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Trastornos del aprendizaje/
Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperac8vidad
Viviana Enseñat
Pediatra del Desarrollo
copyright VME dic 2013
Curso On-line PANAACEA
Clase 11
Obje8vos 1
• Conocer la diferencia entre trastornos del
aprendizaje y discapacidad intelectual
• Informar acerca de los diferentes trastornos del
aprendizaje y su abordaje diagnós8co
• Informar acerca de la evidencia cienMfica respecto a
los trastornos por déficit de atención e
hiperac8vidad
Obje8vos 2
• Despertar el interés en abordar estos
trastornos de manera mul8didisciplinaria,
teniendo en cuenta los dis8ntos sectores
involucrados en la atención
• Introducir al abordaje terapéu8co
De qué vamos a hablar hoy?
• De como definir los trastornos del aprendizaje
• De sus comorbilidades
• Del TDAH y su epidemiología
• De sus formas clínicas
• De cómo hacer el diagnóstico
• De como abordalo terapéuticamente (una introducción…)
VME dic 2014
Trastornos del aprendizaje
1/2014 VME 2014 5
Informacion VERBAL y NO VERBAL
Adquire
Re8ene Comprende
Usa
Condición neurológica que afecta como un individuo:
Los trastornos del aprendizaje
• Varían en severidad
• Pueden afectar la adquisición de uno o más de
los siguientes:
– Lenguaje oral (incluyendo escuchar, entender y
hablar)
– Lectura (incluyendo decodificación y
comprensión)
– Lenguaje escrito
– Matemá8ca
Las personas con T del A
• Gralmente. 8enen CI promedio ó por encima
• Pueden aprender y desarrollarse habiendo
recibido la intervención adecuada
• Pueden tener dificultades sociales y
organiza8vas
1/2014 VME 2014 8
Los Trastornos del Aprendizaje
• Son crónicos
• No están definidos por raza
o género
• Tienen necesidades y
fortalezas que cambian a lo
largo de la vida
• Se modifican con el
ambiente
1/2014 VME 2014 9
Los Trastornos del Aprendizaje
• No son lo mismo que Discapacidad Intelectual
• No están provocados por:
ü Mala crianza
ü Malos profesores
ü Falta de mo8vación: “vagos”
1/2014 VME 2014 10
Veamos un poco los T de A más
frecuentes….
1/2014 VME 2014 11
Dislexia
• Es el más frecuente de
los TdA (~80%)
• T del A basado en el
lenguaje que determina
dificultad en el
aprendizaje de la lectura
• También llamado
Discapacidad de la
lectura o Trastorno de la
lectura
1/2014 VME 2014 12
Otros T del A
Disgrafia Discalculia
Trastorno del procesamiento audi9vo central
• “Trastorno del aprendizaje no verbal” ü Discapacidad del “hemisferio derecho” que determina
problemas viso-‐espaciales, intui8vos, de organización general
y procesamiento
ü Buenos lectores
ü Buena memoria audi8va, pero mala visual
ü Dificultad para entender el lenguaje corporal
ü Superposición con T. Asperger 1/2014 VME 2014 13
• Factores
neurológicos
• Factores
hereditarios
• Factores
epigené8cos
1/2014 VME 2014 14
Causas
Comorbilidades/Asociaciones
• TDAH
• Problemas sensoriales
• Tics y sme Toureie
• Problemas de salud mental
• Trastornos del lenguaje
• Problemas de habilidades sociales
• Problemas del planeamiento motor “dispraxia”
• Asma/alergias
1/2014 VME 2014 15
Signos tempranos: 3-‐4 años
• Retraso en el lenguaje
• Retraso en ampliar vocabulario
• Dificultad en pronunciar palabras
• Dificultad en formar rimas
• Dificultad en aprender letras, números,días de
la semana, colores, formas
• Dificultades MF
• Dificultad en seguir instrucciones
1/2014 VME 2014 16
Signos tempranos: 5 a-‐ 4°EPB
• Len8tud para entender la conexión entre los
letras y los sonidos
• Confusicón palabras comunes (correr, comer)
• Confusión signos aritmé8cos
• Len8tud para recordar hechos
• Dificultad para aprender cosas nuevas
• Prensión lápiz inestable
• Dificultad planeamiento, impulsividad
• Dificultad para aprender la hora 1/2014 VME 2014 17
Los Trastornos del aprendizaje
• Son frecuentes
• Pueden ser iden8ficados precozmente y
pueden “fortalecerse” habilidades desde
edades tempranas
• Si son iden8ficados a 8empo, previenen
frustraciones, detrimento autoes8ma,
desgaste padre/madre-‐hijo….
• Volvemos a lo de siempre: “como comunicar”
1/2014 VME 2014 18
Cambiando de tema…
1/2014 VME 2014 19
Qué es el TDAH?
1. Un trastorno psico-‐emocional que desencadena
dificultad en el control de impulsos
2. Una consecuencia del trastorno oposicionista desafiante
3. Un trastorno neuroconductual en el que hay
disfuncionamiento de vias cor8cales
4. Un trastorno neuroconductual producido por un deficit
de noradrenalina y dopamina en la sinapsis de algunas
regiones cerebrales
copyright VME dic 2013
El TDAH es:
1. Un trastorno psico-emocional que desencadena
dificultad en el control de impulsos
2. Una consecuencia del trastorno oposicionista
desafiante
3. Un trastorno neuroconductual en el que hay
disfuncionamiento de vias corticales
4. Un trastorno neuroconductual producido por un
deficit de noradrenalina y dopamina en la sinapsis de
algunas regiones cerebrales
copyright VME dic 2013
Introducción al ADHD/TDAH
� Desorden de origen neurobiólogico que se manifiesta en la infancia (<7a) (<12a) con síntomas de:
� Hiperac8vidad/Impulsividad y/o
� Inatención
� N e u r o b e h a v i o r a l d i s o r d e r = T r a s t o r n o neuroconductual
� Impacto en funcionamiento: cogni9vo, académico, conductual, emocional y social
copyright VME dic 2013
Neurobiológico (interacción genes-‐
ambiente)
Infancia
Conducta
IMPACTO en el
funcionamiento
Recordar….
copyright VME dic 2013
Un poco de historia….
• 1848: Heinrich Hoffmann, médico alemán
Johnny Head in the air
Fidgety Phil
copyright VME dic 2013
Historia: Cambio en el nombre
1. 1902: Still: Defecto en el control moral
2. Daño cerebral mínimo/ Disfunción cerebral
3. Desorden hiperquinético impulsivo
4. Trastorno por deficit de atención (ADD/TDA)
5. Trastorno por deficit de atención con hiperactividad (ADD+Hiperactividad)
6. Trastorno por deficit por deficit de atención e hiperactividad (ADHD/TDAH): 3 subtipos
copyright VME dic 2013
Un poco de
historia…
C. Bradley: Behavior of
children receiving
Benzedrine. Am J Psychiatry,
1937; 94: 577-585.
ü Descubre el efecto
por casualidad
ü “píldoras para la
aritmética”
copyright VME dic 2013
Epidemiología
Mundial Inatento
Masc:Fem
2:1
30-60% vida aldulta
Edad escolar: 5-8%
Población general 2-18%
H-I Masc:Fem
5:1 TDAH
copyright VME dic 2013
Factores gené8cos
Factores ambientales
E8ología
Lesiones del
SNC
Caractarís8cas
neurofisiologicas
copyright VME dic 2013
Etiología: Genética
• Estudios controlados en familias identificaron genes que jugarían un rol en el desarrollo TDAH. (DRD2,
DRD4, DRD5, SLC6A3,ALC6A,HTR1B DBH,SNAP25)
• Aumenta el riesgo 8 veces
• Se ha observado concordancia tan alta como de hasta el
92% in gemelos monocigotas y del 33% en dicigotas
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;Lancet 2005; add ref
copyright VME dic 2013
Exposición prenatal a OH, tabaco. Pb
Prematurez, BPEG
Epilepsia.
Síndromes gené8cos/metab
Azúcar refinada, colorantes ar8ficiales
Sensibilidad, alergia alimentaria
Deficiencia de acidos grasos esenciales (omega 3, omega 6)
Deficit de hierro y zinc
1/2014 VME 2014 30
Factores
asociados
Sin evidencia
cienMfica Evidencia
insuficiente
Entonces …..
copyright VME dic 2013
Disbalance neuroquímico en las vías
subcor8cales pre-‐frontales
DOPAMINA NORADRENALINA copyright VME dic 2013
Corteza
prefrontal
Corteza
orbitofrontal
copyright VME dic 2013
Regiones cerebrales implicadas en TDAH
TDAH: Presentaciones: DSM IV Criterios
diagnós8cos
� Tres subtipos principales:
� ADHD combinado 50-60%
� ADHD, pred. inatento 30%
� ADHD, pred. hiperactivo-
impulsivo 10%
Hyperactivity
Impulsivity Inattention
DSM IV, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000 copyright VME dic 2013
Síntomas deben (DSM-IV) • Estar presentes en más de un lugar • Persistir por al menos 6 meses
• Empezar antes de los 7 años
• Alterar el funcionamiento
• Ser excesivos para el nivel de desarrollo del niño
• No estar causado primariamente por otro trastorno mental (TGD, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no mejor explicado por otro trastorno mental (trast. Estado de ánimo, ansiedad, etc)
DSM IV, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000 copyright VME dic 2013
DSM V
• Cambio en la edad de inicio de los
síntomas: pasa a 12
• Pasaje de subtipos a “presentación actual”
• Se agrega cuarta presentación: Inatenta
exclusiva
• Se quita el TGD de los criterios de exclusión
• Datos provistos por más de un informante
(cuidadores/padres y educadores)
copyright VME dic 2013
Presentación clínica
CONDUCTA
RENDIMIENTO
AMBOS
copyright VME dic 2013
Diagnóstico
• Historia médica completa:
– PERSONAL
– FAMILIAR
– DESARROLLO
• EXAMEN FISICO y NEUROLOGICO
• CUESTIONARIOS a padres y escuela
• CUESTIONARIOS búsqueda comorbilidades
Es clínico
copyright VME dic 2013
Diagnóstico • Pensar diagnósticos diferenciales y co-
morbilidades
• Cuestionarios:
• SNAP IV/Vanderbilt Q’s
• Conners II/BASC
copyright VME dic 2013
Basados en
síntomas del
DSM IV
ES
CA
LA
S
D4s1 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Cuestionario del MAESTRO
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant
Instrucciones: Al evaluar a su alumno, conteste basándose en lo que considera apropiado para un niño de esa Las respuestas deben reflejar su conducta desde el inicio del año escolar. Indique el número desemanas o meses que ha podido observar su conducta:
Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of the child you rating and should reflect that child’s behavior since the beginning of the school year. Please indicatethe number of weeks or months you have been able to evaluate the behaviors:
Esta evaluación se refiere a un período en el que el niño(a)Is this evaluation based on a time when the child!! tomaba medicamentos !! no tomaba medicamentos !! no lo sabe
was on medication was not on medication not sure?
Síntomas/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms Never Occasionally Often Very Often
1. No pone atención a los detalles o comete errores en sus actividades 0 1 2 3escolares por descuidoFails to give attention to details or makes careless mistakes in schoolwork
2. Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus tareas o actividades 0 1 2 3Has difficulty sustaining attention to tasks or activities
3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente 0 1 2 3Does not seem to listen when spoken to directly
4. No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades escolares 0 1 2 3 (no porque se rehúse a seguirlas o porque no las comprenda)Does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork (not due to oppositional behavior or failure to understand)
5. Tiene dificultad al organizar sus tareas y actividades 0 1 2 3Has difficulty organizing tasks and activities
6. Evita, le disgusta o se niega a comenzar actividades que requieren 0 1 2 3un continuo esfuerzo mentalAvoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort
7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades 0 1 2 3(tareas de la escuela, lápices o libros)Loses things necessary for tasks or activities (school assignments, pencils, or books)
8. Se distrae fácilmente con estímulos externos 0 1 2 3Is easily distracted by extraneous stimuli
9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas 0 1 2 3Is forgetful in daily activities
10. Mueve constantemente las manos o los pies, o no se está quieto(a) en su asiento 0 1 2 3Fidgets with hands or feet or squirms in seat
La información contenida en esta publicación no debe usarse a manera de substitución del cuidado médico y consejo de su pediatra. Éste podría recomendar variaciones en el tratamiento, según hechos y circunstancias individuales.
Derechos de Autor © 2005 Academia Americana de Pediatría, Universidad de North en Chapel Hill para su Centro de Mejoramiento del Cuidado de Salud Infantil de NCarolina y la Iniciativa Nacional en Favor de la Calidad del Cuidado de Salud Infant
Adaptación de las Escalas de Clasificación Vanderbilt, diseñadas por Mark L. WolraicRevisión - 0303
Nombre del maestro(a)/Teacher’s Name:
Hora de clase/Class Time:
Materia/Período/Class Name/Period:
Fecha actual/Today’s Date:
Nombre del alumno(a)/Child’s Name:
Grado escolar/Grade Level:
copyright VME dic 2013
Diagnóstico
• Valoración cognitiva y de rendimiento
académico
• Buscar comorbilidades
copyright VME dic 2013
Comorbilidades/ Diagnósticos Diferenciales
� Desorden oposicionista desafiante 35-40% � Trastorno de conducta 15-25%
� Trastorno de ansiedad 25-30%
� Depresión 20%
� Tourette ~10%
� Trastorno del aprendizaje 12-60%
� Retraso mental
� Trastorno generalizado del desarrollo
� Variante normal
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¿Entonces? ¿En la práctica?
1. Ante consulta: Recopilar:
� Preocupaciones padres:/inicio/HD/HF/AP � Preocupaciones escuela/impacto
2. Administrar: � Cuestionarios padres/colegio
3. Buscar: Comorbilidades
4. Integrar!!! H.fliar, etc).RM, T.ans./TGD
copyright VME dic 2013
¿Entonces? ¿En la práctica?
• Examen físico con ex. neurológico!!
• Peso, talla, PC, TA, FC
• Revisar criterios diagnósticos
• Explicar, Educar, Plantear opciones terapéuticas. Dar espacio a preguntas.
• Intervención
• Seguimiento
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Manejo
copyright VME dic 2013
Manejo
copyright VME dic 2013
Manejo en equipo
copyright VME dic 2013
Manejo: Opciones
ADHD: Manejo
Conductual
Psico-
educacional Farmacoterapia
copyright VME dic 2013
Manejo: Recomendaciones (AMA 1998, AAP 2001, AACAP 2007)
• Manejo que reconozca al ADHD como una condición crónica
� Proveer información (padres & niños) � Ayudar a la familia a planear objetivos � Disponibilidad para responder preguntas � Link a grupos de ayuda
� 2. Farmacoterapia y/o Tratamiento de la conducta
� Individualizado � Designado para mejorar síntomas target
� 3. Monitorizado
copyright VME dic 2013
Farmacoterapia • Estimulantes:
� Metilfenidato � Anfetamines/Sales mezcladas de anfetaminas (NO DISP)
• Atomoxetina • Clonidina/guanfacina (NO DISP) • Otras: � Antidepresivos (tricíclicos/bupropion) � Risperidona � Drogas en investigación � CAMs (medicina alternativa)
copyright VME dic 2013
Estimulantes: Efectos adversos
� Usualmente leves, de corta duración y reversibles
� Similares entre MPH & anfetaminas
� Más comunes: � Anorexia/disminución del apetito 80%
� Trastornos del sueño 3-85% � Pérdida de peso 10-15%
� Irritabilidad o cambios en el ánimo
copyright VME dic 2013
Estimulantes:Efectos adversos
• Menos comunes:
– Aumento de la frecuencia cardíaca y de la TA
– Cefalea
– Dificultades sociales
– Dolor abdominal
– Desaceleración del crecimiento lineal, altura
adulta no afectada
copyright VME dic 2013
Estimulantes
Acción corta (liberación
inmediata)
Inicio de la acción: 20-60’
Duración de la acción:
• Metilfenidato 3-4 hrs
Acción prolongada
(liberación sostenida)
• Inicio de la acción: 45-60’
• Duración de la acción:
– Metilfenidato del
liberación prolongada
8-12 hrs
copyright VME dic 2013
Seguimiento: ¿Por qué?
• Adherencia al plan de tratamiento
• Presencia/ausencia de efectos adversos
• Respuesta al tratamiento
• Aquellos no medicados deberían ser vistos
al menos dos veces por año
• Atención especial a transiciones críticas
copyright VME dic 2013
Mensajes finales
ü En la identificación es muy importante la historia clínica
ü Manejo puede incluir meds, intervenciones conductuales y educacionales
ü El manejo es altamente individualizado y necesita controles regulares
ü Estimulantes son las drogas de primera elección para el tratamiento del ADHD
copyright VME dic 2013
Mensajes finales
• Se debe recordar al TDAH y los T del A
como condiciones CRONICA
• El éxito terapéutico es mayor si el
manejo es en equipo y monitorizado.
• Siempre se debe recordar la presencia
de comorbilidades
copyright VME dic 2013
¡Muchas gracias!
VME 2014 1/2014 57