ULACIT · El anclaje en ortodoncia es de gran importancia ya que de esta forma se pueden evitar los efectos adversos de estas fuerzas. El anclaje ha

Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]

1

Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología

ULACIT

Postgrado en ortodoncia y Ortopedia Funcional

Análisis de la aplicación de los mini implantes como anclaje

en la competitividad en diferentes casos clínicos tratados en

el postgrado de ortodoncia de ULACIT

Residente Ana Irma Cubero Segura

Tutor: Dra. Ana Lilia Dobles.

II Trimestre

2010


2

Tabla de contenido

INTRODUCCION…………………………………………………………………………..3

Antecedentes ........................................................................................................................... 4

Objetivo Específicos ............................................................................................................... 7

III MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................. 8

Fundamentos del anclaje ........................................................................................................ 8

Tipos de anclaje .................................................................................................................... 12

Implantes para anclaje absoluto ............................................................................................ 16

Implantes Convencionales .................................................................................................... 19

Implantes Palatinos ............................................................................................................... 19

Mini Placas ........................................................................................................................... 24

Consideraciones Anatómicas ................................................................................................ 26

Indicaciones y contraindicaciones ........................................................................................ 32

Instrumental para Mini implantes ........................................................................................ 35

Técnica quirúrgica para la colocación de miniimplantes ..................................................... 36

Técnicas: Biomecánicas con aplicación de mini implantes.................................................. 40

Intrusión de molares ................................................................................................................. 40

Corrección de mordida abierta anterior .................................................................................. 43

Corrección de profunda abierta anterior ................................................................................. 46

Enderezamiento de molares ..................................................................................................... 47

Enderezamiento del canteamiento del plano oclusal ............................................................... 50

Corrección de casos con extracciones....................................................................................... 50

Distalización .............................................................................................................................. 51

Erupción de piezas retenidas .................................................................................................... 53

Expansión asimétrica ................................................................................................................. 55

Prevención de complicaciones y fracasos. ........................................................................... 56

IV PRESENTACION DE CASO ........................................................................................ 59

Caso # 1 Intrusión de incisivos superiores por mordida profunda ...................................... 59

Caso # 2 Intrusión maxilar para disminución de sonrisa gingival ...................................... 70

Caso # 3 Distalización de molares y premolares mandibulares ......................................... 82

V RESULTADOS ................................................................................................................ 92

VI CONCLUSION ............................................................................................................... 95

VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................... 97

I INTRODUCCION


3

La ortodoncia se basa en el manejo de fuerzas para mover las piezas dentales

pero claro está, que toda fuerza ejercida causa una reacción opuesta (3ª Ley de

Newton “toda acción tiene una reacción”), estas fuerzas opuestas por lo general

son desfavorables y pueden afectar el anclaje.

El ortodoncista tiene que velar

constantemente por el anclaje ya que de este

depende el éxito del tratamiento. En algunos

casos se requiere máximo anclaje en otros no,

lo importante es ser cuidadoso, de acuerdo a la

mecánica que se requiera.

En este estudio se presentan bases teóricas

y diferentes casos clínicos en los que se

aplicaron de miniimplantes como anclaje al

tratamiento de ortodoncia.

Se mencionarán los diferentes tipos de miniimplantes, materiales, forma y

dimensiones , tipo de unión con el hueso, y las funciones complementarias para

las diferentes mecánicas ortodónticas.

Se explicará según el caso clínico, el propósito de los miniimplantes, ubicación

anatómica, biomecánica a utilizar en el caso, ventajas y riesgos.

Echarri menciona que el surgimiento de los miniimplantes son uno de los

acontecimientos más importantes de la historia moderna en ortodoncia.

Los miniimplantes vienen a contribuir de forma relevante en la ortodoncia para

pacientes parcialmente edéntulos, con compromiso periodontal en el cual no

tenemos el anclaje dental ideal.

Ilustración acción reacción Fuente

http://www.humanizate.com/imagenes/ editorial/principios/accion.jpg

http://www.humanizate.com/imagenes/


4

Dentro de los casos clínicos que se presenta, encontramos intrusión de

molares, verticalización de molares, mordidas abiertas anteriores y mordidas

profundas anteriores, distalización, mesialización de piezas dentales.

También se mencionaran los fracasos en la colocación de miniimplantes y la

estabilización a corto plazo, resaltando la causa del fallo.

Los miniimplantes son aditamentos de fácil colocación, poco molestas, sin

perforación o etapa quirúrgica previa y de gran beneficio para el anclaje

ortodóntico, de ahí la importancia del buen manejo para el ortodoncista.

Antecedentes

Los implantes aplican que el concepto de

anclaje esqueletal no es nuevo, ya en los años

60 se conocía.

Jong Suk Lee (2007) 1en su libro Aplications

of orthodontic mini implants, escribe que las fuerzas extraorales no dan el

suficiente anclaje; por lo que en algunos casos hay limitaciones.

La ortodoncia no fue la precursora del uso de tornillos en el hueso sino lo fue la

ortopedia. En 1905 se usaban tornillos de acero inoxidable en huesos largos de

las piernas. En 1945 se unió un tornillo a la rama para iniciar movimientos de los

dientes y ejercer fuerza sobre la mandibular. En otro estudio se utilizo tornillos

1 Suk, J. (2007). Aplications of Orthodontic Mini-Implants. Canada.Quintesse publishing.

Implantes en mandíbula de perro

Fuente Uribe Restrepo


5

vitallium en perros, pero éstos eran efectivos hasta alrededor de 31 días, luego se

perdían por infección. (Suk 2007)2

En 1948 con los avances de la tecnología se inició separación y manipulación

del titanio aunque su descubrimiento se había dado desde 1791. En los años 60 el

progreso del acero inoxidable y vitallium produjeron el actualmente conocido

titanio.

En 1969 Branemark, introduce los implantes dentales para reemplazar dientes

y rehabilitar protésicamente, en el cual la oseointegración ha sido el principal

objetivo. (Suk 2007)

El primero odontólogo, en usar los implantes para incrementar el anclaje

ortodóntico fue Linkow 1970 (Suk 2007), quien utilizó un implante en forma de pala

(blade implant) para un anclaje en un caso CII.

Varela 3menciona algunos usos de los minimplantes por parte de ciertos

investigadores y clinicos:

CREEKMORE (1983): Intrusión de incisivo superior con tornillo de vitalio.

ROBERTS (1990): Mesialización de molares con implante endo-óseo.

BLOCK (1990): Retrusión de frente antero-superior con implante yuxta-óseo.

SUGARAWA (1992): Retrusión de frente antero-inferior con miniplacas de

titanio

KANOMI (1997): Intrusión de incisivos inferiores con microtornillos de titanio.

COSTA (1998): Distintos movimientos dentarios con minitornillos de titanio.

UNEMORI (1999): Intrusión molar y cierre de mordida abierta anterior con

miniplacas.

PARK HS (1999): Anclaje absoluto con microtornillos en carga inmediata.


3 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano.


6

GRAY (2000): Anclaje con el sistema de implante transicional.

FREUDENTHALER (2001): Mesialización molar con tornillo bicortical.

LEE (2001): Uso de microtornillos en ortodoncia lingual.

DE CLERCK (2002): Sistema OBA de miniplaca de titanio modificada.

CHUNG (2002): Sistema de miniplaca con tubo molar.

II OBJETIVO GENERAL


7

Analizar la aplicación de los mini implantes en tratamientos de ortodoncia

Objetivo Específicos

Conocer los tipos de miniimplantes

Conocer las indicaciones para los mini implantes

Aprender a colocar los miniimplantes según la anatomía intraoral

Conocer las diferentes biomecánicas de activación de fuerzas con

miniimplantes

Determinar causas del fracaso de los miniimplantes

Evaluar los resultados obtenidos con mini implantes en la resolución de

diferentes problemas ortodónticos


8

III MARCO CONCEPTUAL

Fundamentos del anclaje

La ortodoncia es la rama de la odontología que se encarga de mover las piezas

dentales. Estos movimientos son el resultado de fuerzas aplicadas a ciertas piezas

dentales. La pieza movida, es la que debido a sus características es menos

resistente que dicha fuerza y se ve desplazada por esta. El anclaje en ortodoncia

es de gran importancia ya que de esta forma se pueden evitar los efectos

adversos de estas fuerzas.

El anclaje ha sido definido por varios autores: Moyers lo refiere

como:“resistencia al movimiento”; Bishara “capacidad de realizar un movimiento

diferencial”; Proffit como “resistencia a los movimientos dentales no deseados”.

La tercera Ley de Newton menciona: por cada fuerza de acción se presenta

una reacción de la misma magnitud, pero en sentido opuesto. Esta Ley es que se

deben analizar cuidadosamente los sentidos e intensidad de fuerzas porque los

resultados de reacción pueden ser desfavorables para nuestros tratamientos.

Por tanto dentro de las condiciones ideales los requerimientos de un excelente

anclaje es oponerse de forma absoluta e inmediata al movimiento opuesto o

desfavorable. Este anclaje se obtiene de la unión de varias piezas dentales,

agregando aparatos intraorales y extraorales o con la colocación de mini

implantes.

Las características ideales de un aditamento que se coloque dentro de la

cavidad oral debe de ser:

100% compatible.

No dependamos de la colaboración del paciente.

No provoque molestias.

No ocupe mucho volumen.


9

Tipo braquifacial, dolicofacial y mesofacial Fuente: Vellini

De fácil uso para el ortodoncista.

No intervenga en la higiene del paciente.

No encarezca el tratamiento del paciente.

Si se compara el anclaje con mini implantes con el resto de los diferentes

tipos de anclaje, solo no cumple es el último punto, ya que si encarece el

tratamiento.

Las formas para obtener un anclaje es valiéndose de estructuras anatómicas y

dentales o con aditamentos. De esta forma el anclaje se ha dividido en

fisiológico y terapéutico (Varella4, 2005)

El fisiológico es el dado por las mismas características anatómicas del

individuo y las piezas dentales (largo y forma raíz, tipo de hueso, donde se ubica y

el estado del mismo), los músculos circundantes, el biotipo facial del paciente, ya

que esto influye en el desplazamiento de las piezas dentales.

Por ejemplo los pacientes braquifaciales poseen mayor fuerza muscular y

mayor engraje dental, los pacientes dolicofaciales al contrario presentan

hipotonicidad muscular, si presentaran piezas anquilosadas seria un anclaje

fisiológico patológico.

4Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano


10

El anclaje terapéutico esta dado por aparatología intra y extraoral.

Dentro de los aparatos para dirigir el crecimiento se encuentran los extraorales

como por ejemplo el arco facial y la máscara facial. Los aparatos intraorales que

se utilizan, se pueden dividir en:

1. -Intramaxilares: como Arco de Goshgarian (ATP), Arco lingual, Botón de

nance.

2. -Intermaxilares: aunque no son aparatos el uso de elásticos CI, II, o III van a

influir en la biomecánica que se lleva a cabo.

Canut5 ha clasificado el anclaje según los requerimientos del caso en:

Anclaje máximo: el sector posterior debe mantenerse en el mismo sitio.

Anclaje medio: ambos sectores proximales al espacio, comparten la misma

distancia de desplazamiento.

Anclaje mínimo: el sector posterior ocupa el mayor porcentaje del espacio

presente.

Es importante resaltar que el anclaje se ve alterado por la fricción, según el tipo

de materiales que se utilicen, tamaño de slot y especificaciones de los bracket.

El analizar un caso y determinar cierto tipo de anclaje es muy relevante ya que

si ese anclaje no se da, el tratamiento estará comprometido. Los minimplantes

son una manera de obtener un anclaje máximo sin la colaboración del paciente.

Ricketts menciona valores promedio sobre la presión que se debe aplicar para

poder mover una pieza y por consiguiente hay que tener presente que el anclaje

está relacionado con el tamaño y forma de la raíz, que se quieren mover ya que

5 Canut, J. (1992) Ortodoncia Clínica. México: Promotora Editorial, S.A.


11

para que se mantenga el anclaje, esta resistencia tiene que ser mayor que la

fuerza que se aplica. (Echarri, 2008)6

El anclaje puede ser influenciado por soporte óseo (defectos óseos

horizontales y verticales) o la influencia muscular (tensión labial, incompetencia

labial, lengua protráctil, hábitos para funcionales).Los defectos óseos disminuirán

el anclaje en una pieza y la influencia muscular causara fuerzas desfavorables

para el movimiento dental

En seguida se muestra las tablas de anclaje de Ricketts para movimientos

anteroposteriores (figura 1), transversales (2) y verticales (3).

6 Echarri.P. Tae-Weon Kim(2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.

Editorial: Ripano Argentina

Figura 1: anclaje para movimiento antero posteriores Fuente: Echarri, 2008

Figura 2: anclaje para movimiento movimientos transversales Fuente: Echarri, 2008


12

Figura 3: anclaje para movimiento movimientos verticales Fuente: Echarri, 2008

Tipos de anclaje

Según Echarri 7en su libro ortodoncia y microimplantes, el anclaje clasifica en:

Reciproco

Muscular

Tip-back, toe-in

Cortical

Por ferulización

Intermaxilar

Extraoral

Aparatos de anclaje

Absoluto esqueletal

7 Echarri.P. Tae-Weon Kim(2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.



13

o Recíproco depende:

Posición, inclinación y rotación diente, tamaño radicular y forma, soporte

periodontal, estado de corona y raíz, y varía según el sentido mediodistal,

vestíbulo – lingual, intrusión o extrusión

o Muscular

Depende de fuerza de labios, mejillas, hábitos, biotipo , integridad de cúspides,

la presencia o ausencia dientes antagonistas.

o Preparación de anclaje toe-in y tip-back

Las molares si son anclaje se pueden mesializar mediante mesioinclinación y

mesiorotación, por tal razón por medio de dobleces en el arco se distoinclinan y

distorotan y de esa forma son resistentes a mesioinclinación

o Anclaje Cortical

La cortical por sus características óseas permite menor densidad de

osteoblastos y osteoclastos, menor irrigación, provocando menos movimiento del

diente. Esto depende de posición raíz, estrechamiento del reborde alveolar, la

edad e irrigación sanguínea.

o Anclaje por ferulización

Se da por medio de la ligadura metálica en ocho con el fin de hacer bloques.

o Anclaje Intermaxilar

Se da por medio de elásticos intermaxilares CII, CIII y cruzados. También se

obtiene por medio de aparatos removibles.


14

o Anclaje Extraoral

Se obtiene por medio de aditamentos fuera de boca:

Mascara facial

Mentonera

Arco extraoral8

o Aparatos intraorales de anclaje

Dentro de estos podemos encontrar:

Barra transpalatina o de Goshgarian

Aparatos expansores: Quad-Helix, bi-Helix

Aparatos de distalización: péndulo.

Botón de nance

Arco lingual

Lip bumper

8 Ulrikle Grohwmann. (2002.) Aparatología en ortopedia funcional. Amolca. Venezuela

Fuerza extraoral y máscara de tracción frontal Fuente: Ulrikle Grohwmann.(2002)


15

o El Anclaje absoluto

Se da por medio de:

Mini implantes

Mini placas

Ligaduras zigomáticas

Implantes convencionales

Onplants

Dientes anquilosados

Botón de nance Barra de Goshgarian

Arco lingual Lip Bumper


16

Implantes para anclaje absoluto

El tejido óseo es el lugar donde se colocará los minimplantes. El hueso se

puede clasificar en dos áreas:

Cortical: es un tejido denso y compacto que se encuentra en la periferia

Trabecular: es un tejido esponjoso y menos denso

De acuerdo a las característica del hueso, así será la retención que tenga el

implante al colocarlo.

Según Suk9 los implantes se clasifican dependiendo del área de implantación

en: endósea, subperióstica y transosea, según la forma en screw type (rosca),

blode type (hoja) y cylindertype (cilíndrico) y basado en el tipo de exposición con

respecto a la cavidad oral en abiertos y cerrados.

Molina10 escribe que según su inserción se clasifican en:

1. No terrajantes: antes de su inserción requieren un canal conductor hecho

con una broca.

2. Autoenroscantes (self-tapping): la cortical es perforada con broca.

3. Auto perforantes (self-drilling): no requieren perforación previa.


10

Molina, A. Micro tornillos como anclaje en ortodoncia. Universidad Internacional de Cataluña Recuperado 20 enero 2010

Tipos de hueso

Fuente: http://arteria.iespana.es/cl

ase06.htm

http://arteria.iespana.es/clase06.htm

http://arteria.iespana.es/clase06.htm


17

Los implantes para uso odontológico deben ser:

Osteoinductivos: estimulan la diferenciación del hueso desde antes de su

morfogénesis.

Osteoconducción: permite el crecimiento del hueso dentro de los poros

canales y túbulos, por lo que los materiales deben ser biocompatibles.

Esta característica no se presenta con cobre y plata por eso por lo general

son de titanio.

El titanio posee dentro de sus características:

ser tres veces más fuerte que el acero inoxidable

muestra poca respuesta a la electricidad, calor, fuerza magnética,

altamente biocompatible e inerte.

resiste altas fuerzas tensionales por tal razón las roscas perforan el hueso.

La osteointegración es la formación de tejido óseo alrededor del implante sin la

formación de fibras entre el hueso y la superficie del implante.

Los implantes se han clasificado según su unión al hueso, su forma y

dimensiones y su composición.

o El tipo de unión (Varella11)

o Osteointegración (4-6 meses).

o Biointegración.

o Atornillamiento directo (tornillo) o indirecto (placa con tornillo).

o Impactación en el hueso.

11 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano


18

o El tipo de forma y dimensión. (Varella)

o Parte de la estabilidad del implante va ha estar dada por la longitud,

diámetro y forma.

12

o Según su composición Varella los clasifica en:

Aleaciones biotolerantes: acero inoxidable, cromo cobalto molibdeno o vitalio.

Elementos inertes: carbono, titanio o zirconio.

Materiales bioactivos: cerámica de óxido de aluminio, vitrocerámica de

hidroxiapatita.

En ortodoncia para tener un anclaje máximo utilizamos la implantología como

coadyuvante, hay 4 tipos de implantes.

1. Implantes convencionales

2. Onplants

3. Miniimplantes (postes, minitornillos o microtornillos)

4. Mini placas.

12

Rougemont Squeff,L (2008) Characterization of mini-implants used for orthodontic Anchorage.

Dental Press J. Orthod. v. 13, no. 5, p. 49-56, Sep./Oct. 2008

Formas de cabezas y puntas del minimplante Fuente: Rougemont, 2008


19

Implantes Convencionales

Es el utilizado para rehabilitar

prostodonticamente a un paciente parcialmente

edéntulo. Este requiere de una cirugía previa y se

ubica en el reborde alveolar.

Kokich13 describió 4 aplicaciones para los

anclajes convencionales como anclaje.

Intrusión intra-arcada de dientes muy

sobre erupcionados.

Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en la arcada opuesta y no se

ha restaurado el espacio edéntulo.

Retracción o protracción de dientes adyacentes en la misma arcada.

Retracción-protracción interarcada.

Implantes Palatinos

Como la palabra lo dice se ubican

en el paladar, hay 2 tipos:

1. El que se conforma de una

pieza lisa intraosea que

mide 4 a 6 mm de longitud y 3,3 mm de diámetro.

2. El otro sistema se conforma de 2 piezas, una parte intraósea y otra

removible de conexión, mide 4 a 8 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro.

13 Kokich VG.(2000) Comprehensive management of implant anchorage in the multidisciplinary

patient. Orthod integrate implants. Illinois: Quintessence Publishing

Fuente:http://monterrey.olx.com.

mx/pictures/fixum-implantes-dentales-iid-15551105

Onplants Fuente: Echarri, 2008

http://monterrey.olx.com.mx/pictures/fixum-implantes-dentales-iid-15551105




20

Los implantes palatinos al igual que los convencionales requieren de una etapa

quirúrgica, con previo estudio radiográfico, valorando el grosor del hueso y

estructuras anatómicas importantes.

Debido a las limitaciones de los implantes palatinos en 1995, surgen los

Onplantes; que son implantes palatinos que se colocan sobre la superficie del

hueso palatino, bien adosados a la forma palatina, en forma de disco y

osteointegrados, pero no perfora el hueso palatino.

Es importante resaltar que se debe dar un tiempo de cicatrización de alrededor

de 16 semanas. Posterior a este tiempo, el implante resisten fuerzas de hasta 700

N esto con el fin de extruir, intruir, expander o traccionar el paladar ( Echarri14,

2008). Al igual requieren una etapa quirúrgica para su colocación.

14 Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.


Incisión palatina, colocación, sutura y perforación para activar el onplants Fuente: Echarri, 2008


21

Descubrimiento, activación con

arco transpalatino y dos péndulos

uno sin brackets y otro con técnica lingual Fuente: Echarri, 2008

Block15 y Cols comentan el uso del onplants, el cual es una lámina cuya base

está preparada para la osteointegración y su parte superior tiene una rosca que

permite adaptar diferentes supra estructuras.

Este requiere de un colgajo mucoperiostico en la zona palatina, se introduce el

onplant, se sutura y se deja 3 meses para que se dé la integración ósea.

Después de los 3 meses se descubre con una broca, se toma una impresión para

el sistema de transferencia y se diseña la supra estructura.

Mini implantes

Los minimplantes son tornillos pequeños que

se colocan en el hueso. Según su tamaño se

clasifican en minitornillos y microtornillos. Los mini

tornillos tienen un diámetro mayor de 1,5 mm y los

microtornillo un diámetro menor o igual a 1,5 mm

15 Block MS, Hoffman DR. (1995) A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am Orthod

Dentofacial Orthop; 107: 251

Partes del minimplante

Fuente: Echarri , 2008


22

(Bjork Ludwig16,2008)

Los microimplantes tienen 3 partes:

1. La cabeza es la parte que se ubica por encima de la gingiva. Esta parte visible puede tener diferentes tamaños, formas, hendiduras y agujeros de donde nos apoyamos para hacer las fuerzas.

2. El cuello intramucoso es el espacio entre la cabeza y el inicio de las roscas, tiene diferentes angulaciones y alturas.

3. La porción endo-ósea es la parte que posee las roscas, que es la parte activa, según su disposición, distancia y forma les permitirá ser autoperforantes o no.17

16

Ludwig, B. (2010) Techniques for attaching orthodontic wires to miniscrews. JCO, January 2010

17

Ludwig, B. (2008) Compendium Miniscrews. FORESTADENT, Alemania

Fuente: Folleto Forestadent http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf

http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf


23

Los minimplantes que se utilizaron en el estudio son Forestadent18. Los cuales se

presentan en tres tañaos:

18


Fuente: Folleto Forestadent http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf

http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf


24

Características ideales de los mini plantes (Echarri19, 2008)

1) El mini implantes debe ser cónico en dirección apical.

2) La retención de un miniimplante depende más del grosor, que de la longitud

de este.

3) Espacio suficiente entre las espiras de la rosca del minimplantes, ya que de

esta manera se obtiene una retención mecánica

4) Forma adecuada de la cabeza del minimplante simple y no muy pequeña

5) Las espiras tienen que tener una profundidad de 0,5 mm a 0,75mm

Mini Placas

Las placas son mini platinas con perforaciones para colocar pequeños

tornillos. Estas placas presentan forma T, Y o recto.

Se eligen dependiendo del movimiento que se va ha realizar, deben ser

adaptadas perfectamente sobre a cortical ósea por medio de alicates.

Las placas de titanio, estaban en uso en odontología en la estabilización de

fracturas faciales, en pacientes traumatizados o en casos de cirugía ortognática

para establecer las líneas de corte de los huesos.

Actualmente los ortodoncistas y cirujanos usan las placas asociado con mini-

implantes y ortodoncia. Definitivamente es un excelente dispositivo para el anclaje

intraoral absoluto, que por lo general maneja los movimientos dentales de forma

unidireccional, y sin movimiento no deseados como inclinaciones dentales.

19

Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina


25

La colocación de las mini-placas, se coloca y se ajusta el dispositivo en el

hueso. El hueso cortical se perfora con una fresa redonda pequeña, para permitir

que los pequeños tornillos que viene con el sistema, entren en los agujeros de la

placa y se enrosquen en la cortical, dándose la detención del citado dispositivo

directamente al hueso (traducido del artículo en portugués de Fernández de

Andrade)

Las áreas indicadas para la colocación de los mini-platos son la tuberosidad

del maxilar, la zona área retromolar da mandíbula, o proceso palatino alveolar, y

proceso alveolar mandíbular. Estos dispositivos también requieren un riguroso

mantenimiento e higiene

A pequeña desventaja de la utilización de mini-placas como anclaje es la

necesidad de hacer dos pequeñas intervenciones quirúrgicas. La primera para la

colocación de la placa y la segunda para la remoción. ( Fernández de Andrade20)

20

Fernandez de Andrade Rosana Maria . (2007) Miniimplantes e mini places como anchorage esqueletica. Sao Jose de Rio Preto Brasil recuperado 3 marzo 2010

Placas L,Y , Recta y T Fuente: Varella


26

Consideraciones Anatómicas

Maxilar Superior

La maxila es el hueso más grande de todos

los huesos de la cara, ocupando la parte media.

En la maxila se ubica el seno maxilar por tal

razón la cortical que se encuentra alrededor del

seno es muy fina comparada con el de la

mandíbula.

El maxilar presenta un hueso esponjoso y su

accesibilidad para la colocación de implantes es

fácil.

1. El seno maxilar presenta forma de pirámide y se limita por cuatro paredes

menciona Echarri en su libro: “los ápices radiculares de molares superiores

están normalmente situados más cerca de la pared inferior del seno maxilar

que los premolares”. (Echarri21, 2008) También menciona que la zona más

baja del seno maxilar esta a nivel de la 2da molar. La raíz dista vestibular

de esta molar esta a 2,74 mm. Por otra parte la raíz palatina de la 1er

premolar superior es la más lejana a 6,27mm.El grosor de las tablas

también es importante de conocerlo. Echarri menciona que la distancia más

corta, esta a nivel de la primer premolar con 1,99 mm y la cortical vestibular

más gruesa esta a nivel de la 2da molar con 5,48mm.

21


Maxilar superior Fuente: Echarri, 2008


27

2. Espesor de los tejidos blandos y de la cortical en el maxilar superior.

El buen soporte de un minimplante

depende del grosor de encía y la cortical

por tal razón es importante conocer estos

datos.

La sutura palatina media es a altamente

densa por lo que puede colocar tornillos sin

riesgo de perforación a cavidad nasal.

El espesor de tejidos blandos es 4mm

detrás de papila palatina, este grosor es el mismo hasta 1mm hacia distal de este

punto.

Los tejidos blandos son más delgados están por vestibular, 2mm por debajo de

línea amelocemento, esto corresponde a que el hueso alveolar es más grueso

desde la premolar hasta la zona de la molar a nivel de la cresta infra zigomática.

Entonces con lo dicho lo ideal es tener un tejido blando fino y una cortical

gruesa e insertar el tornillo angulado 6mm de línea amelocemento. Echarri

comenta que si no hay encía adherida hay que bajar más cerca de la corona el

mini implante.

En palatino el espesor de tejido blando es mayor que los cambios en espesor

de hueso, por lo tanto lo mejor es colocarlo lo más cerca de la unión amelo

cemento donde tejido blando es más fino.

Maxilar superior grosor de tejidos Fuente: Echarri, 2008


28

La arteria la vena y el nervio palatino están más cerca de los dientes a nivel del

espacio interdental entre el segundo premolar y la primer molar. La distancia

mínima entre la arteria palatina y la línea

amelocementaria es 11,75 mm y la

máxima entre el nervio palatino y la línea

amelocementaria es 15,16mm (Echarri,

200822)

3. Relación anatómica entre las raíces

dentarias y hueso alveolar.

Es importante conocer la distancia

interradicular, ya que algunas veces el

tornillo se colocará en medio de ellas.

La distancia interradicular aumenta desde los dientes anteriores hacia los

posteriores y de cervical hacia apical.

La mayor distancia interradicular se encuentra entre el 2do premolar y el 1er

molar.

La distancia vestibular interradicular es mayor del central al primer premolar, en

cambio la distancia interradicular es mayor por palatino entre el 2do premolar al

2do molar.

Podemos encontrar una distancia inter radicular entre los anteriores superiores

mayor a 3mm , 7mm después de la línea cervical en vestibular y 9mm por palatina.

22


Distancia interadicular

Fuente Echarri ,2008


29

En las piezas posteriores sobrepasa los 3mm inter radiculares a partir de los

3mm de la línea cervical en vestibular y 2mm por palatino.

La pieza que cumple la excepción la distancia inter radicular entre el 1er y 2do

premolar esta tan reducida que solo excede los 3mm a partir de los 8mm de la

línea cervical, hay que tener presente que el 25% de los casos la 1er y 2do molar

penetra en el seno maxilar a la altura de 8 o 9mm de la línea cervical.

Espesor vestibular lingual

El grosor del hueso es menor a nivel de los anteriores y

aumenta hacia los posteriores de igual manera aumenta de la

línea cervical hacia apical. El espesor vestíbulo lingual del hueso

es más de 8mm en los incisivos a los 5mm de la línea cervical.

En caninos y 1er molar a 3mm de la línea, y en la 1er y 2da

molar a 1mm (Echarri23, 2008).

Maxilar Inferior

La mandíbula es un hueso grande, fuerte que se encuentra en la

parte más inferior de la cara.

1. Zona de la sínfisis mandibular.

El espesor de la cortical vestibular aumenta gradualmente desde el ápice pedicular

hacia el borde inferior de la mandíbula, siendo desde 1,43mm hasta un promedio

de 2,36mm.

23


Sínfisis

mandibular

Echarri, 2008


30

2. Relación anatómica entre las raíces y el hueso

alveolar.

La distancia inter radicular. La mayor distancia

inter radicular se encuentra entre el 1er y 2do

premolar y encontramos una distancia inter

radicular de 3mm a los 9mm de la línea cervical

de estas piezas.

En el 1er y 2do premolar a partir de los 7mm y en

la 1er y 2da molar a partir de los 2mm de la línea

cervical. Hay que tener presente que la menor

distancia inter radicular se encuentra entre 2da

premolar y la 1er molar.(Echarri24, 2008)

Espesor vestíbulo lingual del hueso

El espesor vestíbulo lingual del hueso es menor en los dientes anteriores y

mayor en los posteriores.

El espesor vestíbulo lingual del hueso mandibular es menor que el del maxilar

superior.

3. Espesor medio de la cortical mandibular.

La cortical mandibular vestibular es más delgada en la zona de la sínfisis y más

gruesa en la zona molar, en contrario la cortical lingual mandibular es más delgada

en el 2do y 3er molar.( Echarr25i,2008)

24


Distancia interadicular

Fuente Echarri 2008


31

Zona actas para la colocación mini implantes

Ubicación en maxila y mandíbula de los mini implantes

Fuente Echarri, 2008


32

Indicaciones y contraindicaciones

El anclaje con el uso de mini plantes vienen a revolucionar y anular 3ª

Ley de Newton presentando “acciones sin reacción”

Se presenta 2 formas básicas para el uso de mini plantes:

1) Anclaje directo: Significa que se fracciona el segmento directamente del mini

plante.

Medida de los minimplantes según la ubicación en maxila y mandíbula

Fuente Echarri, 2008

Anclaje directo

Paciente ULACIT

Fuente Dra. Cubero


33

2) Anclaje indirecto: según menciona Echarri es “tracción del segmento activo

desde el segmento reactivo y este se fija el minimplante para aumentar el

anclaje26”

Los indicadores son 5 prácticamente: (Echarri27, 2008)

1) Anclaje critico en casos con extracciones

2) Perdida de Anclaje

3) Intrusión

4) Extrusión

5) Aplicación especiales

De estos se pueden mencionar los siguientes 12 especificaciones:

1) Intrusión de molares( tratamiento mordidas abiertas)

2) Enderezamiento de morales mesioinclinadas

3) Intrusión de anteriores ( tratamiento mordidas profundas)

4) Nivelación de inclinación trasversal del plano oclusal

5) Casos con extracciones

26

Ludwig, B. (2010) Techniques for attaching orthodontic wires to miniscrews. JCO, January 2010

27


Anclaje indirecto. JCO. January 2010


34

6) Distalización de piezas

7) Erupción forzada de dientes incluidos y no incluidos

8) Expansión asimétrica

9) Movimiento en masa o grupos dientes

10) Anclaje para otro igual

11) Cierre espacios edéntulos

12) Pacientes de ortodoncia parcialmente edéntulos

Contraindicaciones:

1) Enfermedades sísmicas: diabetes, osteoporosis, osteomielitis, discrasias

sanguíneas, alternaciones metabólicas

2) Paciente en radioterapia en maxilares

3) Alteraciones psicológicas

4) Infecciones orales activas

5) Enfermedad periodonto no controlada

6) Formaciones patológicas( quistes o tumores)

7) Espacio insuficiente para la colocación del min implante.

8) Cortical delgada y retención insuficiente

9) Poca cantidad hueso

10) Lesiones en tejido blando.


35

Instrumental para Mini implantes

1) Micro motor con reducción de

velocidad 16:1 o 20:1 y con 400

rpm o menos, siempre irrigado con

suero en el momento de introducir

la fresa de iniciación 28

2) Caja de esterilización

3) Desatornillador para el contrángulo

o desatornillador manual:

28


Caja, mango, contrángulo y acople

Folleto Forestadent


36

Técnica quirúrgica para la colocación de miniimplantes

Hay varias técnicas para la colocación de min implantes(Echarri29, 2008)

o Con o sin incisión previa

o Con o sin fresado previa

Se requiere de incisión siempre que se ubique el minimplante en encía libre

La técnica con fresado previo también se conoce como técnica indirecta y en la

que no se utiliza fresa se llama, técnica directa.

La técnica directa es la primera intensión, ya que nos damos retención del

minimplante.

Se requiere de fresado previo cuando la cortical es muy gruesa o densa para

evitar fractura del minimplante.

También se utiliza fresado cuando el ángulo en el que se quiere insertar es

muy agudo para evitar desgarres en la encía.

Técnica sin Fresado previo

1) Desinfección

2) Fijación de guía y toma de radiografía

3) Anestesia

4) Medición de espesor de mucosa

5) Incisión con bisturí y separación de tejidos

6) Inserción de micro implante

7) Comprobar estabilidad

8) Radiografía

29



37

Técnica con fresado previo

1) Enjuague con clorexidina al 2:1

2) Si se utiliza guía quirúrgica se adopta y retiene al arco

3) Se toma radiografía

4) Se coloca un tope en la aguja de anestesia para poder medir el espesor de la

capa muco – periostica.

Colocación de anestesia, desinfección y se mide grosor de

encía Fuente Echarri, 2008

Lava con suero, coloca el minimplante en el mango, se inserta

y con retensión luego se carga Fuente: Echarri 2008


38

Luego se inyecta 1/5 máximo de anestesia. En el lugar de incisión del mini

implante hay que tener presente no inyectar más cantidad de anestesia para

evitar anestesia los tejidos planos y el tejido óseo o aumentar el volumen del

tejido.

Una forma de detectar que se está muy cerca del ligamento periodontal es el

dolor que percibe el paciente al insertar el tornillo, por tal razón no debemos

excedernos en cantidad de anestesia.

La longitud del mini implante depende de la cantidad de tejidos blando que

haya que traspasar.

Hay que tener presente que debe de haber un mínimo 4 a 5 mm de contacto

del tornillo y hueso.

Se realiza la incisión de 1/5 mm esto para separar los tejidos blandos y evitar

que estos tejidos se introduzcas en la rosca ósea disminuyendo la estabilidad del

tornillo(Echarri 30,2008)

Se realiza la perforación con una fresa de 0,1 a 0,3 mm menor que un

diámetro del mini implante, que se colocara teniendo claro; que va utilizarse un

contrángulo con reductor de velocidad e irrigación.

Colocación del micro implante con el destornillador

Toma de radiografía

Importancia de la guía quirúrgica

La colocación de mini implantes puede ser complicada debido a los estructuras

anatómicas, al utilizar elementos radiopacos como alambre de latón, o férulas

acrílicas con elementos radiopacos, y que al tomar una radiografía nos muestra el

sitio acertado de inserción.

30



39

Por lo tanto podemos determinar la zona de inserción, el ángulo vertical (ocluso

gingival), el ángulo mesiodistal, la dirección en la que se realizara la fuerza, y el

movimiento que se realizara en el diente.

El hecho de realizar incisiones puede contemplarse o no en el procedimiento al

igual que el fresado previo.

También existen aditamentos como pines pequeños que sirven para colocar

en el punto de inserción del minimplante, el cual es radiolúcido y al tomar la

radiografía muestra si es una adecuada ubicación o no. (Forestadent31)

31


Radiografía como guía quirúrgica y en boca

Fuente Echarri , 2008

Pines radiopacos como guía quirúrgica de inserción de minimplantes

Fuente 2008


40

Retiro de mini implantes:

La eliminación del mini implante se hace con el desatornillador girando en

sentido anti horario. Se puede colocar anestesia tópica o infiltrativa si el mini

implante se encuentra invaginado en la encía.

El procedimiento de la colocación de mini implantes es muy seguro siempre y

cuando tengamos presentes los siguientes puntos:

Mantener la asepsia durante el procedimiento de colocación de mini implantes

Toma de radiografías

No anestesiar excesivamente el área

Hacer incisión y separación de tejidos

En caso de fresado previo utilizar menos de 400 revoluciones por minuto.

Adecuado irrigación y sin presión excesiva.

Control radiográfico final.

Técnicas: Biomecánicas con aplicación de mini

implantes

Intrusión de molares

Es frecuente que los molares sufran extrusión, tratando

de buscar contacto con su antagonista, que se ha perdido

por extracción, o caries; puede ser también por cambios

oclusales o alteraciones funcionales.

Si se rehabilitara la ausencia de la antagonista, a la pieza extruida habría que

desgastarla; ante eso lo mejor es intruir el molar extruído (Moreira32, 2007).

32

Moreira Melo Ana Claudia. (2006) O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico

Fuente: Moreira 2007


41

La intrusión puede darse por medios convencionales (barra transpalatina de

intrusión; planos de mordida o mecánicos específicos de ortodoncia); pero se

analizará la técnica con la ayuda de mini implantes. Esta indicado para intruir

molares únicos y mordidas abiertas anteriores.

La técnica o la colocación de un mini implante vestibular entre la primera y

segunda molar y uno en

palatino; colocar botones de cementado en palatino y vestibular y utilizar cadenas

de los botones a los mini implantes en caso de ser piezas únicas extraídas

Si la intrusión es bilateral se puede colocar bilateral los mini implantes tanto por

vestibular que por palatino o en lugar de los palatinos utilizar un arco transpalatino

separado del paladar o con un botón acrílico para intrusión también separado del

paladar.

Aunque los recomendable es colocar los tornillos en encía insertada, cuando

se quiere obtener una intrusión los mini implantes, algunas veces se tiene que

colocar en encía libre, ya que necesitamos espacio entre las raíces y el tornillo

para que se dé el movimiento de intrusión.

Si se aplica una técnica de intrusión

indirecta con mini implantes; el tornillo se

utiliza entre la primer molar y la segunda

premolar se ancla la primer molar al mini

implante y se coloca un resorte 17 x 17 de

TMA con asa vertical cerrada y un escalón

oclusal de 1.5 mm entre 6 y 7, mas oclusal

en 6 y más gingival en 7. Al activarse causa

la intrusión de la 7 (Echarri33,2008)

33


Técnica indirecta Asa TMA

Fuente: Echarri , 2008


42

Otra técnica indirecta es soldar un alambre por vestibular de la pieza anclada al minimplante, que este hacia el centro de

resistencia y se intruye utilizando una cadena Fuente: Echarri 2008

Colocar un alambre fijado con resina en oclusal a las piezas a intruir, luego se colocan cadenas a los

minimplantes Fuente: Echarri 2008


43

Corrección de mordida abierta anterior

La mordida abierta según Echarri; se puede clasificar desde el punto de vista

terapéutico y morfológico en tres: (Echarr34i,2008)

1- Mordida abierta por biprotrusión.

2- Mordida abierta esquelética.

3- Mordida abierta por interferencia oclusal.

La mordida abierta para poder tratarla hay que tener en cuenta primeramente

la causa, por tanto ahí la importancia de la reeducación funcional. Tomar en

cuenta trastornos del ATM y hacer un estudio de la articulación descartando

lecciones degenerativas de los cóndilos.

Si el paciente además de la mordida abierta presenta una tendencia de

crecimiento a rotar posteriormente, hay que controlar este punto.

Al determinar el tipo de tratamiento a realizar según el caso, decidir si será

quirúrgico, compensado con extrusión incisiva, intrusión molar o una combinación.

Si el paciente está en crecimiento analizar la utilización de ortopedia funcional

para tratarlo.

La utilización de mini implante para intrusión de molares se va a ubicar entre la

primera y segunda molar superior por vestibular y entre las mismas piezas por

palatina, o solamente dos mini implantes en palatina y un arco transpalatino

separado del paladar que se tracciona, también se reporta en lugar de mini

implantes palatinos una barra traspalatina para control del torque (Echarri 2008)

34



44

En casos de excesos verticales maxilares se utilizó la siguiente mecánica;

aplicada por Devincenso35:

“propone un tratamiento para pacientes dolicofaciales graves que consiste en

toda la intrusión del maxilar superior e inferior. El aparato consta en cada maxilar

de microimplantes o miniplacas vestibulares entre las primeras y segundas

molares y minimplantes vestibulares a nivel de los incisivos centrales y tubos

dobles para las primeras molares. Se utilizan un arco ligado a los brackets que

pasa por el tubo molar oclusal y un arco pesado gingival por el tubo molar gingival

y ligado al mini implante incisivo .El molar se instruye con una ligadura desde el

primer molar a los microimplantes molares y el restro de los dientes se instruye

desde el arco vestibular

gingival” (Echarri 2008)

Normas

mencionadas en la

literatura enumeran que

para una intrusión de 3

mm en molares se

eliminan mordidas

abiertas de hasta 7 mm

de apertura anterior.

35 Devincenzo, JP. (2006) A new non surgical approach for treatment of extreme dolicho cephalic

malocclusions. Part 2: Case selection and management. J. Clin Orthod,; 40: 250 260

Barra transpalatina separada del paladar y arco lingual Fuente: Echarri, 2008


45

Al utilizar la barra transpalatina, hay que tener presente que esta tiene que

quedar separada del paladar para que se dé, la adecuada intrusión, al igual si se

utiliza al arco lingual debe quedar separadas de los incisivos inferiores.

La intrusión de molares inferiores se da colocando los mini implantes vestibular

de la primera y segunda molar inferiores y utilización de cadenetas.

La decisión entre la extrusión superior, inferior o ambas, dependerá de la

exposición masiva y gingival con los labios en reposo y sonriendo (Echarri36 2008)

Las fuerzas de instrucción que se aplicaran fueron 150 gramos por lado

obteniendo resultados efectivos con una invasión mínima y sin la colaboración de

la paciente, otras forma de tratar la mordida abierta anterior, es extruyendo los

incisos superiores, utilizando implantes entre los incisivos inferiores y utilizando

ligas intermaxilares, los mini implantes entre el incisivo inferior normalmente se

invaginan en la mucosa y el uso de las ligas ulceran los tejidos gingivales (Echarri

2008)

36


Minimplantes palatinos para intrusión a barra traspalatina

Fuente: Echarri, 2008


46

Generalidades para realizar la intrusión de molares

o paciente con crecimiento concluido.

o evaluar distancia interadicular, seno maxilar y nervio dentario

(idealmente el mini implante se debe colocar lo más alejado del margen

gingival, para que se dé una adecuada intrusión).

o las dimensiones del mini implante 7 mm de longitud por 1.3 mm

diámetro.

o fuerza 150 gramos

o utilizar barros traspalatinos y arcos linguales para evitar aumentar el

torque en las molares.

Corrección de profunda abierta anterior

El tratamiento a realizar es (Echarri37, 2008)

Intrusión de incisos superiores, inferiores o combinados .

Extrusión de molares superiores, inferiores

Ambos.

Esta decisión va a depender:

Tipo facial: si el paciente es braquifacial se puede extruir molares. Esto

no se podría realizar en un paciente dólicofacial, en este tipo de perfil se

incluirán incisivos.

Según la rotación del plano oclusal: un paciente con rotación posterior

del plano oclusal se extruirían molares superiores y se intruirían

incisivos superiores. Un paciente con rotación anterior se extruirían

molares inferiores y se intruirían incisivos inferiores.

37



47

Según tipo de sonrisa: sonrisa gingival; intrusión de incisivos y si es el

contrarío intrusión de incisivos inferiores.

La mecánica para la colocación de los mini implantes para lograr una intrusión es:

Entre lateral y canino, o entre lateral y central, bilateral; también con un mini

implante a nivel de la espina nasal anterior y la aplicación de la fuerza por medio

de cadenetas o resortes de Niti.

Enderezamiento de molares

La extracción o perdida prematuro de primeras molares inferiores ocasionar

inclinación de las segundas molares.

El tratamiento de desinclinar estas molares con técnicas convencionales se

realiza, pero provoca muchos efectos secundarios.

Un tratamiento convencional por ejemplo puede ser uso de ligas cruzadas o en “Z”

con los molares superiores, pero esto ocasiona extrusión de molares superiores

de anclaje.

Intrusión de segmento

anterior

Fuente: Dra. Cubero

ULACIT


48

Entre las técnicas convencionales se encuentran:

- Arco con dobles asa en círculo:

- Arco doble: 16x16 TMA con curva sagital y arco seccional.

- Resorte en caja: es la más efectiva según menciona Echarri, arco 16x16 de

TMA con una asa en caja con un escalón gingival de 1 mm que compensa

la posible extrusión de la molar (Echarri38, 2008).

38


Fuente: Echarri 2008




49

Al aplicar micro tornillos hay menos efectos secundarios y los podemos dividir en :

1- Enderezamiento transversal ya sea por inclinación vestibular o lingual.

2- Enderezamiento medio distal, sea solo coronaria o incluyendo la raíz.

Miniimplante y cadenas Fuente: Echarri 2008

Técnicas de enderezamiento tanto coronal como radicular Fuente: Echarri


50

Enderezamiento del canteamiento del plano oclusal

Yeon39 y Cols propone: enderezamiento del plano oclusal inclinado, mediante la

intrusión de los dientes extruidos. Utilizando un anclaje de micro implantes.

La importancia del buen manejo de estas técnicas, es que el manteamiento por lo

general se soluciona solamente con cirugía ortognática, si esta mecánica resuelve

el problema, se evitaría esta terapéuticamente al paciente, obteniendo un

resultado aceptable.

Corrección de casos con extracciones

La gran ventaja de utilización de mini implantes es el anclaje máximo, se puede

acercar la dirección de las fuerzas al centro de resistencia de los dientes y por

tanto conseguir un movimiento en masas de las piezas que se quieren traccionar.

Al poder ubicar el micro implante a la altura que se desee; “se puede obtener

nuevas vectores de fuerza obteniendo efecto similar al del uso de un arco extra

oral de tira alto, medio o bajo (Echarri 40, 2008) . Solamente que en esta mecánica

no dependeremos de la colaboración del paciente.

Echarri comenta que una casa comercial Dentos tiene unos hook grimpales de

diferentes alturas por lo tanto eso ayudara a tener una retrusión en masa. Ya que

se hacerca la fuerza al centro de resistencia.

39 Jeon YJ, Kim YH, Jon WS. (2005) Correction of a canted ocluse plare with

miniscrews in a patient with facial asymmetry. Am Orthod Dentofacial Orthop; 150:

244-252.

40



51

Los mini implantes se pueden utilizar para un anclaje directo e indirecto, lo cual es

una aplicación más para las casos con extracción.

La variación de los mecánicos con estas técnicas de los hooks y al tener menos

fricción apresurara la evolución del caso.

Distalización

El movimiento natural de las piezas es

hacia mesial y oclusal, esta mecánica

de distalización va contra la naturaleza

de erupción por lo tanto es de cuidado

para su manejo.

El tipo de tornillo que se utiliza es de 10

mm o12 mm y se va a ubicar en

mandíbula en la zona retromolar en la

cortical vestibular y en maxilar en la

zona retromolar en la cortical palatina. La aplicación de fuerza es 300 gramos

(Echarri41 2008)

41


Hooks grimpables de Forestadent, Hay diferentes longitudes. Fuente: Folleto Forestadent

Distalizacion de 3.5

Fuente: Paciente de Natalia Vargas

ULACIT


52

La distalizacion se puede indicar:

En el maxilar, se colocan en la sutura media palatina y se traiciona con un arco

traspalatina, obteniéndose una distalización. (Varella42, 2005)

También refuerza la aplicación de un péndulo.

Si es de manera indirecta, para la distalización de molares específicos

unilaterales. Posterior a exodoncias de terceras molares y habiéndose dado la

regeneración ósea.

42

42 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano.

Fuente: Varella

Fuente: Varella


53

Los requerimientos que se deben dar son:

Colocarlos obre cortical ósea.

Buena retención primaria.

Mantener retensión posterior a distalización.

Erupción de piezas retenidas

La retención de piezas es bastante frecuente, pero para la tracción se requiere un

anclaje que permítala tracción sin afectar las piezas proximales. La indicación de

mini implantes en ideal en estos casos ya que la fuerza recaerá sobre los tornillos

evitando efectos indeseables como el efecto “bowing”

¿Qué es el efecto bowing?

Es la inclinación de dientes proximales resultado de fuerzas, se puede clasificar en

vertical y transversal.

El efecto vertical es un efecto producido por la curativa del arco a concavidad

oclusal. Provoca:

o extrusión de incisivos

o distoversión de caninos

o intrusión de premolares

o Mesio versión y extrusión de molares (Echarri43, 2008)

43


Técnicas para tracción de caninos Fuente: Echarri


54

El efecto transversal es el producido en la curvatura del arco a concavidad

vestibular.

Provoca:

o disto rotación de caninos.

o Contracción de premolares

o Mesio rotación y expansión de molares. (Echarri ,2008)

Otro efecto a consecuencia de una tracción es el efecto Slinding y el Rolling.

El efecto Slinding es el deslizamiento anterior del arco.

Provoca:

o Protrusión de incisivos.

o Proinclinación de incisivos

o Perdida de guía anterior

o Aparición de diastemas entre incisivos y caninos (Echarri 2008)

El efecto Rolling:

Es el efecto producido por el deslizamiento lateral del arco:

Provoca:

o lesiones de tejidos blandos hacia donde se deslizo el arco

o descontrol del molar del lado contrario

o asimetría de la arcada (Echarri 2008)


55

Expansión asimétrica

La presencia de mordidas cruzadas unilaterales son una indicación para la

aplicación de mini implantes.

¿Pero cómo se utilizan?

Gracias a la aplicación de mini implantes como coadyuvantes a la colocación de

un aparato expansor, un Quad Helix, una barra transpalatina activa.

“El microimplante palatino también se liga hasta el loop contralateral de la barra

traspalatina que se activa para la expansión simétrica pero la ligadura metálica

provoca que solo se realice la expansión de lado derecho” (Echarri44, 2008).

Otra mecánica es utilizando botones de palatino a vestibular del cuadrante

cruzado.

Los micro implantes son aditamentos de gran utilidad aplicándose también como

anclaje de la ortodoncia lingual, causas quirúrgicas o para el movimiento dentario

en masas

44


Expansión unilateral con arco traspalatino y Quad hélix Fuente: Echarri


56

Prevención de complicaciones y fracasos.

El Dr Park45 en uno de sus estudios mencionó que los fracasos podían ser de

origen variado; por problemas en los pacientes como osteoporosis, diabetes,

fumar, o hábitos parafuncionales. La higiene que tuviera el paciente influye

mucho, ya que Echarri comento que había menos fracasos en los mini implantes

izquierdos en los pacientes diestros debido a que tenían más facilidad para

cepillarse el lado derecho (Echarri 2008)

Por parte del operador la técnica es relevante, el manejo de la esterilización, la

técnica, el tipo de tornillo, el tipo de fuerza a aplicar ya sea para introducir como

para activarlo, tiempo en boca y la remoción del tornillo.

Park; enumera tres factores determinando el éxito o el fracaso:

1- El periodo de activación es de quince meses.

2- La longitud se relaciona con el área a utilizar; 8 mm maxilar, 10 mm paladar

y 6 mm mandíbula

3- Los mini implantes en palatinos son más estables que en los vestibulares

ya que hay menos fuerzas musculares y más inflamación.

Echarri describe tres causas de fracaso:

1- factores iatrogénicos:

a) Calor en el fresado, falta de irrigación, velocidad mayor a los 400 rpm.

b) Daño de raíz de alguna pieza proximal al introducir el tornillo.

c) Contaminación del tronillo.

45Park HS, Jeong SH, Kwon OW.( 2006) Factores affecting the clinical success of screws implantes

used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop


57

d) Fractura del tornillo.

e) Inflamación del tejido ya sea por técnica aséptica o laceración con los

elásticos.

f) Daño o estructuras anatómicas.

2- Factores huesped:

a) factores sistémicos.

b) Características hueso.

c) Tejidos blandos circundantes.

d) Edad.

e) Higiene cantidad de saliva.

f) Respiración bucal, fumador, hábitos.

3- Características del micro implante:

a) elección del micro implante

b) superficie del mini implante

c) forma de mini tornillo

d) longitud y diámetro del tornillo

Hiperplasia fibrosa Fuente:,Rodriguez –Che. 2007.


58

46

El fracaso del los tronillos se da en los primeros dos meses, si se tiene el cuidado

de una buena técnicas quirúrgica, utilización de tornillo cónicos, no sobrecargo del

implante con más de 300 gramos, si la retención primaria fue buena, insertando un

tornillo de diámetro mayor a 1 mm, con una penetración de 4 a 5 mm en hueso

con un ángulo de 20º y 45º al insertarlo para que así haya mayor contacto con la

cortical ósea; ubicarlo aparte del tejido blando, sin contactar raíces próximas y

buena higiene por parte del paciente es posible que el mini implante sea exitoso

(Echarri4748, 2008).

Es importante previamente haberle informado al paciente ventajas y compromisos

de la utilización de mini implantes.

46

Rodríguez-Chessa, j. ; Olate, s. (2007)Hiperplasia fibrosa traumática asociada a implante

ortodóncico. Reporte de caso. Int. J. Odontostomat., 1(1):47-52, 2007.

47

48


Lesión gingival por perdida de mini implante Fuente: Ana Irma Cubero ULACIT


59

IV PRESENTACION DE CASO

Caso # 1 Intrusión de incisivos superiores por mordida profunda

Presentación de caso Descripción del paciente

Paciente masculino, fecha nacimiento 4-11-86, 17 años y 4 meses, vecino

de Piedades de Santa Ana, se presentó a la Clínica de Especialidades

Odontológicas ULACIT, para recibir tratamiento de ortodoncia en marzo del 2003.

Motivo de la consulta, el paciente desea: “enderezar los dientes”.

Se realiza una valoración completa con todos los elementos de diagnóstico.

A nivel sistémico el paciente se encuentra en excelentes condiciones de salud.

Presentó varicela de niño, no presenta antecedentes patológicos, ni reacciones

alérgicas de importancia clínica, no presenta antecedentes personales ni

patológicos.

Fotos de diagnostico inicial en marzo 2003

Fuente ULACIT


60

El paciente después de cinco años y cinco meses de tratamiento, en el cual se le

aplicó: fuerza extraoral (tracción cervical 450 gr x 12 horas), botón de nance con

plano de mordida anterior, arco de intrusión de Burstone, para lograr el cierre de

espacios, dichos tratamientos no fueron eficaces ya que se requiere de la

colaboración del paciente (varias ocasiones no asistió a sus citas y fracturó

frecuentemente sus aparatos). En junio del 2008, se encuentra en las condiciones

clínicas que se analizan a continuación, por lo que se valora y se decide la

aplicación de miniimplantes para resolver el caso.

Plano antero posterior

Perfil convexo

Pómulos norma

Ángulo naso labial agudo

Labio superior norma

Labio inferior protruido

Distancia cuello-mentón corto

Surco mento-labial obtuso

Proyección de pogonion escaso

Fotos oclusales superior e inferior Fuente ULACIT

Foto perfil Fuente

Dra.Cubero


61

Foto lateral izquierda

Fuente Dra. Cubero

Foto de frontal de incisivos

Fuente Dra.Cubero

Plano frontal

Crecimiento Braquifacial

Análisis de tercios faciales: simétricos

Simetría facial quintos equivalentes

Líneas medias: superior 2 mm derecha,

inferior coincidente

Exposición gingival 1 mm

Examen intraoral


Sobremordida horizontal 6mm

Relación Canina: CI derecha e Izquierda

Relación Molar: CI derecha e Izquierda

Curva Spee: plana

Plano vertical

Curva de Spee plana.

Sobre mordida vertical de - 80%.

Plano Transversal:

Líneas medias: superior 2mm derecha


Foto perfil

Fuente Dra. Cubero

Foto lateral derecha

Fuente Dra. Cubero


62

Arcada superior

Forma de arco: ovalado

Dientes ausente: 1.4 y 2.4

DAD: mas 10mm

Bolton negativo de 2,8 mm de canino

a canino

Arco Inferior

Forma de arco: ovalado

Dientes ausentes: 3.5 y 4.5

DAD: 0 mm

Examen radiográfico

Presencia de restauraciones en 1.6 1.7 2.6 2.7 3.7 3.6 4.6 4.7

1.8 2.8 3.8 4.8 retenidas

Buen reborde óseo. Espacio entre 1,3 -1,4 y 2,3 -2,4

Foto oclusal superior Fuente

Dra.Cubero

Foto oclusal inferior Fuente

Dra.Cubero

Radiografía panorámica

Fuente Dra.Cubero


63

Análisis de cefalométrico

Medida Norma Paciente Resultados

2003 2008

SNA 82 (+-2) 83 84 protruida

SNB 80 (+-2) 78 79 retruida

ANB 2 (+-2) 5 5 CII

SND 76 (+-2) 75 77 norma

Go-Gn-Sn 32 (+-3) 21.5 21,5 braquifacial

A. Plano

Oclusal

14 (+-2) 17 10 rotación anterior

plano oclusal

N” Pn-Po 135 131 130 convexo

A. Interincisal 130 (+-6) 130 128 norma

A. Incisivo

superior a NA

22 (+-2) 19.5 16 Más

retroinclinados

A. Incisivo

inferior a NB

25 (+-2) 30.5 31 retruido

Radiografía cefalométrica y trazado

Fuente Dra.Cubero


64

Listado de problemas

Facial:

convexo , braquifacial

Perímetro del Arco:

DAD superior más 10mm

Inferior las piezas se encuentran alineadas y niveladas sin espacios

Bolton de 2,8 mm de falta de ancho mesiodistal de 1.3 a 2.3

Incisivo

superior a SN

104 (+-2) 102 100 Más retro

Incisivo

superior a NA

4mm (+-2) 3.5 3mm norma

Incisivo

inferior a NB

4mm (+-2) 4 6mm proinclino

ZPogonión a

NB

4mm(+-2) 5.5 4mm norma

Plano

palatino

8.5 (+-2) 4 4 Rot ant

Witts -1 ,0 6 6 CII

Estetico S - 2

- 4

0 0

+1 +1

Leve protrusion

Holdaway

1:2 2:3 2:3

I Sup/

Pl. P

110 103 111 Norma se

proinclino

FMA 25 18 21 Md Roto

posteriormente

IMPA 90 109 104 retroinclino

FMIA 65 55 54 retroinclino


65

Plano A-P:

SH: 6 mm

RC: CI Derecha Izquierda

RM: CI Derecha Izquierda

Curva Spee: plana

Leve protrusión maxilar y leve retrusión mandibular

Incisivos superiores retroinclinados e inferiores proinclinados

Plano Vertical

Curva de Spee plana.

Sobre mordida vertical de - 80%.

Plano Transverso

Líneas medias: superior 2mm derecha


Interacciones:

Terceras molares

Mordida profunda

Bolton de menos 2,8 mm en incisivos superiores

Diagnóstico definitivo

Paciente CII esqueletal, maxila protruida y mandibular retruida levemente,

crecimiento braquifacial, labio inferior protruido, relación molar y canina C I

bilateral, sobre mordida horizontal 6 mm, curva de Spee plana, sobre mordida

vertical de 80%, línea media superior desviada 2 mm a la derecha con respecto a

línea media facial, línea media inferior coincidente, incisivos superiores

retroinclinados e Inferiores proinclinados, DAD superior +10 mm.


66

Pronóstico

Bueno, lo que ha ocurrido es que las mecánicas utilizadas no han sido eficientes,

por tanto se utilizará minimplantes para intrusión de los incisivos superiores y

luego la retrusión de los mismos

Objetivos del tratamiento

Mejorar perfil

Corregir DAD

Mantener relación molares CI molares y las caninas

Obtener líneas medias

Mejorar SV y SH (principal)

Establecer adecuado engranaje.

Retención.

Plan de tratamiento

15-12-08 Aplicación de dos miniimplantes para la intrusión de incisivos

superiores, entre lateral y central, se colocaron 20 onzas de fuerza por pieza

dental ósea 40gr por lado por medio de cadenetas. En diciembre 2008, se colocan

los mini implantes.

Se trazó el eje longitudinal de la pieza, se coloco el mini implante izquierdo, luego el derecho, se toma una radiografía. 15-12-08 Fuente Dra.Cubero


67

Enero 2009 el paciente se presenta con una inflamación de tejido gingival sobre el

tornillo, debido a que está en encía no insertada, pero para solventarlo se le

coloca un separados alrededor de la cabeza del minimplante para evitar la

reincidencia de la hiperplasia gingival. Se continua con 40 gr de fuerza por lado se

logra intruir aproximadamente 0,5 mm por mes.

Luego de seis meses, dada la intrusión anterosuperior de 4 mm

aproximadamente, se continúa con la retrusión de los incisivos superiores y la

respectiva eliminación de los minimplantes. Se utiliza un arco de cierre con un

helix. Después también se coloca un arco en T por que se requería una intrusión

de un milímetro más.

Cita de control al mes, Enero 09 Fuente Dra.Cubero

Cita de junio 2009, comparado con

arco recto, se puede observar el nivel

de intrusión de incisivos Fuente

Dra.Cubero


68

Luego de esta mecánica se alinea y nivela con un arco de Nitinol, pero

manteniendo una ligadura en 8, para evitar que los espacios se abran. Se continua

con arcos de acero y se cierran los espacios. Es muy importante la retención en

estos casos.

Actualmente junio 2010 se encuentra en cierre de espacio superiores, en inferior

requiere de stripping ya que el paciente presentaba un Bolton de 2,8 mm menos

de 1,3 a 2,3.

Se realiza con un arco 17x25 de acero inoxidable, con hélix para el cierre,

manteniendo la intrusión con en este, para iniciar retracción. Fuente

Dra.Cubero

El 23 de noviembre 2009 se cambia la mecánica arcos en

T ya que requerimos una leve intrusión para terminar el

cierre Fuente Dra.Cubero


69

Resultados:

Con este caso se obtuvo una intrusión pura de 4 mm aproximadamente, en su

proceso de 6 meses.

Las mediciones que se obtuvieron con la intrusión utilizando minimplantes fue:

Medidas Norma Antes Después Cambio

Sobremordida

horizontal

2 a 3

mm 6 mm 5 mm 1 mm

Sobremordida

Vertical 20% 80% 30% 50%

Inc.Sup- SN 104º 100º 106º 6º

Inc. Sup-

Pl.Palatino 110º 103º 111º 8º

Inc. Sup – NA 22º 16º 26º 10º

Exposición

dental

2 a 3

mm 3 mm 2 mm 1 mm

Arco 17x25 acero superior, ligas intermaxilares 3 onzas 3’16

Fuente Dra.Cubero


70

Caso # 2 Intrusión maxilar para disminución de sonrisa gingival

Presentación de caso

Descripción del paciente

Paciente femenino, fecha nacimiento 9-7-87, de 19 años, vecina de Alajuela, se

presentó a la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT, para recibir

tratamiento de ortodoncia en febrero del 2006.

Como motivo de la consulta, el paciente desea: “Por estética, para cerrarme este

espacio”


A nivel sistémico la paciente se encuentra en excelentes condiciones de salud. No

presenta antecedentes patológicos, ni reacciones alérgicas de importancia clínica,

no presenta antecedentes personales no patológicos pero si presenta hábitos de

deglución infantil, lengua protráctil, fonación nasal y sigmatismo. Habito de succión

digital fue comunicado por parte del paciente al ortodoncista en abril del 2010.


Perfil convexo

Pómulos norma

Ángulo naso labial agudo

Labio superior grueso

Labio inferior grueso

Distancia cuello-mentón norma

Surco mento-labial acentuado

Proyección de pogonion escaso

Foto perfil

Fuente Dra. Fransiux


71

Plano frontal

Crecimiento dolicofacial

Análisis de tercios faciales: asimétricos,

tercio inferior aumentado

Asimetría facial quintos mandíbula

hacia la derecha.

Líneas medias: superior e inferior

coincidente

Exposición gingival 3 mm (excesiva)

Examen intraoral



Relación Canina: Borde a borde

Derecha e Izquierda

Relación Molar: CI derecha e Izquieda

Curva Spee: leve

Plano vertical

Curva de Spee leve.

Sobre mordida vertical de menos 25%.

Plano Transversal:

Líneas medias: superior coincidente


Foto frontal


Foto de frontal de incisivos


Foto lateral derecha


Foto lateral izquierda



72

Arco superior

Forma del arco: U

Simetría: SIMETRICO

DAD: + 3 mm

Posición de incisivos: en norma

Arco inferior

Forma: U

Simetría: SIMÉTRICO

DAD: -1 mm

Posición de incisivos: Retruídos

Presencia de restauraciones en 2,2 2,4 2,5 3,6 4,6 4,7

Presencias de 2.8 y 3.8

Buen reborde óseo y paralelismo radicular

Espacio anterior entre arcadas denotando la mordida abierta.

Foto oclusal superior

Dra. Fransiux

Foto oclusal inferior

Dra. Fransiux

Radiografía panorámica Fuente ULACIT


73

.

Radiografía cefalométrica tomada 2006 y su respectivo

trazado Fuente ULACIT

Radiografía cefalométrica tomada 2010 y su respectivo

trazado Fuente ULACIT


74

Medida Norma Paciente Interpretación

2006 2010

SNA 82 (+-2) 87 87 Max protruida

SNB 80 (+-2) 81,5 82 Md norma

ANB 2 (+-2) 5,5 5 CII Esquelética

SND 76 (+-2) 77,5 80 Md protruida

Go-Gn-Sn 32 (+-3) 36 30 De dólico a

mesofacial

A. Plano Oclusal 14 (+-2) 13 10 Rotación

anterior

N” Pn-Po 135 128 129 Perfil convexo

A. Interincisal 130 (+-6) 127,5 125 proinclinados

A. Incisivo superior a NA 22 (+-2) 14 20 norma

A. Incisivo inferior a NB 25 (+-2) 33 30 protruidos

Incisivo superior a SN 104 (+-2) 100,5 108 proinclinados

Incisivo superior a NA 4mm (+-2) 3 3 mm norma

Incisivo inferior a NB 4mm (+-2) 7 7 mm proinclinados

Pogonión a NB 4mm(+-2) -2 -1 mm escaso

Plano palatino 8.5 (+-2) 5 5 Rotación anterior

Witts -1 hombres 0 mujeres

3 3 mm C II

Estetico S 2 4

+3 +6

-0 +5

Labios protruidos inferior

Incisivo Sup/ Pl. Palatino

110 105,5 112 Se proinclinonorma

FMA 25 25 26 Rotación norma

IMPA 90 96 96 = Leve pro

FMIA 65 73 58 proinclinado


75

Lista de problemas

Patrón facial

Incompetencia labial

Imbalance muscular

Dolicofacial

Perfil Convexo

Exposición gingival excesiva

Asimétrica

Leve desviación mandibular hacia la derecha

Plano Antero Posterior

SH: 5 mm

RM: C I + derecha e izquierda

RC : B/B derecha e izquierda

Incisivos superiores (leve) e inferiores protruídos

Plano vertical

SV : - 2.5 mm

Curva de Spee : leve

Plano transverso

Línea media superior e inferior : coincidente

Perímetro

DAD Sup. : + 3 mm

DAD Inf. : -1 mm


76

Interacciones

Factor económico

Hábito de lengua protráctil

Deglución infantil

Habito de succión digital


Paciente CII esqueletal por maxila protruida, crecimiento dolicofacial, labio

superior e inferior protruidos, relación molar C I bilateral y relación canina borde a

borde, sobre mordida horizontal 5 mm, curva de Spee leve, sobre mordida vertical

de +25%, línea media superior e inferior coincidente, Incisivos superiores leve

proinclinados e Inferiores proinclinados, DAD superior +3 mm, e inferior de -1 mm.

Pronóstico

Bueno, la impacción gingival se dará, con los minimplantes pero posteriormente es

importante que se realice un contorneo gingival.

Objetivos

Mejorar incompetencia labial

Corregir perfil

Mejorar exposición gingival

Disminuir tercio inferior

Mejorar SH

Establecer Relación Canina derechas e izquierdas

Mejorar Relación Molar derecha e izquierda

Corregir posición de incisivos

Corregir SV

Mantener Curva de Spee

Disminuir DAD superior

Mantener LM superior e inferior


77

Plan de tratamiento

Alternativa : Tratamiento Quirúrgico

Impacción del maxilar superior

Alternativa: No Quirúrgico

Trampa lingual cuando estén nivelada y alineadas las 6’s superiores

Bonding 0.5 mm más cervical en incisivos superiores e inferiores

La paciente inicio el tratamiento el 23-3-06 aunque en el plan de tratamiento se

indica, colocar una trampa palatina no se le coloca. Se alinea y nivela. En 20-6-07

se revalora el caso y se indica colocación de mini implantes.

7-11-07 se hace un dobles en el arco superior entre el 1.1 y 2.2 con el fin de que

las raíces de los centrales superiores diverjan, para dar espacio al minimplante se

se colocara en la línea media.

3-7-08 se colocan los minimplantes entre los centrales y en mesial de 1,6 y 2,6. El

grosor de los minimplantes es de 2 x 8 mm.

La mecánica que se sigue es: Cadenetas de 1.2 al minimplante y al 2.2.En

posterior de la primera premolar al minimplante y a la primera molar.

Colocación de miniimplantes 30-7-08 Fuente Dra. Moya


78

Luego de dada la intrusión se retiene con ligadura metálica del arco al

minimplante.

Evolución el 30 -9-08 Fotografía con cadenas para la intrusión

Fuente Dra. Moya

Enero 09 el paciente se encuentra en retención con ligadura metálica del arco al mini implante. Fuente Dra. Moya

Enero 2009 foto sonriendo de paciente .Fuente Dra. Moya


79

24-6-09 se remueve el tornillo de la espina nasal. Se inicia la eliminación del

dobles del arco, con el fin de alinear las piezas dentales y la indicación del uso de

ligas en caja posterior 3,5 onzas por 3”16.

Se olvida un detalle con el uso de las ligas y fue eliminar la retención posterior. Por

lo que se eliminan los minimplantes y mejora bastante la oclusión. Pero aunque se

disminuye la mordida abierta a nivel del 2,3 permanece.

21-4-2010 la paciente comenta que le dijeron que dormida se chupa el dedo

pulgar izquierdo, hecho que se desconocía hasta el momento.

Dada la situación se coloca un arco trenzado, kubayashis en todas las piezas y se

colocan ligas en W como lo muestra la foto. De esta forma en un mes se cerró la

mordida y el engranaje se dio perfecto.

Marzo 09 los centrales presentan una divergencia para la colocación del minimplante en la espina nasal, se elimina tornillo y se inicia nivelación de centrales. Fuente Dra.

Moya

Enero 2010 se eliminan tornilos

posteriores y se inicia uso de elásticos en caja para cierre de

mordida. Fuente Dra. Cubero


80

2 -6-2010 se realiza la eliminación de brackets, se entrega retenedor con trampa

palatina y se indica gingivectomía.

Abril 2010 se coloca Kubayashis en todas las piezas para engranar oclusión, las ligas

que se utilizan son en W, con el fin de cerrar y evitar la succión de dedo Fuente:

Dra. Cubero

11-6-10 se realiza gingivectomía

Fuente Dra. Cubero

Retenedor Circunferencial con trampa

palatina Fuente: Dra. Cubero


81

Resultados

El paciente al inicio del tratamiento presentaba un crecimiento Go-Gn-SN de 36º

que varia a 30º presentando un cambio en su tipo de fenotipo facial de

dolicofacial a mesofacial.

La impacción fue efectiva, el plano oclusal roto 3º anteriormente.

Hubo intrusión de los incisivos con proinclinación y un aumento en el grosor de la

gingiva.

Foto cinco días después de la

gingivectomía Fuente Dra.Cubero


82

Caso # 3 Distalización de molares y premolares mandibulares

Presentación de caso

Descripción del paciente

Paciente femenino, fecha nacimiento 30-5-85, de 22 años, vecina de Brasil de

Santa Ana, se presentó a la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT,

para recibir tratamiento de ortodoncia en diciembre del 2008.

Como motivo de la consulta, el paciente desea: ¨Revisión para frenillos¨


A nivel sistémico la paciente se encuentra en buenas condiciones de salud. No

presenta antecedentes patológicos, ni reacciones alérgicas de importancia clínica,

no presenta antecedentes personales no patológicos pero si presenta anemia en

2008 y fue operada de piedras en la vesícula.


Perfil leve convexo

Pómulos deficientes

Ángulo naso labial obtuso

Labio superior corto

Labio inferior evertido

Distancia cuello-mentón norma

Surco mento-labial regular

Proyección de pogonion adecuada

Foto perfil Fuente

Dra .Moya


83

Plano frontal

Crecimiento dolicofacial

Análisis de tercios faciales: asimétricos,

tercio inferior leve aumentado

Simetría facial quintos.

Líneas medias: superior e inferior coincidente

Exposición gingival 0 mm

Incompetencia labial

Examen intraoral





Curva Spee: aumentada*

Plano vertical

Curva de Spee aumentada*

Sobre mordida vertical de -30%.

Plano Transversal:

Líneas medias: superior 1mm izquierda

inferior 1mm derecha

Foto frente

Fuente Dra .Moya

Fotos laterales izquierda

Fuente Dra .Moya

Fotos anterior oclusal

intraoral Fuente Dra .Moya

Fotos laterales derecha

Fuente Dra .Moya


84

Arco superior

Forma del arco: triangular

DAD: -3 mm

Posición de incisivos: proinclinados

Ausencia de 1,4 y 2,4

Arco inferior

Forma: oval

DAD: -7 mm

Posición de incisivos: Retroinclinados

Radiografía panorámica

Restauraciones en 1.7 1.6 1.5 2.6 2.7 3.7 3.6 3.5 4.5 4.6 4.7

Terceras molares retenidas 1.8 2.8 3.8 4.8

Giroversion de 3.3 y 4.3. Mesioinclinación de 3.5 y 4.5

Compromiso periodontal anterior inferior (uso de periapical)

Fotos intraoral maxilar

Fuente Dra .Moya

Fotos intraoral mandibular

Fuente Dra .Moya

Radiografía panorámica, presencia de terceras morales superiores e

inferiores, ausencia de primeras premolares superiores e inferiores,

restauraciones , giroversión de caninos inferiores. Fuente ULACIT


85

Análisis de Steiner Norma Paciente Diagnóstico

Ángulo SNA 82° +-2° 80° - - -

Ángulo SNB 80° +-2° 76.5° Retruida

Ángulo ANB 2° +-2° 3.5° C II esqueletal

Ángulo SND 76° +-2° 75° - - -

Ángulo (Go,Gn, SN) 32° +-3° 37° Rotación posterior

Ángulo plano oclusal

(OP-SN)

14° +-2° 20° Rotación posterior

Convexidad del tejido

blando (N”,Pn-Po)

135° 133° Recto

Ángulo interincisal 131° +- 6° 124° Proinclinado

Ángulo incisivo superior

a NA

22° 34° Proinclinado

Ángulo incisivo inferior

a NB

25° 19° Retroinclinados

Incisivo superior a SN 104° 113.5° Proinclinado

Incisivo superior a NA

(lineal)

4mm 9 mm Protruido

Incisivo inferior a NB

(lineal)

4mm 3.5 mm - - -

Pogonion a NB (lineal) 4mm 3 mm - - -

FMA 25° +-4° 31° Crec. vertical

IMPA 90° +-3° 85° Retroinclinado

FMIA 65° +-3° 64° - - -


86

Lista de problemas

Perfil:

Recto

Buena proyección de mentón

Perímetro de arco:

Bolton: + 1.8 maxilar anterior

DAD superior: - 4 mm

DAD inferior: - 7 mm

Plano A-P

Retrusión mandibular

Incisivos superior proinclinados

Incisivos inferior retroinclinados

SMH: 6 mm



Curva Spee: aumentada*

Radiografía cefalométrica y trazado

Fuente Dra .Moya


87

Plano vertical

Rotación posterior del plano oclusal

Rotación posterior del plano mandibular

Hiperdivergente

Labio superior: Norma

Labio inferior: Norma

Incisivos superior: Proinclinados

Incisivos inferior: Retroinclinados

SMV: 50 %

Plano transverso:

Línea ½ superior: Desviación 1 mm izquierda

Línea ½ inferior: Desviación 1 mm a la derecha

Interacciones del caso

Ausencia de 4´s superior e inferior

Poca encía queratinizada anterior a incisivos inferiores


Paciente CII esqueletal por mandíbula retruida, crecimiento dolicofacial, labio

superior corto e inferior evertido, relación molar y canina CI, sobre mordida

horizontal 6 mm, curva de Spee aumentada*, sobre mordida vertical de -50%,

línea media superior 1 mm izquierda e inferior 1 mm, Incisivos superiores

proinclinado e Inferiores retroinclinados, DAD superior -4 mm, e inferior de -7 mm

Pronóstico

Bueno, la distalización de molares es difícil y en mandíbula aun más por las

características del hueso, pero se esperara la distalizacion posterior a la

regeneración ósea post cirugía de terceras molares.


88

Objetivos del tratamiento

Lograr RC de C I

Lograr SH y SV adecuada

Aliviar DAD

Corregir línea ½ superior e inferior

Mantener perfil

Plan de tratamiento

Debido a que la paciente ya tenía ausencia de las primeras premolares superiores

e inferiores, no se debe realizar más exodoncias ya que sino quedaría un contacto

molar con canino, lo que funcionalmente no es adecuado. Además la paciente

presenta compromiso periodontal a nivel de los incisivos inferiores ya que

presenta un periodonto fino y pérdida ósea.

La paciente inicio el tratamiento el 11-2-09. Inmediatamente se indica la cirugía de

la terceras molares superiores e inferiores.

El plan de tratamiento indica la utilización de minimplantes para la distalizacion de

las segundas, primeras y premolares inferiores con el fin de solventar el

apiñamiento de 7 mm anterior inferior.

14-10-09 se colocan dos minimplantes en el espacio retromolar de la mandíbula

específicamente en la parte externa de la rama mandibular. En esta área no hay

tejido insertado, todo es encía libre por lo que la inserción fue un poco complicada

ya que el tornillo arrollaba la mucosa.

Se utiliza un arco de acero que se introduce en 7s, 6s y 5s. Con el fin de poder

distalizar sin incluenciar fuerzas sobre los incisivos.

Se inicia con una mecánica de retrusión de segundas molares por medio de

resorte abierto y un anclaje máximo de las primeras morales y de ahí a el mini

implante.

Posterior a que se de la distalización de la segunda molar se realiza un stop en

mesial de la 7. El resorte se mueve entre la segunda premolar y la primera molar;

dándose el máximo anclaje ahora hacia la premolar.


89

Los minimplantes en diciembre de 2009 se sueltan, por lo que hay que eliminarlos,

dejar una semana que el tejido sane y volverlos a colocar

Pero en esta ocasión se utiliza el electrobisturí , realizando una exposición ósea

del hueso a nivel de la rama donde lo vamos a colocar, es importante no exponer

mas hueso del requerido sino le causamos un gran dolor post operatorio al

paciente

Fotos de mecánicas de distalización con minimplantes. Radiografías con los

respecticos minimplantes. Fuente: Dra. Cubero

Arco de acero con dobles anterior

Fuente: Dra. Cubero


90

La segunda colocación fue exitosa, con la cual se continuo la distalizacion.

20-1-10 se coloca cadena de las segundas premolares a los implantes.

Produciéndose el espacio necesario para el alineamiento de los caninos se

coloca el 17-2-10 un arco 12 niti inferior. En abril se aumenta el arco a 14 niti y en

junio a 16 niti.

Arco 12 niti inferior se inicia alineado y nivelado. Aunque se está en niti se

coloca una cadena entre 3,4 y 3,7 como anclaje Fuente: Dra. Cubero

Foto inicial versus Mayo 2010 arco 16 niti. Se solventa el apiñamiento de 7 mm

gracias a la distalización Fuente: Dra. Cubero


91

Resultados:

En este caso se obtuvo una distalizacion de 8 mm aproximadamente.

Los minimplantes se aflojaron a los 3 meses, debido a que no se realizo incisión

previa a la colocación del minimplante, y los tejidos circundantes eran muy

gruesos. Por lo tanto si la técnica quirúrgica no se maneja adecuadamente los

minimplantes no son exitosos.

En la segunda colocación se utilizo el electrobisturí para preparar el lecho de

inserción necesario esto provoco un ligero dolor durante el proceso de

cicatrización del tejido.


92

V RESULTADOS

Los resultados obtenidos en general son:

Amplitud del conocimiento en los diferentes tipos de minimplantes, indicaciones

para su uso, colocación, aplicación de técnicas biomecánicas especificas,

utilizando nueva dirección de las fuerzas y reducción del tiempo de tratamiento.

Se comprobó la efectividad de los minimplantes como anclaje absoluto en

casos con extracciones, intrusión, extrusión, distalización de piezas, verticalización

de molares, nivelación del plano oclusal, erupción forzada de dientes incluidos y

fracturados, expansión asimétrica, movimiento en masa o de dientes individuales,

pacientes parcialmente edéntulos.

Si se analiza cada caso individualmente obtenemos:

Primer caso

Con este caso se obtuvo una intrusión pura de 4 mm aproximadamente, en su

proceso se tuvo de enseñanza, la cual fue: los minimplantes no es recomendable

insertarlos en encía libre, porque la encía puede cubrir la cabeza de los tornillos.

En este caso se requería ubicarlos en encía libre, ya que se necesita intruir los

incisivos. Las raíces son divergentes al tornillo pero al intruirse se acercan al

minimplante por lo que hay que separarlas bastante para que se dé el movimiento

de intrusión.

La opción para este problema fue colocar un separador, posterior a la

colocación de la cadeneta en la cabeza del tornillo, evitando el cubrimiento de la

cabeza.

La biomecánica que se aplica con los minimplantes hay que aprenderla ya que

en ocasiones podemos proinclinar los incisivos debido al punto de resistencia.


93

Al intruir se disminuye el tamaño de la corona, ya que la encía cubre parte del

área coronal. En ocasiones se indica gingivectomía.

Las mediciones que se obtuvieron con la intrusión utilizando minimplantes

fue:

Medidas Nor

ma

An

tes

Despu

és

Cambi

o

Sobremordi

da horizontal

2 a 3

mm

6

mm 5 mm 1 mm

Sobremordi

da Vertical 20%

80

% 30% 50%

Inc.Sup- SN 104º

10

0º 106º 6º

Inc. Sup-

Pl.Palatino 110º

10

3º 111º 8º

Inc. Sup –

NA 22º

16

º 26º 10º

Exposición

dental

2 a 3

mm

3

mm 2 mm 1 mm

Segundo caso

El paciente a inicio de tratamiento presentaba un crecimiento Go-Gn-SN de

36º y vario a 30º presentando un cambio en su tipo de crecimiento facial de

dolicofacial a mesofacial.


94

La impacción fue efectiva el plano oclusal roto 3º anteriormente

Al darle una intrusión de los incisivos se da una proinclinación de los incisivos y

un aumento en el grosor de la gingiva.

Lo más importante en este caso fue, que aunque se dio la intrusión la

permanencia de un hábito puede impedir el éxito de un tratamiento ortodóntico.

El manejo interdisciplinario es clave en la conclusión exitosa de un

tratamiento, en este caso específico el manejo de ortodoncia, periodoncia y

ortopedia dental.

Tercer caso

En este caso se obtuvo una distalizacion fue de 8 mm aproximadamente.

Los minimplantes en este caso se aflojaron a los 3 meses, debido a que no se

realizo incisión previa a la colocación del minimplante, y los tejidos circundantes

eran muy gruesos. Por lo tanto si la técnica quirúrgica no se maneja

adecuadamente los minimplantes no son exitosos.

En la segunda colocación se utilizo el electrobisturí para preparar el lecho de

inserción solamente que se expuso más hueso que el necesario esto provoco un

dolor es agudo hasta que el mismo tejido volviera a cubrirlo.

Una buena herramienta, que ayuda para descubrir el hueso alveolar es la

utilización del electrobisturí ya que cauteriza permitiendo un lecho seco.

La distalización requiere previa remoción de terceras molares.


95

VI CONCLUSION

La ortodoncia con el surgimiento de los miniimplantes tuvo un avance radical,

ya que el anclaje que es un factor crítico para la evolución de un tratamiento

ortodóntico y que muchas veces es difícil de obtenerlo, con los miniimplantes se

obtiene de forma segura.

Los miniimplantes al ser un anclaje máximo permite que el efecto de reacción

de una fuerza no se dé y por lo tanto las fuerzas que se aplican van a tener um

resultado especifico

Entre las ventajas a denotar del uso de mini implantes esta

Anclaje absoluto.

Nueva dirección en las fuerzas.

Reducción del tiempo de tratamiento.

El hecho de realizar esta revisión literaria y poderlo complementar con casos

clínicos, desarrolla en el ortodoncista nuevas terapéuticas para los pacientes.

Primeramente; el incursionar en áreas altamente tecnológicas en las cuales

gracias a nuevos aditamentos podemos facilitar el manejo de anclajes.

Algunos casos críticos que con ortodoncia convencional se ven comprometidos

(problemas periodontales, ausencia de piezas) en su manejo al aplicar los mini

implantes mejora el pronóstico de tratamiento.

El manejo de pacientes quirúrgicamente comprometidos y que

económicamente ven imposible solventar el tratamiento dental, al aplicar los mini

implantes se puede obtener una mejoría sustancial de su problema.


96

Dentro de las conclusiones obtenidas con los casos se puede aportar del

caso clínico #1: se tuvo de enseñanza, la cual fue: los minimplantes no es

recomendable insertarlos en encía libre, porque la encía puede cubrir la cabeza de

los tornillos. En este caso se requería ubicarlos en encía libre, ya que se necesita

intruir los incisivos. Las raíces son divergentes al tornillo pero al intruirse se

acercan al minimplante por lo que hay que separarlas bastante para que se de el

movimiento de intrusión.

La opción para el problema fue colocar un separador posterior a la colocación

de la cadeneta en la cabeza del tornillo, evitando el cubrimiento de la cabeza.

La biomecánica que se aplica con los minimplantes hay que aprenderla ya que

en ocasiones podemos proinclinar los incisivos debido al punto de resistencia.Al

intruir se disminuye el tamaño de la corona, ya que la encía cubre parte del área

coronal. En ocasiones se indica gingivectomía.

El caso #2 Lo más importante en este caso fue, que aunque se dio la intrusión

la permanencia de un hábito puede impedir el éxito de un tratamiento ortodóntico.

El manejo interdisciplinario es clave en la conclusión exitosa de un

tratamiento, en este caso específico el manejo de ortodoncia, periodoncia y

ortopedia dental.

El caso #3 una buena herramienta, que ayuda para descubrir el hueso alveolar

es la utilización del electrobisturí ya que cauteriza permitiendo un lecho seco.

La distalizacion requiere previa remoción de terceras molares.

El fin de un tratamiento ortodóntico es resolver los problemas oclusales,

funcionales y estéticos de un paciente y si el aplicar mini implantes facilita su

realización, es relevante tenerlos presentes para poder ser un profesional

competitivo que además de capacidad y calidad promueva lo último en tecnología

ortodóntica.


97

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ULACIT · El anclaje en ortodoncia es de gran importancia ya que de esta forma se pueden evitar los efectos adversos de estas fuerzas. El anclaje ha