Seminario Interdisciplinario

Caso clínico

Título

Regeneración ósea sobre implantes utilizando malla de titanio fijada con tachuelas y aloinjerto.

Reporte de caso

Eduardo Zonana Amkie Posgrado de Periodoncia UNITEC

Introducción

La perimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta los tejidos alrededor del implante así como la oseointegración del implante y su función, dando como resultado la pérdida de soporte óseo.( 1 )

Signos y síntomas de la perimplantitis

Entre los signos y síntomas que podemos observar en la perimplantitis se encuentra: cambio de color de la mucosa en la zona donde se encuentra el implante, sangrado, movilidad, supuración, profundidad de bolsa y defectos óseos ( 1,2 )

Siempre debemos de apoyarnos en los procedimientos de diagnóstico; como la toma de radiografías periapicales.

La prevalencia de la perimplantitis varía en un rango de un 1%-19%, el cual a través de los años ha ido en aumento, por este motivo existen diferentes posibilidades en cuanto a tratamientos regenerativos se refiere para solucionar este problema con el objetivo de lograr una regeneración perimplantar.(2,3)

Protocolo de CIST 2008 que nos sirve como guía para el tratamiento de la perimplantitis.

SÍNTOMAS D IAGNÓSTICO PROCEDIMIENTO

A--Ppd <4mm Mucositis Desbridamiento

A+B PPD<4-5 mm Perdida ósea 1-2m

Perimplantitis Desbridamiento + terapia antiséptica

A+B+C PPD <6 mmPerdida ósea >2 mm

Perimpalntitis Desbridamiento + terapia antiséptica +antibiótico

A+B+C PPD <6 mmPerdida ósea <2 mm

Perimpalntitis Desbridamiento + terapia antiséptica+ antibiótico + terapia regenerativa

Tratamiento de la Perimplantitis

Los diferentes tipos de tratamiento son: raspado y alisado de la superficie perimplantar , desbridamiento por colgajo ,regeneración con injertos: autóinjerto, alóinjerto ,xenoinjeros y aloplasticos , barreras mecánicas como: membranas ,mallas, combinación de barreras membranas y mallas con injertos oses, mantenimiento.( 2,3 )

Regeneración ósea guiada

Introducción

Melcher en 1976 formúla una hipótesis que nos conduce a la regeneración periodontal , en la cual hay una migración y proliferación de las células del ligamento periodontal lo cual es fundamental para la regeneración . (4)

Nyman en 1982 es el pionero de la terapia periodontal utilizando membranas de Retropore (millipore filter)como barrear física (4)

Gottolw 1984 continua con la técnica de Nyman(4)

Tonetti & Cortellini en 1997 demuestran en un meta-análisis la eficacia de la regeneración (4)

Se sugiere que el uso de barreras físicas con la combinación de aloinjertos (DFDBA) al ser desmineralizados mantienen su matriz orgánica por lo que tienen la capacidad de expresar BMP lo que lo hace una buena elección para realizar regeneración periodontal (yung-ting hsu 2013) (4,7,8)

Gilbert triplet & James T Mellonigrefieren que el uso de barreras físicas en combinación con aloinjertos pueden producir resultados exitoso en un 97%. ( 9)

Los materiales usados en la regeneración deben de ser biocompatibles que se refiere capacidad de un material para llevar a cabo una respuesta del huésped apropiada en una situación específica, la capacidad de no tener efectos toxico o perjudiciales en los sistemas biológicos ( 6,8 )

Injertos

Se define como cualquier tejido u órgano usado para trasplantación o implantación, colocando una pieza de tejido en contacto con él con un tejido dañado para reparar un defecto o suplir una deficiencia, con el objetivo de inducir una regeneración.

La selección del injerto debe de basarse en las características y objetivos terapéuticos considerando sus propiedades de un substituto óseos ideal las cuales son:

Osteoconducción -funciona como andamio para la migración y el crecimiento de las células óseas,

Osteoinducción - provee estímulos para la diferenciación de osteoblastos Osteogénesis – potencial para desarrollar la formación de hueso por medio del

trasplante de osteoblastos y precursores de osteoblastos. ( 5,6 )

Por lo que existen diferentes tipos de injertos autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y aloplásticos ( 6 ) .

El único que presenta todas las características ideales es el autoinjerto pero no es útil para todos los casos debido a su rápida reabsorción y la necesidad de un sitio donador. Los aloinjertos tiene la propiedad de ser osteocondución y ostioinducción no se necesita de una segunda cirugía al igual q los xenoinjertos y aloplasticos que únicamente son osteoconductores.(2,4,5,6,8 )

Barreras físicas

El posicionamiento de la barrera físicas debe separar la superficie gingival de tejido conectivo del implante o de su superficie ósea, este espacio permitirá que las células endoóseas y otras células apropiadas pueblen el área y amplifiquen la división celular.

La barrera física actuará como una segunda barrera quirúrgica dando protección de los componentes sanguíneos y estabilizando la herida.

El epitelio debería jugar un rol en el proceso de cicatrización tal como cuando se cubren evitar la migración epitelial. ( 1,3,4,5,7,8,9 )

En éstos principios las barreras físicas que se utilizan en regeneración tisular guiada debería cubrir con los siguientes principios:

1. La barrera física debe ser biocompatible.2. La barrera física no debe permitir la invasión del tejido epitelial.

3. La barrera física debe poseer suficiente rigidez para crear un espacio pero en algún momento debe ser flexible para permitir el cierre completo de los tejidos.

4. La barrera debe poseer un poro de dimensión suficiente para permitir la integración del tejido conectivo en el margen de la membrana para estabilizarla e impedir los elementos celulares bacterianos.

5. La barrera física debe ser clínicamente manejable. (6,7,8,9, )

Malla de titanio

Presenta buenas propiedades mecánicas en cuanto a rigidez y estabilidad. Fácil manejo durante la colocación quirúrgica, su maleabilidad pude ser benéfico para la regeneración de grandes defectos, Conservando suficiente rigidez para evitar el colapso. ( 6,7,8,10 )

Técnica de regeneración ósea con Malla de titanio e injerto óseo

Fue descrita por primera vez por (Philip Boyne en 1985)

La técnica consiste en reconstruir los diferentes defectos tipos de defectos óseos mediante la realización de un injerto particulado compuesto (aloinjerto)que queda moldeado y estabilizado por una malla de titanio ,conformada previamente a la zona a reconstruir.(10)

Indicaciones

Reconstrucción de defectos tridimensionales. En situaciones donde existe un alto riesgo de colapso de los tejidos blandos sobre el

defecto. Como medio para garantizar la estabilidad, retención y remodelación del injerto.

Contraindicaciones

Defectos localizados donde la propia morfología del defecto es suficiente para lograr estabilidad del injerto.

En zonas donde existe un alto riesgo de exposición prematura

Zitzman y col. Reporta q el riesgo de exposición de una membrana de barrera de de 8-40%

Caso clínico Paciente masculino de 71 años de edad sin antecedentes personales patológicos de relevancia que acude a la clínica de posgrado de periodoncia de la universidad tecnológica de México refiriendo que se le” mueven sus implantes los cuales fueron colocados hace 2 años”.

Fig.1 Fotografías intraorales iniciales

Se realiza historia clínica, periodontograma, fotografías y serie radiográfica. (fig 1)

En la exploración clínica se observa profundidad al sondeo relevante en los dientes 17, 16,15,14,13,23,24,25,26,36 y 47 (fig.2)

Fig 2. Periodontograma

Radiográficamente se observa

Presencia de implantes en zona de anteriores superiores, restauraciones protésicas y tratamientos de conductos , se observan una perdida ósea horizontal generalizada y en el segmento anterior en la cual los implantes se ven involucrados con perdida ósea de 30 a 40% (fig3y4)

Fig.3 Radiografía panorámica

Fig.4 Radiografías periapicales

El diagnóstico general es de periodontitis crónica generalizada moderada (fig2)

En la historia dental el paciente refiere que curso por la clínica de integral del UNITEC hace dos años en la cual se le colocaron los implantes de conexión externa de medidas de 4.1 mm de ancho por 11mm de largo en zona de laterales 12 y 22, se rehabilito en la misma clínica 6 meses después con una prótesis fija de porcelana con estética rosa, atornillada. (fig1)

A la exploración intraoral se observan los tornillos que sostienen a la prótesis la cual reemplaza a los dientes 12, 11,21 y 22 fracturados.

Ser realiza interconsulta con prótesis para recaudar la mayor cantidad de información posible respecto al caso, se solicita que se retire la prótesis ya que se encontraba fracturada y provocando valores erróneos de movilidad. Provocando un diagnóstico equivocado respecto a los implantes.

Se retira prótesis atornillada y se valoran los implantes se descarta la presencia de movilidad pero si se observa sangrado al sondeo, cambio de color e inflamación de los tejidos adyacentes. (fig6)

Fig 6 Valoración de implantes

Alternativas de tratamiento:

1. Retirar los implantes y regenerar. En un segundo acto quirúrgico colorar nuevos implantes

2. Dependiendo de las condiciones clínicas de los implantes regenerar y colocar un implante extra para un mayor soporte a la prótesis.(fig7)

Tratamiento

Se realiza fase 1 periodontal, la cual consistió control personal de placa, raspados y alisado radicular, interconsulta con prótesis para la colocación de una prótesis provisional.

Cuatro semanas después se realizó revaloración logrando una diminución de bolsas en los dientes que las presentaban controlando la enfermedad peridontal.

Fase II

Se realiza el acto quirúrgico en la zona de los implantes

Bajo anestesia local con articaína 4% con epinefrina 1:100000, se levanta colgajo de espesor total tanto por vestibular como palatino, clínicamente se observaba pérdida horizontal en los implantes de 5 mm, sin presencia de movilidad (fig7)

Fig7 perdida ósea

Se limpió la superficie de los implantes con curetas de teflón. Se prepara el nicho para la colocación de un nuevo implante de 3.3 x 13mm en la zona del diente 21 se coloca obteniendo una fijación inicial con un torque de 45 nw . Se prosigue a la colocación de la malla de titanio para la regeneración en conjunto con un aloinjerto. (fig 8 y 9)

Fig.8 Colocación de implante Fig.9 colocación de malla de titanio e injerto oses

Se le dio la forma indicada a la malla y se fijo con tachuelas por vestibular, se colocó el injerto ya hidratado con suero en las zonas necesarias y se terminó de fijar la malla por palatino, dándonos el espacio necesario para conseguir la regeneración.(fig 9)

Fig 10 sutura

Se realizó colchonero horizontal y puntos simples utilizando vicryl 4-0 con aguja de 12mm(fig10)

Se le dieron instrucciones medicas, cuidados postquirúrgicos y farmacológicos Amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 días, ibuprofeno 600 mg cada 6 horas durante 3 días y Clorexidina colutorios durante 15 días.

Se revisoó al paciente a los 8 días y se deciden no retirar las suturas.

Fig.11 cita de revisión a los 15 días

A los 15 días se retiraron los puntos y se observo una falta de cierre de los colgajos, se decide desepitelizar los bordes internos para conseguir una cicatrización por segunda intención. (fig11)

A los 20 días se retiraron los puntos.

A los 30 días se expuso la malla, se mantiene con Clorhexidina en gel hasta la semana 12 en la cual se retiró la malla, se observa la regeneración y se suturo con puntos simples.(fig12y

13)

Fig .12 cita de revisión a los 30 días Fig.13 Semana 12

A la semana 13 se retiraron los puntos y se ajusto prótesis provisional.

Discusión

Diversos autores ( 2,3,4 ) han reportado varios estudios sobre el tratamiento de la perimplantitis, en los que se discute la posibilidad de realizar tratamientos regenerativos utilizando biomateriales, sean estos atuinjertos,aloinjertos,xenoinjertos o materiales aloplasticós , solos o combinados entre ellos y asociados al uso de matrices o membranas(mallas de titanio ,membranas reabsorbibles o no reabsorbibles) , con el propósito de mantener los implantes en función.(2,4,5,6)

Se ha demostrado que el uso de una barrera física en conjunto con un injerto óseo aumenta las posibilidades de éxito, mas si se trata de un injerto que cumpla con las propiedades ideales (osteoinducción,osteogenesis y osteocondución ) .(2)

Basándonos en el protocolo de CIST en el 2008 no todos los implantes con perimplantitis son candidatos para realizar un tratamiento regenerativo, lo que se valorará con el diagnosticó indicado.

Existe evidencia que sustenta la efectividad de la regeneración ósea en implantes utilizando malla de titanio combinada con un aloinjerto . (7,8,9)

Por lo tanto, el uso de malla de titanio combinadas con un aloinjerto es una alternativa viable para el tratamiento, debido a sus propiedades mecánicas, rigidez, estabilidad y maleabilidad .sin embargo varios autores no recomiendan utilizarlas en la mayoría de los casos por su alto riesgo de exposición va 8% al 40%. A pesar de la exposición de la malla se logró regenerar los implantes por completo.(9)

Debido al fracaso protésico se decidió colocar un implante extra con el objetivo de tener un mayor pronosticó para la prótesis.

Conclusión

Al pasar los años cada vez existen más pacientes que acuden a su consulta periodontal por alteraciones perimplantares.

La Perimplantitis se a hecho una enfermedad común entre los adultos que presentan implantes.

Cada vez son más los esfuerzos del peridoncista por solucionar estos casos sin llegar a la remoción del implante

Una alternativa es la colocación de mallas de titanio en combinación con aloinjerto en procedimientos de regeneración, a pesar de su alto índice de exposición esta se puede mantener con los cuidados indicados.

Referencias bibliográficas

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9.Gilbert triplet ,James T Mellonig,:Guide tissue regeneration and endosseus dental implants 1993

10.Nappe CE ,Baltodano: regeneración ósea guiada para aumento de reborde,clin periodoncia ,impantolol y rehabilitación,2013

11.Rmallagray JM barrios : reconstrucción con mallas de titanio ,libro cirugía oral