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roberto-villarroel-godoy
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Introduccion
• Infeccion de los conductos biliaresColangitis
Sigue siendo una complicacion de la obstruccion biliar que amenaza la vida del paciente, sobre todo en adultos mayores con patologias concomitantes, o cuando el diagnostico y tratamiento son retrasados.
Fisiopatologia de infecciones de viabiliar.• En condiciones normales el higado y los conductos biliares son esteriles.
•Inflamacion Sistema biliar se coloniza con bacteria.
•20-30% de pacientes con colecistitis cronica tienen bilis que contienen microorganismos.
•Riesgo de infeccion o colonizacionbacteriana aumenta con la obstrucciondel arbol biliar.
Fisiopatologia de infecciones de viabiliar.•50% de los casos de colecistitis tendran cultivo biliar (+)
•>85% de los casos de colangitis con obstruccion tendran bacterias en bilis.
•Las bacterias que se observan se asemejan a las del intestino delgado.
Fisiopatologia de infecciones de viabiliar.•La mayoria de las colecistitis son monomicrobiana.
•Polimicrobiano: mas raras
Colecistitis gangrenosa
Empiema vesicular
•La colangitis aguda tiende a ser polimicrobiana.
Mas frecuentes:
E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus.
Otros:
Clostridium, Enterococcus fecaelis, Bacteroides Fragilis
Pacientes inmunodeficientes:
Citomegalovirus, Cryptosporidium, Campylobacter, CandidaAlbicans, Pneumocystis, Isospora belli.
Fisiopatologia de infecciones de viabiliar..
Infeccion
Habitualmente secundaria a obstruccion
Conducto cistico
Colecistitis
Via biliar
Colangitis
Terapia:ATB + Tratamiento de evento primario.
Fisiopatologia de colangitis.
Obstruccion
Instrumentalizacion
Ascendente
•A traves del esfinter de Oddi
Linfatica
Hematogena
Via de infeccionFactor primario
Fisiopatologia de colangitis.
Presion de conductos biliares
•Normal: 7-14 cm H2O
•Pacientes con colangitis aguda suelen tenerla elevada.
> Presion conductos
•Promueve estasis y multiplicacion bacteriana
•Promueve paso de bacterias a sistema linfatico y sanguineo
•En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
Necesario intervencion de causa que promueve aumento de presion de conductos biliares.
Clinica
Pentadade
Reynolds
Fiebre
Dolor en QSD
IctericiaHipotension
Confusion
Es variable.90% de los pacientes tendran dolor abdominal e ictericia
Triada de
charcot
Fiebre
Dolor en QSD
Ictericia
LaboratorioLaboratorio
Leucocitosis
Bilirrubina elevada
Fosfatasas alcalinas elevadas
Transaminasas elevadas
El grado de afeccion del laboratorio suele variar dependiendo de la causa de la colangitis.
•Septicemia ocurre en 50% de los pacientes, por lo que se recomiendaTOMAR HEMOCULTIVOS previo a terapia antibiotica
EstudioLa causa de la obstruccion no siempre es evidente.
Ecografia -> Obstruccion biliar.
TAC Dilatacion ductal que delinea nivel de obstruccion mejor que US.Causa maligna
MRCP Su uso podria aumentar en un futuro cuando el costo disminuya. Podriaprevenir el uso de ERCP diagnosticas innecesarias.
ERCP Gold Standard Diagnostico Terapeutico.
Tratamiento•Debe considerarse:
SeveridadPatologias
concomitantes
CausaOpciones
terapeuticas de cada institucion
TratamientoResucitacion
Corregir coagulopatia si existe.
Antibioterapia de amplio espectro EV
Alivio de obstruccion (disminucion de
morbimortalidad)
Importante: Identificacion de pacientes de alto riesgo que puedan requerir urgente unidad de cuidados intensivos
TratamientoAntibioticos
•Gram-negativos y anaerobios.
•Antes: Ampicilina + Aminoglycosidos. (Resistencia a ampicilina y toxicidad de AG)
•Actualmente se prefiere:
•Cefalosporinas de 3° (Ceftazidima o cefaperozona) sola o en combinacion de aminoglicosido.
•Fluoroquinolonas
•Se suele agregar Metronidazol o Clindamicina para cobertura de anaerobios.
•Se sugiere iniciar ATB empirico y luego ajustar según antibiograma.
TratamientoColangiografia Transhepatica:
•Cuando no es posible ERCP
•Cuando los conductos intrahepaticos son los comprometidos.
•Una aguja es introducida de forma percutanea en el conducto dilatado usando guia radiologica.
•Se realiza colangiografia y se ubica stent o drenaje en el conducto biliar obstruido.
•Mayores complicaciones que ERCP:• Infeccion• oclusion de stent• mayor disconfort de paciente• Sepsis• Sangrado• Hemobilia
TratamientoCirugia:
Si se realiza, se busca tratar tanto la causa como el alivio de obstruccion.
Se puede utilizar drenaje con tubo T y administrar una terapia definitiva cuando paciente este estable.
Introduccion
• Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyERCP
• En 1968 se reporto por primera vez el uso del ERCP como metodo diagnostico
• En 1974 se introdujo la esfinterotomia endoscopia.
• Paaso de ser un procedimiento diagnostico a uno exclusivamente terapeutico.
ProcedimientoDuodenoscopio
• Longitud mayor
• Tiene vision lateral (permite ubicar la ampolla de vater)
La ampolla de vater es canulada con cateterer.
Se puede:
• Inyectar medios de contrastes para la fluoroscopia
• realizar ultrasonido con el endosonoscopio
• Drenar liquido pancreativo y biliar
• Implantar stents.
• Realizar biopsias con agujas de aspiracion.
• Remover calculos a ravez de canastas o globos.