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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
TESIS PARA OBSTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
DÉFICIT DE BASES COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN
PANCREATITIS AGUDA SEVERA EN EL HOSPITAL LAZARTE.
ESSALUD. TRUJILLO. 2010 - 2014
AUTORA:Maria Rosa Ortiz Argomedo
ASESORA: Dra. Sandra Reyes Aroca
Trujillo – Perú2015
MIEMBROS DEL JURADO
Dr. Alexis Morgan Noriega PRESIDENTE
Dr. Julio Albínez Pérez SECRETARIO
Dr. Miguel Pineda Quevedo VOCAL
2
DEDICATORIA
Con todo mi cariño y mi amor para las personas
que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr mis sueños,
por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba,
a ustedes por siempre mi corazón y mi agradecimiento.
Papá y Mamá
3
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, por haberme permitidoculminar esta etapa de estudio y otorgarme abiduría, conocimiento y capacidad para entender la gran responsabilidad y sacrificio quesignifica la carrera de Medicina.
A mis padres, quienes me han guiado por el buen camino, me enseñaron a luchar por conseguir
las metas que la vida te ofrece y por brindarme ese gran apoyo incondicional en cada momento de mi vida
Gracias a todos mis docentes quienes con sus sabios conocimientos supieron formarmecomo un profesional capaz de poner mis servicios a la sociedad.
A mi asesora de Tesis, Dra. Sandra Reyes, quien me supo orientar y me brindó su
apoyo y confianza en todo momento
.
Gracias a todas las personas queme impulsaron a estudiar y a comprometerme en esta noble carreraque la sabré ejercer con empeño y dedicación.
4
ASESORA
Dra. Sandra Reyes Aroca
5
TABLA DE CONTENIDOS
PORTADA
PAGINA DE DEDICATORIA …………………………………………………... Pag 3
PAGINA DE AGRADECIMIENTOS …...……………………………………...... Pag 4
RESUMEN ……………………………………………………………………...… Pag 7
ABSTRACT ...………………………….…………………………………….….... Pag 8
INTRODUCCIÓN ..………………………………..………………………...……. Pag 9
MATERIAL Y METODOS ..………………………………..………………...… Pag 16
RESULTADOS …………………………………………….………………….… Pag 23
DISCUSIÓN ………………………………………..……………..………….….. Pag 28
CONCLUSIONES ………………………………………..……………………… Pag 31
RECOMENDACIONES ..…………………………………..…………………… Pag 32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………………... Pag 33
ANEXOS: …………………………………….………………………….…….… Pag 37
6
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si el déficit de bases tiene valor como predictor de
mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico,
observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas. La población de estudio
estuvo constituida por 74 pacientes con Pancreatitis Aguda Severa según criterios
de inclusión y exclusión establecidos, distribuidos en dos grupos: con y sin
mortalidad.
RESULTADOS: La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo del deficit de base aumentado en relacion a mortalidad en
Pancreatitis Aguda Severa fue 100%, 90%, 30% y 100% respectivamente. Los
promedios de déficit de base en el grupo con y sin mortalidad fueron de 6 y 2.5
respectivamente (p<0.05).
CONCLUSIONES: El promedio de deficit de bases en los pacientes fallecidos
fue signicativamente mayor que el promedio de los pacientes sobrevivientes. El
deficit de bases aumentado tiene valor como predictor de mortalidad en
Pancreatitis Aguda Severa.
PALABRAS CLAVE: Deficit de bases, Mortalidad, Pancreatitis Aguda Severa.
7
ABSTRACT
OBJETIVE: Determine if base deficit has value to predict mortality in severe
acute Panchreatitis at Victor Lazarte Echegaray Hospital.
METHODS: Was conduced a analitic, observational, retrospective, diagnosis test
investigation. The study population was conformed for 74 patients with acute
severe panchreatitis, inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: with
or without mortality.
RESULTS: Sensibility, especificity, positive and negative predictive value to
base deficit related to mortality in acute severe panchreatitis were 100%, 90%,
30% and 100% respectively. The averages of base deficit in the group with and
without mortality were 6 y 2.5 respectively (p<0.05).
CONCLUSIONS: Averages of base deficit are significatively major in death
patients than in survivors patients. Base deficit has value to predict mortality in
Aevere Acute Panchreatitis.
KEWWORDS: Base deficit, Mortality, Acute Severe Panchreatitis.
8
I. INTRODUCCION
La Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gran incidencia global, se
reportan entre 35 a 80 casos por 100.000 habitantes y más de 220.000 admisiones
hospitalarias por año en los Estados Unidos; de lo cuáles, un 20 a 30% de casos
son formas graves. Tiene un curso natural de resolución espontánea, pero
ocasionalmente, puede evolucionar hacia formas graves que requieren manejo en
la unidad de cuidados intensivos, hospitalización prolongada y múltiples
intervenciones; además, produce secuelas con impacto negativo y altos costos
económicos y sociales. 1,2,3
La incidencia de la mortalidad muestra una curva bifásica. Durante la prime-
ra semana de enfermedad se relaciona directamente con el desarrollo temprano de
Falla Multiorgánica. El segundo pico de mortalidad se asocia con sepsis
secundaria a necrosis infectada.4,5
En las distintas series clínicas, la mortalidad global de la Pancreatitis Aguda
se encuentra en torno al 10%. Las tres cuartas partes de los episodios de
Pancreatitis Aguda presentan un curso benigno con una rápida recuperación,
correspondiéndose en su mayor parte con las formas de Pancreatitis Edematosa
cuya mortalidad es inferior al 3%. El 25% restante, que se corresponde con las
formas de pancreatitis necróticas, asociándose a un curso más tortuoso, y a una
mayor incidencia de complicaciones sistémicas y locales, presentando una
mortalidad en torno al 40-50%.6,7,8
Esta entidad, se clasifica en 2 grandes grupos según su severidad.
Constituyendo el 80% de los casos las formas leves, que requieren tratamiento
limitado a soporte con fluidos y analgesia; el 20% restante, es catalogado como
severo.9
Según los Criterios de Atlanta, la cual divide la PA en tres grados de
severidad, definiendo a ésta última, cómo aquella que presenta falla orgánica
persistente, ya sea con una o más complicaciones locales, como por ejemplo
9
colecciones peripacreáticas; presentando un riesgo incrementado de mortalidad de
hasta 36-50%. Existen otros índices de severidad, entre ellos cabe mencionar: la
Escala de Ranson, que determina la severidad, cuando se cumplen tres o más
criterios; y APACHE donde es necesario obtener 8 o más puntos.10,11
Si bien los pacientes con PA Severa representan una proporción pequeña de los
pacientes con PA, estos presentan una mayor morbilidad y mortalidad,
requiriendo un manejo especializado así como su ingreso a una Unidad de
Cuidados Intensivos. La pancreatitis necrotizante se desarrolla en alrededor de 10
a 20% de todos los pacientes atendidos por PA. La necrosis pancreática se define
como la presencia de una o más áreas difusas o focales de parénquima pancreático
no viable evaluadas por medio de tomografía computarizada que constituye el
“gold estandar” del diagnóstico.12,13
La importancia de una adecuada clasificación radica en el hecho de que el
definir a un paciente como portador de PA severa implica no solo mayor riesgo de
complicaciones y mayor mortalidad, sino un manejo individualizado,
hospitalización en unidades especializadas por tiempo prolongado, soporte
nutricional, requerimiento de intervenciones quirúrgicas complejas únicas o
múltiples generando así un gran uso de recursos y grandes costos para las
instituciones14,15.
La tomografía computarizada (TC) continúa siendo el método de imagen
principal en pacientes con pancreatitis aguda. Está fundamentalmente indicada: a)
tras un estudio ecográfico no valorable; b) ante la sospecha de absceso
pancreático; c) en ausencia de mejoría clínica tras 72 h de tratamiento
conservador; d) para descartar complicaciones ante un empeoramiento clínico, y
e) en pacientes con una puntuación > 3 en la escala de Ramson, o > 8 en la escala
APACHE. En estos casos, la TC aporta información con valor pronóstico según
los datos morfológicos que permite realizar estadificación, detección de
complicaciones locales y es útil como guía para el empleo de técnicas
intervencionistas, si éstas fueran necesarias.16,17,18
10
Existen diferencias significativas en la gravedad entre las pancreatitis
intersticiales y necrosantes, de ahí la importancia de la realización de la TC con
contraste intravenoso, que permitirá realizar esta distinción. En las formas de
pancreatitis intersticiales, la microcirculación pancreática está intacta y la
distribución del contraste en la glándula es uniforme. Cuando existe disrupción en
la microcirculación pancreática el contraste no se distribuye en las zonas
necróticas, diferenciándose de las zonas parenquimatosas respetadas. Aun en
ausencia de una buena correlación con la histología, la TC dinámica representa
uno de los métodos más útiles para valorar la gravedad de una pancreatitis
aguda.19,20
Se han dedicado grandes esfuerzos para establecer métodos que nos ayuden a
predecir la gravedad de los episodios de pancreatitis aguda, de modo que sea
posible diferenciar entre aquellos pacientes que tendrán una evolución favorable
de los que presenten un mayor riesgo de desarrollar de complicaciones con un
elevado riesgo de mortalidad. 21,22
Esta distinción precoz será la que nos permita establecer aquellas actitudes
diagnósticas y terapéuticas también anticipadas, encaminadas a reducir la
morbimortalidad de este grupo de pacientes. Así proponen constantemente
diversos indicadores de gravedad; ya sea con el uso de criterios clínicos, pruebas
de laboratorio y estudios de imagen.23, 24
Los trastornos acido base, son los trastornos del medio interno más
frecuentemente encontrados en los pacientes críticos. Generalmente son
secundarios a la patología que llevó al paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y rara vez son de causa primaria. Si bien la mayoría son
secundarios, y su corrección se establece conforme corregimos la causa
desencadenante; éstos, cuando son severos, pueden aumentar la morbilidad hasta
comprometer la vida del paciente, y es su etiología la que establece el valor
pronóstico.25, 26
La acidosis, cuando es severa puede producir serias alteraciones cardiacas
(depresión contráctil miocárdica, reducción de la efectividad de las catecolaminas
endógenas y exógenas, mayor incidencia de arritmias como bradicardia y
11
fibrilación ventricular, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con
la consiguiente reducción del flujo tisular), pulmonares (taquipnea intensa -
respiración de Kussmaul, alcalosis respiratoria por la acidosis paradójica del
líquido cefalorraquídeo) y neurológicas (depresión del estado de conciencia hasta
llegar al coma).27,28,29
Las defunciones en pancreatitis aguda son determinadas principalmente por la
aparición de falla orgánica; la aparición de esta última no siempre se encuentra en
relación con la necrosis del páncreas. Esto ha conducido a investigar los factores
que inducen el desarrollo de esta falla orgánica con la finalidad de poder predecir
su aparición y de ser posible evitarla. Algunas investigaciones se han enfocado a
las alteraciones hemodinámicas propias de la pancreatitis aguda.30, 31
Se ha propuesto que el secuestro de líquidos y la respuesta inflamatoria
causan un estado de hipoperfusión tisular sostenida, que finalmente conduce a la
falla orgánica. Se han utilizado varios parámetros de laboratorio como marcadores
de isquemia tisular, entre los más confiables se mencionan las alteraciones del
equilibrio acido base; específicamente la acidosis metabólica. Éstas no sólo han
demostrado su utilidad en el pronóstico, sino que, de no corregirse se relacionan
directamente con el riesgo de muerte.32,33
Sánchez R, y col en México en el 2008 desarrollaron una investigación con
el objeto de precisar el valor pronóstico del déficit de bases en pacientes con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa; por medio de un estudio retrospectivo,
longitudinal, descriptivo y observacional; los cuales se dividieron en dos grupos
con o sin déficit de base y se compararon la severidad y mortalidad entre ambos
grupos; 104 pacientes, 40 (38%) sin déficit de bases y 64 (62%) con déficit de
bases. La mortalidad fue de 22 pacientes (21.2%), todos del grupo con déficit. El
déficit de bases tuvo una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de
100% para la mortalidad; concluyendo que este marcador permite predecir la
severidad y la mortalidad en la pancreatitis aguda. Esto señala el papel que
desempeña la hipoperfusión tisular y además, puede servir como guía para el
tratamiento adecuado.34
12
De Campos y col en Brasil en el 2010 llevo a cabo una investigación con el
objeto de precisar las variables analíticas asociadas a desenlace desfavorable en
pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en 71 individuos, en
quienes la necrosis pancreática fue observada en el 50% de pacientes y la
mortalidad fue apreciada en el 27% de los casos; en relación a la acidosis
metabólica definida por la presencia de valores de bicarbonato inferiores a
18meq/l, esta se observó de manera significativamente superior en aquellos
pacientes que fallecieron (p<0.05).35
Sánchez L, y col en México en el año 2012, llevó a cabo un estudio con el
objeto de determinar las variables con mayor utilidad pronóstica en virtud de su
asociación con las complicaciones de pacientes con pancreatitis aguda y proponer
una escala de evaluación; a través de un estudio con asignación al azar,
transversal, analítico y prospectivo en el que se estudiaron 73 pacientes y se
excluyeron a 43 de ellos y en relación a la utilidad de las variables relacionadas
con el estado ácido base, encontrándose acidosis metabólica en el 86%; y
observando asociación significativa entre déficit de base elevado y necrosis
pancreática (p<0.05); así como entre niveles de bicarbonato disminuidos y
mortalidad (p<0.05).36
Babu R, y col en India en el 2013, desarrollaron un estudio con la finalidad
de evaluar las condiciones analíticas asociadas con pronóstico desfavorable en
pacientes con pancreatitis aguda severa en 70 individuos, utilizando
específicamente los desenlaces: mortalidad y requerimiento de cirugía; los cuales
además fueron expuestos a estrategias terapéuticas distintas y en quienes la
mortalidad global fue de 24%; observando que los pacientes con acidosis
metabólica (definida por la presencia de valores de ph < 7.2 y con déficit de base
>5 meq/l) se encontró mayor frecuencia de asociación a los desenlaces estudiados
(p<0.05) y además, con la presencia de falla multiorgánica37.
Sharma V, y col en India en el año 2014, llevaron a cabo una investigación
con la finalidad de determinar la utilidad de las alteraciones ácido base en la
predicción de mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa, realizado en
205 individuos, con una edad promedio de 30-33 años y con un predominio de
13
sexo masculino (61%) quienes fueron valorados de manera prospectiva;
encontrando una mortalidad de 18.4%; donde los pacientes con acidosis
metabólica (pH< 7.35) se asociaron con mayor probabilidad de falla
multiorgánica y mortalidad; además la exactitud pronóstica del pH <7.35,
bicarbonato <22 meq/L y el déficit de bases>-4 meq/L en relación a la mortalidad
fueron de 0.771 ( IC 95% : 0.664-0.878), 0.707 (IC 95% : 0.622-0.791) y 0.780
(IC 95% : 0.693-0.867), respectivamente; correspondiendo en todos los casos a
una exactitud intermedia38.
JUSTIFICACIÓN
La pancreatitis aguda severa se mantiene actualmente como una de las
principales causas de morbimortalidad en la población hospitalizada adulta de
ambos sexos; siendo su impacto de gran trascendencia en términos económicos,
así como en términos sanitarios, debido al costo que implica su resolución, por la
demanda de procedimientos y el soporte terapéutico que casi invariablemente
implica el empleo de unidad de cuidados críticos, y la intervención de un equipo
multidisciplinario.
La presente investigación presenta gran relevancia en la práctica clínica
diaria, debido a que la realización del análisis de gases arteriales se constituye en
una valoración accesible, que brinda información sumamente oportuna en relación
al pronóstico en este tipo de pacientes; esto último ha sido verificado
recientemente en numerosas investigaciones. En la actualidad se dispone de
información en relación a estudios clínicos observacionales, que sustentan la
utilidad de la valoración del estado de ácido base como elemento que permite la
toma de decisiones cruciales en aspectos terapéuticos cuya aplicación oportuna
permitiría modificar el curso natural de esta patología y minimizar la aparición de
desenlace fatal.
De comprobarse la asociación entre las variables en estudio; el empleo de
las alteraciones acido base podría incorporarse como una pauta obligatoria en las
guías de práctica clínica respecto al manejo de esta patología y contribuir a la
mejor evolución en este grupo específico de pacientes. Tomando en consideración
14
todos los argumentos anteriormente expuestos nos planteamos la necesidad de
llevar a cabo la presente investigación.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO:
¿Tiene el Déficit de Bases valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis
Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 -2014?
OBJETIVOS
Objetivos generales:
Determinar si el Déficit de Bases tiene valor como Predictor de
Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud
de Trujillo en el año 2010 - 2014.
Objetivos específicos:
Determinar la Sensibilidad y Especificidad del déficit de bases como
predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital
Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014.
Definir el Valor Predictivo Positivo y Negativo del déficit de bases
como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis Aguda Severa en el
Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014.
Comparar el Promedio de Déficit de Bases entre Pacientes con
Pancreatitis Aguda Severa fallecidos y sobrevivientes en el Hospital
Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 - 2014.
15
HIPÓTESIS
Hipótesis alterna (Ha):
El Déficit de Bases tiene valor como Predictor de Mortalidad en Pancreatitis
Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el año 2010 -
2014.
Hipótesis nula (Ho):
El Déficit de Bases no tiene valor como Predictor de Mortalidad en
Pancreatitis Aguda Severa en el Hospital Lazarte EsSalud de Trujillo en el
año 2010 - 2014.
II. MATERIAL Y MÉTODOS
POBLACIONES
POBLACIÓN UNIVERSO:Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos en el Hospital
Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010–Diciembre
2014.
POBLACIONES DE ESTUDIO:
Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos en el Hospital
Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre
2014 y que cumplan con los criterios de selección correspondientes.
16
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Criterios de Inclusión
Pacientes con Pancreatitis Aguda Severa hospitalizados en el área
de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI y UCIN que cuenten
con una puntuación APACHE mayor o igual a 8, y en quienes se
hubiera realizado gasometría arterial a su ingreso al hospital.
Mayores de 15 años.
Historias clínicas que identifiquen la información necesaria para
determinar el grado de severidad de la pancreatitis aguda.
Criterios de Exclusión:
Pacientes con Pancreatitis Crónica.
Pacientes con Neoplasia de Páncreas primaria o secundaria.
Patologías Agudas que condicionan a alteraciones del estado acido
base previas: infarto agudo de miocardio, politraumatizados,
cetoacidosis diabética, sepsis severa.
Patologías Crónicas que condicionen a alteraciones del estado acido
base previas: cirrosis hepática, insuficiencia respiratoria crónica,
insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad renal crónica.
Pacientes que no concluyeron su manejo en el hospital.
MUESTRA:
Unidad de Análisis
Cada paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa hospitalizado en el
Servicio de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI y UCIN del Hospital
Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 – Diciembre
2014 y que cumplan con los criterios de selección.
Unidad de Muestreo
17
Cada historia clínica de cada paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda
Severa hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna, Gastroenterología, UCI
y UCIN del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo
Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan con los criterios de selección y no
presenten ningún criterio de exclusión.
Tamaño Muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula39:
n0 = Z 2 α pe qe
E2
Donde:n0: Tamaño inicial de muestra.
Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel
de confianza de 95% para la estimación.
pe: Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la
variable en estudio (mortalidad de pancreatitis aguda severa):
0.0634
qe =1-pe
peqe: Variabilidad estimada.
E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en
fracción de uno y será de 0.05 (5%).
OBTENEMOS:
n0 = (1.96) 2 (pe) (qe)
(0.05)2
n0 = 74
18
DISEÑO DE ESTUDIO
Tipo de estudio:
Analítico, observacional, retrospectivo de pruebas diagnósticas.
Diseño específico
SENSIBILIDAD: a / a + c
ESPECIFICIDAD: d / b + d
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: a / a + b
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: d / c + d
VARIABLES
19
MORTALIDAD
PANCREATITIS
AGUDA SEVERA
SI NO
DEFICIT DE BASE
AUMENTADO
SI a b
NO c d
TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES
VARIABLE
DEPENDIENTE
Mortalidad en
Pancreatitis Aguda
SeveraCualitativa Nominal
Historia
ClínicaSi-No
INDEPENDIENTE:
Déficit de base Cualitativa Nominal Déficit de base > 4 Si - No
INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Cuantitativa
Cualitativa
Discreta
Nominal
H. clínica
H. clínica
Años
Masculino -
Femenino
DEFINICIONES OPERACIONALES:
MORTALIDAD : Fallecimiento del paciente con diagnóstico de
pancreatitis aguda severa ocurrido durante la estancia hospitalaria35.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA: La gravedad de pancreatitis
aguda severa está determinado por el grado de compromiso sistémico
de la inflamación del tejido pancreático el cual se evidenciara a través
de la aplicación de la escala APACHE II la cual toma en cuenta la
20
valoración de 12 variables fisiológicas, la puntuación obtenida por
edad y aquella obtenida por enfermedad crónica (Anexo II). El puntaje
oscila entre 4 a 41 puntos. Para la presente investigación se tomara en
cuenta un punto de corte mayor de 8 puntos lo cual definirá la severidad
de la pancreatitis aguda36.
DÉFICIT DE BASE: Para la presente investigación se considerará
cuando los valores de al ingreso al servicio de emergencias sean
superiores a 4 meq/l 37,38,39
PROCEDIMIENTOS:
Ingresaron al estudio los pacientes con Pancreatitis Aguda Severa atendidos en
el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo durante el periodo Enero 2010 –
Diciembre 2014 y que cumplieron con los criterios de selección.
Se solicitó la autorización correspondiente y se identificaron las historias clínicas de
los pacientes.
1. Se realizó la distribución de las historias clínicas por medio de muestreo
aleatorio simple tomando en cuenta la puntuación de la escala APACHE
II; según su pertenencia a uno u otro grupo de estudio.
2. Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en
estudio las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos
(Anexo 1).
3. Se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta
completar el tamaño muestral calculado en el grupo de estudio.
4. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN:
21
El registro de datos que estuvieron consignados en las
correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el
paquete estadístico IBM SPSS V 22.0, los que luego fueron presentados en
cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias esto para las variables
cualitativas y medidas de centralización y de dispersión para las variables
cuantitativas.
Estadística Analítica:
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi cuadrado para las
variables cualitativas y la prueba t de Student para las variables cuantitativas;
para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas.
Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo del déficit de bases en relación con
mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa.
ASPECTOS ÉTICOS:
La presente investigación contó con la autorización del Comité de Investigación
y Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo y de la Universidad
Privada Antenor Orrego.
Debido a que fue un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogieron
datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de
Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)40 y la ley general de salud (D.S. 017-
2006-SA y D.S. 006-2007-SA).41
II.- RESULTADOS
22
Población de estudio: El presente estudio estuvo constituido por 74 pacientes con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa atendidos durante el periodo Enero 2010 –
Diciembre 2014; este valor es el correspondiente a la fórmula calculada, según la
bibliografía encontrada; el cual fue dividido en dos grupos, en razón al desenlace de la
enfermedad, obteniéndose 3 pacientes en el grupo de fallecidos, y 71, en el de
sobrevivientes.
Características clínicas de los pacientes con Pancreatitis Aguda Severa incluidos en
el estudio (Tabla N°1)
Edad: La edad promedio en los pacientes fallecidos por Pancreatitis Aguda
Severa fue 47 ±12.5 años (Rango: 35 – 66 años), mientras que las edad
promedio en los pacientes sobrevivientes fue 52.8 ± 20.6 años (Rango: 27 – 78
años).
Sexo: En ambos grupos se encontró predominio del sexo femenino: 67% en el
grupo de fallecidos y 62% en el grupo de sobrevivientes. ( p<0.05)
Valor del déficit de base como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda
severa en los pacientes incluidos en el estudio (Tabla N°2 – Gráfico N°1)
Encontramos la presencia de Déficit de Bases en el 100% de la población de
pacientes fallecidos por Pancreatitis Aguda Severa, mientras que sólo se halló el 10% de
la población sobreviviente a esta patología; estos resultados tuvieron una sensibilidad
del 100%, especificidad 90%, Valor predictivo positivo: 30% y Valor predictivo
negativo 100%. (p<0.01).
Comparación de promedios de déficit de base entre pacientes con pancreatitis
severa fallecidos y sobrevivientes (Cuadro N°3)
El promedio de déficit de bases encontrado en los pacientes fallecidos por Pancreatitis
Aguda Severa fue de 6 ± 0.6; mientras que en el grupo de pacientes sobrevivientes, el
déficit de bases tuvo un promedio de 2.5 ± 1.49 (p <0.01)
23
Tabla N° 01. Características Clínicas de los pacientes incluidos estudio en el
Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo periodo 2010 –2014:
CaracterísticasClínicas
Pancreatitis severa fallecidos
(n=3)
Pancreatitis severa sobrevivientes
(n=71)
Significancia(p)
47 ±12.5
(35-66)
1(33%)
2(67%)
52.8 ± 20.6
(27– 78)
27(38%)
44(62%)
Edad :- Promedio- Rango
Sexo:
- Masculino- Femenino
T student: 1.32
p>0.05
Chi cuadrado: 1.34
P<0.05
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO
- Archivo de historias clínicas: 2015.
24
Tabla N° 02: Valor del déficit de base como predictor de mortalidad en
pancreatitis aguda severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Trujillo
periodo 2010 – 2014:
Déficit de base
aumentado
Mortalidad en pancreatitis severa
TotalSi No
Si 3 (100%) 7(10%) 10
No 0(0%) 64(90%) 64
Total 3 (100%) 71(100%) 74
FUENTE: HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY TRUJILLO
-Archivo de historias clínicas: 2015.
Chi cuadrado: 139.4
p<0.01.
Sensibilidad: 100%
Especificidad: 90%
Valor predictivo positivo: 30%
Valor predictivo negativo: 100%
25
Gráfico N° 01: Valor del déficit de base aumentado como predictor de mortalidad
en pancreatitis aguda severa en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo
periodo 2010 – 2014:
FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
20
40
60
80
100
120
100
10
0
90
CON DÉFICIT DE BASES SIN DÉFICIT DE BASES
La frecuencia de pacientes con déficit de bases en el grupo con pancreatitis severa
fallecidos fue de 100% mientras que en el grupo con pancreatitis severa sobrevivientes
fue de 10%.
26
Tabla N° 03: Comparación de promedios de déficit de base entre pacientes con
pancreatitis severa fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Víctor Lazarte
Echegaray de Trujillo periodo 2010 – 2014:
Déficit de base
Pancreatitis Aguda Severa
T pFallecidos
(n=3)
Sobrevivientes
(n=71)
Promedio
Desviación estándar
6
0.6
2.5
1.493.56 <0.01
FUENTE: HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO
-Archivo de historias clínicas: 2015.
IV. DISCUSION:
27
En la presente investigación el tamaño de la muestra estudiada como
correspondía a un estudio de pruebas diagnósticas fue calculada en función de un
solo grupo, en este caso de Pancreatitis Aguda Severa sin embargo para el análisis
fue dividida en 2 grupos según el desenlace de interés: 3 pancreatitis severa
fallecidos y 71 sobrevivientes; para determinar ello se realizó la verificación en el
expediente clínico del paciente observando su condición al alta y respecto a la
variable predictora esta correspondió a un parámetro del medio interno registrado
en el análisis de gases arteriales; siendo el déficit de base incrementado en función
de un punto de corte predeterminado extraído de la revisión bibliográfica.
En el cuadro N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los
grupos en comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad,
respecto a ella encontramos que presentó una distribución casi uniforme en ambos
grupos; un situación similar se verifica en relación a la condición de género
encontrando que en ambos grupos predomino el sexo femenino; esto caracteriza
una condición de uniformidad entre los grupos y representa un contexto apropiado
para efectuar las comparaciones y de esta manera minimizar la posibilidad de
sesgos.
En el cuadro N° 2 se confrontan las distribuciones de los pacientes para
cumplir con el objetivo principal de la presente investigacion; apreciando el perfil
de valores, se destacan como mejores valores a la sensibilidad, especificidad y el
valor predictivo negativo con 100%, 90% y 100% respectivamente en tanto que el
valor predictivo negativo llega hasta 30%; este perfil resulta de utilidad para una
prueba que pretende predecir y no diagnosticar en este caso una forma fatal de
evolución en estos pacientes. Esta asociacion fue verificada a traves de la prueba
chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion encontrando
significancia estadistica (p<0.01) para la misma.
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Sánchez R, y
col en México en el 2008 quienes precisaron el valor pronóstico del déficit de
bases en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa; por medio de un
estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional; encontrando que
28
el déficit de bases tuvo una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de
100% para la mortalidad. 34
En este caso el referente se desarrolla en un contexto poblacional similar al
nuestro, por tratarse de un país centroamericano con características
sociodemográficas comunes, además de ser una publicación reciente y que aplica
un diseño común al empleado en nuestro análisis y en relación al valor del déficit
de bases, existe coincidencia al reconocer a este parámetro como elemento de
utilidad para la valoración del pronóstico de mortalidad; si bien en el referente la
sensibilidad fue perfecta en nuestro caso el valor obtenido también tiene valor en
la práctica clínica.
Precisamos las conclusiones a las que llego Sánchez L, y col en México
en el año 2012 quienes determinaron las variables con mayor utilidad pronóstica
en pacientes con Pancreatitis Aguda a través de un estudio con asignación al azar,
transversal, analítico y prospectivo en 73 pacientes; en relación a la utilidad de las
variables relacionadas con el estado ácido base se encontró asociación
significativa entre déficit de bases elevado y necrosis pancreática (p<0.05).36
En este caso el referente se desarrolla también en un contexto poblacional
de características comunes, siendo una publicación más reciente y que considera
un tamaño muestral prácticamente idéntico al nuestro con una estrategia de
análisis prospectiva pero transversal como en nuestro análisis y en relación a las
variables de interés observamos una tendencia común aun cuando en este caso el
desenlace de interés fue necrosis pancreática, condición que a su vez está
estrechamente relacionada con mortalidad en estos pacientes.
Consideramos también las tendencias descritas por Babu R, y col en
India en el 2013; quienes evaluaron las condiciones asociadas con pronóstico
desfavorable en Pancreatitis Aguda Severa en 70 individuos con un diseño de
pruebas diagnósticas; observando que los pacientes con déficit de base > 5 meq/l
se asociaron con mayor frecuencia de mortalidad y requerimiento de cirugía y
además, con la presencia de falla multiorgánica (p<0.05)37.
29
En este caso la realidad poblacional en la que se desenvuelve el análisis de
esta investigación guarda características disimiles a la nuestra si bien se trata de
países en desarrollo, es una publicación más contemporánea que incluye un
número muy parecido en cuanto a los individuos del tamaño muestral, que
emplea una estrategia de análisis común y en relación a las asociaciones de interés
se verifican hallazgos comunes en cuanto a la utilidad del déficit de base no solo
en el contexto de mortalidad como en nuestro caso, sino además con algunos otros
desenlaces de interés.
Describimos también los hallazgos encontrados por Sharma V, y col en
India en el año 2014, quienes determinaron la utilidad de las alteraciones ácido
base en la predicción de mortalidad en 205 pacientes con pancreatitis aguda
severa valorados de manera prospectiva; encontrando una mortalidad de 18.4%;
donde los pacientes con déficit de bases >-4 meq/L se asociaron
significativamente con mortalidad con una sensibilidad de 35% y una
especificidad de 96% (p<0.05)38.
En este caso el estudio de la referencia resulta relevante por ser el más
reciente, si bien la población corresponde a la de un continente alejado con
características sociodemográficas distintas y se corresponde con un tamaño
muestral superior, realiza el análisis por medio de un diseño de pruebas
diagnósticas y empleando el mismo punto de corte para el déficit de base; y en
relación a la utilidad de este predictor, resalta el hallazgo común respecto a los
valores de especificidad en ambas series.
En la tabla N° 3 se comparan los promedios de déficit de base entre los
grupos de Pancreatitis Aguda Severa, con y sin mortalidad; observando la
tendencia muestral de que el grupo de fallecidos presentaron valores de déficit de
base significativamente mayores que el grupo de sobrevivientes, y a través de la
prueba t de student se verifica que esta tendencia muestral se proyectara además a
nivel poblacional, lo que garantiza significancia y este es un análisis adicional que
guarda sentido con el perfil descrito anteriormente.
30
V. CONCLUSIONES
1. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo del deficit de bases en relación a mortalidad en Pancreatitis
Aguda Severa fue 100%, 90%, 30% y 100% respectivamente.
2. El Promedio de deficit de bases en los pacientes fallecidos fue
signicativamente mayor que el promedio de los pacientes sobrevivientes.
3. El déficit de bases aumentado tiene valor como predictor de mortalidad en
Pancreatitis Aguda Severa.
31
VI. RECOMENDACIONES
1. La asociación entre las variables estudiadas deberían ser tomadas en cuenta
como base para desarrollar estrategias de vigilancia estrecha que permitan
alterar el curso natural de la Pancreatitis Aguda Severa.
2. Considerando el hecho de que el déficit de bases es una característica del
medio interno potencialmente modificable resultaría conveniente incluirla
como objetivo terapéutico a mejorar como parte del manejo intensivo en
este grupo específico de pacientes.
3. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente
investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con
mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una
mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de
la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con
mayor precision.
32
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2010;354:2142-50
2. Al Mofleh I. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic
factors. World J Gastroenterol. 2009;14:675-84.
3. Peery A, Dellon E, Lund J et al. Burden of gastrointestinal diseases in the
United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012;143:1179 – 87.
4. Fagenholz P, Fernandez C, Harris N. Direct medical costs of acute
pancreatitis hospitalizations in the United States. Pancreas 2011; 35: 302 –
307.
5. Yadav D, Lowenfels A. Trends in the epidemiology of the first attack of
acute pancreatitis: a systemic review. Pancreas 2010; 33: 323 – 30.
6. Banks P, Bollen T, Dervenis C. Classification of acute pancreatitis 2012:
revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013; 62: 102 – 11.
7. Ueda T, Takeyama Y, Yasuda T. Simple scoring system for the prediction of
the prognosis of severe acute pancreatitis. Surgery. 2010;141:51-8.
8. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2011;101:2379-400.
9. García D, Mensa J. Pancreatitis aguda. En: García-Gil D, Mensa J.
Terapéutica Médica en Urgencias 2008-2009. Buenos Aires- Argentina.
Editorial Médica Panamericana, 2011;116-8.
10. Pezzilli R, Zerbi A, di Carlo V, Bassi C, delle Fave G, Working Group of the
Italian Association for the Study of the Pancreas on Acute Pancreatitis.
Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology. 2010;10:523---35.
11. Cerda L. Análisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis aguda.
Cirujano General. 2013;35(1)16-18
12. Hernández A, Chico M. Problemas digestivos. Pancreatis aguda grave.
Editorial Médica, 2010; 323-30.
33
13. Wall I, Badalov N, Baradarian R. Decreased morbidity and mortality in
patients with acute pancreatitis related to aggressive intravenous hydration.
Pancreas 2011;40:547 – 50.
14. Gardner T, Vege S, Pearson R. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2010;6: 1070 – 6.
15. Shah A, Eddi R, Kothari S. Acute pancreatitis with normal serum lipase: a
case series. JOP 2010; 11: 369 – 72.
16. Kiriyama, Gabata T, Takada T. New diagnostic criteria of acute pancreatitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17: 24 – 36.
17. Lippil G, Valentino M, Cervellin G. Laboratory diagnosis of acute
pancreatitis: in search of the Holy Grail. Crit Rev Clin Lab Sci 2012; 49: 18 –
31.
18. Zaheer A, Singh V, Qureshi R et al. The revised Atlanta classification for
acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom
Imaging 2013;38:125 – 36.
19. Navarro S, Amador J, Arguello L, et al. Recomendaciones del Club Español
Biliopancreatico para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Conferencia de
Consenso. Gastroenterol Hepatol. 2010;31:366-87.
20. Bollen TL, Dervenis C, et al. Acute Pancreatitis Classification Working
Group. Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta
classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;
62(1):102-111.
21. Anaya J, Porres M, Mora CA, Porres M. Pancreatitis aguda grave:
implicaciones en su pronóstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex.
2010;73:41-6.
22. De Campos T, Cerqueira C, Kuryura L, Parreira J, Soldá S, Perlingeiro J.
Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis. J Pancreas.
2010;9:690-7.
23. Warndorf M , Kurtzman J , Bartel M. Early fl uid resuscitation reduces
morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2011;9:705–9.
24. Mao E, Fei J, Peng Y. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis
and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J
(Engl) 2010; 123:1639 – 44.
34
25. Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez J. Influence of fluid therapy on the prognosis
of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2011;106:
1843 – 50.
26. Khajavi M, Etezadi F, Moharari R. Effects of normal saline vs. lactated
Ringer’s during renal transplantation. Renal Fail 2011;30:535 – 9.
27. Maciel A, Park M. Differences in acid-base behavior between intensive care
unit survivors and nonsurvivors using both a physicochemical and a standard
base excess approach: A prospective, observational study. J Crit Care.
2010;24(4):477-83.
28. Dubin A, Menises M, Masevicius F. Comparison of three different methods of
evaluation of metabolic acid-base disorders. Crit Care Med. 2007
May;35(5):1264-70.
29. Gunnerson K. Clinical review: the meaning of acid-base abnormalities in the
intensive care unit part I - epidemiology. Crit Care. 2010; 5;9(5):508-16
30. Palmer B. Approach to fluid and electrolyte disorders and acidbase problems.
Prim Care. 2010;35:195---213.
31. Morgan T. The Stewart approach-one clinician's perspective. Clin Biochem
Rev. 2009 May;30(2):41-54.
32. Adrogué HJ. Mixed acid-base disturbances. J Nephrol. 2011;19(9):97---103.
Prieto J, Franco S, Mayor E. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Dial
Traspl. 2012;33(1):25---34.
33. Marino P. Acid-Base interpretations. En Marino P, Sutin K Editores. The ICU
book. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2010. p.532-545.
34. Sánchez R, Chapa O, Gutiérrez R. Utilidad del déficit de base como factor
pronóstico en la pancreatitis aguda. Gac Méd Méx; 2008: 139 (3): 34 – 39.
35. De Campos T1, Braga CF, Kuryura L. Changes in the management of patients
with severe acute pancreatitis. Arq Gastroenterol. 2010 Jul-Sep;45(3):181-5.
36. Sánchez L, Garrido R, Castellanos L. Asociación entre las variables utilizadas
en escalas de severidad y las complicaciones de la pancreatitis aguda. Med Int
Mex 2012;28(2):97-102.
37. Babu RY1, Gupta R, Kang M. Predictors of surgery in patients with severe acute
pancreatitis managed by the step-up approach. Ann Surg. 2013 Apr;257(4):737-
50.
35
38. Sharma V, Shanti Devi T, Sharma R. Arterial pH, bicarbonate levels and base
deficit at presentation as markers of predicting mortality in acute pancreatitis: a
single-centre prospective study. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 Aug;2(3):226-
31.
39. Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New
York: Springer-Verlag publishers; 2011.p78.
40. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada
por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35
Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea
Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2010.
41. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Peru: 20 de
Julio de 2012.
36
ANEXOS
37
ANEXO Nº 01
“Déficit de base como Predictor de mortalidad en Pancreatitis Aguda
Severa en el Hospital Lazarte. EsSalud. Trujillo. 2010 – 2014”
PROTOCOLO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha de ingreso ……………………………… Nº……………….………..
I. DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica:
…………………………………………………
1.2. Nombres y apellidos:
……………………………………………………….
1.3. Edad: …………. Años.
1.4 Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
II. DATOS DE LA VARIABLE DEPENDIENTE:
Mortalidad: Si ( ) No ( )
III. DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE:
Valor del déficit de base:……………………………………………………
Déficit de base: Si ( ) No ( )
IV. PUNTUACION DE LA ESCALA APACHE II:
………………………………………………………………………………
38
ANEXO Nº 02
39
