EMERGENCIAS ENDODNTICAS.

Emergencia endodntica se define como aquella condicin de dolor o inflamacin, individuales ocombinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se veaforzado a asistir a una consulta odontolgica para buscar solucin a su problema. El manejo de estos pacientesimplica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condicin de dolor del paciente.

HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR.

Conocer las tcnicas psicolgicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que eldolor produce alteraciones psicolgicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminucin del umbral deldolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo.

Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque nopresente una sintomatologa observable a simple vista.

Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicacindel procedimiento y posibles diagnsticos.

Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontlogo alpaciente.

Si el paciente no est de acuerdo con el procedimiento ms adecuado para la lesin indicado por elodontlogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerseuna exodoncia y el diente an est en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos delpaciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningn procedimiento y sugerirle que busquesolucin en otro consultorio en donde si accedan a su peticin.

DIAGNSTICO.

Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar undiagnstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de unconjunto de herramientas que nos llevarn a un diagnstico definitivo, ya que una vez que conozca la causacertera del dolor en el paciente podr aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLNICA E INTERROGATORIO.

El primer paso del diagnstico es la elaboracin de una Historia Mdica adecuada en donde indagar a cercadel estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que locomprometan sistmicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresin del sistema inmunolgicoo que el paciente est consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de losmedicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesiautilizando palabras de fcil comprensin para el paciente.

Despus de haber realizado una Historia Mdica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontolgica endonde voy a evaluar la condicin general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cualmi paciente refiere dolor.

PRESENCIA DE DOLOR.

Si el paciente est recurriendo a la consulta por dolor, despus de revisar la historia mdica debo realizar uninterrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las caractersticas de ese dolor. La primera caractersticaque debo tomar en cuenta es la localizacin del dolor:

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Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crnico o tiene tiempo con elpaciente, ya que la inflamacin que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibraspropioceptivas del ligamento periodontal.

Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor est siendo ocasionado por una inflamacin detipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios delligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar especficamente cual es el dienteque le est ocasionando dolor.

Otra caracterstica a evaluar es la cronologa del dolor:

Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crnico asociadoa pulpas necrticas o a una pulpitis reversible soportable.

Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un da para otro, de tipo agudo einsoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamacin de tipo aguda.

La siguiente caracterstica se refiere a la intensidad del dolor; debo hacer que mi paciente clasifique el doloren una escala de leve, moderado o severo, o en una escala del 1 al 10:

Dolores severos se asocian ms con patologas agudas de pulpas vitales. Dolores de leves a moderados se asocian ms con pulpas necrticas.

De igual forma debo evaluar las caractersticas o las formas del dolor.

Dolores de tipo pulstil se asocian a patologas de pulpas vitales. Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crnicas seas y pulpas necrticas. Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian ms a pulpas vitales y neuralgias del trigmino.

Debo indagar en el paciente si existen factores desencadenantes del dolor:

Si el dolor est desencadenado por temperaturas calientes, se asocia ms a patologas de pulpasnecrticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor.

Solo reaccionan al fro las pulpas vitales y no las pulpas necrticas. Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patologa asociada a pulpasvitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidadbucal y ocasiona un movimiento de lquidos en los tbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto dela pulpa vital reacciona.

Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad fsica, se asocia ms a pulpitisreversibles y no a pulpas necrticas, por la cantidad de riego sanguneo que llega a la zona durante laactividad fsica.

Debo tambin saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, esdecir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa.

El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal,odo, cuello, ojos.

EXAMEN CLNICO.

Una vez que realic la indagacin a cerca de los sntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signosmediante la realizacin de un Examen Clnico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal.Debo revisar toda la hemiarcada que le est molestando al paciente y debo revisar:

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Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologas pulpares reversibles. Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, quese asocian a una patologa de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles.

Presencia de tumefaccin intraoral o presencia de fstulas, lo cual est asociado a pulpas necrticas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS.

Las Pruebas Diagnsticas se clasifican en:

Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas trmicas, pruebas elctricas y pruebas cavitarias. Pruebas Diagnsticas: Prueba de percusin y prueba anestsica (la prueba anestsica la hago en casosen los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que est ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcadacontraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensacin en undiente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar elmomento de aparicin y disminuye la intensidad del dolor.

Los 3 datos ms importantes para determinar el carcter de una patologa pulpar son: Momento de aparicindel dolor, intensidad del dolor y duracin del mismo.

PRUEBAS TRMICAS.

Si el paciente refiere aparicin de dolor ante temperaturas fras, la primera prueba que debo realizar es laprueba trmica del fro; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicacin de calor, entonces es la pruebatrmica del calor la primera que debo realizar.

FRO: La mas viable de ellas es la prueba del fro la cual me indicar si la pulpa dental se encuentra vital onecrtica. Esta prueba la puedo realizar con barras de hielo o con aerosoles especiales como el Endoice elcual coloco en una torunda de algodn que se pone en contacto directo con la pieza dental y se retiran en elmomento en el que el paciente refiere la aparicin del dolor.

CALOR: La puedo realizar con barras de gutapercha especiales para este tipo de pruebas. Debo previamenteenvaselinar la superficie del diente para evitar que en el momento de la prueba la gutapercha se quedeadherida a la corona del mismo. La gutapercha no puede estar sobrecalentada, debe ser ligeramente flameaday en el momento que se observa un reblandecimiento de la misma se aplica sobre el diente para realizar laprueba trmica.

PRUEBA DE PERCUSIN.

Si el paciente refiere la aparicin de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es laprueba de percusin vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo unresultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago laprueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolorque voy a causarle va a ser muy intenso.

Antiguamente se deca que cuando un diente responda a la prueba de percusin vertical, esa respuesta estabaasociada a una patologa endodntica; y cuando la respuesta a la percusin era horizontal la patologa a la cualse le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusin ya seahorizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensin del problema inflamatorio endodntico. Si elpaciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusin horizontal de todos los dientes.Si el problema est en sus fases iniciales solo obtendr respuesta a la percusin vertical, pero si ha avanzado

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en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusin vertical como a la horizontal.

PRUEBAS ELCTRICAS.

Son pruebas que no tienen una confiabilidad acertada ya que arroja muchos falsos positivos y falsosnegativos; se realiza con un Pulpmetro y por su falta de precisin y ausencia de Pulpmetros en las salasclnicas de la facultad, ha cado en desuso.

PALPACIN.

Debo realizar palpaciones a nivel extraoral e intraoral. Si mi paciente se queja de que a nivel de la enca tieneuna regin abultada que al tocrsela le ocasiona dolor, voy a empezar directamente con la palpacin intraoraly salto la palpacin extraoral.

La palpacin debo realizarla de manera bilateral y simultnea para detectar los cambios que puedan aparecerla zona: cambio de tamao, consistencia de la lesin, extensin, etc...

PRUEBA ANESTSICA.

La Prueba Anestsica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente masposterior hasta la lnea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vezanestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa endonde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presin entra el anestsico local hacia el paquetevasculonervioso pulpar. Es una tcnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

PRUEBA CAVITARIA.

Se utiliza en dientes con cmaras pulpares calcificadas y en dientes con restauraciones completas en donde laestimulacin trmica no es suficiente para atravesar el espesor de dentina o la restauracin para obtener unarespuesta del paciente. Con una fresa redonda # a baja velocidad se elimina el esmalte y la dentina y alllegar a la dentina esa fresa estimular las terminaciones nerviosas y me va a permitir determinar si es esediente o no el que est causando molestias al paciente. Si el diente tiene una restauracin completa (corona)busco una parte del mun en donde pueda realizar la prueba cavitaria.

EVALUACIN RADIOGRFICA.

Despus de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnsticas, le tomo una radiografa a mi paciente y hagoun diagnstico radiogrfico ( debo tomar la radiografa que ms se ajuste a mis requerimientos para ese casoen especial: periapicales, oclusales, panormicas, etc.).

Las radiografas se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observacin y evaluacin:tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografa sin evaluar.

El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que estn causando lesin en elmismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raz deldiente lesionado y ocasionando lo que se llama una Ostetis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir unaresorcin del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios queadopta el organismo para evitar la diseminacin del cuadro patolgico.

Debo distinguir las estructuras anatmicas naturales de las imgenes patolgicas, por ejemplo, distinguir elagujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idioptica de Inle.

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DETERMINACIN DEL DIAGNSTICO DEFINITIVO.

Despus de haber hecho toda la evaluacin debo determinar un diagnstico en donde voy a:

Evaluar si el problema es de origen endodntico. Determinar si el problema es de origen periodontal y si el diente debe permanecer en boca o la mejorsolucin es realizar una exodoncia.

Considerar si el diente es o no recuperable antes de realizar un procedimiento endodntico.

PATOLOGAS DE ORIGEN PULPAR.

Pulpitis Reversible.

Conocida tambin con el nombre de Hipersensibilidad Dentinaria y es una Patologa Pulpar de grado II (laspatologas pulpares de tipo I no generan dolor, se asocian a pulpas sanas y no entran dentro de las emergenciasendodnticas). La pulpitis reversible es la mas sencilla, reconocible y fcil de tratar.

Se asocia a dientes vitales. Las molestias son referidas ante cambios trmicos que desaparecen inmediatamente al retirar elestmulo desencadenante.

Se asocia con cavidades o caries. Restauraciones fracturadas. Dentina expuesta y cuellos expuestos. Post alisado y raspado radicular y tratamientos periodontales. Caries de recidiva en restauraciones

El dolor no es de tipo espontneo sino que es desencadenado por un estmulo.

Los hallazgos radiogrficos no son significantes a nivel radicular.

El tratamiento ser eliminar al dentina cariada en caso de cavidades y colocar un protector dentinopulpar,restaurar las obturaciones fracturadas, colocacin de sellado temporal, aplicacin tpica de Flor.

Pulpitis Irreversible.

Ubicada dentro de las Patologas Pulpares grado III, en donde aparecen caractersticas asiladas o en conjuntotales como:

Puede ser asintomtica. Dolor intenso desencadenado por fro o calor que no desaparece al retirar el estmulo sino que tardaun poco ms en desaparecer.

El dolor puede ser mitigado ante la aplicacin de fro local ya que el solo calor corporal provocaestmulos de dolor en las terminaciones nerviosas que estn inflamadas de forma aguda.

Puede haber dolor espontneo. Dolor desencadenado ante los cambios de postura y ante los cambios de presin atmosfrica (ante lainmersin, en aviones...)

Puede haber dolor pulstil. Puede haber respuesta ante la percusin vertical. Est asociado a caries profunda con cercana a la cmara pulpar o con exposicin pulpar franca. Puede ser producto de coronas defectuosas, restauraciones profundas, restauraciones recientes tiporesina, fractura del esmalte que involucre exposicin pulpar.

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En los hallazgos radiogrficos pueden evidenciarse calcificaciones pulpares a nivel de la cmara, imgenesradiolcidas difusas a nivel apical, ligamento periodontal ensanchado y prdida de sustancia calcificada encercana o no de la cmara pulpar.

Si el diagnstico de mi paciente es una Pulpitis Irreversible debo anestesiar al paciente, hacer una eliminacinde caries, aislamiento absoluto, apertura de cmara y procedo a la eliminacin del agente que est causandodolor; en estos casos el agente que ocasiona dolor es la pulpa cameral ya que es lo que se encuentra msinflamado y en contacto ms directo con la caries y las bacterias del medio bucal.

El tratamiento a seguir en estos casos es una Pulpotoma de Emergencia en donde pueda observar la entradade los conductos y que no haya sangrado. Despus de realizar la Pulpotoma debo irrigar la cmara pulpar,secarla y coloco una torunda de algodn impregnada de con eugenol. Posterior a esto realizo el selladotemporal de la cmara con cualquier cemento para sellado provisional.

Si despus de realizar la Pulpotoma de Emergencia ocurre un sangrado excesivo del interior de los conductos,estoy en presencia de una inflamacin del tejido pulpar hasta el pice y en estos casos debo realizar unPulpectoma Total. Las Pulpectomas no se realizan con sondas barbadas sino con limas y para ello debo teneruna conductometra previa o aproximada. El tratamiento de emergencia por excelencia es la PulpectomaTotal. Ya sea Pulpotoma de Emergencia o Pulpectoma Total, siempre despus de realizado el procedimientodebo irrigar siempre los conductos con NaOCl antes de obturarla

Si el paciente refera dolor al momento de la consulta, debo prescribirle algn tipo de analgsico; el analgsicode primera eleccin en la actualidad es el Ibuprofeno, siendo otras opciones la Dipirona y el Acetaminofen.

El Ibuprofeno y el Acetaminofen lo debo prescribir en una dosis alta: Acetaminofen de 650mg o Ibuprofenode 600mg u 800mg en una dosis doble inicial para inhibir la mayor parte de elementos inflamatorios presentesen sangre y posteriormente cada 6hrs por un perodo de 2 a 3 das para dolores agudos, porque el pico de unainflamacin aguda es de 48 a 72 hrs..

La Aspirina no es recomendada para los dolores de origen dental porque no alivia dolores de moderados aseveros y genera ms reacciones alrgicas que el Ibuprofeno.

En el caso de que la Pulpitis Irreversible est en su fase aguda o reciente, el paciente no va a poder reconocercon certeza cual es el diente que le est ocasionando dolor. En caso de que yo no pueda identificar cual es eldiente que le est ocasionando dolor al paciente, me voy a valer de otras pruebas diagnsticas para determinarcual es el diente que est molestando, ya sea la prueba anestsica o la prueba cavitaria

Pulpitis Irreversible con sntomas No Localizados.

Aparece en arcadas con grandes restauraciones en donde por ejemplo todos los dientes tienen restauracionesclase VI, dientes con coronas o en dientes fisurados que estn generando dolor.

Debo explicarle al paciente su condicin, medicarlo con antinflamatorios no esteroideos y citarlo 48hrsdespus para que as el proceso inflamatorio se haya esparcido hacia el ligamento periodontal y poder repetirlas pruebas diagnsticas para obtener un diagnstico acertado.

Pulpitis Irreversible con Periodontitis Apical Aguda.

Es un tipo de Pulpitis que presenta complicaciones a nivel del periodonto con dolor intenso al masticar porqueel espacio periodontal se encuentra inflamado.

Si hay hemorragia masiva a nivel del periodonto se hace anestesia profunda, aislamiento absoluto, apertura de

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cmara y aunque no haya sangrado excesivo a nivel de la cmara y conductos, el hecho de que haya un cuadrode periodontitis apical me indica que el proceso inflamatorio se ha extendido a todo el diente y a parte delhueso, por lo tanto debo realizar una Pulpectoma Total que implica una conductometra y remocin completadel tejido pulpar.

Si el caso lo amerita debo prescribir antinflamatorios y una vez que el paciente est completamenteasintomtico procedo a realizar la obturacin definitiva.

Necrosis Pulpar con Periodontitis Apical Aguda o Absceso Apical Agudo.

Es una Patologa Pulpar grado IV. Dentro de los sntomas se encuentran:

El diente no responde a pruebas trmicas ni elctricas, pero puede reaccionar al calor, ya que el calorgenera la expansin de ciertos gases contenidos dentro del proceso de necrosis pulpar y puedenestimular las terminaciones nerviosas del ligamento periodontal ocasionando dolor.

Dolor intenso espontneo si la necrosis se encuentra en una fase aguda o est reagudizandose. Dolor a la masticacin porque la necrosis est acompaada de periodontitis apical aguda. El paciente puede referir previamente un dolor intenso pero al ingerir un antinflamatorio ese dolorces; por eso al momento de la consulta puede estar asintomtico.

Puede existir la presencia de fstulas, tumefacciones intraorales o extraorales difusas. Puede responder al dolor ante las pruebas de percusin vertical y horizontal. Dolor o sensibilidad a la palpacin en la zona apical. Pueden haber cambios de coloracin el diente. Presencia de caries Restauraciones defectuosas. Dolor espontneo con sensacin de presin, y en estos casos estamos en presencia de un abscesoagudo.

Puede existir movilidad del diente, ya que cuando el diente se necrosa empieza a liberar una serie detoxinas que hacen que el sistema inmunolgico propio lo reconozca como un cuerpo extrao yempiece a ejercer todos los mecanismos pertinentes para deshacerse de aquello que le estocasionando dao al organismo.

En los hallazgos radiogrficos se puede encontrar el ligamento ensanchado, prdida de la sustancia calcificadaque puede o no estar en cercana de la cmara pulpar, caries, restauraciones defectuosas con caries de recidiva,fracturas dentales con exposicin pulpar...

En el caso de una necrosis pulpar con periodontitis apical aguda el tratamiento es el mismo seguido en laPatologas Pulpares grado III: anestesia local profunda, eliminacin de la caries (si la presenta), aislamientoabsoluto, apertura de la cmara y realizo una desbridacin de la cmara pulpar, irrigo abundantemente lacmara pulpar, y una vez secada coloco una torunda de algodn impregnada con formocresol o conparamonoclorofenol.

Necrosis Pulpar con Sntomas Agudos.

Este cuadro entra dentro de las Patologas Pulpares grado V. Presenta los mismos sntomas que en laPatologa Pulpar grado IV y la diferencia va a radicar en los hallazgos radiogrficos en donde en la necrosispulpar con sntomas agudos va a observarse una imagen radiolcida apical en el diente en cuestin, tambinpude haber perdida de sustancia apical o resorcin apical.

En el caso de observarse una imagen radiolcida apical no debo suministrar antibioticoterapia al paciente sinorealizar una emergencia endodntica que comprende apertura de cmara, limpieza de la cmara con NaOCl,desbridacin de la cmara y colocacin de medicamentos intraconducto. En el caso de que la tumefaccin

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intraoral sea fluctuante debo realizar un drenaje del tejido necrtico de la fstula o absceso. Si hay exudadopurulento en el conducto radicular debo colocar torundas de algodn impregnadas con Ca(OH)2.

En el caso de presentar Celulitis lo ms probable es que no pueda realizarle ningn tipo de procedimiento a mipaciente porque es un cuadro muy doloroso y en ocasiones limita la apertura del paciente. En este caso debomedicar al paciente con antibioticoterapia y evaluarlo a las 48hrs para ver si en ese momento puedo realizarlela emergencia endodntica.

El antibitico de primera eleccin es la Penicilina dentro de las cuales la de mayor eleccin es la Amoxicilinaporque es mas efectiva, se absorbe con mayor rapidez y su rango de accin incluyen las bacterias involucradasen procesos endodnticos. En estos casos debo administrarle al paciente la Amoxicilina combinada con cidoClavulnico el cual es inhibidor de las enzimas betalactamasas producidas por las bacterias y que inhiben a laspenicilinazas las cuales ejercen el efecto antibacteriano en la penicilina. La dosis puede ser 500mgs/8hrs o de850mgs/12hrs. En pacientes alrgicos a la penicilina el antibitico de primera eleccin es la Clindamicina de300mgs/6hrs. Si el paciente lo requiere se pueden prescribir analgsico.

Dientes con Tratamientos Endodnticos Fallidos.

En caso de estar en presencia de tratamientos endodnticos fallidos lo que est generando dolor est a niveldel tercio apical y no en la cmara pulpar, por lo tanto debo hacer una apertura de cmara, conductometra yeliminar todo el material de obturacin para acceder al pice del diente. Debo desbridar el sistema deconductos radiculares, colocar Ca(OH)2, obturacin temporal y prescribo analgsicos al paciente.

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