TRASPLANTE CARDIACO EN ADULTOS

PROTOCOLO2005

HOSPITAL GENERAL DE CULIACANSERVICIO DE CARDIOLOGIAClínica de insuficiencia cardiaca

Programa de transplante de corazón

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Tabla de Contenidos

IntroducciónCriterios de selección del receptorProtocolo de estudio del receptorCriterios de selección del donador Protocolo de estudio del donador Cuidados del donador potencial Protocolo preoperatorio Exámenes de Histocompatibilidad Tratamiento inmunosupresor. Diagnóstico de rechazo Tratamiento del rechazo Protocolo de seguimiento

Apéndices 1.- Procedimiento para la donación de órganos en México.2.- Aspectos Operativos.3.- Aviso de Paciente con muerte Cerebral.

Tablas.Tabla No. 1 causas de muerte en Sinaloa.Tabla No. 2 trasplantes en México.

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INTRODUCCION

La incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) se ha incrementado de manera alarmante durante las últimas tres décadas, tan solo en los EUA se presentan alrededor 550,000 nuevos casos por año, desafortunadamente a pesar de las más recientes opciones de tratamiento un importante grupo de pacientes no responde al manejo médico y quirúrgico establecidos presentándose una mortalidad anual de 300,000 pacientes.

Gracias a la mejoría en los esquemas de inmunosupreción, a las técnicas medico quirúrgicas al cuidado intensivo así como a la cuidadosa selección de receptores y donadores el transplante cardiaco (TC) se ha consolidado como la mejor opción de tratamiento para un gran número de pacientes con insuficiencia cardiaca grave refractaria a las mejores opciones de tratamiento actualmente disponibles

El último reporte de la sociedad Internacional de transplante de corazón y pulmón (ISHLT) en 2004, muestra la estadística actualizada de transplante cardiaco hasta el 2003 con un total de 66,353 casos en 223 centros de 18 países (tabla No. 2), las principales razones de transplante cardiaco fueron la cardiopatía isquémica con un 45% y la Miocardiopatía dilatada con un 46%. La sobrevida post-transplante a un año es del 81% y aquellos que sobreviven el primer año tienen una expectativa de vida de 12.1 años, la tasa de mortalidad después del primer año se mantiene en alrededor del 4% por año.

En los EUA la demanda de donadores de corazón se ha incrementado al doble y la disponibilidad anual ha disminuido de 2500 a cerca de 2000, por lo anterior el tiempo promedio de espera para transplante se ha incrementado a más de un año durante el cual 75 por ciento de los receptores requieren de soporte inotrópico intravenoso continuo y 54 por ciento están con dispositivos mecánicos de apoyo que se utilizan como medida transitoria antes del transplante

En nuestro país las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte, según las estadísticas reportadas por el INEGI en 2003 de un total de 256,823 defunciones, las enfermedades cardiacas representaron el 15.3% con 37690 muertes; En el estado de Sinaloa los datos son semejantes ya que las enfermedades cardiovasculares han sido la primera causa de muerte durante los últimos tres años en la población general. (Tabla No. 1).

En nuestro estado como en el resto del mundo la incidencia de insuficiencia cardiaca se ha incrementado de manera muy importante representando una de los principales problemas de salud publica de los sinaloenses.

En México, el primer trasplante cardíaco con éxito se realizó en el año de 1988 por el Dr. Rubén Argüero Sánchez en el Centro Médico la Raza, desde entonces el número de transplantes por año ha crecido de manera muy lenta. De acuerdo a la estadística de la Sociedad de Trasplantes en Latinoamérica hasta 1997 se habían realizado 63

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trasplantes en México cifra que se incrementó pobremente en 9 casos más hasta 1999. (Tabla No. 2) estos números muestran lo poco que se ha avanzado en este rubro y lo mucho que tenemos por hacer ante una población creciente que ya rebasa los cien millones de habitantes y que tiene una elevada prevalencia de insuficiencia cardiaca.

El Hospital General de Culiacán inició su programa de transplante cardiaco en 1999 cuando realizamos el primer trasplante cardiaco, en los años que siguieron nuestro programa se vio interrumpido por razones estructurales, sin embargo debido al grave problema que representa la insuficiencia cardiaca y al importante número de pacientes refractarios al tratamiento nos hemos visto en la necesidad de reiniciarlo buscando ofrecer las diferentes alternativas para mejorar la calidad de vida y sobrevida de estos pacientes.

Actualmente contamos con una mejor situación organizacional y con las condiciones necesarias para desarrollar con éxito este programa que se incorpora como una parte fundamental de la clínica de insuficiencia cardiaca que aborda este problema de manera integral.

CRITERIOS DE SELECCION DEL RECEPTOR

La indicación de transplante cardíaco (TC) es la presencia de una cardiopatía grave en estado terminal, sin otra opción terapéutica posible y sin contraindicaciones para el mismo.

La limitada disponibilidad de donantes hace que los criterios de selección de pacientes para TC tenga como objetivo primordial identificar a aquellos pacientes con la mayor necesidad de transplante y que además tengan el máximo beneficio con la realización del mismo

La prueba de esfuerzo con medición del consumo de oxigeno (VO2) ha demostrado ser una modalidad eficaz para determinar el estado funcional y predecir la sobrevida de los pacientes con IC, también ha demostrado su utilidad en la selección del paciente receptor para trasplante cardiaco. El consumo máximo de oxígeno (VO2 max) medido durante el ejercicio provee una valoración objetiva de la capacidad funcional de estos pacientes. Macini, y colaboradores demostraron que los pacientes que lograron alcanzar un VO2 max de > 14 ml/kg/min tuvieron una tasa de sobrevida de 94% a un año y de 84% a 2 años, los pacientes que alcanzaron un VO2 max de <10 ml/kg/min tuvieron una marcada reducción en la sobrevida a un año del 30%.

La evaluación del paciente tiene como objetivos básicos:

1.- Confirmar la gravedad de la cardiopatía.2.- Descartar otras terapéuticas posibles como pueden ser:

a) revascularización de isquemia significativa reversibleb) reemplazo valvular de valvulopatía aórtica críticac) reemplazo valvular o reparación de regurgitación mitral severa.

3.- Verificar la ausencia de contraindicaciones.4.- Estimar el pronóstico a corto plazo, que ayude a decidir en qué momento el paciente debe ser incluido en lista de espera para TC.

Una vez que la necesidad de transplante ha sido establecida, deberán de ser excluidas aquellas condiciones que incrementen la morbimortalidad del procedimiento.

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INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDÍACO

En resumen los criterios establecidos como indicación de Trasplante Cardiaco según la Convención de Bethesda en 1993 son:

I Indicaciones aceptadas de trasplante cardíaco

1.- Consumo máximo de oxígeno 10 ml/kg/min, alcanzando el umbral de metabolismo anaeróbico.2.- Isquemia miocárdica severa que limita actividades de rutina diaria y no susceptible de revascularización con cirugía o angioplastia.3.- Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las terapias aceptadas

II Indicaciones probables de trasplante cardíaco

1.- Consumo máximo de oxígeno 14 ml/kg/min y gran limitación en actividades de la vida diaria.2.- Isquemia recurrente inestable no susceptible de revascularización con cirugía o angioplastia.3.- Inestabilidad en balance de fluidos y función renal pese al seguimiento de la dieta y tratamiento que incluye diuréticos y restricción de sal y monitorización del peso corporal

III Indicaciones inadecuadas

1. -Fracción de eyección < 20% aislada sin síntomas2.- Historia de síntomas CF III-IV3.- Historia previa de arritmias4.- Consumo máximo de oxígeno ³ 15 ml/kg/min sin otra indicación

CRITERIOS DE EXCLUSION DEL RECEPTOR

1.- Enfermedades que pudieran acortar la esperanza de vida.2.- Pacientes con adicción actual al alcohol, tabaco o drogas.3.- Demostrado mal cumplimiento del tratamiento médico.

No obstante, actualmente no suele hablarse de contraindicaciones absolutas ni relativas sino de «condiciones que aumentan la morbimortalidad tras el TC»

1.- Hipertensión arterial pulmonar (receptor) mayor de 6 u Wood o gradiente transpulmonar mayor de 14 o PSAP mayor de 50mmHg

2.- Edad mayor de 50 años.3.- Enfermedad neoplásica con expectativa de vida limitada.4.- DM con daño a órgano blanco.5.- Insuficiencia Renal con DCr menor a 50 ml/min.6.- Insuficiencia hepática crónica o disfunción hepatocelular moderada a severa.7.- EPOC con VEF1 menor de 1 lt.8.- TEP reciente (menor de tres meses)9.- Obesidad mórbida (exceso de peso mayor del 20% del ideal).10.- Enfermedades sistémicas. (HIV positivo, serología positiva para Hepatitis

B ó C)

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11.- Enfermedades vasculares12.- Factores psicológicos y sociales

Hipertensión pulmonar:

El transplante estará contraindicado en aquellos pacientes con hipertensión arterial pulmonar severa que no mejoren después de una prueba farmacológica con vasodilatador.

Las variables que lo determinan son:

- Presión arterial Pulmonar sistólica de 50 mm de Hg.- Resistencias vasculares pulmonares (RVP) de 6 Us Wood.

Unidades Wood:

PPm- PCPRVP= ------------------ = Unidades Wood

GC

- Gradiente traspulmonar mayor a 14 mm de Hg.

GTP= PAPm-PCP

Donde:

PPm= Presión de arteria pulmonar mediaPCP= Presión Capilar Pulmonar.GC= Gasto Cardiaco

Edad

La edad avanzada es un factor de riesgo de morbimortalidad tras el TC, pero el establecer un límite de edad que lo contraindique es un tema de controversia. Uno de los motivos es la frecuente disparidad entre la edad cronológica y fisiológica, que muchas veces la morbimortalidad asociada con la edad se debe a la presencia concomitante de otras condiciones comórbidas que son conocidos factores de riesgo de complicaciones post-transplante y cuya prevalencia aumenta con la edad.

En muchos centros se han incluido pacientes de edad superior a 60-65 años sin contraindicaciones relativas y se ha visto que los resultados son similares a los de la serie global de pacientes.

Por otra otro lado si se amplía la edad aumenta el número de potenciales receptores por lo que se recomienda a los centros de transplante establecer un límite de edad no superior a los 65 años.

Neoplasias

La presencia de neoplasias son una contraindicación para el TC por el riesgo de progresión tumoral que se favorece con la inmunosupresión. Se desconoce el efecto de la inmunosupresión sobre neoplasias «teóricamente curadas» y algunos centros recomiendan de forma intuitiva un período mayor de 5 años antes del TC. No obstante,

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dado que por ahora la experiencia es escasa, cada paciente debería ser considerado de forma individual.

Los tumores cardíacos primarios son una entidad rara y aunque se han comunicado casos de transplante exitoso la mayoría fallecen a mediano plazo por diseminación metastásica, por lo que la indicación deberá ser muy cautelosa.

Diabetes mellitus

La diabetes era en el pasado una contraindicación absoluta de TC, pero en la actualidad la mayoría de los programas de TC excluyen únicamente a los pacientes diabéticos con evidencia de disfunción de «órganos diana», es decir, retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Insuficiencia renal

La disfunción renal en pacientes con insuficiencia cardiaca puede deberse a hipoperfusión renal, al tratamiento médico o a enfermedad renal parenquimatosa. Es necesario definir la etiología y reversibilidad de la disfunción renal antes de contraindicar el TC y/o indicar un trasplante renal asociado. En este sentido, el tratamiento corto con dopamina a bajas dosis u otro inotrópico positivo puede identificar a pacientes con insuficiencia renal por hipoperfusión. La ecografía renal en la que se observen unos riñones de pequeño tamaño sugiere enfermedad intrínseca renal crónica.

Insuficiencia hepática

La congestión venosa derecha produce una ligera elevación de las pruebas de función hepática que llegan a revertir después de la estabilización hemodinámica. Si la disfunción no mejora con el tratamiento de la insuficiencia cardiaca será necesario practicar biopsia hepática y en caso de existir patología hepática intrínseca estaría contraindicado el trasplante. Se excluirán los enfermos con anticuerpos para los vírus de la hepatitis B y C

Enfermedad pulmonar

La función pulmonar deberá ser valorada tras un adecuado tratamiento del edema pulmonar, ya que puede alterar los resultados de los estudios, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica significativa con un volumen espiratorio forzado < 50% aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares tras el TC. Como también lo hacen la bronquitis crónica y bronquiectasias. El embolismo pulmonar y/o infarto pulmonar aumentan el riesgo de neumonía o fístula bronquiopleural.

Obesidad

La obesidad aumenta la morbimortalidad post transplante y hace a veces difícil la concordancia de peso/superficie corporal con el donante, este puede ser un factor de riesgo de enfermedad vascular del injerto. Se considera que un peso superior al 150% del ideal es un factor de riesgo de complicaciones post transplante cardiaco

Enfermedades sistémicas

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Las cardiopatías inflamatorias son una contraindicación relativa. Aunque un subgrupo de pacientes con miocarditis o miocardiopatía periparto mejora espontaneamente la función ventricular, se desconoce le tiempo en que se puede presentar dicha mejoría, en los casos de miocarditis aguda se sabe que existe un aumento de riesgo de rechazo después del TC que puede acortar la supervivencia. Las cardiopatías infiltrativas como la sarcoidosis y la amiloidosis pueden recurrir en el corazón transplantado y las manifestaciones sistémicas de dichas enfermedades pueden limitar la recuperación funcional y la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. En el caso de la amiloidosis, en la actualidad puede decirse que el TC es una terapia experimental y paliativa. En ambas entidades, no obstante, la experiencia mundial es tan limitada que impide establecer recomendaciones definitivas. Las infecciones bacterianas suponen una complicación grave tras el TC, por lo que éste debería evitarse en pacientes con infección aguda. La infección por VIH también es una contraindicación por la naturaleza de su enfermedad. La úlcera péptica activa es una contraindicación temporal para el TC por la anticoagulación requerida para la circulación extracorpórea. Los antecedentes de diverticulitis recurrente y la colecistitis aumentan el riesgo de infecciones intraabdominales severas, a menudo fatales. La osteoporosis puede verse acelerada tras el tratamiento con esteroides post TC y puede limitar de forma significativa la capacidad funcional.

Enfermedades vasculares

La presencia de enfermedad carotídea aumenta el riesgo intraoperatorio de accidentes vasculares cerebrales y la enfermedad vascular periférica puede favorecer complicaciones en la inserción de balón intraaórtico de contrapulsación. Además, probablemente los efectos aterogénicos de los esteroides podrían acelerar la progresión de la aterosclerosis en ambos sitios con sus riesgos asociados.

Factores psicológicos y sociales

Los factores psicológicos y sociales desempeñan un papel crucial en el éxito del TC a largo plazo. Se deberá descartar la presencia de enfermedad mental o drogadicción y cualquier aspecto que predisponga a un mal cumplimiento del tratamiento que pudiera aumentar la mortalidad.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL RECEPTOR

Estudios a efectuar en el candidato a trasplante cardiaco (tabla 1)Se revisa al enfermo y expediente clínico para situar la indicación del trasplante y la urgencia del mismo..

1.- Pruebas Cardiológicas básicas:

- Historia Clínica y exploración física : Exámen físico completo. Peso, talla, medidas torácicas- Electrocardiograma.- Radiografía de Tórax Posteroanterior.- Ecocardiograma Doppler- Cateterismo Cardiaco Derecho e izquierdo y Coronariografía.- Biopsia endomiocárdica.- Si la Presión sistólica de la pulmonar es mayor de 50 mm de hg, las resistencias vasculares pulmonares mayores a 3 Us Wood o si tiene gradiente traspulmonar mayor a 15 mm de Hg, se hará un Test farmacológico para valorar la disminución de los parámetros mencionados anteriormente. (Anexo I).

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- Prueba de esfuerzo con Consumo Miocárdico de Oxígeno máximo.

2.- Pruebas Pulmonares:

- Pruebas Funcionales Respiratorias.- Gasometría Arterial y venosa. Al aire ambiente y tras 20 minutos de administración de oxígeno.- Tomografía Axial Computarizada de tórax (Opcional).

3.- Pruebas Vasculares:

- Doppler carotídeo.- Doppler de Aorta Abdominal e Iliacas.

4.- Estomatología:

- Exploración dental y tratamiento si procede.

5.- Aparato digestivo

- Ecografía abdominal- Endoscopía de tubo digestivo alto- Rectosignmoidoscopía (si procede)- colonoscopía (si procede)- Coproparasitoscópico seriado. (3 muestras)

6.- Locomotor:- Radiografía de columna dorsal, lumbar y pelvis.- Densitometría ósea. (si procede)- Medición de calcio en orina de 24 hrs. (Si procede)- Calcio, Fósforo séricos, Fosfatasa alcalina.

7.- Serologías - Citomegalovirus, Epstein Barr, Virus de Varicela Zoster, panel viral de hepatitis, VIH, HTLV-1, VDRL (Sífilis), Toxoplasma Gondii.- Se Mantendrá al paciente al día del calendario de vacunación, administrándoseles las vacunas de la Hepatitis B, Neumocócica (cada 5 años), toxoide tetánico- difteria (cada 10 años) y Haemophilus Influenza. (Previa serología negativa). La vacunación deberá hacerse mínimo unos 15 días antes al trasplante.- Efectuar Prueba PPD y radiografía de tórax.- Si el PPD es positivo y la radiografía de tórax normal, iniciar isoniacida 300 mgs /día.- Si la radiografía de tórax es patológica se tiene que descartar una tuberculosis activa hacer ZIL y Cultivo en Lowenstein de esputo, hemocultivo y PCR en sangre para micobacterias. Si son negativos iniciar profilaxis antituberculosis. Si son positivos tratamiento triple (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida)

8.- Pruebas Biológicas:

- Biometría hemática completa con diferencial y Grupo sanguíneo.- Pruebas de coagulación- Pruebas de función hepática y renal con depuración de creatinina.

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- Proteinuria de 24 hrs.- Glucemia y hemoglobina glucosilada.- Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg, acido úrico.- CPK y CPK MB.- Albúmina y proteínas.- Anticuerpos y estudio inmunológico.- Cultivo faríngeo, nasal, ótico, urinario, fecal, vaginal, hemocultivo.

9.- Hormonal:

- Hormonas tiroideas: T3, T4, TSH- Aldosterona- Actividad de la renina plasmática.- Noradrenalina- Peptido natriurético auricular- Angiotensina II- Factor de necrosis tumoral

10.- Oftalmológicos:

- Exámen Oftalmológico.

11.- Ginecológicos y urológicos:

Para descartar Neoplasias se solicitará:

- Mamografía- Exploración ginecológica en las gujeres.- Exploración urológica - Antígeno prostático específico.- Citologías. (opcional).

12.- Marcadores Tumorales:

- P- 83 (Mujeres- metástasis de origen desconocido)- P-84 (Hombres- metástasis de origen desconocido)

13.- Transfusiones y tipajes:

Averiguar si se han hecho transfusiones previas y cuando.

- Grupo sanguíneo A, B, AB, O.- Tiraje tisular -fenotipo HLA- (antígeno de histocompatibilidad).- Anticuerpos anti-HLA clase I.- Subpoblaciones linfocitarias.

14.- Estudio nutricional:

- Albúmina- Transferrina- Pliegue de tríceps.

15.- Estudio psicológico:

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Se valorará los siguientes parámetros:

- Datos sociodemográficos.- Antecedentes familiares.- Antecedentes personales.- Datos relacionados con la cardiopatía.- Evaluación psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial.- Valoración psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial de la indicación del transplante.

17.- Estudio del ambiente social.

- Estudio del ámbito social y familiar del paciente.

18.- Histocompatibilidad.- Buscar anticuerpos Anti-HLA (PAR- Panel de anticuerpos reactivos). en un

tubo 4ml del receptor sin anticoagulante. - Cada 2 meses y después de cada transfusión, a los 15 y 30 días, buscar anticuerpos Anti-HLA (PAR).

- En enfermos con PAR mayor de 10% con enfermedades autoinmunes concomitantes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) solicitar determinación de la sensibilidad de los anticuerpos al tratamiento con DIT. En caso de sensibilidad solicitar autoanticuerpos linfocitarios.

El estudio pretransplante incluye la evaluación del estado inmunológico del paciente. Habitualmente se evalúa la presencia o ausencia de anticuerpos para antígenos HLA preexistentes. Se cree que estos anticuerpos se han producido en respuesta a una exposición previa a células extrañas por transfusión o contacto transplacentario. Para esta evaluación se utiliza el test de PAR (panel de anticuerpos reactivos); en este test el suero del paciente candidato a trasplante es incubado con un panel de linfocitos con diversos HLA representativos de la población. Un alto porcentaje de reactividad en este test predice una alta probabilidad de rechazo y de muerte postransplante. Pacientes con un alto PAR requieren una prueba cruzada negativa entre el suero y linfocitos del potencial donante previo al transplante. Un PAR muy alto puede dificultar la posibilidad de transplante.

CRITERIOS DE SELECCION DEL DONADOR

Donador cadavéricoLegalmente consideramos donante de órganos y/o tejidos a toda persona fallecida, que en vida no haya dejado constancia expresa de su oposición para que después de su muerte se realice la extracción de órganos y tejidos, previo consentimiento de los familiares cercanos.

Los órganos que pueden ser procurados son: riñones, hígado, corazón, pulmones, páncreas e intestino. Los tejidos: córneas, huesos y segmentos osteotendinosos, válvulas cardiacas, segmentos vasculares y piel.Para poder ser donador cadavérico de órganos y tejidos se deben de cumplir ciertos criterios:

CRITERIOS GENERALES DE DONADORES DE ÓRGANOS

• Certificación de pérdida de la vida.

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• Sin antecedentes significativos de enfermedad que afecte al órgano a donar.• No antecedentes de malignidad extra craneal.• No proceso séptico descontrolado.• Estabilidad hemodinámica relativa. (Requerimientos de dopamina a dósis menores a 10 gammas por minuto)• Compatibilidad al grupo sanguíneo.• Causa conocida de muerte.

Donante con muerte cerebral:

Presenta destrucción encefálica y por medio de equipos especializados los médicos logran mantener el resto de sus órganos funcionando.La muerte cerebral es definida como el cese irreversible de todas las funciones del tronco y hemisferios cerebrales; la interrupción de dichas funciones conlleva a una pérdida absoluta de la capacidad respiratoria pero que puede recuperarse artificialmente, preservándose el automatismo cardíaco. Es decir, el fracaso completo e irreversible de las funciones del sistema nervioso central es la auténtica frontera entre la vida y la muerte del ser humano. Varias son las razones para esta aseveración que involucra irremediablemente el cese de las funciones cardíaca y respiratoria, que solo es posible diferirlas durante unas horas o días. Esta situación de afectación irreversible del sistema nervioso central, con incapacidad espontánea (aunque a veces con apoyo farmacológico) y ventilación asistida, es definida como muerte encefálica, y reconocida en muchos países del mundo como la muerte legal del individuo.Se debe realizar una exploración clínica en el donador potencial para determinar que presenta muerte cerebral, en donde se presenta la ausencia de los reflejos de los pares craneales, que incluyen los siguientes: reflejo pupilar, corneal, oculovestibular, oculocefálico, nauseoso, tusígeno, ausencia de la respiración espontánea. Se debe corroborar este diagnostico clínico con la realización de dos electroencefalogramas, los cuales deben ser isoeléctricos con una diferencia entre cada uno de ellos de 5 horas, o bien, una arteriografía que demuestre la ausencia de flujo sanguíneo cerebral y con lo anteriormente expuesto se certifica la pérdida de la vida.Existen otros métodos para establecer el diagnostico confirmatorio de muerte cerebral como son, los potenciales evocados multimodales, sonografía doppler transcraneal o el gamagrama cerebral, sin embargo en México estos estudios no los contempla la Ley.Las patologías que con mayor frecuencia conducen a la muerte cerebral son: traumatismos craneoencefálicos (40-60%), accidentes cerebrovasculares (30-45%), encefalopatía anóxico-isquémica (8-10%) y tumor cerebral primario (2-4%).Es de este tipo de donador cadavérico de quién potencialmente se pueden obtener mayor número de órganos vasculares y tejidos para ser trasplantados, previa valoración médica. Así se pueden obtener: dos córneas, hueso, piel, válvulas cardíacas, ligamentos, cartílago, duramadre, venas, fascia, intestino delgado, dos riñones, dos pulmones, corazón, páncreas e hígado. Posterior a establecer el diagnóstico de muerte cerebral es primordial una valoración clínica completa para establecer la idoneidad del fallecido como donante de organos y tejidos.La valoración del donante de órganos aborda dos temas fundamentales:

1. Estudio morfológico y funcional del órgano.2. Descartar enfermedades transmisibles del donante.

Para este fin es necesario:

1. Revisión pormenorizada de la historia clínica.

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2. Exploración clínica detallada.3. Estudio analítico, pruebas complementarias y estudios serológicos.4. Evaluar el órgano durante el proceso de extracción.

Criterios de donante óptimo:

- Edad menor de 40 años.- Sin antecedentes de paro cardíaco- Serología negativa para VIH y hepatitis B.- Sin infección activa o neoplasia con posibilidad de metástasis.- Sin enfermedad cardíaca o traumatismo cardíaco.- Muy baja probabilidad de enfermedad coronaria.- Función ventricular normal después de normalizar el volumen intravascular- Dopamina < 10 µg/kg/ min.- Compatibilidad ABO con el receptor.- Masa corporal del donante dentro del 25-30% superior o inferior al receptor.- Si el panel de anticuerpos antilinfocitarios es positivo (> 10-15%) realizar prueba cruzada donante-receptor («prueba cruzada»).- Tiempo de isquemia del injerto menor de 4-5 h (valorar extracción a distancia).

Edad

Se considera donante «mayor» a todo varón > 40-45 años o mujer > 45-50 años. Dada la escasez de donantes, distintos grupos detrasplante han llegado a aceptar donantes de hasta 65 años.En donantes «mayores» es recomendable la realización de coronariografías y ventriculografía con medición de presiones que descarten la existencia de enfermedad cardiaca.Se debería realizar ecocardiograma al menos transtorácico a todo donante. Quedará a criterio del equipo extractor la aceptabilidad.

Tamaño

El rango ideal, como se ha mencionado, es que la masa corporal del donante no difiera por exceso o defecto más de un 25-30% del receptor. Sin embargo, en la bibliografía se describen donantes por encima o debajo de estos límites, con resultados clínicos similares a los emparejamientos con tamaño óptimo.

Deben tenerse en cuenta dos situaciones:

1. En pacientes críticos utilizar un corazón pequeño reduce la supervivencia.2. En pacientes con cifras de hipertensión pulmonar (HTP) altas procurar utilizar corazones concordantes o superiores en tamaño.

Revisión de la historia clínica

Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos.

Se excluyen donantes con:

1. Enfermedad cardíaca.2. Trauma torácico con contusión o herida penetrante cardíaca.

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3. Corazones con FE <50% por ecocardiograma; con especial énfasis si el paciente está además en tratamiento con altas o moderadas dosis de fármacos inotrópicos (dopamina entre 12 y 15 mg/kg/min).4. Criterios antropométricos y demográficos no adecuados (ya revisada en edad y tamaño).5. Historia clínica de: a) diabetes mellitus de larga evolución. Especial referencia a la evidencia de enfermedad microvascular, b) hipertensión arterial de larga duración no bien controlada o resistente a la medicación. Valorar datos de afectación en ECG y ecocardiograma.6. Paro cardíaco prolongado (más de 5 min) que requiera masaje cardíaco externo.7. El uso de donantes no óptimos vendrá determinado por la urgencia de la situación del receptor. Será el equipo extractor el responsable de la aceptación de estos injertos de forma individualizada.

Antecedentes de neoplasias malignas,

Dichos antecedentes contraindican formalmente la donación excepto:

1. Cánceres cutáneos no metastatizantes como los basocelulares.2. Carcinoma «in situ» de cérvix.3. Tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). En nuestro país el 4% de los donantes fallecen de tumor cerebral. Dado que algunos de dichos tumores son de grado histológico indiferenciado, ha existido cirugía previa sobre el tumor, tienen presencia de derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) e incluso han recibido quimioterapia o radioterapia, existe un riesgo de transmisión de determinadas neoplasias.

La Organización Española de Trasplantes emitió en junio de 1996 un documento internacional de consenso para estandarizar los criterios de donación de órganos y prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas.

Los siguientes tumores del sistema nervioso central excluyen la donación:

1. Meduloblastomas.2. Astrocitomas anaplásicos.3. Glioblastomas multiformes.4. Ependimomas malignos.5. Carcinomas del plexo coroideo.6. Pinealoblastomas.7. Meningiomas anaplásicos y malignos.8. Sarcomas.9. Hemangiopericitomas.10. Hemangioblastomas incluidos en la facomatosisde Von Hippel-Lindau.11. Tumores germinales intracraneales.12. Cordomas.13. Linfomas primarios.

Se pueden considerar donantes potenciales los siguientes tumores del SNC:

1. Astrocitoma pilocítico.2. Astrocitomas de bajo grado (grado II).3. Oligodendrogliomas de bajo grado.4. Ependimomas.

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5. Papilomas del plexo coroideo.6. Pineocitomas.7. Craneofaringiomas.8. Meningiomas benignos.9. Teratomas maduros.

Antecedentes de enfermedades infecciosas.

Constituyen contraindicación absoluta para la donación los portadores de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las enfermedades producidas por retrovirus y priones (Creutzfeldt-Jakob).

Contraindican de forma absoluta la donación:

1. La sepsis bacteriana que se acompaña de estado de choque y/o disfunción multiorgánica.2. Las funguemias y aspergilosis locales.3. La tuberculosis activa o incompletamente tratada.4. Las infecciones virales sistémicas.

CRITERIOS DE EXCLUSION DEL DONADOR.

1.- No reune los criterios de muerte cerebral.2.- Malformaciones cardiacas severas.3.- Arritmias ventriculares intratables.4.- Enfermedad coronaria significativa documentada mediante coronarografía no antecedente de infarto del miocardio previo.5.- Evidencia de lesión miocárdica severa Vgrs. Mala función ventriular por ecocardiograma que no mejora tras la carga de reposición de volumen o apoyo inotrópico adecuado y/o

Fracción de expulsión del Ventrículo izquierdo menor del 45% Fracción de acortamiento del VI de menos del 25%. Enfermedad valvular severa.

6.- Evidencia de infección severa. Sepsis bacteriana incontrolada. HIV positivo Antígeno de superficie para la hepatitis B postivo. Antígeno de la Hepatitis C positivo.

7.- Historia de Cancer Metastático.8.-Muerte por intoxicación por Monóxido de carbono con niveles de carboxihemoglobina mayor al 20%.9.- Antecedentes de uso de drogas intravenosas.10.- Incompatibilidad ABO con el receptor potencial.11.- desigualdad mayor al 25% de Superficie Corporal con el receptor potencial.12.- Trauma torácico cerrado con evidencia de contusión miocárdica corroborada por ecocardiograma y ECG.13. Hipotensión prolongada (presión sistólica menor o igual de 60 mm. Hg. por más de 6 hrs.)14. Requerimientos de soporte inotrópico prolongado (dopamina mayor o igual de 20 gamas por más de 24 hrs. o dosis comparables deepinefrina, norepinefrina o dobutamina en el mismo período).15.- Maniobras de resucitación prolongada (mayores de 30 min.) dentro de las últimas 24 hrs. previas a la procuración o episodios múltiplesequivalentes en tiempo.

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No contraindican la donación:

1. Antecedentes de enfermedades sexuales transmisibles (sífilis o gonorrea).2. Las infecciones locales, por gérmenes que responden bien a los antibióticos aunque en algún momento hayan desarrollado bacteriemia.3. En caso de infecciones locales con patrón de multirresistencia a antibióticos con gérmenes de difícil tratamiento o virulencia (Staphylococcus aureus meticilín-resistente, bacilos gramnegativos) se desaconseja la aceptación del órgano.4. Los pacientes con infección del SNC (meningitis) pueden ser donantes si la infección es bacteriana; más concretamente si es meningocócica, neumocócica; por E. coli y si los efectos sistémicos de la infección no han causado daño al órgano. Excluyen la donación las meningitis producidas por Listeria monocytogenes, tuberculosis, hongos, virus y protozoos.5. Los antecedentes de hepatitis no excluyen la donación y deberá estudiarse el estado serológico del donante.

Antecedentes de enfermedades sistémicas con repercusión orgánica.

Las enfermedades inflamatorias, colagenopatías o vasculitis sistémica contraindican la donación.Las enfermedades degenerativas del SNC y algunas hematológicas en las que se desconoce actualmente la génesis de la enfermedad, por tanto, su potencial transmisibilidad, se valorarán de forma puntual.

Antecedentes de irregularidades menstruales y abortos.

Su presencia nos obligará a detectar la presencia de coriocarcinoma.

Factores de riesgo de ser VIH positivo.

Deben valorarse con cautela aquellos donantes con sospechada o conocida actividad sexual promiscua, con consumo de drogas por vía parenteral, estancia reciente en régimen penitenciario y portadores de tatuajes.En situaciones de urgencia de donación se podrán utilizar diferentes tests de exclusión del VIH de mayor especificidad y que cubran el período de «ventana» de las determinaciones rutinarias.

Consumo de alcohol.

La ingesta etílica importante y de larga evolución es una razón de peso para no aceptar la donación del corazón.Debe valorarse de forma precisa y adecuada la repercusión en el órgano donante (ecocardiograma).Entre las disfunciones precoces del injerto con resultado de muerte, el 40% de ellos proceden de donantes alcohólicos.

Antecedentes de consumo de drogas ilícitas.

El consumo de marihuana no contraindica la donación, pero alerta sobre la posibilidad de un donante de riesgo para trasmisión de VIH y/o hepatitis (por la posibilidad del uso por vía intravenosa de otras drogas). La historia de uso de drogas es en ocasiones

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difícil de obtener. En caso de ausencia de seropositividad y afectación del órgano donante (cocaína) y cuando se sospecha fuertemente que el donante utiliza drogas por vía parenteral se deberá sopesar de forma individual el riesgo potencial de transmitir un agente infeccioso frente a la situación clínica del receptor.El consumo de cocaína por vía no intravenosa no contraindica de forma absoluta la donación. Se valora la función del órgano en cuanto su aceptabilidad.Efectos del envenenamiento en el corazón donante.En general no se deben obtener órganos de donantes fallecidos por envenenamiento de: a) cianuro, y b) monóxido de carbono (un nivel de carboxihemoglobina > 20% es una contraindicación absoluta para el uso del corazón). Las dos situaciones previas pueden ser transitorias. son situaciones de hipoxia celular aguda en las que al desaparecer el tóxico puede recuperarse la funcionalidad del miocardio. De hecho, en la literatura se describen situaciones de trasplante de órganos en estas situaciones.Valorar en situaciones de alto riesgo del receptor la posibilidad de aceptar órganos en estas situaciones con las siguientes precauciones:

1. ECG y ecocardiograma normal.2. Elevación enzimática mínima.3. Mínimo soporte inotrópico4. Corto período de isquemia.5. Evitar receptores con hipertensión pulmonar.

Lógicamente la existencia de una cardiopatía es una contraindicación absoluta del trasplante, su exclusión se basará en la historia clínica del paciente, electrocardiograma, radiografía de tórax, CPK, CPK MM, DHL1. Ecocardiograma si es posible sobre todo en pacientes en quienes se sospeche de contusión miocárdica o disfunción cardiaca por hipotensión persistente.El estudio de coronariografía de ser posible en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria mayores de 40 años.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL DONADOR

Extracción de antígenos.Grupo sanguíneo.El factor Rh no tiene valor para elegir receptor.

Analítica de rutina.

Estudio hematológico: hematócrito, hemoglobina, VCM, plaquetas y leucocitos con fórmula. Estudio de coagulación: tiempo de protrombina, y fibrinógeno. Es necesario descartar la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID) o coagulopatías de consumo que pueden ocurrir en el marco de un traumatismo craneoencefálico(TCE).Estudio de funcionamiento cardíaco y pulmonar: determinación de CK y CK-MB, para mayor especificidad en determinados centros se puede solicitar troponina I, gasometría y pH de gases arteriales.

Estudios serológicos

En todas las determinaciones serológicas habrá que valorar la posibilidad de encontrarnos en un período ventana y la influencia de la hemodilución en aquellos pacientes que han evolucionado a muerte encefálica, han sufrido pérdidas hemáticas importantes y han sido politransfundidos en horas previas a las determinaciones. En el

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primer caso se valora la historia clínica y epidemiológica; en el segundo caso habría que intentar tomar la muestra previa a la politransfusión.

VIH

Se determinarán anticuerpos específicos frente a VIH-1 y VIH-2. Su positividad excluye la donación. Para disminuir el tiempo de ventana (la seropositividad ocurre entre las 3 a 8 semanas después de la infección)es recomendable la determinación del antígeno p24. En casos muy concretos (historia epidemiológica o donantes de riesgo) se puede determinar la PCR viral.

Virus B

Se determina el antígeno de superficie (HbsAg). Su positividad excluye la donación. Los pacientes portadores de anticuerpo anti-core (+) pueden ser transmisores de hepatitis aunque tengan HbsAg negativo.

Virus C

La presencia de anticuerpos tiene una prevalencia del 2-3%. Su presencia excluye la donación. En determinadas situaciones podría ser válida la donación de un órgano torácico virus C positivo. En receptores en situación de urgencia extrema asumiendo la posibilidad de desarrollar hepatitis por virus C. En receptores que sean virus C positivos. No todos los centros admiten en sus listas de espera a receptores virus C positivos. El desarrollo hepatitis podría seguir un curso fatal, esta situación debe ser discutida con el receptor y sus familiares antes de decidir la implantación.

Treponema pallidum

Se determinan el VDRL o la reagina rápida en plasma (RRP). Su positividad no descarta la donación, siempre que el donante no presente evidencia de lúes terciaria. Si las determinaciones son positivas es necesario el tratamiento con penicilina en el receptor y además nos pondrá en alerta sobre las conductas sexuales del donante.

Otros estudios serológicos

De forma rutinaria, aunque la información puede demorarse 24-48 h, se determinará la presencia de IgG a citomegalovirus y Toxoplasma. La información es útil para la toma de medidas profilácticas en el receptor. En receptores seronegativos al virus de Epstein-Barr es útil la determinación de IgG en el donante (95% de seropositividad)Estudios microbiológicosSe recomienda la extracción de hemocultivos, exudado traqueal y cultivo de orina aun en donantes sin sospecha de infección. Si posteriormente llega información positiva se notificará a los equipos trasplantadores.

Determinaciones de marcadores tumorales

Por motivos de urgencia en la mayoría de las ocasiones sólo se puede determinar la beta gonadotropina coriónica humana (HCG) en orina, lo que permite detectar tumores germinales de testículo en varones y coriocarcinomas.En casos seleccionados o sospechosos se pueden determinar el antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína y el antígeno prostático específico.

ECG

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Pondrá de manifiesto alteraciones indicativas de isquemia, HTA o el grado de repercusión de una posible patología cardíaca preexistente diagnosticada o no previamente. El cadáver latente, por la situación de muerte encefálica y el síndrome hormonal acompañante, especialmente elevación de catecolaminas endógenas y exógenas, puede presentar anomalías ECG que no traducen daño miocárdico o coronario. Dichos cambios se traducen en QT largo, cambios en el segmento ST y onda T, T negativas profundas y onda J en la parte Terminal del complejo QRS (este último signo relacionado con la hipotermia del donante).

Radiografía de tórax

Evalúa el estado del parénquima pulmonar. Objetivará la presencia de neumonía por aspiración en los pacientes ventilados mecánicamente, el edema pulmonar neurogénico o cardiogénico, el hemotórax, neumotórax y el traumatismo torácico asociado en ocasiones a la causa origen de la lesión encefálica.

Ecocardiograma.

Nos informará de la contractilidad cardíaca mediante los parámetros de fracción de eyección (FE). En muertes cerebrales encontraremos movimiento paradójico del septo y alteraciones de la motilidad regional en relación con catecolaminas endógenas y exógenas. Orientará en ocasiones el diagnóstico de enfermedades embólicas causantes de infartos cerebrales como la endocarditis, mixomas, alteraciones valvulares o comunicaciones auriculares y ventriculares.

CUIDADOS DEL DONADOR POTENCIAL

Una vez que se ha diagnosticado muerte cerebral, inmediatamente se le debe de dar mantenimiento a la función de los órganos, una prolongada situación de muerte cerebral del individuo resulta en el deterioro de la función de los órganos como consecuencia fundamental de la disminución de la perfusión sistémica. La adherencia a un protocolo establecido de monitoreo del donador, asegurara que los órganos sean recuperados en condiciones óptimas.

El seguimiento de las siguientes recomendaciones son esenciales:

1.- Mantenimiento de una perfusión óptima de los tejidos2.- Mantenimiento de un balance de líquidos y electrolitos3.- Mantenimiento de los gases de la sangre4.- Prevención de infecciones secundarias5.- Mantenimiento de la temperatura corporal

Se debe de mantener un adecuado estado hemodinamico si se quiere tener una buena perfusión de los órganos que potencialmente serán donados, el apoyo inotropico puede ser necesario a pesar de tener un buen aporte de liquidos.

El desarrollo de diabetes insipida es común después de la muerte cerebral como resultado de la falla de el eje hipotalamo hipofisis que se traduce en falta de producción de hormona antidiurética, el resultado de lo anterior es una producción anormalmente alta de orina diluida que conduce a hipovolemia, hemoconcentración y falta de perfusión sistémica adecuada. Esta condición puede ser tratada inmediatamente con reposición de líquidos e infusiones de vasopresina para mantener una presión sanguínea adecuada

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Manejo Médico.1. Se Instala catéter central para medición de PVC y administración de volumen y

medicamentos.2. Mediante el uso de plasma, paquete globular y/o coloides, mantener los

siguientes parámetros: PVC entre 10 y 13 cm de H2O; Uresis = 1 a 3 ml/kg/hr; TA sistólica entre 90 y 120 mmHg; Hematocrito entre 25 y 35%.

3. Medicamentos: Inotrópicos: En caso de ser necesario, se recomienda dopamina a no

más de 10 μg/kg/min. Mayores requerimientos pueden implicar daño miocárdico y hacen no recomendable el implante de este órgano.

Betabloqueadores: Puede ser necesario su empleo en taquicardia condicionada por la muerte cerebral. Se recomienda Esmolol en infusión continua para mantener FC menor de 120X’. Dósis inicial de 500 μg/kg en un minuto e iniciar a 40-50 μg/kg/min.

Vasopresina: Si la urosis es mayor de 3 ml/kg/hr.Vasopresina acuosa ámpula de 10 o 20 U, aplicar a 5 a 10U SC cada 3 a 6 hrs.Desmopresin, ampolletas de 4 μg SC cada 12 a 24 hrs.Enantato de vasopresina en aceite, Ampolletas de 5U IM cada 24 a 72 hrs.

Antibióticos: Es discutible su empleo por la posibilidad de condicionar selección de gérmenes resistentes. En trasplante de corazón-pulmón la traquea debe ser estéril. Deben mantenerse cuidados extremos para prevenir la infección especialmente en la vía respiratoria y mantener la hemodinamica. Con objeto de mantener la perfusión de órganos viables. El manejo de volumen puede ser más liberal, cuando no se intenta conservar el pulmón. En todos los pacientes evaluados se llenará hoja de evaluació del donador y se dictaminará su utilidad o no.

PROTOCOLO PREOPERATORIO DEL DONADOR

1.- Si el individuo cumple satisfactoriamente los criterios de selección del donador deberá tener apoyo en la unidad de cuidados intensivos hasta el momento de la cirugía

2.- Se realiza la procuración del corazón o multiorgánica3.- La medicación del donador administrada en el quirófano por el anestesiólogo incluye:

- Metilprednisolona 1 gr IV- Ceftriaxona 1 gr IV- Dextrosa al 50% 50 cc

4- Solución para cardioplejia- NaCl 27 mEq/lt- KCL 20 mEq/lt- Metilprednisolona 25º mgs/lt- MgSO4 3 mEq/lt - D5W 1000 ml (mantener en refrigeración)- Ajustar el PH a 7.40 con NaHCO3 (2.25 mEq)- Guardarlo en refrigerador, no la prepare con anticipación

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5.- El injerto se mantiene en solución salina normal a 4°C ( Solución salina 500 ml a los cuales se les agrega 10 ml de dextrosa al 50%)

SEGUIMIENTO CLINICO DEL PACIENTE ANTES DEL TRASPLANTE CARDIACO.El paciente en lista de espera continúa con el manejo y seguimiento clínico por su cardiólogo y por el grupo de trasplante. Una vez localizado un potencial donador el receptor se selecciona considerando lo siguiente:

1.- Compatibilidad ABO2.- Compatibilidad en peso ( El corazón del receptor no debe pesar más del 20% ni menos del 15%)3.- Urgencia del trasplante. Los enfermos se clasifican en :

Pacientes hospitalizados con requerimientos de inotrópicos en infusión o asistencia ventricular mecánica.

Resto de los pacientes.

4.- Tiempo de espera.

EXAMENES DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Los siguientes estudios se deberán de obtener de los potenciales donador y receptor

A. Estudios de laboratorio del receptor

1.- Pre transplantea) Confirmar el tipo ABOb) Panel reactivo de anticuerpos (PRA)c) Investigar si hay historia de eventos de presensibilización:

- Número de transfusiones FechaTipo de sangreProductos

- Cirugía de transplante previa- Embarazos

2.- Durante el transplantea) HLA – A, B. C. DR, DQb) Pruebas específicas de anticuerpos contra el donadorc) Perfil CFC de transplante cardiacod) Pruebas cruzadas con linfocitos del donador (CDC)e) Evaluar anticuerpos específicos contra el donador (CDC)f) Prueba cruzada con citometría de flujo para linfocitos T

B. Estudios de laboratorio del donador a) Confirmar el tipo ABO del paciente (Banco de sangre)b) HLA – A, B, C, DR, DQ

C. Después de la procuración del corazón se colectan nódulos linfaticos, bazo y una muestra de sangre para “antígeno específico del donador” la cual será guardada en nitrógeno líquido en el laboratorio de histocompatibilidad

RECEPTOR SELECCIONADO CON DONADOR POTENCIAL SITUABLE.

Indicaciones Preoperatorias.

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1. Se ingresa al receptor a la Unidad de Terapia Intensiva.2. Ayuno.3. Baño con isodine.4. Suspensión de anticoagulantes.5. Exámenes de laboratorio preoperatorios de rutina, aún y cuando tenga

recientes: Biometría Hemática completa, Glucosa, Urea, creatinina, electrolitos

séricos, pruebas de función hepática completas, TP, TPT, Exámen General de orina, Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivo nasal, faríngeo, Rx de tórax y EKG.

Antes de entrar a quirófano:1. Azatioprina, 2mg/kg Vía Oral reducir si los leucocitos son menores de 4000/

mm32. Metilprednizolona 500 mgs IV 4-6 hrs antes de la inducción anestésica.3. Colocación de catéter central por personal de la clínica de insuficiencia

cardiaca o en su defecto se canaliza en quirófano.

MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL PACIENTE TRASPLANTADO.Las variantes del manejo postoperatorio de trasplante cardiaco son básicamente a diferencia del paciente postoperado convencional de corazón el manejo de terapia inmunosupresora y la labilidad inicial del injerto cuya característica funcional más relevante es la denervación y la isquemia a la que ha sido sometido.

Monitoreo.

1.- EKG. Monitoreo continuo hasta que el paciente deambula.2.- Tensión arterial. Línea arterial hasta la estabilización hemodinámica del paciente. Mientras permanece instalada es útil para toma de muestras, aunque se aconseja su retiro temprano para evitar complicaciones vasculares y/o infecciosas. En caso necesario se recomienda su reemplazo a la semana.3.- TAP. Aunque su empleo es discutible por el posible incremento en el riesgo de infección, es de gran utilidad en el manejo postoperatorio del enfermo, especialmente en pacientes con Hipertensión arterial pulmonar preoperatorio y en los que el tiempo de isquemia del injerto fue prolongado (más de 2.5 hrs). Puede monitorizarse con catéter de flotación o catéter simple. El catéter se retira en cuanto el paciente se estabiliza. En caso necesario se recomienda su reemplazo a la semana.4.- PVC. Se prefiere catéteres de tres vías, con objeto de medir PVC administrar medicamentos e inotrópicos y toma de muestras. Es el último catéter en retirarse, usualmente a la segunda semana, por lo que se recomiendan cuidados asépticos extremos. Todo catéter que se retira debe ser cultivado.5.- Gasto urinario. Control por sonda foley trasuretral. Se retira a la a la brevedad posible.6.- Sangrado mediastinal. Se conectan las sondas mediastinales a succión continua de 20 cmH2O y se vigila permeabilidad de las mismas, las cantidades permisibles de sangrado dependen de las condiciones quirúrgicas y hemodinámicas del enfermo y de la presencia o no de alteraciones de la coagulación. Las sondas mediastinales se retiran cuando el gasto es menor a 1 ml/kg en 8 horas.7.- balance de ingresos y egresos.8.- lavado gástrico. Al ingreso y si lo hay, realizar cada 4 hrs hasta iniciar la vía oral.9.- aislamiento inverso. Cubrir con gasa estéril las héridas mientras exuden y posteriormente pintar con isodine. El personal deberá utilizar cubrebocas y lavarse las manos con isodine.

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Laboratorio y gabinete. Al ingreso a la Terapia postquirúrgica: BHC, coagulación, QS con ES, PFH,

enzimas cardiacas con CPK-MB, Ca, P. Rx de tórax. EKG de 12 derivaciones. Gasometria Arterial a los 20 minutos después de cada cambio a los parámetros

del ventilador. Cada 4 hrs. Hasta la estabilización de los parámetros: Hto, glucosa, Na, K y Cl. Cada 24 hrs durante 7 días. BHC, coagulación, QS con ES, PFH, enzimas

cardiacas con CPK-MB, Ca, P. Rx de tórax. EKG de 12 derivaciones. Depuración de creatinina en orina de 24 hrs y niveles séricos de ciclosporina.

El cultivo de todas las sondas y catéteres que se retiren. De aspirado traqueal cada 24 hrs hasta extubación.

Medidas generales:1. Parámetros iniciales del ventilador: Volumen corriente: 8-12 ml/kg, FR

14X’, FIO2 60%.2. Criterios para extubación.

Paciente conciente y cooperador Estabilidad clínica. Parámetros mecánicos PI> 15 c.c. H2O; VC mayor de 8 ml/kg. Gasometría arterial; PaO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 al 21%

en CPAP por 30 minutos y PCO2 menor de 40 mmHg 3.- Fisioterapia Pulmonar. Cambios frecuentes de posición . Aspiración Cuente y gentil de secreciones. Inspiracfiones incentivas. Postextubación Realizar palmopercusión torácica. 4.- Marcapasos Centinela. (2 electrodos epicárdicos).1.- Soluciones Parenterales:

a) Soluciones para solventar los requerimientos basales las 24 hrs. Adulto solución glucosada al 5% 50 c.c./hr + 1.5 mEq de KCL/kg/día,

ajustes de acuerdo a determinaciones séricas. Niño: Solución glucosada al 5% 750 c.c./m² SC las 24 hrs + 1.5 mEq de

KCL/kg/día, ajustes de acuerdo a determinaciones séricas. Ajustes posteriores de soluciones de acuerdo a evolución clínica.

b) Plasma, Paquetes globulares y concentrado plaquetario, de acuerdo a parámetros de la biometría hemática, pruebas de coagulación y estado hemodinámico. Mantener Hb. Por arriba de 10g/dl.

2.- inotrópicos:a) Isoproterenol 6 mg en 250 c.c. de solución glucosada al 5% en dósis titulada para mantener una FC entre 100-120X’. Destete progresivo hasta suspensión habitualmente en la 2ª. O 3 a. semana postrasplante.

3.- Antimicrobianos: a) Cefalotina: Adulto 2 g IV cada 6 nhrs. Niño 100 mg/kg/día IY en cuatro dósis. Hasta retirar el último catéter o sonda.

b) 300 mg Vía oral cada 24 hrs por tiempo indefinido.

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TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Una combinación de los siguientes inmunosupresores será usada con base en las necesidades el paciente

1.- Ciclosporina 2.0 a 3.0 mg/kg vía oral cada 12 hrs*Si el pacientes es incapaz de tolerar la vía oral se administrara ciclosporina intravenosa (1 mg/ml) mediante infusión continua a la tercera parte de la dosis oral.

2.- Azatioprina 1.0 a 3.0 mg/kg vía oral diariamente**

3.- Metilprednisolona 500 mg intravenosa cada 12 hrs por seis dosis

4.- Tacrolimus (FK-506) 0.05 a 0.15 mg/kg vía oral cada 12 hrs hasta obtener un nivel de 10 – 15 ng/ml para las primeras tres semanas para luego mantener el nivel en sangre de 8 a 10 ng/ml (usando el Abbott IMX microparticulas EIA en sangre total)

5.- Micofenolato de mofetilo 500 a 1500 mg/día en dosis divididas cada 12 hrs**

6.- Iniciar prednisona cuando se termine el curso de metilprednisolonaTitular la dosis iniciando con 50 a 60 mg vía oral cada 12 hrs por cuatro dosis y luego reducir 10 mg cada cuatro dosisEj. 50 mg cada 12 hrs por cuatro dosis

40 mg cada 12 hrs por cuatro dosis30 mg cada 12 hrs por cuatro dosis20 mg cada 12 hrs por cuatro dosis

10 mg cada 12 hrs hasta …

7.- ATGAM (Globulina gama de caballo anti timocito humano) 10 a 15 mg/kg diario por 14 días luego QOD por 14 días para un total de 21 dosis en 28 días

* La dosis de ciclosporina se ajusta para mantener niveles en sangre entera de por RIA de 200 a 350 ng/ml y la creatinina por debajo de 2 mg/dl

** La dosis se austa para tener la cuenta de glóbulos blancos por arriba de 4000

DIAGNOSTICO DE RECHAZO

El rechazo al corazón transplantado es una respuesta natural del organismo que puede comprometer la función del injerto y la vida del paciente por lo que debe ser diagnosticado y tratado de manera oportuna. El diagnóstico de rechazo se basa en los hallazgos de las biopsias endomiocardicas, lo cual se complementa con el examen físico de rutina y ecocardiogramas periódicos, los hallazgos clínicos de rechazo pueden incluir: fatiga, fiebr, hipotensión, ingurgitación yugular y galope con presencia

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de S3, el ecocardiograma puede revelar disminución de la función sistólica y disfunción diastólica regurgitación mitral o derrame pericardico.

Para la estratificación del rechazo se utilizaremos la clasificación de ISHLT que a continuación se describe

GRADO CARACTERISTICAS NOMECLATURA0 No rechazo No rechazo1 1 a = Infiltrado focal sin necrosis

1 b = Infiltrado difuso sin necrosisRechazo ligero

2 Un solo foco con infiltración agresiva, moderada focal y/o daño celular focal

Rechazo

3 3 a = Multiples infartos, agresivo moderado y/o daño celular3 b = Proeceso inflamatorio difuso con necrosis

Rechazo

4 Infiltrado difuso, polimorfo severo Limítrofe severo

5 Edema, hemorragia y vasculitis con necrosis Rechazo agudo

TRATAMIENTO DEL RECHAZO

La decisión de dar un curso de tratamiento para rechazo se basa en la documentación del mismo y el estado clínico del paciente, se deben de realizar biopsias endomiocardicas de seguimiento para determinar la mejoría del rechazo después del tratamiento. Las siguientes opciones podrían utilizarse:

1.- Rechazo leve – grado 1

El paciente continua ambulatorio

a) No dar tratamiento con biopsia de seguimientob) Ajustar la dosis de los inmunospresoresc) Adicionar un inmunosupresor ej. Metrotrexated) Ajustar prednisona al alza

2.- Rechazo moderado - grado 2 - 3

El paciente usualmente se hospitaliza

a) Ajustar la dosis de los inmunosupresores b) Añadir metrotrexate al esquema de inmunosupresiónc) Ajustar prednisona al alzad) Metilprednisolona 1 gr IV cada 24 hrs por tres días a lo que sigue

el ajuste al alza de la prednisona

3.- Rechazo severo – grado 4

El paciente se hospitaliza, se evalúa la función ventricular

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a) Metilprednisolona 1 gr IV por tres dosis a lo que sigue el ajuste de prednisona al alza

b) ATGAM 10 a 15 mg/kg por 14 díasc) OKT3 5 mg/dia IV por 10 a 15 díasd) ATS 0.5 mg/kg/día IV por 7 a 10 días

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL RECEPTOR

1.- Realizar ecocardiograma cada 4 a 6 meses dependiendo de la historia de rechazo y de los resultados de la biopsia endomiocardica

2.- Biopsia endomiocardica cada semana por cuatro semanas y luego según lo indique la evolución clínica

3.- Laboratorio (BHC, QS, niveles de inmunosupresores)

4.- Las visitas clínicas se harán cada semana por cuatro semanas, luego cada 2 semanas en tres ocasiones, cada 3 semanas en tres ocasiones mas y luego mensualmente por 3 a 6 meses, cada 2 meses en 2 o 3 ocasiones y finalmente cada 3 a 4 meses, este esquema se ajustar según la evolución clínica del paciente

5.- Titulaciones contra toxoplasma, virus Epstein Barr y citomegalovirus deberán hacerse en los pacientes originalmente seronegativos a los 3, 6 y 12 meses post transplante luego cada año hasta que exista seroconversión

Realizar además de acuerdo a criterio según el caso:

1.- Rayos X de tórax PA y lateral

2.- Electrocardiograma

3.- Laboratorio clínico (BHC, QS, TP, niveles de inmunosupresores)

4.- Prueba de esfuerzo en banda o con o sin uso de medicina nuclear

5.- Cateterismo cardiacoa) Derecho e izquierdob) Coronariografiac) Biopsia endomiocardica

6. Si el paciente no se considera candidato para retransplante se podrían diferir los estudios para diagnóstico de enfermedad coronaria.

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APENDICES

Apéndice 1

PROCEDIMIENTO PARA LA DONACION DE ORGANOS EN MEXICO

Es importante conocer el proceso que se debe seguir para la donación de órganos:

- El paciente se debe encontrar dentro de una unidad hospitalaria.- Establecer el diagnóstico clínico de la muerte cerebral.- Realizar estudios confirmatorios de muerte cerebral- Certificar la pérdida de la vida.- Hacer referencia al Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), al Registro Nacional de Trasplantes (RNT) o al Consejo Estatal de Trasplantes (COETRA), según sea el caso.- El probable donador debe ser evaluado y manejado por el coordinador hospitalario de trasplantes.- Ofrecer a la familia la opción de donación, en casos de aceptación.- Avisar al CENATRA, o en su caso al COETRA, para la asignación de órganos y tejidos e iniciar el contacto con grupos procuradores.- Proceder a la realización del llenado de documentos oficiales, establecidos por el CENATRA. Si la causa de muerte involucra un hecho violento, informar al Ministerio Público para que sean anexados los documentos de donación a la Averiguación Previa.- Una vez concluido el trámite, en ambos casos, se realiza la procuración de órganos y tejidos, en hospitales autorizados, los cuales son enviados a destinos ya establecidos por el CENATRA.- Por último, terminada la procuración, el cadáver se pone a disposición de la familia o bien al C. Agente del Ministerio Público, según sea el caso.

No se puede permitir ningún atentado contra la vida en el intento de conseguir órganos para satisfacer la demanda que se tiene, no se debe considerar al ser humano como un conjunto de productos que pueden ser utilizados en otro ser, sino por el contrario, la solidaridad y altruismo de la persona, permitiendo que éste haga un regalo social a los demás, por propia convicción y pensando en la vida misma.

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Apéndice 2.

ASPECTOS OPERATIVOS.

El Comité de Trasplantes.

El Comité de trasplantes es el órgano normativo, esta integrado por las autoridades del centro donde el programa se desarrolla y abarca no solo los aspectos médicos sino también los administrativos y éticos. El comité tiene como funciones:

1. Definir las políticas del programa.2. Nombrar a los miembros del grupo operativo.3. Dictaminar sobre la aceptación de pacientes a la lista de espera.4. Revisar y actualizar protocolos.5. Definir las medidas para promover la donación de órganos.6. Sesionar con la frecuencia necesaria para cumplir sus objetivos.

Integrantes.

1. Presidente. Habitualmente el director del Hospital es la máxima autoridad del comité, coordina las sesiones e informa a las autoridades correspondientes.

2. Coordinador de programa. Dentro del comité es el enlace entre el grupo operativo y el comité.

3. Representantes de los siguientes servicios:

Cirugía de tórax. Terapia intensiva. Enfermería. Laboratorio (Incluyendo histocompatibilidad) Cardiología Clínica. Administración.

Grupo de Trasplante.

El grupo de trasplante es la parte operativa del programa; se encarga de efectuar todos los procedimientos alrededor de un trasplante habitualmente se compone por:

Coordinador. Subcoordinadores. Grupo Quirúrgico. Grupo de anestesia. Enfermeras. Cardiólogos clínicos en área de terapia intensiva o médico especialista en

terapia intensiva. Administrativos.

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SECRETARÍA DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES

ACTA DE ACTUALIZACIÓN DEL COMITÉ INTERNO DE TRASPLANTES

El día _________del mes de _________________del año __________, siendo las _____________________horas, en las Instalaciones de la Institución______________________________________________________________, se reúnen el_____________________________________________________________, Responsable Sanitario de la Institución, y sus colaboradores, con la finalidad de ACTUALIZAR EL COMITÉ INTERNO DE TRASPLANTES, Órgano de Asesoría del Cuerpo de Gobierno para elevar la calidad de la atención médica a través de mejorar continuamente los programas que ofrece la unidad hospitalaria. Lo anterior de conformidad con el artículo 316 de la Ley General de Salud y con lo estipulado en el Manual de Organización de los Comités Técnicos de los Hospitales, quedando integrado el Comité como sigue:

COMITÉ DE TRASPLANTES NOMBRE PUESTO EN EL

HOSPITALPUESTO EN EL COMITÉ

FIRMA TELÉFONO

Responsable Sanitario

Presidente del Comité

Coordinador de Trasplantes

Secretario

Responsable de la Coordinación de Donación

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante de Córnea

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante Renal

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante Hepático

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante Cardíaco

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante de Células Hematopoyéticas

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante de Pulmón

Vocal

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Responsable del Subcomité de Trasplante de Hueso

Vocal

Responsable del Subcomité de Trasplante de Piel

Vocal

SECRETARÍA DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES

NOMBRE PUESTO EN EL HOSPITAL

PUESTO EN EL COMITÉ

FIRMA TELÉFONO

Responsable del Subcomité de Trasplante de Tejidos Cardiovasculares

Vocal

Responsable de Áreas Críticas

Vocal

Previa lectura de la presente y no habiendo más que hacer constar, se da por concluida a las___________ horas. Firmando para constancia en todas sus hojas y al calce de los que en ella intervinieron.Se establece el compromiso de realizar sesiones cada mes y de levantar acta de acuerdo de cada una de las reuniones ordinarias y en su caso de las extraordinarias, enviando copias de las mismas al Consejo Estatal de Trasplantes o Centro Estatal de Trasplantes en un plazo que no exceda de 3 días posteriores a su levantamiento.En caso de cese o cambios de funciones de quien los presida, enviar al Registro Nacional de Trasplantes un nuevo formato de actualización con las modificaciones correspondientes.El comité deberá estar integrado por el Responsable Sanitario, el Coordinador de Trasplantes, el Responsable de la Coordinación de Donación, los Responsables de los Subcomités de Trasplantes y el Responsable de las Áreas Críticas.

Nota: En caso que el establecimiento cuente con un solo programa de trasplantes, se recomienda que el Coordinador de Trasplantes sea el mismo que el Responsable del Subcomité del programa que se trate, en caso que no sea así, el Coordinador deberá ser un médico clínico o quirúrgico especialista en trasplantes.El Director del establecimiento podrá designar uno o más Coordinadores de Donación.

Apéndice 3.

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Tabla No. 1Tasa de las principales causas de Mortalidad General en

Sinaloa.

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SINALOA

CAUSA 2001 2002 2003 /1

ORDEN NÚMERO TASA* ORDEN NÚMERO TASA* ORDEN NÚMERO TASA*T O T A L - 310 363.3 - 390 433.6 - 362 398.8

Enfermedades del corazón

155 64.5

180 88.9

178 85.9

- Isquémicas del corazón 42 19.2 58 64.5 60 66.1

Tumores malignos

2

52 60.9

2

77 85.6

2

62 68.3- De la tráquea, de los bronquios y del pulmón

10 11.7 19 21.1 17 18.7

- De la próstata 7 8.2- Del estómago 7 7.8 8 8.8Accidentes

3

31 36.3

3

29 32.2

3

29 31.9- Accidentes de tráfico de vehículo de motor

17 19.9 18 20.0 21 23.1

Agresiones (Homicidio) 4 23 27.0 5 22 24.5 7 15 16.5

Enfermedad cerebrovascular

5 19 22.3 6 18 20.0 4 24 26.4

Diabetes mellitus 6 15 17.6 4 28 31.1 5 21 23.1Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

7 14 16.4 7 16 17.8 6 17 18.7

Enfermedades del hígado 8 11 12.9 12 6 6.7 11 7 7.7

Insuficiencia renal 9 9 10.5 8 12 13.3 12 7 7.7Tuberculosis pulmonar 10 7 8.2 15 3 3.3

(*) Tasa por 100,000 habitantes 2001: (85,334), 2002: (89,946), 2003: (90,780)

/1 Datos preliminares

Fuente: Sistema Epidemiológico y Estadístico de Defunciones (CIE-10)

Tabla No. 2Reporte de Trasplante Latinoamericano

Actividades de Trasplantes

MEXICOHasta 1997 1998 1999 2000 2001 Total

Donadores Efectivos (n) ---- 176 85 202 198 ---

(pmp) ---- 1.9 0.9 2.1 2.1 ---

Trasplante renal (n) 8,229 1,048 1,234 1,472 1,489 13,472

33

(pmp) --- 11.4 12.8 15.3 15.5 ---

(% Donador Cadavérico 16.9 31.8 12.4 25.9 15.5 19.6

Trasplante hepático (n) 54 * 48 29 50 ---

(pmp) --- * 0.5 0.3 0.5 ---

Trasplante cardiaco (n) 63 * 9 * * ---

(pmp) --- * 0.1 * * ---

Trasplante pulmonar (n) 7 * 0 * * ---

(pmp) --- * --- * * ---

Trasplante de hígado y riñon

(n) 25 * 1 * * ---

(pmp) --- * <0.1 * * --- 

34