enlaceacademico.ucr.ac.crenlaceacademico.ucr.ac.cr/sites/default/files/publicaciones/OPS... · PRESENTACION Las condiciones de pobreza que hemos heredado de 16 años de gobierno neoliberal,

PRESENTACION Las condiciones de pobreza que hemos heredado de 16 años de gobierno neoliberal, continua exponiendo a nuestra población a grandes riesgos para su salud, que afectan sus capacidades de prosperar social y económicamente, además de colocar a los hogares ante eventos de empobrecimiento o de profundización de su pobreza previa. Esto es más grave cuando constatamos que amplios segmentos de nuestros ciudadanos y ciudadanas no cuentan con oportunidades para protegerse de los riesgos o de recibir la atención adecuada cuando se enferman. Para la nueva administración esta situación de exclusión no es tolerable, no puede haber distinciones en las posibilidades de que cada Nicaragüense pueda ejercer plenamente su derecho a la salud. Sabemos que ello es un propósito justo pero nada fácil de conseguir; dado el déficit tan grande de recursos que tenemos y las distancias que muchas veces son barreras difíciles de resolver para hacer llegar acciones de protección o de recuperación de la salud a comunidades rurales o en precarias condiciones de vida por su situación de pobreza. Pero es aun más intolerable cuando la exclusión a que son sometidos niños, jóvenes mujeres y ancianos nace de barreras que nosotros mismos hemos generado o que nuestra ineficiencia permite que perduren, por eso hemos eliminado radicalmente y de entrada el cobro en los servicios públicos y nos proponemos asegurar que los hogares no tengan que realizar gastos en exámenes diagnósticos ni en medicamentos, cuya compra representa un gasto catastrófico para la mayoría de hogares, que reduce su disponibilidad de alimentos o los obliga a vender su escaso patrimonio. Pero además de estas barreras, parecen existir deficiencias estructurales en la organización de nuestro modelo de atención además de una inequitativa distribución y modalidades de asignación de nuestros recursos en los territorios. Poder conocer quiénes son excluidos y donde están, así como que factores condicionan la exclusión es el propósito de este importante estudio que ha realizado el Ministerio de Salud con el apoyo de OPS/OMS y ASDI; con la convicción de que aporta vitales conocimientos para que tomemos mejores decisiones y para que cumplamos con nuestra responsabilidad de brindar las condiciones propicias para que cada Nicaragüense ejerza su derecho a la salud. Presentamos el informe de este estudio, para que constituya un insumo básico para la reflexión cotidiana de los trabajadores de la salud y de todos los profesionales y líderes políticos, institucionales y comunitarios con interés y compromiso con el bienestar de nuestro pueblo, con la claridad de que tan solo es un punto de partida que nos brinda una panorámica general de una situación que es imperativo cambiar y que por tanto debemos profundizar en cada territorio, en cada componente del sistema de salud o en cada programa. Esperamos con esto contribuir a mejorar la atención de salud y por sobre todo a apuntalar el compromiso y la voluntad de todos para que mantengamos una constante lucha para erradicar la injusticia y la inequidad. G.G MS

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Resumen ejecutivo El presente informe documenta los hallazgos de la caracterización de la exclusión en salud en Nicaragua. El análisis fue realizado según la metodología propuesta por OPS/OMS en la Guía Metodológica para la caracterización de la exclusión en salud, versión 2006. Dentro de este marco, exclusión en salud se entiende como “la falta de acceso por parte de ciertos grupos o personas a diversos bienes, servicios y oportunidades que preservan o mejoran el estado de salud y que otros grupos o individuos de la sociedad disfrutan” (OPS-OMS, 2003). De acuerdo a esta definición, se asumieron dos dimensiones en la medición de la exclusión, la primera, analizada como condición de exclusión social en salud, se refiere a la negación del ejercicio del derecho ciudadano a gozar de una vida saludable y la segunda, analizada como exclusión de la atención, referida a la negación al derecho a contar con atención médica en caso de enfermedad. En la primera se utilizó el índice compuesto incluido en la Guía OPS/OMS y en la segunda, la decisión de los enfermos de no buscar atención por razones de distancia, falta de dinero, mala calidad de atención o automedicación. La incidencia de la exclusión social en salud se estima en 57.7% de la población total, con un rango entre el 54.7 al 60.7% (Ic95%), mientras la exclusión de la atención alcanza al 43.6% de los enfermos. La exclusión social podría ser mucho mayor (pero no menor) dadas las limitaciones en las fuentes de información, entre otras, no se contó con todas las variables que pueden ser relevantes y no todos los datos tienen la desagregación óptima. Las principales causas de exclusión social son las externas o exógenas al sistema de salud contribuyendo en un 63.6% del índice compuesto, mientras las causas internas o endógenas al sistema de salud aportan el 36.4% restante; éstas causas internas predominan en la exclusión de la atención pues acumulan el 61.5 % de los efectos de asociación con esta condición, mientras las externas explican el 38.5% restante. Al analizar las causas específicas de exclusión en cada dimensión, se observa que en la dimensión externa, el principal factor determinante de exclusión en salud es la pobreza, expresada en el nivel de consumo, además de las condiciones de la vivienda y el acceso a servicios. En la dimensión interna los principales factores de exclusión radican en la inequitativa distribución de los recursos, expresados tanto en el gasto público como en la distribución de personal e infraestructura (camas) en el sector público. La distancia a los centros de salud y la mala calidad de la atención son los dos factores internos que siguen en importancia operando como barreras de acceso y causas de autoexclusión. La exclusión en salud afecta todos los grupos vistos por edad, consumo, residencia, ocupación; el perfil de los más excluidos incluye a los/las jóvenes, los campesinos que trabajan por cuenta propia, quienes se encuentran en los dos quintiles de menor consumo y quienes residen en el campo de las regiones central y atlántico. Las etnias originarias del Atlántico manifiestan mayor exclusión que las otras etnias. Como parte del marco de referencia adoptado, se seleccionaron tres intervenciones implementadas en el país con el fin de conocer sus efectos sobre la situación de exclusión en salud. Las intervenciones seleccionadas fueron: el Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN), el Programa de Extensión de Cobertura y el Programa contra la Malaria. En el análisis de las intervenciones se utilizaron dos métodos: entrevistas a informantes clave y grupos focales. Del análisis realizado se pueden desprender: • Ninguna de las tres intervenciones analizadas, cuentan con evaluaciones de resultados,

pero la información cualitativa recolectada de beneficiarios indican con claridad un alto nivel de satisfacción por el mayor acceso a servicios � El Programa de Extensión de Cobertura- parece haber mejorado el acceso al

conjunto de prestaciones materno-infantiles que ofrece el programa en las zonas


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rurales y periurbanas, con base a brigadas móviles del personal de salud hacia las comunidades, pero no logra dar respuesta sostenida para los casos de enfermedades agudas graves al no permanecer el servicio en el terreno.

� PROCOSAN, constituye un enorme salto de proyección de los servicios hacia las comunidades rurales para el seguimiento preventivo de los niños (control de crecimiento, vacunas) desarrollando capacidades en personal comunitario y mayor involucramiento de las madres para hacer sostenible el seguimiento; se menciona la percepción de menor incidencia de enfermedades infantiles.

� El control de malaria, logro reactivar la base de personal comunitario (col-vol) para asegurar vigilancia (muestras de sangre) y tratamientos preventivos de manera focalizada en las zonas de mayor presencia del mosquito.

• La mayor fortaleza de las tres intervenciones analizadas es el vínculo que han logrado establecer con agentes comunitarios y con líderes locales, lo cual asegura la adaptación de las intervenciones a las condiciones particulares de cada lugar, permite multiplicar los recursos disponibles y dar sostenibilidad al seguimiento de acciones.

• Los liderazgos institucionales a nivel local y de SILAIS juegan un rol crucial en la implementación de las intervenciones, de hecho, es notorio que en los lugares que lograron mejor comunicación y relaciones con las comunidades, los resultados se perciben de muy satisfactorios. Se anotan condiciones contrastantes cuando el personal institucional refleja actitudes verticales o de escaso compromiso.

• Las tres intervenciones muestran problemas asociados a la gestión de personal y de recursos físicos, débil capacidad de implementación y seguimiento sistemático de procesos e insuficiencia y volatilidad en la asignación de recursos financieros, lo cual conforma los hallazgos del análisis de las principales causas de exclusión.

Los procesos de transformación política y socioeconómica orientados por los postulados neoliberales en un contexto de transnacionalización de la economía mundial han determinado el imperio de las reglas del mercado en la estructuración y funcionalidad del sistema de salud, que manifiesta un alto grado de segmentación y fragmentación que reduce sus potencialidades en un contexto de restricción severa de recursos, que está siendo compensada con una enorme e injusta carga económica que afecta a los hogares principalmente a los más vulnerables puesta de manifiesto por el amplio predominio del gasto de bolsillo que profundiza la pobreza y multiplica los riesgos. En este escenario, se evidencia una gran debilidad en la rectoría y regulación del sistema por parte del estado que facilita y promueve el predominio y determinación de las reglas de la oferta y demanda de bienes y servicios de salud, estableciendo la capacidad de compra como el criterio dominante que determina quien accede y quien se excluye; los datos analizados ponen en evidencia que durante los últimos años el flujo de recursos en el sistema beneficia a los agentes privados, ya sean estos empresariales de la producción o comercialización de insumos y tecnología o sean empresas o proveedores individuales de servicios de salud, en una lógica que termina por distribuir incluso los recursos del subsistema público concentrando sus recursos en ciudades que concentran población con capacidad de pago mientras se alejan de los segmentos más pobres de la población. El escenario en el último año se ha modificado en las posibilidades de modificar el carácter inequitativo y excluyente del sistema de salud, el nuevo gobierno ya ha adoptado medidas como la gratuidad de la atención, ha iniciado la redistribución de recursos con base a dos años de servicio social y está en proceso de diseño e implementación un nuevo modelo de atención que focaliza en la familia y la comunidad. Los resultados del estudio, ponen en evidencia los factores que determinan la exclusión en salud como manifestación más severa de la inequidad en el sistema, con lo cual se ha posibilitado perfilar algunas recomendaciones para decisiones de política que pueden contribuir al proceso de cambio que el gobierno ya ha iniciado.


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I. INTRODUCCION Las últimas décadas han registrado multitud de debates acerca de cómo abordar la amplia gama de problemas que se han definido en los sistemas de salud y que han dado lugar a una gran variedad de procesos tendientes a resolverlos. En la generalidad de los casos, estos procesos han sido identificados de manera genérica como de “reforma en salud” cuyos resultados aun no terminan de contar con un consenso claro acerca de que problemas y en que grado se han resuelto o profundizado. Es cada vez mas clara la diferenciación de los países, en términos de la especificidad de los cambios ocurridos en los sistemas de salud, aun mas cuando se les vincula a la concurrencia de procesos globales de transformación económica, política o social que han tenido lugar en ellos y en los cuales también han contado con momentos álgidos de crisis, que han propiciado, acelerado, interrumpido o modificado las transformaciones sectoriales. Una visión rápida y de conjunto de los proceso de reforma en salud en Latinoamérica, parece señalar que los resultados en buena parte de los países no han sido los esperados o al menos los declarados en las políticas y planes en que se basaron. Un amplio segmento de las poblaciones no ejerce plenamente su derecho a la salud ni cuentan con la protección o atención que la sociedad y el estado deberían brindarles; de forma que si bien los indicadores nacionales han registrado mejorías, las tendencias observadas en los ritmos de cambio parecen alejarse de la probabilidad de cumplir con las metas del Milenio. En este contexto, sin embargo, la preocupación principal ha sido que las desigualdades en el ejercicio de los derechos a la salud se han ampliado. En este escenario OPS/OMS y OIT, emprendieron una iniciativa tendiente a generar estrategias de “Extensión de la protección social en salud” que partió de auspiciar la realización de estudios nacionales a fin de caracterizar la exclusión social en salud en los diferentes grupos de población de forma que el conocimiento adquirido de sus tendencias, magnitudes, distribución y explicación de dicha exclusión constituyera el fundamento de políticas públicas con mayor nivel de probabilidad de éxito. De hecho, se parte de la consideración de que muchas de las políticas y estrategias desarrolladas en la región, no siempre derivaron de una clara conciencia del tipo de problemas existentes ni de contar con un análisis adecuado de la situación y tampoco tuvieron la necesaria diferenciación y selección de opciones de intervención. En buena parte de los casos, las intervenciones realizadas derivaron de la aplicación de modelos inducidos por agentes de la cooperación internacional que sin prejuicio de sus buenas intenciones o de su validez en otras latitudes no contaron con una evaluación ex_ante ni con ajustes adecuados a las realidades especificas, de forma que, en su aplicación muchas veces acrítica y a manera de “receta”, redujeron su potencia de cambio o generaron resultados diferentes a los previstos. En la mayor parte de la región se registraron mejorías muy por debajo de lo esperado en los indicadores promedio, al punto que muy pocos se encuentran con tendencias o ritmos apropiados para cumplir con las metas del Milenio; más aún, en casi todos las desigualdades ente los segmentos más vulnerables y los grupos más integrados y con mayores recursos se han ampliado; de manera que la inequidad no solo perdura como el principal problema si no que se profundiza. Una de las condiciones más demostrativas de las inequidades en el campo de la salud es el estado de exclusión social con respecto a las condiciones y oportunidades para preservar o recuperar la salud. De allí que la iniciativa OPS/OIT con el apoyo de ASDI, han centrado su preocupación en la condición de exclusión; auspiciando la realización de estudios en diversos países de la región, incluida Nicaragua.


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II. MARCO CONCEPTUAL El marco de referencia del presente estudio, lo constituye la propuesta conceptual y metodológica que OPS-OMS ha desarrollado con base a las experiencias acumuladas en los estudios nacionales previos que dieron lugar a la Segunda edición de la “Guía Metodológica para la caracterización de la exclusión social en salud” y que en su estructura fundamenta brinda orientaciones para el desarrollo de tres componentes como son: el análisis del sistema de salud, la medición de la exclusión en salud y el análisis de intervenciones implementadas. La revisión realizada por el grupo de estudio en Nicaragua, permitió asimilar las pautas principales y profundizar en algunos elementos que por su relevancia en el abordaje del tema y la comprensión de los resultados se exponen a continuación. 2.1 La exclusión social El estudio para Nicaragua asume plenamente la definición de exclusión social que aporta la Guía metodológica de OPS, entendida como “la falta de acceso de individuos y grupos de la sociedad a las oportunidades, bienes y servicios de salud que otros miembros de la sociedad disfrutan”, y avanza en ciertas precisiones que tienen repercusiones metodológicas en el desarrollo del propio estudio. Esta definición nos permite ubicar el objeto de estudio y precisarlo en el contexto de la diversidad de conceptos y categorías con que las ciencias sociales y la formulación de políticas vienen adoptando recientemente; siendo de suma relevancia establecer estos nexos si se considera que tanto en las políticas macroeconómicas como las sociales y particularmente en salud, se plantean como elementos directrices conceptos tales como Derechos, pobreza, vulnerabilidad y equidad. La propia definición, al establecer como parámetro de caracterización de la condición de exclusión el hecho de no tener acceso a oportunidades, bienes y servicios que otros segmentos de población YA DISFRUTAN; nos permite asumir la exclusión como una manifestación de desigualdad injusta y evitable, entonces de por si es una inequidad. La exclusión social se ha asociado y muchas veces asimilado con el concepto de pobreza; sin embargo, habría que precisar que tal asimilación no es muy precisa aún cuando la relación si se reconozca. Como investigadores sociales y responsables de la formulación de políticas públicas han venido demostrando, el concepto de pobreza, si bien ha permitido caracterizar las desigualdades e identificar los segmentos de la población que se hayan en condiciones adversas, también se ha reconocido las limitaciones del concepto e indicadores de pobreza en tanto se reduce tal condición a una sola dimensión perfilada en las carencias de tipo económico, que como se ha podido evidenciar, si bien influencia algunas posibles condiciones de exclusión no logra explicar todo el conjunto de situaciones. En efecto, una carencia material o insuficiencia económica no siempre, se traduce en una condición de exclusión en otras dimensiones de la vida económica, social, cultural o política ya sea a nivel de individuos, hogares o de los diferentes segmentos poblacionales; de la misma manera que el no presentar carencias o insuficiencias materiales se traduce en garantía de inclusión en todas las dimensiones de la vida de las personas y grupos. En realidad, la unidemensionalidad de la medición de la pobreza, no tiene la capacidad de describir o explicar otras carencias o exclusiones que se evidencian en otras dimensiones. Las condiciones adversas o de exposición a riesgos en la vida cotidiana es multidimensional en un mismo individuo, hogar o grupo poblacional.


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De otra parte, el concepto de pobreza presenta serias dificultades para poder dar cuenta de la dinámica cambiante en las condiciones de los individuos, hogares y comunidades; en tanto es incapaz para describir o explicar los procesos de movilidad social, pauperización o de progresiva precariedad de status laboral presentes en los contextos de reformas neoliberales, en los que de continuo los hogares enfrentan riesgos que irrumpen bruscamente determinando grandes pérdidas económicas, humanas o de inserción social. Estos cambios progresivos o catastróficos o la previsión de su posible ocurrencia no han podido ser asumidos por el concepto de pobreza y dentro de ellos destacan los eventos de enfermedad, accidentalidad, lesiones o muerte que determinan severas consecuencias en las condiciones de vida de los hogares y comunidades, La permanente exposición de todos/as los/as ciudadanos/as a riesgos a su salud, es la razón que hace necesaria la existencia de sistemas de protección social que preserven la salud o que aseguren la mitigación de los daños y pronta recuperación de las capacidades productivas, sociales o de participación que se han limitado o perdido por la enfermedad. En estas condiciones, los ámbitos de la investigación social vinculada a la fundamentación de políticas públicas ha desplazado la mirada desde la noción de pobreza a las de exclusión y vulnerabilidad social, las cuales parecen ofrecer mejores puentes interpretativos entre condiciones de déficit material, marginamiento en una o varias condiciones sociales y del ejercicio incompleto de la ciudadanía, en términos de condicionantes sociales o del sistema de salud en particular que limitan la materialización del derecho a la salud. Es en este contexto que el concepto de exclusión social surge con su mayor potencia en la medida en que incluyamos en el enfoque la perspectiva de los derechos derivados de la condición de persona y ciudadanía. Los derechos humanos y ciudadanos no operan ni como mínimos básicos ni como óptimos utópicos a conseguir, más bien operan como rangos de aceptabilidad de situaciones en las que deben ejercerse por todas las personas y conglomerados en una sociedad determinada según su cultura, valores y aspiraciones. Es decir, una condición de exclusión es la negación total del ejercicio de un derecho o de su ejercicio parcial por debajo de los parámetros éticos, culturales y jurídicos que la sociedad establece y que por lo tanto para ella es inaceptable, más aún cuando algún segmento de población de esa misma sociedad ya goza de ellos. En principio, desde la perspectiva ética y jurídica, todos y todas los/as ciudadanos/as tienen iguales derechos y deberían de gozar de similares niveles de bienestar siendo el estado el principal garante de la universalidad como aspiración social en el ejercicio de todos los derechos. Esta responsabilidad pública se torna más imperativa en las condiciones de vulnerabilidad social de amplios segmentos de la población con frágiles e insuficientes capacidades e injustas estructuras de distribución de riesgos y oportunidades que determinan desiguales posibilidades de ejercicio de los derechos. De allí que se considere que desde el enfoque de derechos, la exclusión social resulta como consecuencia fundamental de la incompetencia del estado en el tutelaje, protección frente a riesgos y generación de oportunidades para quienes por una condición de vulnerabilidad no pueden acceder por si mismos al pleno ejercicio de sus derechos. Aun en los casos en los que la exclusión se vincule con reducidas capacidades o estrategias inadecuadas por parte del sujeto social, al referirnos al no ejercicio de derechos fundamentales de ciudadanía, es claro que el estado tiene como responsabilidad generar políticas públicas que protejan de los riesgos y oferten oportunidades, precisamente a los más vulnerables. En este mismo ámbito, es perceptible claramente la multidimensionalidad y el carácter dinámico de la condición de exclusión social, al referirse al conjunto de derechos sociales, económicos, culturales y políticos, en los que se puede tener exclusión en algunos mientras


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otros derechos se ejercen parcial o adecuadamente. Difícilmente se puede encontrar personas, hogares o comunidades en total condición de exclusión, en el sentido de la ausencia total de ejercicio de todos sus derechos. A su vez, debe considerarse el hecho de que la exclusión del ejercicio de un derecho específico puede incidir como factor de exclusión de otro. La exclusión educativa condiciona el ejercicio del derecho a un trabajo digno; el derecho a una vivienda digna condiciona el derecho a tener una vida saludable. Mientras que por otra parte, la exclusión no necesariamente constituye una característica permanente, en tanto las fluctuaciones económicas, políticas e institucionales determinan también fluctuaciones en la condición de exclusión. La condición de exclusión social debe ser entendida como un proceso social que se desarrolla a lo largo del tiempo y que sólo puede ser comprendido a cabalidad dando cuenta de los factores macrosociales que lo influencian y los microsociales que los potencian, contienen o resisten Por último, los conceptos de vulnerabilidad y exclusión social toman en cuenta la relación entre los individuos y el estado, identificando a este último como el actor central a la hora de restaurar la cohesión social amenazada por las condiciones de amplia y acelerada desigualdad social. Quizá esto represente un indicio de la reactualización del estado como expresión y garante del bienestar general. De allí que cuando de analiza el origen de los factores de exclusión social, se debe considerar en primera instancia el rol del estado como garante de la integración social y del ejercicio universal de los derechos; esta consideración evitaría el sesgo muy frecuentemente cometido de “responsabilizar a la víctima” cuando se señala que por bajas capacidades (pobreza, baja educación, marginalidad, escasa participación, etc) no logra acceder a mecanismos de protección o recuperación. 2.2 La exclusión social en salud En el ámbito especifico de la salud, la caracterización de la condición de exclusión social requiere de algunas precisiones previas. 2.2.1 El ámbito de la exclusión en salud: Si la exclusión expresa el ejercicio nulo o parcial de un derecho, habría que precisar a que derecho nos referimos en el ámbito sanitario, puesto que la diferente literatura existente no parece ser muy clara al respecto y por tanto se traduce en análisis sesgados o en interpretaciones que limitan su utilidad en las decisiones. En la mayoría de los casos ha predominado la interpretación que delimita el derecho a la salud al de contar con cuidados de los servicios institucionales, es decir de contar con acceso al sistema de provisión de atención médica institucional. la cual se considera muy relevante pero restringida. Si bien es crucial analizar el ejercicio al derecho a contar con cuidados médicos oportunos, eficaces y de calidad por el impacto que tiene en la vida de los hogares, se asume como interpretación mas totalizante y comprensiva de todos los procesos que afectan la salud la que traduce el derecho a la salud en la consideración del derecho a una vida saludable, coincidente con la definición de salud de la OMS. Evidentemente asumir como el objeto de estudio el ejercicio o exclusión del derecho a estar sano o gozar una vida saludable, significa mayor complejidad, pero también da lugar a explorar las dimensiones multifactoriales de la salud en un contexto de intersectorialidad, que incluye el derecho a la atención médica como una de sus diversos componentes, como tal, permite vincular el análisis en una perspectiva más global de las responsabilidades del estado y la sociedad en la salud de su ciudadanía.


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En este contexto, resulta bastante clara la necesidad de que el estudio explore los elementos de política pública que deberían constituir la mayor aproximación posible a cubrir el ámbito del sistema de protección social a la salud, entendido como el conjunto de recursos y acciones (oportunidades) que deben dirigirse desde el estado para la protección o control de riesgos o acciones para mitigar los posibles daños (morbi-mortalidad) de los mismos en los ámbitos directamente relacionados a la salud, tales como: � Seguridad alimentario nutricional � Condiciones de la vivienda � Agua y saneamiento � Condiciones seguras en el trabajo � Seguridad y convivencia ciudadana � Ambiente saludable � Servicios de atención específica a la salud. Esto nos coloca en un ámbito bastante amplio del universo que podría delimitar el alcance de la protección social en salud, que de hecho, establecería una ruptura con el tradicional reconocimiento de que la salud es una responsabilidad y resultado “sectorial”. Se reconoce así mismo que seria muy complejo y difícil cubrir todo el ámbito de la exclusión social en salud en un solo estudio, mas aun cuando las fuentes de información han sido diseñadas con otros propósitos; sin embargo y en este sentido, se asume el estudio como un momento en un proceso progresivo de mejoramiento del conocimiento y de la fundamentación de políticas publicas. El estudio por tanto, analiza tanto la exclusión social en salud como la posibilidad o ausencia de ejercer el derecho a estar sano, medido con el índice compuesto que orienta la Guía OPS/OMS, como también el derecho a la atención en salud, que aun cuando culmina por restringirse a los servicios medico-curativos; tiene mucha relevancia para las políticas de salud y que se medirá en la decisión de los hogares de no expresar demanda de atención en caso de enfermedad. 2.2.2 Causalidad de la exclusión Se asume plenamente la propuesta de la guía OPS, en el sentido de delimitar dos grandes fuentes de factores determinantes de la exclusión ubicados los primeros en el entorno político, económico, social, cultural y los segundos en la estructura, regulación, financiamiento, conducción y gestión de recursos en el sistema de salud. Sin embargo, se considera pertinente realizar algunas precisiones a fin de establecer las posibles cadenas causales de las condiciones de exclusión así como las responsabilidades de los diferentes actores sociales concurrentes. En principio parece muy acertado diferenciar los factores por si están dentro del ámbito de dominio o influencia del sector salud, a fin de facilitar la delimitación de las posibles estrategias de intervención ulterior, el problema metodológico se centra en la interpretación de responsabilidades entre individuos, familias, comunidades o el estado. La exclusión como expresión de desigualdad cuestiona el carácter universal que debe tener el ejercicio del derecho a la salud y pone en evidencia que algunos segmentos poblacionales cuentan con mejores capacidades y condiciones para garantizarlo que otros segmentos con capacidades limitadas; es por ello que el Estado además de regular y tutelar el ejercicio de los derechos de todos, tiene también la responsabilidad de proveer los recursos y programas orientados a fortalecer y complementar las capacidades limitadas que los hogares y comunidades en condiciones de vulnerabilidad tienen para asegurar su salud.


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La universalidad en el ejercicio del derecho se define por el goce de vida saludable independientemente del origen y naturaleza de los recursos o servicios utilizados para ello; la responsabilidad del Estado como garante de la universalidad, tiene que ver en primera instancia con la regulación y tutela de las condiciones de vida y trabajo que inciden en la salud y la enfermedad y en segunda instancia con la provisión de recursos y servicios públicos dirigidos al segmento de la población que no puede resolver con sus propias capacidades y recursos en el mercado privado de bienes y servicios (incluida la atención a la salud) y a los cuales si pueden acceder quienes cuentan con capacidad de pago, de esta forma el acceso universal a los bienes y servicios se configura en un contexto de equidad lograda por la combinación y complementariedad de los servicios públicos y privados frente a todo el universo poblacional. En general se presume que en una economía de mercado esta condición es generalmente aceptada para el financiamiento y provisión de los diversos servicios sociales (educación, vivienda, saneamiento, etc) e incluso en los servicios económicos (crédito, asistencia técnica, transferencia tecnológica, etc) en el entendido de si bien la regulación es monopolio estatal en el caso de la provisión del servicio se logra su universalidad en la combinación articulada y complementaria de los servicios públicos y privados, quedando a la política pública la responsabilidad de asegurar el acceso a todos aquellos segmentos de población que el mercado privado excluye. El carácter relativo de la universalidad en la provisión de servicios públicos emana de la naturaleza del servicio de que se trate y de las políticas que estén definidas; pudiendo identificar desde aquellos cuya naturaleza determina la universalidad bajo total responsabilidad pública –por ejemplo el acceso a la justicia-- hasta aquellos sectores en donde el interés o capacidad del Estado se manifiesta como una responsabilidad restringida a la regulación y tutela dejando las condiciones acceso a bienes y servicios para el ejercicio de los derechos como un asunto casi totalmente privado, por ejemplo la alimentación. En el ámbito de la salud, la regulación y tutela por parte del estado debe ser universal, ejercida tanto sobre el conjunto de determinantes de la salud de la población (ubicados en el mercado, en la acción de las restantes instituciones publicas extrasectoriales o del ambiente natural) y como del acceso o calidad en la provisión de servicios de atención a la salud tanto públicos como privados. En términos del financiamiento y provisión de servicios evidentemente si se ha asumido el mercado de la salud los habrá de índole público y privado (lucrativo, no lucrativo, comunitario) y será objeto de la política pública determinar la predominancia de uno u otro, la focalización poblacional y epidemiológica de cada uno así como sus niveles de articulación y complementaridad. En tanto el aporte y peso de la política pública se reduzca el mercado tomara su lugar, de modo que en último término se debe dilucidar si el mercado domina la provisión y financiamiento o se trata de un mercado regulado y complementario. En síntesis, la política pública debe ser universal en sus componentes de regulación y tutela, de allí que debe regular lo público y lo privado, pero en sus componentes de financiamiento y provisión de bienes y servicios deberá focalizarse en los hogares y comunidades que por vulnerabilidad tienen limitada capacidad de ser garantes del derecho de sus miembros por sus propios medios y por tanto son excluidos por el mercado privado, de manera que la política pública debe asumir la responsabilidad de cubrir estos segmentos y complementar la universalidad con el sector privado de servicios. En este sentido, si la capacidad de pago o la distancia geográfica operan como barreras de acceso para un segmento de la población, la responsabilidad de la exclusión no puede ser atribuido a la responsabilidad de los hogares por su pobreza ni puede ubicarse como factor de “fuera” del sector salud, en tanto el estado y específicamente el ente rector sectorial es responsable de desarrollar estrategias para que tal barrera no exista para este tipo de


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población. Lo que si habría que precisar es la responsabilidad sobre la disponibilidad de recursos que tendría el subsector público para enfrentar esas demandas, en este caso la responsabilidad si es extrasectorial dada su dependencia del financiamiento global aprobado según políticas decididas en instancias externas. De hecho, en casi todo ejercicio de derechos se puede observar una corresponsabilidad pública y privada, expresada en su gran mayoría como la conjugación Estado-Hogares, pero en muchos también se puede observar el concurso de la sociedad civil, empresas, gremios, los ONG, etcétera, y de la cooperación internacional. La proporción en que cada uno de estos actores, o fuentes debe participar es uno de los objetos principales de la política pública. La exclusión social en salud por lo tanto siempre expresara una insuficiencia o incompetencia del estado para asumir sus responsabilidades en lograr y mantener la integración de sus ciudadanos. En éste contexto, el concepto de causalidad de la exclusión está vinculado a las decisiones de política pública que implican a su vez, definir quiénes se benefician de las mismas así como de quién financia la política, es decir, que fuente aporta los recursos que hacen viable la concreción de las decisiones adoptadas. Se reconoce que habrá decisiones de política pública adoptadas en un nivel macro político, es decir extrasectorial (Poder ejecutivo, legislativo, etc) y otras adoptadas intrasectorialmente que determinan las posibilidades de exclusión de grupos de población. Como toda decisión, una política no sólo afecta a los grupos de población, problemas o sujetos ejecutores que le son intrínsecos a ella dada su especificidad o globalidad, sino que también afecta problemas, grupos de población y sujetos sociales que son externos a dicha política; en la medida en que atender un problema -necesidades o aspiraciones o grupo de población- podría significar que se postergan otros problemas o poblaciones. El parámetro ético y de justicia que se asume en el examen de las políticas públicas, es que las decisiones que adoptan las autoridades elegidas democráticamente, deberían beneficiar a las mayorías con criterio de equidad a partir de que asumen el bien común como criterio que prevalece por encima de intereses de grupos minoritarios, en ese sentido deben tutelar la igualdad en términos de los derechos y asegurar la reducción progresiva y constante de las desigualdades en su ejercicio. Evidentemente, en todo ámbito de los derechos ciudadanos confluyen diversos intereses económicos, sociales o políticos, por lo tanto las decisiones de política pública deberían expresar consensos políticos y sociales que permitieran mantener el balance entre intereses contradictorios. Derivado del amplio y multisectorial escenario de condicionamiento al ejercicio del derecho a una vida saludable, las decisiones públicas deben ser objeto de una política de estado y no de una institución, sin demérito del rol que la institución rectora sectorial ejerce en la tutela de los factores que determinan el ejercicio del derecho a la salud y en asegurar la disponibilidad de bienes y servicios públicos de atención de los segmentos más vulnerables. Este constituye el contexto para asumir como elemento directriz del estudio el objetivo de la política pública de salud del gobierno de Unidad y reconstrucción nacional que plantea como su objetivo principal:

Desarrollar un sistema de salud que haga efectivo el derecho ciudadano a la salud con equidad, con enfoque de género y generacional para contribuir a reducir a las iniquidades existentes, mejorar las condiciones de vida de la población nicaragüense y el desarrollo del país

Del cual derivamos elementos metodológicos y operacionales como son:


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� Un sistema de salud, cuya unicidad está dada por la articulación y complementariedad intersectorial y de lo público y lo privado y que por tanto reduce los grados de segmentación y fragmentación que lo caracteriza.

� El Derecho a la salud entendido como vida saludable, como parámetro de delimitación de la exclusión social en salud más allá del ámbito sectorial.

� Equidad que compromete a la reducción de desigualdades medidas por exclusión. � Enfoque de género y generacional que orienta a la diferenciación de factores por

estratos poblacionales delimitados en el ciclo de vida. � Un estado que asume la responsabilidad sobre el ejercicio efectivo del derecho a la

salud así como en la equidad del mismo.

2.2.3 Niveles de exclusión en salud Los procesos de protección y atención a la salud, tienen una gran diversidad de formas de concretarse según sean los riesgos y daños (cadenas epidemiológicas), actores responsables de los factores intervinientes, niveles de complejidad, así como poblaciones meta que en ocasiones son todo el universo y otras son grupos específicos definidos por su edad, sexo, ocupación, residencia, etc. Esta gran diversidad y confluencia establece que las condiciones de inclusión/exclusión no siempre sean fácilmente delimitadas. En la perspectiva de un mismo sujeto social, se identifican necesidades básicas de salud y necesidades de atención preventiva, curativa y de rehabilitación frente a diverso tipo de enfermedades a los que son susceptibles por exposición a riesgos asociados a enfermedades comunes, profesionales, accidentes, etc. Los niños pueden contar con acceso a vacunas pero no a la atención médica cuando se enferman, dado que son dos servicios con formas de entrega y combinación de recursos diferentes. Dada la diversidad de ambientes en donde cada sujeto ejerce sus funciones sociales (vivienda, comunidad, trabajo, escuela, trayecto de movilidad, centros recreativos, etc), es posible que en alguno o varios de ellos cuente con adecuada protección y viceversa, es decir que en alguno o varios de ellos se encuentre desprotegido. Es los niños por ejemplo, pueden contar con agua segura en su hogar pero no en la escuela. A nivel de hogar, que se asume como la unidad primaria de exposición y control de riesgos, así como de ejercicio de oportunidades mas relevante, se complejiza la condición de exclusión/inclusión, en tanto en la vida real y cotidiana la salud es un proceso que involucra todas las necesidades básicas (vivienda, servicios, alimentos, higiene, convivencia, etc) de diferentes tipos de miembros (niños, adolescentes, mujeres, personas que trabajan, tercera edad) que interactúan mutuamente. A su vez la salud o la falta de salud de uno de sus miembros incide en la de los restantes miembros; la salud del niño afecta a los adultos (cuidados preventivos, curativos, tiempo, gastos) y viceversa. La integralidad del hogar debe ser reconstruida al menos como aproximación dada la posible coexistencia de diversas condiciones de exclusión social en salud y en tanto una exclusión puede generar o influenciar otra; a manera de ilustración mencionamos: � El caso de los que podríamos denominar las políticas “boomerang”, cuando por

establecer las prioridades a nivel de individuos exclusivamente, se termina por afectar a los mismos priorizados; es el caso de los niños para los cuales se establece cobertura plena de todas sus necesidades de atención preventiva y curativa (consulta, medicamentos, análisis Dx, etc) pero cuando se enferma un adulto de su propia familia, por falta de priorización de éstos, el evento deriva en reducción de ingresos e incremento de gastos que reducen la disponibilidad de alimentos de los mismos niños que supuestamente se han priorizado, generando o profundizando la exclusión alimentaria.


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� De hecho, la ausencia de protección al riesgo financiero que determina el “gasto de bolsillo” incide por tanto en la generación, profundización o ampliación de otras exclusiones, en la medida en que afecta el gasto alimentario, las posibilidades de ahorro para mejora de vivienda, o de control de otros riesgos a la salud en el seno del hogar.

Tal y como plantea la guía OPS “A pesar de que la exclusión es un fenómeno todo-o-nada –es decir, las personas están o no están excluidas del acceso a determinados bienes y servicios de salud- en la práctica se manifiesta con diversos grados de intensidad, desde la exclusión absoluta de los servicios más básicos, hasta el acceso parcial a un tratamiento o a una tecnología”, esta consideración deriva en el reconocimiento de los tres niveles de “profundidad” de la exclusión descritos en la Guía OPS: A. Aseguramiento: Referido a la condición de inclusión/exclusión del aseguramiento de la

atención en salud, que establece la condición de certidumbre o incertidumbre de disponer de algún mecanismo de atención expedito, con conciencia de derecho habiente y percepción de inexistencia de barreras económicas puesto que el riesgo financiero tanto en ingresos como en gastos está controlado. Limitado por: � Desempleo o precariedad del empleo (subempleo, informalidad, etc) � Norma de cobertura en dependientes beneficiarios � Paquete básico de servicios en enfermedades y tratamientos.

B. Acceso: Referido a la condición de existencia de barreras que impiden la expresión de

la demanda o el contacto con bienes y servicios que deben satisfacer una necesidad percibida o no. En este nivel en particular, y dado que se trata del nivel que es mas estudiado por la información disponible, se ha considerado necesario precisar la conceptualización de la exclusión a fin de interpretar el alcance que tienen los indicadores utilizados: � Se trata del contacto con el bien o servicio, ya sea porque la oferta llega al

beneficiario o por demanda del mismo. De esta manera tal y como plantea la Guía OPS/OMS: “acceso a un servicio en que las personas puedan satisfacer sus necesidades percibidas y no percibidas de salud”

� Se registra la existencia de una necesidad no percibida de un bien o servicio de salud cuando siendo detectada o definida como necesidad por parte de los agentes institucionales aún no ha sido asumida conscientemente como tal por la población que la requiere y por tanto no genera una demanda espontanea quedando esta población excluida de la protección o atención de su salud que se ha juzgado como necesaria y como derecho adquirido cuando hace parte de las prestaciones definidas para el sistema que debe brindarla. Esta condición de exclusión debe interpretarse como una incompetencia del sistema de salud, en la medida en que no logra generar en los ciudadanos la conciencia de sus derechos y necesidades.

� La percepción de la necesidad (preventiva o curativa) debería traducirse en alguna demanda de un bien o una atención, sin embargo no siempre es así en la medida en que la percepción desencadena un proceso de decisiones y situaciones diversas que combinan dos condiciones como son: por un lado las posibilidades de cada quien de entrar en contacto con los mecanismos de satisfacción de la necesidad y por el otro lado con la capacidad de estos mecanismos de ofertar y proveer el bien o servicio requerido.(Guía OPS/OMS 2006); esta combinación deriva en primera instancia en dos opciones posibles que se concretan en alguna demanda de atención o en que la demanda es “contenida” (no buscó atención) que en la mayor parte de la documentación se asume como exclusión, pero no es tan simple, de allí que ampliaremos estos conceptos

� La necesidad percibida y expresada como demanda, culmina a su vez en dos situaciones posibles:


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� La demanda es atendida por algún tipo de servicio independientemente de si es el adecuado a la necesidad o de si fue atendida con la efectividad requerida, en este caso denominamos como demanda asistida.

� La demanda expresada en algún tipo de servicio no fue atendida por algún tipo de mecanismo de obstrucción como son los costos, largas esperas, mal trato, inexistencia de recursos (humanos o materiales), en tal caso la denominamos como demanda rechazada.

� Para el caso en que la necesidad es percibida pero no se traduce en demanda de atención, es decir es contenida, encontramos diversas situaciones posibles: � La primera situación es la consideración del quien tiene la necesidad o de sus

tutores (la madre en el caso de los niños) de que se trata de una “enfermedad leve” y por tanto no buscan atención fuera del hogar. Se trata de una opción consiente y voluntaria por parte de la familia de no demandar servicios por considerar que por la escasa gravedad del episodio y las habilidades acumuladas en experiencias previas, en el hogar se cuenta con la capacidad resolutiva para atenderlo; de allí que no puede considerarse como exclusión ya que entre otras cosas ha sido propósito de los sistemas de salud al educar en la detección precoz y atención a casos no complicados (TRO domiciliar en la EDA).

� La segunda situación, es cuando a pesar de considerar la necesidad de atención calificada, se opta por no demandarla porque no se cuenta con las capacidades de acceso a ella, como se expresan en las encuestas de hogares donde está estandarizada la pregunta de por qué no buscó atención; que permite precisar como exclusión solo cuando las opciones de no demandar servicios tienen razones como la distancia, no tuvieron tiempo (costo de oportunidad), no tenían dinero, no hay recursos en los servicios, horarios inadecuados de atención en la unidad de salud o aducen maltrato. A las anteriores opciones que claramente representan barreras de acceso (económicas, geográficas, culturales, etc) y por tanto factores de exclusión, se agrega la opción de explicar la no expresión de demanda por “conocer la enfermedad” que se asume como una decisión de autoexclusión para recurrir a la automedicación, como alternativa ante condiciones reales de incapacidad para acceder a los servicios de atención.

C. Efectividad: referida a la condición de exclusión parcial ya que habiendo tenido acceso a

algún mecanismo de control de riesgo o atención a la salud; éste presenta alguna de las siguientes características que lo hacen inefectivo o insatisfactorio: � Temporal: El servicio no es lo suficientemente expedito, o no se ejerce el tiempo

suficiente para resolver la necesidad con consecuencias inmediatas en la gravedad y complicaciones del problema original. En este caso la atención es tardía (por saturación y listas de espera) o por infuncionalidad de sus sistemas de referencia entre niveles de complejidad. El problema de temporalidad también se presenta cuando no se cumple el principio de continuidad del servicio para la satisfacción de la necesidad (estancias hospitalarias muy cortas, fallas del seguimiento ambulatorio, interrupciones del servicio de agua, aplicación incompleta de medicamentos, etc).

� La provisión del servicio no cuenta con la combinación de recursos requerida para satisfacer plenamente la necesidad, de hecho, se vincula al concepto de integralidad de la atención. Este caso es muy generalizado dada la insuficiencia de recursos en los servicios públicos, tal y como una persona enferma ha tenido acceso a la consulta médica pero no a las pruebas diagnósticas o al tratamiento que requería, o se cuenta con acueducto pero el flujo no es continuo o no se da tratamiento al agua. El concepto de unidad de servicio es una combinación de recursos y un proceso de entrega, si uno de sus componentes falla, la unidad de servicio no se brindó.

� Las condiciones de atención constituyen una negación a los derechos de la persona (dignidad, respeto, confianza, etc) por maltrato o no reconocimiento de credos religiosos, raíces, creencia y prácticas culturales, etc.


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III. ASPECTOS METODOLOGICOS Enmarcados en el reconocimiento de la exclusión como problema de capital importancia para la actual política de salud y con base a la propuesta metodológica surgida y enriquecida en la experiencia de la iniciativa OPS/OIT, se desarrollo un proceso de trabajo colectivo que inició con la conformación de un grupo de estudio interinstitucional bajo la coordinación del Ministerio de Salud y con participación de OPS, MIFAMILIA, el INSS y el INIDE cuyo propósito fundamental fue el de realizar el ajuste de la Guía metodológica elaborada por OPS a las necesidades y expectativas de Nicaragua, así como dar seguimiento al proceso de realización del estudio. 3.1 Las fuentes de información Este proceso permitió realizar una revisión amplia del conjunto de indicadores que era posible obtener de acuerdo a las fuentes disponibles, a partir del cual se realizo una validación de los datos y fuentes culminando en una selección de fuentes e indicadores de acuerdo a algunos criterios Confiabilidad: basándose en fuentes de información con amplio reconocimiento y validación. Se utilizan fundamentalmente fuentes oficiales nacionales, frente a las cuales se hacen explícitos los sesgos o inconsistencias cuando así se amerita. Actualidad: En el sentido en que dados los cambios ocurridos en el país en los últimos años la información incorporada debe evidenciar la situación actual, no la situación pasada puesto que buena parte de las condiciones de exclusión han sido muy variables en el tiempo, por ello en toda la información incluida se busco el último año disponible o la más reciente encuesta realizada. Representatividad: en términos de reflejar la situación del universo de población expuesta al riesgo de exclusión, por ello no se incluyeron estudios locales o información estadística institucional cuyo registro se restringe a la demanda atendida por un subsector especifico pero no cubre los atendidos por otros subsectores o lo que es más relevante, no informa de los excluidos puesto que no logran ser atendidos. Tal ha sido el caso de la mayor parte de las estadísticas institucionales del MINSA. En base a esta consideración se privilegió la información derivada de encuestas nacionales de hogares que cumplen el requisito de representatividad del universo de estudio. El estudio utiliza información proveniente de diversas fuentes como son:

• Encuesta de medición de nivel de vida 2005 (EMNV-MECOVI) del Instituto Nacional de información para el desarrollo INIDE

• Censo Nacional de Población y vivienda 2005. INIDE • Estadísticas de servicios y recursos Humanos del Ministerio de salud • Informes de Liquidación presupuestaria del MINSA y del MHCP. • Cuentas Nacionales de Salud MINSA • Encuesta Nacional de empleo. MITRAB • Estadísticas de afiliación y servicios del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. • Estadísticas Económicas del Banco Central

3.2 Definición de Indicadores Con base a la guía metodológica y con el propósito de lograr la mayor aproximación posible a la caracterización y explicación de las condiciones de exclusión social en salud en Nicaragua, el grupo multisectorial conformado con ese propósito, elaboró una matriz en la


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que se incluyeron todos aquellos indicadores y fuentes que pudieran aportar a los fines del estudio, resultando en un amplísimo espectro de posibilidades que fueron progresivamente siendo sometidas a validación de las fuentes y de los propios datos, de tal forma que en la medida en que se hallaron inconsistencias o restricciones en su representatividad del universo se fueron excluyendo los que no permitían lograr consistencia en el análisis de la magnitud, distribución o causalidad de la exclusión. Los indicadores utilizados y que se muestran en la matriz, expresan algunos la situación de la condición de exclusión y otros hacen parte de los factores condicionantes ubicados en las dimensiones interna y externa, se procesaron en análisis bivariable en tablas de contingencia de forma que pudiera expresarse la cantidad y proporción de personas expuestas a la exclusión o a los factores asociados. La dimensión interna incluye todos los indicadores validados que informan de factores de exclusión que se ubican en el dominio directo del sistema de salud, tales como la disposición y distribución de recursos de infraestructura (camas), recursos humanos (médicos, enfermeras) y financieros (US$ per cápita), Se incluyen en este acápite los indicadores de resultado. La dimensión externa incluye los indicadores validados que fue posible relacionar con las condiciones de exclusión y que se ubican en dominio indirecto de la política de salud, en tanto que su génesis o modificación requiere de instancias ubicadas fuera del sistema de salud. Tales como la residencia, condiciones laborales, escolaridad, vivienda, servicios domiciliares (agua, saneamiento, electricidad). Los diferentes indicadores además de su descripción o asociación con una condición de exclusión, buscó ser desagregado en variables transversales que contribuyeran a la caracterización del perfil de los excluidos, tales como género, jefatura de hogar, tipificación de familia, ocupación, entre otras. Como se observa la variable etnia aunque se considera muy relevante presenta insuficiencia de datos y alto índice de variación, por lo cual no fue posible ser incluida en los análisis bivariables ni en el índice compuesto. 3.3 El Índice Compuesto de Exclusión. De acuerdo con la guía metodológica de OPS, a partir de la matriz de indicadores seleccionados de exclusión en la dimensiones establecidas se procedió a la construcción de un índice continuo de exclusión a fin de superar la limitación que representan los análisis tradicionalmente basados en indicadores en forma independiente y sin establecer las mutuas condicionalidades y nexos que en la realidad se tiene a nivel de individuos, hogares o comunidades cuya vida es un todo único e interrelacionado. De ésta forma el índice único sintetiza en un solo dato lo que podríamos describir como el nivel de riesgo o probabilidad que tendría cada persona y conglomerado social de ser excluido de las oportunidades de satisfacer sus necesidades de salud, como resultante de la interacción de los factores ubicados en diferentes dimensiones de la vida económica, social o sanitaria y que constituyen fuente de la condición de exclusión. El índice continuo se construye a partir de los indicadores primarios que transitan un procesamiento que va desde su validación estadística básica (varianza, numero de observaciones representativas), su estandarizaron en variables categóricas para ubicar en cada una de ellas los umbrales que definen la condición de exclusión o de no exclusión con base al método de escalamiento optimo. En nuestro caso se incluyeron 24 variables de las cuales fue excluida la variable etnia en esta fase.


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TABLA Nº 1. INDICADORES DE EXCLUSION EN SALUD SEGÚN DIMENSION

Q1 mas pobres 1150,454 22.4Q2 1023,781 19.9Q3 1037,633 20.2Q4 1005,276 19.5

Q5 Mayor Consumo 924,954 18.0Hacinado 1807,631 35.2

No Hacinado 3334,467 64.8No cubren 2303,660 44.8Si cubren 2838,438 55.2

No Tiene Acceso 1922,280 37.4Tiene Acceso 3219,818 62.6

No Tiene Acceso 562,427 10.9Tiene Acceso 4579,671 89.1

No Tiene 1479,728 28.8Tiene 3662,370 71.2

Tres Grados o menos 2559,360 49.8Más de Tres Grados 2565,330 49.9

Tres Grados o menos 2456,557 50.5Más de Tres Grados 2409,856 49.5

Desempleado 1040,152 20.3Informal 2840,843 55.4Formal 1243,695 24.3Rural 2271,071 44.2

Urbano 2871,027 55.8

> 1 hora urbano + > 1/2 hora rural 896,457 17.4< 1 hora urbano + < 1/2 hora rural 4245,641 82.6

No Tiene 4501,911 87.8Tiene 623,786 12.2

<=4 Médicos p/1000 h. 2615,244 50.9>4 Médicos p/1000 h. 2526,854 49.1

<=11.8 Enfermeras p/1000 h. 2662,943 51.8>11.8 Enfermeras p/1000 h. 2479,155 48.2

<=9 Camas p/1000 h. 2578,878 50.2>9 Camas p/1000 h. 2563,220 49.8

<=US$8.4 GP p/habitante 2664,747 51.8>US$8.4 GP p/habitante. 2477,351 48.2<4 Controles Prenatales 85,978 21.9

>=4 Controles Prenatales 307,070 78.1Partos Institucionales 340,158 80.0

En la comunidad 84,998 20.0

Excluidos (Distancia, Calidad, Dinero, automedicación)

819,415 43.4

Demanda asistida 1069,555 56.6

Grupo etnico 252,811 5.6No grupo etnico 4279,482 94.4

Mujer 309,324 31.4Hombre 674,767 68.6

INTERNA

EMNV 2005

Acceso a Agua Potable

Acceso a Servicio higienico

Acceso a Energía Eléctrica

Proporción del Total

Expandido

Población por Quintil de Consumo

Índice de Hacinamiento

DefiniciónDescripción de la

CategoríaTotal

personas

Tiempo al Establecimiento de Salud más Cercano

Área de Residencia

Etnia a la que Pertenece

Existencia de Seguro de Salud

Grados de Educación del Jefe de Hogar

No cubren la canasta alimentaria Gasto < canasta

Grados de Educación de la Mujer (como Jefe del Hogar o Cónyuge)

Sexo del Jefe del Hogar

Sector Laboral del jefe del hogar

No. de Controles Prenatales

Partos Institucionales

Médicos por 1000 Habitantes

Enfermeras por 1000 Habitantes

Camas por 1000 Habitantes

Gasto Público por Habitante

Fuente

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

MINSA 2007

MINSA 2007

EMNV 2005

TRANSVERSAL

Dimensión

EMNV 2005

EMNV 2005

MINSA 2005

EMNV 2005

EMNV 2005

MINSA 2005

EMNV 2005

Exclusión de atencion de enfermedad (enfermos sin

enfermedad leve = 36.1% de total )

EMNV 2005

EMNV 2005

EMNV 2005


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Con base al establecimiento del “mejor valor transformado” como umbral de las condiciones de exclusión las variables transformadas se someten a un modelo factorial correspondiente al método de la componente principal (con un valor de medida de adecuación "Kaiser-Meyer-Olkin"=0.756).con la resultante en una matriz de componente ya rotado que distribuye las puntuaciones de cada variable válida en cada una de las componentes (o dimensiones). Considerando en la matriz de componentes ya rotados como criterio de "buena convergencia" cuando la carga factorial de las variables en cada componente principal, es igual o mayor a 0.5 que se estableció como el umbral de inclusión de las variables. La variable seguro (cobertura de seguros de salud) fue excluida en esta fase al no registrar valores de correlación mayores a 0.5 en ninguna de las componentes. Se sometió la matriz al método de Normalización Varimax con Kaiser a fin de establecer el cálculo de las puntuaciones y pesos de las variables (S) y de las componentes (z) en la matriz de coeficientes y pesos, con base a los cuales se construye el índice continuo de exclusión utilizando a las medidas de Foster-Greer-Thorbecke (FGT) que produce las medidas de Incidencia, intensidad y severidad de la exclusión que permite estratificar conglomerados sociales en términos del nivel y severidad del riesgo de exclusión en salud. 3.4 Limitaciones en la Medición de la Exclusión en Salud Evidentemente las características de gran complejidad (multidemensionalidad) y dinamismo que pueden tener las condiciones de exclusión social en salud constituye de por sí una limitante inicial para cualquier esfuerzo de estudio que se proponga, en la medida en que no hay fuente de información que pueda asumir la amplitud y diversidad de variables que pueden ser atribuidas como condición de exclusión o como factores determinantes de las mismas, como tal, todo estudio emprendido en esta dirección debe empezar por delimitar el alcance y carácter de aproximación a la situación, tendencias, distribución y causalidad de la exclusión de una población en un momento determinado. El análisis de exclusión es de por sí muy exigente en información que no solo tenga consistencia interna si no que pueda relacionarse en el mismo universo estudiado, es decir, se constituye en un elemento determinante de la calidad del estudio, el que los indicadores se refieran a los mismos individuos o conglomerados sociales a fin de poder establecer las correlaciones bivariables que fueren necesarias y a fin de poder interrelacionar las que fueran más relevantes en modelos multivariable. Esta condición exigiría el estudio optimo tuviera una metodología que deriva en el diseño de instrumentos propios de recolección de información laborados con el propósito, complejidad y necesidades del objeto de estudio, es decir que se pueda contar con una encuesta de hogares propia que pueda dar información acerca de las diversas condiciones y decisiones que confluyen en una situación de exclusión pero en la medida en que se refiere a fuentes de información ya existentes y que han sido diseñadas con otros propósitos, emergen dificultades en la disponibilidad, selección y procesamiento de los indicadores. En Nicaragua existe gran cantidad de información de salud y de atención en servicios de salud, pero las fuentes han sido diseñadas en su mayoría con el enfoque de registrar acciones y oferta de servicios de forma que tienen serias limitaciones como son: • Se refieren a las prestación de servicios por parte de la institución que registra y procesa

la información, de forma que no hacen referencia al universo poblacional total en el que ofrecen dichos servicios, de forma que los excluidos del servicio son también excluidos del registro.


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• En buena parte de los programas y por tanto en sus sistemas de registro, la unidad de análisis son las atenciones brindadas, por lo tanto las personas atendidas y el universo que deberían cubrir están pérdidas u ocultas en los datos de servicios prestados.

• En el contexto de segmentación y fragmentación del sistema, persiste una visión

institucional vertical y atinente a su propio ámbito de acción que también deriva en los enfoques con que se han diseñado las fuentes de información, de allí que resulta bastante limitada su posibilidad de utilización para efectos de un estudio de esta naturaleza, si se parte de la necesidad de que los datos sean confiables, representativos del universo y tengan posibilidad de ser relacionables; ya que incluso son utilizados diferentes criterios de desagregación etaria o territorial.

• Aun en el caso de la encuesta de hogares para medición del nivel de vida, que supera

las deficiencias de representatividad del universo y delimita acceso a la atención, no abarca todas las posibilidades de exclusión de la protección social a la salud por haber sido diseñada con otros fines e incluso registra serias deficiencias en el diseño y la secuencia de preguntas para visibilizar el proceso de decisiones y situaciones alrededor de las posibilidades de inclusión/exclusión de la atención en caso de enfermedad, entre las que se destacan:

� No permite discriminar los procesos de atención de enfermedades agudas de

crónicas, en las que los eventos y decisiones son marcadamente diferenciados, mientras en el primero se trata de un episodio delimitado en el tiempo, en las otras se trata de controles periódicos. Así mismo, no discrimina la gravedad de la enfermedad como base de decisión de expresar demanda.

� Introduce una confusión entre consultar y buscar atención, de forma que no puede delimitarse los casos de rechazo a la demanda ni diferenciar si la unidad o profesional que atendió se trata de la primera consulta por el episodio o donde tuvo resolución final el caso, por tanto no asume los casos de exclusión que derivan de deficiencias en la referencia entre niveles de resolución o quedan ocultos casos de rechazo en un determinado subsistema (público, privado, seguro social) que termina buscando atención en otro subsistema.

• Las variables acerca de recursos en el sistema de salud, tales como Médicos, enfermeras, presupuesto y que adjuntaron a la base de datos de la encuesta de hogares como índices en relación a los habitantes (x1000 hab, per cápita), solo pudieron estar disponibles refiriéndose a los recursos en los servicios del MINSA y a nivel de SILAIS (departamentos). Evidentemente, aun cuando fueron validados y han servido para la aproximación, es claro que limita los resultados en su representatividad, Contar con datos por Municipio o por unidades de salud y de ámbito sectorial serían óptimos para próximos estudios.

3.5 Análisis de intervenciones Con la finalidad de conocer la opinión de los actores que de forma directa son beneficiarios de las intervenciones que se han implementado para la reducción de la exclusión en salud, se realizó un trabajo de campo que permitiera obtener la información relativa al grado de involucramiento de estos actores y su percepción del desarrollo de las respectivas intervenciones. La selección de las intervenciones a analizar, se realizó por consenso del grupo multisectorial teniendo en cuenta como criterio principal, que fueran intervenciones dirigidas a poblaciones altamente vulnerables y que se contara con alguna valoración de su eficacia y replicabilidad; en base a lo cual se seleccionaron:


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• El Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN): • El Programa de Extensión de Cobertura. • El Programa de control de la Malaria.

El levantamiento de la información cualitativa se realizó en el período Noviembre-Diciembre de 2007, para ello se utilizaron dos metodologías: • Entrevistas individuales sostenidas con funcionarios que se desempeñan en las

gestiones administrativas en los ámbitos institucionales y municipales de salud, involucrados en los procesos de planificación, ejecución y evaluación, así como a agentes de la comunidad que colaboran en el proceso de ejecución de las estrategias. Para conducir la sesión se preparó una guía de preguntas por cada estrategia partiendo de áreas temáticas que dirigieran el curso de la consulta.

• Grupos Focales realizados con beneficiarios de las intervenciones que utilizan los

servicios de salud que se brindan. A fin de facilitar la técnica se elaboró una guía de preguntas de cada estrategia con sus respectivas áreas temáticas que permitieran la conducción de la discusión en grupo. Asimismo se definieron los criterios básicos que deberían llenar los participantes en cada uno de los grupos según la Regla General de Morgan , siendo los siguientes:

� PROCOSAN: madres de niños menores de 2 años que hayan utilizado el programa. � Extensión de Cobertura: personas adultas que hayan utilizado los servicios que

cubre la estrategia. � Malaria: habitantes y colaboradores voluntarios de las comunidades incluidas en las

zonas endémicas que maneja el programa. Se definió que la recolección de información se realizaría en dos lugares por cada estrategia (ver cuadro ), siendo seleccionados los municipios que llenaran los siguientes criterios:

o Contar con la estrategia un periodo no menor a 2 años o Uno de los municipios debería estar bien desarrollada la estrategia y el otro con

menor desarrollo o Incluir a dos municipios más cercanos a la sede de los municipios seleccionados

Tabla No 2: Muestreo de análisis de intervenciones

INTERVENCION SILAIS MUNICIPIO No. ENTREVISTAS

GRUPOS FOCALES /

MUNICIPIOS Sede SILAIS 1 Telica La Paz Centro 3 Malpaisillo León La Paz Centro Acoyapa Juigalpa

PROCOSAN

Chontales Comalapa Quilalí El Jícaro Nueva Segovia Murra Sede SILAIS 1 San Rafael del

Norte San Rafael del Norte 2 La Concordia

Extensión de Coberturas

Jinotega

San Sebastián de Yalí

Sede SILAIS 1 Managua Tipitapa 2

Comunidades de Tipitapa Malaria

RAAN Siuna 3 Comunidades de Siuna


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IV. EL ESCENARIO NACIONAL Y SECTORIAL La situación actual de Nicaragua en su contexto general y de su sistema de salud en particular son la resultante de los cambios políticos, económicos y sociales de las últimas tres décadas, en las cuales el país ha transitado por complejos y conflictivos procesos de construcción democrática y de consolidación de sus instituciones, así como de transformación de su modelo económico. 4.1 El entorno nacional De acuerdo a las instituciones financieras internacionales, Nicaragua se clasifica como país de bajos ingresos. Esta condición ha constituido uno de los principales argumentos con los que se ha intentado explicar la persistencia de altos niveles de pobreza y exclusión social en la población nicaragüense, de tal modo que en los diferentes planes y políticas gubernamentales se ha sostenido que sólo el crecimiento económico posibilitará la reducción de la pobreza y la exclusión social. La condición de país pobre y la coexistencia de una deuda externa cuyo nivel excedía varias veces su producto interno bruto anual, determinaron la inclusión de Nicaragua en el grupo de países cuya fragilidad económica e imposibilidad de pago de la deuda externa ameritaban un tratamiento especial. La estrategia creada por los organismos financieros multilaterales para enfrentar la situación en la que se encontraban estos países se denominó Iniciativa para Países Pobres Altamente Endeudados (HIPC), la cual ha establecido el marco general del proceso económico, institucional e incluso político de los últimos años en Nicaragua, bajo la tutela del FMI. 4.1.1 El desempeño económico: En las últimas dos décadas, la conducción económica del país se ha regido por las condicionalidades establecidas en las diferentes fases del programa HIPC, las cuales, si bien han venido modificándose de acuerdo a los avances y retrocesos registrados, han mantenido como ejes permanentes los siguientes: • Estabilización macroeconómica sobre la base de una férrea disciplina fiscal y monetaria. • Establecimiento de un modelo de libre mercado y apertura de la economía. • Trasformación del rol del Estado, reduciendo su intervención en la economía,

transfiriendo al sector privado las funciones, empresas e instituciones que pueden ser objeto de mercado y reduciendo su tamaño hacia una función de facilitación de la inversión privada. La reducción del gasto público constituyó un objetivo central.

La estabilidad macroeconómica fue el objetivo más rápidamente logrado y a partir de 1999 se registran índices de inflación de un solo dígito. La drástica contracción del gasto público jugó un rol fundamental en la reducción del déficit fiscal y ello, junto con la masiva afluencia de fondos externos, la moratoria del servicio de la deuda y su posterior condonación, compensaron el escaso crecimiento de la economía y contribuyeron a mantener el equilibrio. Los estímulos al sector privado en la forma de exenciones tributarias en todas las ramas de la producción de bienes y servicios no se tradujeron sin embargo en un crecimiento efectivo de la economía, el cual ha registrado muchas irregularidades e incluso tasas de crecimiento negativas. A partir de 2004 se registró una reactivación económica con una tasa de crecimiento anual promedio de 4.5% que cayó a 3.7% en 2006. Estas tendencias ligeramente positivas e irregulares no han sido suficientes para modificar significativamente el PIB per cápita, que se mantiene durante todo el período como uno de los más bajos del continente (959 US$ en 2006).


20202020

Destaca la reducción de la deuda externa que de ser 3.2 veces el valor del PIB en 1995, representa para 2006 solo 0.8 veces(el 85%) el valor del PIB del mismo año, de forma que con los acuerdos HIPC, el servicio de la deuda ha reducido su peso en el Presupuesto General de la República que de ser mayor al 35% del total del gasto publico en el período 1995-2000, para el período 2001-2006 pasa del 6% al 3.2%. Lo preocupante es el incremento de la deuda interna y el peso de su servicio que para 2003 llegó a equivaler más del 14% del gasto público, que fueron pagados a bancos privados (CENIS) con

la consecuente disminución de fondos disponibles para gasto social. 4.1.2 Tendencias demográficas Nicaragua registra una desaceleración de las tasas de crecimiento poblacional como producto combinado de la reducción de la natalidad y la persistencia de altas tasas de emigración que han mantenido el saldo migratorio negativo. El descenso de la natalidad es producto tanto de la reducción significativa de la fecundidad como de la emigración de mujeres en edad fértil. La mortalidad registra un descenso más lento pero continuado, incidiendo muy significativamente en la prolongación de la expectativa de vida. El saldo migratorio negativo se incrementó en la década de los 80 por los conflictos internos y se mantiene a la fecha por motivaciones principalmente económicas. Es importante destacar que de la emigración depende uno de los principales ingresos de recursos al país, las remesas familiares, las cuales para 2005 se estimaron en US$ 800 millones.

La combinación de la reducción de la fecundidad y de la mortalidad dio inicio en 1995 a una fase de transición demográfica, caracterizada por un incremento progresivo del segmento de la población en edad de trabajar (15-64 años), de la que depende tanto el área productiva como reproductiva de la sociedad. Este grupo poblacional constituía el 59% de la población total al año 2005. Se prevé que la tendencia del segmento de menor edad (0 a 14) es que reduzca su peso hasta llegar a

ser el 34% del total al final de la presente década; pero los efectos de la reducción de la mortalidad en el ritmo de flujo de las cohortes, no harán crecer muy rápidamente el segmento mayor de 64 años, de allí que se estime que Nicaragua estará en la fase de “Bono demográfico” hasta el 2045. Esta condición representa una oportunidad pero también incrementa la demanda educativa, de salud y de empleo para la población joven que entra en edad de trabajar. Para que el “bono” sea una real oportunidad, requiere que los jóvenes cuenten con oportunidades educativas, de salud, recreación y sobre todo de empleo.

3,191 3,320 3,383 3,573 3,743 3,938 4,102 4,026 4,1014,465

4,855

5,301

10,248

6,094 6,0016,287

6,549 6,6606,375 6,363

6,596

5,391

5,348

4,527

684 698 697 723 745 771 792 767 771829

890

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0

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1,000

1,200

0

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8,000

10,000

12,000

95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06

CRECIMIENTO ECONOMICONicaragua 1995-2006

PIB (Millones US $)

Deuda externa (Millones US $)

PIB Percápita (US $)

Gráfico N° 1

Fuente: Banco Central 2007

2,7973,249

3,709

4,137 4,6585,098

5,4505,816

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30.8 30.026.5

21.923.8

18.1

13.4 13.0 12.2

46.3 45.242.9

38.235.4

30.126.3 24.9

23.2

12.5 11.3 10.18.4

6.5 5.6 5.0 4.8 4.6

-(3.1) -(4.0)-(6.3) -(7.9)

-(5.2) -(6.5) -(7.8) -(7.1) -(6.3) -1,000

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-00 00-05 05-10 10-15

CRECIMIENTO DEMOGRAFICOPoblación (Miles) Crecimiento (X 1000) Natalidad (X 1000) Mortalidad (X 1000)Saldo Migratorio (X 1000)

Grafica Nº 2


21212121

De manera directamente vinculada se está operando en Nicaragua la transición epidemiológica por el efecto combinado del aumento en la expectativa de vida y la progresiva concentración de la mortalidad en las edades tardías. a lo cual evidentemente ha contribuido también el mejoramiento del acceso a la protección de riesgos y daños a la salud.

Como se observa en la gráfica No 3, las enfermedades infecciosas registran una tendencia permanente a la reducción en su contribución a la mortalidad total, mientras que las muertes del periodo perinatal mantienen un peso relativo en todo el periodo, que las mantiene con tasas muy elevadas, más aun cuando se considera la reducción de los nacimientos. Las causas cardiovasculares y los tumores (Grupo 2) que son mas propios del segmento adulto, muestran un peso porcentual creciente. Mientras las causas violentas (Grupo 3 que incluye homicidios,

suicidios, accidentes) mantienen un peso relativo muy significativo como la segunda causa de mortalidad. Cabe destacar, que en Nicaragua coexisten diversos grados de transición demográfica y epidemiológica como lo evidenció el estudio de Mariachiara Di Cesare (CEPAL- CELADE/ UNFPA) sobre los datos del censo 2005 y de registros vitales, en el que sobresalen los Departamentos del pacifico cuyas características de mayor urbanización y menor pobreza manifiestan un franco predominio de las enfermedades del grupo 2 (crónico-degenerativas), mientras los departamentos del Norte (Jinotega, Matagalpa) y el Atlántico donde la mayor ruralidad y mayor pobreza determinan un franco predominio de las causas del Grupo 1 (infecciosas, perinatales y maternas).

El análisis de la distribución geográfica de la población es de vital importancia para los análisis de la exclusión social en general y en salud en particular, en la medida en que las tendencias de concentración y dispersión de la población determinan la relación oferta/demanda de protección y atención a las necesidades de salud. Como se observa en la tabla N° 3, para 2005, la población se asienta el 54% en el pacífico, el 32% en la región centro-norte y el 14% en el Atlántico; en el total se incrementó a un promedio de 1.76% anual (18% en el periodo ínter censal de 10 años) la proporción de la población en áreas urbanas creció de 54% hasta el 56%, quedando el 44% en lo rural. Este crecimiento deriva de la población urbana del pacífico que creció de 70 a 73% a un ritmo de 1.2% anual.

También creció muy significativamente la población urbana del centro/norte que creció al 3.3% anual (superior al a.7% del pacifico urbano) principalmente, de hecho mientras el pacífico urbano aporta el 39% del total del crecimiento total intercensal, el centro urbano

17.218.9

22.4

24.9 25.1

12.9

18.1

13.5 13.9 13.2

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9.0

11.6 12.0

23.1

14.5

10.9

5.6

9.4

1.2

8.7 8.7 8.36.6

1975 1985 1995 2000 2005

Circulatorias Violentas Tumores

Infecciosas Perinatales

Fuente: MINSA-SINEVI

TRANSICION EPIDEMIOLOGICAPeso (%) de principales causas de muerte

Gráfica N° 3

TABLA Nº 3. Distribución geográficaRegión

Departamento Total Urbano Rural

LA REPÚBLICA 5450,393 55.9 44.1

Pacífico 54.0 39.3 14.7Chinandega 7.4 4.4 3.0

León 6.9 4.1 2.8Managua 24.6 22.2 2.3

Masaya 5.6 3.1 2.5Granada 3.3 2.1 1.2

Carazo 3.2 2.0 1.2Rivas 3.0 1.4 1.6

Central/Norte 32.0 12.2 19.8Nueva Segovia 4.1 1.7 2.4

Jinotega 6.4 1.4 5.1Madriz 2.6 0.8 1.8Estelí 3.9 2.3 1.6

Matagalpa 9.1 3.4 5.7Boaco 2.9 0.9 2.0

Chontales 3.0 1.7 1.3

Atlántico 13.9 4.4 9.6Río San Juan 1.9 0.5 1.4

R.A.A.N. 6.1 1.7 4.4R.A.A.S. 6.0 2.2 3.8

Fuente: INIDE-CELADE

% Población total 2005


22222222

aporta el 37% del crecimiento, es decir que con un peso relativo menor dio igual aporte, derivado de una tasa de crecimiento mucho más acelerado. El atlántico urbano creció también al 3.2% anual, pero como solo representa el 4.4% de la población total, aporta el 7% del crecimiento intercensal. En general todos los departamentos registraron crecimiento en la población urbana, sin embargo destacan, Rivas, Jinotega, Madriz y Matagalpa, Rio San Juan y la RAAN, que muestran crecimientos mayores al 4% anual, e incluso la RAAN lo hace al 7% por año. La población rural creció solo un 14% en el periodo intercensal (1.4% año) y de hecho el pacifico virtualmente no aumento la población rural (apenas 2.5% en 10 años); Managua y Carazo no crecieron en población rural en absoluto, mientras León más bien registra descenso de su población rural; el caso de Masaya es muy llamativo pues creció un 25% en población rural (5% año) Caso diferente refleja la región centro norte que aun cuando contiene departamentos con similar tendencia a los del pacifico, crece en lo rural un 15% en los diez años intercensales. Evidentemente Chontales es expulsor población rural en tanto decrece un 11%, mientras Boaco y Estelí tienen apenas un crecimiento muy por abajo del promedio nacional, al que si se acercan Matagalpa y Madriz en donde lo rural parece mantener las tendencias de crecimiento. Pero Nueva Segovia y Jinotega claramente son receptores de población rural con 50 y 24% de crecimiento, muy posiblemente asociada a la expansión de frontera agrícola, con lo cual aportan el 5 y 6% del crecimiento total de población. De igual manera el Atlántico, crece el 34.5% en población rural, varias veces el promedio nacional, fundamentalmente a expensas de Río San Juan y principalmente la RAAN que representando desde lo rural apenas el 4.4% de la población total, su crecimiento es tan alto (60%) que aporta el 10% de todo el crecimiento poblacional del país entre 1995 y 2005. Evidentemente esto también se asocia a expansión de frontera agrícola alrededor de Waslala y el triangulo minero. Como podrá observarse, esto trae consigo tensiones al sistema de protección social en salud que deberán tenerse presentes en cualquier política pública orientada a reducir la exclusión: � En primer lugar por la acelerada concentración urbana en las tres regiones con

insuficiencia de vivienda, servicios; creciente población joven sin empleo, nuevos hogares con bajas capacidades.

� En segundo lugar por el alto crecimiento de población rural en zonas de frontera agrícola con muy difícil acceso.

� En tercero por los efectos de la migración en los hogares que en lo rural derivan en hogares encabezados por mujeres en condiciones precarias.

� El caso tan específico de Masaya convoca a mayores análisis, aun cuando se presume crecimiento de población rural con aceptables condiciones de acceso a servicios.

4.1.3 Estructura de las desigualdades El modelo de distribución del ingreso vigente, hace que el escaso ingreso y crecimiento registrado se distribuya de forma dramáticamente desigual en los diferentes segmentos poblacionales, como se evidencia en la gráfica N° 3 , donde el 10% más rico (D10), se apropia de más del 40% de todo el ingreso generado. La tendencia desde 1993 había sido que este segmento se quedaba con un trozo cada vez más grande (de 43% en 93 hasta el 45% en 2001); por primera vez en 2005 se registra una reducción hasta 41.3% que sigue siendo una proporción muy elevada.


23232323

Esta condición estructural del modelo económico vigente, sitúa a Nicaragua como uno de los países con mayor desigualdad económica, en el contexto de la región y con mayor desigualdad en el mundo.

Nicaragua es el segundo país más desigual de Latinoamérica en términos de la concentración del ingreso y ocupa el cuarto lugar en términos de la relación entre la proporción de ingreso apropiada por el 10% más rico y la del 10% más pobre (D10/D1), que es de 24.3 veces mayor; en lo cual es superada por Brasil, Bolivia y Colombia que son los países con mayor desigualdad en la región. Esta es la condición más relevante que determinará la lógica del modelo económico y del modelo político, que a su vez, traen como resultado final, la concentración de factores de exclusión social de gran parte de la población Nicaragüense que por lo general se ubican en los segmentos con menores ingresos.

Las tendencias combinadas de lo económico, el empleo y las tendencias demográficas terminan por configurar una tipología diferenciada de los hogares tanto en su tamaño, su estructura, como en su jefatura, que constituyen a su vez, elementos que condicionan de manera muy significativa las posibilidades de inclusión o exclusión social y en particular en salud.

Las diferenciales de tamaño de los hogares están muy determinados por el nivel socioeconómico, como se evidencia en la gráfica N° 5 que muestra la distribución de la población por segmentos del nivel de consumo, en lo cual se corresponde la mitad en tamaño de los hogares (personas por hogar) entre el 20% mas adinerado (Q5) y el más pobre (Q1) con el hecho de que contengan también la mitad de la población.

Esto establece necesidades, demandas y riesgos distribuidos muy desigualmente, en detrimento de los segmentos de menores ingresos que concentran la mayor parte de la población. Esta condición se asocia con las diferenciales de la fecundidad (más altas en los pobres) y la extensividad del hogar que en los pobres resulta de juntar varios núcleos familiares (hijas, hermanos, nietos, etc) como estrategia de sobrevivencia. La extensión del núcleo en los hogares de menores ingresos responde tanto a la restricción de capacidades (sin activos como tierra, vivienda) como a una estrategia de sobrevivencia que busca sumar capacidades (fuentes de ingreso con varias cabezas de familia que trabajan) y optimizar los escasos recursos en el consumo (reducir costos en preparación de alimentos, transporte, mantenimiento de hogar) mientras que en los hogares de mayores

0.4

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D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Fuente: EMNV 93/98/01/05

DISTRIBUCION DEL INGRESO NICARAGUA

2005

2001

1998

1993

Σ D1,D843.7%

Σ D1,D412.5%

Gráfica N° 4

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Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Población según consumo% de la población

Personas por hogar

Gráfica No 5

Fuente: EMNV 2005 INIDE


24242424

ingresos la extensión se da principalmente por el acogimiento de miembros de la 3ª edad (padres del/a jefe o conyugue) ya sea por la limitada oferta de servicios de atención a este grupo generacional o porque no les satisface al anciano o a sus hijos la calidad de vida que allí se les brinda. De cualquier forma, son más numerosos los hogares extensos en los segmentos pobres donde son la mitad (49%) que en los más adinerados (35%).

En contraste con mucha de la documentación revisada que señala la jefatura femenina como una condición que siempre expresa vulnerabilidad, habría que afirmar que como se observa es más frecuente en los segmentos adinerados y responde por lo general a mujeres con altos ingresos y nivel educativo que se han emancipado de sus conyugues, y si bien casi siempre son monoparentales (1 solo cabeza de familia sin conyugue) evidencia reducción de vulnerabilidad al reducir tamaño (siempre con baja fecundidad),

mejorar el consumo alimentario, fortalecer los lazos de afecto y reducir violencia intrafamiliar. En contraste, la jefatura femenina en los tres primeros quintiles se asocia principalmente a secuelas de abandono, migración o muerte del jefe varón (buena parte de ellas por violencia), de forma que ha representado una drástica reducción de capacidades de ingreso y un severo incremento de la vulnerabilidad al contar con prole numerosa, restricción de activos, baja educación; de hecho en estos segmentos buena parte de la extensión de hogares se deriva del acogimiento en el núcleo primario del núcleo familiar de una hija que es madre soltera o abandonada. 4.2 El entorno sectorial. En los últimos años se han registrado cambios muy significativos en el escenario epidemiológico y en el sistema de salud en Nicaragua; los factores que han confluido para determinar dichos cambios son diversos, algunos derivan de la dimensión político-económica a nivel mundial y regional, otros derivan del escenario nacional y algunos otros del ámbito sectorial. De ésta manera se ha establecido un complejo proceso que no siempre ha estado claramente caracterizado y no siempre ha sido lo suficientemente comprendido; ello ha limitado la capacidad de los actores sociales relevantes en el área de la salud para estructurar una visión de futuro, diferenciar opciones de cambio y de conducir los procesos de transformación de forma consciente y deliberada. En la mayor parte de la documentación revisada el análisis asume el sistema de salud desde una lógica interna que termina por ubicarlo en una dinámica casi autónoma de su entorno o en el mejor de los casos, éste se asume como factores externos que afectan una dinámica que en sus propósitos y elementos fundamentales es decidida endógenamente; de forma que las incidencias del modelo económico y político predominante en la sociedad se perciben como factores facilitadores o restrictivos o no son objeto del análisis. En la mayoría de análisis no logra discernirse de cómo la estructura de intereses y de poder en la sociedad se expresa en la estructura, funcionamiento y resultados del sistema de salud. En este acápite se aportan algunos elementos para contribuir a la caracterización del sistema de salud en Nicaragua, con la convicción de que solo con la comprensión de su

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4035

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2430 29

3539

31

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País

Tipología hogares 2005Extensas Jefa mujer

Gráfica No 6

Fuente: EMNV 2005 INIDE


25252525

historia y estructura actual podremos enriquecer la reflexión acerca de las condiciones de exclusión social en salud como una oportunidad de singular significancia para fortalecer los procesos de convergencia y consenso ya iniciados entre diferentes actores sociales que buscan superarla. Llegar a concertar una opción clara de futuro que solo puede resultar de un proceso de construcción colectiva y de la suma de voluntades orientada por el bien común, en éste caso la salud y el bienestar como expresión del Desarrollo Humano de todos los Nicaragüenses. Nicaragua ha transitado por dos grandes fases históricas en las últimas décadas y hoy asistimos a la apertura de lo que podría ser una nueva fase, la situación de hoy, alrededor de la cual se percibe un consenso de inaceptable, es el resultado de las fases previas y solo con un nivel de entendimiento real se podrán diseñar acertadamente las líneas fundamentales de acción para el futuro inmediato y a largo plazo. En Nicaragua pueden identificarse diferentes períodos de reforma sanitaria en las últimas décadas, estrechamente vinculadas a los procesos de transformación política que se han transitado. 4.2.1 Los 80´s: Sistema Único. En un contexto regional caracterizado por la crisis económica (“la década perdida”) que constituye la fundamentación del cuestionamiento del estado de bienestar y la justificación de los procesos de ajuste estructural en la región para reducir el papel del estado y generar la apertura económica y el libre mercado; en Nicaragua se opera una Revolución cuyos postulados de economía mixta y pluralismo político son restringidas en sus posibilidades de aplicación por el antagonismo de actores externos e internos, la dinámica genera una polarización extrema del conflicto, de forma tal que un contexto de guerra y bloqueo comercial, propician la hegemonía y control pleno de la economía y los procesos sociales por parte del estado. El desgate de una década de conflicto, la crisis económica profunda y la insostenibilidad del modelo, cierran la década con cambio electoral de gobierno. En tal contexto, los años 80´s en salud se caracterizaron por la hegemonía y omnipresencia del sector público en la regulación, financiamiento, gerencia y provisión de servicios; estableció una acelerada inversión pública en el sector tanto en la expansión de la red de servicios como en la formación de recursos humanos, frente a la retracción del subsector privado que a excepción de escasas y pequeñas unidades hospitalarias, sobrevivió como práctica liberal de una proporción minoritaria de los profesionales médicos. La meta de SPT2000 basada en la estrategia de APS, se concretó en una meta cobertura universal y gratuita de toda la población bajo el concepto de que la “salud es un derecho del pueblo y una responsabilidad del estado”, que derivo en la creación del Sistema Nacional Único de Salud que anula el alto nivel de segmentación y fragmentación del modelo previo, de forma que el modelo publico absorbe totalmente las unidades del Seguro social y realiza una acelerada expansión basada principalmente en: � Política de pleno empleo para el personal de salud en el sector público. Contratación

anual del total de egresados de instituciones formadoras. � Control y normación estatal de la importación de insumos y tecnología médica; así como

de su distribución y entrega. Se estableció listado básico de genéricos que regulaba incluso la red de distribución privada.

� Un financiamiento público creciente, (mayor al 80% en 1985) tanto en gastos recurrentes como de inversión.

� Un fuerte liderazgo institucional del MINSA con responsabilidad y organización territorializada.

� Una amplia movilización social por la salud.


26262626

Evidentemente el modelo de estado benefactor, que estimuló la multiplicación geométrica de la demanda social en un entorno de guerra, crisis económica y colapso productivo interno; perdió su sostenibilidad, cuya expresión más sintomática fue la hiperinflación (3.500%). 4.2.2 El modelo vigente: predominio del mercado Los cambios políticos operados en 1990, trajeron consigo cambios estructurales en el modelo político y económico del país; lo grupos ahora dominantes y partidarios de los ajustes emprendidos en la región, inician la liberalización y total apertura de la economía así como la transformación del rol del estado. Los procesos de privatización de todos los activos productivos en manos del sector público, se amplió hasta la privatización de los servicios básicos tradicionalmente estatales como la generación y distribución de energía y las telecomunicaciones. A partir de 1993; las políticas públicas se rigen conforme a los acuerdos con las instituciones financieras internacionales que culminan con la incorporación de Nicaragua en la iniciativa HIPC que logra condonar poco más de la mitad de la deuda externa y condiciona las decisiones en aras a la estabilidad macroeconómica (control de inflación, reducción de gasto público, política fiscal y cambiaria, etc), así como la estructuración de un marco jurídico e institucional propicio al libre mercado y a la reducción y restricción del estado en el rol de regulador y facilitador. En el sistema de salud, consecuentemente las políticas sectoriales operaron como expresión especifica de las políticas macroeconómicas tendientes a la reducción del gasto público y la liberalización de los mercados; con lo cual se modificó tanto la estructura del financiamiento como de la provisión de servicios. Como tales, la políticas no fueron explicitas por tanto no figuraron en ninguno de los principales documentos oficiales, de allí que se analizan a partir de los hechos y evidencias, que en realidad es como deben evaluarse las decisiones de política.

La reducción del gasto público operó en la práctica como una transferencia de responsabilidades sobre el financiamiento de la atención de salud, desde un estado que en la década anterior asumía como meta la universalidad de la atención hasta minimizar su aporte trasladando esa responsabilidad hacia el gasto de bolsillo de los hogares.

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US$ p.c Gasto públicoUS$ p.c solo FiscalConsultas/Habitante

GASTO PÚBLICO Y OFERTA DE SERVICIOS PERCAPITA

Gráfica N° 7


27272727

De hecho, una consecuencia directa de la reducción del gasto público, fue la retracción acelerada de la oferta de servicios: para el caso tomamos como ejemplo las consultas médicas brindadas en los servicios del MINSA que se mantuvieron alrededor de 2 consultas por habitante durante los años 80’s y en solo tres años (90-93) cae hasta 1.3 consultas por habitante que se convierte en el nivel de mantenimiento correspondiente al nivel de mantenimiento del financiamiento público cuya incidencia opera por la mediación de la reducción de recursos humanos, la creciente dificultad para en el proceso de producción de los servicios por deterioro de equipos, no disponibilidad de combustibles y viáticos para salir de las unidades hacia las comunidades y el desabastecimiento creciente de todo tipo de insumos desde papelería hasta material de reposición periódica y muy principalmente de los medicamentos que se constituye en el principal factor de exclusión y el mayor componente del gasto de los hogares. En esta misma dinámica se inserta la liberalización del mercado de la salud, que apuntaló el crecimiento desmedido y sin regulación alguna del sector privado principalmente de insumos (medicamentos y equipos) en toda la cadena de importación, distribución y comercialización; que se complementó con el acelerado crecimiento del subsector de empresas medicas proveedoras de servicios de atención Los elementos anteriormente señalados, realmente convergen en la lógica de mercado de la salud, es decir, las decisiones de política pública por acción u omisión, intencionalmente o no, fueron consistentes con el apuntalamiento del proceso de expansión del subsector privado. Las dos grandes políticas anteriores prepararon las condiciones, algunas decisiones también dieron forma a la estructuración de los componentes estructurales de un mercado privado con agentes económicos cada vez más claramente delimitados y cuya legitimidad es variada según el ámbito de la economía formal o informal. El proceso de estructuración del sistema fue dada por la dinámica generada por la transferencia de responsabilidades y la liberalización del mercado de la salud, mientras la incidencia de la instancia rectora (MINSA) en este proceso no parece haber sido relevante excepto por su ausencia en la regulación y por tanto por su permisibilidad; mientras que el MIFIC y el MHCP (aduana e ingresos) han tenido mucha mayor injerencia en la conformación actual del sector salud por medio de la comercialización de insumos y tecnología médica y de estímulo al crecimiento de empresas proveedoras sin regulación técnica ni comercial e incluso ni carga tributaria. La principal palanca de apuntalamiento para la corporativización de las empresas de servicios de atención a la salud, lo constituye la reforma del régimen de seguridad por enfermedad, maternidad y riesgos profesionales y riesgos profesionales realizada por el Seguro social, que liberalizó la provisión de servicios (antes solo pública) con la creación y competencia de las Empresas Médicas Provisionales(EMP), con lo cual evidentemente dio respuesta a una demanda de los asegurados en términos de mejorar la accesibilidad de los afiliados y sus beneficiarios (esposas en maternidad y niños menores), que debían competir con la población general (no cotizante) por la atención en los precarios servicios públicos. Con ello, se ha dado también un gran impulso no solo a la expansión y organización corporativa del subsector privado sino a la transferencia de parte de la capacidad instalada en el sector público hacia éste mercado, en tanto buena parte de los hospitales públicos han organizado su propia EMP que usufructúan locales, equipos, insumos, servicios y personal provenientes del financiamiento público. Aún más cuando el afiliado presenta una enfermedad o amerita procedimientos no incluidos en el paquete básico Normado, son las unidades del MINSA quienes deben cubrir tales eventualidades. El sistema de pago a las EMP, es la capitación estimulando la competencia por la afiliación y la mayor eficiencia en los costes. De hecho, la sobrevivencia de las EMP ha dependido del


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número de afiliado que logran captar, buena parte de las que fueron creadas han colapsado, quedando en la competencia las que han podido afiliar mayor número con base al mejoramiento de la atención. Hoy por hoy el Seguro social cuenta con 403.000 asegurados activos que equivalen al 18% del total de la Población económicamente activa y al 9% de la población total; el 81% de los cotizantes se encuentran dentro de la población no pobre, de forma que la seguridad social poco aporta en términos de la redistribución del ingreso. Además del estimulo a la conformación del componente corporativo privado de los proveedores se han adjuntado algunas políticas que han experimentado la posibilidad de generalizar el modelo de tercerización en la provisión de servicios que las EMP representaron para el segmento asegurado y extenderlo a la provisión de servicios públicos, bajo diferentes modalidades: � Incentivos a la demanda con transferencia de recursos, para asegurar control de salud y

nutrición infantil en forma focalizada en poblaciones vulnerables, tal es el caso de la experiencia de la Red de Protección Social, con el bono alimenticio en dinero a las familias con la contrapartida de asistir con los niños menores a su control nutricional y atención de su salud (Proyecto BID-MIFAMILIA).

� Incentivos a la oferta bajo la modalidad de pago por evento de atención por parte de los servicios públicos o de organizaciones privadas acreditas y bajo convenio territorial con el MINSA; tal fue la experiencia del Fondo de maternidad e infancia segura FONMAT.

Tales experiencias no han trascendido más allá que la vigencia del financiamiento que les dio origen, sin embargo, sus resultados ameritan ser evaluados más ampliamente. El conjunto de estas medidas de política constituyeron la base de la conformación estructural del sistema de salud en la actualidad, caracterizado por la reducción del control y peso del estado y el estimulo al crecimiento de subsector privado en la provisión de servicios; de la misma manera que se ha reducido el financiamiento público mientras se incrementa el financiamiento de los hogares, contenido hasta el momento por la afluencia de un importante financiamiento externo (préstamos y donaciones) que cuestiona a mediano y largo plazo la sostenibilidad misma del modelo. 4,2,3 Un nuevo escenario Los resultados electorales de noviembre de 2006, determinaron un nuevo viraje en los procesos políticos, económicos y sociales del país; los postulados y medidas iniciales del Gobierno de Unidad y reconciliación Nacional (alianza liderada por el FSLN) han abierto nuevas posibilidades en términos de perfilar su voluntad de revertir las consecuencias de las políticas neoliberales en la economía en general y el sector salud en particular; así como en las modalidades de gestión y rol del estado en la sociedad. Modificar la estructura de la economía y el grado de equidad en la distribución de los beneficios, es un desafío que seguramente tomara varios años de un proceso que con seguridad exige de delicados balances entre intereses contradictorios y por tanto requerirá manejo de conflictos y construcción de consensos cuyos resultados solo podrán evaluarse con mayores lapsos de tiempo; sin embargo, varias políticas adoptadas en el primer año de gestión identifican decisiones encaminadas a reducir los altos niveles de exclusión social en general y en salud en particular: • Se han renegociado los términos de condicionalidad de las instituciones financieras

internacionales, ratificando las medidas encaminadas al crecimiento y la estabilidad macroeconómica, pero modificando los énfasis hacia la reducción de la pobreza y la inversión social, producto de ello se formuló el PROGRAMA ECONÓMICO-FINANCIERO 2007-2010.


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• La Política salarial ha establecido una ruptura con las condicionalidades previas del FMI, beneficiando a los empleados públicos (salud, educación, policía, etc) cuyos salarios se mantuvieron congelados por décadas perdiendo constantemente su capacidad adquisitiva mientras se reducían los megasalarios que caracterizaron a los funcionarios de mediano y alto nivel de las anteriores administraciones.

• Se ha realizado un incremento sustancial al presupuesto de los sectores sociales que si bien sigue siendo insuficiente frente a las necesidades para cumplir las metas del milenio, inicia una nueva fase que rompe con las condicionalidades establecidas por el FMI con respeto a que la inversión social se mantuviera en un tope máximo con respecto al PIB.

• Se estableció como política general de los servicios públicos sociales (educación, salud, protección especial, etc) la plena gratuidad de la atención, que se conocían como barreras que determinaron exclusión social.

En el escenario especifico de la salud, además de la ya mencionada gratuidad de la atención en los servicios públicos se han venido perfilando otras medidas de política pública que con seguridad incidirán en los niveles de exclusión, como son: • La reformulación de un nuevo modelo de atención con enfoque hacia la familia y

comunidades estableciéndose así una orientación mas socio-territorial que exige la ruptura de la verticalidad de los programas (por edad o tipo de enfermedad) y por tanto rompiendo con la homogenización normativa para privilegiar mas la realidad social y epidemiológica singular de cada territorio, lo que facilita a su vez la revalorización de la prevención y de la participación ciudadana. El modelo se encuentra en etapa de revisión y consulta de la propuesta y en actividades de delimitación territorial en los niveles locales como parte del diseño y preparación de su estrategia de implementación.

• La ampliación del servicio social obligatorio que prestan los egresados de las profesiones de la salud (médicos, odontólogos, enfermeras), de tal forma que se podrá disponer de mayor cantidad de recursos humanos proyectados hacia las zonas de mayor marginalidad geográfica y social. A esta medida se agrega la asignación de recursos médicos cubanos y nicaragüenses formados en cuba hacia las Regiones del Atlántico.

• Se ha restablecido la política de medicamentos genéricos y se desarrolla una iniciativa de reforma de la ley de contrataciones del estado en el caso especifico de salud a fin de aumentar la eficiencia en la compra de medicamentos e insumos esenciales,

• Se ha iniciado la revisión de las modalidades de oferta de servicios privados en los servicios públicos.

La expectativa principal se centra en que las nuevas decisiones de política pública además de incrementar y redistribuir más equitativamente los recursos logren replantear también el balance y articulación de las responsabilidades públicas y privadas en la salud y por tanto regulen y articulen el conjunto del sistema corrigiendo las inequidades que la hegemonía del mercado no regulado ha generado.


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V. ANALISIS DEL SISTEMA DE SALUD Con el marco de referencia anterior creemos poder facilitar la caracterización del sistema de protección a la salud en Nicaragua conforme a los criterios de la guía metodológica de OPS, siendo relativamente claro estar frente a un sistema centrado en la atención curativa, muy segmentado y ampliamente fragmentado, con una predominancia del gasto de bolsillo de los hogares más pobres y con un estado y autoridades reguladoras en condiciones de gran debilidad ante la dinámica dominante del mercado que incluso permea la estructura de los servicios públicos. 5.1 Las funciones del sistema. La primera aproximación al análisis del sistema de salud se realiza al examinar las cuatro grandes funciones que deben articular sus componentes (instituciones, agentes y acciones) a fin de proteger la salud de las personas o grupos de la sociedad, es decir el financiamiento, el aseguramiento, la provisión y la rectoría. 5.1.1 El financiamiento Implica la identificación y recaudación de los aportes y en el ordenamiento de los flujos de fondos que entran y salen del sistema, identificándose tres fuentes principales como son la pública (fisco y empresas publicas), la privada (hogares y empresas privadas) y la externa (donaciones y préstamos), en esta función se identifican a su vez diversos agentes que abarcan desde el gobierno central (presidencia y MHCP), la asamblea legislativa, los grupos gremiales y agencias de cooperación.

Intentando seguir el flujo de los fondos desde sus fuentes para facilitar la visualización del grado de segmentación, la experiencia del estudio ha sido muy ilustradora cuando se operacionalizó el análisis utilizando las matrices del sistema de cuentas nacionales en salud, permite la visualización de tres principales tipos de fondos:


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Fondos Privados: siendo ampliamente predominantes en el conjunto del sistema, con expansión continua desde hace una década, en tanto se la ha transferido la responsabilidad que antes asumía el estado., principalmente a expensas de dos componentes: � Los hogares, dentro de los cuales son mayoritarios los estratos más pobres por

concentrar más población y estar expuestos a mayor concentración de riesgos de enfermar o morir. Sus fondos van mayoritaria y directamente (de bolsillo) a proveedores (públicos y privados) por la cuasi ausencia de seguros privados o sistemas de prepago, minoritariamente incluye la cuota de trabajadores formales al sistema de seguridad social.

� Empresas privadas del sector formal de la economía, principalmente ubicado en el sector terciario (productor de servicios) y secundariamente en la manufactura, que por ley aportan una cuota para la seguridad social de sus trabajadores.

Fondos Públicos: cuentan con dos componentes que se caracterizan por el tipo de fuente de recursos que movilizan: � El primero está fundamentalmente compuesto por el fisco como agente financiero, que

acopia recursos por la vía de impuestos e ingresos no tributarios que fluyen hacia la caja general de la tesorería del estado; se vincula al sistema de servicios públicos administrados por MINSA y a los de sectores de la defensa y seguridad (FFAA y MINGOB). Minoritariamente derivan fondos públicos a entidades privadas sin ánimo de lucro bajo el concepto de ayuda humanitaria desde la Presidencia de la República o por cuotas asignadas a diputados de la asamblea nacional.

� Las empresas públicas y entes públicos descentralizados que movilizan recursos de la comercialización de servicios (principalmente agua, correos, etc) y cuyos fondos fluyen a la seguridad social, aunque se identifican también pagos directos a proveedores privados, presumiblemente vinculados a beneficios extralegales de funcionarios de alto nivel.

Fondos Externos: tradicionalmente incluidos en el concepto de fondos públicos pero que por su especificidad en Nicaragua tienen fondos que fluyen hacia otros agentes: � Cooperación pública: Se trata de agencias multilaterales (NNUU, UE) y bilaterales que

con préstamos o donaciones entregan fondos a entidades públicas, principalmente al MINSA y recientemente estructurados en el enfoque sectorial (SWAP) bajo la política de alineamiento de objetivos entre la cooperación y el estado, en cuyo contexto se conforma el Fondo sectorial de salud (FONSALUD).

� Cooperación privada: por lo general de índole bilateral o canalizada por ONG´s internacionales que se vinculan en sus programas con instituciones nacionales no gubernamentales e incluso en ocasiones manejan y ejecutan directamente sus programas sin contar con una contraparte nacional.

� Por la importancia y el rol que le ha tocado al Fondo del Alivio Interino (vinculado al proceso HIPC de condonación de la deuda externa) es importante destacarlo ya que este vino a compensar la brecha financiera dentro del presupuesto Institucional en el período 2003-2008, además que fue orientado en su mayor parte a la compra de medicamento.

5.1.2 El aseguramiento Tiene que ver con la función que vincula los recursos recaudados con los grupos de población a cuya atención deben destinarse, y por tanto realiza un conjunto de operaciones a fin de garantizar la cobertura de un conjunto definido de necesidades en la población afiliada o “asignada”, de allí que abarca desde la recaudación de recursos, su asignación,


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definición y costeo de las prestaciones, compra y pago de servicios según la definición o acuerdo de los precios aceptables para dichas prestaciones. Dada la cobertura de esta función no puede asimilarse estrictamente al ámbito de las instituciones de seguro (INSS y aseguradoras privadas), además de ellas deben incluirse todos los agentes que realicen cualquiera de estas funciones (denominados agentes financieros en la metodología de cuentas nacionales). Por ello se identifica en esta función a los hogares en tanto asignan parte de su ingreso, seleccionan las prestaciones y proveedores, ejecutan la compra y pago de las prestaciones, por su parte el MINSA y otras instituciones (MIFAMILIA p.e) también tienen rol de aseguradores por la vía de la definición de las prestaciones, asignan presupuesto e incluso han realizado acciones de compra de servicios en el caso de la tercerización (RPS, PAININ, FONMAT). Los aseguradores mantienen una estructura muy variada y dispersa, a pesar de que el mayor volumen de recursos desde las fuentes toma tres vías principales: � Administradores de fondos públicos: es decir de fuente publica a agente público, incluye

a los tres segmentos identificados como son el MINSA, MINDEF y el MINGO, en los tres casos el método de asignación es el presupuesto general de la república con base histórica sobre la que se estiman los incrementos de acuerdo a disponibilidades.

En los casos de el MINDEF, los miembros de la FFAA (9.4 mil militares y 1.1 mil civiles) y del MINGOB con cerca de 10.3 mil mayoritariamente policías (además del sistema penitenciario, migración y bomberos), cuentan cada uno con un hospital nacional y servicios médicos ambulatorios en sus unidades territoriales, que se financian con fondos fiscales y amplían sus servicios a los familiares. Las FFAA a nivel de suboficiales, clases y oficiales cotizan para su propio sistema de pensiones. El MINSA por su parte, asume en sus metas toda la población del país, es decir no sustrae la cubierta por los servicios de FFAA y MINGOB, ni la de la seguridad social, tampoco hace distinción por nivel socioeconómico en lo cual es evidente que el segmento con mayor capacidad de pago es usuaria del sector privado. Opera como asegurador cuando asigna presupuesto a las unidades e incluso utilizando modalidades de seudo compra (compromisos de gestión) y contrata servicios bajo la modalidad de tercerización (FONMAT)

� Seguros o prepagos: Con base a recaudación obligatoria de cuotas de fuente Hogares y

empresas (públicas y privadas) al Instituto de seguridad social que controla la afiliación y recaudación para los regímenes integral (enfermedad, maternidad, Invalidez, vejez y muerte) y de riesgos profesionales.

La cotización de empleados y empleadores tasada en proporción al salario nominal (%) son las fuentes que realmente pagan la cuota, la correspondiente al estado, hace más de una década no se ha pagado, los fondos públicos aportan solo la cuota que le corresponde como empleador por cada uno de sus propios trabajadores. Siendo muy mínimo el número de asegurados en el régimen facultativo, el financiamiento de la atención en salud (enfermedad y maternidad) está en dependencia de los afiliados en el régimen integral que han ido incrementándose en los últimos años a un promedio de 30 mil anual. Los dos regímenes aportan solidariamente a las pensiones por víctimas de guerra que constituyeron un peso financiero muy grande al no contar con respaldo ni de cotizaciones ni de fondos fiscales.


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El INSS opera como comprador de servicios a las EMPRESAS MEDICAS PREVISIONALES, que son alrededor de 50 fundamentalmente concentradas en Managua y el pacifico. Se tiene normado un paquete básico de enfermedades, servicios e insumos que en lo general cubren la mayor parte del perfil epidemiológico del país y cuya cobertura se asegura con la modalidad de pago percápita por afiliado que cuenta con libertad de selección de su EMP, el seguro cubre maternidad de la afiliada o de la conyugue del afiliado, y la atención de enfermedad del cotizante y de sus hijos menores de 12 años. Se estima que para 2006 los cotizantes constituyen cerca del 18% del total de la población económicamente activa y con sus beneficiarios (estimados en 1.9 en promedio por cada afiliado) llegan a ser cerca del 15% de la población total.

� Los seguros privados o prepagos son cuasi inexistentes. Representan en las cuentas

nacionales 4 millones de US$ anuales, o sea cerca del 1% del gasto total, si bien están en crecimiento, su ritmo es muy lento.

� Cobro directo: (de fuente a agente proveedor) mayoritariamente derivado del bolsillo de

los hogares que se vincula tanto con proveedores privados como públicos de servicios de atención (ambulatoria y hospitalizada), servicios diagnósticos (laboratorios clínicos e imagenología) y principalmente farmacias comercializadoras de medicamentos. Instituciones gubernamentales con fondos públicos y empresas privadas también realizan pagos directos a los servicios privados, aportando cerca del 10% del total de los pagos directos.

5.1.3 La provisión Consiste en la entrega de los bienes y servicios de salud a los usuarios, ubicando en ellos un amplio rango de agentes privados (lucrativos y no lucrativos, corporativos, practica liberal, etc) y de agentes públicos (MINSA, FFAA, Gobernación, entre otras). Proveedores cabe destacar que la dinámica de mercado los ha diversificado ampliamente sin que se visualice una especialización precisa en términos de segmentos poblacionales, de hecho la única membrecía claramente establecida es la de afiliación a la seguridad social, pero que combina servicios privados y públicos. � Servicios públicos: compuestos por servicios adscritos al MINSA, MINGOB, MINDEF, los

tres han diferenciado sus servicios para diferentes segmentos de población: • Población asignada, que está claramente delimitada en el caso de los trabajadores,

soldados y policías vinculados a Defensa y Gobernación. No así en el caso del MINSA que no ha establecido una delimitación real de su población asignada, en tanto para todas sus políticas institucionales, planes y programas asume toda la población del país. Sus sistemas de planificación y monitoreo toma como denominadores de sus metas e indicadores al total de la población nacional y en cada territorio.

• Servicios destinados a afiliados del Seguro social (EMP principalmente ubicadas en los hospitales o policlínicos de especialidades),

• Servicios diferenciados dirigidos a población con capacidad de pago por cuya infraestructura y funcionalidad, operan como verdaderos servicios privados.

� Servicios privados: en los cuales se pueden identificar cuatro componentes: • Corporativo: incluye el creciente número de empresas de servicios médicos,

diagnósticos y de comercialización de insumos. Los hospitales privados han absorbido la práctica liberal de médicos con clientela en los estratos de altos


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ingresos, para los cuales sus consultorios individuales operan como satélites de un determinado hospital privado. Su regulación deriva de las condiciones del mercado.

• Las empresas médicas previsionales (EMP) que hacen parte del sistema médico previsional para la atención de los beneficiaros del seguro social, que aun cuando hacen parte del sector corporativo mencionado, se diferencia como parte de ellos en que representan un subcomponente que se rige por las reglas establecidas por el INSS en términos de filiación (libre selección del cotizante), Beneficiarios, prestaciones (listado de enfermedades y procedimientos diagnósticos y terapéuticos), calidad de la atención (supervisión, auditoria y evaluación periódica) y pago por per cápita de afiliados.

• Liberal módico: se trata de una dispersa red de consultorios y farmacias urbanas que se ubican en barrios de medianos y bajos ingresos o alrededor de mercados y centros comerciales de capas medias y pobres. En este segmento habría que ubicar algunos organismos que formalmente figuran como fundaciones sin ánimo de lucro, pero que en lo fundamental su sostenibilidad financiera deriva de la venta de servicios.

• No lucrativo: compuesto por organismos sin ánimo de lucro con servicios principalmente de promoción de la salud y minoritariamente de atención directa principalmente sostenidos por donaciones externas y focalizados hacia poblaciones marginadas o vulnerables. Se incluyen organismos con presencia nacional y otros que son locales.

� Servicios Comunitarios: incluye a los agentes de salud tradicionales (parteras, curanderos, sobadores) que obtienen ingresos con sus servicios y la red de agentes no tradicionales que han sido promovidos por agentes institucionales públicos y privados (col-vol de vectores, promotores, brigadistas, etc)

5.1.4 La rectoría Es la función que articula a las anteriores y es la que define y aplica las reglas del juego que rigen el funcionamiento del sistema; en sentido jurídico debería ser postestad ejercida por el Ministerio de Salud, sin embargo en ámbitos de escasa regulación otros agentes definen sus propias reglas o simplemente operan bajo las reglas del libre mercado. El grado de cumplimiento de la función de rectoría está en dependencia de la capacidad de regulación con que cuenten el o los agentes institucionales que deben ejercerla sobre el sistema en su conjunto, en tanto se puedan establecer de manera efectiva reglas del juego que promuevan la creación de condiciones para el ejercicio pleno y universal del derecho a la salud y por lo tanto; todos y todas las ciudadanos cuentan con mecanismos adecuados para acceder a las oportunidades de protección y atención. Evidentemente las capacidades de regulación conjugan tanto la disponibilidad de instrumentos jurídicos/normativos adecuados (pertinentes y suficientes) como de los instrumentos de vigilancia, tutela y sanción sobre el cumplimiento de tales normas por parte de todos los componentes del sistema de salud propiamente dicho y de todos los sujetos sociales que desde fuera del sector manejan procesos económicos, sociales o ambientales que puedan afectar la salud de la población. Nicaragua cuenta con un amplio marco jurídico-normativo que establece las condiciones, responsabilidades y atribuciones acerca del ejercicio y tutela del derecho a la salud de la ciudadanía, que incluyen desde el precepto constitucional de dicho derecho, la ley general de salud y sus reglamento hasta una gran diversidad de leyes y resoluciones que cubren ámbitos específicos de la vida social como le ley de municipalidades, el código del trabajo, las políticas y leyes sobre el ambiente, el código penal, entre muchas otras que cubren problemas específicos referidos a la salud como la ley de derechos de las personas con


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VIH/SIDA. el código de la niñez y la adolescencia, las leyes sobre manejo de sustancias toxicas, etc. Independientemente de la suficiencia o no de dichos instrumentos jurídicos, en el sentido de que con seguridad existen muchos vacios o ámbitos en los que no se cuenta con normas adecuadas, el análisis de la función de rectoría se centra más en las capacidades de las instituciones que deben ejercerla asegurando no solo la coerción para el cumplimiento si no también el liderazgo social necesario para generar dinámicas de compromiso sobre la salud en todos los ámbitos de la vida social. Hasta el momento las políticas y planes de gobierno en salud no han trascendido del ámbito del subsistema de los servicios de atención adscritos al Ministerio de salud, cuya gerencia y administración hasta ahora ha saturado e incluso excedido la limitada capacidad técnica, administrativa y de liderazgo de dicha institución, de allí que su incidencia en otros ámbitos sectoriales como los servicios privados o de la seguridad social han sido muy escasos cuando no inexistentes. Solo en algunos problemas específicos como el VIH/SIDA y la salud sexual y reproductiva se han creado mecanismos de coordinación con organismos de la sociedad civil (servicios privados no lucrativos) para consensuar alternativas y cooperar en el abordaje conjunto. En el ámbito extrasectorial solo algunos programas Ministeriales han trascendido el ámbito de los servicios de salud logrando modificar factores de riesgo, como es el caso meritorio de los micronutrientes (Iodo, Vitamina A, Hierro) en los que la fortificación de alimentos como la sal, el azúcar y la harina de pan, han significado una gestión de consenso con productores y comercializadores. Otros ámbitos como la vivienda, el agua y saneamiento, salud ocupacional, seguridad ciudadana, etc el MINSA no incide de manera relevante. La rectoría por tanto se dispersa en un conjunto de instituciones con poca o nula incidencia del MINSA o de coordinación entre ellos, como son: • El Instituto Nicaragüense de seguridad social norma y regula la afiliación, recaudación,

prestaciones (tipo y calidad) y pago a proveedores de servicios de atención a los trabajadores asegurados.

• El Ministerio del trabajo norma y ejerce la vigilancia sobre los riesgos profesionales de enfermedad y accidentes del trabajo.

• El Ministerio de fomento, industria y comercio regulan la importación y comercialización de medicamentos, insumos y equipos médicos e incluso otorga licencias comerciales a establecimientos proveedores de servicios de atención.

• Las Municipalidades rectorean los sistemas de desechos sólidos, mercados y establecimientos de elaboración o comercialización de alimentos.

• Se han multiplicado las instituciones privadas formadoras de recursos humanos en salud que no cuentan con orientación acerca del desarrollo del sistema de salud.

• El Ministerio del ambiente y recursos renovables (MARENA), regula los procesos que afectan el ambiente.

En términos del desempeño en la Funciones esenciales de la salud pública, que constituyen responsabilidades y atribuciones de las instituciones que ejercen la rectoría en el sistema, habría que señalar que la única evaluación realizada conjuntamente por MINSA/OPS data del año 2001, en la cual Nicaragua obtuvo una calificación de desempeño global ubicada como medio inferior (0.49), a partir de la cual no se ha realizado seguimiento, sin embargo habría que registrar que en algunas de las condiciones de dicha evaluación no se ha variado sustancialmente desde entonces y en otras se han registrado cambios relevantes.


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Desde la perspectiva del análisis de exclusión y de las necesidades de desarrollo del sistema de protección social en salud, valdría la pena dar seguimiento a cada una de las FESP, asumiendo la evaluación de 2001 como línea de base, resaltamos por el momento algunas de las características más relevantes.

FESP en nivel de desempeño óptimo (0.76 a 1.0): • FESP N° 2; Vigilancia en salud pública, investigaci ón y control de riesgos y daños

a la salud pública: con una calificación de 0,94, como producto de la amplia y constante actividad en los procesos de vigilancia epidemiológica que involucra personal capacitado y organizado en los tres niveles del sistema (nacional, SILAIS y municipal) y un eficiente sistema de registro y comunicación de datos con varios años de experiencia y liderazgo. A pesar de su alta calificación se anotan como debilidades el hecho de centrar la vigilancia en el daño y nunca sobre los riesgos lo cual restringe la intervención en limitar la ampliación del daño pero no a prevenirlo. Al respecto destaca el control de calidad del agua en balnearios y la orientación a la población sobre su uso que avanza en esa perspectiva. Otra limitación es la restricción del registro de casos a la demanda asistida en los servicios del MINSA sin involucrar los otros subsistemas.

• FESP N° 3 Promoción de salud : con una calificación de 0,78 y responde al desarrollo de alianzas intersectoriales con fortalecimiento en acciones promocionales como es el caso de programa de VIH/SIDA, mortalidad materna, fortificación de alimentos con micronutrientes y las experiencias alrededor de escuelas y municipios saludables. Se anotan como limitaciones, el hecho de focalizarse en daños específicos y desarrollarse en forma coyuntural, No abordar otros temas relevantes ni involucrar otras instituciones públicas extrasectoriales.

FESP en nivel de desempeño medio superior (0.51 a 0.75): • FESP N° 1 Monitoreo y análisis de la situación de s alud : con una calificación de 0.64

como producto del desarrollo de guías y realización periódica del análisis en los tres niveles, sin embargo se anota como elemento muy critico la calidad de la información institucional, el escaso uso de información proveniente de encuestas nacionales y locales y la débil promoción y apoyo para el desarrollo de estudios e investigaciones.

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Investigación, soluciones innovadoras

Garantía de calidad de servicios

Acceso equitativo a los servicios

Desarrollo de RRHH y capacitación

Regulación y fiscalización

Políticas, planificación y gestión

Participación ciudadana

Redución del impacto de desastres

Análisis de la situación de salud

Promoción de salud

Vigilancia, control de riesgos y daños

Optimo

Medio Superior

Medio inferior

Mínimo

Fuente: Evaluación desempeño FESP 2001.

MINSA-OPS/OMS

FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICANicaragua 2001

Desempeño:

Gráfica N° 8


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• FESP N° 11 Reducción del impacto de emergencias y d esastres en salud ; con una calificación de 0.63, dada la amplia experiencia en preparación y respuesta a huracanes, maremotos, inundaciones etc, desataca en el último periodo la conformación del sistema nacional de prevención y atención (SINAPRED) que cuenta por ley con personal de enlace en el sector para mantener planes de emergencia vigentes.

• FESP N° 4 Participación de los ciudadanos en salud : calificado con 0.55 relacionado con la existencia de instancias formales de participación ciudadana (a nivel nacional y local) y el mantenimiento de una amplia red de personal comunitario que participa en el desarrollo de acciones (jornadas de vacunación, higiene, control de vectores, clubes de adolescentes, red de mujeres, etc). Se anota como limitantes el no contar con vínculos sistémicos con representación ciudadana directa, restricción a actividades esporádicas y el debilitamiento de los consejos populares de salud a nivel nacional y municipal que no ha sesionado en el último periodo.

FESP en nivel de desempeño medio inferior (0.26 a 0.50): • FESP N° 5 Desarrollo de políticas y capacidad insti tucional de planificación y

gestión en salud pública : con 0.46 de calificación resalta como la principal fortaleza de esta función en la capacidad que el Ministerio de Salud tiene para la gestión de la cooperación externa, en la que se cuenta con una amplia experiencia en formulación de proyectos y negociar con agencias e instituciones de cooperación internacional con creciente convergencia y alineamiento de objetivos con el enfoque sectorial (SWAP). Las principales debilidades son la restricción de las políticas y planes al ámbito institucional del MINSA, la poca sistematización de evaluación de políticas y planes y la coyunturalidad de los procesos de consulta y generación de consensos.

• FESP N° 6 Fortalecimiento de la capacidad instituci onal de regulación y fiscalización en salud pública : Calificada con 0.40, en ello destaca la capacidad en la elaboración de leyes y marco regulatorio en salud. No así, los esfuerzos destinados a hacer cumplir las normas, es muy reducida la capacidad institucional para la fiscalización, la ausencia de incentivos al rol fiscalizador y la falta de supervisión de los procesos de fiscalización existentes, que a su vez se profundiza cuando la rectoría del MINSA solo se da en el ámbito de sus propios servicios.

• FESP N° 8 Desarrollo de recursos humanos y capacita ción en salud pública : Con apenas 0.34 de calificación reconoce en primer término la destacada existencia de un sistema de educación continua del personal especialmente en la Escuela de Salud Pública; pero sus demás componentes reflejan debilidades como son caracterización de la fuerza de trabajo (referente al diagnóstico de necesidades de personal para el trabajo en salud pública e identificación de las brechas necesarias a cubrir en materia de disponibilidad y composición de la fuerza de trabajo); así mismo es casi nula la incidencia en el mercado de trabajo en salud y es restringida y poco sistemáticas las acciones en formación y mejoramiento de la calidad de los recursos para su desempeño en la entrega de servicios. Destacan en el último periodo la iniciativa de ley de carrera sanitaria, la política salarial vinculada a desempeño.

• FESP N° 7 Evaluación y promoción del acceso equitat ivo a los servicios de salud necesarios : Con un muy preocupante 0.29 de calificación, se reconocen como debilidades la ausencia de procesos de monitoreo y evaluación de la accesibilidad a los servicios, así como la generación de opciones para acercar los programas y servicios a la población y en el área de asesoría y apoyo técnico en los niveles locales, se notan deficiencias relevantes en la asignación y distribución de recursos.

FESP en nivel de desempeño mínimo (0.00 a 0.25): • FESP N° 9 Garantía de calidad de servicios de salud individuales y colectivos : con

solo 0.17 de calificación registra de nuevo la falta de correspondencia entre la capacidad


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de definir estándares con respecto a la escasa capacidad de implementarlos y evaluarlos en terreno concreto de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos, de tal forma que se debilitan también las estrategias para la mejoría de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud. No se realiza gestión tecnológica y ni evaluación de tecnologías en salud para apoyar la toma de decisiones en salud pública.

• FESP N° 10 Investigación, desarrollo e implementaci ón de soluciones innovadoras en salud pública : con 0.15 de calificación, ésta FESP es casi inexistente; se señala la ausencia de una agenda nacional que oriente, promueve y apoye los procesos de investigación. Una vez más se señala la brecha entre las capacidades instaladas (gran numero de personal calificado) y su aplicación en los procesos de investigación en el nivel local. Se registra un limitado esfuerzo por estimular la generación del conocimiento, así como para la divulgación e incorporación de los resultados de investigaciones que se realizan.

5.1.5 Perfil funcional. Una revisión rápida y panorámica de las funciones se observa en la tabla No 3, que permite identificar el mosaico de agentes institucionales, mientras el MINSA está involucrado en todas las funciones sin diferenciación limitando su rol de rectoría en el conjunto del sistema.

5.2 Caracterización del sistema La funcionalidad del sistema antes descrita, tiene como base una estructura configurada por el nivel de integración o tipo de relaciones que se establecen entre sus componentes; de hecho, el cumplimiento adecuado de su finalidad de proteger la salud de todos los miembros de la sociedad con eficacia y equidad requiere que los componentes del sistema se articulen

Tabla Nº 4. LAS FUNCIONES EN EL SISTEMA Función Componentes de la función Institución que la realiza

- Identificación de fuentes Ministerio de Hacienda (MHCP), Impuesos, donaciones

- Colección de recursos Hogares, empleadores.(Fondos privados)

MINSA (Cobro de servicios)

- Conjunto de prestaciones garantizados- Asignación de recursos (pooling)- Compra Hogares (selección de proveedor, pago directo)

Costeo y rango de precios MINSA (asignacion presupuestaria, tercerizacion/FONMAT pago

por evento, asignacion por compromisos de gestión)

Pago a proveedores MIFAMILIA, (tercerizacion PAININ, RPS)

- Atención de salud Sector lucrativo privado (hospitales, EMP, importadores y

distribuidores de insumos.

- Insumos necesarios MINSA (servicios publicos, EMP y servicios privados en unidades

publicas); FFAA

Sector privado no lucrativo

- Conducción.

- Regulación

- Armonización de la Provisión de Servicios.

-Vigilancia del Aseguramiento.

-Modulación del financiamiento. MINSA ha iniciado acreditacion de EMP

-Ejecución de las Funciones Esenciales de

Salud Pública.

Desempeño muy limitado global en las FESP, Universo de

funciones esenciales centrada en servicios publicos con escasa

incidencia en regulación, investigacion y formacion de recursos

humanos

Provisión

Rectoría MINSA, solo ejerce conduccion y regulación de los servicios

publicos propios, no hay armonizacion de servicios

Financiamiento

Aseguramiento

(pooling)

Seguro Social (afiliación, Derechohabientes, paquete de

prestaciones), pago de percapita a EMP

Unica modulacion sobre financiamiento publico, Presupuesto

anual aprobado por ejecutivo (MHCP) y asamblea legislativa.


39393939

a nivel estructural y funcional de forma que establezcan relaciones de cooperación, complementariedad y sinergia. La situación contraria, es decir, la ausencia de estas relaciones derivan en duplicación de acciones o coberturas, competencia conflictiva por recursos escasos; concentración de riesgos, daños en sectores poblacionales específicos (por lo general los más vulnerables y pobres) que se traducen en desbalances en la estructura de la demanda con su hipertrofia hacia algún subsistema y subutilización de recursos en otros. Esta última condición es el escenario propicio para que amplios sectores de la población vivan en condiciones de exclusión. De allí que en el análisis de la exclusión en salud constituya un paso crucial la caracterización del grado de integración que tenga el sistema de acuerdo a la existencia de roles y responsabilidades claramente definidos así como de interacción entre los diferentes agentes en el sistema. Estas condiciones de articulación o dispersión autónoma y competitiva se pueden analizar en base a la existencia o nó de cuatro características como son la segmentación, la fragmentación, el peso del gasto directo y la desregulación. Evidentemente estamos intentando caracterizar un sistema que ha sido el producto de un proceso combinado de decisiones públicas sectoriales y extra sectoriales, que lo han estructurado progresivamente en periodos de tiempo más o menos prolongado tal y como se ha expuesto en acápites anteriores, es decir no se trata de un análisis coyuntural de su capacidad operativa, se trata de hacer visibles las características estructurales predominantes y que como tal han sido producto de una historia previa vinculada a los intereses que orientaron decisiones de política (declaradas o no declaradas) que han terminado por establecer un modelo que favorece mas a algunos segmentos o grupos, claramente ubicados como agentes económicos en el mercado creciente de la salud. La característica especifica del sistema de salud en Nicaragua, como se ha visto y se profundizará más adelante, es que no se trata de un modelo que generaliza beneficios si no que los concentra en los empresarios privados de la salud que terminan por ser los más beneficiados, a expensas de la perdida de capacidades y bienestar de los segmentos más vulnerables que deben someterse a condiciones de severa exclusión. 5.2.1 La segmentación: El grado de integración o segmentación del sistema está dado por el nivel de articulación o complementariedad que tienen los diversos subsistemas identificados de acuerdo a su fuente de financiamiento y segmentos de población que cubren. El carácter segmentado del sistema se vincula entonces con la existencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento, membrecía y prestaciones, generalmente “especializados” en diversos segmentos de la población, determinados por el nivel de ingresos, la situación laboral o la posición social.

En Nicaragua han coexistido cuatro subsistemas principales con diferente peso y formas de organización en las diferentes etapas del desarrollo del sistema, tal y como fue descrito anteriormente y todos ellos orientados primordialmente a la atención de casos de enfermedad (demanda asistida) en la que las diferencias observadas se refieren principalmente al surgimiento del sistema de medicina previsional y los procesos de retracción del subsistema público que se

72.058.1

69.1 63.6

0.0

3.6

7.511.3

22.931.9

18.4 20.8

5.2 6.4 5.0 4.3

1993 1998 2001 2005

S Comunitario

S Privado

Seguro social (EMP)

S Público

DEMANDA ASISTIDA ENFERMEDAD

Fuente: ENMNV

93-98-01-05

Gráfica N° 9


40404040

corresponden con la expansión del subsistema privado, Destaca la persistencia de un nivel comunitario que evidentemente esta subrepresentado en la medida en que estudios locales ha demostrado su mayor peso en poblaciones de grupos étnicos (Región Atlántica) y zonas rurales donde los curanderos, sobanderos y chamanes constituyen una opción en plena vigencia. Sin embargo habría que destacar, que en servicios de atención diferentes a su orientación curativa, el peso de cada uno de ellos varia significativamente: en ello destaca como la vacunación es una acción casi exclusivamente asumida por el subsistema público, mientras las acciones de promoción y salud comunitaria han sido vocación del subsistema publico y el componente no lucrativo (ONG´s) del subsistema privado de los cuales desafortunadamente no se cuenta con una información sistematizada, pero intentando dar visibilidad a las tendencias de especialización de los subsistemas por tipo de actividad en salud se pueden observar los casos de planificación familiar, atención del parto, VIH/SIDA y atención general

En el caso de la atención del parto, es evidente la escasa participación del subsistema privado y del seguro aún cuando éste ultimo registra una ligera expansión; pero lo que más destaca es el peso significativo que tiene el subsistema comunitario centrado en la atención de agentes comunitarios como las parteras que tienen un nivel significativo de articulación son el subsistema público con base a la capacitación y la referencia de los casos de alto riesgo hacia las unidades de salud, así mismo con las casas maternas que se han establecido en las ciudades con hospital para facilitar el acceso a hospitales de las mujeres que residen en zonas rurales lejanas y en las cuales tienen una participación significativa las ONG´s que hemos incluido en el subsistema privado no lucrativo, esta estrategia contribuye a explicar el aumento del parto atendido en el Subsistema público. Este último componente privado no lucrativo se hace más visible en el caso de la planificación familiar en donde las ONG´s tienen un peso muy importante como fuente de acceso de métodos anticonceptivos modernos para las mujeres, pero destaca la casi ausencia del subsistema del seguro social como aportante en esta actividad.

62.0 63.6 66.9

0.33.918.5 18.9

19.116.2 13.2

6.93.3 4.0 3.2

1998 2001 2006/07

Ss Comunitario

Ss Privado ONG

Ss Privado lucrativo

Ss Seguro social (EMP)

Ss Público

PLANIFICACION FAMILIAR

Fuente: ENDESA

98-01-06

Gráfica N° 11

55.564.8 62.6 67.7

0.0

0.05.2

7.5

2.7

6.6 4.04.741.8

28.6 28.220.1

1993 1998 2001 2005

Ss Comunitario

Ss Privado


Ss Público

ATENCION DEL PARTO

Fuente: ENMNV

93-98-01-05

Gráfica N° 10

29.0

75.9

38.8

17.8

0.5

16.5

52.4 42.7

0.723.5

2.0

Servicios curativos

Promocion y prevencion

Total gasto

Ss Privado ONG's

Ss Privado Lucrativo

Ss Seguro Social (EMP)

Ss Público

Fuente: MINSA

Cuentas Nacionales

2004

GASTO EN ACTIVIDADES DE SALUD% Según subsistema proveedor. 2004

Gráfica N° 12

49.9 52.6

22.2

42.8

1.17.1

1.0

31.0 12.2

22.3

18.028.2

77.8

33.9

Tratamiento Diagnostico/ Vigilancia

Promoción/ Prevención

Total

Ss Privado ONG's

Ss Privado Lucrativo

Ss Seguro Social (EMP)

Ss Público

Fuente: MINSA

Cuentas Nacionales VIH/SIDA 2000

GASTO ACTIVIDADES VIH/SIDA %. Según subsistema proveedor. Nicaragua 2000

Gráfica N° 13


41414141

Desafortunadamente la metodología de cuentas nacionales no ha podido integrar el subsistema de servicios comunitarios como proveedor de atención, sin embargo posibilita visibilizar el peso que tiene cada uno de los restantes subsistemas en las diferentes tipos de actividades de salud, resaltando el peso del subsistema privado en la apropiación de recursos con la provisión de bienes y servicios para la atención curativa (la mayor parte es venta de medicamentos), pero no desarrolla ninguna acción de promoción o prevención, siendo similar al perfil del subsistema del seguro social. La situación es más o menos análoga en el caso específico de las actividades de tratamiento a personas con VIH/SIDA, con la excepción de que se visibilizan recursos consumidos por el componente no lucrativo (ONG´s) en tratamiento y diagnóstico (prueba VIH) con fines de detección y vigilancia epidemiológica. Tanto en la situación de atención general como en la especificidad del VIH/SIDA, es bastante claro que los subsistemas que asumen el desarrollo de acciones de promoción y prevención son el público y las ONG´s. Debe advertirse que los pesos de los subsistemas en el abordaje del VIH/SIDA seguramente se han modificado desde el año 2000, principalmente por la afluencia de mayor cooperación internacional y particularmente con el Fondo Mundial, aun cuando la estructura fundamental se conserve. Evidentemente la especialización de los subsistema se inicia por su principal determinación es decir por la vocación estructural de cada subsistema, en el entendido que para el subsistema privado lucrativo por ejemplo, su vocación es la rentabilidad por lo tanto actividades como la promoción o la prevención no tiene rentabilidad inmediata, mientras la vocación del subsistema de seguro social parece estar restringido al manejo del riesgo financiero de sus afiliados enfermos, de allí que tampoco hace ningún énfasis en la promoción o la prevención. Por su parte los subsistemas público y comunitario comparten la vocación de asegurar la salud pública. El componente no lucrativo privado (ONG’s) evidencia un claro compromiso también con el derecho a la salud, haciendo énfasis en aquellos problemas que más afectan a los sectores con quienes tiene vinculo o afinidad ya sea de género (salud sexual y reproductiva en mujeres), generacional (infantil, tercera edad, etc) o sociales (prevención del dengue en barrios urbanos). Estos elementos determinan a su vez el nivel de especialización de los subsistemas en los segmentos de población con los que tienen vínculos orgánicos (como es el caso de los componentes de FFAA y MINGOB del subsistema público) o afinidad o que les aseguran la sostenibilidad económica como es el caso de los subsistemas privado lucrativo y el del seguro social. El subsistema público asume que tiene responsabilidad integral sobre toda la población.

16.2 1.2 2.5 14.3 11.6

34.2

13.8 10.7

26.9 26.7

49.5

85.0 86.8

58.8 61.6

Ss publico Ss Seguro social (EMP)

Ss privado Ss comunitario

Total

No pobre

Pobre no extremo

Pobre extremo

DEMANDA ASISTIDA POR NIVEL DE POBREZASegún subsitema

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 14

89.281.6

72.255.7

38.5

63.6

1.2 6.28.2

16.7

17.5

11.3

4.6 8.0 15.724.0

38.9

20.8

5.0 4.2 3.8 3.6 5.1 4.3

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Todos

Ss comunitario

Ss privado


Ss público

DEMANDA ASISTIDA POR SUBSITEMASegún Quintil de consumo

Fuente: ENMNV 2005

Gráfica N° 15


42424242

Esta condición se evidencia con mayor claridad cuando observamos en la gráfica No 14, la composición de la demanda asistida por nivel de pobreza, en la que resalta que los subsistemas del seguro social y el privado tienen una composición similar que tiende hacia una especialización clara sobre el segmento de población no pobre (más del 85%) y solo admiten de manera muy minoritaria “clientela” de los estratos pobres y casi nulo de los pobres extremos. Por su parte, los subsistemas público y comunitario no parecen tener ningún mecanismo de diferenciación u orientación hacia un determinado segmento, es decir, su modalidad de operación por demanda abierta y pasiva deriva en que la composición de la demanda asistida reproduce una estructura similar a los niveles de pobreza en la sociedad en general, lo cual es un tanto contradictorio con las políticas y planes declarados, en la medida en que mandatan el privilegio de los más pobres por parte de los servicios públicos. Al observarlo desde la perspectiva de los segmentos poblacionales (Gráfica No 15) agrupados por quintiles de consumo la situación se torna un poco más reveladora en términos de las opciones que cada grupo tiene para atender su caso de enfermedad; mientras el subsistema comunitario representa una opción minoritaria y similar para todos los segmentos (subrepresentación ya anotada), el subsistema publico es el que soporta la mayor parte de la demanda de todos los grupos incluidos los segmentos más adinerados. El peso de los subsistemas del seguro y privado hacia los más adinerados y su cierre hacia los más pobres confirman la tendencia a la especialización de estos subsistemas, sin embargo también se hace evidente que tanto los segmentos más pobres deben buscar el subsistema privado como que los más adinerados utilizan muy significativamente el subsistema público, ésta situación con seguridad podría estar asociada con la escasa y mal distribuida infraestructura de servicios de los dos subsistema. Esto determina que la especialización derivada de la vocación de los subsistemas no opere plenamente en la práctica y por lo tanto la segmentación no sea una condición absoluta.

La única condición de segmentación completa parece ubicarse con relación al subsistema de seguro social en la medida en que quien no sea beneficiario no tiene acceso a sus servicios como se observa en la gráfica No 16, pero manifiesta un problema similar a los subsistemas público y privado en cuanto a escasa infraestructura que determina que parte de sus beneficiarios deban expresar su demanda en los otros subsistemas, principalmente al público y también al privado. En la gráfica No 17, se especifica aun mejor el perfil del subsistema del seguro social concentrado en los empleados gubernamentales (57%) y asalariados no agrícolas (37%) es decir los trabajadores urbanos del sector formal, aun cuando no cubre a todos ellos, son los que constituyen el universo de cotizantes al seguro. Los subsistemas restantes hacen

22.1

73.863.6

57.3

11.3

17.5 21.6 20.8

3.1 4.6 4.3

Beneficiario No beneficiario Total

Ss comunitario

Ss privado


Ss público

DEMANDA ASISTIDA POR SUBSISTEMASegún cobertura de seguro social

Gráfica N° 16

Fuente:

ENMNV 2005

25.040.0

79.6

61.8 63.7 64.779.5

53.6

56.937.0

3.2

1.4 0.4 18.7

14.9 19.214.1

32.9 29.7 33.412.5 23.5

3.2 3.8 3.1 4.0 6.2 2.08.0 4.2

Empleado

gobierno

No

agrÍcola

AgrÍcola No

agricola

AgrÍcola No

agrÍcola

AgrÍcola Total

Ss comunitario

Ss privado


Ss público

DEMANDA ASISTIDA DE TRABAJADORESSegún inseción laboral del enfermo/a

Fuente:

ENMNV 2005| ASALARIADO |

Gráfica N° 17

| CUENTA PROPIA | | NO REMUNERADO |


43434343

presencia en todos los segmentos ocupacionales sin una especialización absoluta en ninguno de ellos, pero si destaca el mayor peso del subsistema privado en los trabajadores independientes (cuenta propia) y el peso del susbsistema comunitario en los trabajadores no remunerados agrícolas (por lo general mujeres y niños que laboran en pequeñas fincas familiares).

De la combinación de la concentración o dispersión en los segmentos por nivel socioeconómico e inserción poblacional resulta la distribución de los subsistemas en las diferentes regiones. Los subsistemas públicos y comunitario tienen una distribución que mantiene la estructura de la población total que demanda atención, sin que se observe alguna tendencia de concentración, excepto por el peso en la región Atlántica del subsistema comunitario, como reflejo de la importancia de la medicina tradicional en esta población con marcada diferenciación étnica. En contraste, Managua y el pacifico urbano ocupan el 81% de la atención brindada por el subsistema del seguro social, que sumado al 8.2% de la región central urbana, establece la especialización urbana donde se ubican sus cotizantes, El subsistema privado ubica el 76% en las regiones urbanas donde se concentra la mayor proporción de población que se haya por encima de la línea de pobreza es decir que cuentan con capacidad de compra de servicios de salud. Con base a lo anterior, se podría caracterizar el sistema de salud en Nicaragua como un sistema segmentado en la medida en que coexisten al menos cuatro subsistemas definidos por sus fuentes y modalidades de financiamiento pero que a su interior dan lugar a la existencia de variados componentes de acuerdo a los segmentos de población que buscan atender. En general, solo los subsistemas público y el privado no lucrativo (ONG’s) orientan recursos hacia la promoción y prevención por lo tanto solo la atención curativa constituye denominador común de todos los subsistemas, identificándose que solo el subsistema del seguro social es de atención selectiva hacia sus asegurados y beneficiarios, los restantes subsistemas son de atención abierta a la demanda. De esta manera, se observa una tendencia de especialización poblacional de los subsistemas del seguro hacia empleados asalariados urbanos del sector formal por lo que comparte con el subsistema privado lucrativo una orientación hacia los segmentos más adinerados.

19.5

60.7

35.626.1 27.8

15.3

20.3

20.4

18.0 17.114.0

5.1

9.4

9.8 11.915.0

8.2

14.0

8.213.7

21.9

2.6

12.5

20.517.7

4.9

2.84.2

2.94.4

9.40.5 4.0

14.57.5

Ss publico Seguro social (EMP)

Ss privado Ss comunitario

Total

Atlantico Rural

Atlantico Urbano

Central Rural

Central Urbano

Pacifico Rural

Pacifico Urbano

Managua

DEMANDA ASISTIDA POR REGIONSegún subsistema

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 18


44444444

Dado que el único común denominador de todos los subsistemas es la atención curativa, hasta el momento se ha realizado la aproximación a la situación de segmentación del sistema con base a la demanda asistida, pero esta perspectiva deja por fuera la amplia proporción de ciudadanos/as enfermos/as o sin enfermedad que no obtuvieron atención en los servicios y que en aras a su derecho a disponer de atención médica deberían estar “asignados” a alguno de los subsistemas.

En una mayor aproximación, la gráfica N° 19 muestra la condición final cuando se ha tomado todo el universo de personas declaradas enfermas en las 4 encuestas de nivel de vida desde 1993. Lo que resalta a la vista en primera instancia es que la demanda asistida cuando ha logrado la mayor cobertura (2001) tan solo ha llegado a ocupar la mitad de todo el universo (49.9%). En todos los años restantes ha sido menor su cobertura hasta registrar solo 42% en 1998. En otras palabras, el sistema opera con

más de la mitad de los enfermos que no tienen atención curativa, entre los cuales se asume que los enfermos que declararon como “leve” la enfermedad no ameritaron atención, pero los restantes se califican como autoexcluidos (deciden no buscar atención) ya que aducen razones de distancia, no disponer de dinero, no tener tiempo o mala calidad de la atención o incluso que por cualquiera de las anteriores razones optan por la “automedicación” aduciendo que conocen la enfermedad. Es notorio que la exclusión se ha reducido paulatinamente pasando de 48% en 1993 hasta 36.9% en 2005. Mientras la tendencia de los diversos subsistemas de atención parecen tender a estabilizarse en el segmento de población que atienden, el comunitario alrededor del 2% (recordar subrepresentación), el privado alrededor del 10%, y el único que incrementa levemente es el del seguro social que llega a 5.4% del total de enfermos. El subsistema público es el que mantiene el mayor aporte en la cobertura de enfermos pero también refleja una tendencia más irregular, su oscilación gira alrededor del 30% del total de enfermos. La pregunta que surge de inmediato, se orienta hacia discernir cual sería la distribución de la población para cada subsistema más aproximada a la realidad y cuál sería la más adecuada asignación, lo cierto es que resultaría un ejercicio muy impreciso cuando tres de los cuatro subsistemas son de oferta abierta y de atención pasiva a la demanda, de modo que en teoría cualquiera puede demandar atención en esos subsistemas independientemente de que sea “asignada” a alguno. Solo el seguro social tendría en realidad una población asignada en tanto cuenta con una diferenciación bien delimitada con base a la “afiliación” de los trabajadores cotizantes que extienden beneficios a sus hijos/as menores de 12 años y su conyugue mujer en la atención de embarazo y parto. En realidad, solo las modalidades de aseguramiento establecen la especialización y diferenciación real y efectiva en la asignación poblacional a los subsistemas. Combinando los datos de cuentas nacionales, las del INSS, MINDEF y MINGOB, y algunas de la encuesta de hogares de 2005, hemos intentado reconstruir esta estructura de la cobertura en el sistema en términos de su asignación poblacional, como una aproximación

48.142.0 39.6 36.9

8.5 16.410.5 14.9

31.2 24.134.5 30.7

1.53.7 5.4

9.9 13.2 9.2 10.0

2.3 2.7 2.5 2.1

1993 1998 2001 2005

Ss Comunitario

Ss Privado

SS Seguro S

Ss Publico

Enf Leve

Exclusión

CONDICION FINAL DE ATENCION Demanda asistida/exclusión (% de total de enfermos)

Gráfica N° 19

Fuente: ENMNV

1993/1998/2001/2005


45454545

preliminar a fin de tener una visualización de la posible membrecía que se registra utilizando la atención medica por enfermedad ya que la estructura por actividades preventivas es diferente y la cobertura poblacional de servicios de laboratorio y farmacia.

Como se observa, el subsistema publico concentra una gran presión al quedar como responsable de cubrir el 70% de la población en tanto los susbsistemas de seguro y privado a pesar de su crecimiento, este es muy leve y lento, incluso aparenta claro estancamiento como reflejo de la estrechez de la formalidad en el empleo urbano para el primero y por crecimiento de la pobreza para el segundo en tanto se reduce el nicho poblacional con capacidad de pago. La tensión y cruce de servicios se pone más de manifiesto al comparar las coberturas poblacionales con el peso de la proporción de recursos que recibe cada subsistema, en tanto al sector privado llegan casi la mitad de los recursos atendiendo solo el 12% de la población y registra un per cápita que es 7 veces mayor que el subsistema público y 3 veces mayor que el del seguro. Esta evidencia, acerca de la desproporcionada relación entre la cobertura poblacional de los subsistemas y la amplitud de la parte del gasto que recibe cada uno, es precisamente la que nos permite una primera aproximación a la gran fragmentación del sistema. 5.2.2 Fragmentación: Definida en la Guía OPS como la “existencia de muchas instituciones proveedoras de servicios de provisión o aseguramiento que trabajan de manera no integrada en el sistema o al interior de un subsistema. Esta situación eleva los costos de transacción al interior del sistema y hace difícil garantizar condiciones equivalentes de atención para las personas afiliadas a los diversos subsistemas”. El grado de fragmentación deriva del nivel de articulación o dispersión que se halle en la relación entre proveedores y aseguradores que como ya vimos en estos últimos incluimos a todos los que desempeñan algún rol de agentes financieros (acopio, asignación, definición de prestaciones, selección y pago de proveedores, etc). Tanto por la diversidad y dispersión de los aseguradores (agentes financieros) como de los proveedores, el sistema de salud es sumamente fragmentado; de hecho en el contexto de mercado no regulado, las opciones para los agentes económicos han estado plenamente

Tabla N° 5 Estructura del Sistema de Salud por cobertura

N° % Miles %

Público 3809,976 70.0 129,992 37.4 34.1MINSA 3706,267 68.0 126,388 36.4 34.1

MINGOB 51,994 1.0 1,739 0.5 33.4

MINDEF 51,715 0.9 1,865 0.5 36.1

Seguro Social 792,192 14.5 58,670 16.9 74.1Privado 654,865 12.0 158,522 45.7 242.1Comunitario 193,360 3.5

Total sistema 5450,393 347,184 63.6

Fuentes: CNS/MINSA, ENMNV 2005, Anuarios MINGOB, MI NDEF, INSS, Proyección población INIDE 2007

Gasto per cápita US$

SubsistemaBeneficiarios 2005 US$ que reciben 2004


46464646

abiertas no solo con la perspectiva empresarial o de negocio, si no como estrategia de sobrevivencia para los profesionales de la salud quienes no pueden depender de un salario en las instancias proveedoras y deben complementarlo con ingresos del cobro de servicios, ya sea en un ámbito de practica liberal o de usufructo de la infraestructura de los servicios públicos para provisión privada. De esta forma se ha ido configurando la estructura de la oferta y de la cobertura poblacional de los diferentes subsistemas en la cual, si bien se identifica un cierto nivel de especialización de los agentes y proveedores en algún segmento de la población, tal estratificación no es muy precisa y existen cruces relevantes, como es el hecho de que población asegurada utiliza los servicios privados y públicos y la población “asignada” al MINSA utilizando servicios privados.

Pero como señalábamos en relación a la estructura por subsistema, se reflejaba una gran desproporción entre la cobertura poblacional y la cantidad del gasto que reciben como proveedores de servicios; en efecto, mientras el subsistema privado cubre un 21% de la demanda asistida que significa solo el 12% del total de enfermos (cuando se incluyen los excluidos), se apropia del 45% del total del gasto en 2003 y hasta el 47% en 2004. En contraste, el subsistema público que cubre el 64% de la demanda asistida (36% del total de enfermos), tan solo ocupa el 37% del gasto. Esta situación deriva de la condición de cruces poblacionales y de servicios entre los dos subsistemas, a saber: • La principal razón de esta desproporción deriva del escaso abastecimiento de

medicamentos por parte del subsistema público, de forma que si bien las personas enfermas reciben la consulta médica en sus servicios, los otros componentes de la atención (exámenes diagnósticos y medicamentos) son proveídos por el subsistema privado. De allí, que es de interés del subsistema privado, que el financiamiento público sea precario y no tena capacidad de dar atención integral y de calidad, eso garantiza la permanencia de un mercado que se amplia y se ampara en las directrices de la reducción del gasto publico y su transferencia a los hogares.

• Esta situación se amplía mucho mas, cuando la cobertura y el gasto atribuido al subsistema del seguro social, en realidad a nivel de provisión es brindada en dos terceras partes por el subsistema privado y una tercera parte por EMP ubicadas dentro

43.4

63.6

36.0

70.0

39.4 36.6

11.3

6.415.0

15.1 16.5

20.811.8 12.0

45.2 46.8

4.3 2.4 3.0

Demanda asistida

Total enfermos Población "asignada"

% reciben del gasto 2003

% reciben del gasto 2004

Ss Comunitario

Ss Privado

SS Seguro S

Ss Publico

Exclusión

ESTRUCTURA DEL SISTEMA Según Cobertura y acopio de recursos

Gráfica N° 20

Fuente: ENMNV 05,

CNS/MINSA 2004


47474747

de los servicios públicos, por ello el gasto del cual se apropia el Ss privado llega hasta el 60% mientras su cobertura de la demanda asistida no superaría el 27%.

• Evidentemente, buena parte del gasto apropiado por el Ss privado, deriva también de enfermos excluidos de la atención que recurren a la automedicación.

• El cobro de por parte de los servicios públicos, aun cuando es relativamente pequeño (2% del gasto total y 5% del gasto en el subsistema), así como el pago del per cápita por parte del INSS a las EMP públicas, constituye un flujo de recursos con diferente destinatario, mientras los primeros se incorporan a presupuesto o se destinan a complementar gastos operativos de las unidades, los segundos (fondos INSS) a pesar de ser una partida significativa (cerca de US$ 200 millones) no ingresan a presupuesto quedando a usufructo al interno de las propias EMP, de forma que su rentabilidad beneficia a grupos reducidos y ni siquiera compensan los subsidios cruzados (infraestructura, servicios, personal, etc).

La dinámica de mercado que orienta el comportamiento de los subsistemas y componentes e incluso a los proveedores individuales se concreta en el espacio de la provisión, con la incesante apertura o ampliación de servicios en la tendencia de copar espacios de mercado (privado corporativo, privado módico, etc) de forma competitiva y poco transparente, en tanto con recursos del subsistema publico se han fortalecido opciones privadas, en este contexto competitivo no es posible articulación alguna. De allí que el subsistema privado ha sido el de mayor crecimiento y dinamismo en los últimos años abarcando todo el espectro de bienes y servicios de atención médica curativa y de apoyo diagnóstico y terapéutico; diversificándose en términos de nivel de organización corporativa así como de complejidad tecnológica de acuerdo a los diferentes segmentos del mercado de salud a los que se orienta desde el corporativo (hospitales y clínicas) que han sustituido progresivamente a los consultorios individuales en clínicas hasta la amplia proliferación de consultorios (por lo general vinculados a pequeñas farmacias) en barrios y mercados. El subsistema Medico Previsional, ha ido estabilizado el número de Empresas Medicas Previsionales (EMP) que en su mayoría hacen parte de clínicas y hospitales privados que con base a una misma infraestructura combinan atención abierta a demanda con pago directo mientras por otro lado afilian y proveen las prestaciones a los beneficiarios del seguro social, pero también, al menos una tercera parte de afiliados y del gasto se ubica en EMP incrustadas en servicios públicos, si bien todas ellas están bajo regulación y supervisión por parte del INSS, el impacto del aseguramiento es diferencial en el subsistema publico en tanto usufructúa infraestructura y personal, mientras que como hemos mencionado los ingresos del pago del percapita del INSS no se orientan por alguna política de beneficio o financiación de los servicios públicos, al no ingresar al presupuesto del MINSA terminan beneficiando a gerentes y profesionales vinculados a ellas. Evidentemente en Nicaragua ningún subsistema asegura en sus prestaciones la atención integral a los individuos y mucho menos a los hogares vistos como unidad social de reproducción/control de riesgos y generador de demandas. • La prevención (gestión de riesgo) es muy limitada y solo ejercida por el subsistema

público y el componente privado no lucrativo. • El subsistema público no garantiza a quienes acceden una atención integral, existen

condiciones patológicas que no pueden ser resueltas por ausencia de capacidad resolutiva o por la concentración de ésta en Managua y el pacífico.

• El beneficio del aseguramiento del INSS cubre solo un paquete de prestaciones que aunque amplio no cubre todas las posibilidades de enfermedad, además el paquete beneficia solo al cotizante e hijos menores de 12 años. Los casos de enfermedad de la mujer conyugue y de sus hijos mayores de 12 años, terminan en el subsistema publico o


48484848

en el privado si cuentan con capacidad de pago. Las patologías más complejas y costosas están fuera del paquete de prestaciones y siempre terminan en los servicios públicos.

Lo anterior determina que en un mismo hogar sus miembros deban recurrir a diferentes opciones en el sistema, muchas veces realizando un tránsito que no culmina en la resolución de su problema; más aún cuando en términos de consulta médica acceden al subsistema publico pero deben terminar complementando la atención en el privado ya sea para diagnóstico o medicamentos, estas relaciones se dan en condiciones determinadas por el mercado ya que los medicamentos normados por el MINSA no son los ismos que comercializa el subsistema privado, de manera que los servicios públicos terminan con dependencia en su calidad; esta situación estimula la competencia entre los subsistema que se identifica a nivel de proveedores individuales que cooptan clientela en los servicios públicos para que accedan ser atendidos por ellos en sus consultorios privados; sistema se haya en niveles crecientes de fragmentación.

La limitación en las capacidades resolutivas o los paquetes de prestaciones determinan que como se observa en la gráfica N° 21, el 9% del total de hogares demanda atención a diversos subsistemas simultáneamente (15% de los hogares que demandaron atención) en diferentes combinaciones ya sea público-privado; EMP/privado; publico/EMP, etc Los segmentos mas pobres no tienen realmente la opción de demanda cruzada a diversos

subsistemas, apenas el 2.6% del Quintil 1 y el 5.8% de los hogares del quintil 2, la única opción expedita para ellos son los servicios públicos como se concreta para el 51% del total de hogares (85% de la demanda asistida en el segmento). Son los segmentos intermedios y adinerados los que presentan la condición de demanda cruzada, reducen la utilización de los servicios públicos e incrementan el uso de los privados y buena proporción de hogares utilizan varios subsistemas a la vez. El desarrollo competitivo de los subsistemas en una base de precaria infraestructura, ha condicionado que los diversos componentes sean no solo autónomas y sin articulación si no también cruzadas, en el sentido en que la escasa infraestructura de servicios en todo el sistema y el predominio de la dinámica de mercado, determina un alto nivel de conflicto y competencia entre los diversos subsistemas que se agudiza por la competencia de los profesionales proveedores que buscan afanosamente mejorar sus ingresos ya sea utilizando privadamente la capacidad instalada en los servicios públicos o laborando simultáneamente en varios subsistemas. La condición de competencia entre los componentes de los subsistemas en condiciones de escasos recursos deriva en el cruce no solo de la provisión si no de los flujos de fondos; el subsistema público se nutre de recursos de todas las fuentes de financiamiento compitiendo por su escasa infraestructura y capacidades, por ello concurren fondos de los seguros (EMP en unidades del MINSA y de FFA), fondos privados (cobro de servicios y servicios diferenciados) y los fondos externos. A su vez el subsistema privado se nutre del pago privado directo y compite por fondos de seguro social (EMP) e incluso de los fondos públicos por subsidios cruzados y utilización de infraestructura pública (penjamo, etc)

10.2 13.9 13.1 15.9 22.115.0

32.0 28.119.9

22.319.8

24.4

50.8 45.2

39.0 30.816.1

36.4

0.92.9

6.06.4

8.4

4.9

3.54.2

10.4 11.423.5

10.6

2.6 5.811.6 13.1 10.1 8.7

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

UTILIZACION DE SERVICIOS POR HOGARESCruzados

Solo Ss privados

Solo EMP's

Solo Ss Publicos

No utilizaron serv salud

Sin enfermos

Gráfica N° 21

Fuente:

ENMNV 2005


49494949

Es decir los subsistemas no están bien diferenciados, compiten por recursos y subsidios cruzados, de forma que no se articulan o complementan, lo cual se agudiza por la cobertura incompleta de las prestaciones necesarias por parte de cada uno de ellos. La gran segmentación y fragmentación existente hace que sea muy difícil la estimación, real de las coberturas que a su vez no son plenas ya sea por limitados paquetes de prestaciones o por limitada capacidad resolutiva o inexistencia de algunos equipos o insumos. Finalmente debe considerarse la amplia capa de población que ha quedado un poco “fuera” ya que hemos inferido las situaciones con base en los enfermos que acudieron a consulta en el mes anterior, de forma que los que no demandaron o no se enfermaron, quedan en una condición de no poderlos asignar a un determinado componente o subsistema con precisión, puesto que se modifica la estructura cuando se excluye del universo aquellos hogares que no demandaron atención ya sea porque no tuvieron ningún enfermo, porque resolvieron las enfermedades leves en casa o por que tienen barreras de acceso. 5.2.3 Gasto de bolsillo: La tercera característica señalada por la Guía OPS, es el peso del pago directo como mecanismo de financiamiento del sistema, en la medida en que establece hasta qué grado el acceso a servicios de atención depende de la capacidad de pago de quienes demandan el servicio y por tanto, discrimina a aquellos que no disponen de recursos o les impone gastos catastróficos para la economía del hogar. El pago directo al proveedor al momento de la atención es realizado por la mayoría de agentes del sistema, solo se exceptúa al seguro social que transfiere recursos a las EMP con base a un per cápita y cantidades de afiliados que tiene cada una, así como el componente de asignación presupuestaria que opera en los diferentes componentes del subsistema público. Empresas e instituciones públicas realizan pagos directos por provisión de servicios privados a dirigentes, así mismo empresas privadas que probablemente no se satisfacen con los servicios de las EMP y resuelven pagar en servicios privados, en las dos circunstancias, tienen que ver con beneficios extralegales de los funcionarios que no se someten a las condiciones de atención de las EMP, puesto que por obligatoriedad deben contar con seguridad social.

Además de los anteriores, la gran mayoría del pago directo (90%) lo realizan los hogares como “gasto de bolsillo” el cual refleja una tendencia ascendente desde hace una década lo que ha determinado que sea la fuente mayoritaria en el gasto total, dadas las condiciones en que ni los servicios ni las tarifas cuentan con mayor regulación que la de la oferta y la demanda reflejando el grado de predominio del mercado no regulado en la dinámica global del sistema. Como se observa en la gráfica No 22.

los hogares realizan pagos directos por provisión de consulta y hospitalización a los servicios públicos (4.5%) y a los servicios privados (22.5%), pero el gasto de bolsillo mayoritario es a las farmacias privadas (73%) ya sea que han recibido atención médica en cualquiera de los subsistemas.

8 11 10 9 9 11 9 9

39 38 36 36 3957

42 43

8098 105 107

115

111125

139

127

145 150 151162

179 175

191

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Farmacias

Servicios privados

Servicios públicos

GASTO DE BOLSILLO DE HOGARESMillones de US$

Gráfica N° 22

Fuente: CNS-MINSA


50505050

En correspondencia a la tendencia ascendente del gasto de bolsillo, su peso en el total del gasto, ha pasado de ser minoritario hasta 1996, ha ser el componente mayoritario del gasto a partir de entonces, con un comportamiento que compensa la drástica reducción del gasto público, en los últimos años ha reducido su peso relativo por el incremento de los fondos externos.

Des pues de haber llegado a representar el 59% del gasto en salud en 1999, el gasto de los hogares equivale en 2004 al 49% del total del gasto en salud manteniéndose en el período como la principal fuente del gasto en salud. Esta condición es en realidad un poco mayor si se considera que el monto está subestimado en tanto solo se incluyen los pagos por bienes y servicios de salud recibidos, así como el transporte, pero no se incluyen los gastos de alimentación y alojamiento en que deben incurrir cuando los servicios son distantes o deben hospitalizarse; de hecho los casos de hospitalización es ya generalizado que deban aportar alimentos, ropa de cama y otros; la factura en realidad se eleva mucho mas en la medida en que no se incluyen los costos de oportunidad, puesto que la mayor parte de los enfermos y de los hogares al no tener seguridad social no cuentan con protección de los ingresos que pierden al interrumpir sus actividades productivas. 5.2.4 Regulación: Con base a lo expuesto, resulta bastante claro que la configuración y dinámica del sistema de salud, se ha realizado ante una débil presencia del ente regulador y un claro fortalecimiento progresivo de la lógica y dinámica de mercado, que como es reconocido, genera inequidades y exclusiones. Los últimos años, se caracterizaron por un esfuerzo de completamiento del marco jurídico-normativo sectorial, dentro del cual destacan la promulgación de leyes como la General salud, se formuló así mismo una política y plan de salud de mediano y largo plazo; además de reestructurar el Ministerio de salud en su nivel central, dentro de lo que destaca la creación de la Dirección general de regulación de los servicios de salud, responsable de normar y acreditar a los organismos aseguradores y proveedores.

46.5 44.9

29.2 29.4 25.631.3

26.2 25.7 25.018.5

19.215.2

10.4 9.18.5

7.28.5 10.5 16.5

19.2

7.58.6

6.1 5.16.9

5.9 13.6 11.711.8

13.0

26.8 31.4

54.3 56.4 59.0 54.9 51.6 52.1 46.8 49.4

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Hogares

Empresas

F. Externos

Fiscal

GASTO EN SALUD POR FUENTES

Fuente:

CNS-MINSA

Gráfica N° 23


51515151

Se cuenta con un acerbo bastante amplio de normas y leyes, sin embargo, no se han traducido en instrumentos concretos de política en el ámbito global del sector ni en los ámbitos que fuera del sector se vinculan con la salud de la población. Progresivamente se han venido reconociendo los factores que han determinado la debilidad regulatoria, entre los más relevantes en términos de las nuevas propuestas que ha incorporado el nuevo gobierno, resaltan: • Las excesivas y crecientes condicionalidades incorporadas en los programas de ajuste

estructural, por parte de la instituciones financieras internacionales partieron de la premisa de reducir el rol del estado como interventor y en términos de su responsabilidad de asegurar universalidad de los servicios, esto presuponía: � Su reducción en tamaño para reducir el gasto público y cumplir las metas de

estabilidad macroeconómica que se convirtieron en el principal objetivo y razón de ser del estado.

� Transferir responsabilidades de financiamiento hacia los hogares. � Transferir funciones de provisión a los agentes privados por la vía de la tercerización,

que fue implementada en varios proyectos financiados con préstamos a cuyo agotamiento concluyeron también la implementación de dichos modelos.

En este sentido, la política social vigente parte del reconocimiento del “desmontaje del estado” realizado en años anteriores y de la insostenibilidad que genera la tercerización de la provisión de servicios; de allí que en programas insignia como el PAININ (Programa de atención integral a la niñez Nicaragüense) administrado por MIFAMILIA recientemente se ha consensuado darle continuidad con base a los servicios públicos que podrán mantenerlos e incorporarlos como programas más permanentes.

• Un segundo gran factor, es la concentración de funciones reguladoras, financiamiento, gerencia y provisión de servicios en la misma institución; de hecho la mayor parte de documentos y líneas directrices del Ministerio de salud, se focalizan en la administración de los servicios adscritos; de forma que tal función ha acaparado los escasos recursos de dirección disponibles. La formación y acreditación que la dirección de regulación ha realizado en los años anteriores no ha trascendido de los propios servicios del MINSA, mientras ha sido muy restringida la descentralización de responsabilidades y poder decisorio a los niveles intermedios (SILAIS) de forma que prevalece un modelo muy centralizado y vertical en el funcionamiento de programas y en la administración de los recursos. Con la carga de tensiones de la administración de servicios con recursos escasos, infraestructura obsoleta y centralización excesiva, evidentemente el MINSA es absorbido en su rol de administrador de recursos y gerencia operativa de servicios.

Esta situación determina que la gestión reguladora no se haya ampliado al ámbito sectorial a fin de asegurar las condiciones seguras y de calidad de la atención o del acceso a insumos médicos, el sector privado opera principalmente bajo la regulación comercial o incluso sin ella, o bajo la regulación exclusiva del INSS en el caso de las empresas previsionales, de esta forma la regulación se haya segmentada. Otras instituciones del estado desarrollan actividades de salud o muy directamente vinculadas a ella, tal es el caso del manejo del balance alimentario nacional (MAGFOR-MIFIC), agua y saneamiento, vivienda, educación, o incluso con actividades especificas de promoción, prevención y atención curativa (MIFAMILIA), la seguridad ciudadana, etc que no tienen la incidencia directriz de salud pública.

• Como elemento coadyuvante de la situación antes descrita, se menciona el enfoque

excesivamente endógeno e institucional de los análisis del sistema de salud, en los cuales se hace poca referencia a la vinculación que los factores macros de la política y la


52525252

economía han tenido con respecto a su estructura y funcionamiento, de allí que elementos determinantes de la salud y de la exclusión como la pobreza, la concentración de los ingresos, la relación estado-mercado y estado-.sociedad, han sido visualizadas como factores “externos” que deben tenerse como referencia pero no como elementos que determinen las decisiones de política sectorial, ello ha limitado las posibilidades de visualización de las relaciones económicas al interior del sector, así como del rol que los actores sociales con sus intereses particulares han jugado. En este sentido, se ha empezado a reconocer que la pobreza como causa de exclusión es relativa en tanto su contrapartida ha debido ser una política pública que establece los mecanismos de acceso y calidad de la atención para las poblaciones pobres; es decir, la pobreza es factor que deriva en exclusión en tanto sea débil o inexistente la política pública que regule y genere una estructura de oportunidades para los pobres.

El rol de la política sectorial y de su institución rectora en términos de establecer un mercado regulado, no se ha planteado con claridad en las políticas anteriores, seguir visualizándolo como algo ·”externo”, es una condición de debilidad de la política que perpetuaría uno de los principales factores de exclusión.

5.2.5 Síntesis de la Caracterización del sistema A manera de síntesis esquemática se incorpora la matriz de caracterización del sistema incluida en la guía:

Tabla N° 6. Matriz de análisis de la estructura de los Sistemas de Salud Característica Descripción SITUACION EN NICARAGUA

3 subsistemas publicos de servicios medicos (MINSA, FFAA, MIGOB) autonomosServicios privados y EMP al interior de SS público, sin orientacion de politicaAcciones publicas de salud dispersas (MIFAMILIA, ME D, ENACAL, MAGFOR, etc)2 subsistemas privados corporativos (EMP, Hospitale s y laboratorios privados)Subsistema privado no corporativo (Practica liberal ) capas medias y pobresMercado de insumos disperso, no regulado, competiti vo

Dos aseguradores (INSS, Seguros privados en lento c recimiento)Multiples proveedores publicos, privados, mixtos. S ubsidios cruzadosArticulación limitada al interior del subsistema pu blico MINSALogica de mercado predominante, alta competencia y baja transparencia Subsidios cruzadosLa politica de salud y el marco regulatorio no inci den en el subsistema privado

Gasto de bolsillo

Proporción del gasto

directo de los hogares

sobre el gasto total en

salud y sobre el PIB

La tendencia en el monto del gasto de bolsillo es c reciente y llega a ser el 49 % del gasto total. Es la principal fuente de financiamien to del gasto total. El gasto de hogares se hace en servicios publicos y privados pero princ ipalmente en farmacias privadas.

Marco regulatorio avanzando pero incompleto.Funcion de regulacion limitada a los servicios publ icosRegulacion de EMP depende de INSS, en profundizacio n de aplicaciónMercado privado de servicios e insumos escasamente regulada.

- Existe o no existe

- En caso de que exista:

explícita o implícita - Instituciones a cargo de

cada función. Relaciones

de Autonomía /

Dependencia

Cada institucion y subsistema es autónomo, las únic as relaciones de dependencia son del MINSA con sus propios servicios y del INSS con las EMP. Pero las relaciones predominantes es la competitividad por recursos e i nfraestructura escasas y por nichos de población con potencialidad de clientela.

No existe separacion de funciones, es una de las pr incipales determinantes de la debilidad en la regulacion del sistema global.

Separación de funciones

Número de subsistemas

existentes, grupos(s) de

población que atiende(n)

y cobertura relativa de

cada uno de ellosSegmentación

Número de proveedores y

aseguradores existentes

FragmentaciónEnlaces funcionales,

mecanismos de

integración o

coordinación ¿existen o

no existen? Breve

Regulación

Marco regulatorio,

jerarquía, vigencia,

cumplimiento


53535353

VI. DETERMINANTES DE LA EXCLUSION EN SALUD EN NICAR AGUA Las desigualdades existentes en los grados de ejercicio del derecho a la salud y por tanto en los niveles de exclusión de los grupos poblacionales frente a las oportunidades de protección y atención de su salud, no son recientes y han fluctuado en correspondencia a las diferentes etapas y procesos de transformación en los modelos de organización política, económica y social que Nicaragua ha transitado en las últimas décadas y que han modificado positiva o negativamente las condiciones de vida de los diferentes segmentos de población; de forma tal que se evidencia que al parecer la distribución desigual de los beneficios económicos y políticos se expresa también como una distribución desigual de las posibilidades e inclusión o exclusión de la protección ante los riesgos y daños a la salud. En este contexto, es claro que los niveles de exclusión y su distribución en los grupos de población obedece a múltiples factores, que se expresan en una conjugación singular según se trate de poblaciones desagregadas por edad, género, residencia, territorialidad, origen étnico o estrato socioeconómico y en correspondencia a las características predominantes adoptadas en cada momento de los procesos de cambio que se han operado en el entorno económico, político y social. Con base a la información disponible, intentaremos establecer un perfil de la población que presenta algún tipo o grado de exclusión en salud, de forma que podamos aproximarnos a responder las preguntas más básicas acerca de quiénes son y en donde están los grupos que por su condición de exclusión encuentran limitado el ejercicio de su derecho a la salud. Si partimos de las consideraciones conceptuales de la Guía OPS y de las precisiones hechas para el estudio en Nicaragua, el grupo de trabajo seleccionó un conjunto de indicadores que permitieran la caracterización en las dimensiones que establecen el ámbito de acción del sistema de protección en salud y de sus resultados. En este marco, se plantea realizar una aproximación a la forma en que se distribuye la exclusión social tanto la que se refiere a las condiciones de vida vinculadas en forma directa a la salud incluidos en la dimensión externa, como la que se refiere a las condiciones de inaccesibilidad a los bienes y servicios de salud propiamente dichos que son incluidos en la dimensión interna. 6.1 Análisis de la dimensión externa Con base a las evidencias, existe un gran consenso entre todos los sectores en reconocer que el derecho a la salud es solo ejercido de manera plena por un pequeño segmento de la población que concentra la mayor parte del ingreso, con lo cual cuenta con condiciones de vida que representan adecuadas capacidades de protección y control frente a riesgos, así como de acceso a servicios de atención de calidad; En contraste, los restantes segmentos de población evidencian diferentes niveles de exclusión tanto del acceso a bienes y sistemas de protección frente a riesgos como en relación a las posibilidades de la atención médica oportuna y de calidad, con lo que manifiestan diferenciales grados de insuficiencia e incluso de cuasi nulo ejercicio de su derecho a la salud. 6.1.1 La pobreza. Aún cuando ya se plantearon las limitantes del indicador de pobreza en términos de los análisis pertinentes a la vulnerabilidad y la protección social, es el indicador más aproximado con que se cuenta para describir y traducir los efectos de la macro economía del país hacia la microeconomía de los hogares.


54545454

El leve crecimiento económico general y en el promedio del ingreso per cápita, no se ha traducido en una mejoría de las condiciones económicas de los hogares, por el contrario, los ligeros avances que se habían alcanzado en la reducción de la pobreza entre 1993 y 1998, se mantuvieron estancados en 2001 y empiezan a revertirse para 2005; es decir, en los últimos años se ha registrado un significativo deterioro de los niveles de pobreza.

Acorde al método de la línea de pobreza (agregado de consumo frente canasta de 53 productos), la pobreza se incrementó en 2005, tanto en el promedio nacional (de 45.8 a 48.3%), como en lo rural (de 67.8 a 70.3%), En lo urbano no hay diferencias significativas (30.1 a 30.9%). Los cambios de la pobreza general se corresponden con el incremento de la pobreza extrema, que en el promedio nacional pasa de 15.1 a 17.2% y en lo rural pasa de 27.4 hasta 30.5%.

Existen al menos tres niveles diferenciados en la amplitud de la pobreza en las regiones del país, las regiones rurales (alrededor del 80%), las regiones urbanas (alrededor de 40%) y Managua (alrededor de 20%). Al observar su comportamiento en las cuatro mediciones realizadas se evidencian ciertas tendencias que llaman la atención. Las regiones central y Atlántico rural no solo registran la mayor pobreza si no también una tendencia homogénea en el tiempo; de la cual se diferencia el Pacífico rural en el nivel (un poco menor ) pero principalmente por el rápido descenso hasta 2001 así como

que el deterioro en el último periodo. Las tres regiones urbanas registran también una tendencia a la homogenización compartiendo las tres en 2005 un nivel similar de pobreza. Evidentemente Managua se diferencia por su menor nivel, pero se advierte que aunque en menor proporción, también registra un significativo deterioro en 2005 sabiendo que por densidad poblacional concentra el mayor número de pobres después de la región central rural. Se registra también el nivel de pobreza e indigencia con base al método internacional de disponibilidad de US$ para consumo percápita por día. Este método hace más uniforme el parámetro para comparaciones regionales y evita cuestionamientos en tanto parece no haber consenso acerca del listado de productos incluidos en la canasta básica o en la fijación de los precios de referencia al método de la línea de pobreza;

76.168.5 67.8 70.3

50.3 47.8 45.8 48.3

31.9 30.5 30.1 30.9

1993 1998 2001 2005

RURAL

NACIONAL

URBANA

Gráfica Nº 24 INCIDENCIA DE POBREZA% de población bajo Línea de pobreza

Fuente: INIDE

ENMNV 93/98/01/05

36.3

28.9 27.430.5

19.417.3

15.117.2

7.3 7.6 6.2 6.7

1993 1998 2001 2005

RURAL

NACIONAL

URBANA

Gráfica Nº 25

Fuente: INIDE

ENMNV 93/98/01/05

INCIDENCIA DE EXTREMA POBREZA% de población bajo Línea de pobreza extrema

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1993 1998 2001 2005

Pobreza por regiones

Central Rural

Atlántico Rural

Pacífico Rural

Central Urbano

Atlántico Urbano

Pacífico Urbano

Managua

º

Grafica Nº 26

Fuente: INIDE

ENMNV 93/98/01/05


55555555

Evidentemente, las cifras se incrementan significativamente, ya que tres cuartas partes de la población (75.8%) cae bajo la línea de los US$ 2 percápita por día y dos de cada 5 personas (39.4%) no cuentan con US$ 1 por día.

La situación rural deja a casi todos los hogares (90% o más) de las tres regiones sin capacidad de cubrir sus necesidades y a dos terceras partes en condición de indigencia en lo rural de la región central y el atlántico. En lo urbano aunque en menor proporción que lo rural, la situación también es muy precaria, en las tres macro regiones es similar que dos de cada tres personas urbanas son pobres y una de ellas es indigente, se exceptúa Managua en la que poco más de la mitad es pobre y 13% son indigentes, lo preocupante de Managua es

que teniendo el mayor volumen y concentración de población, en números absolutos tienen el mayor número de personas pobres e indigentes y de manera concentrada. Las condiciones así evidenciadas colocan a Nicaragua como el país con mayor nivel de pobreza en el continente, con cifras muy similares a Honduras, que para el periodo 2001-2003 tenía la peor situación. 6.1.2 El empleo. La vulnerabilidad social encuentra en el empleo y la calidad del mismo, uno de los determinantes mas importantes, en la medida en que no solo representa la fuente de ingresos en familias y comunidades, si no también la exposición a riesgos particulares en el proceso productivo, así como a las posibilidades de contar con sistemas de protección (seguro social integral) a la salud, a su vez la inserción económica condiciona particulares formas de reproducción cultural que derivan en opciones y estrategias de control de riesgos y de acceso a oportunidades.

En los últimos diez años, evidentemente el crecimiento económico se tradujo también en una tendencia de incremento de la población económicamente activa (PEA) principal mente hasta inicios de la actual década. A partir de 2001 y en contraste con ser el período de mayor crecimiento del PIB per cápita, el empleo no creció más que la población, por lo que la tasa de participación global se estabilizó alrededor del 40% de la población que es PEA. La tasa de ocupación de la PEA registra igual tendencia, cuyo incremento es mantenido hasta la fecha, de forma que el índice de desempleo abierto, ha registrado

una reducción progresiva hasta llegar a representar el 6.2% en 2006.

95.071.1

93.867.1

89.271.1

54.691.9

63.075.8

67.728.2

67.930.7

49.627.3

13.460.7

22.339.4

Atlántico Rural

Atlántico Urbano

Central Rural

Central Urbano

Pacífico Rural

Pacífico Urbano

Managua

Rural

Urbano

Nacional

Fuente:INIDE-MECOVI 2007

POBREZA NICARAGUA Método US$ percápita x día

Indigencia < 1 US$ díaPobreza < 2 US$ día

Gráfica Nº 27

33.0 33.4 34.0 34.6 35.2 35.936.9 37.9 37.6

39.4 39.5 40.4 39.6

17.1 16.9 16.014.3

13.2

10.7 9.8 10.79.5

13.1

6.55.6 5.2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

TENDENCIAS DEL EMPLEO

Participación (PEA/Población total)

Desempleo (PEA No ocupada/PEA)

Gráfica Nº 28

Fuente: MITRAB-Banco Central


56565656

Si se examina, el peso de la PEA en relación a la población mayor de 10 años, en realidad se ha reducido en los últimos años, es decir que ha crecido la población económicamente inactiva (PEI) desde 42% en 2001 a 45% en 2005, evidentemente vinculado al mayor crecimiento del segmento de población de edades intermedias que se señaló como en la fase de “bono demográfico”. Esta tendencia se registra principalmente a expensas del crecimiento de las amas de casa que pasan de ser el 34% de la PEI en 2001 hasta el 42% en 2005, mientras se reduce el peso relativo de estudiantes y ancianos. Esta situación, se registra de manera mas pronunciada en la zona urbana, donde las amas de casa aun manteniendo un menor peso proporcional a los estudiantes en la PEI, ese peso se incrementa de 26% de 2001 hasta el 35% en 2005. En lo rural, las amas de casa mayoritarias en la PEI, aumentan su peso de 45 a 51%. Esta situación refleja la reducción de opciones laborales para las mujeres principalmente jóvenes que desmotiva su búsqueda de ocupación remunerativa además de que empiezan a depender mas de las remesas enviadas por sus conyugues o familiares emigrantes.

Por su parte, la población ocupada ha crecido progresivamente, hasta casi duplicarse en los últimos 15 años, al pasar de 1.1 millones en 1995 hasta llegar a 2.08 millones para 2005, para 2006 el ritmo de crecimiento refleja un enlentecimiento significativo. El sector terciario ha sido mayoritario en la captación de la fuerza laboral y a pesar de su crecimiento permanente en números absolutos de ocupados, mantuvo una tendencia a la reducción de su participación desde un 49% en 1991 hasta un 43% en 2003. A partir de 2004 se aceleró de nuevo su expansión llegando al 52% en 2006 a expensas del comercio y servicios.

El sector secundario, ha reflejado siempre su escaso aporte en empleo registrando tendencias muy lentas de crecimiento hasta 2004, que refleja una brusca expansión principalmente basada en las maquilas. Siendo Nicaragua un país agrícola, resulta paradójico la tendencia reciente del sector primario, que habiendo mantenido una expansión progresiva hasta 2000, se estanca hasta 2003 y reduce su participación laboral desde 2004, asociado a las crisis del café y la reducción en minas y pesca. Evidentemente esto se corresponde con el crecimiento de la población urbana ya descrita y con los flujos migratorios campo-ciudad que se continúan registrando. Pero sin duda alguna, el principal problema laboral del país lo constituye la calidad del empleo; en la medida en que predomina la informalidad que registra un peso del 63% que se ha mantenido en el tiempo, como se observa en la gráfica No 30, lo cual representa la principal barrera para extender la protección social y laboral a la mayor parte de la fuerza laboral del país. Esta condición es más acentuada en las regiones rurales donde se registran 67.6% de informalidad del empleo en la región central rural, 73.3% de informalidad en la pacífico rural

0.43 0.44 0.44 0.47 0.50 0.53 0.57 0.61 0.66 0.71 0.73 0.73 0.740.60 0.61 0.62

0.14 0.14 0.140.15 0.16 0.17

0.180.19

0.230.23 0.25 0.24 0.25

0.36 0.40 0.400.55 0.55 0.540.55

0.570.59

0.610.64

0.660.69

0.72 0.75 0.781.01

1.07 1.08

1.12 1.12 1.121.18

1.231.29

1.371.44

1.541.64

1.70 1.721.77

1.972.08 2.09

91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06

POBLACION OCUPADA NICARAGUA. Millones

Sector 3º

Sector 2º

Sector 1º

Pob ocupada

Fuente: MITRAB-Banco Central

Gráfica Nº 29


57575757

y 85.3% en la atlántico rural. En lo urbano, la situación no es mucho más favorable, pues en Managua es de 52% de informalidad y en las otras tres regiones oscila entre 61 y 64%.

El subempleo calificado por la temporalidad del empleo (no completamiento de la jornada laboral o eventualidad) o por salarios menores al mínimo legal, afecta una tercera parte de la fuerza de trabajo ocupada del país y su afectación regional va desde el 36% en la pacífico rural hasta el 21% en la atlántico rural. El 14% de los ocupados cuentan con contratos de tiempo parcial. Destaca que el desempleo abierto afecta mayoritariamente a Managua (8.8%) en donde está la mayor concentración de la

PEA del país, y de hecho afecta de manera más marcada las zonas urbanas de las otras tres regiones. La situación tan precaria en la calidad del empleo se asocia a la estructura de la ocupación de la fuerza laboral por tamaño de las empresas. En efecto, son las microempresas (menos de 5 trabajadores) las que absorben dos terceras partes (66%) de los trabajadores, mientras que el 16% del empleo es aportado por las pequeñas empresas (entre 6 y 20 trabajadores). Son las más pequeñas unidades productivas que por lo general son de índole familiar tanto en lo urbano (comercios, talleres, etc) como en lo rural (fincas familiares) de las que depende el empleo mayoritario del país, cuyas características de dispersión, procesos rústicos o de bajo nivel tecnológico y sin organización gerencial, dificultan la cobertura de las instituciones formales de control laboral, de seguridad social y de salud.

Lo anterior se corresponde con la estructura del empleo por categoría ocupacional, que puede evidenciarse en la gráfica No 31, donde los asalariados, a pesar de ser la categoría mayoritaria con el 49.6% de la fuerza laboral, el 35% de ellos están en el sector informal. Por su parte, los trabajadores por cuenta propia que son el 32% del total de ocupados, están casi exclusivamente insertos en el sector informal; de hecho están vinculados a unidades familiares que incluyen a los trabajadores no remunerados

que son el 13.5% de los ocupados y también casi exclusivamente (86%) se encuentran en la informalidad. Los patronos son solo el 4.7% de los ocupados y casi tres cuartas partes de ellos (72%) se vinculan a pequeñas empresas familiares e informales. El cuadro de la precariedad del empleo, termina de configurarse, cuando se analiza el valor relativo del salario promedio real de los ocupados; el cual ha tenido una tendencia de incremento muy inferior al ritmo de crecimiento del valor de la canasta básica de 53 productos normada, ambos tasados en miles de córdobas (C$) en las estadísticas del Banco Central y del MITRAB.

55.249.6

58.354.2

33.1 35.930.9 31.8

11.7 14.510.8 14.0

62.9 66.0 62.9 63.3

2000 2003 2004 2005Fuente:

INIDE-MITRAB

CALIDAD DEL EMPLEO

Ocupados plenos

Subempleo

A tiempo parcial

Sector informal

Gráfica Nº 30

3.528.0

64.7

13.9

96.572.0

35.3

86.1

Cuenta Propia.

Patron Asalariado No remunerados

Fuente: MITRAB

ESTRUCTURA OCUPACIONAL 2005

Informal

Formal

31.9% 4.7% 49.6% 13.5%

Gráfica Nº 31


58585858

Como se evidencia en la gráfica No 32, hasta 1996, el salario promedio real cubría mas del valor de una canasta básica del mismo año, a partir de entonces la tendencia es una pérdida progresiva del valor del salario, por debajo del valor de la canasta básica, cuya tendencia incremental en su valor es bastante acelerada; hasta llegar a junio de 2007 a tener un valor de la canasta equivalente a C$ 3.14 (miles) y un salario equivalente a C$ 1.62 (miles), por lo tanto el salario solo tiene una capacidad adquisitiva de la mitad (52%).

Esta tendencia del promedio nacional, se corresponde con la proporción de ocupados cuyo salario podría calificarse de precario en tanto su valor es menor que los parámetros legalmente establecidos para establecer el umbral de sobrevivencia y dignidad en las remuneraciones. En la Gráfica No 33 se refleja como dos de cada tres trabajadores de Nicaragua, tienen un salario menor que el valor de la canasta básica, y esta condición es igual en las ciudades y en el campo. La mitad de los trabajadores reciben un salario menor al valor de la canasta de alimentos básicos; lo cual de hecho ya establece que con un solo trabajador por familia no se podrá cubrir el mínimo de Kilocalorías percápita necesarias para la sobrevivencia. Esta condición es más dramática en los trabajadores del campo, pero la proporción en lo urbano es también muy elevada. Cerca de la cuarta parte de los trabajadores, reciben un salario menor que el salario mínimo legal, lo cual no solo refleja la exclusión de los sistemas protección social, en este caso en los aspectos laborales, sino que también brinda una imagen bastante clara de cómo los umbrales legales son también muy precarios, en tanto el salario mínimo legal es muy inferior a la canasta de sobrevivencia familiar. 6.1.3 Vivienda inadecuada Existen numerosos estudios y análisis que vinculan las condiciones de las viviendas como factores de protección o riesgo que determinan la prevalencia de la morbilidad y mortalidad principalmente en la infancia, de allí que enfatizaremos en el hecho de que como lo muestran esos mismos estudios, estos factores adquieren peso explicativo por su causalidad o no, de acuerdo a un contexto particular y deben ser analizados en su real contribución a enfermedades y muertes en conjunto con los restantes determinantes y en los contextos particulares (locales) en que tal conjunto de factores interactúan. La vivienda en Nicaragua además de ser un problema secularmente acumulado como en buena parte de los países del continente, tiene ciertas características diferenciales que le dan su singularidad: • Dados los procesos de transformación de la propiedad en la ciudad y el campo ocurridas

en los 80´s y 90´s en Nicaragua, si bien el no tener totalmente legalizada la propiedad es

0.971.08

1.231.40

1.581.69

1.851.98

2.082.21

2.462.68

2.943.14

1.20 1.22 1.20 1.20 1.29 1.34 1.36 1.42 1.48 1.52 1.53 1.61 1.67 1.62

1.241.13

0.980.85 0.81 0.79 0.74 0.72 0.71 0.69 0.62 0.60 0.57 0.52

94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07

Fuente: BCN-MITRAB

SALARIOS Y CANASTA BASICA

Canasta básica

Salario promedio real

SAL/C.B

Gráfica Nº 32

67.7 67.7 67.7

50.3 47.255.0

24.2 24.5 23.8

País Urbano Rural Fuente: MITRAB

< Canasta básica

< Canasta alimenticia.

< Mínimo legal.

Gráfica Nº 33 PRECARIEDAD DEL SALARIO% de ocupados - 2005


59595959

fuente de incertidumbre e inseguridad, ésta es bastante relativa en tanto existe un marco jurídico que otorga mediana seguridad de la tenencia y de su legalización futura. La legalización de las propiedades ha sido un compromiso de gobiernos y partidos que han consensuado resolver la titulación progresivamente mientras se impiden tanto las nuevas invasiones de tierra o los desalojos.

• Los programas tanto públicos como privados de construcción masiva de vivienda han sido de muy limitado alcance y circunscritos a procesos de reconstrucción post-desastres. De esta manera, en Nicaragua, la modalidad fundamental para resolver vivienda ha sido la de la AUTOCONSTRUCCION, cuyas características principales son la obedecer a la dinámica de un mercado no regulado de tierras o de invasión de la misma, para realizar con progresividad la construcción sin mayor regulación y sin acceso a servicios.

Enfatizaremos en la calidad de la vivienda expresada en tres características como son los materiales de la construcción (vista en el piso de tierra), el hacinamiento y el combustible utilizado para cocinar, observando la prevalencia que estos factores muestran en el país y la forma desigual en que se manifiestan en los estratos sociales, ya que las brechas no solo son muy grandes si no que con el tiempo de han venido ampliando como una de las características más notorias de la inequidad y la exclusión social. El material del piso constituye un indicador “trazador” de las condiciones generales de la infraestructura de la vivienda (Paredes, techos, etc), mientras el hacinamiento, (medido por la cantidad de personas por dormitorio según parámetros NBI) es el indicador que mejor relaciona las condiciones de la vivienda con las características de la familia que la habita, ya sea por ser familias numerosas (por fecundidad o por extensión) o por la pequeñez de la vivienda o por las dos razones. La cocina de leña refleja el grado de equipamiento del hogar y el acceso a bienes y servicios. Las tres condiciones tienen una vinculación directa con la salud como generadores de factores de riesgo directo, ya sea como contaminantes del ambiente o facilitadores de transmisibilidad de enfermedades o de accidentes.

De las tres condiciones de mala vivienda, el uso de leña es la más generalizada con el 60% de los hogares, sin embargo las dos restantes reflejan prevalencias muy altas con el 40% de los hogares con piso de tierra y el 35% de ellos en condición de hacinamiento.

Tabla Nº 7. CALIDAD DE LA VIVIENDAEstratos

Piso de tierra

Hacinamiento

Cocina de leña

EstratosPiso de tierra

Hacinamiento

Cocina de leña

Quintiles del agregado de consumo Sexo del jefe del hogarQ1 72.0 60.3 96.7 Hombre 43.1 36.8 64.8Q2 57.1 47.1 82.6 Mujer 33.1 33.8 50.1Q3 37.5 32.7 61.8Q4 24.4 24.1 40.2 Ocupacion del jefe del hogarQ5 8.8 8.4 19.1 Asalariado no agricola 29.2 35.4 36.9

Cuenta propia No agricola 26.6 33.9 44.5Área de Residencia Asalariado agricola 64.3 51.5 94.1Urbano 25.4 34.0 35.8 Cuenta propia agricola 62.5 36.5 94. 9Rural 60.4 38.3 94.2 No remunerado/No trabaja 33.7 31.6 54 .7

Region de residencia Escolaridad del jefe del hogarManagua 24.0 31.5 26.3 Ninguno 60.5 41.7 86.7Pacifico Urbano 28.7 40.2 47.4 Primaria 41.2 38.7 66.5Pacifico Rural 56.2 39.7 88.8 Secundaria/tec 20.3 26.8 26. 6Central Urbano 30.6 30.6 49.9 Superior 3.4 11.8 7.3Central Rural 68.6 36.4 97.6Atlantico Urbano 17.3 31.5 32.9 Composición de la Famil iaAtlantico Rural 52.8 42.3 97.9 Nuclear 42.7 37.5 61.0

Extendida 36.9 34.6 59.2Total 40.0 35.9 60.2

Fuente: ENMNV 2005


60606060

Las tres condiciones reflejan un gran nivel de desigualdad en los estratos socio-económicos, en tanto son muy poco presentes en el quintil mas adinerado (Q5) aunque resalta un 19% de este segmento cocinando con leña, y casi generalizados en el quintil más pobre (Q1), las brechas entre estos dos estratos oscilan entre 8.8 veces en el caso del piso, 7.2 veces en el hacinamiento y de 5 veces en el uso de leña. La mala vivienda es una característica predominantemente rural, lo cual se refleja mucho más en el caso del piso y sobre todo del uso de leña que es casi universal en llos hogares del campo. Pero no así en el hacinamiento, en el cual no hay diferencias significativas entre la ciudad y el campo. Esto se manifiesta así mismo en las diferencias regionales donde Managua es la región menos afectada mientras las rurales del centro y Atlántico son las de mayor prevalencia en los tres indicadores. Resalta el Atlántico urbano con solo 17% de piso de tierra, explicado por el uso generalizado de pisos elevados de madera (Tambo). La ruralidad de la mala vivienda también se expresa en que las tres condiciones afectan mayoritariamente a los hogares encabezados por trabajadores vinculados a actividades agrícolas, las diferencias entre trabajadores por cuenta propia o asalariados no son muy significativas excepto cuando comparamos los casos agrícolas, derivado de una mejor condición de los cuenta propia, por ser propietarios de su pequeña parcela y de su vivienda. En las tres condiciones, la jefatura femenina de los hogares opera como factor protector ya que refleja menor prevalencia, posiblemente asociado a una mayor preocupación y por tanto inversión en mejoras. Aun que en menor medida esto se reproduce en el caso de los hogares extendidos. Las diferencias por nivel educativo de quien encabeza el hogar es más que evidente, con brechas más amplias que por diferencias económicas, evidentemente la educación secundaria y superior genera diferenciales muy significativos. Como es evidente, el nivel socioeconómico es determinante en las condiciones de calidad de las viviendas, lo cual se asocia a la residencia rural y al nivel educativo, para establecer brechas muy amplias entre los estratos, pero destaca que la jefatura femenina opera como factor protector, determinando que se realice un mayor esfuerzo en la mejora progresiva de la vivienda, en las tres condiciones descritas, la jefa mujer hace que la vivienda sea significativamente mejor que la jefatura masculina. 6.1.4 Infraestructura de servicios domiciliares El acceso a servicios domiciliares constituye un indicador bastante ilustrativo del nivel de inclusión social, en la medida en que evidencia el nivel de vinculación con las condiciones que derivan de las inversiones públicas y goce de los beneficios de la vida en sociedad. Caso contrario, la no disponibilidad de estos servicios, evidencia de manera muy directa los niveles de exclusión social como condición de los hogares así como de su exposición a factores de riesgo para la preservación de sus salud. Para el caso de Nicaragua, se destacan tres de estos servicios como son: el contar con servicios de saneamiento particularmente de servicio higiénico (incluyendo como tal la letrina), contar con abastecimiento de agua con tubería y contar con energía eléctrica en la vivienda. Los dos primeros servicios siempre han sido vinculdos de manera muy directa con la salud dada su asociación con la incidencia de diversas enfermedades infectocontagiosas y ser un vehículo de extensión de los riesgos derivados de la contaminación o la reproducción de vectores; el caso de la electricidad es también muy relevante, por multitud de motivos, pero destacamos las posibilidades de conservación de alimentos por refrigeración, la reducción


61616161

de riesgos del uso de combustibles (candiles), la mayor seguridad en las calles con alumbrado público y la mayor exposición a la incidencia de los medios de comunicación, son algunos de los elementos que vinculan este servicio a la salud.

Los esfuerzos de realizados por mejorar el saneamiento principalmente centrados en la letrinización han sido evidentes en la medida en que la proporción de hogares sin servicio higiénico se redujo del 14% en 2001 al 11% en 2005. Por su parte, los sistemas de acueductos con tubería intradomiciliar o con tubería en el patio de la vivienda (por lo general son miniacueductos en concentraciones urbanas pequeñas o comunidades rurales concentradas) han progresado muy lentamente en su cobertura en los últimos años (2001/2005), pasando del 61.5% al 64.5%. De allí que los hogares que aun no cuentan con sistemas de agua son el 35%. La red domiciliar de energía eléctrica ha pasado del 71% al 74.6%. Evidentemente la capacidad de pago de los hogares constituye el factor más determinante de los avances registrados, exceptuando el caso de las letrinas que han dependido de los programas públicos; de cualquier forma. Las desigualdades por capacidad económica son muy pronunciadas si comparamos la situación del quintil más pobre (Q5) con el mas adinerado (Q1) con 10 veces mayor de exclusión en el caso de los servicios higiénicos, 6 veces mayor en el caso del agua y 13 veces mayor en el caso de la energía que es donde la capacidad de pago determina con mayor fuerza. Por lo anterior, la exclusión en servicios domiciliares es por mucho predominantemente rural registrando brechas similares a las vistas por estratos económicos, lo cual se refleja también en las 7 regiones, donde las central y atlántico rurales reflejan avances en letrinización pero casi nula en agua y energía ya que la marginalidad es casi total. Además de la ruralidad vinculada a las actividades agrícolas, no se reflejan diferencias significativas entre los estratos ocupacionales, excepto en el caso de la energía comparando cuenta propias y asalariados rurales (65 y 51% respectivamente), en tanto los primeros

Tabla Nº 8 ACCESO A SERVICIOS DOMICILIARES

EstratosSin

servicio higiénico

Agua no entubada

Sin Energía

EstratosSin

servicio higiénico

Agua no entubada

Sin Energía


Cuenta propia No agricola 4.4 17.7 9.6Área de Residencia Asalariado agricola 23.3 69.9 51.2Urbano 3.1 10.5 4.6 Cuenta propia agricola 22.7 70.2 65.6Rural 21.6 70.3 57.0 No remunerado/No trabaja 6.7 27.3 16. 8

Region de residencia Escolaridad del jefe del hogarManagua 2.8 3.9 1.5 Ninguno 18.6 54.4 47.5Pacifico Urbano 3.0 8.8 1.6 Primaria 10.8 38.0 25.5Pacifico Rural 13.4 64.8 29.5 Secundaria/tec 2.9 12.4 6.4Central Urbano 3.5 12.4 9.9 Superior 1.5 6.5 1.9Central Rural 23.0 73.9 67.3Atlantico Urbano 6.7 56.0 19.9 Composición de la Famili aAtlantico Rural 36.0 86.8 91.2 Nuclear 13.8 38.1 28.4

Extendida 7.5 32.4 24.2Total 10.8 35.4 26.4

Fuente: ENMNV 2005


62626262

viven en sus parcelas en condiciones de dispersión mientras los segundos viven en comunidades rurales más concentradas lo que facilita la mayor disponibilidad. Que la mujer encabece el hogar establece una marcada diferencia protectora en el caso de los servicios domiciliares, siendo bastante significativas las brechas con los hogares encabezados por hombres en menor medida opera la extensión del nucleo familiar. 6.1.5 Factores geográficos Como ya se mencionó, los asentamientos humanos se han distribuido de manera desordenada y sin planes de ordenamiento territorial, que solo recientemente han empezado a formular las municipalidades. La situación más estudiada es la de la incidencia de la distancia de la vivienda con respecto a las vías de comunicación y de los centros de provisión de bienes y servicios productivos y sociales (educación, salud, justicia, etc), que como apenas es obvio es un determinante de la exclusión social y de salud principalmente para las zonas rurales.

Un 31% de los hogares del país se hayan a mas de 5 kilómetros de la carretera principal que los comunica con el lugar más próximo para acceder a bienes y servicios esenciales. Esta proporción se aumenta en el caso de los más pobres en los que el 61% de hogares se hallan en esta condición, mientras en los más adinerados solo el 10.7%, pero que cuentan o con vehículo propio o con capacidad de pago del trasporte colectivo. Las zonas rurales presentan distancias que afectan a más del 70% de los hogares en las regiones central rural y en las del atlántico en donde se complica aun mas por ser transporte principalmente acuático. La ocupación del jefe del hogar responde también a la distribución urbano rural de las actividades productivas, pero es claramente mas inaccesible para los pequeños y medianos productores (cuanta propia agrícolas) con el 73% de los hogares en esta condición; los asalariados agrícolas aunque con alto nivel de marginalidad, se benefician de las vías que llegan a las comunidades más concentradas o a las haciendas.

Tabla Nº 9 Ubicación de la vivienda

EstratosVía a mas de 5 Km

Via sin acceso

con lluvias

Escuela lejos

EstratosVía a mas de 5 Km

Via sin acceso

con lluvias

Escuela lejos


Cuenta propia No agricola 15.4 8.5 4.7Área de Residencia Asalariado agricola 45.6 34.4 24.1Urbano 8.7 4.5 2.6 Cuenta propia agricola 72.9 48.5 27.4Rural 62.0 43.1 25.4 No remunerado/No trabaja 22.3 14.2 8. 5


Extendida 29.5 19.1 10.8Total 30.9 20.6 12.0

Fuente: ENMNV 2005


63636363

El 21% de los hogares viven en lugares donde las carreteras no permiten circulación en la época de lluvias, situación que sigue el mismo patrón de afectar más lo rural y a los más pobres. Evidentemente las escuelas tienen una distribución más amplia y más próxima a las comunidades, constituyen la red institucional con mayor contacto directo, mientras otros servicios se ubican en lugares de mayor concentración poblacional y tienden a concentrarse en las áreas urbanas de los municipios. Aún así, la distribución de la accesibilidad a escuelas afecta al 12% de los hogares siguen el patrón de privilegiar lo urbano y a los segmentos más adinerados; las distancias operan como barreras primordialmente para los pobres y para las áreas rurales, destacando el quintil 5 y las regiones central y atlántico rurales, así como los encabezados por trabajadores agrícolas (asalariados y cuenta propia). 6.1.6 Insuficiencia alimentaria Una de las más graves exclusiones es la de la insuficiencia de alimentos, en realidad nos referimos a la mayor aproximación posible acerca de cuanto alimento dispone cada familia en un momento dado para proceder a interrogar sobre si es suficiente para ese mismo hogar. Se trata de la estimación cuantitativa de la dieta del hogar medida por la valorización monetaria del total de alimentos que obtuvieron para el hogar ya sea provenientes de compra, producción de autoconsumo, donación familiar o institucional y que en las encuestas de nivel de vida se concreta en la variable de gasto alimentario. La calificación de suficiencia o no del consumo alimentario se basa en la relación entre el gasto alimentario y el costo de la “canasta básica alimentaria” que se define como el “consumo per cápita necesario para satisfacer las necesidades mínimas calóricos diarias, estimadas en 2.187 calorías” cuyo costo monetario se estimó por INIDE/MECOVI para la EMNV2005 para la cual constituye a su vez la línea de pobreza extrema. Adicionalmente, a fin de visualizar mejor la situación alimentaria en los hogares se calculó el Nº de canastas alimentarias que cada hogar pudo cubrir con el gasto alimentario a fin de establecer la distancia o brecha existente entre los segmentos poblacionales, se muestran como promedio de canastas cubiertas en cada grupo. Por último, se incluye el peso proporcional que significa para cada hogar el gasto alimentario con respecto a su consumo total, con el propósito de dar magnitud a la cobertura que pueden hacer de otras necesidades después de cubrir la primera necesidad como es el alimento. El 44% de los hogares de Nicaragua tiene un consumo alimentario insuficiente en tanto su gasto está por debajo de los requerimientos mínimos establecidos en la canasta alimentaria. Si tenemos en cuenta que, la canasta alimentaria coincide con la línea de Extrema Pobreza, llama la atención si comparamos con la proporción de hogares bajo la línea de extrema pobreza que es menos de la mitad (19%). Pero esta condición de exclusión del derecho básico de alimentarse muestra la que tal vez la situación de mayor inequidad medida en la proporción de hogares que en los segmentos más pobres no pueden cubrir sus requerimientos mínimos, en tanto todos los hogares del quintil más pobre (99.7%) y 3 de cada cuatro hogares(73.5%) en el segundo quintil de pobreza están en esta precaria condición, en contraste, es muy exigua la proporción de hogares en los quintiles de mayores ingresos (4 y 10%) que no cubren sus requerimientos alimentarios.


64646464

El consumo Insuficiente es más extendido en los hogares rurales (59.5%) que en los urbanos (33%), que refleja el gran deterioro que se registra en el consumo alimentario que en 2001 eran de 51 y 23% respectivamente.

Si se examinan las ocupaciones de los/las jefes de hogar, se puede atribuir entonces ala análisis realizado en capítulos anteriores en términos del deterioro progresivo y severo de la calidad de los trabajos y las remuneraciones que han quedado cuasi congelados frente a un progresivo y acelerado aumento del costo de la canasta básica que muchos cuestionan como subvalorada. En general, los hogares nicaragüenses destinan la mitad de su consumo total al consumo alimentario (50.6%); pero en los mas pobres esta proporción llega a ser del 63.7%, mientras en los más adinerados llega a ser solo de una tercera parte (33%). En lo global es menor la incidencia de bajo consumo alimentario entre los hogares encabezados por mujeres con el 41% (31% en 2001) que en los jefeados por hombres con el 45% (35.4% en el 2001), y son mas solventes después del consumo alimentario que pesa el 47% del consumo total mientras en los jefeados por hombres este llega al 52%.

Tabla Nº 10 INSUFICIENCIA ALIMENTARIA

Estratos

No cubren

una canasta

Nº de canasta

s que cubren

% del consumo total

Estratos

No cubren

una canasta

Nº de canastas que

cubren

% del consumo total


Asalariado agricola 59.5 1.0 60.1Área de Residencia Cuenta propia No agricola 32.4 1.4 45.9Urbano 33.3 1.5 45.0 Cuenta propia agricola 62.0 1.0 58.6Rural 59.5 1.0 58.5 No remunerado/No trabaja 47.0 1.3 47.7


Extendida 51.2 1.1 49.8Total 44.2 1.3 50.6

Fuente: ENMNV 2005


65656565

6.2 Análisis de la Dimensión Interna. En un contexto de crecimiento de la pobreza y de una marcada exclusión social que multiplica los riesgos y probabilidades de enfermar para los grupos más vulnerables, es claro que la ultima defensa del derecho a la salud lo constituye el propio sistema de atención en salud, en términos de realizar el control de riesgos (vigilancia epidemiológica), desarrollar capacidades en la población para control directa y cotidiana de los riesgos (promoción de la salud) y los servicios de atención preventivo-curativos. 6.2.1 El gasto en salud. El proceso de ajuste estructural que en la macroeconomía tuvo como ejes principales la reducción gasto público y cambio del rol del estado en la economía, y por tanto la privatización de los activos del estado, se tradujo en el sector salud, en una clara privatización no declarada, en el sentido de transferir la responsabilidad antes asumida por el estado hacia lo privado y particularmente a los hogares.

En efecto, aun cuando el gasto en salud percápita de Nicaragua ha crecido hasta 2004 llegando a los US$ 66, sigue siendo de los más bajos del continente. Su crecimiento ha sido sostenido en la última década incluso a un ritmo mayor que el del PIB, ya que para el período 1995-2004 el PIB p.c creció un 15.2% mientras el gasto per cápita en salud creció un 31.3%, es decir, el doble. Esto representa en términos absolutos que la factura sanitaria nacional, que es casi exclusivamente curativa, paso de US$ 222 millones a US$ 355 millones (59% de incremento ente 95 y 2004). Estas cifras ubicarían al sector salud como uno de los sectores con mayor dinamismo y expansión en la economía (tal vez el que más creció); sin embargo,

esto se hizo a expensas de una expansión del 135% del gasto privado y una contracción del –(24%) del gasto publico. Como se observa en la gráfica No 34, el estado que en el modelo de los 80´s se estimaba que cubría un 80% del gasto total, a partir de 1990 inicia la tendencia a retraerse hasta 1996 que es el último año en que el estado es el mayor aportante; de 1997 hasta la fecha, el estado ha asumido un promedio de US$ 20 percápita y reduce su rol hasta un 37% del gasto del año 2004. Esta clara transferencia ha sido directa hacia los hogares ya que el crecimiento de las empresas privadas con su cuota al Seguro social equivalen al 11% del total y el 18% del gasto privado de 2004; y solo ha sido compensada por la afluencia de fondos externos que constituyen durante todo el período un componente muy grande del gasto público e incluso en 2004 llegan a ser cerca de la mitad del aporte del estado. El peso de los fondos externos, se observa mucho más si se observan los datos del Banco Mundial 2005, que permiten comparar el gasto público en salud de los países incluidos en la iniciativa HIPC, en donde para 2002 Nicaragua refleja un menor esfuerzo (3.3% del PIB) que Honduras y Bolivia (3.7 y 4.2% del de su PIB); pero si se hace la relación restando los

50.3 49.2 49.0

54.252.3

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Fuente: CNS/MINSA

Gasto Percápita en Salud. US$

Total

Privado

Hogares

Público

Fiscal

Gráfica N ° 34


66666666

fondos externos y dejando solo los fondos fiscales, la brecha se amplia de 2.1% para Nicaragua y de 3.7 y 3.1% para Bolivia y Honduras. Indudablemente, la retracción del gasto público no parece estar dependiendo solamente del crecimiento económico, puesto como es conocido se ha incrementado la recaudación aún mas que el propio PIB. Sin embargo, el gasto social y en especifico el gasto público en salud, transitaron por un periodo de claro incumplimiento de los acuerdos HIPC en la medida en que los fondos del Alivio HIPC debían ser adicionales a los aportes que Nicaragua estaba haciendo ya en el gasto social; en los hechos, estos fondos fueron sustitutivos y no adicionales, las decisiones de política macroeconómica priorizaron el pago de deuda interna y redujeron los recursos fiscales para el gasto social como se observa en el periodo 2002-2004; para 2005-2006; los fondos fiscales recuperan su nivel dados los incrementos salariales aprobados. Los mecanismos de transferencia de lo público a lo privado operan de diversas formas, pero parten de la característica especifica del gasto en salud, en términos de que no es un gasto ni diferible en el tiempo ni transferible a diferentes fuentes por voluntad del usuario de los servicios, la enfermedad de acuerdo a su gravedad y relevancia (por sus implicaciones afectivas y económicas en el hogar), se convierte en un imperativo de gasto y si no se cuenta con cobertura de la seguridad social, entonces en el momento de la atención en los servicios públicos se dilucida quien paga, si no es el proveedor entonces es el hogar del enfermo, de esta forma el gasto de los hogares se ha derivado de la compra de bienes (medicamentos y material de reposición) o servicios (diagnósticos principalmente) por que en el servicio público no cuentan con ellos. A lo anterior se agregó la búsqueda de compensación a la reducción del financiamiento público; que a mediados de los 90´s motivó una resolución Ministerial donde se estableció la generación de “ingresos propios” por parte de las unidades de salud del MINSA por la vía del cobro directo de los servicios a los usuarios estableciéndose solamente la exención a los niños menores de 6 años; los servicios de salud reproductiva, vectoriales y TB; mientras a la demanda por otras enfermedades y accidentes se establecieron tarifas por consultas, medicamentos y exámenes de laboratorio en el caso de la atención ambulatoria y se organizaron los “servicios diferenciados” en el caso de la atención hospitalizada. La intencionalidad de transferencia de la responsabilidad del gasto se evidencia también en los estudios de Base que promovieron los proyectos de Modernización, en efecto, en 1996 se realizo el estudio de demanda de servicios de salud, que como encuesta de hogares constituye un estudio pionero y un aporte significativo al conocimiento del sistema; en él se incluyeron preguntas sobre la aceptabilidad del cobro y la disposición a pagar por la atención en los servicios públicos, lo que de hecho sirvió de fundamento a las decisiones de política sobre cobros que se implementó en ese momento. Los ingresos en las unidades permitieron crear nóminas adicionales para complementar personal en cargos propios y de apoyo y suplir necesidades de gastos recurrentes (limpieza, papelería, útiles de oficina, etc), pero constituyó por varios años una barrera más al acceso de la población más vulnerable que terminó por optar por el segmento de servicios privados constituido por multitud de modestos consultorios que con bajas tarifas proliferaron como alternativa de ingresos para los profesionales médicos no empleados en los servicios públicos o como complemento a los bajos salarios en los mismos; la población extremadamente pobre sin capacidad alguna de pago optó por la no búsqueda de atención. La presión de los usuarios y de medios de comunicación obligó a las autoridades del MINSA a derogar los cobros ambulatorios en 1999; sin embargo persistieron en muchas unidades además de los “Servicios Diferenciados” en los hospitales (cobro de hotelería, insumos y


67676767

estudios diagnósticos) dada la cuota de estímulo a los profesionales proveedores y la necesidad de mantener nóminas adicionales de las que dependía la funcionalidad de las unidades. Tal situación se refleja en los presupuestos 2002-2006, donde anualmente un promedio de 7 millones de US$ son aportados por las rentas con destino específico que es la forma en que la contabilidad registra el cobro de servicios. La nueva administración ha iniciado un viraje de esta política con la prohibición del cobro por atención o medicamentos en los servicios del MINSA, sin embargo habría que anotar que esto no se traduce automáticamente en “gratuidad de la atención” puesto que el pago en los servicios públicos equivalen tan solo al 7% del gasto total de los hogares y habrá que asegurar los medicamentos, los exámenes diagnósticos, los materiales quirúrgicos, la ropa de cama y la alimentación hospitalaria que son los rubros que significan en realidad el gasto, solo de esta manera habrá “real gratuidad” que como política y meta a alcanzar modificaría de nuevo el modelo instaurado con el ajuste neoliberal. 6.2.2 Mercado no regulado de salud Estrechamente vinculada a la política de transferencia de responsabilidades en el financiamiento y de su efecto en la privatización, se requería de un sector privado que sustituyera las demandas que no cubriría el estado; de esta manera se adoptaron diversas decisiones de política sectorial como fueron, la liberalización del mercado de insumos y equipo médicos y el estimulo al desarrollo de los servicios de atención privados Hasta 1990, toda la importación de medicamentos estaba bajo el control y hegemonía estatal a través de la empresa importadora y distribuidora del MINSA (COFARMA) que incluso abastecía a la red de farmacias privadas con productos genéricos con base a una lista básica de cerca de 350 productos; la liberalización de la importación trajo consigo una acelerada expansión del mercado y por tanto en el número y cobertura de las empresas importadoras, distribuidoras, de insumos y tecnología médica, así como farmacias privadas que se multiplicaron rápidamente, se estima que para 1994 habían 4 veces más farmacias que en 1990.

La sustitución de los productos genéricos por productos de marca, el incremento en los costos de transacción por intermediación y menor escala de las compras por multitud de empresas, así como la excesiva rentabilidad permitida y no regulada, trajeron consigo modificaciones cruciales que determinarán que los medicamentos se constituyan en uno de los principales factores de exclusión: El primer impacto de la política opera por la vía de los precios; y dado que más del 80% de los medicamentos que se consumen se deben importar, entonces la importación se constituye en uno de los escenarios en donde convergen actores

sociales con grandes intereses en el mercado de la salud. Si partimos de considerar que COFARMA-MINSA compraba en 1988 un Kilogramo de medicamentos por US$ 4.0, entonces el impacto de la política queda muy claro cuando ya para 1992 el mismo Kilogramo costaba en promedio para los importadores US$14.9.

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

IMPORTACION DE MEDICAMENTOS

US$ x hab

US$ x kilo

Kilos x Hab

Gráfica N ° 35

Fuente: SIECA-MIFIC


68686868

Como se registra en la Gráfica No 35, a partir de entonces, un mercado no regulado genera una tendencia acelerada de expansión de precios, para 2006 el kilo de medicamento importado cuesta en promedio US$ 22.3, es decir un 52% de incremento en los precios con relación a 1994 (US$14.6) y un 450% mayor a la compra de genéricos en 1988. La situación así planteada establece que mientras en cantidad de medicamentos no se ha incrementado significativamente desde 1998 (1.4 Kilos por habitante) hasta 2006 (1.6 Kilos por hab), el costo de importación ha pasado de US$11.4 por habitante en 1994 hasta US$ 35 por habitante en 2006, es decir se ha multiplicado por tres. A expensas de esta tendencia en precios, y en costo de la factura de importación, se esperaría disponer de mejores medicamentos, o de mayor disponibilidad para los consumidores; sin embargo no es ese el escenario que se encuentra. La disyuntiva aquí planteada, es poder visualizar si la salud de alguien se ha beneficiado con este acelerado crecimiento del monto en US$ de la importación de medicamentos.

Evidentemente, lo que surge en primera instancia es la presunción de que las empresas transnacionales productoras, las importadoras y sus agentes comercializadores deben gozar de buena salud. En efecto, este fue el lema de caratula de la revista empresarial Centroamericana “Economía” en Julio de 2002 reseñando el vertiginoso crecimiento en ventas de las farmacéuticas en la región. En contraste, ni el acceso o salud de la población Nicaragüense parece haber mejorado por este factor, lo que se observa en la tendencia de la factura nacional de medicamentos; puesto que la gran mayoría del gasto, es recargado a los hogares de forma directa (de bolsillo) y con tendencia

incremental vigente, ya que de 71% que pagaban los hogares en 2001, para 2004 ya es el 76% del total del gasto. La seguridad social ha estabilizado su aporte a la factura con controles a la prescripción en las EMP, mientras que los fondos públicos (mayoritariamente externos) apenas aporta el 14.4% del total en 2004 en una tendencia de reducción, ya que el monto destinado por el estado a compra se ha reducido de 32.2 U$ millones en 1989 a U$15.7 millones en 1999 y 22 millones en 2004. Diferentes estudios han dado cuenta del impacto de esta situación; desde 1996 se registra que el 40% de las personas atendidas en los servicios públicos señalan (Encuesta de Demanda de SS. MSH.BM.1996) que la unidad de salud no tenia ninguno de los medicamentos que le habían recetado, de ellos el 84.6% no lo pudo comprar en las farmacias privadas por los altos costos. En la encuesta de nivel de vida se registra que el 76% de los niños con EDA y el 74 % de las personas enfermas tuvieron que pagar por medicamentos independientemente del tipo de servicio donde buscaron atención. La ausencia de medicamentos en las unidades de salud es anotada por el 17% de los que declararon estar enfermos en 2005 (ENMNV), como razón para la no búsqueda de atención en los servicios.

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Hogares

INSS

F publicos

Total Medicamentos

GASTO EN MEDICAMENTOSUS$ millones

Gráfica N ° 36

Fuente:

CNS-

MINSA


69696969

Es decir, el gasto en medicamentos obra como factor de exclusión directa, pero la situación más impactante resulta ser que quienes están soportando la mayor proporción del gasto total son los segmentos más pobres, tal y como lo evidencia el estudio de Gasto en salud elaborado por el Ing. José Ramón Laguna y auspiciado por el Banco Mundial, con base a la Encuesta de medición de nivel de vida 2005.

Como se observa en la gráfica No 37, éste estudio relaciona la distribución de los declarados como enfermos en el último mes por cada decil de consumo (D1 es el 10% de la población más pobre y el D10 es el 10% de la población más adinerada) con la suma de dinero que pagaron por diferentes conceptos en la atención de salud. Tomando el pago en el caso de los medicamentos, se registra que los más pobres gastaron el per cápita más bajo con US· 0.2 en el D1 y US$ 0.5 en D2 por medicinas por cada enfermo, pero también se registra el hecho de que la mayoría de enfermos se concentran en los segmentos más pobres (34% en D1 y 19% en D2), lo cual termina por condicionar que los segmentos pobres pagan la mayor proporción del consumo total de medicamentos (19% en D1 y 20% en D2). En contraste, el decil mas adinerado gasta US$ 2.4 en medicamentos por cada enfermo pero al aportar menos del 1% del total de enfermos, culmina por aportar tan solo el 2% de toda la factura de medicamentos. 6.2.3 Inequitativa distribución de recursos. En la medida en que se ha fortalecido la dinámica de mercado en la orientación funcional y en la estructura del sistema, se ha consolidado como su base operacional una distribución de recursos que corresponde mas a los intereses de los agentes del sistema y por tanto no coincide con la estructura de riesgos y necesidades de la población, diversas manifestaciones evidencian ésta estructura entre las más relevantes y posibles de visibilizar con la disponibilidad de información está la distribución de recursos humanos y de la infraestructura hospitalaria (camas). La liberalización del mercado laboral en el sector, que se concretó con la ruptura del rol de empleador universal por parte de los servicios públicos fue instrumentada con la reducción y congelamiento de las plazas en la nómina del MINSA y también con la reducción del servicio social obligatorio para los egresados de las escuelas formadoras a un año con lo que de hecho se reducía a la mitad la principal fuente de recursos humanos para las áreas rurales y más marginadas.

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D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

GASTO EN MEDICAMENTO Hogares 2005

% enfermos

US$ x enfermo

% del gasto

Fuente: Banco Mundial, Ing. Laguna J.R 03/07- ENMNV 2005

Gráfica N ° 37


70707070

Otra medida adoptada fue la clausura de la mayor parte de las escuelas de auxiliares de enfermería adscritas al MINSA y que se habían desarrollado en los departamentos, que por una parte incentivó la creación de universidades privadas de forma que pudiera tener una cantera de recursos para cada segmento del sistema y principalmente para el sector privado en acelerada expansión, mientras por otra profundizó los desbalances de recursos humanos en el sector público adscrito al MINSA. A partir de entonces el MINSA dejó de ser el empleador universal, por lo que cada vez mayor número de médicos y enfermeras debieron buscar opciones de trabajo en pequeños consultorios distribuidos en los barrios periféricos en las ciudades mantenidos bajo políticas de módicas tarifas, otra opción han sido el gran número de ONG´s que surgieron y multiplicaron después de 1990 fundamentalmente captando recursos externos para el desarrollo de programas y proyectos de salud comunitaria y finalmente como asalariados del subsector privado corporativo que inicia su estructuración con las Empresas Médicas Previsionales (EMP) surgidas con la reforma del INSS. Esta dinámica en un contexto de reducción del gasto público, se materializó en el congelamiento de salarios, cuyo deterioro progresivo fortaleció la oferta liberal de provisión de servicios privados por parte del personal médico, lo cual no solo afecta los horarios de atención que tienen contratados en los servicios públicos, si no que determina que se concentren en las ciudades y regiones en donde haya un segmento amplio de población con capacidad de pago (no pobres), culminando en la concentración de las capacidades de atención del MINSA en las zonas de menor pobreza; de esta forma la dinámica de mercado prevaleciente termina por asignar también los recursos humanos y presupuestos en el sector publico. No existe una estadística plenamente confiable acerca del mercado laboral de todo el sector, de hecho se desconoce la cantidad de médicos que ejercen la profesión, así como su distribución por tipo de servicio o territorio. Las estadísticas disponibles, se refieren al personal contratado por el MINSA cuya distribución, también obedece a la dinámica del mercado en tanto que los médicos buscaran como ejercer la práctica privada a fin de complementar los exiguos salarios que ganan en la institución.

Esta condición se corrobora en la distribución de los médicos en nomina del Ministerio de Salud para 2006 y que laboran en sus servicios adscritos a departamentos (SILAIS), que como se observa en la gráfica No 38, son inversamente distribuidos con relación al índice de marginalidad departamental (Avila, J. FNUAP-INIDE 2007) construido con los datos del censo 2005, Esta situación es de por si reconocida ampliamente en términos de la concentración de

médicos y servicios en las ciudades y en la región pacifico que es donde existe la mayor proporción de población no pobre, es decir con capacidad de pago. De hecho, esta condición ha prevalecido en el tiempo, en estudios anteriores se ha observado exactamente el mismo comportamiento comparando la distribución de Médicos

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7 Medicos MINSA 2006 Marginalidad 2005Lineal (Medicos MINSA 2006)

Gráfica N° 38 MEDICOS EN SERVICIOS MINSAPor 10000 habitantes

Fuente: DGP - MINSA, FNUAP/INIDE/CELADE


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en los departamentos con el índice de severidad de la pobreza existente en cada uno durante un periodo de 5 años (1999 a 2004), es decir, que esta situación año a año se reproduce, mas aún cuando la forma de asignación de recursos y de programación presupuestaria con base histórica sigue la inercia de los recursos. La única situación que escapa un tanto a la lógica de mercado, es la asignación de los profesionales recién egresados de la formación es decir, en cumplimiento de su servicio social. Debe destacarse que el otro subsector que mantiene algún control del personal de salud es el de las empresas médica provisionales, por parte del INSS; que de por sí plantea ya una desigualdad notoria, en la medida en que el promedio de beneficiarios por médico es 4 veces menor al promedio de población por medico en el subsistema público. En lo general, la disponibilidad de infraestructura de hospitalización (camas por 10000 habitantes) es mayor en los Departamentos (SILAIS) con menor índice de marginalidad social, mientras en los de mayor marginalidad se dispone de menos camas, se exceptúan de este comportamiento el caso de Masaya y Granada en la medida en que por su proximidad y buenas vías de comunicación con Managua hace que sea en los hospitales de la capital que encuentran la capacidad de atención.

En la situación con las camas de hospitalización en los servicios públicos, es también un poco menos evidente la desproporción ya que las Regiones Atlánticas disponen de más de 11 camas por 10000 que son las que hacen que a simple vista la distribución aparece irregular con respecto al índice de marginalidad departamental. Pero al visualizar la línea de tendencia de la distribución de camas, si se hace muy evidente la correlación inversa entre el índice de marginalidad y la disponibilidad de

camas en los SILAIS. Esta situación se corresponde también con la disponibilidad de camas en unidades del subsistema privado, ya que la capacidad instalada de este subsistema se concentra en las capitales departamentales del Pacífico y fundamentalmente en Managua, de forma que en los restantes departamentos es la misma infraestructura pública la que es utilizada para la atención privada o incluso como atención gratuita para los segmentos con capacidad de pago. 6.2.4 La lejanía de los servicios. Las anteriores condiciones de distribución de las capacidades de oferta están determinando buena parte de la exclusión en salud puesto que para la atención de enfermos o atención de partos se constituye en el factor que determina la decisión de expresar la demanda. Tal y como se observa cuando se ubican los hogares en términos del tiempo promedio para llegar a la unidad de salud más cercana con el medio de transporte más común en cada lugar. En efecto, la decisión de expresar demanda obedece a un cálculo de costo/beneficio que entre otras variables considera la distancia como una de las más cruciales en la medida en que se traduce en gastos (transporte, alimentación, alojamiento), costos de oportunidad

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CAMAS HOSPITALARIAS MINSACamas/10000 hab Indice de Marginalidad 2005Lineal (Camas/10000 hab)

Gráfica Nº 39

Fuente: DGP - MINSA, FNUAP/INIDE/CELADE


72727272

(tiempo de no laborar) y que obviamente median la disponibilidad de los medios de transporte y la calidad de las vías. Pero la distancia en el cálculo de salud se diferencia del de educación puesto que no se refiere a la infraestructura propiamente (puesto, centro, escuela), si no que se refiere a la disponibilidad de personal médico y de medicamentos que son los elementos que todos consideran como resolutivo, ello se evidencia cuando de toda la demanda asistida más del 90% se atendieron en centros de salud, hospitales y unidades privadas que son las que disponen e medico. De allí que la percepción de distancia a las unidades de salud, se incluye dentro de los factores de exclusión a lo interno del sistema de salud, en tanto en la decisión de demanda la distribución de personal e insumos del sistema es predominante sobre las condiciones geográficas y de medios de transporte y por tanto está condicionada en última instancia por las políticas, decisiones y dinámica interna del sistema.

Lo más paradójico resalta cuando se revisa la tendencia de la distancia a las unidades de salud en las últimas tres encuestas de nivel de vida; en tanto que para los tres quintiles más pobres el promedio de minutos a utilizar se ha incrementado como una tendencia sostenida, mientras en contraste para el quintil mas adinerado las distancias progresivamente se han mantenido o incluso reducido. Esto está reflejando los cambios ocurridos en los modelos de atención, que incluían en

los años 80’s e incluso en los 90’s, la disponibilidad de médicos a tiempo completo o parcial en las unidades más periféricas, es decir los puestos de salud, pero en la presente década se consolidó el modelo concentrado en los centros de salud, ya sea de las cabeceras municipales o como cabeza de área en las ciudades como Managua y León, lo cual conjugado con el desabastecimiento de medicamentos se ha transformado en la percepción de servicios de salud que se alejan de los estratos más vulnerables. Aun cuando se ha buscado compensar esta retracción del sistema hacia lo urbano con las llamadas brigadas móviles o “salidas integrales” hacia comunidades rurales, por su muy eventual y espaciada ocurrencia la percepción de mayor distancia no logra ser modificada.

Esta condición se expone con mayor claridad cuando se visualiza la distancia tanto en el promedio de tiempo utilizado como por la proporción de hogares que estarían fuera del umbral de acceso utilizado como parámetro (menos de 30 minutos en lo urbano, menos de 60 en lo rural). Como se registra en la Gráfica No 41, en todas la regiones urbanas los promedios no superan nunca los 20 minutos que se corresponde con una proporción mínima

(alrededor de 5%) de hogares que están lejos de la unidad. En contraste, las regiones rurales y principalmente la central y Atlántica presentan elevados promedios de tiempo y una proporción elevada (42 y 47%) de hogares con dificultades de acceso (más de una hora de distancia).

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1998 2001 2005

Fuente:ENMNV 98/01/05

Gráfica N° 40 DISTANCIA A UNIDAD DE SALUDPromedio en minutos

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Managua Pacifico Urbano

Pacifico Rural

Central Urbano

Central Rural

Atlantico Urbano

Atlantico Rural

Total

Promedio minutos

% Con dificil acceso

Gráfica N° 41

Fuente: ENMNV 2005

DISTANCIA A UNIDADES DE SALUD


73737373

Debe considerarse que la concentración urbana de los médicos esta incidida y afecta todos los subsistemas, de hecho todas las empresas medicas previsionales (subsistema de seguro social) y todas las unidades privadas son urbanas y no tienen mecanismos de atención en lo rural, a no ser que quien demanda se desplace a la ciudad. 6.2.5 Cobertura de seguro de salud. Un elemento principal que vincula las condiciones de exclusión social general con la exclusión especifica de la atención de salud, es la que relaciona la ocupación de los miembros del hogar con la afiliación y la cobertura a seguros de salud. Como ya se ha mencionado, el alto nivel de informalidad de la economía (cerca del 70% e la PEA) ha determinado que desde su creación en Nicaragua la seguridad social haya tenido una cobertura relativamente baja tanto en términos de afiliación como de los beneficios del seguro de salud que se obtiene con la cotización al régimen integral que cubre enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte. Las dificultades del INSS para garantizar la atención en salud en la mayor parte del territorio por no disponer de unidades de salud propias, también han determinado que la población trabajadora solo pueda afiliarse al seguro de pensiones (I.V.M), de esa manera se configura una secuencia de tres momentos para establecer el perfil de los excluidos de la protección de un seguro de salud: • Las posibilidades de afiliación, que aunque es obligatoria para los empleadores por ley,

buena parte de la PEA trabaja en la informalidad o en empresas familiares muy pequeñas cuya productividad baja no permite asumir los costos de la afiliación.

• La afiliación puede hacerse en el régimen integral que si cubre salud y maternidad o en el régimen IVM, que cubre solo pensión por invalidez, vejez o muerte.

• La afiliación al régimen integral no garantiza la cobertura de todas la necesidades de salud del afiliado o de su familia, en primer término, por que cubre atención del cotizante, maternidad de su conyugue y atención de morbilidad de los hijos menores de 12 años. El paquete normado no cubre todas las patologías ni todos los procedimientos médicos o quirúrgicos.

De allí que el perfil de los excluidos de la cobertura de los seguros de salud, se inicia por si la población económicamente activa cotiza o no, ya que solo el 16.5% de la población ocupada cotiza para la protección del seguro integral (Enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte) y el 7% de los que trabajan lo hacen para el seguro IVM (Invalidez, vejez y muerte). Los escasos cotizantes del seguro de salud (integral) se concentran en los quintiles de mayor ingreso llegando a ser el 33.8% de los trabajadores del quintil mas adinerado (Q5) y el 23% de los trabajadores ubicados en el siguiente quintil de ingresos (Q4), en contraste, solo un 4% de los trabajadores del quintil más pobre (Q1) y el 10% del siguiente quintil de pobreza (Q2) cotizan a la seguridad social. Solo un 25% de la PEA urbana cotiza, aun así es mayor que en la rural donde solo el 5% de la PEA cotiza. De allí que los afiliados se concentran en la capital Managua (33% de la PEA cotiza) y en las regiones urbanas donde baja un poco más la proporción de PEA cotizante, en la región pacifica urbana con el 21% y las regiones central y atlántico urbanas con el 15 y 18% respectivamente. En las regiones rurales más del 90% de la PEA no cotiza. La cotización es mayor en los hogares encabezados por mujeres (20.4% de la PEA) que en los encabezados por hombres (15% de la PEA) y en la población de asalariados vinculados a actividades no agrícolas (39% de la PEA). En las restantes opciones de inserción laboral como las actividades agrícolas y cuenta propia no agrícola la exclusión de afiliación supera


74747474

el 90%. El nivel educativo del jefe del hogar se asocia con el nivel de afiliación, siendo el de educación superior el segmento con mayor proporción de afiliación (48%).

Como podrá observarse, la afiliación es mayoritaria en el régimen integral, un 7% de los afiliados cotizan para el régimen limitado a las pensiones que es el promedio de casi todos los segmento descritos en la tabla básica, solo destacan las regiones urbanas del centro y del atlántico con 12 y 17% de filiación a este régimen, que deriva de la inexistencia de infraestructura de servicios que posibiliten la atención de la enfermedad/maternidad, Casi el 80% de las empresas medicas provisionales se hallan en Managua y el pacifico. Dadas las inclusiones/exclusiones del régimen integral, la población beneficiaria no supera el promedio de 0.6 beneficiarios por cada trabajador cotizante, por lo cual los beneficiarios del seguro de salud solo llega a ser el 12,2% de la población total, por tanto es excluida el 87.8% de la población total. Esta exclusión, sigue el perfil de los cotizantes en el sentido de ser mayoritaria en lo rural, en la región central y atlántica, en los trabajadores por cuenta propia y en los vinculados a actividades agrícolas, así como en los niveles de escolaridad bajos de los jefes de hogar.

91.3 82.770.9 63.3 54.1

72.7

7.013.1

21.627.5

31.6

20.0

1.7 4.2 7.5 9.2 14.2 7.3


COTIZANTES AL SEGUROEn cada hogar

Dos o mas personas cotizan

Una persona cotiza

Nadie cotiza

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 42

89.3 80.169.1 60.6

49.169.7

6.29.0

12.218.3

22.2

13.6

2.03.8

7.5 8.515.3

7.4

2.5 7.1 11.2 12.6 13.4 9.4


BENEFICIARIOS DEL SEGUROPor cada hogar

Tres o más beneficiarios

Dos beneficiarios

Un beneficiario

Ningun beneficiario

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 43

Tabla Nº 11 COBERTURA DE SEGURO DE SALUD

Integral I.V.M Integral I.V.MQuintiles del agregado de consumo Sexo del jefe del hogar

Q1 4.4 5.4 2.9 Hombre 14.8 7.3 11.6Q2 9.9 11.4 7.9 Mujer 20.4 6.7 13.5Q3 17.2 3.0 13.3Q4 23.0 5.9 18.3 Ocupacion del jefe del hogarQ5 33.8 9.2 28.5 Asalariado no agricola 38.6 6.6 27.5

Cuenta propia No agricola 9.9 9.9 8.8Área de Residencia Asalariado agricola 5.5 1.3 3.5Urbano 25.2 7.5 18.7 Cuenta propia agricola 2.7 3.4 2.1Rural 5.2 4.5 4.1 No remunerado/No trabaja 20.6 7.9 13.3

Region de residencia Escolaridad del jefe del hogarManagua 33.0 7.5 25.2 Ninguno 6.5 6.4 4.9Pacifico Urbano 21.0 2.4 16.9 Primaria 14.5 6.4 10.3Pacifico Rural 9.0 2.9 7.6 Secundaria/tec 28.0 8.1 21.7Central Urbano 14.9 11.9 10.2 Superior 48.2 7.1 37.0Central Rural 2.4 10.4 1.7Atlantico Urbano 17.7 17.3 10.3 Composición de la Famil iaAtlantico Rural 2.7 9.0 1.8 Nuclear 16.8 6.9 13.2

Extendida 16.2 7.2 11.5Total 16.5 7.1 12.2

Fuente: ENMNV 2005

% Pob total

cubiertaEstratos

% Pob total

cubierta

% PEA Cotiza INSS Estratos

% PEA Cotiza INSS


75757575

Trasladada esta situación a nivel de hogares, se puede visualizar que tanto los trabajadores cotizantes como la población beneficiaria se concentra en los segmentos de mayores ingresos en los que casi la mitad (46%) tienen uno y más cotizantes por hogar y uno o más beneficiarios por hogar. En general el 70% del total de los hogares Nicaragüenses no cuentan con personas afiliadas ni con beneficiarios de algún seguro de salud. Siendo esta proporción mucho más amplia en los segmentos de mayor pobreza, en los que más del 90% de los hogares no cuentan con afiliados ni con beneficiarios.

Desde la perspectiva de los individuos, la inclusión se concentra en los propios trabajadores cotizantes que registran edades entre 19 a 59 años y en sus hijos menores principalmente los niños menores de 5 años: los jóvenes de 6 a 12 y mucho mas pronunciadamente los jóvenes de 13 a 18 años son claramente excluidos. En el caso de las mujeres, se manifiesta la cobertura a las propias mujeres trabajadoras cotizantes o a las conyugues

de un trabajador hombre afiliado, ya que ambos grupos se concentran entre los 20 y 49 años. Muy claramente resalta la exclusión de las mujeres más jóvenes. 6.2.6 Gasto catastrófico. La transferencia de responsabilidades del financiamiento hacia los hogares ha traído consigo un impacto severo a las economías de los hogares, que ha traído consigo la profundización de la pobreza o tensiones al restar capacidad y recursos de las familias para cubrir otras necesidades.

Visualizando el peso del gasto en salud y el de alimentos de los hogares, se puede evidenciar que los segmentos más pobres tienen muy poca capacidad de asimilación de gastos imprevistos, cuando el gasto alimentario representa un 63% y apenas cubren el requerimiento nutricional a la mitad; evidentemente los segmentos más adinerado cuentan con mayor disponibilidad de recursos para absorber el impacto del gasto de bolsillo, Estimando el gasto en salud como catastrófico cuando supera el 10% del gasto total del hogar, se pone de manifiesto que la proporción de hogares afectados el alta con el 18.5% a nivel nacional y afecta de manera similar a todas las regiones.

15.7

7.1

1.6

16.8

10.5

2.0

18.0 17.1

8.5

12.1

0 a 5 6 a 12 13 a 18

19 a 59

60 o mas

15 a 19

20 a 34

34 a 49

50 o mas

Todos

BENEFICIARIOS DE SEGUROSegún edad y género

Grupos de edad Mujeres Todos/as

Fuente: ENMNV 2005

Gráfica N° 44

63.757.1

51.447.2

33.9

50.8

4.4 5.1 6.6 6.0 6.7 6.2


GASTO DEL HOGAR% segun tipo

Alimentos Salud

Gráfica N° 45Fuente: ENMNV 2005

15.918.5 19.3 18.5 19.8 18.6

22.118.5


Pacifico Rural

Central Urbano

Central Rural

Atlantico Urbano

Atlantico Rural

Total

GASTO CATASTROFICOSalud > 10% del gasto total

Gráfica N° 46Fuente: ENMNV 2005


76767676

VII. LA SITUACIÓN DE EXCLUSIÓN EN SALUD En los acápites anteriores se han expuesto una diversidad de condiciones condiciones sociales de vida que constituyen factores que determinan o condicionan la situación de exclusión de las posibilidades de protección o recuperación de la salud por parte de las personas; en la búsqueda de aproximarnos lo máximo que permitían las fuentes de información disponible se han descrito estratificando la población expuesta desde la perspectiva etaria, de género, económica, ocupacional o de residencia, a fin de avanzar en la caracterización de los individuos, hogares o conglomerados sociales sometidos a condiciones de desigualdad social. De hecho, la exposición ha venido estableciendo un perfil de los individuos u hogares con base a características relevantes para evidenciar estratos de población cuya mayor exposición a los factores externos o internos al sistema de salud determinarían su condición de exclusión de la protección o atención a su salud. En el presente acápite, se expondrán las dos condiciones de exclusión que caracterizarían la situación en Nicaragua: • En primera instancia analizaremos la condición de exclusión con relación a las

oportunidades de atención específica de salud que debe brindar el sistema de servicios de salud. Esta perspectiva nos coloca de acuerdo a nuestro marco conceptual, frente al ejercicio o exclusión del derecho a recibir atención médico-institucional. Esta dimensión se centrará en el acceso a la atención curativa en caso de enfermedad.

• En segunda instancia, analizaremos la condición de exclusión de la protección social a la

salud, es decir una perspectiva más integral y multisectorial que incluyendo las posibilidades de atención médica como uno de los diversos componentes aborda las restantes dimensiones de la vida que se vinculan a la salud en busca de una mayor aproximación al ejercicio o exclusión del derecho a la vida saludable. Esta dimensión se centrará en el índice único de exclusión que orienta la guía OPS/OMS.

7.1 La exclusión de atención institucional a la sal ud. Esta caracterización ha sido la más estudiada en diferentes análisis de accesibilidad a los servicios; para este caso se hace centrada en el acceso a la atención médica curativa en la consideración que es en este tipo atención donde operan a mayor plenitud las barreras de acceso o factores de exclusión que ya hemos descrito, puesto que en otro tipo de atención como la de prevención especifica (vacunaciones, cuidados al desarrollo de la infancia como el VPCD, cuidados prenatales, entre otras) si bien operan tales barreras no se concretan en la misma magnitud. Esta diferenciación se hace evidente cuando en los análisis de cobertura y accesibilidad a los servicios, para los servicios de prevención específica se exponen indicadores superiores al 90%, es decir, se registran exclusiones poco significativas en el universo total dado que existe ya una cultura en la cual de manera rutinaria, servicios, comunidades y hogares superan las barreras, en primera instancia porque son acciones que no significan erogación de un gasto familiar, además las jornadas y estrategias de atención se han esforzado por llevar el servicio a la propia comunidad o vivienda y por último, es una decisión de demanda que puede ser diferida en el tiempo por parte de los hogares puesto que se puede programar anticipadamente para hacer coincidir la visita a las unidades de salud con otras gestiones en el lugar en que esta se ubique (compra de bienes, otros servicios, actividades culturales o religiosas, etc).


77777777

La atención de la morbilidad implica por su parte, elementos que hacen surgir de manera más concreta y marcada las barreras de acceso; porque no puede ser diferida en el tiempo dado el compromiso de bienestar e incapacidad que genera el episodio, además implica llegar hasta la unidad donde se halle un medico (casi siempre el centro en la cabecera Municipal) con implicaciones de esperas y tratos que no siempre coinciden con la necesidad o expectativa de quien demanda, además implica procedimientos diagnósticos y terapéuticos (casi siempre medicamentos) que si no los proporciona el servicio deben ser comprados, de forma que surgen en plenitud las barreras que determinan la exclusión. Con base a esta consideración, el análisis de refiere a la información proporcionada por la encuesta nacional de medición de nivel de vida (ENMNV 2005), que rutinariamente incluye la morbilidad general para todas las edades, de allí que este acápite se refiere a todas las personas de todas las edades que expresaron estar enfermos de cualquier dolencia (excepto EDA infantil) o accidente en el mes anterior a la encuesta independientemente del tipo de servicio o de atención recibida. Se ha extraído del universo de análisis, aquellos enfermos que declararon no haber demandado atención por considerar que la enfermedad era leve, ya que en tal caso no hay consideraciones de acceso en la decisión adoptada. Por tanto, en la condición de exclusión se incluyen los que han decidido no expresar demanda de atención a los servicios en tanto perciben alguna barrera que determina que es mayor el costo que el beneficio de buscar atención ya sea derivado de: • Los gastos en que incurrirían y no disponen de recursos para cubrirlos (transporte,

medicamentos, consulta, alimentación, etc), • Los costos de oportunidad por suspender actividades productivas o reproductivas (no

tenía tiempo), • Porque los servicios están muy lejos o no cuentan con los recursos que considera

necesarios para su caso (horarios de atención, sin médicos, no hay medicamentos), • Perciben condiciones de trato que no toleran (esperas prolongadas, maltrato, mala

calidad de la atención, etc). • Se han incluido aquellos que refieren conocer la enfermedad en la consideración de que

la opción de automedicación por lo general se asocia con la percepción de alguna de las anteriores barreras y es una opción que brinda percepción de control de riesgos y de costos.

7.1.1 Caracterización de la exclusión de la atención.

El 43.4% de las personas declaradas enfermas en 2005 (mes anterior a la encuesta) y que consideraron requerir atención a su dolencia, perciben que se encuentran en condición de exclusión frente al sistema de atención médica, esta condición es mayor en lo rural donde se perciben excluidos el 52% de los enfermos. Sin embargo, en lo urbano la proporción de excluidos es muy elevada también con un 36%. La razón principal es la de adoptar la automedicación por parte del 22.6% del total de enfermos (52% del total de excluidos), la falta de dinero es el factor

23.7 21.3 22.6

0.310.2 4.93.3

5.84.53.9

6.8

5.24.9

7.7

6.2

63.948.2

56.6

36.1

51.8

43.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Urbano Rural Todos

Demanda Asistida

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

ACCESO O EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos

Gráfica N° 47

Fuente:

ENMNV 2005


78787878

principal para el 6.2% de los enfermos (14% de los excluidos) para decidir no demandar atención. Como razón de autoexclusión le sigue la ausencia de medicinas en las unidades de salud que es la principal para el 5.2% de los enfermos (12% de los excluidos). La distancia lejana y la mala calidad de atención de las unidades de salud constituyeron la razón principal para que el 4.9% y el 4.5% de los enfermos (11 y 10% de los excluidos) decidieran no demandar atención y quedar en condición de excluidos. Las diferenciales entre la ciudad y el campo no se explican por la automedicación ya que no hay diferencias significativas (23 y 21%), pero si por la distancia que no es factor de exclusión en lo urbano pero si para el 10% de los enfermos en lo rural, todas las demás razones como la ausencia de medicamentos, la mala calidad de la atención y la falta de dinero tienen menor diferencial que la distancia pero también registran mayor peso para los enfermos rurales.

Vista por quintiles de consumo, se observa en la gráfica No 48, que la percepción de exclusión crece hacia los estratos de menor consumo es decir los más pobres y decrece marcadamente hacia los más adinerados, determinando que la brecha entre los dos estratos se muy amplia ya que es de exactamente el doble con 58.4% de excluidos en los más pobres y el 29% de exclusión en los más adinerados. No hay diferencias significativas en el peso porcentual de la automedicación como decisión de autoexclusión de la atención de los enfermos entre los

diferentes quintiles, pero en todas las restantes razones las diferencias se amplían progresivamente en afectación de los estratos de menor consumo, evidenciando que la distancia a la unidad de salud, la ausencia de medicamentos y la falta de dinero son las barreras de acceso principales. En realidad todas terminan en una dimensión económica (gastos y costos de oportunidad) cuando se toma la decisión de no demandar atención. Por su parte, la mala calidad de la atención como razón de autoexclusión, afecta de manera similar a todos los estratos, representando la razón principal de autoexclusión para el 5% del total de enfermos y solo se reduce un tanto en el segmento más adinerado donde es la razón principal de exclusión para el 2% del total de enfermos (7% de los excluidos).

22.0 24.5 22.5 23.1 20.9 22.6

12.0 6.93.3 1.2

0.5

4.9

5.84.9

5.44.0

2.0

4.5

9.8

6.6

5.02.5

1.7

5.2

8.7

6.1

6.6

5.4

3.7

6.2

58.4

49.0

42.7

36.2

28.8

43.4


Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos por Quintiles de consumo

Gráfica N° 48

Fuente:

ENMNV 2005

23.4 24.3 21.3 23.5 24.1 20.9 17.0

0.5 0.32.9 0.4

10.9

0.5

19.32.4 3.3 5.7 4.1

5.3

5.4

7.1

2.02.3

7.85.9

5.6

13.1

8.1

6.6 3.7

9.6

4.3

6.7

3.5

8.0

34.8 34.1

47.2

38.1

52.6

43.4

59.4


Pacifico Rural

Central Urbano

Central Rural Atlantico Urbano

Atlantico Rural

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos por región

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 49


79797979

La exclusión de la atención en salud es elevada en todas las regiones, pero como se observa en la Gráfica No 49, es aún mayor en las regiones rurales siendo creciente desde el Pacífico (47.2%), hacia la central (52/6%) para llegar hasta la Atlántico rural que registra la mayor exclusión con 59.4% del total de enfermos. Para todas las regiones es similar el peso de la automedicación oscilando entre 21 y 24% del total de enfermos para quienes fue la razón de exclusión, se exceptúa de este rango la región Atlántica rural, en la cual la automedicación llega solo al17%, en correspondencia a un incremento relativo muy importante de la lejanía de las unidades de salud que alcanza al 19% de enfermos como razón de exclusión, siendo también muy significativa en la región central rural con el 11% de los enfermos, en todas las regiones urbanas la lejanía es cuasi inexistente (menos del 0.5% de los enfermos). Destaca la mala calidad de la atención como razón de exclusión en la región Atlántico rural donde llega al 7% de los enfermos superando el resto de regiones, aun cuando es es más significativa en las regiones rurales oscilando alrededor del 5%, evidentemente el trato las diferencias culturales vinculadas a la etnia y al ámbito rural son elementos incidentes, como puede estarse evidenciando con que el Atlántico urbano es la única región urbana donde esta razón supera el 5%. Excepto por Managua y el Pacifico urbano, en las restantes regiones la ausencia de medicamentos en las unidades de salud adquieren mucho peso como razón de autoexclusión, destacando el Atlántico urbano donde llega a ser el 13% y el area rural del pacifico y atlántico con 8% del total de enfermos que la mencionan como razón de exclusión. Lo anterior evidentemente se asocia con la falta de dinero para cubrir los gastos de demandar atención que es mayor en las regiones rurales oscilando entre el 7 y el 10% de los enfermos, pero también destaca mucho que en Managua llegue a ser la principal razón después de la automedicación con cerca del 7% de los enfermos.

La predominancia rural de la exclusión de la atención en caso de enfermedad está vinculada al hecho de que sean las ocupaciones agrícolas las que registren más enfermos en condición de exclusión con 51% para los asalariados y 54.5% para los que trabajan por cuenta propia (campesinos propietarios). Como es de esperarse, los asalariados en actividades no agrícolas registran el menor nivel de exclusión con 31% de enfermos,

20.3 22.6 26.1 22.1 22.6 22.6

0.9

10.5 1.4 11.82.0 4.9

1.6

3.4

4.8

6.8

4.94.5

3.4

7.0

4.0

6.9

5.65.2

5.3

7.3

5.9

6.9

6.06.2

31.5

50.9

42.3

54.5

41.2 43.4

0

10

20

30

40

50

60

Asalariado no agrícola

Asalariado agrícola

Cuenta propia no agrícola

Cuenta propia agrícola

No remunerado/No

trabaja

Todos

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos por ocupación

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 50


80808080

derivado no solo del hecho de que en su gran mayoría urbano si no que también tiene más acceso al seguro social. Para todas las ocupaciones la automedicación es la principal razón de exclusión oscilando entre 20 y 22%, pero destacan los cuenta propia no agrícolas, que registran en la gráfica No 50, el mayor peso con 26%, lo cual corrobora en parte la hipótesis de que tras esta opción están las restantes barreras, puesto que es evidente que en este grupo es en donde los costos de oportunidad se constituyen en un factor de primer orden, ya que siendo en su gran mayoría del sector informal urbano, viven del día a día, de forma que les significa un gran costo invertir tiempo en atención a su enfermedad; el ingreso diario deriva del tiempo que trabajen en su actividad. Excepto por la lejanía de las unidades que afecta mayoritariamente a las ocupaciones agrícolas, los demás factores de exclusión de la atención se distribuyen proporcionalmente en forma similar en todas las ocupaciones, en reflejo de la falta de cobertura de riesgos en gastos y costos propio de los sistemas de seguro de salud para la gran mayoría de la población económicamente activa.

En efecto, como se observa en la gráfica No 51, ser beneficiario/a del seguro de salud modifica muy significativamente todas las causas que fundamentan la decisión de no demandar atención en cao de enfermedad, aun cuando persiste un 15% con decisión de automedicación y un mínimo 2.3% de los enfermos que declaran no tener dinero como razón de no demandar, que presumiblemente sería el gasto de transporte para llegar a la unidad de salud.

Esta condición estaría corroborando la presunción de que si se dispusiera de acceso a servicios como en el caso de los beneficiarios del seguro, la automedicación se reduciría significativamente, quedando en ella solo los casos en que se considere real la capacidad de resolver domiciliarmente la enfermedad porque realmente la conocen. Debe considerarse que si bien tener cobertura de seguro modifica la incidencia y las causas de exclusión de la atención de los beneficiarios, el hecho de que solo el 13% de todos los enfermos son beneficiarios hace que su efecto en el segmento de no beneficiarios/as es mínimo y por tanto es muy escasa la diferencia entre la incidencia y causas de la exclusión de éstos con relación a la incidencia y estructura de causas del universo total de enfermos.

En contraste, la educación del jefe del hogar registra en la Gráfica N° 52 una modificación muy significativa de la incidencia y estructura de causas de exclusión en todos los tramos de escolaridad, generando la brecha más amplia entre los estratos extremos. Entre ninguna escolaridad que llega hasta un 49% de exclusión de la atención médica y 20% de exclusión en el estrato de educación superior, es decir 2.5 veces mayor. Debe notarse

23.8

14.8

5.7

0.2

5.0

1.0

5.9

0.8

6.8

2.3

47.3

19.0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

No beneficiario SS Beneficiario SS

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos por cobertura de seguro

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 51

21.024.6 22.7

14.0

8.9 3.91.3

0.2

5.25.1

2.4

1.3

7.05.2

2.7

1.8

6.86.5

5.2

2.5

48.945.2

34.4

19.7

Ninguno Primaria Secundaria/tec Superior

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total de enfermos por escolaridad del jefe de hogar

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 52


81818181

que las diferencias entre ningún nivel educativo y tener la primaria no son muy significativas. Destaca también que la educación superior reduzca tan significativamente la automedicación ya que solo llega hasta el 14% de todos los enfermos del segmento, que por ser similar al efecto de la cobertura del seguro social parece ser el nivel relativo de desarrollo de capacidades de manejo domiciliar de las enfermedades, en los restantes estratos operarían las barreras de acceso como base de la decisión de automedicación. Todas las restantes razones de exclusión de la atención crecen progresivamente en su peso en la medida en que se reduce el nivel educativo del jefe del hogar.

El perfil etario de los excluidos de la atención de enfermedad que expone la Gráfica N° 53, resulta ser muy demostrativo del modelo de atención prevaleciente, en la medida en que se expresa muy claramente el sesgo que ha tenido la oferta y los estímulos a la demanda centrados en la prioridad de la niñez, evidentemente han sido varias décadas de estructurar la oferta, sobretodo del subsistema público hacia la infancia como población vulnerable. Antes de cumplir los 5 años de edad, la infancia cuenta con un sistema que si

bien mantiene un elevado nivel de exclusión (26% de los niños enfermos) pero gozan de una clara prioridad que los ubica como el grupo de menor exclusión y con diferenciales muy amplias con los otros grupos, que van desde 42% (tercera edad) hasta 57% (jóvenes). El otro aspecto que resalta, es el altísimo nivel de exclusión del grupo de adolescentes entre 13 y 18 años que registra 57% sobre el total de enfermos de esta edad, que contrasta con la presunción previa de que fueran los enfermos de la tercera edad por su mayor morbilidad y necesidad de medicación permanente. Esta situación es por demás muy preocupante por coincidir con otros estudios que señalan la exclusión de este grupo en educación (muy baja cobertura de educación secundaria), desempleo creciente, creciente embarazo adolescente y persistencia en la ocurrencia de delitos y hechos de violencia asociados a delincuencia juvenil. Evidentemente, este grupo constituye un estrato que requiere de una atención más clara y decidida por parte de las políticas sociales. La reducción muy significativa de la automedicación en el grupo de menores de 5 años que llega a registrar el menor índice de todos los grupos con el 10.7%, continua corroborando la presunción de que al eliminar barreras de acceso como es la gratuidad de los servicios y medicamentos, organización de los servicios (horarios y diferenciación, etc), como se ha hecho para la infancia, la automedicación se reduce en su componente que se fundamenta en tales barreras de acceso. Los demás grupos etarios, mantienen los niveles de automedicación que se registran en el universo total de enfermos. Las restantes razones de exclusión de la atención tienen un peso proporcional similar en todos los grupos, sin embargo destacan las razones económicas (sin dinero y US sin medicamentos) en los dos segmentos de jóvenes (6 a 12 y de 13 a 18) y la mala calidad de la atención en el caso de los adolescentes que con 6.7% de los enfermos supera ampliamente este mismo factor en los restantes grupos en los cuales oscila entre 4 y 4.7%.

10.7

22.428.6 25.1 22.3

5.3

6.5

6.1

4.24.0

4.0

3.9

6.7

4.34.7

3.0

7.0

8.1

4.84.4

3.4

5.6

7.7

6.86.5

26.4

45.4

57.2

45.142.0

0

10

20

30

40

50

60

De 0 a 5 años

De 6 a 12 años

De 13 a 18 años

De 19 a 59 años

Mayores de 60 años

Sin Dinero

US sin Medicinas

Mala Calidad

US lejos

Automedicacion

Exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCIÓN % del total por grupo de edad de los enfermos

Fuente:

ENMNV 2005

Gráfica N° 53


82828282

7.1.2 Los determinantes de la exclusión de la atención Con el propósito de presentar una mayor aproximación a la explicación de los niveles de exclusión de la atención que la que brindan las percepciones acerca de las razones que llevan a la decisión de no demandar la atención a la enfermedad; se realizó un ejercicio estadístico de correlación entre la condición de exclusión de la atención y las variables que se incluyeron en la Tabla N° 1 y que fueron analiza das como factores externos e internos de la exclusión en salud.

Los resultados de dicho procesamiento se exponen en la gráfica N° 54 en forma decreciente en términos de la fuerza de asociación entre cada variable y la de exclusión de la atención asumida como dependiente. Se diferencian tres niveles de asociación que representan a su vez diferentes combinaciones y predominio entre las variables internas y externas. El grupo con mayor fuerza de asociación (Alta), incluye tres variables internas: La lejanía a la unidad de salud que como percepción vinculada a la decisión de no demandar, como se ha descrito antes se ha interpretado en relación a la proximidad o lejanía de disponibilidad de

personal médico y de medicamentos, de allí su dependencia con las decisiones de política y de administración de recursos en el sistema. Esta se conjuga con el percápita departamental de gasto público y de distribución departamental de personal de enfermería, para establecerse como los factores de mayor importancia en la explicación de la condición de exclusión de la atención. El segundo grupo de asociación MEDIA, está compuesto por seis variables que combinan dos de tipo interno al sistema como son: la disponibilidad departamental de camas y de médicos por habitante; con cuatro variables de tipo externo que incluyen la residencia rural, la pobreza y el acceso a dos servicios domiciliares (servicio higiénico, energía eléctrica); en este grupo ya se realiza una transición hacia el predominio de los factores externos como causa de exclusión de la atención, sin que dejen de ser importantes los factores internos. En el tercer grupo de asociación MEDIA BAJA, es de muy claro predominio de factores externos vinculados a la ocupación, escolaridad y sexo de quienes encabezan el hogar de los enfermos; solo una variable es de tipo interna como es la cobertura del seguro de salud, que a pesar de su gran impacto en la reducción de exclusión para sus beneficiarios por su cobertura reducida en el universo total de enfermos hace que tenga una asociación más débil con la exclusión total. En síntesis, la exclusión de la atención a la enfermedad es una situación determinada fundamentalmente por variables que están sujetas a decisiones de política interna del sistema de salud, seis variables de este tipo constituyen el 62% de los efectos en la exclusión como variable dependiente, mientras 10 variables que son externas a las decisiones del sistema de salud constituyen el 38% de los efectos en la variable.

Acceso a agua

Sexo jefe de hogar

Educación mujer

Educación jefe

Sin seguro

Empleo informal

Hacinamiento

Sin energia

Médicos/10000 Hab

Sin serv higienico

Condicion de Pobreza

Camas/10000 Hab

Residencia Rural

Enfermeras/10000 Hab

Gasto público/Hab

Unidad de salud lejana

Alta

Media

Media baja

Asociación con exclusión

EXCLUSION DE LA ATENCION Factores relacionados según nivel de asociación

Fuente: ENMNV 2005

Matriz 3b - Indice compuesto. J. Rocha

Gráfica N° 54


83838383

En ese sentido, se requieren intervenciones tendientes a la mayor aproximación de médicos, medicamentos y recursos en general hacia la periferia del sistema y principalmente a los grupos que mas exclusión registran como: grupos de menor consumo (mayor pobreza), ubicados en las regiones central y Atlántica y focalizando en los adolescentes y población económicamente activa vinculada a las actividades agrícolas (cuenta propia y asalariados). 7.2 La exclusión social en salud. El índice compuesto. Como ya se expuso en el acápite metodológico y en la introducción a éste capítulo, el índice compuesto de exclusión social ofrece una mayor aproximación a la interacción entre todas las variables externas e internas que hemos analizado a fin de identificar sus mutuas interacciones que dan como resultado tres elementos cruciales que nos permiten operacionalizar el enfoque de la salud como un derecho integral y multisectorial, que trasciende el enfoque centrado en la atención medica, la cual es asumida como una componente más del derecho a una vida saludable cuya exclusión es el objeto de la medición del índice propuesto. Los tres productos que se han obtenido con la aplicación de la metodología son: • Un índice compuesto, que permite sintetizar la interacción entre todas las variables en un

solo dato, definiendo un valor para cada individuo y un valor de umbral que permite calificar a cada uno como excluido o no.

• Con base a lo anterior, se calcula para todo el universo de población y para los diferentes estratos en que es válido desagregarlo, tres indicadores como son la incidencia de la exclusión (proporción de población excluida o headcount), la profundidad (brecha entre el índice promedio de cada grupo y la línea de exclusión) y la severidad (contribución de cada grupo a la exclusión desde la peor condición de exclusión) con que caracteriza la condición que presenta cada grupo.

• Se establece el peso que tiene cada variable (externas e internas) en su contribución al índice compuesto de forma que permite calificar la importancia de cada una como causal de la exclusión con propósitos de fundamentación de decisiones de intervención.

Es necesario destacar que a diferencia de la condición de exclusión de la atención a la enfermedad cuyo universo lo constituyeron las personas declaradas como enfermas en el mes anterior a la encuesta (equivalentes al 37% de toda la muestra de la ENMNV) el cálculo del índice de exclusión social califica a todas las personas del universo (enfermo o no) en su condición de excluido o no excluido. Conforme a la metodología orientada por la Guía OPS/OMS y de acuerdo al espectro de indicadores analizados y presentados en la Tabla Nº 1 se elaboró una base de datos única con datos provenientes de diferentes fuentes a fin de posibilitar el análisis conjunto y la interrelación que supone el índice continuo de exclusión, iniciando su procesamiento con las pruebas de validación por representatividad y varianza. Un elemento a considerar es el haber procesado las variables primarias a fin de homogenizar la unidad de análisis, para fijar las características atribuibles a los hogares o a un individuo (principalmente el/la jefe y la conyugue) pero que afectan a todo el conjunto del hogar (sexo, educación u ocupación de jefes y conyugues, p ej) de forma que no solo se hacía más coherente y de esta manera también se logró ampliar el número de observaciones a procesar, ya que muchas de ellas cuando solo eran atribuidos al individuo, tenían muy pocas observaciones y sesgaban el modelo de procesamiento. Fueron ordenadas las variables validadas de acuerdo a un solo sentido de las categorías de menor a mayor, siendo los valores menores hacia la exclusión y los mayores hacia la inclusión.


84848484

Procesadas estas variables conforme a la metodología indicada (mejor valor transformado y componentes principales) se obtuvo a su vez el peso de determinación de cada una con relación al índice global de exclusión social en salud, entendido como una dimensión más general de la exclusión que trasciende el solo contacto con servicios en caso de enfermedad. La resolución metodológica se basó en el método factorial de la componente principal asumiendo las 5 componentes resultantes para establecer cuales variables son en realidad intervinientes (con base al Valor de la Medida de Adecuación "Kaiser-Meyer-Olkin"=0.77) y se calculan los pesos factoriales de todas ellas. Para efectos del cálculo de índice se tomaron solo los valores de la PRIMERA COMPONENTE que define el peso ponderado de cada una y permite a su vez calcular el valor UMBRAL DE EXCLUSIÓN. Es claro que la primera componente principal solo cubre una parte de la variabilidad de las variables incluidas, en éste estudio cubre algo más del 40% de la variabilidad que consideramos estadísticamente aceptable, mas aún si se considera que se trabajó con una encuesta diseñada para otros propósitos y por tanto no asume plenamente el marco conceptual de la exclusión social en salud, de allí que con seguridad otras variables determinantes no han sido incluidas. Además de lo anterior debe considerarse que parte de las variables incluidas son mesovariables, es decir no provienen de la misma encuesta si no de otras fuentes y son anexadas a la base original, en su gran mayoría solo fue posible información a nivel de Departamentos (SILAIS) que no es el nivel óptimo de desagregación. Estos mismos valores factoriales de la primera componente se aplicaron a la base de individuos (con sus valores transformados para cada variable y cada individuo) generando el cálculo del índice único para cada individuo. 7.2.1 El índice de exclusión social FGT. Establecido el índice individual y el umbral de exclusión con el valor promedio de los valores umbrales de cada variable ponderados por su peso en el índice total, se procedió a la calificación de cada individuo como excluido o no excluido permitiendo así el cálculo del índice FGT (Foster, Greer y Thorbecke) a fin de estimar la incidencia, la brecha y la profundidad de la exclusión social en salud.

Tabla N° 12 EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD. INDICE COMPUESTO (FGT)

Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior

Rural 93.0 96.1 94.7 2.7 3.0 2.8 10.7 12.9 11.8Urbano 26.3 31.5 28.9 0.7 0.9 0.8 1.0 1.4 1.2

Managua 38.8 48.8 43.7 0.6 0.8 0.7 0.7 1.7 1.2Pacifico Urbano 11.8 17.8 14.6 0.6 0.9 0.7 0.7 1.3 1.0Pacifico Rural 84.8 92.8 89.4 1.6 2.2 1.9 4.4 7.7 6.1Central Urbano 10.8 20.2 14.9 0.9 1.2 1.1 1.3 2.3 1.8Central Rural 92.9 97.1 95.4 2.6 3.1 2.9 9.7 12.5 11.1Atlantico Urbano 67.7 83.4 76.4 1.1 1.5 1.3 1.9 3.1 2.5Atlantico Rural 97.0 99.5 98.7 4.0 4.6 4.3 19.2 23.9 21.5

Pobre extremo 79.1 88.3 84.2 2.9 3.3 3.1 11.8 14.9 13.4Pobre no extremo 61.0 69.4 65.3 2.4 2.7 2.6 9.3 11.4 10.3No pobre 40.9 47.2 44.1 1.3 1.6 1.4 3.8 5.1 4.4

Total Nacional 54.7 60.7 57.7 2.1 2.4 2.3 8.0 9.6 8.8

Fuente: Elaboración en base a la EMNV 2005.

Int.Confianza 95% Valor Estimado

Int.Confianza 95% Valor Estimado

Residencia / Pobreza

INCIDENCIA BRECHA PROFUNDIDADInt.Confianza 95% Valor

Estimado


85858585

La incidencia resultante expresada como la proporción (%) de la población total calificada como excluida del sistema de protección social es estadísticamente consistente como se observa en sus distribuciones por residencia, región, pobreza, sin embargo, teniendo en cuenta las limitantes anotadas en los datos, se asume que la caracterización de la exclusión debe preferiblemente establecerse con base al rango que delimitan los intervalos de confianza a fin de visualizar la exclusión como algo que no es tan puntual sino que en los diferentes grupos puede moverse en ese rango. Esa misma situación de consistencia se observa en la brecha y la profundidad las que se han expresado en desviaciones estándar a fin de visualizarlas con mayor claridad. La población en condición de exclusión social en salud se halla en el rango del 55 al 61% (57.7 % valor promedio estimado), siendo las regiones central y atlántico rural las de mayor incidencia con rangos estrechos (valor inferior muy cercano al superior) que ubican casi al total de su población como excluida. Las regiones pacifica y central urbana reflejan la mejor condición con un estrecho rango ubicado hacia la predominancia de población incluida (12/18% y 11/20% de exclusión), mientras Managua resalta con un rango de 39 a 49% de exclusión. Lo anterior se asocia con la gran incidencia de la exclusión en lo rural general (93/96%) y en los pobres extremos (79/88%). La brecha de exclusión social en salud es muy amplia para las regiones central rural (2.6/3.1 DS) y atlántica rural (4/4.6 DS) y para los pobres extremos (2.6/31 DS) y pobres no extremos (2.4/2.7 DS); que son también los grupos de mayor profundidad de la exclusión con rangos que oscilna desde las 10 hasta las 24 desviaciones estándar, a ello debemos agregar la pacifica rural (4.4/7.7 DS). 7.2.2 La caracterización de la exclusión social en salud A fin de visualizar con mas detalle, se presentan para los diferentes segmentos poblacionales los tres indicadores en forma conjunta.

Como se expone en la Gráfica N° 55, se obtuvo como resultado que la exclusión social en salud es del orden del 57.7% de la población total de Nicaragua. Pero tiene incidencias muy diferenciales entre la ciudad con 29% y el campo con 95% de la población en condición de exclusión social, es decir una relación de 1 a 3. La situación en el campo es aun más grave, ya que además de afectar casi toda la población, la brecha es casi 3 desviaciones estándar (DS) de la media y la profundidad es de 12 desviaciones estándar, esta situación describe una

situación muy precaria y de severo riesgo a la salud, los cambios requeridos son tan amplios como urgentes. La condición de lo urbano es mucho menos grave, la brecha no alcanza una DS y la severidad alcanza 1.2 DS. Desde la perspectiva de los estratos socioeconómicos establecidos por los niveles de consumo, las condiciones de la exclusión social en salud, registra en la Gráfica N° 56, e incidencia muy elevados en los segmentos más pobres, con 82% de exclusión social en el primer quintil y niveles de 64% y 57% en el cuarto y tercer quintil, paradójicamente la

28.9

94.7

57.7

0.82.8 2.31.2

11.8

8.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Urbano Rural Total

Incidencia (%)

Brecha (DS)

Profundidad (DS)

Fuente:

ENMNV 2005/MINSA

J. Rocha

EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según área de residencia

Gráfica N° 55


86868686

incidencia de exclusión social en salud en los quintiles más adinerados aunque más bajas son relativamente elevadas (43% y 37% en el Q4 y el Q5).

El nivel y tendencia que muestran la brecha y la profundidad corresponden a la conjugación de marcada precariedad de las condiciones de vida de los más pobres en donde se registran 3 DS y 13 DS en brecha y profundidad del primer quintil. La profundidad mostrada hasta el quintil 4 donde aun es mayor a 4 DS y de 13 DS para el Q1 hacen prever la gran complejidad y grado dificultad del abordaje de la exclusión social en salud y pone en evidencia la gran desigualdad existente, que dificulta aún más la resolución de la exclusión en tanto se siga ampliando.

El comportamiento regional de la exclusión social en salud, muestra elementos que llaman mucho la atención y preocupan mucho, en primera instancia debe señalarse que tal y como se esperaba por las tendencias analizadas en anteriores capítulos, las regiones rurales son las que presentan la mayor incidencia de la exclusión, llegando a ser casi la totalidad de la población en el Atlántico rural (98%) y de 95% en la central rural. El pacifico rural registra un elevado 89% de incidencia.

El Atlántico urbano llama mucho la atención en tanto se aleja del comportamiento de las restantes regiones urbanas con una alta incidencia de 76%, que reflejan los problemas de acceso a servicios propios de esta región. Pero además de ésta, sorprende la alta incidencia de exclusión que concentra Managua con 44% de su población en esta condición, lo cual se torna preocupante en tanto es el mayor volumen de población concentrada del país, se compensa un poco con la reducida brecha y severidad que registra. Situación que comparten el pacifico y la central urbanas, en términos de muy bajas brechas y profundidad y en tanto reflejan bajas incidencias podrían ser caracterizadas relativamente exentas de problemas graves de exclusión social en salud.

82.5

63.7

56.9

42.736.8

57.7

3.12.5

2.0 1.40.8

2.3

13.2

10.2

7.4

4.2

1.7

8.8

0

2

4

6

8

10

12

14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Incidencia (%)

Brecha (DS)

Profundidad (DS)

Gráfica N° 56 EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según Quintil de consumo

Fuente:

ENMNV 2005/MINSA. J. Rocha

43.7

14.6

89.4

14.9

95.4

76.4

98.7

57.7

0.7 0.71.9 1.1 2.9 1.3

4.32.31.2 1.0

6.1

1.8

11.1

2.5

21.5

8.8

0

5

10

15

20

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Pacifico Rural

Central Urbano

Central Rural

Atlantico Urbano

Atlantico Rural

Total

Incidencia (%)

Brecha (DS)

Profundidad (DS)

EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según region de residencia

Gráfica N° 57

Fuente:

ENMNV 2005/MINSA. J. Rocha


87878787

La profundidad que reflejan las tres regiones rurales con niveles superior a 6 DS en el Pacifico, 11 DS en la Central y un verdaderamente amplio 21 DS en la Atlántica ponen de manifiesto un problema estructural que no será fácil resolver, La incidencia de la exclusión social en salud en la población económicamente activa, reitera la mayor afectación de la exclusión en los trabajadores vinculados a actividades agrícolas, ya que tanto en asalariados como en cuenta propia el índice es muy elevado, como se observa en la gráfica N° 58, registran 84% y 90% de exclusión social.

Llama la atención que los asalariados no agrícolas reflejan una mayor incidencia que los cuenta propia, pero se invierte la relación en términos de la brecha y la profundidad que son mayores en los cuenta propia. Esta situación es contraria a la reflejada en el índice de exclusión de la atención, en donde evidentemente el peso del seguro social en los trabajadores urbanos y la casi total informalidad de los cuenta propia favorecía en forma evidente a los asalariados. En esta ocasión las condiciones de vida (vivienda,

servicios, etc) favorecen a los trabajadores independientes. En correspondencia con la Brecha y la profundidad observadas en lo rural y en las regiones rurales, los trabajadores agrícolas registran altos niveles de profundidad, con 11 DS en asalariados y 14 DS en cuenta propia.

La cobertura del seguro de salud incorpora diferencias leves en relación a la población no beneficiaria, y son por tanto de menor cuantía que en el caso del índice de exclusión de la atención a la enfermedad. Como se observa en la Gráfica N° 59, quienes no tienen acceso a un seguro de salud registran un índice FGT similar al del promedio nacional en sus tres expresiones de incidencia, brecha y profundidad. Pero los beneficiarios del seguro, reducen en 10 puntos porcentuales la incidencia de exclusión, sin embargo el mayor beneficio se observa en la brecha (reduce más de 1.5 DS) y sobre todo en

la profundidad en donde reduce 7.8 DS (80% de la profundidad), seguramente vinculado al hecho de que trata de trabajadores asalariados del sector formal urbano, que cuentan con acceso a servicios domiciliares y con menor precariedad de los salarios. De la misma manera que en la exclusión de la atención de la enfermedad, el nivel educativo del jefe de hogar, introduce diferenciales bastante marcados en el índice de exclusión social

41.9

84.6

35.1

89.6

51.2

1.22.7

1.4

3.21.7

2.8

11.0

3.8

14.0

5.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Asalariado no agrícola

Asalariado agrícola

Cuenta propia no agrícola

Cuenta propia agrícola

No remunerado/No

trabaja

Incidencia (%)

Brecha (DS)

Profundidad (DS)

EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según ocupación

Gráfica N° 58

Fuente:

ENMNV 2005/MINSA.

J. Rocha

58.9

48.0

2.40.9

9.6

1.80

2

4

6

8

10

12

14

0

10

20

30

40

50

60

70

No beneficiario Beneficiario

Incidencia (%) Brecha (DS) Profundidad (DS)

Gráfica N° 59 EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según cobertura del Seguro

Fuente: ENMNV 2005/MINSA. J. Rocha


88888888

en salud. Como se registra en la Gráfica N° 60, exi ste un gradiente de reducción de las tres expresiones del índice desde quienes no tienen educación hasta la secundaria.

Evidentemente la ausencia de educación o el nivel de primaria ejercen claramente una determinación marcada en las condiciones de exclusión social en salud, reflejando no solo incidencias muy elevadas si no brechas y profundidades muy amplias. Entre la secundaria y la educación superior no hay diferenciales muy significativas en términos de incidencia, pero si en el indicador de profundidad ya que pasa de 3 DS a 1.1 DS.

Como se conoce la escolaridad del jefe del hogar se asocia con los niveles de pobreza, pero también con las capacidades de tomar decisiones informadas y con las capacidades de respuesta a las eventualidades.

El perfil etario de la exclusión social en salud, si se modifica sustantivamente con relación al perfil del índice de exclusión de la atención de la enfermedad, ya que para las diferentes edades es muy similar la incidencia y la brecha de exclusión sin que se destaque ninguno de los grupos. Esta situación se explica en el hecho, de que los diferentes componentes del índice de exclusión social son cualidades del hogar que afectan casi por igual a todos sus miembros, de

forma que el índice en si es una caracterización familiar y de conglomerados. 7.2.3 Los determinantes de la exclusión social en salud La construcción del índice compuesto resulto de la combinación del conjunto de variables que fueron validadas y que en el resultado del cálculo sintetizan una particular forma de interactuar entre todas que es singular a cada conglomerado en que se aplica el modelo multivariables, en este caso el conjunto de la muestra nacional de la encuesta de nivel de vida. Esta interacción y afectación mutua dentro de un conjunto único, asigna a cada variable un peso específico para cada una que expresa su contribución al índice resultante, de forma que puede ser interpretado como la fuerza de determinación de cada una en la condición de exclusión, es decir, una jerarquización de las causas de la condición de exclusión. Debe advertirse, sin embargo, que esto reproduce una aproximación a la multicausalidad de la exclusión social en salud, reconociendo las limitaciones propias del estudio que derivan de la información disponible, dentro de lo cual cabe destacar:

76.5

57.8

34.4 32.2

2.8 2.2 1.2 0.7

11.9

8.0

3.01.1 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ninguno Primaria Secundaria/tec Superior

Incidencia (%)

Brecha (DS)

Profundidad (DS)

Gráfica N° 60 EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según nivel educativo


57.7 60.557.7 56.2

60.9

2.6 2.6 2.42.0 1.9

10.9 10.59.2

7.6 7.1

0

2

4

6

8

10

12

14

0

10

20

30

40

50

60

70

De 0 a 5 años

De 6 a 12 años

De 13 a 18 años

De 19 a 59 años

Mayores de 60 años

Incidencia (%) Brecha (DS) Profundidad (DS)

Gráfica N° 61 EXCLUSION SOCIAL EN SALUDIndice FGT según grupos de edad



89898989

• Se utiliza como base una encuesta cuyo diseño responde a propósitos diferentes, de esta manera, se busca aprovechar al máximo la información a sabiendas de que no es posible incluir todos los aspectos que pueden estar vinculados a la determinación de la exclusión social en salud.

• Parte de las variables utilizadas provienen de fuentes diferentes y con diversos grados de confiabilidad y representatividad. Tal es el caso de la información de recursos en el sistema de salud que se limita a los dispuestos por el MINSA que así mismo reconoce limitaciones en los datos (principalmente de personal médico).

• Las unidades de análisis de las que son cualidades las variables incluidas son diferentes y si bien se busco homogenizar y asegurar coherencia en los datos, hay limitaciones insalvables. Tal es el caso de los datos de recursos (gasto público, recursos humanos, camas) cuyo nivel de desagregación disponible es el de Departamento (SILAIS) de forma que al incluir cada variable a la base de datos todos los individuos de ese conglomerado adoptaban un mismo valor, de disponer de datos Municipales se tendría una mejor aproximación.

De cualquier forma, el ejercicio nos ha permitido desarrollar la capacidad metodológica y contar con una primera aproximación que facilita análisis y fundamento de decisiones.

De manera similar al índice de exclusión de la atención a la enfermedad, de acuerdo al valor asignado como peso de cada variables se ordenaron para diferenciar tres grupos según si importancia en el índice compuesto. La situación de causalidad varía sustancialmente entre los dos indicadores, en tanto el grupo de ALTA determinación, se compone fundamentalmente de variables externas vinculadas al acceso a servicios domiciliares (Serv higiénico, agua, energía) y la condición de ruralidad. Sin embargo debe destacarse que la lejanía de la unidad de salud persiste como la

principal causa en los dos indicadores de exclusión, así mismo las camas por habitante como representativo de infraestructura mantiene un peso significativo. El grupo de determinación MEDIA, incluye cuatro variables de las cuales la más importante es externa (hacinamiento) y las otras tres son internas al sistema de salud como son el gasto publico percapita, la cobertura de seguro de salud la disponibilidad de médicos por habitante. El grupo de BAJA determinación incluye seis variables, de las cuales solo una es interna (disponibilidad de enfermeras) y las restantes son externas, principalmente vinculadas a las cualidades de la personas cabezas de hogar (educación, ocupación, sexo). Valga decir que en este grupo los pesos son bastante limitados de forma que actuarían como coadyuvantes en posibles intervenciones, ya que por sí solos, es limitado su efecto modificador, Analizando como un conjunto, el índice de exclusión social en salud esta determinado principalmente por variables externas cuyo conjunto aporta el 64% del valor del índice compuesto, mientras las internas al sistema portan el restante 36% del valor.

0.0000 0.0500 0.1000 0.1500 0.2000 0.2500 0.3000 0.3500


Empleo informal del Jefe


En Quintil de menor consumo

Educación de la Cónyuge

Educación del Jefe de Hogar

Médicos/10000 Hab

Sin Seguro de Salud

Gasto Público/Hab

Hacinamiento

Camas/10000 Hab

Residencia Rural

Sin Agua Potable

Sin Energía Eléctrica

Sin servicio higienico

Unidad de Salud lejana

Alto

Medio

Bajo

EXCLUSION SOCIAL EN SALUDFactores asociados según peso en Indice compuesto

Gráfica N° 62

Fuente: ENMNV 2005/MINSAJ. Rocha


90909090

Esta condición debe interpretarse como la imperiosa necesidad de que la política de salud se proyecte mas allá del sistema de servicios de atención, además de que no se trata de que las condiciones de exclusión se puedan modificar solo con efectos en la variable misma si no con opciones alternativas que pueden ser emprendidas desde el sistema de salud o en alianza con otros sectores gubernamentales o de la sociedad civil. Un claro ejemplo de esto, es la falta de acceso a agua potable, cuya resolución podría llevar muchos años de inversión que incluso puede ser acelerada con la orientación de salud publica en las inversiones de ese sector, pero mientras se resuelve a mediano plazo se pueden ampliar opciones de potabilización domiciliar y comunitaria del agua como la cloración o la exposición a la luz solar. Dando continuidad a la discusión iniciada en el capitulo dos y mantenida a lo largo de todo el informe, factores ubicados en la “dimensión externa” como la pobreza o el consumo insuficiente, o el acceso a servicios no pueden ser posiblemente modificados como tal desde la política de salud, pero si puede ser modificada la proyección y focalización del sistema de salud hacia estas poblaciones, por ello es muy relativa la frontera de los dimensiones interna/externa. Porque si bien desde el sistema de salud no se trata de modificar la condición de pobreza si es posible modificar la exclusión de la atención de los pobres. De hecho, la persistencia como principal factor de los dos indicadores de exclusión de la lejanía de las unidades de salud, está expresando no un problema geográfico o de transporte sino principalmente la retracción del sistema de salud hacia las ciudades por el efecto combinado de la restricción del gasto público y la dinámica de mercado que ubica los recursos en nichos con población con capacidad de pago privado. Desafortunadamente la variable que contenía la percepción de mala calidad en la atención como factor de exclusión, fue depurada por la aplicación del modelo factorial, sin embargo es importante mantenerlo presente, por su peso en el análisis del índice de exclusión de la atención a la enfermedad. 7.3 Comparativo de las dos dimensiones de la exclus ión en salud Los dos tipos de exclusión afectan principalmente a la población rural, pero la brecha de desigualdad entre la ciudad y el campo es mucho más amplia en la exclusión social (3.3 veces más en lo rural) que en la exclusión de atención (1.4 veces más en lo rural). Vistos los dos tipos de exclusión por niveles de consumo, se identifica un perfil similar en la comparación entre los diferentes quintiles, con afectación mayor para los segmentos más pobres, la desigualdad es ligeramente más amplia en la exclusión social, de allí que se destaca que el quintil más pobre tiene 82.5% de su población en exclusión social y 60% de sus enfermos en exclusión de la atención. El perfil regional, aun cuando coinciden las regiones con menor y mayor nivel de exclusión de los dos tipos y se mantiene el perfil de mayor afectación de las regiones rurales, el perfil especifico de caracterización regional es bastante diferente. En primera instancia resalta que las brechas de desigualdad son mucho más amplias en la exclusión social lo cual determina que la Atlántico rural tenga casi el total de su población (98.5%) excluida que es 6.8 veces mayor que la pacífico urbana que tiene solo el 14% de su población en exclusión social. El 59% de enfermos en exclusión de atención representa 1.7 veces del 34.1% de las mismas regiones. Esta “aparente” menor desigualdad en la exclusión de la atención esconde una sobre/exclusión urbana que resulta también muy preocupante. A su vez, destaca con mucha fuerza la elevada exclusión social en salud de Managua con 43%. El perfil derivado de la ocupación difiere mucho en los dos tipos de exclusión, aun cuando los cuenta propia y asalariados en actividades agrícolas son los grupos de mayor exclusión


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en ambos tipos, se modifica claramente el grupo de menor exclusión como producto del efecto protector de la cobertura del seguro social en los asalariados no agrícolas en el caso de la exclusión de la atención pero que no tiene incidencia en la exclusión social.

Los excluidos de la atención por grupo de edad son claramente los adolescentes (13 a 18 años), que resaltan con el 57% de enfermos excluidos. El contar con programas de atención

Tabla N° 13 EXCLUSIÓN DE ATENCION Y SOCIAL EN SALUD

Razón con

MenorIncidencia (%)

Razón con

MenorIncidencia (%) Brecha (DS)

Profundidad

(DS)

Area de residenciaUrbano 1.0 36.1 1.0 28.9 0.8 1.2

Rural 1.4 51.8 3.3 94.7 2.8 11.8

Todos 1.2 43.4 2.0 57.7 2.3 8.8

Quintil de consumoQ1 2.0 59.8 2.2 82.5 3.1 13.2

Q2 1.6 48.8 1.7 63.7 2.5 10.2

Q3 1.5 44.1 1.5 56.9 2.0 7.4

Q4 1.2 35.4 1.2 42.7 1.4 4.2

Q5 1.0 30.4 1.0 36.8 0.8 1.7

Todos 1.4 43.4 1.6 57.7 2.3 8.8

Región de residenciaManagua 1.0 34.8 3.0 43.7 0.7 1.2

Pacifico Urbano 1.0 34.1 1.0 14.6 0.7 1.0

Pacifico Rural 1.4 47.2 6.1 89.4 1.9 6.1

Central Urbano 1.1 38.1 1.0 14.9 1.1 1.8

Central Rural 1.5 52.6 6.6 95.4 2.9 11.1

Atlantico Urbano 1.3 43.4 5.2 76.4 1.3 2.5

Atlantico Rural 1.7 59.4 6.8 98.7 4.3 21.5

Todos 1.3 43.4 4.0 57.7 2.3 8.8

Ocupación de jefe de hogarAsalariado no agrícola 1.0 31.5 1.2 41.9 1.2 2.8

Asalariado agrícola 1.6 50.9 2.4 84.6 2.7 11.0

Cuenta propia no agrícola 1.3 42.3 1.0 35.1 1.4 3.8

Cuenta propia agrícola 1.7 54.5 2.6 89.6 3.2 14.0

No remunerado/No trabaja 1.3 41.2 1.5 51.2 1.7 5.8

Todos 1.4 43.4 1.6 57.7 2.3 8.8

Cobertura del Seguro de SaludNo beneficiario SS 2.5 47.3 1.2 58.9 2.4 9.6

Beneficiario SS 1.0 19.0 1.0 48.0 0.9 1.8

Todos 2.3 43.4 1.2 57.7 2.3 8.8

Grupo de edadDe 0 a 5 años 1.0 26.4 1.0 57.7 2.6 10.9

De 6 a 12 años 1.7 45.4 1.0 60.5 2.6 10.5

De 13 a 18 años 2.2 57.2 1.0 57.7 2.4 9.2

De 19 a 59 años 1.7 45.1 1.0 56.2 2.0 7.6

Mayores de 60 años 1.6 42.0 1.1 60.9 1.9 7.1

Todos 1.6 43.4 1.0 57.7 2.3 8.8

Escolaridad del jefe del hogarNinguno 2.5 48.9 2.4 76.5 2.8 11.9

Primaria 2.3 45.2 1.8 57.8 2.2 8.0

Secundaria/tec 1.7 34.4 1.1 34.4 1.2 3.0

Superior 1.0 19.7 1.0 32.2 0.7 1.1

Todos 2.2 43.4 1.8 57.7 2.3 8.8

% Mayor exclusión % Menor exclusión

CaracterísticaExclusión de atención Exclusión social en salud


92929292

estructurados y con recursos asignados hace que los niños y la tercera edad (enfermedades dispensarizadas), sean los grupos con menor exclusión de la atención. En la exclusión social en salud no hay diferencias significativas por edad. El perfil y la brecha de desigualdad por escolaridad del jefe del hogar son similares en los dos tipos de exclusión, afectando severamente a las familias cuyo jefe no tienen ninguna educación que registran 49% de los enfermos y el 76% de toda la población en condiciones de exclusión de la atención y social respectivamente. 7.4 Comparativo de los determinantes de la exclusió n en salud A pesar de saber que no están incluidas todas las variables que pudieran determinar y por tanto explicar la exclusión por las limitaciones ya anotadas de las fuentes de información, e incluso de partir reconociendo que algunas variables incluidas no han contado con la mejor calidad y pertinencia como es el caso de los recursos de salud (solo del MINSA, con desagregación limitada a lo departamental, etc): consideramos haber logrado un nivel de aproximación panorámico a las condiciones de exclusión en salud que permite identificar el perfil antes expuesto de los excluidos. En el capítulo VI, se analizaron en detalle la magnitud, tendencias y distribución de las diferentes variables externas e internas que además de contar con validación de las fuentes de datos mostraron relación efectiva con las condiciones de exclusión en salud que fue expuesta en mismo capítulo al analizar la situación de exclusión de la atención y de la exclusión social (el índice compuesto). La mayor aproximación que se puede aspirar entonces es poder brindar datos útiles para decisiones de política pública con base al conocimiento de las determinantes que se han identificado con niveles significativos de asociación con la exclusión en salud, en su dos dimensiones.

Como se evidencia en la Gráfica No 63, que expone las variables asociadas según su aporte en la determinación de los dos tipos de exclusión en salud expresado en la proporción porcentual que cada una aporta según su peso o asociación tanto al índice compuesto de exclusión como en la correlación con la exclusión de la atención. Se han ordenado de mayor a menor peso porcentual con el índice de exclusión social y son ubicadas esas mismas variables en su asociación con el nivel de exclusión de la atención. Se evidencia a primera vista una modificación sustancial de los aportes de cada una en dependencia del tipo de exclusión que estemos analizando.

La excepción más notable está constituida por la distancia a la unidad de salud que es la variable de mayor nivel de aporte en los dos tipos de exclusión, lo cual de por si expresa su importancia en cualquier diseño de política, más aún cuando se ha interpretado como

0 5 10 15 20


Empleo informal del Jefe


En Quintiles de menor consumo

Educación mujer

Educación del Jefe de Hogar

Médicos/10000 Hab

Sin Seguro de Salud

Gasto Público/Hab

Hacinamiento

Camas/10000 Hab

Residencia Rural

Sin Agua Potable

Sin Energía Eléctrica

Sin servicio higienico

Unidad de Salud lejana

Exclusión Social

Exclusión Atencion

DETERMINANTES DE EXCLUSION EN SALUDSegún aporte a cada tipo de exclusión

Gráfica N° 63

Fuente: ENMNV 2005/MINSA-J. Rocha


93939393

expresión de la percepción desde los hogares de la disponibilidad de servicios médicos resolutivos (médicos, medicamentos) y no como referencia a infraestructura en si misma (puestos o centros de salud). Cabe destacar que a diferencia de las variables de recursos (médicos, enfermeras o gasto por habitante) que por limitaciones de las fuentes ha debido incorporarse como atributo de todo el conglomerado de un departamento, la fortaleza de la variable “distancia” radica en que es atributo de cada hogar. Otras variables que tienen comportamiento o aporte similar en los dos tipos de exclusión, son la residencia rural y las camas por habitante dentro de las que tienen pesos relevantes, y las cualidades individuales del jefe de hogar (sexo, educación, empleo informal) que en los dos tipos de exclusión aportan modestamente. En contraste, algunas variables se distinguen por tener diferencias notables en su aporte a cada tipo de exclusión, destacando el gasto público y las enfermeras por habitantes, así como las variables de acceso a servicios. 7.5 Aproximación a la exclusión en salud según etni a Dado que la variable etnia no contó con representatividad para el análisis en toda la muestra y conociendo su importancia como factor de desigualdades no solo por conocimiento de otras realidades en el continente o directa en el país, si no porque el perfil regional que hemos examinado hasta ahora situa siempre a las regiones atlánticas urbana y rural como las de mayor exclusión social y de la atención en salud, lo que infería un componente étnico.

Se procesó el grupo que declaró tener sentido de pertenencia a algún grupo étnico, como una muestra segmentada del universo y se agruparon las etnias a fin de evitar grupos sin

TABLA N° 14 EXCLUSIÓN EN SALUD SEGÚN GRUPOS ETNICOS

AtlánticoPacífico

/NorteAtlántico

Pacífico

/Norte

Región de residenciaAtlantico 96.4 93.0 ** 44.5 47.4 **

Pacifico/central 26.3 88.6 53.6 29.5 33.3 46.5

Área de ResidenciaUrbano 83.4 69.9 23.9 31.4 45.5 30.5

Rural 97.8 100.0 83.0 59.7 46.9 49.7

Ocupacion del jefe del hogar

Asalariado no agrícola 83.5 87.9 8.7 30.2 37.5 54.3

Asalariado agrícola 63.9 81.9 59.6 29.7 65.3 36.8

Cuenta propia no agrícola 84.6 83.8 62.7 48.4 35.0 53.8

Cuenta propia agrícola 100.0 100.0 90.4 58.3 51.7 41.0

Todos 87.0 92.5 53.7 41.1 46.1 46.6

Fuente: ENMNV 2005

Afrodescen

dientes

Originarios Originarios Estrato

Exclusión social ensalud Exclusión de atención

Afrodescen

dientes


94949494

representatividad significativa en la muestra segmentada. Como afrodescendientes se agregaron los Garífunas, los creoles y los mestizos del atlántico, el grupo de “pueblos originarios” del Atlántico incluye a Ramas, Sumos, Mayagnas y Miskitos (que es el ampliamente mayoritario) y como “pueblos originarios” del pacifico/Norte se agregaron los sutiava (Xiu), los Nicarao (Nahoa), los Chorotega (Nahual, Mange) y los Cacaopera (Matagalpa). Valgan como aproximación los resultados, que en efecto reflejan una mayor exclusión social en salud con respecto a la muestra total, principalmente para los grupos del Atlántico afrodescendientes y originarios que con 87% y 92% superan ampliamente el nivel promedio de exclusión nacional que es de 57.7%, los pueblos originarios del pacifico/Norte tienen un nivel similar al promedio nacional. La exclusión de la atención de los tres grupos no muestra diferencias mayores con respecto al promedio nacional (43.4%). Las diferencias se amplían cuando mantienen su residencia en el Atlántico, en tanto los que han migrado reflejan siempre menor exclusión en los dos tipos, excepto el caso de los originarios del Atlántico que a pesar de migrar mantienen una gran exclusión social. Lo cual sugiere que para los afro descendientes opera en realidad un determinante geográfico más que étnico, en contraste con los originarios del Atlántico que independientemente de donde estén no modifican su nivel de exclusión social aunque si la exclusión de la atención. La residencia urbana favorece a todos los grupos excepto a los originarios del atlántico en el caso de la exclusión de la atención. La ocupación del jefe de hogar solo modifica favorablemente la exclusión social en salud cuando los pueblos originarios del pacifico/Norte son asalariados urbanos y cuando los afrodescendientes son asalariados del campo, posiblemente asociado a beneficios en empresas madereras o pesqueras. La exclusión de la atención se modifica en forma muy irregular por la ocupación, ya que ser asalariado urbano solo beneficia a las etnias del atlántico, ser asalariado agrícola beneficia afrodescendientes y originarios del pacifico, pero es desfavorable para los originarios del atlántico. De esta manera se termina de configurar el perfil de la exclusión en salud en Nicaragua que ubica a los estratos más pobres, a los residentes rurales ya sean familias campesinas o de asalariados agrícolas ubicadas en las regiones central y atlántica rurales, como las que concretan las más severas condiciones tanto de exclusión social en salud como de la atención en salud. Frente a los servicios de salud los adolescentes reflejan una precaria condición de inaccesibilidad. La condición de grupo étnico determina a su vez la condición de exclusión social en salud para los pueblos originarios del Atlántico.


95959595

VIII. ANALISIS DE INTERVENCIONES En los últimos años y a nivel general se han implementado multitud de proyectos de intervención de índole productiva, ambiental, de vivienda, de servicios o específicamente sanitarias que sin lugar a dudas han modificado los factores que condicionan los niveles de exclusión en salud ya sea en el enfoque de atención en casos de enfermedad o de la protección a la salud desde la perspectiva integral y multisectorial. Las intervenciones han tenido una dinámica predominantemente externa, en la medida en que por lo general se han derivado de la voluntad y negociación con agencias de cooperación, gobiernos donantes o instancias financieras internacionales, de forma que existe un amplio espectro de intervenciones de a cuerdo a su correspondencia con las políticas y programas existentes en el ámbito público, que van desde los diseños y modalidades totalmente ajenos a los programas públicos hasta aquellas en las que simplemente se trata de financiamientos que buscan cerrar brechas de recursos de los propios programas públicos. Para el propósito del presente estudio, se definió limitar el universo de intervenciones a aquellas que tienen como objetivo fortalecer el sistema de servicios de salud para modificar barreras de acceso a la atención, de forma tal que estamos circunscribiendo el universo a proyectos que buscan modificar las variables internas del sistema de salud que se vinculan con condiciones de exclusión. Las tres intervenciones seleccionadas se orientan a revertir los efectos combinados de la reducción del gasto público y la retracción de los servicios hacia las unidades de salud urbanas, que constituyen la principal causa de exclusión, con base a modificar la proyección del sistema hacia la población en riesgo. Tal y como se expuso en el capitulo metodológico, la primera aproximación al análisis de las intervenciones se realizo con base a entrevistas a funcionarios y lideres de comunidades, asi como grupos focales de las comunidades cubiertas con las intervenciones, cuando fue posible se recolectaron datos que directa o indirectamente pudieran reflejar cambios en las condiciones de exclusión y que pudieran ser considerados de alguna forma como resultados obtenidos por las intervenciones. 8.1 Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROC OSAN) PROCOSAN es un programa que tiene como objetivo mejorar el crecimiento y prevenir la desnutrición y enfermedades en niños menores de dos años, mediante una adecuada ganancia de peso que es medida en forma mensual por agentes de la comunidad con el acompañamiento de personal de salud. Se partió de identificar como problema la limitada continuidad y baja eficacia de los controles de crecimiento brindados a menores de 5 años, expresado en la baja concentración de controles por niño a pesar de altas coberturas. Esto representaba que las familias demandaban alguna vez en el año el control pero no demandaban sistemáticamente el seguimiento del niño. Claramente, las distancias y los costos de oportunidad incidían en la decisión, puesto que la cobertura y el escaso seguimiento dependían de que la madre pueda aprovechar algún viaje a la cabecera Municipal en el que realizan varia gestiones (compras, eventos familiares o sociales, etc). El proyecto focaliza en los menores de 2 años, modifica los parámetros de evaluación nutricional centrándose en la ganancia de peso mensual y establece la vigilancia sistemática mensual en la propia comunidad. Fue iniciado en julio del año 2000 orientado a 9 Municipios


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de 5 SILAIS. Actualmente tiene presencia en 1,839 comunidades de 108 municipios en 14 SILAIS, El programa por tanto rompe con la dependencia de la infraestructura y se centra en la comunidad realizando un censo que sirve de línea de base, luego cada mes las/os brigadistas de salud realizan pesaje a los niños en una casa-base que la comunidad dispone para la actividad. Según está concebido, el día en que se realiza el pesaje, como mínimo un personal de enfermería de la unidad de salud correspondiente debe acompañar a los promotores y aprovechar para hacer el control de crecimiento y desarrollo más detallado a los niños con riesgo, además de complementar la actividad con vacunas, suplementación con hierro y vitamina A y charlas educativas a las madres. El financiamiento proviene inicialmente de un préstamo del Banco Mundial, hay SIILAIS que cuentan con la colaboración de otros agentes externos para el apoyo en capacitación, viáticos, combustible. PROCOSAN se sostiene sobre la base de la interacción del personal de salud y los promotores de la comunidad quienes no reciben ningún salario; se les da capacitación y algún tipo de motivación como alimentación y equipamiento básico (una mochila).

Como se observa en la gráfica No 64, en forma general entre el año 2000 y el 2005, se ha modificado significativamente la concentración de controles de crecimiento a cada niño pasando a nivel nacional de 2.8 a 3.9 que equivale a un 40% de incremento. En general todos los SILAIS (excepto Rio San Juan) mejoran el promedio de controles pero destacamos que visualizados según prevalencia de la desnutrición crónica, resaltan Nueva Segovia y Madriz que además de ubicarse dentro de los de mayor desnutrición, también fueron los pioneros de PROCOSAN y llevan 5 años con la implementación de esta intervención en todos sus Municipios, logrando incrementos de 76% y 110% respectivamente en la concentración de controles por niño reflejando los mejores resultados de todo el país en este indicador. De hecho, es reconocido por todos los entrevistados y grupos focales que el proyecto ha generado una mayor facilidad para el control de los niños principalmente por no depender del desplazamiento familiar a las cabeceras municipales o a la unidad de salud más cercana, a su vez que facilita las actividades educativas a las madres e incluso la realización de otras actividades de salud. Se señala esta como la principal fortaleza del proyecto.

3.3 2.8 3.0 3.32.6 2.9 2.9

2.1 2.32.9 3.2 3.5 3.8

2.2 2.43.2

2.4

1.4

1.0 1.0

1.8

0.5

2.8

1.4

1.1 1.21.1

1.6

3.0

0.80.9

3.5

1.2

4.7

3.8 3.9

5.2

3.1

5.7

4.3

3.2 3.54.0

4.8

3.4

6.7

3.03.3

6.7

3.6

-2

3

8

13

18

23

28

33

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Dif 05-00

2000

2005

Desnutrición T/E 2006

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLOControles por niño menor de un año

Gráfica N° 64

Fuente: ENDESA 06

Estadísticas MINSA


97979797

Como otra fortaleza, se menciona que el programa fortalece la organización comunitaria que se había debilitado mucho en el trabajo de salud o se restringía a las campañas masivas de vacunación; las organización y líderes comunitarios se involucran en la organización del pesaje mensual y los brigadistas tienen un claro contenido de trabajo que se apoya en capacitación, una guía que en lo posible tratan de cumplir y se les da seguimiento. Una tercera fortaleza ha sido identificada en la motivación que ha generado el proyecto para hacer converger diferentes organizaciones alrededor de los eventos comunitarios, de hecho, en muchos Municipios de Nueva Segovia, Madriz, Jinotega, Matagalpa, Chinandega se han establecido redes de corresponsabilidad con ONG’s interesadas en la salud infantil y comunitaria, (Save The Children, Cruz Roja, Plan international, entre otras), en buena parte de estas nuevas experiencias las organizaciones aliadas complementaron financiamiento para capacitaciones, materiales educativos, papelería y para los desplazamientos del personal de salud. No obstante, también se mencionan debilidades relevantes que limitan los resultados obtenidos: • Los fondos son insuficientes frente a las necesidades de muchos municipios en donde

son muy numerosas las comunidades de difícil acceso, lo cual se agudiza debido al deslizamiento de la moneda que disminuye el presupuesto asignado, haciéndose difícil el seguimiento y acompañamiento a las actividades programadas. Se mencionan trabas burocráticas en el flujo de fondos, al parecer concentradas a nivel del SILAIS que retardan su disponibilidad y determinan que el personal no llegue a las comunidades los días de pesaje.

• La conducción del trabajo de los brigadistas se les dificulta con los materiales que les

entregan que no se corresponden con el nivel académico que estos tienen y además de ello se orienta una gran cantidad de documentación que llenar que exige esfuerzo y tiempo que tensiona su voluntariado, que siempre esta confrontado también con sus ocupaciones productivas o domésticas que no pocas veces terminan en deserción o migración del lugar, mientras por su parte perciben poco reconocimiento o correspondencia con algún tipo de beneficio en los propios servicios de salud, señalan por ejemplo, mal trato y falta de apoyo cuando tienen una necesidad.

• La escasez de personal mantiene bajo fuerte tensión el proyecto, principalmente en los

Municipios más periféricos y con numerosas comunidades rurales, ya que no es posible ir una vez al mes a cada comunidad y además deben dejar de realizar sus actividades sistemáticas de atención en la unidad, de hecho esto significa que quienes demandan atención ese día serán rechazados. En casi todos los puestos de salud rurales solo hay una auxiliar de enfermería que implementa todos los programas del MINSA y atiende la demanda, las salidas a las comunidades son percibidas como un plus esfuerzo por encima de un trabajo ya de por si agobiante. De esta forma, el acompañamiento a los brigadistas no siempre se realiza y aunque algunos ellos realizan las sesiones de pesaje solos, se reduce la calidad de la atención brindada.

• En comunidades de población concentrada, que por lo general hay muchos niños, el día

de pesaje se convierte en una gran congestión de personas en un solo lugar o casa base que como es de suponer es reducida. Además de la limitación en confort y generación de esperas de madres y sus niños, es muy relevante el hecho de que la calidad se reduce cuando no es posible dedicar tiempo para consejería a cada madre según los resultados del control de su hijo.

• A los brigadistas se les orienta a la remisión de casos de enfermedad a la unidad de

salud cuando así lo amerite, utilizando para ello boletas de referencia llenadas por ellos,


98989898

pero que no siempre son atendidas ya sea por que el personal de salud tienen horarios de trabajo a su conveniencia o porque el personal no valora el aporte de los brigadistas lo que se transforma en rechazo a referencia. Esta condición se agrava ante el señalamiento de mal trato a madres en las unidades de salud. Se están realizando esfuerzos por superar esta debilidad.

8.2 Extensión de Coberturas Las actividades de esta intervención se enfocan principalmente a poblaciones con altos niveles de pobreza y de difícil acceso a los servicios de salud. Su objetivo es incrementar la cobertura y calidad de la atención, para ello se definió un paquete de servicios al grupo materno, mujeres en edad fértil (MEF), atención prenatal, parto y puerperio, atención del recién nacido y niños menores de 5 años. En el último período se han agregado las enfermedades de la tercera edad. Para asegurar el paquete de servicios se contempló un sistema de pago orientado a resultados otorgando incentivos a los establecimientos de salud (proveedores-gestores) de acuerdo a la producción de servicios que presentan sobre la atención a los grupos definidos; este pago es un ingreso adicional que los establecimientos manejan con autonomía. El proyecto inició en el año 2005 en 80 municipios de 12 SILAIS del país: Madriz, Nueva Segovia, Estelí, León, Chinandega, Boaco, Chontales, Matagalpa, Jinotega, RAAN, RAAS, Río San Juan; actualmente está orientado a todo el país y dirigido a toda la población. El financiamiento se asegura con fondos externos del BID, el Banco Mundial y con el fondo común que maneja el MINSA con fondos de diferentes Agencias para operativizar las acciones. La programación de los fondos se hace directamente en los municipios y se entregan al SILAIS que hace la rendición de cuentas. El enfoque de la estrategia se basa en lo fundamental en tres líneas de acción como son: • Brigadas integrales, con un equipo multidisciplinario que sistemáticamente visitan las

comunidades con mayor vulnerabilidad, a fin de brindar atención y seguimiento priorizando la salud reproductiva, la infancia y enfermedades prevalentes (vectoriales, dispensarizadas, etc).

• Fortalecimiento de la red comunitaria de salud (Parteras, brigadistas, líderes, etc) a fin de establecer la base operacional de la estrategia y se pueda brindar seguimiento a casos en los periodos en que no llega la brigada.

• Establecimiento de alianzas estratégicas con actores locales a fin de establecer mecanismos de apoyo al equipo de salud, complementaridad de acciones y apoyos a las comunidades principalmente en el traslado de pacientes desde las comunidades a las unidades de salud o casas maternas en el caso de atención del parto, donde destacan las Municipalidades y organismos de la sociedad civil (ONG’s).

Se cuenta con un sistema de monitoreo y evaluación que incluye un conjunto (22) diverso de indicadores de resultado y de gestión, con base a los cuales en la evaluación realizada en 2006, de los 17 SILAIS, 10 de ellos (58.8%) cumplieron satisfactoriamente sus compromisos de gestión y se señalaron como limitantes: Déficit de recursos humanos, físicos y financieros. Débil articulación del primer y segundo nivel de atención. Deficiente análisis e intervenciones de los resultados de las encuestas de satisfacción del usuario. Poco monitoreo a las unidades de salud por parte del SILAIS. Deficiente funcionamiento de los comités de calidad (solo se auditaron el 27% de las muertes maternas). Dada la máxima prioridad de la salud reproductiva en la estrategia se incluyen los resultados globales que el MINSA ha evaluado. De las metas nacionales de los cuatro indicadores se


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cumplió la meta en cobertura del control prenatal (80.6/78.6%), en capacitación precoz de la embarazada (38.4/38%) y en parto institucional (62.5/57.7%), pero no se cumplió en el porcentaje de embarazadas con al menos 4 controles prenatales (53.6/56%). A fin de evidenciar con mayor aproximación los resultados de la estrategia, se expone en la Gráfica No 65 la cobertura del parto institucional brindada en los servicios del MINSA, observándose que 14 de los 17 SILAIS la mejoran en el período, exceptuando Estelí, Carazo, y la RAAS. Si se miran ordenados de acuerdo al nivel de mortalidad materna que registraron en promedio para el período 2000/2006, los que no mejoran se distribuyen cada uno en las tres zonas de baja (0 a 50), media (50 a 100) y de alta (más de 100) mortalidad materna, pero los que mejoran mas significativamente se concentran en la zona de alta mortalidad. En efecto, de seis SILAIS que superan la tasa de 100 por 100000 n.v, las mejoran cinco y tres de ellos muestran los mayores incrementos del país como son Jinotega, Rio San Juan y la RAAN. De esta forma la tendencia que se observaba en 2000 como totalmente inversa entre cobertura del parto y mortalidad materna (mayor mortalidad/menor cobertura y viceversa) se ha horizontalizado un poco más para 2006, ya que el grupo de mayor mortalidad ha llegado al mismo nivel de los de la zona intermedia reduciéndose la inequidad en acceso.

Fue reconocido por entrevistados y grupos focales, que la estrategia de extensión de coberturas han representado un gran beneficio para las comunidades, en la medida en que la situación prevaleciente era de persistencia en barreras de acceso a los servicios que tendían a agravarse, no solo por las distancias, si no por el cobro en los servicios y la compra de medicamentos. En el último período las brigadas han llegado con mayor frecuencia e incluyen medicamentos para diferentes enfermedades y para las embarazadas y los niños (hierro, desparasitantes, vitaminas, etc). La inclusión de las enfermedades dispenzarizadas ha causado un gran alivio en las comunidades. La proyección de los servicios hacia las comunidades constituye la principal fortaleza de la estrategia, reduciendo los factores más severos de exclusión, como son los gastos y tiempos de transporte, a la vez que aseguran mayor gratuidad de la atención con el

68.357.8 58.4 61.6

54.1

76.7

51.4

33.9

58.860.1

48.637.9

32.3 34.023.9

54.5

32.1

10.34.3

4.7

7.1

6.3

18.6

12.2

5.0

9.3

11.8

7.7

19.4

17.1

21.0

67.2 68.162.8

66.461.2

83.0

70.0

46.2

52.0

65.1

57.9

49.8

40.0

53.4

41.0

49.6 53.1

0

50

100

150

200

250

300

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Dif 06/00

Parto Inst 2000

Parto Inst 2006

TMMaterna 2000-06

PARTO INSTITUCIONAL EN SERVICIOS MINSAPor SILAIS 2000 - 2006

Fuente:

Estadísticas MINSA

Gráfica N° 65


101010100000

abastecimiento de medicamentos y el no cobro de servicios. Esto ha estimulado enormemente la demanda. La segunda fortaleza señalada, ha surgido en realidad en el último año, ya que les han venido dando a las brigadas móviles un carácter más integral, puesto que en años anteriores e concentraba en la atención materno/infantil y ahora se han incluido actividades de limpieza, control de vectores, vigilancia del agua y enfermedades crónicas. La integralidad de las visitas ha estimulado muy significativamente la participación comunitaria, y los brigadistas, lideres y organismos comunitarios tienen un mayor protagonismo en tanto deben organizar previo a la visita diferentes grupos según necesidades. A su vez, deben dar seguimiento a casos específicos. Los actores y grupos consultados aseguran que hay limitantes relevantes que no permiten dar una respuesta adecuada al conjunto de necesidades de las comunidades, entre ellas destacan: • Los fondos son insuficientes o no llegan oportunamente por mala gestión de los gerentes

locales que requieren capacitación y asistencia técnica para hacer más eficiente la rendición de cuentas y asegurar un buen flujo de desembolsos. En algunos Municipios registran retrasos muy grandes.

• En el área rural se han dado algunas situaciones de descontento de la población ante el

cambio de dirigentes o de personal de salud que se realizó con el cambio de gobierno, las actividades en el último período han ido decayendo, porque quienes llegan no conocen la gente ni el territorio y tienen diferentes actitudes. Esto se ha dado principalmente en las zonas alejadas de Matagalpa, Jinotega, la región central y las áreas rurales de las Minas.

• La gratuidad ha traído consigo congestión en las unidades y cuando la brigada atiende

en las comunidades, hay mucho tiempo de espera. Buena parte entiende que son por el aumento de la demanda, pero también se señala que lo que se evidencia es gran déficit de recursos humanos.

• La salida a las comunidades genera problemas porque hay unidades en que se cierra el

servicio por varios días a la semana. • La anterior situación se asocia al señalamiento de mal trato en las unidades y que no

brindan información adecuada, de forma que la población no conoce de antemano que días y en que horarios se va a brindar la atención en la unidad.

• En varios Municipios se pone en evidencia la falta de iniciativa o la excesiva visión hacia

adentro del MINSA, puesto que no se coordinan con las Alcaldías u otros actores sociales en la localidad y que podrían contribuir enormemente en el transporte, incluso en mantenimiento de vehículos y combustible, además de complementar actividades sobre factores de riesgo a la salud (agua, saneamiento, alimentación, agresiones, etc).

8.3 Programa de Malaria El programa de malaria tiene 50 años, siendo creado mediante un Decreto de la Asamblea Nacional promulgado en 1956 iniciando el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), a partir de ese periodo se incluye dentro de las políticas de cada gobierno el control de las enfermedades transmitidas por vectores; en los territorios del país está como una


101101101101

prioridad en los 5-10 primeros problemas de salud; siendo la malaria una prioridad a la par de otras enfermedades como el dengue, la diarrea y las infecciones respiratorias. Si bien en algunos lugares la malaria está siendo controlada aun existen focos que la colocan como una de las enfermedades de vigilancia obligatoria. En los últimos años se ha logrado una reducción sistemática en la transmisión de esta enfermedad, estando en una situación favorable para profundizar el control de los casos y establecer amplias zonas del territorio nacional como libres del problema malárico. Importante también mencionar que hay un descenso de los casos producidos por el Plasmodium falciparum, lo que incide directamente en la disminución de los fallecidos por causa de la malaria. Actualmente el 93% de la malaria está concentrado en 36 municipios de aproximadamente 2 millones de habitantes, que es una zona de transmisión de un riesgo mediano a alto, el resto está en zonas de bajo riesgo pero hay factores de riesgo para que se vuelva a implantar, por eso hay control de vectores en todo el territorio nacional. El proyecto de intervención centra su estrategia en la ampliación de la vigilancia que incluye exploración sanguínea e inspecciones entomológicas, a fin de detectar casos y niveles de infestación, para que a partir de allí se desarrollen acciones focalizadas de medicación, control de criaderos y fumigación contra el mosquito adulto. En la medida en que tanto en las ciudades como en las comunidades rurales no es posible disponer con suficiente personal para mantener una vigilancia hemática y entomológica eficaz, la estrategia promueve un rol mas protagónico de los Colaboradores voluntarios y los organismos comunitarios. La estrategia se financia con el presupuesto del Ministerio de Salud, asignado al programa de vectores por lo que existe déficit para poder alcanzar el programa ya que tiene que compartir con el dengue, chagas, leishmania, otros. Aproximadamente un cuarto de las actividades vectoriales son dirigidas a malaria, el resto es para dengue, también hay fondos de lucha anti epidémica que financia algunas actividades. Hay 8 SILAIS donde está concentrado el 90% de la malaria que tienen financiamiento adicional del Fondo Mundial. Pero las mayores tasas se registran en las dos regiones autónomas del Atlántico.

Asumiendo el índice anual de exploración sanguínea (IAES) como trazador de las actividades de la estrategia de control de la Malaria, en tanto las demás se derivan de la vigilancia, se registra en el período 2000-2005 una reducción moderada de su cobertura

2.7

5.3 4.5

15.8

8.9 8.09.0 9.1 9.5

2.9

11.7

8.8

15.5

10.2 10.5 9.9

14.0

0.0

0.3 2.2 0.3

3.4

1.6

0.2 5.1

2.4

9.5

5.8

2.7

1.1

3.5

9.8 9.210.2

6.8

9.4

12.9

4.5

12.0

13.9

18.0

9.1

7.5

19.4

19.8

0

20

40

60

80

100

120

0

5

10

15

20

25

Dif 05-01

IAES 2001

IAES 2005

Tasa Incidencia 2005

EXPLORACION SANGUINEA MALARIAPor SILAIS 2001 - 2005

Gráfica N° 66

Fuente:

Estadísticas MINSA


102102102102

poblacional a nivel nacional pasando de 10% hasta 9.4%. Esta tendencia era de esperarse en un contexto de reducción general de la incidencia de la enfermedad y de focalización de las acciones en los territorios de más alto riesgo, como se evidencia en la Gráfica No 66, en donde los esfuerzos tienden a concentrarse en los SILAIS de mayor incidencia. Como resultado de la estrategia debe destacarse que los dos SILAIS de ALTO riesgo como son las regiones autónomas del Atlántico (RAAN y RAAS), incrementan muy significativamente su índice de exploración, registrando los mayores cambios en todo el país. En la mayor parte de los SILAIS con incidencia moderada o alta, cerca del 50% de las muestras son tomadas por los Colaboradores voluntarios y en la medida en que se siga avanzando hacia las comunidades más alejadas este aporte se incrementara aun mas. Los Colaboradores voluntarios han sido por muchos años, una referencia ya consolidada en las comunidades, al cual la población sabe que debe recurrir en caso de presentar fiebre, la estrategia se basa en este reconocimiento y valoración social de su trabajo y contribuye a su fortalecimiento. Es claro que la implementación de la estrategia avanza y se obtienen resultados, pero no en la proporción esperada, puesto que persisten algunas debilidades que fueron señaladas en entrevistas y grupos consultados: • La detección de los casos cuenta con la medicación inmediata por parte del Col-Vol o de

la unidad de salud, de forma que se asegura control sobre una posible expansión de un brote epidémico, pero no siempre desencadena las acciones de control de vectores; reconociendo la disponibilidad de plaguicidas y de equipos y herramientas se aducen como factores determinantes, un marcado déficit de recursos humanos y falta de recursos para el transporte.

• Las actividades educativas no han tenido la fuerza y amplitud adecuadas, o cuando se

realizan no siempre son lo suficientemente eficaces, como se evidencia al constatar que hogares y comunidades no realizan por si mismos las acciones de eliminación de criaderos. Al parecer los mosquiteros han sido una opción más aceptada.

• No todos los casos que son referidos por el Col-vol a las unidades, son atendidos de

forma adecuada e incluso se dan casos de rechazo principalmente por el personal médico y los de laboratorio, que es anuente a admitir capacidad diagnostica y terapéutica al personal comunitario a pesar de que lo realicen en la forma que ha sido normada. Esta situación debilita el rol del col-vol y rechazo a los servicios en su comunidad.

• No se cumple lo estipulado en cuanto a una visita mensual del personal del programa a

los col-vol y en ocasiones pasan varios meses y deben ir ellos mismos a dejar las muestras en la unidad y solicitar la reposición de materiales. De hecho, son escasas las ocasiones en que se reúnen el personal institucional y el comunitario ya sea para analizar situación o para evaluar el trabajo.

• Parte del personal institucional han perdido motivación y no desarrollan iniciativas, el

trabajo se ha sometido a una rutina que no permite emprender nueva modalidades de trabajo ode relación con las comunidades.


103103103103

IX. CONCLUSIONES El trabajo realizado alrededor de la caracterización de la exclusión social en salud ha constituido una oportunidad para reflexionar desde los aspectos conceptuales, metodológicos e instrumentales frente a un problema muy complejo por su multidemensionalidad, heterogeneidad y dinámica permanentemente cambiante. La evidente vinculación y muy frecuente confusión de las condiciones de exclusión con los conceptos mas utilizados de pobreza y vulnerabilidad, aun constituye una área de necesaria exploración a fin de operacionalizar de mejor forma políticas y programas en beneficio de las poblaciones que no pueden acceder a la protección y atención de su salud. Concluido el trabajo, y con un gran acerbo de aprendizajes acumulados en el proceso, asumimos la metodología utilizada como un gran aporte a la salud publica en términos de ofertar instrumentos para fundamentar mejor los análisis y basar las decisiones en evidencias consistentes y eficaces; a la par que señalamos el compromiso de continuar su enriquecimiento, en tanto producto social sometido a la prueba de los hechos y de la riqueza de la experiencia diversa. 9.1 Sobre el sistema de salud El contexto general del país, se caracteriza por el bajo ingreso percápita pero mas aún por ser de los países mas desiguales de la región, la excesiva e injusta concentración de la riqueza y los beneficios en un segmento muy pequeño de la población, mientras en la restante mayoría de los Nicaragüenses crece la pobreza y se concentran graves riesgos de enfermar y morir; esta inequidad general creciente determina las necesidades y posibilidades en los retos que corresponde enfrentar al sistema de salud, en un entorno de complejización de las necesidades sociales que se expresan también por las desigualdades en la situación de salud y la ampliación de las brechas de desigualdad en el ejercicio del derecho tanto a vivir sanamente como de acceder a los servicios de atención a al salud. Los procesos de transformación política y socioeconómica orientados por los postulados neoliberales en un contexto de transnacionalización de la economía mundial han determinado el imperio de las reglas del mercado en la estructuración y funcionalidad del sistema de salud, que manifiesta un alto grado de segmentación y fragmentación que reduce sus potencialidades en un contexto de restricción severa de recursos, que esta siendo compensada con una enorme e injusta carga económica que afecta a los hogares principalmente a los más vulnerables puesta de manifiesto por el amplio predominio del gasto de bolsillo que profundiza la pobreza y multiplica los riesgos. En este escenario, se evidencia una gran debilidad en la rectoría y regulación del sistema por parte del estado que facilita y promueve el predominio y determinación de las reglas de la oferta y demanda de bienes y servicios de salud, estableciendo la capacidad de compra como el criterio dominante que determina quien accede y quien se excluye; los datos analizados ponen en evidencia que durante los últimos años el flujo de recursos en el sistema beneficia a los agentes privados, ya sean estos empresariales de la producción o comercialización de insumos y tecnología o sean empresas o proveedores individuales de servicios de salud, en una lógica que termina por distribuir incluso los recursos del subsistema público concentrando sus recursos en ciudades que concentran población con capacidad de pago mientras se alejan de las posibilidades de los segmentos más pobres de la población. La debilidad regulatoria del sistema, se refuerza en el contexto de un estado que ha reproducido la cultura de la salud como una responsabilidad sectorial y más específicamente determinada por la acción médico/institucional que ha imposibilitado la construcción de un


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modelo de responsabilidad social y multisectorial. De hecho la instancia rectora sectorial emite políticas y planes que no inciden mas allá de los servicios que tiene adscritos y cuya administración es un esquema gerencial que concentra todas las funciones del sistema que sin diferenciación de agentes o separación funcional terminan por configurar una institución saturada por los problemas y conflictos de un subsistema predominantemente curativo, inequitativamente distribuido en los territorios y que reproduce relaciones de parasitismo de los restantes subsistemas como del seguro social y el privado que se benefician de su infraestructura y recursos, amplían y reproducen subsidios cruzados y descargan los riesgos epidemiológicos y financieros mas graves en el subsistema público. La no separación de funciones y el enfoque de compartimentación institucional han determinado un bajo desempeño de las funciones esenciales de la salud pública, cuya evaluación realizada en 2001, no solo parece aún vigente si no que en muchas de ellas se han identificado deterioros significativos. Con el cambio de gobierno reciente, se ha dado un cambio de escenario en la conducción sectorial que ha introducido cambios en factores generadores de exclusión tales como los cobros en servicios y en la proyección de los mismos hacia las comunidades, pero los problemas persisten no solo por la severa restricción de recursos si no porque su génesis es estructural y requiere plazos más largos para ir haciendo confluir voluntades de actores relevantes muchos de ellos vinculados a intereses de grupos con poder y recursos en el propio sistema de salud cuya mejor conveniencia es mantener el status quo. 9.2 La exclusión en salud El estudio con la información disponible y validada ha analizado diferentes factores de exclusión en salud ubicadas en las dimensiones externa e interna en relación al sistema de protección de la salud y las vinculó como factores causales de dos dimensiones de la exclusión en salud: • Se analizó la condición de exclusión con relación a las oportunidades de atención

específica de salud que debe brindar el sistema de servicios de salud. Esta perspectiva se orienta a caracterizar el ejercicio o exclusión del derecho a recibir atención médico-institucional. Esta dimensión se centró en el acceso a la atención curativa en caso de enfermedad.

• En segunda instancia, se analizó la condición de exclusión de la protección social a la

salud desde una perspectiva más integral y multisectorial que asume las posibilidades de atención médica como uno de los diversos componentes y aborda las restantes condiciones de vida que se vinculan a la salud. Esta perspectiva se orienta a caracterizar el ejercicio o exclusión del derecho a una vida saludable. Esta dimensión se centró en el índice compuesto de exclusión que orienta la guía OPS/OMS.

La incidencia de los dos tipos de exclusión es muy alta en Nicaragua, un 43.4% de los enfermos no tienen acceso a los servicios de atención y un 57.7% de la población total tienen algún grado de exclusión del sistema de protección social de la salud. Esta condición ubica a más de la mitad de la población Nicaragüense en situación de restricción severa de su derecho a la salud ya sea entendida como no contar con acceso a los servicios de cuidados médicos o como no contar con la protección social para reducir su exposición o mitigar los efectos de riesgos severos para su salud y sobrevivencia necesarios para gozar de una vida productiva, social y en condiciones de bienestar. La exclusión en salud afecta principalmente a la población rural de las regiones atlántica y central, las regiones pacifica rural y Managua muestran cifras preocupantes de exclusión social en salud. Los adolescentes son el grupo más excluido de los servicios de atención a


105105105105

al enfermedad. Mientras los trabajadores asalariados y cuenta propia vinculados a labores agrícolas son los que muestran mayor nivel de exclusión en las dos dimensiones. El origen étnico genera mayor exclusión social en salud. Con el propósito de brindar una visualización más pragmática, se han agrupado los factores determinantes de acuerdo al tipo de intervención o utilidad en las decisiones que pudieran tener, configurando de esta manera una valoración que vincula los pesos de determinación de los variables y grupos en los tipos de exclusión con la prioridad que deben tener en las decisiones para modificar con esta condición. Se advierte de antemano que como cualquier esquema tiene la limitación de no poder reproducir las interacciones y la dinámica que tienen en la vida real el conjunto de variables entre sí, se trata de una aproximación que debe ser vista en su conjunto. Además como ya se ha expuesto, la división entre variables externas e internas es en la realidad un tanto difuso, porque si bien, desde la política de salud no puede plantearse modificar el nivel de consumo de los hogares (excepto en el gasto en salud) o la informalidad del empleo, estos constituyen en realidad variables “internas” a las decisiones operando como criterios de focalización para la concertación intersectorial y para la acción sectorial.

Un primer elemento a considerar es la decisión acerca de qué tipo de exclusión debe o quiere ser modificado de acuerdo a la perspectiva de quienes deciden, puesto que hasta la fecha ha predominado la perspectiva de políticas circunscritas a los servicios de atención medica. El análisis hasta ahora realizado nos encamina a que si bien es muy relevante modificar la exclusión de la atención institucional, también se requiere del fortalecimiento del liderazgo y la incidencia de la visión de salud publica en el ámbito multisectorial con visión de estado a fin de modificar la exclusión social en salud y aportar más eficazmente al desarrollo humano sostenible desde la gestión de riesgos (siempre ubicados en lo extra sectorial). Esta perspectiva nos ubica en la primera evidencia con consecuencias pragmáticas relevantes, como era de esperarse las variables de la dimensión externa predominan en la

TABLA N° 15 DETERMINANTES DE EXCLUSIÓN EN SALUD SEGÚN TIPO DE INTERVENCION

Aporte %% por

intervencion

% por dimensión

Aporte %% por

intervencion

% por dimens

iónSexo del Jefe del Hogar 2.0 0.2

Empleo informal del Jefe 2.7 0.2

En Quintiles de menor consumo 6.7 0.7

Residencia Rural 7.2 11.0Educación mujer 2.4 0.8

Educación del Jefe de Hogar 2.4 1.2

Hacinamiento 3.1 8.4

Sin Agua Potable 1.2 12.7

Sin Energía Eléctrica 4.1 13.6

Sin servicio higienico 6.6 14.8Modelo

aseguramiento Sin Seguro de Salud 2.6 2.6 3.2 3.2

Enfermeras/10000 Hab 11.9 0.5

Médicos/10000 Hab 4.7 2.3

Unidad de Salud lejana 17.8 15.3

Gasto Público/Hab 17.7 4.3

Camas/10000 Hab 6.9 10.9

EXTERNA

INTERNA

Exclusión de la atención Exclusión social en saludDimensión

Intervención Factores determinantes

38.5

61.5

12.2

63.62.0

49.5

36.418.0

15.2

Criterios de focalización

Intersectorial educación

Intersectorial vivienda, servicios

Redistribucion. MAFC, estímulos

Modelo financiamiento

18.6

4.9

15.0

34.3

24.6


106106106106

determinación de la exclusión social en salud con 63.6%, mientras las de la dimensión interna predominan en la exclusión de la atención con un 61.5% en una inversión de la incidencia casi simétrica. Sin embargo, 36.4% de peso de las internas en la exclusión social y 38.5% de las externas en la exclusión de la atención no pueden ser obviados y ponen en evidencia un nivel de interrelación que debe ser tenido en cuenta. Una proporción bastante relevante de los dos índices, 18.6% de la exclusión de la atención y el 12% de la exclusión social está relacionado con variables “externas” que expresan cualidades del jefe del hogar o del hogar mismo, que no pueden ser objeto de modificación, al menos desde la perspectiva de una política de salud como el empleo informal o el nivel de consumo del hogar, las otras dos, de hecho, no son modificables desde ninguna política como la residencia rural y el sexo del jefe del hogar, de allí que a este grupo se le ha denominado como ”criterios de focalización” para decisiones de política en el sentido de brindar fundamentos para discernir hacia que grupos de población deben ser beneficiados, esto es válido para políticas que se negocien y concierten intersectorialmente y donde el sistema de salud debe converger y articularse con ellos en una misma población superando la dispersión institucional prevaleciente. Pero también deben constituir base para políticas que orienten la acción específica del sistema de salud hacia poblaciones específicas. Además de las mencionadas por establecer vínculo estadístico con los índices de exclusión habría que agregar las de región (incluso Municipio), etnia, entre otras que se han visualizado como relevantes. El segundo grupo de variables determinantes, también “externas” están centradas en la escolaridad del jefe y de la mujer en el hogar, aportando un 5% en la exclusión de la atención y 2% en la exclusión social en salud. Estas variables tiene en realidad dos formas de vincularse a salud, ya sea indirectamente al determinar las posibilidades de empleo e ingresos y por tanto de las condiciones de vida del hogar o en forma directa en tanto la escolaridad se condiciona las decisiones que afectan directamente la exposición o control de riesgos a la salud así como las opciones de demandar o no atención de salud. A pesar de su aparente modesta contribución en los dos índices, sabemos por diversos estudios de su relevancia en resultados prioritarios como la mortalidad infantil, las decisiones de fecundidad, nutrición y en general el nivel de autocuidados o mecanismos de protección de la salud de los miembros del hogar. El tercer grupo de las variables “externas” son las vinculadas a las condiciones de la vivienda (representas en hacinamiento) y el acceso que en ella se tenga a servicios básicos como agua, saneamiento, energía. Su importancia ya reconocida se ratifica cuando contribuyen con el 15% de la exclusión de la atención y la mitad (49.5%) de todo el índice de exclusión social en salud, que las coloca como una área que debe ser asumida con la mayor prioridad no solo como espacio de incidencia intersectorial, si no como contenido intrínseco de acciones desde el mismo sistema de salud relacionadas a la vigilancia de la calidad del agua y la contaminación con residuos domiciliares o productivos (ejemplos relevantes son los caos de plaguicidas en occidente, contaminación de balnearios, ) así como acciones de promoción desde lo educativo como el aseguramiento del tratamiento domiciliar del agua y los residuos (abastecimiento de cloro, luz solar, compost, etc. La cobertura de seguro de salud tienen el efecto más modesto en el conjunto de grupos de intervención aportando 2.6% de la exclusión de la atención y el 3.2% del índice de exclusión social en salud vinculadas a su escaso peso poblacional (12%) que determina que en el conjunto de todo el universo estadísticamente tiene poco efecto, sin embargo ya vimos que ser beneficiario modifica sustancialmente las condiciones de exclusión de la atención, por tanto sería de esperar que un incremento en la cobertura contribuiría muy significativamente a reducirla. Si bien se contempla en este acápite la ampliación de cobertura del seguro social hacia la población trabajadora ya sea del ámbito formal de la economía o hacia


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trabajadores independientes y asalariados de pequeñas y mediana empresas del sector informal. Después del grupo de variables de la vivienda y servicios, el segundo grupo en importancia global está constituido por las variables “internas” que expresan la equidad en la distribución y por tanto proximidad de los recursos esenciales del sistema de salud hacia las comunidades. Aportan el 34% de la exclusión de la atención y el 18% de la exclusión social en salud. Estos factores son los más determinantes de la exclusión de la atención de salud claramente vinculados a la debilidad de rectoría y de implementación de decisiones de política pública que regulen el sistema y particularmente la incidencia de las dinámicas del mercado de la salud en la asignación y distribución de recursos humanos y de medicamentos en el subsistema público. La reversión de estas tendencias, requiere de estrategias de construcción de consensos y de decisiones claras alrededor de dos elementos cruciales, la primera referida a la asignación de recursos territorialmente y la segunda que tiene que ver con su rol, proyección y relación con las comunidades en el sentido en que la asignación de personal por programa o por unidad de salud o por tipo de servicio, está claro que dificulta el acceso a las comunidades y mantiene una barrera de incomunicación y escasa participación comunitaria en su gestión de salud. En contraste, la evaluación de las intervenciones y variadas experiencias más evidencian que cuando se asigna territorialmente al personal y se establece un nuevo rol que incluye algún tipo de proyección hacia fuera de los establecimientos, reduce la exclusión y mejora la adecuación de las acciones a la situación singular de cada comunidad. El modelo de atención en proceso de diseño e implementación debe jugar el papel más crucial en la modificación de estos determinantes de exclusión. Por último, dos variables vinculadas a las disponibilidades y modalidades de asignación de los recursos de financiamiento como son el gasto público en salud por habitante y la disponibilidad de camas hospitalarias por habitantes, aportan de manera muy relevante a la exclusión de la atención con el 25% y con el 15% de la exclusión social en salud. Se incluyen las camas en este acápite para no restringirlo a la categoría pasiva de infraestructura puesto que tiene que ver con la combinación de dos situaciones, en primer lugar la capacidad de inversión en infraestructura que no sea de reposición como ha sido en los últimos años si no que sea de incremento de capacidades instaladas y la segunda se vincula al hecho de que en la mayoría de los departamentos (excluyendo Managua) la capacidad de hospitalización es casi exclusivamente pública, de forma que es usufructuadas por los subsistemas de seguro y principalmente por la practica liberal privada de allí que se trata de la voluntad y posibilidad de inversión de infraestructura de todos los subsistemas y no solo del público. En el caso del gasto público por habitante, es claro que se trata de las modalidades de asignación en los diferentes niveles del sistema, desde las decisiones políticas de incrementar significativamente la inversión pública que es la más baja de América latina lo que involucra acuerdos con el FMI y la voluntad política del gobierno y partidos políticos en la Asamblea Nacional, pasa por las modalidades de presupuestación en el MINSA, ya que la metodología de gasto rígido reproduce inequidades, las modalidades de pagos percapita o por eventos no ha corregido las desigualdades y los intentos de asignación con base a criterios de riesgo se rompen cuando no se compadece con la forma en que toman decisiones en el ministerio de hacienda. Evidentemente esta variable se relaciona con las posibilidades de redistribución de personal e insumos esenciales.


108108108108

9.3 Las intervenciones analizadas. El análisis de conjunto de las tres intervenciones examinadas, permite dilucidar diversos elementos que adquieren relevancia de cara a la necesidad de precisar las mejores estrategias para modificar las condiciones de exclusión en salud y principalmente la exclusión de la atención en salud. En primera instancia destaca que las tres intervenciones suponen un nivel de claridad antecedente acerca de las condiciones de inaccesibilidad a los servicios de salud por parte de amplias capas de población y por tanto materializan una voluntad de superar algunas de las barreras que la determinan, como es el nivel de lejanía de los servicios a las comunidades por la retracción del sistema hacia las aéreas urbanas y el creciente déficit de recursos humanos y materiales por la reducción del gasto. El propósito de asegurar una mayor proximidad de los servicios a las poblaciones parece estar bastante claro que en las tres intervenciones logran resultados y en forma focalizada en los territorios de mayor vulnerabilidad, como se evidenció a nivel de SILAIS con mayores niveles de desnutrición, mortalidad materna e incidencia de malaria. Las tres intervenciones centran su estrategia de entrega de servicios en modalidades que se autonomizan de las infraestructuras y establecimientos, para proyectarse hacia las comunidades, lo cual de hecho vence las barreras de acceso referidas a gastos de transporte y costos de oportunidad, a la vez que facilita la participación comunitaria de manera mas protagónica así como las labores educativas colectivas. El fortalecimiento de capacidades comunitarias y locales para la prestación de servicios (vigilancia, seguimiento, referencia) y para la articulación con los servicios institucionales constituye una de las características más notables de las tres intervenciones y principalmente en PROCOSAN y Extensión de coberturas, de forma que se rompe el modelo basado en la atención de la demanda individual que no permite trascender del enfoque medico y por tanto permite proyectarse con un enfoque de salud pública. Las tres intervenciones manifiestan tensiones y debilidades relevantes, algunas derivadas de las modalidades implementadas en la intervención misma y otras que se vinculan con la estructura y cultura institucional aun vigente en la generalidad del sistema, dentro de ellas se destacan: • La proyección a las comunidades es un modelo novedoso y beneficioso para las

comunidades, pero somete a grandes tensiones al sistema al ser demandante de recursos para respaldar el desplazamiento de personal, parte de las tensiones se concretan por una parte en un incremento de la demanda de equipo y financiamiento de transporte (vehículos, combustible, viáticos) y por otra de demanda de personal en tanto deben cerrar programas o unidades cuando se va a las comunidades. Las dos situaciones cuestionan la eficacia y la sostenibilidad del modelo en medio de estas tensiones, en tanto no pueden llegar con la frecuencia adecuada a una misma comunidad mientras que el financiamiento ahora aportado con fuentes externas no se asegura su incorporación en los fondos nacionales.

• Lo anterior se vincula también a la predominancia de la estructura tradicional del modelo de atención que asigna los recursos a un programa en un establecimiento para atender la demanda que logre acceder con el objetico de cumplir una norma de trabajo, que luego de años de operación se ha consolidado en rutinas de trabajo difíciles de romper, de hecho en las tres intervenciones evaluadas hicieron presencia en las entrevistas y grupos focales diversas manifestaciones de las tensiones con el modelo predominante, tales como: - Las iniciativas emprendidas son asumidas como recarga de trabajo y la relación con

los agentes comunitarios se asumen como una estrategia para descargar trabajo en ellos, la excesiva papelería es una de sus manifestaciones y la falta de


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reconocimiento a su trabajo o el rechazo a sus referencias de pacientes son también manifestaciones de una relación muy asimétrica.

- La disyuntiva entre cumplir con el pesaje de todos los niños en un solo día sin poder brindar consejería con cada madre ni analizar con la comunidad las posibles causas de las desnutrición para reflexionar opciones locales, es una evidencia de la permanente contradicción entre tener como objetivo el cumplimiento de una norma que asume la realidad como un todo homogéneo y se satisface con cumplir la meta establecida (pesaje) o tener como objetivo dar respuesta a las necesidades singulares de cada familia y cada comunidad que implicaría asumir en conjunto con la comunidad nuevas formas de comunicación y reflexión sobre problemas y soluciones

- Es casi constante la demanda de mejoras en la calidad y trato ya sea en la atención de pacientes como en la relación a los propios agentes comunitarios (brigadistas, promotores, col-vol), como manifestación de la falta de motivación y compromiso del personal de salud, en un modelo donde mantener una rutina constituye el fin de la gestión predominante que limita su proyección hacia asumir fines vinculados al mejoramiento de la salud y bienestar de las poblaciones que atienden.

• En entrevistas y grupos focales se hicieron evidentes algunas experiencias exitosas en términos de coordinaciones y alianzas con actores sociales locales ya sea con ONG’s (caso PROCOSAN) o con Alcaldías (caso extensión de coberturas), los cual además de resaltar la importancia del liderazgo institucional del MINSA para emprender iniciativas también pone de manifiesto que en la mayoría de los Municipios este liderazgo no existe, ante la predominancia de la cultura y modelo institucional predominante, de interpretar sus responsabilidades restringidas al ámbito de las normas en la prestación de servicios.

• La proyección a las comunidades combinado con la política de gratuidad del nuevo gobierno, han estimulado la reactivación de la demanda de servicios por parte de poblaciones para quienes la distancia y los gastos significaban barreras insalvables; esta situación genera congestión en los servicios y recarga de trabajo que compite con la necesidad de tiempo y recursos para realizar visitas a las comunidades y emprender los cambios del modelo de atención como una estructura permanente.

9.4 Recomendaciones para decisiones de política púb lica. El desarrollo del estudio ha brindado una aproximación a la situación del sistema de salud y a las condiciones de exclusión en salud que permite identificar algunas opciones de acción para mejorarlas, aun cuando se parte de reiterar los alcances del estudio en el sentido de su restricción a las posibilidades brindadas por la información disponible y por tanto, de reconocer, como ya se ha mencionado, que no se ha abarcado toda la amplitud ni toda la complejidad que un fenómeno social como la exclusión. Evidentemente, a los propósitos de la nueva política de salud centrada en la reorganización del sistema con enfoque de equidad, puede ser de mucha utilidad los resultados del presente estudio; que ubica dos polos de un mismo problema a abordar, por un lado las crecientes desigualdades en el ejercicio del derecho a la salud cuya expresión en los altos niveles de exclusión son solo una muestra del un todo por descubrir, mientras por el otro se requiere fortalecer la conducción y regulación de un sistema de salud sometido a dinámicas muy poderosas que mantienen y reproducen los factores determinantes de la exclusión que se quiere modificar. Estas dinámicas traducen intereses de grupos cuya voluntad no siempre estará favorablemente dispuesta a un proceso de cambio, de allí que las estrategias comprensivas de diálogo y concertación tendrán un valor decisivo en la construcción de consensos con base a establecer el beneficio de los más vulnerables como el criterio común en la agenda de todos los actores.


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Un primer ámbito de intervención, es el de reconocimiento y valoración social de la exclusión en salud, en el sentido de que una situación de desigualdad e injusticia social como ésta no debe ser conocida solo por un pequeño grupo ni debería ser tolerado por ninguno, de allí que habría que mantener a un nivel general y explicito una clara definición de la exclusión social en salud como una condición inaceptable desde cualquier tipo de enfoque con que pueda ser interpretado ya sea político, jurídico, epidemiológico, ético o humanitario. En este sentido, la nueva administración pública ha sido explicita y como ya se ha mencionado ha tomado medidas concretas alrededor del cobro en los servicios y en el abastecimiento de medicamentos, sin embargo, debe haber claridad de todos los factores determinantes que hoy ya conocemos por este estudio y los que se vayan conociendo por nuevos estudios que lo complementen. Si se vincula la exclusión con el cumplimiento de las metas del Milenio, sería entonces deseable hacer explícita una meta de reducción que convoque la convergencia de todos los actores sociales gubernamentales, de la sociedad civil y la propia ciudadanía. De los anterior deriva la necesidad de reformular la política de salud en la dimensión de política de estado, de tal forma que el conjunto de sus instituciones desde el ámbito de sus propias competencias y en conjunto con la sociedad civil incorporen los objetivos de protección y preservación de la salud como criterio rector de sus propias políticas y programas, haciendo de la exclusión social en salud un punto de máxima prioridad en la agenda de todos de forma que se traduzca en la articulación a nivel de acciones convergentes en los territorios y grupos más excluidos, dicho de otra manera se trata de la configuración real (y formal) del sistema de protección social en salud con cobertura universal de toda la ciudadanía pero que hace énfasis en las acciones que logran cubrir a los excluidos. En esta dimensión, si bien el objeto principal de las decisiones y consensos sean los factores denominados “externos”, se considera que debe haber también responsabilidad de instituciones nacionales y locales extra-sectoriales en la modificación de los factores “internos”, que no pueden ser resueltos plenamente en el ámbito estrictamente sectorial. Los factores de la dimensión externa tienen muy importante incidencia, parte de ellos se deben abordar desde las mismas atribuciones conferidas por ley general de salud a la entidad rectora del sistema es decir el MINSA, en tanto debe incidirse en las condiciones de viviendas, acceso agua segura, seguridad alimentaria y acceso a servicios de atención a las poblaciones más pobres. Algunas medidas de política que podrían contribuir incluirían: • Establecer vínculos claros y medibles de los objetivos de salud con los programas y

proyectos que impulsan instituciones gubernamentales, empresariales y no gubernamentales en los campos de agua, saneamiento, seguridad alimentaria, vivienda, ambiente, turismo, seguridad ciudadana entre otros. Por ejemplo: � Programas como ”Hambre cero”, “Usura cero” que desarrollan capacidades

productivas y de ingresos familiares a nivel rural y urbano, deberían vincularse con impactos en la salud y estado nutricional de niños/as y mujeres.

� Cada día es más clara la relación entre turismo y salud, tanto desde la perspectiva de un ambiente saludable que hace parte del atractivo y seguridad del destino turístico, como de la protección de la población local a posibles riesgos epidemiológicos que lleguen con los turistas.

� El ordenamiento territorial y en específico la ubicación de los asentamientos humanos y establecimientos productivos o sociales determinan la protección o exposición de las poblaciones a riesgos de desastres naturales, así como a afectar el ambiente y la preservación de recursos naturales vitales como el agua. En este particular aspecto, el sector salud debe trascender su rol restringido a instancia


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reparadora de daños post desastre (gestión del daño) para vincularse a la gestión del riesgo.

� Los delitos contra las personas y los accidentes de tránsito, deben ser vistos como problemas de salud no solamente por que terminan en lesiones que demandan atención médica, si no, porque en la base epidemiológica de los delitos y los accidentes subyacen problemas relevantes de salud pública como el alcoholismo, consumo de drogas, la violencia intrafamiliar, la salud mental, entre otras. De hecho, el enfoque comunitario de prevención del delito promovido por la policía nacional debería entenderse como una estrategia de atención primaria en salud (APS), en la cual el sector debería estar más comprometido.

� Diversas instituciones gubernamentales como el MIFIC, INPESCA, MARENA y muchas no gubernamentales promueven proyectos de fortalecimiento de capacidades productivas en pequeñas unidades productivas urbanas y rurales. Si las metas de tales proyectos se expresan en incremento de ingresos y mejoramiento de condiciones de vida de las familias en los diferentes territorios, bien valdría la pena que en las evaluaciones de impacto se incorporaran indicadores como la situación nutricional infantil, la incidencia de enfermedades, el acceso a servicios de salud, mejoramiento de las relaciones intrafamiliares (reducción de la violencia intrafamiliar).

• Se ha hecho evidente que la calidad de la vivienda incide en las posibilidades de exclusión social en salud y se correlaciona con la exclusión de la atención, de hecho la vivienda es tanto generadora de riesgos (contaminantes, accidentes, vectores, etc) como el ambiente propicio para la transmisión o contagio. Los programas de nueva vivienda y sobre todo los encaminados a mejoría de las viviendas precarias, deben considerarlos.

• Es urgente la revisión de la vigencia de las políticas orientadas a la juventud en las aéreas educativa, laboral y recreativa, en tanto son el segmento de mayor exclusión de la atención en salud y que aporta más en lesiones y muertes por violencia. La reproducción generacional de la pobreza y de los riesgos a la salud, tienen en este segmento un nicho de gran peso que debe ser atendido de manera convergente por los diferentes sectores trascendiendo la restricción a la atención aislada de cada sector, que aun cuando estén aportando algún beneficio deben ser consideradas la sinergias, y complementaridades que faciliten dar salidas económicas y sociales en forma perdurable.

• La exclusión de agua y saneamiento, deben asumirse como elementos centrales de la

política sanitaria, de forma que se fortalezcan los consensos políticos para revalorizar las condiciones de vida como factores de salud y de reducción de la pobreza. La preservación del agua como bien público y esencial para la vida y salud, requiere de la acción concertada del conjunto de estado y de la vigilancia de todos para evitar su contaminación.

• La seguridad alimentaria exige priorizar la producción para el mercado interno y dejar

que la exportación (que beneficia principalmente a los exportadores) se haga sobre los excedentes de la norma de requerimientos en el balance nacional alimentario. No es muy coherente que se inviertan recursos públicos y esfuerzos sociales en vigilancia nutricional y en atención a los daños nutricionales cuando en un contexto de elevación de precios de los alimentos, se toman por parte del mismo estado decisiones que excluyen más a poblaciones del acceso a los alimentos.

• En los programas educativos, deben incorporarse en forma creciente contenidos

vinculados a la preservación de la salud y nutrición. La elevación de la escolaridad de los jefes de hogar y principalmente de las mujeres debe ser una estrategia que vincule lo social, lo productivo y el mejoramiento de la salud.


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• Las instancias competentes en el estado (Presidencia, SECEP, etc) deben establecer un consenso en la caracterización de los grupos poblacionales priorizados para la focalización de las políticas públicas en general y para las políticas sociales en particular a fin de hacer más coherentes y convergentes las acciones intersectoriales. La caracterización poblacional de la exclusión en salud que ha hecho el presente estudio puede constituir un insumo para tal efecto.

La intensidad y distribución de los determinantes “internos” de la exclusión en salud, dependen en buena parte de elementos estructurales del sistema de salud y de la acción combinada de la dinámica del mercado y la debilidad regulatoria del ente rector; de allí que su virtual resolución ameritaría un proceso de amplia y profunda “Reforma” sectorial cuyo diseño trasciende el presente análisis y propósito del estudio, sin embargo, del análisis realizado pueden extraerse en su formulación general algunos elementos de política pública que pueden contribuir a reducir las desigualdades y la exclusión derivada de las variables endógenas, entre ellas destacamos: • La exigua cobertura del seguro social determina una aparente modesta contribución a

los índices de exclusión en salud, siendo particularmente notables sus efectos en la exclusión de la atención a la enfermedad. Es claro que, el aseguramiento modifica cruciales factores determinantes de la exclusión, de allí que deban contemplarse acciones en varias perspectivas: � En primera instancia se debe ampliar la cobertura del seguro social como régimen

contributivo, abarcando el total de asalariados del sector formal y avanzar en nuevas modalidades de afiliación de los trabajadores por cuenta propia y asalariados del sector informal.

� El Gobierno ha emprendido diversas estrategias de fortalecimiento de las capacidades productivas en pequeñas empresas urbanas y unidades de producción agropecuaria que no solo son las que mas aportan al PIB si no que aportan la mayor proporción del empleo formal e informal. Podría establecerse una vinculación de los apoyos (crédito, asistencia técnica, comercialización, etc) con compromisos de afiliación de los trabajadores asalariados y núcleos familiares (seguro facultativo), destinando estímulos fiscales o de tasas de interés en créditos por cumplimiento de la afiliación al seguro de salud.

� Deben contemplarse otras modalidades de aseguramiento orientados a la población más vulnerable y que posiblemente requieran de un régimen subsidiado, en este sentido se han desarrollado diversas experiencias en América Latina que deben ser revisadas a fin de identificar sus potencialidades en la realidad particular de Nicaragua.

� El seguro social y el ente rector MINSA, deben consensuar estrategias para estimular que el subsistema medico previsional desarrolle capacidades de atención en los departamentos periféricos a fin de garantizar la adecuada atención de los afiliados que terminan demandando atención en otros subsistemas principalmente el público, reproduciendo una situación de subsidios cruzados en perjuicio del sector público y por tanto de la población no asegurada.

� Debe revisarse a profundidad la conveniencia de la existencia de los servicios diferenciados y las EMP en los servicios públicos. Buscar reducir los subsidios cruzados y el financiamiento de servicios privados con fondos públicos cuyo beneficio no reporta posibilidades de redistribución y beneficia solo a unos pocos, puede aportar significativamente a la mayor equidad en el sistema.

• Es imperativo asegurar una mayor proximidad de los recursos hacia las comunidades

privilegiando los estratos sociales que concentran mayores condiciones de exclusión en salud; para ello se debe tanto modificar la distribución de los recursos en el territorio así como la forma y rol con que establecen su relación con las comunidades. El diseño e implementación de un nuevo modelo de atención centrado en la familia y la comunidad


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actualmente en marcha, constituye el contexto más adecuado para incorporar algunos elementos relevantes para lograrlo. � El cambio hacia asignar al personal de salud responsabilidades territoriales y a

establecer un nuevo rol que incluye algún tipo de proyección hacia fuera de los establecimientos, establece una ruptura clave que sustituye el trabajo enfocado al cumplimiento de una norma por un enfoque de respuesta a las necesidades reales de la población; de forma que se facilita la reducción de los factores de exclusión y mejora la adecuación de las acciones a la situación singular de cada comunidad.

� La modificación de los criterios de asignación de personal e insumos hacia los territorios, tendrá repercusiones muy relevantes en las plantillas y listados normados de por tipo de unidad de salud y por tanto en las bases de cálculo y asignación de presupuestos, los cuales deben ser siempre ajustados por volumen y concentración poblacional, niveles de pobreza y perfiles epidemiológicos.

� La reglamentación de la ley de carrera sanitaria y la política salarial en el sector salud, podrían incluir la vinculación de las remuneraciones y estímulos económicos a ubicación territorial y a desempeño (incluyendo trato con calidad y calidez), Estímulos del tipo de créditos para especialización, avales para créditos de vivienda, etc podrían ser instrumentos que motiven la mejor asignación de médicos y enfermeras en los territorios así como su cumplimiento de los parámetros de calidad y calidez de la atención; de tal forma que el sistema trascienda su retracción excesivamente urbana así como el trato y calidad de la atención como razones de decisión de no expresión de demanda en caso de enfermedad.

� La nueva administración ha retomado las estrategias de ampliación y redistribución de recursos humanos con base al cumplimiento del servicio social por parte del personal recién egresado y lo ha ampliado de nuevo a dos años, sin duda alguna, estas medidas aportan en la reducción de las desigualdades; y podrían potencializarse en términos de su eficacia y sostenibilidad si se acompañan de procesos de capacitación en servicio y con medidas que mejoren sus condiciones de vida y trabajo en los lugares de ubicación.

� El establecimiento de políticas de medicamentos esenciales relacionados al uso de genéricos, racionalización de los tiempos y volúmenes de compra y la reducción de las intermediaciones que los encarecen, pueden ayudar a la reducción del peso de los medicamentos como barrera de acceso a los servicios. A mediano plazo debe establecerse un consenso político a nivel de estado en términos de la responsabilidad que se asume en la sostenibilidad e incremento progresivo del financiamiento para medicamentos de forma que se asegure su gratuidad para los segmentos más pobres.

• Diversas lecciones aprendidas en la implementación de intervenciones encaminadas a

reducir la exclusión pueden ser retomadas a fin de apuntalar los esfuerzos emprendidos:

� La proyección a las comunidades que contienen las tres intervenciones analizadas es su mayor fortaleza, en la medida en que el estrecho vinculo que han establecido con agentes comunitarios y con los liderazgos locales, no solo asegura el ajuste de las acciones a las condiciones singulares de cada lugar, si no que se multiplican los recursos disponibles en las alianzas emprendidas.

� Es crucial el cambio de enfoque en la participación comunitaria para superar las relaciones mediadas por la delegación de funciones hacia el voluntariado comunitario para cumplir metas y normas institucionales y superar las restricciones de recursos para poder ir configurando la participación que otorga voz y poder de decisión a líderes, organizaciones y voluntariado comunitario para asegurar que el modelo de salud se centre en las necesidades y aspiraciones reales de la población.

� La sostenibilidad y mayor protagonismo de los agentes comunitarios en la gestión de salud, requiere de un pleno reconocimiento y valoración de sus aportes solidarios, de


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forma que no haya rechazos a sus referencias, se les brinde atención respetuosa y afectuosa y se incluyan algunos beneficios desde el propio sistema de salud.

� Los liderazgos institucionales locales, de SILAIS y nacionales juegan un rol crucial en la motivación y generación de dinámicas que pueden romper con la apatía y la limitada visión y creatividad para emprender iniciativas locales.

� Los contenidos y metodologías de comunicación social deben ser revisados y atendidos con prontitud, a fin de potencializar acciones de consejería, movilizaciones sociales y movilidad de los servicios. Las potencialidades existentes se desaprovechan por la escasa valoración dada a la comunicación con las comunidades y con el personal local.

� Tomar la realidad local para la planificación del trabajo parece ser mucho mas útil y eficiente que partir de las normas homogenizantes, las intervenciones se han nutrido de iniciativas y opciones creativas generadas en las comunidades o a nivel local.

Reducir la segmentación y la fragmentación del sistema requiere de cambios estructurales de mediano y largo plazo, pero algunos elementos pueden ser revisados para ir construyendo progresivamente consensos. Destacando los más urgentes: • Hasta el momento, la estrategia principal para lograr la separación de funciones de

regulación, financiamiento y provisión, ha sido la modificación de los modelos de gestión en relación con los niveles locales ya sea con los compromisos de gestión o el establecimiento de contratos de prestación de servicios con los niveles locales del propio MINSA o con proveedores privados. � Se requiere una evaluación más exhaustiva del real aporte de los modelos

implementados tanto en su dinámica interna como en sus externalidades en el conjunto del sistema.

� Diversas experiencias en la región, demuestran que opciones como la descentralización y entrega de la prestación de servicios a los gobiernos locales, presentan ventajas comparativas al acercar decisiones al ámbito local, involucran otras instancias políticas relevantes para la salud, principalmente las Alcaldías, se establecen mejores alianzas y coordinaciones con los actores locales, se facilitan procesos de planificación conjunta y convergente de la acción multisectorial con objetivos de salud pública, se potencia el uso de recursos escasos (como transporte a las comunidades) y se fortalecen los mecanismos de participación y auditoria ciudadana.

� Evidentemente una medida como la Municipalización de los servicios, que con lo anotado podría ser muy relevante para reducir la exclusión en salud, deberá ser cuidadosamente diseñada para proyectarla progresivamente según capacidades de los gobiernos locales cuya heterogeneidad en desarrollo institucional y de recursos es muy amplia. A su vez, requeriría de una modificación del modelo de financiamiento para generar fondos que puedan operar en el modelo de transferencias de fondos públicos.

• Es necesario fortalecer la capacidad regulatoria del MINSA en los diferentes ámbitos y atribuciones que le confiere la ley general de salud. � Un elemento que puede ser de relativo corto plazo, es de lograr ampliar el sistema de

vigilancia epidemiológica a todo el ámbito sectorial de la prestación de servicios y avanzar en términos de la vigilancia del riesgo estableciendo prioridades (agua, contaminantes tóxicos, salud ocupacional, etc),

� En ello es de vital importancia establecer alianzas estratégicas con otras instituciones de gobierno (Policía Nacional en las lesiones, MITRAB en salud y riegos profesionales, MARENA, ENACAL en ambiente y agua, etc) así como con gremios y asociaciones (cámara de empresas previsionales, asociaciones medicas, etc)

� Debe formularse una estrategia y un plazo a fin de establecer como obligatoria la acreditación de toda la red de proveedores de bienes y servicios de salud de índole


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privados que operan dispersos en todas las ciudades del país. La apertura de nuevos establecimientos debería estar sujetos a normas y supervisión de la entidad reguladora.

� Evidentemente la capacidad central y de SILAIS en supervisión e implementación de sistemas de acreditación y sanción, deben ser fortalecidas, con recursos humanos, financieros y legales.

Incrementar la capacidad institucional y social para la formulación, monitoreo y evaluación de políticas públicas orientadas a la reducción de la exclusión en salud. En este sentido debe conjugarse la producción de información, la capacidad de análisis, la divulgación y la convocatoria a todos los sujetos sociales y principalmente a la población misma, a fin de aportar en la reflexión y concertación de políticas mas ajustadas a la necesidades y posibilidades reales de Nicaragua. • Deben fortalecerse los sistemas de información institucional a fin de mejorar su calidad,

oportunidad y acceso ciudadano. • Es de crucial importancia promover y auspiciar estudios e investigaciones que

profundicen loas análisis de la exclusión en salud, particularmente dirigidas a grupos específicos como los jóvenes, los grupos étnicos y trabajadores de ramas especificas de la economía.

• Debe reorganizarse y lograr la sistematización de la información sobre recursos en todo el sistema ( no solo MINSA) que refleja la mayor debilidad en el presente estudio, de forma que se logre la mayor calidad posible y en niveles de desagregación por unidades y territorios. Particular énfasis debe darse a los recursos humanos y al presupuesto.

• Las encuestas nacionales (nivel de vida, ENDESA, empleo, etc) deben ser asumidas como insumos de crucial importancia en las decisiones de política pública, para lo cual pueden ser mejorados los módulos para precisar aun más la situación y determinantes de la exclusión en salud.

• Mejorar el acceso a la información y su divulgación sistemática, puede ser un buen catalizador para la sensibilización y motivación para la participación social, además de representar un mecanismo de rendición de cuentas de los logros de las políticas públicas.

• Debe incentivarse la reflexión sobre la exclusión en salud en ámbitos como los consejos Municipales, los Comités de Desarrollo Municipal, los consejos de salud y los grupos intersectoriales específicos (alimentación, educación, juventud, mujeres, infancia, etc); a fin de establecer alianzas y sinergias.

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