Departamento Municipio Zona Cabecera Centro Poblado/Localidad-ComunaBarrio-Corregimiento/Vereda Centro Poblado

Dirección Rural DispersoTexto Localización Telefono Movil

SÍ SÍ SÍNO NO NO

SÍ SÍ SÍNO NO NO

NI1 M F SÍ NO SÍ NO2 M F SÍ NO SÍ NO3 M F SÍ NO SÍ NO4 M F SÍ NO SÍ NO5 M F SÍ NO SÍ NO

1 Día/Mes/Año SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO2 Día/Mes/Año SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO3 Día/Mes/Año SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO4 Día/Mes/Año SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO5 Día/Mes/Año SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

NI

1 SÍ NO SÍ NO SÍ NO2 SÍ NO SÍ NO SÍ NO3 SÍ NO SÍ NO SÍ NO4 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO5 SÍ NO SÍ NO SÍ NO

1 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO2 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO3 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO4 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO5 SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

¿El niño/niña presenta edema en

el empeine?¿En los últimos 12 meses ha

asistido a controles de crecimiento y desarrollo?

¿Tiene esquema de vacunación al día según

edad?

PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 6 AÑOS¿Asiste a hogar comunitario, guardería,

jardín infantil, CDI, u otro servicio del ICBF o el municipio?

Fecha de diligenciamiento:

¿La vivienda tiene mayoritariamente pisos en tierra?

¿Esta afiliado al SGSSS?

¿Las paredes de la vivienda son mayoritariamente de bloque, ladrillo, piedra, madera pulida, concreto vaciado y /o material prefabricado?

¿El predio donde se ubica la vivienda es propio?

¿La vivienda cuenta con acueducto público, acueducto comunal/verdal, o pozo con bomba?

¿Algún integrante del hogar tiene escritura registrada de esta vivienda?

¿Cuántas personas conforman este hogar?

1er Nombre 2do Nombre Doc. Iden.

NI

¿Cuál fue el último grado aprobado?

ESTRATEGIA RED UNIDOSENCUESTA ABREVIADA DE CHEQUEO A LOGROS FAMILIARES

Agosto de 2016 - Versión 1

¿En cuántos cuartos duermen las personas de este hogar?

IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL HOGAR Y DE LA VIVIENDA

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL HOGARNo. DocumentoSexo1er Apellido 2do Apellido Tipo D.

NI

Fecha de Nacimiento

¿En cuánto estima el monto de los ingresos de su hogar al mes? $

¿La vivienda tiene inodoro conectado a alcantarillado o inodoro conectado a pozo séptico?

¿T. Militar?

FIRMA DECLARACIÓN DEL INFORMANTE

¿Recibió el producto apoyo?

Salud Educación¿Actualmente está

estudiando?

¿Usó computador o tablet último mes?

DATOS NUTRICIÓN DEL HOGAR En los últimos 30 días ¿Alguna vez…algún menor de 18 años

del hogar dejó de desayunar, almorzar o

cenar?en su hogar se

quedaron sin alimentos?

usted o algún adulto en su hogar tuvo una

alimentación basada en poca variedad alimentos*?

algún menor de 18 años del hogar solo comió una vez al

día o dejó de comer durante todo un día?

Participó en cursos de educación financiera?

ID UA hogar:

¿Está incluido en el RLCPD?

¿Tiene discapacidad

¿Recibió orientación DD sexuales y reproductivos?

¿prescribieron producto apoyo?

NO

¿Actualmente trabaja o tiene un negocio propio?

;

¿Ha tenido fiebre, vómito, dierrea en los

últimos 15 días?;

Medición cintilla cm;mm

;;;

Número PlanillaSÍ

¿Sabe leer y escribir?

3

1 2

4 5 67

12 13

1614 1517 18 19

24 25 26 27

33

29 31

34 35 37 38 39 40 41

43 44

47 48 49 5146 50

42 45 20 21 22 23

89 10

11

28 3230

36