CARGA ANTICOLINGÉRICA

El envejecimiento de la población es un fenómeno global, con el impacto socioeconómico que ello conlleva. En concreto, uno de los principales desafíos a nivel sanitario es el manejo de la cronicidad. Muchas patologías crónicas frecuentes en la población, especialmente en los más mayores, requieren un abordaje farmacoterapéutico. Por este motivo, se ha visto que la tendencia de las últimas décadas es a aumentar cada vez más la prescripción de fármacos y la polimedicación de estos pacientes.

Actualmente, se están realizando estudios muy interesantes sobre el impacto de la polimedicación, y de entre las diferentes líneas de estudio, me ha parecido muy útil revisar lo referente respecto a la carga anticolinérgica para esta sesión web.

Los fármacos anticolinérgicos son frecuentemente utilizados en la práctica clínica habitual para el tratamiento de multitud de enfermedades: Parkinson, temblor, incontinencia urinaria, úlcera péptica, depresión, psicosis, EPOC, náuseas, etc. Tanto es así, que se estima que entre un 20 y un 50% de las personas de edad avanzada tienen prescrito algún fármaco de este tipo. En los últimos años, varios estudios han demostrado que la suma del efecto anticolinérgico de estos fármacos puede aumentar el riesgo de caídas, aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, y podrían aumentar el riesgo cardiovascular.

En la siguiente tabla aparecen los grupos farmacológicos con efecto anticolinérgico más frecuentemente utilizados en la práctica clínica:

Las personas mayores son más susceptibles a este tipo de efectos adversos, no solo por sus comorbilidades, sino también por factores intrínsecos al envejecimiento. Entre otros factores destacan la disminución del metabolismo y excreción de los fármacos con la edad, la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica y que el cerebro, según envejece, tiene una menor actividad colinérgica per se. Por esto, es sobre todo en este grupo de pacientes en el que se debería tener en cuenta este factor y mejorar la prescripción de estos fármacos.

Efectos adversosLos fármacos con efecto anticolinérgico actúan sobre receptores distribuidos por todo el organismo (M1-M5), por lo tanto, presentan numerosos efectos secundarios, entre los que destacan:

- A nivel periférico: sequedad de mucosas (ocular y bucal) y piel, parálisis intestinal y vesical, midriasis, visión borrosa, taquicardia e hipertermia.

- A nivel central: agitación, confusión y mareo. A largo plazo pueden producir deterioro cognitivo, pérdida de memoria e incluso precipitar la aparición de delirium.

Riesgo para la salud de la carga anticolinérgica Caídas: en una revisión sistemática de 2015 en la que se incluyeron 18 estudios, se

investigó la relación entre la carga anticolinérgica y las caídas. Se evidenció que la exposición a una carga alta se relacionaba con un aumento en el riesgo de caídas. Específicamente, la olanzapina y la trazodona doblaban el riesgo de caídas.1

Deterioro cognitivo y funcional: la disminución de la función colinérgica con la edad deja una escasa “reserva” ante la cual el consumo de fármacos anticolinérgicos puede hacer sobrepasar el umbral sintomático provocando falsos diagnósticos de deterioro cognitivo o demencia, o la precipitación de episodios de delirium. Existe controversia y grandes diferencias en los resultados de los estudios disponibles en cuanto los efectos de la carga anticolinérgica sobre el desarrollo de deterioro cognitivo y demencia. Esto se debe a que el grupo de estudio es muy heterogéneo y a que los criterios de inclusión en los estudios son diferentes. Estas limitaciones pueden afectar a los resultados y a la extrapolación de los mismos.

o En un estudio de cohortes se examinó el riesgo de desarrollar demencia con el tratamiento crónico y prolongado de fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada. Se incluyeron pacientes >65 años y sin diagnóstico de demencia al inicio, se evaluó la exposición acumulada en los últimos 10 años y la incidencia de demencia. En un seguimiento de 7’3 años el 23’2% había desarrollado demencia. Se observó que el riesgo de demencia aumentaba al incrementar la dosis y duración del tratamiento. Los fármacos que más se relacionaron con estos efectos fueron los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de 1ª generación y anticolinérgicos urológicos.2

o En otra población de 13.004 individuos de 65 años en adelante, el uso de MAA identificados por la escala ACB (Anticolinergic Cognitive Burden Scale) también se asoció con una mayor disminución en la cognición medida por el Mini-Mental State Examination. Además, el uso de MAA se asoció con una mayor mortalidad durante un período de dos años después del ajuste por múltiples factores, incluidas las comorbilidades.3

o Richardson y colaboradores investigaron la asociación entre el uso de MAA (según la escala ACB) y el riesgo de demencia mediante la realización de un estudio caso-control con datos de UK Clinical Practice Research Datalink de 40.770 pacientes con demencia y 65- 99 años, y 283.933 controles sin demencia. Encontraron una sólida asociación entre el uso de medicamentos antiparkinsonianos, antidepresivos (amitriptilina, dosulepina y paroxetina) y urológicos (oxibutinina y tolterodina) con categoría 3 de la escala ACB, y la incidencia de demencia en el futuro.4

Efectos sobre la enfermedad cardiovascular y la mortalidad: se ha observado que existe un impacto negativo de la carga anticolinérgica sobre la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en adultos de mediana edad y personas de edad avanzada.

o Una revisión sistemática sugirió que los broncodilatadores anticolinérgicos por vía inhalatoria utilizados para el EPOC incrementan la incidencia de IAM, ictus y mortalidad cardiovascular.5

o En un estudio con seguimiento de más de 11 años, se observó una relación directa entre la intensidad de la exposición y la mortalidad por todo tipo de causas y también de la mortalidad cardiovascular. Aquellos pacientes con una carga ACB >3 presentaba un aumento del riesgo del 59% de sufrir ACV y un 86% de riesgo de mortalidad frente aquellos con ACB =0. Los fármacos más implicados fueron los antihistamínicos H1, fármacos para la incontinencia (oxibutinina, tolterodina), antipsicóticos (olanzapinas, clorpormacina, clozapina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y paroxetina.6

Escalas y herramientas para mediar la carga anticolinérgicaLos efectos adversos anticolinérgicos suelen ser resultado del efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con actividad anticolinérgica. Este efecto acumulativo es lo que se conoce como carga anticolinérgica, en la que influyen varios factores: la potencia anticolinérgica de cada medicamento, la dosis utilizada y el periodo de exposición.

Se han desarrollado varias escalas validadas para medir la carga anticolinérgica, que clasifican los principios activos según su potencial anticolinérgico (tabla 2). Cada medicamento recibe

una puntuación según su actividad, de forma que la carga anticolinérgica de un paciente es la suma de la puntuación para cada medicamento y su resultado nos permite estimar el mayor o menor riesgo de sufrir efectos adversos.

*Las escalas que han demostrado una asociación entre la carga anticolinérgica y los trastornos cognitivos están señaladas con un asterisco

Generalmente, las escalas clasifican la actividad anticolinérgica de los medicamentos en 4 categorías, que van desde ninguna actividad (=0) hasta actividad anticolinérgica definida/alta (=3).

El problema de estas escalas es que difieren en la metodología utilizada en su diseño y desarrollo y, por tanto, hay variaciones en los medicamentos incluidos en las mismas y la puntuación otorgada al principio activo de acuerdo con su potencial anticolinérgico. Debido a esta variabilidad puede haber diferencias en los resultados en un mismo paciente dependiendo de qué escala utilicemos.

Las escalas más validadas son la ACB y la ARS (tablas 3 y 4).

Como herramientas para identificar los medicamentos con alto potencial anticolinérgico o la carga anticolinérgica del paciente, destacan: 1. Lista de medicamentos con actividad anticolinérgica significativa, de UpToDate. La tabla

1 adjunta a continuación muestra los medicamentos de alto potencial anticolinérgico adaptados de esta lista y comercializados en España.

2. Anticholinergic Burden Calculator: se trata de una herramienta web gratuita y de acceso libre a través del siguiente enlace (www.anticholinergicscales.es), que calcula la carga anticolinérgica y sedante basada en 10 escalas anticolinérgicas. Esta escala es muy útil para medir de forma rápida y fácil la carga anticolinérgica que recibe un paciente y facilitar a los profesionales la toma de decisiones. La aplicación facilita en un solo paso el cálculo de la carga anticolinérgica en las 10 escalas y clasifica al paciente en: riesgo alto (valor ≥3), medio (2) y bajo (1) de presentar efectos adversos anticolinérgicos.

Recomendaciones para reducir la carga anticolinérgicaSe recomienda evitar los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada con delirio, demencia y deterioro cognitivo o físico. Además, se debe revisar periódicamente el uso de estos fármacos, ya que pueden precipitar o agravar episodios de delirium.

Como solución, se podrían considerar las siguientes alternativas:

a) Disminuir la dosis de fármacos con una elevada puntuación. b) Cambiar a un fármaco sin actividad anticolinérgica o que haga disminuir la carga total. c) Suspender el tratamiento.

En la siguiente tabla podemos observar diferentes alternativas que nos ofrecen a fármacos con una elevada potencia anticolinérgica, que puede ser útil en la práctica clínica diaria:

ConclusionesEn las personas de edad avanzada los fármacos anticolinérgicos deben ser utilizados con mucha precaución, porque pueden precipitar o agravar episodios de confusión, deterioro cognitivo y funcional, caídas, aumentar el riesgo cardiovascular e incluso incrementar el riesgo de muerte por todas las causas. A pesar de los resultados de estudios que muestran estos potenciales efectos adversos, se siguen prescribiendo muy frecuentemente fármacos con este perfil, sin tener estos factores en cuenta. Además, la población que más frecuentemente recibe más carga anticolinérgica es la anciana, que precisamente es la más susceptible a estos efectos adversos. Por ello, es necesaria más evidencia científica y más difusión de los resultados de estos estudios para concienciar a los profesionales sobre la necesidad de valorar esta fuente de yatrogenia y aumentar la seguridad de nuestros pacientes.

Valorar la carga anticolinérgica global del paciente, teniendo en cuenta todos los medicamentos, su potencia anticolinérgica y la dosis.

La carga anticolinérgica puede ser medida con escalas validadas y calculadoras de acceso público.

La exposición a una carga anticolinérgica alta se ha relacionado con riesgos importantes: caídas, deterioro cognitivo, empeoramiento de la función cardiovascular e incremento de la mortalidad por todas las causas.

Valorar periódicamente la presencia y tolerancia de efectos adversos anticolinérgicos. Se recomienda el seguimiento y la revisión de los tratamientos con fármacos con

actividad anticolinérgica, valorándose la reducción de dosis, su retirada progresiva o la sustitución por alternativas farmacológicas o no farmacológicas, especialmente en aquellos pacientes más vulnerables, es decir, edad avanzada, frágiles o polimedicados.

Bibliografía1. Ruxton K, Woodman RJ, Mangoni A. Drugs with anticholinergic effects and cognitive

impairment, falls and cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Br K Clin Pharmacol. 2015 Aug; 80(2): 209-220.

2. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern Med. 2015;175(3):401-7.

3. Fox C. et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: impairment in the older population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr. Soc. 2011; 59(8): 1477.

4. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A et al. Anicholinergic drugs and risk of demeniar case-control study BMJ 2018;l 361 rk1315.

5. Shing S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 24;300(12):1439-50.

6. Gambe DT, Clark AB, Luben RN, Wareham NJ, Khaw KT, Myint PK. Baseline anticholinergic burden from medications predicts incident fatal and non-fatal stroke in the EPIC-Norfolk general population. Int J Epidemiol. 2018; 14. doi:10-1093/ike/dyx265.

7. http://grupdelmedicament.blogspot.com/2018/05/sobrecarga-anticolinergica-y- riesgo-de.html

8. Boletín de información terapéutica del Servicio Gallego de Salud | Nº 2 | Año 2018 | Subdirección General de Farmacia| Servicio Gallego de Salud.

9. Boletín farmacoterapéutico de Castilla La Mancha, Vol.XIX, Nº5, año 2018. “Carga anticolinérgica: aspectos a considerar”.

10. Butlletí d’informació terapèutica. BIT. Vol. 29, núm 8, 2018. Carrega anticolinérgica: pensem-hi! Aspectes de seguretat més enllà de la visió borrosa i la sequedat de boca.

11. Pierce H, et al. Anticholinergic burden in the elderly population: an emerging concern. Eur Urol (2019), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.03.021.