ñ ñ SM Solicitud de servicios€¦ · ñ ñ ¿Qué tengo que llevar a la entrevista? Es posible que tenga que llevar: 1. Su documento de identidad. 2. Comprobante de sus ingresos

SP DHS 0415F (01/19), Recycle prior versions

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Solicitud de servicios¿Qué tengo que hacer para recibir beneficios?1. Consiga una solicitud (DHS 0415F).

Para hacerlo: • Imprímala de https://apps.state.or.us/Forms/Served/ds0415F.pdf• Llamealaoficinalocaldeautosuficienciaparaqueleenvíenunaporcorreo.• Pidaunacopiaenlaoficinalocaldeautosuficiencia.• SóloparabeneficiosdecomidaSNAP,puedepresentarlasolicitudenlíneaen:https://apps.state.or.us/connect

Paraencontrarlaoficinamáscercana,llameal211ovisitewww.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx2. Llene la solicitud.

• Cuidado de niños,CuidadodeNiñosRelacionadoconelEmpleo(Employment Related Day Care oERDC):Parafamiliasdebajosingresosquetrabajan.Másinformaciónenhttp://www.oregon.gov/dhs/assistance/CHILD-CARE Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–5,lealaspáginas13–15yfirmelapágina15.

• Beneficios de comida,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SupplementalNutritionAssistanceProgramo SNAP):Ayudaparacomprarcomida.Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–7,lealaspáginas12–15yfirmelapágina15.Puede presentar la página 1 con sólo su nombre, dirección y firma para presentar la solicitud para beneficios de comidas e iniciar el proceso de solicitud.Siustedtienederechoarecibirbeneficios,comenzaráarecibirbeneficiosdecomidasenlafechadeestapresentación.

• Asistencia médica:Parasolicitarcoberturadesalud,visiteOregonHealthCare.govollameal1-800-699-9075oal711(TTY),delunesaviernesde7:00a.m.a6:00p.m.ypidaunasolicitud.

• Asistencia en efectivo,AsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(Temporary Assistance for Needy Families oTANF): Parafamiliasdemuybajosingresosquetienenhijosmenoresdependientes,aquellasqueestánenlaúltimaetapadelembarazo.AsistenciaenEfectivoparaRefugiados:ParalosrefugiadosqueestándentrodelperíododeochomesesenlosEstadosUnidos.Parasolicitarasistenciaenefectivo,llenetodalasolicitud.

3. Presente la solicitud.Puedeenviarlaporcorreo,porfaxoentregarlaenlaoficinadeautosuficencialocal. (Puede hacer una copia con la fecha sellada para sus registros.) SiustedesunnuevorefugiadoquellegóalosEEUUdurantelosúltimos8mesesyresideenloscondadosdeMultnomah,WashingtonoClackamas,presentesusolicitudensuoficinalocaldereasentamientoderefugiados.LoatenderánenelProyectodeServiciosparaCasosdeRefugiados(Refugee Case Service ProyectoRCSP).

4. Haga una cita para una entrevista con un trabajador(a). Podemosrevisarlasolicitudconustedduranteunaentrevista.Esimportantequenofaltealaentrevista.Avísenossinecesitacambiarlafecha.

¿Qué pasa si necesito beneficios de comida de inmediato?Siustedeselegible,podemosdarlebeneficiosdecomidaen7días. Paraellodebeocurrirunadelassiguientescosas:• ustedganamenosde$150pormesytiene$100omenosenefectivoyencuentasdebanco;• eltotaldesusingresosmensuales,dineroenefectivoyenelbancoesmenorqueeltotaldesusgastosdevivienday

serviciospúblicosdeunmes;o• ustedesuntrabajadoragrícolamigranteoestacionalytienemuypocodinero.

Usteddebesercapazdepresentarcomprobantedesuidentidad.Continúa en la próxima página

SM


• •¿Qué tengo que llevar a la entrevista?

Esposiblequetengaquellevar:1. Sudocumentodeidentidad.2. Comprobantedesusingresos.3. NúmerosdeSeguroSocialdetodaslaspersonasdesucasaquequierenbeneficios.4. Comprobantedelasituaciónlegaldeinmigracióndelaspersonasquequierenbeneficios.

Porfavoravísenossinecesitaayudaparaconseguirlainformación.Posiblementepodamosayudarle.Si soy elegible, ¿cuándo comienzan mis beneficios?

• Los beneficios en efectivoporlogeneralempiezanenlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiosestábasadaenestafecha.

• Los beneficios de comidaporlogeneralcomienzansegúnlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiostambiéndependedeestafecha.

• Los beneficios para cuidado de niños empiezanelprimerdíadelmesenqueustedlossolicite,sieselegible.Sinembargo,lafechaefectivadepagonopuedeseranterioralafechaenqueelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)apruebealproveedorqueustedhayaelegido.

Números de Seguro Social (NSS) y ciudadaníaSipresentaunasolicitudparaotrapersona,ynoparausted,nonecesitamossuNSSnisucondicióndeciudadanía.LaspersonasquenosonciudadanasdeEstadosUnidostambiénpuedentenerderechoarecibirciertosbenficios.SiustednotieneNSS,otrosmiembrosdelafamiliaquetenganNSSpuedenserelegibles.Enlapágina13seexplicaporquéelDepartamentodeServiciosHumanos(Department of Human ServicesoDHS)solicitalosNSSyparaquéseusacadaunodeellos.No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.

Ustedpuedeobtenerestedocumentoenotrosidiomas,letragrande,Brailleoelformatodesupreferencia.Parasolicitarestefor-mularioenotroformatooidioma,llamealaoficinalocaloal711paraTTY.Paraverlalistadeoficinaslocales,visite http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.


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1. Solicito: CuidadodeniñosAyudaporviolenciadoméstica Comida Dineroenefectivoparafamilias AsistenciaenEfectivoparaRefugiados

2. ¿PiensaquedarseenOregón? Sí No3. Algunadelaspersonasparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióserviciosdeotroestadoenlosúltimos30días? Sí No

Si contestó “sí” ¿dónde?____________________Últimodíaquelosrecibió__________________________4. ¿Quiereautorizaraotrapersonaparaquesoliciteorecibabeneficiosennombredeusted? Sí No5. ¿Porlogeneralcompracomidaycomecontodaslaspersonasquevivenconusted? Sí No

Si contestó “no”, ¿quiéncompracomidaporseparado?___________________________________________________________

Sobre usted

Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario. Idiomaquehabla:_____________________________________________________________________________________Avísenossinecesita:Unintérprete UnintérpreteparaellenguajedeseñasTraducciónescrita(indicar idioma):_____________________________________________________________________Materialesen:BrailleLetragrandeCintadeaudioDiscodecomputadoraPresentaciónoral

¿Tiene usted una necesidad inmediata?

1

1. Porfavorcontestelassiguientespreguntassobreustedylaspersonasparaquienessolicitabeneficios:a) ¿Tienealguieningresosde$150omáspormes? Sí Nob) ¿Tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí Noc) Sualquilerygastosmensualesdeservicospúblicos,¿sonmásquelasumade

suingresomensual,suefectivoyeldinerodesuscuentasbancarias? Sí Nod) ¿Esalguientrabajadoragrícolamigratoriooestacional? Sí No

Si contestó “sí”, ¿tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí No¿Recibiráustedingresosde$25omásenlospróximos10días? Sí No

2. ¿Necesitaunlugarparavivir? Sí No3. ¿Tieneunavisodedesalojoodejuiciohipotecario? Sí No4. ¿Recibióoesperarecibirunavisodecortedeserviciospúblicos? Sí No5. ¿Necesitaescapardeunasituaciónabusivaopeligrosa? Sí No6. Sucompañero(a),¿lehacesentirmiedoconamenazas,gritosolesionesfísicasausted? Sí No

Agency use only:

Branch: Case number: Worker ID: Case name: Date of request: Filing date:

Expedited service? Yes No

Appointment date/time: Receptionist ID: MA notice

(apellido, primer nombre, inicial) (otros nombres que usó)

N° de Seguro Social Teléfono N° de mensajes (marque uno) Correo electrónico

Dirección Ciudad Estado Código Postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Código Postal

Firma del solicitante (fecha de presentación para comidas). Todos los programas, firme la página 15. Fecha

Para su solicitud de beneficios de comida llene las páginas 1–7 y firme en la página 15.


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2. ¿Hayalgunamujerembarazadaensucasa? Sí NoSicontestó“sí”,¿quién?______________________________Fechadelparto___________________

3. ¿Hayalguienqueseamilitar,veteranooesposo(a)odependientedealguienquelosea? Sí No4. Parabeneficiosenefectivo,¿legustaríahablarconalguiensobresuspreocupacionesrelacionadascon

sushijos?(Tales como mala conducta, problemas en la escuela, necesidades médicas o cuidado de niños.) Sí No5. Nombrealaspersonasquequierenbeneficiosyestánenlaescuelasecundaria,universidad,escuelavocacionalodecapacitación.

Contesteparatodaslaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

1. Sobre las personas que viven en su casa

Estudiante 1 Estudiante 2Nombre del estudiante:Nombre de la escuela/programa:Nivel de estudio: Secundaria GED Graduado

Vocacional Universitario Secundaria GED Graduado Vocacional Universitario

Créditos:¿Estudiante en el trimestre pasado, este trimestre o ambos?

Trimestre pasado Éste Ambos Trimestre pasado Éste Ambos

¿Solicitó o recibe ayuda financiera? Solicitó Recibe Solicitó Recibe

YoFecha de nac. (mm/dd/aaaa)

Nombre completo (apellido, nombre, inicial)

Sexo: Hombre Mujer

Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado

Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino

Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano

Parentesco (madre, hijo)

¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:

Nº de Seguro Social:

Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________

(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:

Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______

Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)


Sexo: Hombre Mujer











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* Si necesita más espacio,veaaldorsodeestapágina.

Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

Espacio adicional para otras personas que viven en su casa



Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
































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* Si necesita más espacio, haga copias o solicite el formulario DHS 0415X.

Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

Espacio adicional para otras personas que viven en su casa



Sexo: Hombre Mujer












Sexo: Hombre Mujer












Sexo: Hombre Mujer











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Trabajo e ingresos de las personas que viven en su casaPorfavorcontestelosiguientesobreustedysobretodaslaspersonasparaquienessolicitabeneficios.1. ¿Alguna persona tiene o espera recibir dinero? Sí No Si contestó sí,porfavorcontestelaspreguntas2y3.Necesitaremos comprobantes de ingresos de los últimos 30 días. 2. Dinero del trabajo. Indiquesueldos,salariosycomisionesparaestemesprovenientesdeempleootrabajoporcuentapropia.

a. “Empleoporcuentapropia”significaqueustedobtienedineroporsutrabajoperonotieneunempleadorqueleentregueunchequedesueldoydeduzcasusimpuestos,sinoquelohaceustedmismo.Ustedpuedetenersupropiaempresaconunacuentabancariaseparada,ohacertrabajosocasionalesparapersonasquelepaganenefectivo.

Déinformaciónsobreeldineroqueyasepagóosepagaráduranteestemesacualquierpersonaensuhogarquetengaparentescoconustedoconsushijos.Indiqueingresosbrutos (totales antes de restarle los impuestos y otras deducciones).¿Alguien en su hogar recibe dinero por trabajo? Sí NoSi contestó sí, lleneestapágina.

b. ¿Alguienperdióorenuncióauntrabajodurantelosúltimos30días? Sí NoSi contestó sí,¿quién?___________________Fechadelúltimodíaquetrabajó____________________________Razónporlaqueperdióeltrabajo:___________________________________________________________________Fechadelúltimopago:_____________________________________________________________________________

3. ¿Alguienensugrupofamiliartrabajacomovoluntario? Sí No Sicontestósí,nombredelvoluntario________________________________________Horasporsemana:_____________

Ingreso ganado Trabajo N° 1 Trabajo N° 2 Trabajo N° 3Persona que trabaja:Nombre del empleador:

Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $ $ $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):

Otros pagos: Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

¿Ingresos por trabajo por cuenta propia? ¿Tiene algún costo aso-ciado con este negocio?Ingresos de este mes: $ $ $Ingresos del mes pasado: $ $ $*Si los ingresos de alguien recién cambiaron o van a cambiar, explíquenos por qué:

Nueva cantidad: $ $ $Fecha del cambio:

Sí No Sí No Sí No

Sí No Sí No Sí No

Agencyuse only

Branch: Case number: Worker ID: Case name:


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Gastos de cuidado de dependientes1. ¿Pagaalguiencuidadodeniñosocuidadodeunadultodiscapacitado? Sí No Si contestó sí,¿quiénpaga?________________$________pormes.2. Siustedrecibebeneficiosdecuidadodeniños,¿pagagastosdecuidado

deniñosademásdesucopago? Sí No Sicontestósí,ingreseelmontomensual:$____________pormes.

Sus necesidades de cuidado de niños1. Déinformaciónsobresuhorariodetrabajo. Padre 1:

Padre 2 o cónyuge si vive en la casa o empleo adicional:

2. Déinformaciónsobrelosproveedoresdecuidadodeniños.

Gastos de su casa

Sinecesitaayudaparaelegirunproveedor,comuníquesecon211Infollamandoal211,portextoal898211conlapalabraclave“children”,porcorreoelectró[email protected].

Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________ Aviso: Si su horario de trabajo varía, presente información de los días y horas que trabajó.

4. Declaretodoslosingresosnoganados.¿Alguien en su hogar recibe dinero que no provenga del trabajo? Sí NoSicontestósí,indiquelosingresosdeestemesdetodapersonaquevivaensucasaytengaparentescoconustedoconsushijos(incluso hijos por nacer).►Usted debe presentar comprobante de ingresos. Indiqueeldineroquerecibede:

Ingresos no ganados 1 2 3Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí No Sí No Sí NoCantidadquerecibe: $ $ $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $ $ $Ingresosnoganadoselmespasado: $ $ $

• Préstamosqueledevuelven• Ayudaenefectivo• Jubilaciónopensión• IngresosComplementarios

deSeguridad(SSI)• Ingresosporeducación

(como asistencia financiera)

• Beneficiospordiscapacidad• Manutencióndehijoso

decónyuge• Pagosporsertutoresopadres

decrianza• BeneficiosdeSeguridadSocial• Beneficiosdeveteranos

• Dividendosointereses porinversiones

• Compensacióndetrabajadores• Pagosdetribusindígenas• Compensaciónpordesempleo• Alquileresquelepagan• Otro:_______________

Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________

Proveedor de cuidado: _______________________ N° de teléfono:

Segundo proveedor: _________________________ N° de teléfono:


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2. ¿Esperapagarlamismacantidaddegastosdeviviendaelmespróximo? Sí No3. ¿Recibeayudaparapagarlosgastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”,llenelosiguiente:

Pagado a Cantidad pagada ¿Quién paga?

$$

Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 13, lea las páginas 13-15 y firme en la página 15.

Para solicitar beneficios de comida o de dinero en efectivo, por favor continúe.

Gastos de vivienda1. Ustedoalguienqueviveensucasa,¿pagagastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”, lleneacontinuación: AlquilerHipoteca¿Cuáleslacantidadtotaldealquilerohipoteca?_________________________________

¿Cuántopagausteddelacantidadtotal?

Segurocontraincendioocatástrofe,sipagaporseparado:

Impuestoalapropiedad,sipagaporseparado:

$________________por Semana Mes Año



Personaocompañíaalaquepagalarenta/hipoteca: ¿Podemoscontactaraquiencobra? Sí No

Sidijo“sí”,teléfono:

3. ¿Esustedunapersonasinhogar? Sí No Eltérmino“sinhogar”puedesignificarqueustedviveenunrefugiodeemergencia,quecompartelaviviendaconotrafamiliaporqueperdióelempleooperdiósucasa,queviveenunmotel,enunautomóvil,enunparque,enunlugarpúblico,enunlugarparaacamparuotroslugaressimilares.

4.¿Necesitacuidadodeniñosparaunniñoencuidadodecrianza? Sí No5.¿Tieneustedlacustodiacompartidadealgunodelosniñosquenecesitancuidado? Sí No6.¿Necesitacuidadodeniñosmientrasustedtrabajaoasisteaclases? Sí No Lashorasdeclasesolopuedenaprobarsesiustedestátrabajandoyasistiendoaunaescuelaelegiblepararecibirayuda

financieradelestado.Usteddebeproporcionarunacopiadelainscripciónenlaescuelayelcronogramadeclasesactual.7.Paranecesidadesdecuidadodeniños,¿sushijosestánaldíaconlasvacunas? Sí No Si contestó “no”,comuníqueseconelmédicooeldepartamentodesaludlocalparamásinformación.Usteddebeestarde

acuerdoconcumplirlasnormasestatalessobrevacunaciónoexcepcionesparaobtenerbeneficiosdecuidadodeniños.8. ¿AlguienensuunidadfamiliaresunmiembroactivodelasFuerzasArmadas? Sí No

Sicontestó“sí”,¿quién?:_________________ ActivoatiempocompletoenlasFuerzasArmadas

GuardiaNacionaloUnidaddeReserva9. ¿Tienesufamiliabienesporvalordemásdeunmillóndedólares($1,000,000)? Sí No

4. Siusteddeclaróquenotieneingresos¿cómopagalosgastosdevivienda? _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________


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FUA LUA IUA TUA COSAgencyuse only

Gastos médicos1. Algunadelaspersonasparaquienespidebeneficios¿tiene60omásañosdeedad

otieneunadiscapacidadSSI/SSD? Sí No Si contestó “sí”,indiquelosgastosmédicosdebolsillo.Incluyalosgastosdeseguromédico.

2. ¿Estáalguiencomprandooesdueñodebienesraíces,terrenosoedificiosenlosqueustedes noestánviviendo? Sí No

3. ¿Tienealguienartículosdevalor?(por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) Sí No4. ¿Tuvoustedoalgúnmiembrodesufamiliaalgúnaccidenteporelqueestéreclamandodinero? Sí No Si contestó “sí”,fechadelalesión_______________________________ Si contestó “sí”,lleneelformularioMSC0451Lesiones personales relacionadas con vehículosoelformularioMSC0451NV

Lesiones personales no relacionadas con vehículos.

Recursos de las personas que viven en su casa1. Usted,oalgunapersonaparaquiensolicitabeneficios,¿poseeotienesunombre

enalgunadelassiguientescosas?a)Cuentadecheques,deahorros,decooperativadecrédito,IRA,401K Sí Nob)Acciones,bonos,cuentasdemercadodedinero,CD,fondosdefideicomiso Sí Noc)Efectivoenmanouotro:_________________________________________________________ Sí NoSi contestó “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores,lleneloquesigue.

Tipo Nombre/ubicación del banco Saldo/valor actual Pertenece a

Gastos de manutención de hijos por orden judicial1. ¿Alguienensuhogarpagamanutencióndehijosporordenjudicialaalguienquenoviveensuhogar? Sí No Si contestó “sí”,porfavorllenelosiguiente:

Persona con los gastos de bolsillo Cantidad que paga$ __________________ por mes

Niño beneficiario Cantidad que paga Persona que paga manutención de hijos$

Gastos de servicios públicos1. ¿Pagalacalefacciónorefrigeraciónqueusaparasuvivienda? Sí No a)¿Estáelcostoincluidoenelalquilerohipoteca? Sí No2. ¿Quéotrotipodeserviciospúblicospaga? AguaocloacasBasuraElectricidad Gas TeléfonoOtro:___________________


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Persona Estado o tribu Meses en TANF

1. EnOregónsólosepuederecibirAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(TANF)porunmáximode60meses. LosmesesqueustedrecibióTANFdeotroestadoodeunprogramadeTANFTribalsepuedencontarcomopartedeesos60meses.Usted,oalgunadelaspersonasparaquienessolicitabeneficios,¿recibióTANFdeotroestadoo deunprogramadeTANFTribaldesde1996? Sí NoSi contestó “sí”,lleneacontinuación.

Díganos sobre el tiempo que pasó en TANF

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Si solicita solamente beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 12.Lea las páginas 12-15 y firme en la página 15.

Para solicitar dinero en efectivo, por favor continúe.

Persona Estado

Beneficios de alimentos de otro estado1. Oregóntieneunlímitedetiempode3mesesparalosbeneficiosdeSNAP.Estelímitedetiempoesparalamayoríadelos

adultosde18añosenadelante,peroquetodavíanohayancumplidolos50años,yquepuedantrabajar.Nohayniñosenelhogar.EllospuedenrecibirSNAPsolodurantetresmesescada3años.LosmesesenqueustedhayarecibidoSNAPenotroestadopuedencontarcomopartedellímitedetiempodeOregón.

Usted,oalgunapersonaparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióSNAPenotroestado desdeel1ºdeenerode2019? Sí No

Si contestó “sí”,llenelosiguiente


• •Membresía en una tribu

1. Alguienparaquienustedsolicitabeneficios,¿esmiembrodealgunadelasnuevetribusdeOregónreconocidasfederalmente? Sí No

Si contestó “sí”,¿quétribu?

Persona Tribu

Discapacidad de las personas que viven en su casa

1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios,¿tieneunadiscapacidadque vaadurarmásde12meses? Sí No Si contestó “sí”, ¿quién?__________________________________________________________

2. Algunade laspersonasque vivenen su casa,¿solicitó o pensóen solicitar beneficiosdediscapacidada travésde laAdministracióndeSeguridadSocial? Sí No

Si contestó “sí”, déel resultadode la solicitud: Aprobada Denegada Pendiente

1. ¿Viveustedenalgunodelossiguienteslugares?Reservaindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Comunidadindígenadependiente Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Asignaciónindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Comunidad donde vive

TribuBurnsPaiute; TribusconfederadasdeindígenasdeCoos,Lower

UmpquaySiuslaw; TribuindígenadeCoquille; BandaCowCreekdeIndígenasUmpqua; TribusconfederadasdeGrandRonde;

TribusdeKlamath; TribusconfederadasdeSiletz; TribusconfederadasdelaReservaindígenadeUmatilla; TribusconfederadasdeWarmSprings.

2.Alguienparaquienusted solicita beneficios¿esmiembrodealgunaotra tribu reconocida federalmente?

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* Haga copias de esta página si necesita mencionar a otros padres.

Importante: Alsolicitarservicios,ustednosautorizaaestablecerpaternidad(nombrar legalmente al padre del niño)yatratardeconseguirmanutencióndehijosdelospadresquenovivenensucasa,amenosquepiensequeestepadrepodríacausarledañoaustedoalniño.1. Sialgunamujerqueviveensucasaestáembarazada,¿viveelpadreenlacasa? Sí No2. ¿Haypadresdeniñosquenovivenenlamismacasaqueelniño? Sí No Sicontestó“sí”,délosnombresdelospadresaunqueelniñotodavíanohayanacido.Tambiéndéelnombredesuspropios

padressiustedesmenorde18añosynoviveconellos. Por favor dé toda la información posible.

Padres que no viven en su casa

b) Padre ausente 2Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo

parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________

Sexo:Mujer Hombre

Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):

Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:

Teléfono:Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):

Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?

Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé

¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No

a) Padre ausente 1Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo

parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________

Sexo:Mujer Hombre

Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):

Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:

Teléfono: Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):

Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?

Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé

¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No


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Información sobre los beneficios de dinero en efectivoLosbeneficiosdedineroenefectivotambiénseconocencomoAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadasoTANFoAsistenciaenEfectivoparaRefugiados(RCA).Losbeneficiosenefectivotienenporobjetosatisfacerlasnecesidadesbásicasdelasfamilias,talescomoalimentos,vestimenta,viviendayserviciospúblicos.LamayoríadelosbeneficiosenefectivoenOregónseemitenatravésdeunatarjetadeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(Electronic Benefit Transfer-EBT).EstatarjetatambiénseconoceconelnombredetarjetaOregonTrail.LosbeneficiosdeasistenciaenefectivonosepuedenusarentransaccionesdeEBTenningunodelossiguienteslugares:

• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino.• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegociosque

sededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.

Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.

Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias:

“Cesión” de pagos y derecho del estado a trabar embargo sobre demandas por lesiones.Paratenerderechoarecibirasistencia,usteddebecederalDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)eldineroqueusteduotrosmiembrosdesufamilia,niñospornacerincluso,recibanotenganderechoarecibirde:• Otraspersonas,empresasuotrasfuentesqueseanopuedanserresponsablesdecubrirlosgastoscausadosporuna

lesión,comoporejemplounaccidentedeautomóvil.LacantidadqueDHSpuedetomartieneunlímite.DHSnopuedetomarmásquelacantidaddebeneficiosenefectivoquepagóparaustedysufamilia.Alfirmaresteformulario,ustedsecomprometeaayudaraDHSaencontraryobtenerestospagos.Siustedounmiembrodesufamiliaqueestárecibiendobeneficiossufreunaccidenteoeslesionadoporunapersonaoempresa,debeinformarsobreestoaDHSenunplazode10días.Elestadopuedetrabarembargosobreeldinerodeestetipodedemandas.

Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”

La“manutención”eseldineroqueustedrecibeparaustedoparasushijos,comopensiónalimenticiaomanutencióndehijos.Cuandoustedrecibebeneficiosenefectivo,usted“cede”alestadoelderechoaquedarseconlamanutenciónqueustedocualquiermiembrodesufamiliarecibedeotrapersona.Eldineroseusaparareembolsaralestadoporeldineroenefectivoqueustedrecibe.NOTA: EstonocorrespondeduranteningúnperíododetiempoenqueustedrecibabeneficiosenefectivodelProgramaJOBSPlus,elProgramaEstatalFamiliarPre-SSI/SSD(SFPSS)oelProgramaPost-TANFocuandoustedespartedeunafamiliaenlaqueestánlosdospadres;ocuandoestárecibiendopagosporempleo.Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo:Elestadosequedaráconpartedelospagosdemanutención (tanto los pagos actuales como los atrasados)recibidosporustedyporlosmiembrosdesufamilia.Elestadonosequedaráconeltotaldelamanutencióndehijos.Elestadoleenviará$50delamanutencióndehijosactualquerecibaporhijoypormeshasta$200porfamiliaypormes.Elestadonoconsideraráestedinerocomoingresosparacalcularsuelegibilidadysusbeneficios.


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NOTA:SiustedsolicitaasistenciaenefectivoysiestáenelprogramaSFPSSoJOBSPlusoperteneceaunafamiliaenlaqueestánlosdospadres,elestadoporlogeneralnosequedaráconnadadesumanutencióndehijos.Paracalcularsuelegibilidadysusbeneficios,elestadonocontarácomoingresosmensuales$50porhijoypormes(hasta $200 por familia y por mes) de la manutencióndehijosactualqueustedrecibe.

Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo:• Ustedrecibirálospagosdemanutenciónactual.• Elestadosequedarácontodoslospagosatrasadosparalosmesesenqueustedrecibióasistenciaenefectivo.• Ustedrecibirátodoslospagosdemanutenciónatrasadaparalosmesesenquenorecibióasistenciaenefectivo.

Cooperar con Manutención de HijosMientrasustedrecibebeneficiosenefectivo,deberácooperarconelProgramadeManutencióndeHijosdelestado.Importante: NotieneobligacióndecooperarconManutencióndeHijossipiensaqueelhacerloseríapeligrosoparaustedosushijos.La cooperación con manutención de hijos puede consistir en:

• ayudaralocalizaralotropadredesuhijo(a menos que piense que esto sería peligroso para usted o para sus hijos);• nombrarlegalmentealpadredesuhijo(establecer la paternidad);• obtenerunfallodemanutención.

Información sobre las sanciones del programa TANFUsted será sancionado si, para recibir Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) y/o en Efectivo para Refugiados (RCA), hace lo siguiente a sabiendas:

• Dainformaciónfalsasobreusteduotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Ocultainformaciónsobreustedoalgunaotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Dainformaciónfalsasobresudomicilio.

Laprimeravezquehagaalgunadeestascosas,norecibiráTANFpor12meses.LasegundaveznorecibiráTANFpor24meses.LaterceravezyanopodrárecibirTANF.AdemástendráquedevolvertodoslosbeneficiosTANFquenodeberíahaberrecibido.SusbeneficiosdecomidanoaumentaránaunqueustedrecibamenosdeTANFsinosdijoalgoquenoeraverdaderoonosocultólaverdad.


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Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)

Si usted hace lo siguiente.. . Perderá los beneficios de comida.. .• Ocultainformaciónohacedeclaracionesfalsas.• UsatarjetasEBT(Transferenciaelectrónicadebeneficios)que

pertenecenaotrapersona.• Usabeneficiosdecomidaparacompraralcoholotabaco.• CanjeaovendebeneficiosotarjetasEBT.• Descartaproductosparareciclarlosenvasesyobtenerefectivo.• Revendealimentoscompradosconbeneficiosdecomidaparaobtener

efectivo.

• Por12meseslaprimeravez.• Por24meseslasegundavez.• Permanentementelaterceravez.

• Canjeabeneficiosdecomidaporsustanciasilegalestalescomodrogas. • Por24meseslaprimeravez.• Permanentementelasegundavez.

• Canjeabeneficiosdecomidaporarmasdefuego,municionesoexplosivos.

• Permanentemente.

• Canjea,compraovendebeneficiosdecomidaporvalorde$500omás. • Permanentemente.

• Dainformaciónfalsasobresuidentidadosudomiciliopararecibirmásbeneficiosdecomidadeloquelecorresponde.

• Por10añosporcadadelito.

Tambiénselepuedeaplicarunamultadehasta$250.000,hasta20añosdeprisiónoambascosassicometeestosdelitos.Ademásselepuedeiniciarunademandabajootrasleyesfederales.

Si hace lo siguiente a sabiendas.. . Usted puede...

•UsatarjetasEBTquenosonsuyas.•TransfieresustarjetasEBTaotraspersonas.•AdquiereoposeetarjetasEBTquenosonsuyas.

•Serculpabledeundelitomayoromenor.•Tenerquepagarunamulta.•Sercondenadoaprisión.• Perder la elegibilidadparabeneficiosde comidaporunperíododetiempo.


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Nuestra política sobre discriminaciónElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)nodiscriminaapersonaalguna.EstosignificaqueDHSayudaráatodaslaspersonaselegiblesynotratarádeformadiferenteapersonaalgunaporrazonesdeedad,raza,color,nacionalidad,sexo,religión,creenciaspolíticas1,discapacidaduorientaciónsexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSlediodiferentetratoporalgunadeestasrazones.Parapresentarunaquejaanteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernador(Governor’sAdvocacyOffice)al1-800-442-5238(TTY711)oescribira:Governor’sAdvocacyOffice500SummerStreetNE,E17Salem,OR97301Correoelectrónico:[email protected]“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)ydeServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadoresqueofrecenigualdaddeoportunidades.Hayserviciosyayudasauxiliaresparalaspersonascondiscapacidadesquelosoliciten.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”.Esteformularioseencuentraenel “Paquete de información y derivación” (DHS6609).

Por qué necesitamos su número de seguro socialNúmeros de seguro social (NSS):Lasleyesfederales(42USC1320b-7(a)y(b),7USC2011-2036,42CFR435.910,42CFR435.920y42CFR457.340(b))ylanormadeDHS(OAR461-120-0210)requierenquetodaslaspersonasquesolicitenbeneficiosdecomidaodedineroenefectivodensusNSSaDHS.SiustedproveeunNSS,susolicitudpuedeserprocesadaconmayorrapidez.SihayalguienquenotieneunNSS,visitewww.ssa.gov.a. DHSusarásuNSSparadecidirsiustedeselegiblepararecibirbeneficios.SuNSSseusaráparaverificarsusingresos,otros

bienesyparacompararconotrosregistrosestatalesyfederalestalescomoIRS,Medicaid,ManutencióndeHijos,SeguroSocial,BeneficiosdeDesempleoyotrosprogramasdeasistenciapública.

b. DHSpuedeusarsuNSSparaprepararinformacióngeneraloinformessolicitadosporlasfuentesquefinancianelpro-gramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

c. DHSpuedeusarodivulgarsuNSS:• Siesnecesarioparaadministrarelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.• Pararealizaractividadesdemejoraycontroldecalidad.• Paraverificarelmontocorrectodelospagosypararecuperarbeneficiospagadosdemás.• Paraasegurarquenadierecibabeneficiosenmásdeunacasa.

No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.

Información sobre todos los programas

1LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónporcreenciaspolíticas.2LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregónperonoporlasleyesfederales.


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Mediante mi firma al pie afirmo que:• EntiendoquesiestoyenelprogramaProyectodeServiciosSocialesparaRefugiados(Refugee Case Services Project o

RCSP),eltérmino“DHS”incluyeloscontratistasquetrabajanparaDHS.• Diinformaciónverdadera,correctaycompletaaDHS.• Entiendoquesihagodeclaracionesfalsasuocultoinformaciónpuedorecibirsancionesestatalesyfederales,yademás

tendréquedevolverlosbeneficiosquehayarecibidodemás(esto incluye representantes autorizados para beneficios de dinero en efectivo).

• DHSpuederevisarmicaso.Estarevisiónpuedeincluirunavisitaamicasa.• DeclaroserresidentedeOregón.• InformarésobrecambiosenlainformaciónquedoyaDHScuandoDHSmelorequiera.• Diinformaciónverdaderasobremiciudadaníayladelasdemáspersonasparaquienessolicitobeneficios.• SéqueDHSverificarálacondicióndeinmigracióndelaspersonasquesolicitanorecibenbeneficios.Séquelainformación

queDHSobtienedelServiciodeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos(USCIS)puededeterminarquiénesobtendránbeneficios.DHS no dará información a USCIS sobre las personas que no solicitan beneficios.

• AutorizoalaDivisióndeManutencióndeHijos(DCS)delDepartamentodeJusticia(DOJ)adaraconocermisregistrosdemanutencióndehijosaDHS.

• Losadultosmenoresde60añosquesolicitanbeneficiosdecomida(SNAP)enesteformularioseinscribiránenelprogramadeempleodelestado.Siagregootraspersonasalprogramaenelfuturo,estaspersonastambiénseinscribirán.

• SinodoyaDHSelnúmerodesegurosocialdeunapersonaquequiererecibirbeneficios,esposiblequeesapersonanopuedarecibirlos.

• DHSnousarálosgastosmédicos,devivienda,decuidadodeniñosnidemanutencióndehijosporordenjudicialparacalcularmisbeneficiossiyonolosdeclaro.

• DHSsolicitaráyusarálosdatosdelSistemadeVerificacióndeIngresosyElegibilidad(IncomeandEligibilityVerificationSystemoIEVS)yestainformaciónpuedeafectarlosnivelesdeelegibilidadydebeneficios.Estoincluyelaverificaciónmediantecontactosconterceroscuandoseencuentrandiscrepanciasenlainformación.Loscontactoscontercerospuedenincluirlacomparaciónconregistrosbancarios,deingresosydebeneficiosdedesempleo.

• EntiendoqueDHSpuedeusarodivulgarmiNSSylosNSSdetodaslaspersonasparaquienessolicitobeneficiosparalosfinesindicadosenlapágina13.

• DHSpuededarlainformacióndeesteformularioa:• agenciasfederalesyestatalesquerealizanrevisiones;• funcionariospoliciales,paraayudarlosaarrestarapersonasqueesténhuyendodelaley;• agenciasfederalesyestatalesyagenciasprivadasdecobrodedeudas,sitengoquedevolverbeneficiosaDHS.

• DHSpodráusarestainformaciónparaadministrarotrosprogramasdeasistenciapúblicaqueyorecibodeDHS.• EntiendoqueDHSpuedecontrolardóndeusomisbeneficiosenefectivodeTANFohagoextraccionesdemisbeneficios

TANFenefectivousandomitarjetaOregonTrail.TambiénentiendoquetengoprohibidousarmitarjetaOregonTrailparagastarbeneficiosenefectivodeTANFoextraerbeneficiosenefectivodeTANFenlossiguienteslugares:• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino..• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegocios

quesededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.

Información sobre sus derechos y responsabilidades

Por favor pase a la página 15, lea y firme.


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Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.

Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.• Entiendoquesiseproduceunsobrepagoenmicaso,lapersonaquefirmaesteformulariodeberádevolverlosbeneficios

aDHS.Tambiénpodríaserresponsablededevolverloquerecibiódemáscualquierotrapersonaquedebasolicitarlosbeneficiosconmigoocualquierrepresentanteautorizado.

• Entiendoquepuedosolicitarunacopiademisolicitudenpapeloenformatoelectrónico.• Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo:Cedoalestadoelderechoaquedarseconpagosde

manutención,deacuerdoconloexplicadoenlaspáginas10y11.Entiendoquenotengoobligacióndecooperarconelprogramademanutencióndehijossiellofuerapeligrosoparamíoparamishijos.

• Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida:EntiendoquenopuedorecibirbeneficiosdecomidadelprogramadeDistribuciónTribaldeComidaydelprogramaSNAPalmismotiempo.TampocopuedorecibirTANFTribaldeunatribuybeneficiosenefectivodelprogramaTANFdeDHSalmismotiempo.• Declarobajopenadehacerunadeclaraciónfalsaquelasdeclaracioneshechassobrelaspersonasquevivenenmi

hogar,incluyendolasdeclaracionessobreciudadanía,ingresos,recursos,bienesyelrestodelainformaciónquediaDHSyasuscontratistas,sonverdaderasycorrectas.

• PresentarécomprobantesdelainformaciónquediaDHS.TambiénpermitiréqueDHSsepongaencontactoconotraspersonasyagenciasparaobtenercomprobantes.

• Personas que solicitan cuidado de niños relacionado con el empleo:EntiendoquecualquierbeneficioporcuidadodeniñosquerecibaseráinformadoalDepartamentodeRecaudacióndeImpuestosdeOregón(Oregon Department of Revenue),locualpuedeafectarmideudaimpositivaodevoluciónpotencial.

Declaración y firma

Firmadelempleadotestigo Fecha

Firmalegalcompletadelsolicitanteorepresentanteautorizado Fecha

Firmalegalcompletadelotropadre,cónyugeuotroadulto Fecha

¿Cuáleslamejorformadecomunicarnosconusted?Teléfono:_____________________________________________________________Correoelectrónico:______________________________________________________Otro:_________________________________________________________________¿Enquédíasyhorariosesmásfácilcontactarlo?_________________________________

Inscripción para votarSinoestáinscritoparavotardondeustedviveahora,¿legustaríallenarunasolicitudhoy? Sí NoElhechodepresentarunasolicituddeinscripciónparavotanteodenegarseahacerlonoafectarálacantidaddeasistenciaqueustedrecibirádeestaagencia.

He leído y entiendo mi derechos y responsabilidades explicados anteriormente y en el formulario DHS 0415R, y tengo una copia de dicho formulario.

Documents

ñ ñ SM Solicitud de servicios€¦ · ñ ñ ¿Qué tengo que llevar a la entrevista? Es posible que tenga que llevar: 1. Su documento de identidad. 2. Comprobante de sus ingresos