No. EXPEDIENTE: __________

CLASIFICACION: _______________ ESPACIO RESERVADO PARA RECEPCIÓN

SOLICITUD DE INSCRIPCION Obra Literaria - Artística

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Título de la Obra (El título debe ser idéntico al que figura en el ejemplar aportado )

Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________

Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________

Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: ______________________________________________

Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ced. Jurídica:

Apoderado especial de:

Representante de:

Solicitante (Si no es autor, deberá acreditar la representación)

EL AUTOR/ES

OTRO TITULAR

PERSONA JURIDICA Denominación Social:______________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________Cédula Jurídica: ______________________________________________

Representante:_____________________________________________________________________ Identificación: _____________________________ Tipo ident: _________________

PERSONA FISICA Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________

Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________

Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: ______________________________________________

Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________

Titular del Derecho Patrimonial UNO VARIOS(Utilizar hoja adicional de titulares) Cuántos:

Breve descripción del contenido de la obra

PRIMER (o ÚNICO) AUTOR; ES EL SOLICITANTE PARTE DE LA QUE ES AUTOR_______________________________ _____

Nombre:________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________

Identificación: _________________________________ Tipo identificación: ______________________________ Nacionalidad: ___________________________________________

Estado civil: ________________________________ Profesión u Oficio: __________________________ Teléfono(s)*: _______________________________________________

Provincia:___________________________________ Dirección Exacta: ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Autor/es UNO VARIOS (Utilizar hoja adicional para autores) Cuántos:

Estado: Inédita Divulgada Publicada

Año de Creación*: __________________ País de Origen*: _____________________________________________

Género de la Obra: Literario Artístico Categoría de la obra: __________________________________________

Formato de Presentación: Impreso Literario Cd Otro: ___________________________

Carácter de la Obra: Individual Colectiva Originaria Anónima

Colaboración Encargo Relación laboral Derivada Póstuma Seudónima

Otra (Especificar):_____________________________________________________________________

Datos generales de la obra

Cesión de Derechos patrimoniales: SI NO Autorización o licencia de uso: SI NO

Cesión de derechos patrimoniales o autorización

Observaciones

Lugar para atender notificaciones (Fax o domicilio exacto)

Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud son verdaderos, corresponden a la realidad de los hechos y que conozco los alcances del artículo 53 de la Ley de Procedimientos de Observancia de los Derechos de Propiedad Intelectual, Nº 8039. Es todo, se firma en la ciudad de _____________________ el día ______________________________________________. Nota: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.

Los datos marcados con asterisco son opcionales.

______________________ _______________________ FIRMA ABOGADO QUE AUTENTICA

Lista de documentación adjunta (Marcar según corresponda)

Documento acredite la titularidad patrimonial Ejemplar de la obra Comprobantes de pago (facturas) Comprobantes de depósito Otros (especificar seguidamente )______________________________________________________________________________

Poder Especial Pago de Derechos Personería Jurídica