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@paoloballadellihttp://www.paho.org/arg/
IX Jornadas Internacionales de Salud Pública
Cordoba, 3-4 de diciembre de 2014
La nueva estrategia regional de Acceso y Cobertura Universal de Salud – El compromiso para la salud global
PP Balladelli, Representante OPS/OMS en Argentina
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1ra Parte:
- La nueva estrategia regional de Acceso y Cobertura Universal de Salud
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Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 1
• LAC: un contexto altamente inequitativo – 29% debajo de umbral de pobreza y 40% que participa a menos del 15% de los ingresos. La falsa tranquilidad inducida por metas logradas que se presentan como promedios. Llegamos al 2015, qué hay luego de la era de los ODM?
• Patrones demográficos y epidemiológicos emergentes que se traslapan con los tradicionales: coexistencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles, estas ultimas en aumento; violencia en aumento, incluida la de genero; urbanización acelerada.
• Persisten problemas de exclusión en el acceso (30% de la población en la región americana), geográficas (21% de la población en la región americana), por barreras económicas, étnicas y culturales, lingüísticas, con enfermedades crónicas etc. Mala salud se asocia a pobreza y producción estancada=circulo vicioso
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• Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud que pone seria hipoteca sobre la calidad y continuidad de la atención y la eficiencia. Escaso uso de redes integradas de servicios de salud.
• Modelo de atención predominante en atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios con excesivo uso de tecnologías medicas y de especialistas. Mercantilismo. El juramento hipocrático y la etica...? ‘Primum non nocere’ desatendido. Seguridad paciente. Construcciones culturales limitadas, aun en ámbito educativo, a medicalización y hospital-céntricas.
• Primer nivel sin capacidad resolutiva. Aumento de demanda en tercer nivel utilizado como argumento para aumentarlo. Desarticulación de los servicios. Integración servicios casi ausente. Atención no centrada en las necesidades de salud, ni en el ciclo de vida. Ejemplo es desatención de condiciones crónicas, incluida la salud mental.
Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 2
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• Capacidad RRHH con desafíos en el empleo, sin condiciones laborales atractivas en territorios sub-atendidos, sin políticas para su distribución según necesidades, poca participación de equipo, escaso uso telesalud. Perfiles educativos y profesionales desvinculados del modelo del nuevo perfil epidemiológico de la población y de sus necesidades, escaso vinculo e instrumentación a la salud colectiva y una visión de modelo de salud relacionada con el contexto.
• Acceso y uso racional limitados a medicamento y a otras tecnologías medicas. Propiedad intelectual pone en riesgo acceso como bien publico global. Capacidad regulatoria limitada y seriamente afectada por el mercado.
• Bajo financiamiento (gasto publico menos del 6%) y/o ineficiencia en uso de los recursos financieros. Planes con metas. Monitoreo.
Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 3
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• Empoderamiento de las comunidades y rendición de cuentas. Observatorios públicos?
• Derecho a salud. Leyes, Constitución del Estado, adhesión practica a normas internacionales, monitoreo. Alto gasto de bolsillo. Familias expuestas a gastos que las devuelve a la pobreza o a gastos catastróficos (en aumento con cambio perfil a crónicas)
• Gobernanza salud limitada. Opciones poco identificadas en el caso de estados federales.
• Coordinación poco eficaz con otros sectores. Políticas publicas como discurso desfinanciadas, no monitoreadas en su impacto (observatorio de la equidad en salud?)
Análisis del contexto actual en la región de las Américas - 4
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Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.
Poblacion TotalIngreso nacional bruto per cápita
(PPP U$D)
Esperanza de vida al nacer
h/m
Mortalidad Menores de 5 (1000 nacidos
vivos)
Mortalidad Materna (por
100.000)
Porcentaje de poblacion de +60
Gasto total en salud por habitante
(PPP U$D)
Gasto total en salud como
porcentaje del PIB
Gasto Publico en salud sobre Gasto Total en salud (%)
Argentina 41,087,000 11.573 73/79 14 69 14,97 1,551 8.5 69,2Alemania 82,800,000 42.230 78/83 4 7 26,71 4,617 11.3 76,3
Brasil 199,000,000 11.530 70/77 14 69 10,81 1,109 9.3 46,4Bolivia 10,496,000 4.880 65/70 41 200 7,28 305 5.8 50,9Canada 34,838,000 42.530 80/84 5 11 20,82 4,676 10.9 70,1
Chile 17,465,000 21.310 77/83 9 22 13,8 1,606 7.2 48,6Colombia 47,704,000 9.990 76/83 18 83 9,19 723 6.8 75,8Costa Rica 4,805,000 1.250 77/81 10 38 10,15 1,311 10.1 74,6
Cuba 11,271,000 no disponible 76/81 6 80 17,95 405 8.6 94,2España 46,755,000 31.670 79/85 5 4 22,86 3,145 9.6 73,6EEUU 318,000,000 52.610 76/81 7 28 19,31 8,895 17.9 46,4Italia 60,885,000 32.920 80/85 4 4 26,97 3.040 9.2 78,2
Noruega 4,994,000 66.960 80/84 3 4 21,41 5.970 9.0 85,1Reino Unido 62,783,000 37.340 79/83 5 8 23,06 3,495 9.4 82,5
Suecia 9,511,000 43.980 80/84 3 4 25,32 4,158 9.6 81,7Uruguay 3,395,000 15.310 73/81 7 14 18,59 1,438 9.0 67,9
Fuente: OMS 2012
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El punto de partida: La lucha contra la desigualdad y las
inequidades!
Profound inequalities in income distribution
Disparities in health outcomes
Enf crónicas NT reproducen también las inequidades
* Presented at the Global Health Council 38th Annual Conference 2011.
Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso país *
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Fuente: WB, 2012
37%
11%
3%
11
45%
30%
8%
7%
10%
TOTAL DE MUERTES XEnf Crónicas en 2009
4,5Millions
• Constituyen la 1a causa de mortalidad y siguen en aumento
• 149 millones de fumadores• 30-40% de 25-64 son hipertensos• 25% personas 15+ son obesas• 37% de las muertes fueron en menores de
70 años• Mas de 250 millones de personas que
viven con enf crónicas• Son multifactoriales e implican diversos
sectores• Buenas noticias: se puede retrasar su
aparición / disminuir su prevalencia• No tan buenas noticias: implementar
intervenciones preventivas constituye un gran desafío
Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2010, Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Seatle, WA, IHME, 2010
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Inequidades en gasto en salud
Source: Cetrangolo, 2012
LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD
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PUBL
IC E
XPEN
DIT
URE
S IN
HEA
LTH
AS
% O
F G
DP
CURRENT GDP PER CAPITA (2011)
THE SITUATION: DIVERSITY…
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LA SITUACIÓN: ALTA VULNERABILIDAD
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LOS NUEVOS DESAFÍOS
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• El 3 de Octubre de 2014, los Estados Miembros de la OPS aprueban la nueva Estrategia Regional para el Acceso y la Cobertura Universal de Salud, luego de 31 consultas nacionales y una larga negociación regional.
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1. Ampliar el acceso equitativo centrado en las personas comunidades
• Capacidad resolutiva 1er nivel – RISS y APS. Mapeo inequidades. Inversion en 1er nivel. Opciones empleo en 1er nivel, en áreas sub-atendidas, condiciones atractivas, fortalecimiento perfiles, uso telesalud,
• Servicios integrales de calidad universales y de ampliación progresiva.• Disponibilidad y uso racional de medicamentos y tecnologías adcuadas
(vacunas). Mejorar regulación. • Empoderamiento comunidades sobre sus derechos. Participación activa.
Decisiones informadas para las políticas de acceso y cobertura universal. • Importancia y valor de prestación y cuidado de personas enfermas,
discapacitadas y adultos mayores. Reconocer trabajo no remunerado.
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• Capacidad rectoría autoridades nacionales – FESP y Gobernanza (pais federal)
• Capacidad de liderazgo autoridades, participación social y diálogo, garantizar representatividad todos los grupos. Equidad. Transparencia
• Políticas y planes claros, metas de transformación. Monitoreo y evaluación con participación social. Capacidades monitoreo y evaluación.
• Marco legal y regulatorio que refleje el compromiso con el acceso universal. Tratados internacionales de derecho.
• Ampliación progresiva de los servicios integrales, adecuados, oportunos, de calidad que sean universales
• Entidades y mecanismos eficaces para procurar la equidad. Recursos financieros. Participación de todos los sectores.
• Sistema informativo con datos oportunos y confiables. Datos desagregados para facilitar equidad
• Agenda de investigación financiada.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
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• Eficiencia financiamiento. Modelos centrados en las personas. Alinear mecanismos de pago con los objetivos del sistema; racionalizar introducción medicamentos y uso tecnologías hacia enfoque integrado. Evidencias. Lucha a la corrupción.
• Aumentar y optimizar financiamiento publico. Orientar asignación de recursos a equidad. 6% PIB para público como techo mínimo.
• Eliminación pago directo progresivamente. Aumentar la protección financiera. Avanzar en mecanismos mancomunados solidarios desde distintas fuentes.
3. Aumentar y mejorar el financiamiento hacia la eliminación del pago directo
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• Políticas publicas legislaciones acciones mas allá del sector mediante mecanismos intersectoriales
• Evaluar planes y acciones con impacto en salud• Autoridad nacional fortalecida en impacto de políticas publicas de
protección social y programas sociales (transferencias condicionadas). Compartir buenas prácticas de los países relacionadas con eliminación pobreza y aumento equidad
• Articulación entre salud y comunidad mediante participación activa de municipios y organizaciones sociales en desarrollo de entornos saludables ‘para vivir, trabajar y jugar’. Empoderar comunidad para su participación activa en formulación y monitoreo de acciones para los determinantes sociales.
4. Fortalecer la coordinación intersectorial para los determinantes
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2nda parte:
– El compromiso para la salud global
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Una definición de Salud Global
Salud global se refiere a los procesos de negociación multinivel y de múltiples actores que forman y manejan el espacio de política global para la salud adentro del ámbito de la salud como también afuera del mismo. Se refiere sobre todo a temas de salud y determinantes que son trans-nacionales, globales en su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto disciplinas como la salud pública, las relaciones internacionales, las áreas de gestión, ley y económicas.
(Kickbusch, 2007)
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Impacto de la Salud Global
Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global mejorada;
Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente para mejorar la salud;
Resultados de impacto que son justos y que apoyan las metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.
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La concepción de la salud evoluciona: Un cambio de lógica desde la salud internacional a la salud global
Con el término salud internacional nos referíamos a las diferencias entre países, su estado de salud y sus sistemas de salud en vez que basándonos sobre similaridades y preocupaciones comunes.Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que concierne a dos o más países o es afectado por determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el cambio climático.El paradigma de la salud cambia en su concepción desde una preocupación solo nacional y se vuelve un bien público global.Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la salud como un desafío colectivo global y un elemento de la gobernanza global.
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Inter conectividad de la salud y de la diplomacia globales
Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia.
Más actores a la mesa de negociación de la salud global.
El Ministro de Salud con una doble responsabilidad: hacia su país y hacia la colectividad global.
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Salud en la agenda diplomática global: Acuerdos internacionales en salud
La Organización Mundial de la Salud apoyó muchos acuerdos que se han transformado en instrumentos internacionales: el marco de preparación de la pandemia en 2011 el código de trabajadores de salud en 2010 la revisión del Reglamento Internacional de Salud 2005 el acuerdo marco anti tabaco 2003 el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles en 2011 el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el 2000 y la
iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recién nacido y del niño en 2010 han demostrado que la salud es un tópico importante no solamente para los ministerios de salud.
La salud ha atraído la atención de ministerios de relaciones exteriores y de jefes de Estado.
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Política exterior, poder e influencia
Dos intereses clave de la política exterior: conservar la soberanía y proveer escudos en contra de las amenazas a la seguridad de la nación y a sus fronteras.Solución de amenazas transfronterizas y acciones comunes para la salud y el medio ambiente.Identificar y resolver un tema o amenaza de salud global que tiene su ubicación en otro país permite proteger los intereses nacionales.Nye en 2004 y el poder inteligente (smart power en inglés) – uso de poder ‘duro’ y poder ‘blando’ (soft power), una estrategia para ganar los corazones y las mentes.
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Los bienes públicos globales de salud-1
Son bienes que generan beneficios compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido.
Los bienes públicos globales generan beneficios que son de vital importancia para cada uno y que permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras.
Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de todos los países y todas las poblaciones.
Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional.
Son no exclusivos y no competitivos en su consumo. Universales
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Los bienes públicos globales de salud-2
El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso está definido en un marco de bienes públicos globales. Concepto de ‘males públicos globales’. La relación entre salud y los bienes públicos globales:
1. requieren de acción global multi-actor, multi-sector y multi-nivel. 2. contribución equitativa de cada país.
Política y marco legal sobre salud y los bienes públicos globales en la globalización.
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Diplomacia en una nueva era de gobernanza para la salud global
Salud como una meta última de los objetivos de la política exterior, o de la salud de los propios países, o de la gobernanza global. ‘el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e interacciones en que un cambio en una de sus parte puede afectar las otras’
(Gloubermann, 2003).
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Las negociaciones en salud global: definiciones y propósitos de la negociación
La negociaciones está definidas como un proceso de intercambio entre dos o más partes interesadas con el propósito de lograr un acuerdo sobre un tema de interés mutuo.
Tradicionalmente, la negociación es vista como un proceso en el cual una parte busca avanzar en sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte.
De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permite el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde.
Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013).
Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra de fármacos o servicios.
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Los instrumentos de la gobernanza en salud global
Consisten en reglas de comportamiento aceptadas por los estados miembros de la ONU que son derivados de varias formas de tratados y resoluciones que pueden ser consideradas como obligatorias. Quiere que estén respaldadas por una ley internacional o por normas de comportamiento (Ruger, 2008). Expresión de un acuerdo común que son aplicados por los mismos estados. Instrumentos de ‘ley dura’ y de ley ‘blanda’.
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La cooperación entre países
La gobernanza global evoluciona desde pirámides de poder a redes de negociación. Van emergiendo nuevas formas de cooperación entre los países. Cooperación entre los países es el proceso de trabajar juntos para lograr metas comunes. Formas de cooperación entre los países pueden darse mediante tres estructuras:
La cooperación regional - que también puede ser interregional o intrarregional.
la cooperación Sur Sur. La cooperación triangular.
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Las características específicas de la cooperación Sur- Sur
La cooperación Sur -Sur es un modelo diferente de cooperación al desarrollo, una herramienta para solidaridad política y colaboración técnica entre países en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el desarrollo por medio de ayuda mutua entre naciones en desarrollo. Las características clave incluyen:1. Menos asimetría-horizontalidad. 2. Amplio espectro en la manera de cooperar. 3. Menos condicionalidades: en general en la cooperación sur sur un país
no ‘interfiere’ en temas internos de países receptores. En el 2011, el Encuentro de Busan de para la Eficacia de la Cooperación toma en la en cuenta este aspecto y propone políticas especificas.
4. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donación
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Énfasis de la cooperación Sur-Sur en salud
Salir de una dinámica por enfermedades verticales al apoyo al sistema de salud y a un desarrollo integral.
Énfasis en necesidades de largo término en vez de corto término, lo cual asegura un fortalecimiento institucional y la generación de conocimiento.
Salirse de una orientación basada en programas hacia una planificación estratégica basada en la realidad del país recipiente, que incluye a los determinantes sociales.
Priorización de programas y actividades basados en la población, orientados a la salud pública.
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La cooperación triangular
Una modalidad de cooperar que está teniendo un creciente desarrollo es la triangular, la cual incluye a un país en desarrollo para proveer experticia, un país desarrollado o una agencia internacional que pone a disposición recursos financieros y otro país en desarrollo que recibe la experticia. Frecuentemente se trata de programas pequeños que permitan mejorar las capacidades. Comité de Alto Nivel sobre la Cooperación Sur-Sur, entidad subsidiaria de UNGA.
