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C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
Desbridamiento
Cualquier tejido muerto debería eliminarse
de la herida, tal y como se describe a
continuación, mediante unos alicates
afilados para eliminar tejidos o un escalpelo
o legra. Se puede aplicar presión con el
dedo sobre la herida para controlar la
hemorragia. Después, se puede aplicar una
sonda en la herida para revisar si oculta
tejidos o infección. Tras un desbridamiento
correcto, se puede vendar la herida
y será necesario descargar presión
adecuadamente. Durante el seguimiento,
si los bordes de la herida no aparecen
socavados será un buen síntoma de que la
herida se ha descargado correctamente.
Si los bordes de la herida
no están socavados, la
descarga se ha realizado
correctamente.
CurasUna herida se repara como resultado de
una orquestación de respuestas celulares
y bioquímicas altamente integradas a
una lesión. La integración de la ingeniería
biológica con los avances en nuestro
entendimiento de los complejos mecanismos
del proceso de curación de la herida ha
generado el desarrollo de varios productos,
y Stephanie Wu y David Armstrong
Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el
exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo
que se genera al caminar. No se necesita mucha presión
para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de
protección propio. Normalmente, una presión dañina o un
movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora
en forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesiones
nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa
desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber
perdido el “don del dolor”, la personas con neuropatía diabética
no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha
formado una úlcera. Stephanie Wu y David Armstrong nos
ofrecen una actualización sobre los últimos tratamientos
óptimos para personas con lesiones de pie diabético.
>>Cuando los pies de una persona reciben el
riego sanguíneo adecuado, el tratamiento
para curar una úlcera del pie de origen
diabético se basa en aliviar el estrés
repetitivo y controlar el área del pie afectada
por la úlcera (optimizando el entorno de
la herida). Esta reducción de la presión se
conoce comúnmente como “descarga”. Ésta
funciona mejor cuando se reparte la fuerza
sobre un área más amplia, mediante el uso
de mecanismos como la férula de contacto
total.1 Se consigue que la herida tenga un
entorno libre de infecciones mediante el uso
de una técnica denominada “desbridamiento”.
En la siguiente sección, encontrará
instrucciones para el desbridamiento
quirúrgico de las úlceras de pie diabético no
infectadas con un riego sanguíneo adecuado.
Tratamiento del pie diabético: Tratamiento del pie diabético:
curas y curas y técnicas de descarga
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
La estrecha adaptación del zapato de escayola ayuda a distribuir la presión por toda la superficie plantar.
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como nuevos tipos de vendas, factores de
crecimiento, terapia de heridas mediante
presión negativa y equivalentes de piel viva.
La terapia de heridas mediante presión
negativa es una de las más prometedoras.
Terapia de heridas mediante presión negativa
La terapia de heridas mediante presión
negativa es la aplicación controlada de
presión subatmosférica a una herida
mediante el uso de una bomba eléctrica
y vendas especiales. Los estudios
han sugerido que los efectos de la
aplicación de presión negativa son:
la optimización del flujo sanguíneo
la reducción de la inflamación
en los tejidos de la zona
la eliminación de fluidos
potencialmente dañinos de la herida.
La terapia de heridas
mediante presión
negativa estimula el
crecimiento celular.
Estos cambios fisiológicos generan un
entorno húmedo para la curación y
facilitan la eliminación de bacterias de la
úlcera. Además, la aplicación de presión
subatmosférica podría ayudar a aumentar el
ritmo de división celular y, por consiguiente,
la formación de tejidos de granulación.
Aunque el efecto exacto de la terapia de
heridas mediante presión negativa no está
claro, se ha sugerido que la aplicación de
una fuerza micromecánica a las heridas
deforma o estira cada una de las células,
lo cual estimula el crecimiento celular y la
curación de la herida. Esto parece que podría
ser eficaz a la hora de mejorar la curación
de lesiones de pie diabético complicadas.2
DescargaLos métodos comunes de descarga de
presión sobre el pie son: reposo en cama, el
uso de silla de ruedas, las muletas, las férulas
de contacto total, la espuma afelpada, los
medios zapatos, el calzado terapéutico, las
férulas a medida y las ortesis de marcha.
Ortesis de marcha
Las ortesis de marcha se pueden quitar
para que el paciente revise sus heridas
y realizar curas. Las personas se pueden
bañar y dormir cómodamente y, debido
a que se pueden quitar, las ortesis de
marcha se pueden utilizar tanto con
heridas infectadas como con úlceras
superficiales. Las ortesis de marcha limitan
la propulsión al mantener el tobillo en un
ángulo de 90° y, de este modo, ayudan a
reducir la presión sobre la planta del pie.
La mejor característica de las ortesis de
marcha es también, paradójicamente, su
posible defecto. La posibilidad de quitarse
el mecanismo elimina el elemento de
“obligada observancia” que es el mejor
atributo de la férula de contacto total.
Férula de contacto total
De los numerosos mecanismos de
descarga, las férulas de contacto total
son consideradas por muchos como el
“buen estándar” a la hora de conseguir la
redistribución de la presión y la curación.
El uso de una férula de escayola en el
tratamiento de las lesiones neuropáticas
del pie se conoce como férula de
contacto total porque utiliza una férula
bien moldeada y mínimamente acolchada
que está en contacto con el total de la
superficie plantar del pie y la parte inferior
de la pierna. La estrecha adaptación de
la escayola a la superficie plantar del pie
aumenta el área de soporte del peso
sobre la misma y ayuda a distribuir la
presión, que en vez de recaer sobre
una o dos áreas de la planta del pie
se reparte por toda la superficie de la
misma.3 Y, lo más importante, la férula de
contacto total no es de quita y pon.
La férula de contacto
total es el “estándar de
oro” en la redistribución
de la presión.
Desgraciadamente, sin embargo, también
hay una serie de atributos potencialmente
negativos que podrían convencer a algunos
profesionales sanitarios para no utilizar
esta modalidad. La aplicación de las férulas
de contacto total lleva tiempo y suele
ir asociada a una curva de aprendizaje.
Una férula que no se adapte bien puede
provocar la irritación de la piel y, en
algunos casos, ulceración; la mayoría de
los centros médicos no cuentan con un
profesional sanitario o un técnico en
férulas con la formación o la experiencia
adecuadas para aplicar sin riesgos una férula
de contacto total. Además, las férulas de
contacto total no permiten la evaluación
del pie o la herida a diario y, por lo tanto,
suelen estar contraindicadas en caso de
infecciones de tejidos blandos u óseas.
Se ha observado un grado similar de
éxito a la hora de reducir la presión
plantar con algunas ortesis de marcha
(férulas de marcha).4 Sin embargo, en un
estudio que comparó la eficacia de las
férulas de contacto total, las ortesis de
marcha y los medios zapatos, esto no
se traducía en la paridad del tiempo de
curación: al compararse con las otras
dos modalidades, un porcentaje bastante
mayor de personas con úlceras de pie
diabético se curaron a las 12 semanas
de llevar una férula de contacto total.1
La razón por la que las personas no se
curan bien con los mecanismos de quita y
pon es, precisamente, que se pueden quitar.
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Ante la ausencia de dolor, las personas
con neuropatía diabética hacen por lo
general lo que les resulta más cómodo.
Una bota pesada no parece ser la mejor
opción para muchas personas, incluso
ante la presencia de una herida abierta.
Férulas instantáneas de contacto total
Lo ideal sería quedarse con la eficacia clínica
de la férula de contacto total y combinarla
con la relativamente fácil aplicación de la
férula de marcha. La férula instantánea de
contacto total es un enfoque innovador
que persigue precisamente esto. La férula
instantánea de contacto total sencillamente
consiste en envolver una férula de contacto
total con una sola capa de vendas cohesivas
o venda de escayola. Esto obliga a la
persona a observar las recomendaciones
de inmovilización del pie (asegurando la
redistribución de la presión), a la vez que
permite que se facilite la aplicación y el
examen de la úlcera cuando sea necesario.
Se desarrollaron otros dos estudios para
analizar la eficacia en la curación de heridas
de la férula instantánea de contacto total. El
primer estudio controlado al azar comparó
la férula de contacto total estándar con
una férula instantánea de contacto total.5
No existen diferencias en el ritmo de
curación y en el tiempo medio de curación.
Además, tampoco hubo diferencias en las
complicaciones entre los dos grupos.
Sin embargo, el coste en materiales y
personal fue mucho más bajo en el caso
de la férula instantánea de contacto
total. El estudio llegó a la conclusión de
que la férula instantánea de contacto
total, en comparación con la férula de
contacto total, no sólo es igual en eficacia
a la hora de curar las úlceras de pie
diabético, sino que es más rápida y fácil
de usar, y de mayor eficacia económica.5
Un estudio paralelo que comparó la
eficacia de una férula de marcha y una
férula instantánea de contacto total
mostró resultados comparables en la
curación de úlceras de pie diabético.6
El estudio descubrió que un porcentaje
bastante mayor de personas se curaba
en el grupo de férulas instantáneas de
contacto total, en comparación con
quienes utilizaron la férula de marcha;
de las personas que curaron, quienes
utilizaron la férula instantánea de contacto
total lo hicieron con mucha más rapidez.
La férula instantánea
de contacto total
es fácil de usar y
económicamente eficaz.
ConclusiónLa aparición y la recurrencia de úlceras
de pie diabético son enormemente
frecuentes en personas con diabetes.
A fin de reducir las consecuencias
negativas asociadas con dichas úlceras, es
necesario ofrecer un estándar de atención
sanitaria consistente. Este estándar
debería combinar el sentido común con
nuevas tecnologías: las curas apropiadas,
el desbridamiento y la observancia del
paciente de la reducción de presión han
sido y seguirán siendo las piedras angulares
de un tratamiento que quiera evitar la
amputación de un miembro inferior.
y Stephanie Wu y David ArmstrongDavid Armstrong
Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del
Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad
William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de
la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad
Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU).
Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones
Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores
(CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU).
David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía,
Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar
de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina
Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago
(EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta
Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación
Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU).
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Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
