SOLICITUD DE AFILIACIÓN PARTIDO POLÍTICO CÁMBIALO

Datos personales: Nombre Apellidos DNI email Teléfono particular Teléfono móvil

Domicilio Completo

Población, Provincia y C.Postal Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Nacionalidad: La cuota 12 € será por ingreso nominativo en la cuenta del banco Santander

ES18 0049 4213 6729 1415 5874

Cuestionario obligatorio 1 ¿Asume los estatutos e ideología del partido? Si No 2 ¿Está usted en plena posesión de sus derechos civiles? ? Si No (En caso negativo argumente su circunstancias mediante escrito adjunto) 3 ¿Pertenece usted actualmente a algún partido político? Si No Agrupación a la que quiere adscribirse:

Fecha de la solicitud: Firma: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Se le informan que los datos formaran parte del fichero informático de titularidad del Partido Político Cámbialo