110 Agosto 2011 • en Medicina

Bioética social

La situación actual en Latinoamérica nos merece algunos comentarios desde el punto de vista de la Bioética, la cual es una ética aplicada a los temas de la vida y la salud.

La pobreza es común denominador en nuestra región, defi-nida como la insuficiencia de la cobertura de las necesidades básicas (alimentación, salud, educación, vivienda, vestido, esparcimiento). Esto trae aparejado un deficiente desarrollo de las capacidades básicas y la vida se frustra en sus niveles más fundamentales.(1) Es la negación de oportunidades y perspectivas para el desarrollo humano.(2)

Ser pobre significa no tener algunos determinados recursos económicos, pero sobre todo, carecer de lo que se ha denomi-nado la autoestima o el respeto propio para salir de ella.

Las poblaciones pobres son desempoderadas, carecen de la capacidad para hacer uso de la libertad a fin de incorporarse a la sociedad y participar en su desarrollo.(3)

La exclusión social tiene su origen ya en la cuna del hijo del obrero o del peón de estancia.

La erradicación de la pobreza y el desarrollo económico y social son desafíos fundamentales para nuestros pueblos. Diversos sistemas políticos han intentado dar una solución sin conseguirlo hasta la fecha (colonialismo, dictaduras, gobiernos democráticos de derecha o izquierda).

En general, puede afirmarse que ya existe una inequidad en el mismo nacimiento. El país que nos ve nacer determina también en cierto modo nuestro destino. No es lo mismo nacer en Suiza que en Paraguay, donde la mortalidad infantil es de 75 por 1000,(4) donde 30% de la población no tiene acceso al sistema de salud,(5) la esperanza de vida es 10 años menor y donde el gasto sanitario es de 75 dólares al año.(6)

-La seguridad social

Otra deficiencia grave en nuestro sistema es el escaso de-sarrollo de la seguridad social. En el Paraguay, al menos, solo el 20% está cubierto por este sistema oficial, pues solo 1 de 5 trabajadores aportan al sistema. Los demás trabajan “en negro” evitando el aporte patronal y del trabajador al sistema. Esto solo se hace patente cuando los trabajadores o sus familiares necesitan de una atención sanitaria y no disponen de la cobertura necesaria.

Esto es un desorden social grave que genera situaciones de injusticia.

-Enfermedades prevalentes

Además de las enfermedades propias de los países en desa-rrollo (desnutrición, parasitosis intestinal, anemia carencial, infecciones respiratorias en los niños atendidas tardía-mente), tenemos en Paraguay también las enfermedades no transmisibles de los países desarrollados (enfermedades cardiovasculares, crónicas respiratorias, cáncer, diabetes). También sufrimos de las consecuencias de determinantes sociales evitables y prevenibles como las causadas por el tabaquismo, las dietas inadecuadas, la inactividad física, el uso inadecuado del alcohol. Ciertas conductas sociales tienen también su efecto en el costo de salud y en la calidad de vida (sexualidad irresponsable, niños sin padres o sin hogar, abandono escolar precoz).

-Responsabilidades y desafíos

El Estado debe supervisar las situaciones de injusticia y plas-mar actuaciones coordinadas en organizaciones sociales.

Si el orden político democrático tiene su eje en la justicia, la ciudadanía comprometida lo tiene en la solidaridad.

En nuestros países latinoamericanos existe un desigual acce-so a los servicios de salud. Alrededor del 25% de la población no tiene acceso al sistema de salud. Y esto por diferentes motivos, la pobreza, el gasto de bolsillo, las distancias a los centros de atención, el costo del desplazamiento, la falta de medios de desplazamiento, la ignorancia, la opresión por un sistema de exclusión.

La Bioética debe involucrarse en las opciones políticas que toquen temas de salud, establecimiento de prioridades, remuneración de los profesionales de la salud, manejo de las instituciones de salud.

En realidad, el cambio comenzará solo con la planificación de una educación integral acompañada de una adecuada atención nutricional en la escuela.

Dr. Enrique de Mestral Profesor de Medicina. Especialista en Bioética.Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

1. Ponce León F. El principio cero de la sociedad justa: cómo la pobreza desafía a la justicia. En: Vicente Durán, Juan Carlos Scanne, Eduardo Silva (Compiladores). Contribuciones filosóficas para una mayor justicia. Bogotá: Siglo del Hombre Editores; 2006: 147-164.

2. PNUD. Informe mundial sobre el desarrollo humano, 1997. París: PNUD; 1997: 16. 3. Kottow M. Ob.cit.: 74-75. 4. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2006. OMS; 2006. Fuente: División de Población de la ONU. World Population Prospect –the 2004 revision. Nueva York:

OMS; 2005. 5. Vasallo CA. Crecimiento económico y salud en América Latina: un dilema no resuelto. Humanitas. Humanidades médicas, 2003, 1 (3): 73-82. 6. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo; 2006. Disponible en http://www.who.int/whr/2006/es/index.html

Bibliografía

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-Cartas de los lectores-

Agosto 2011 • en Medicina 111

Elección del anticonceptivo: elementos clínicos

Ante la prescripción de un contraceptivo hormonal se debe realizar un estudio clínico completo para detectar posibles patologías y así optimizar la elección del mé-todo.

Se tendrá en cuenta la repercusión del anticonceptivo sobre la formación ósea, la eventual presencia de hi-perandrogenismo y sobrepeso o factores de riesgo para trombofilia, como elementos principales.

Los trastornos gástricos que se presentan con relativa frecuencia en las jóvenes, deben también ser tenidos en

cuenta al momento de seleccionar el método y la vía del contraceptivo.

Masa óseaConsiderando los cambios biológicos que se producen en la adolescencia, un aspecto importante a destacar y tener en cuenta es que en este período de la vida se produce la

mayor ganancia de masa ósea, y la adecuada ganancia ósea en esta etapa representa un importante factor de protección futura frente al riesgo de fracturas por osteo-

porosis en la etapa post-reproductiva.(1, 2) (Ver figura 1)

Anticoncepción hormonal en la adolescencia

Dra. Selva LimaGinecotocóloga

Montevideo, Uruguay

El período de la adolescencia, en el que se adquiere • la capacidad reproductiva, está enmarcado por importantes cambios biológicos a nivel corporal en estructura y función, cambios comportamentales y psicosociales.

Los anticonceptivos hormonales representan un excelente • recurso cuando se requiere un método contraceptivo y cuando es necesario realizar la corrección de alguna alteración de la función ovárica, por tanto también constituyen un importante recurso terapéutico.

Estos hechos determinan que la selección del compuesto hormonal a prescribir • deba tener en cuenta todos estos aspectos, lo que motiva la necesidad de realizar una adecuada elección de la dosis y tipo de estrógenos, y el tipo de gestágeno que contenga el anticonceptivo, así como su vía de administración.

El período de mayor crecimiento óseo en talla ocurre en la etapa peri-menárquica y el período de mayor aco-pio de masa ósea se produce durante la adolescencia. El 80-90% de la masa ósea se genera durante este período de la vida. (Ver figura 2)

Cabe destacar que los estrógenos juegan un importante

rol en el tejido óseo; a determinados niveles estimulan

el crecimiento (niveles bajos pre menárquicos) y con

niveles más elevados (niveles alcanzados en la etapa de la menarca y pos menarca) se produce el cierre de los cartílagos epifisarios. En los años siguientes a la menarca,

niveles estrogénicos adecuados logran estimular la acu-mulación de masa ósea, logrando el mayor pico de masa ósea. Desde el punto de vista del metabolismo del tejido

óseo, en la adolescencia predomina la osteoformación sobre la resorción.(3)

Numerosos estudios demuestran que la utilización en esta etapa de dosis ultra bajas de estrógenos (menores de

30 ug) conspira con un adecuado incremento en la masa ósea. Por esta razón, se recomienda en la adolescencia

la utilización de anticonceptivos hormonales con 30 a 35 ug de etinilestradiol.(4, 5, 6, 7)

Los estrógenos que contienen los anticonceptivos dispo-nibles en nuestro medio son etinilestradiol en diferentes

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dosis: 15, 20, 30 y 35 mcg. Recientemente se ha introdu-cido un compuesto con valerato de estradiol (estrógeno natural) con 1 a 3 mg dispuesto en 4 fases, asociado con dienogest. El contenido de estrógeno equivale a dosis ul-tra baja de los compuestos con etinilestradiol (20 mcg).

Con respecto al componente gestagénico del contracep-tivo, importa destacar que los géstagenos también inter-vienen en el crecimiento y desarrollo óseo. Esta acción se observa fundamentalmente en aquellos que presentan una leve actividad androgénica, como los que contienen levonorgestrel, ya que al igual que los andrógenos actúan estimulando la osteoformación por acción a nivel de los osteoblastos.

Corresponde tener en cuenta la edad ginecológica, ya que el impacto negativo a nivel óseo de los contraceptivos

hormonales parecería ser mayor en edades ginecológicas más bajas, menores de 3 años.(8, 9)

HiperandrogenismoEs importante considerar la aparición de elementos clíni-cos de alteración de la función ovárica tales como: acné, hirsutismo, irregularidades del ciclo, entre otros. Estos pueden corresponder al período biológico y ser transi-torios, o representar el inicio clínico de una disfunción ovárica, u ovario hiperandrogénico.(10)

Ante la situación de una joven portadora de elementos

de hiperandrogenismo, debe optarse por un compuesto contraceptivo que contenga un gestágeno con acción

antiandrogénica o con el menor impacto en este sentido. (Ver Tabla 1)

Ganancia de masa ósea durante la adolescencia

Figura 2

Evolución de la masa ósea a lo largo de la vida.

Figura 1

Agosto 2011 • en Medicina 113

Anticoncepción hormonal en la adolescencia

INDEXTOBEIMPAR

Los gestágenos que tienen estas propiedades son los siguientes:

acetato de ciproterona,•

drospirenona,•

dienogest. •

Estos gestágenos presentan buena acción progesta-génica, con efecto antiandrogénico, particularidades que determinan un efecto benéfico sobre el acné e

hirsutismo al bloquear la acción androgénica a nivel periférico.

Ante edad ginecológica baja y elementos de hiperandro-genismo, importa elegir el compuesto con mayor dosis de estrógeno y un gestágeno con acción antiandrogénica, la elección será acorde a la severidad de los elementos de hiperandrogenismo. El compuesto con mayor poder antiandrogénico es el acetato de ciproterona.

Debe tenerse en cuenta que el ovario hiperandrogénico puede asociarse a un síndrome de insulinorresistencia o ser su consecuencia, y por tal razón la selección del gestágeno debe atender este aspecto. El acetato de ci-proterona, cuya acción antiandrogénica es muy potente, también interfiere a nivel metabólico, exacerbando la

insulinorresistencia, por lo que su utilización en aquellos casos de acné e hirsutismo severo debe acotarse en el tiempo, hasta lograr el efecto deseado y posteriormente continuar con otro gestágeno con acción antiandrogénica

que no agrave la situación metabólica, como dienogest o drospirenona.

Cabe destacar que para observar efectos benéficos del antiandrógeno sobre el acné debe esperarse por lo menos 3 ciclos, y para observar efectos benéficos sobre el vello debe esperarse por lo menos 6 a 8 ciclos (la vida media de un vello es aproximadamente 6 meses).

SobrepesoEl aumento de la prevalencia de sobrepeso/obesidad en la población en general y de la adolescente en particular(11) es una realidad que debe tenerse en cuenta también en la selección del compuesto contraceptivo.

El sobrepeso/obesidad es uno de los principales indica-dores de riesgo de síndrome metabólico. El síndrome

Contracepción hormonal en adolescentesElementos clínicos a tener en cuenta:

• Edad ginecológica

• Indice de masa corporal

• Presión arterial

• Elementos clínicos de disfunción ovárica

• Antecedentes familiares de factores de riesgo para trombofilia

Tabla 1

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LIMA S

metabólico representa un factor de riesgo de insulino-rresistencia, y este a su vez condiciona la disfunción ovárica o la acentúa.Es de vital importancia identificar estos elementos como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, diabe-tes, y potenciales factores de riesgo oncológicos, para corregir desde edades tempranas sus efectos adversos sobre la salud, con la finalidad de realizar prevención de enfermedades crónicas. No es infrecuente encontrar jóvenes con hipertensión arterial, por lo que el control de tensión arterial e índice de masa corporal son man-datarios al momento de prescribir un contraceptivo hormonal.La acertada elección del compuesto hormonal contracep-tivo y medidas higiénico-dietéticas (nutrición y ejercicio) permite lograr la anticoncepción deseada y optimizar sus efectos a largo plazo.

TrombofiliaOtro aspecto importante a tener en cuenta ante la elec-ción del método contraceptivo es la frecuencia en la población general (4 a 7%) de factores de riesgo de trombofilia, con el consiguiente riesgo de trombosis provocada por estos compuestos. Se impone ante ello, una exhaustiva historia de riesgo familiar de elemen-tos que sugieran trombofilia (antecedentes obstétricos adversos en la familia, accidentes cardiovasculares a edades tempranas, trombosis, dislipemias severas, etc.) que permitan sospechar su existencia, para realizar la evaluación correspondiente antes de la prescripción del compuesto hormonal.

Otras accionesLos contraceptivos hormonales presentan otros beneficios frente a síntomas que representan un frecuente motivo de consulta: la dismenorrea e hipermenorreaLos anticonceptivos hormonales disminuyen o eliminan la dismenorrea. También reducen el volumen de flujo menstrual, con lo que disminuyen el riesgo de anemia.Ambas acciones, alivio del dolor y menor flujo menstrual mejoran el confort durante este período.

Elección de la vía de administraciónCon respecto a la selección de la vía de administra-ción del anticonceptivo, contamos actualmente con compuestos orales, con diferente composición y dosis, compuestos transdérmicos e intravaginales que evitan el efecto de primer paso hepático, disminuyendo de esta forma el impacto sobre factores de la coagulación, perfil lipídico, etc.(15, 16) El dispositivo intrauterino con levonorgestrel es un buen recurso en pacientes con riesgo de trombofilia.(17, 18, 19)

También existe un compuesto parenteral, estro-proges-tacional de administración mensual, que tiene indicación en situaciones especiales.

ConclusiónLa indicación de anticoncepción hormonal en la pobla-ción adolescente requiere una exhaustiva historia clínica a los efectos de optimizar su uso, lograr la adherencia al método y evitar efectos adversos.

Bibliografía

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