0.1.,&)',&$#!+.! )&2'-.#!+.! 3$24'/5'!axonveterinaria.net › web_axoncomunicacion › ... · 2014-01-09 · Z O B U X A , 5 0 m g co m p rim id o s p a ra p e rro s y g a to s (1

Revista de la Asociacioacuten Madrilentildea de Veterinarios de Animales de Compantildeiacutea

Guiacutea para el uso de

antibioacuteticos sisteacutemicos

en el tratamiento de

infecciones cutaacuteneas

L Beco E Guaguegravere C Lorente Meacutendez C Noli T Nuttall M Vroom

Manejo anesteacutesico

de un paciente

politraumatizado con

lesiones toraacutecicas y

abdominales

E Ranninger L Garzoacuten Val

S Diacuteez Bernal V Salazar Nussio

Cojera

de larga evolucioacuten en

un Cocker spaniel

Aloquell R Orlandi I Mateo

nordm 59 Septiembre - Octubre

2013

Revista de la Asociacioacuten Madrilentildea de Veterinarios deAnimales deCompantildeiacutea

1 German AJ et al A high protein high fibre diet improves weight loss in obese dogs The Veterinary Journal 183 (2010) 294ndash297 2 Bissot T et al Novel dietary strategies can improve the outcome of weight loss programmes in obese client-owned cats Journal of Feline Medicine and Surgery (2010) 12 104-112 3 Weber M Bissot T Servet E Sergheraert R Biourge V and German AJ A high protein high fiber diet designed for weight loss improves satiety in dogs J Vet Intern Med 2007211203ndash1208 4 German AJ et al Low-maintenance energy requirements of obese dogs after weight loss British Journal of Nutrition (2011) 106 S93ndashS96 5 German AJ et al Long term follow-up after weight management in obese dogs The role of diet in preventing regain The Veterinary Journal May 2011 6 German AJ Holden SL Wiseman-Orr ML Reid J Nolan AM Biourge V Morris PJ Scott EM Quality of life is reduced in obese dogs but improves after successful weight loss The Veterinary Journal2012 Jun192 (3)428-34


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abat

ROYAL CANIN CON LA PROFESIOacuteN VETERINARIA

EVID

ENCIAS

CIE N TIacuteFICAS

Estudios han demostrado que la dieta Satiety de Royal Canin

1 Induce una peacuterdida de peso efectiva12

2 Promueve la saciedad23

3 Mantiene la masa muscular 1

4 Mantiene el peso corporal estable tras la peacuterdida de peso45

5 Mejora la calidad de vida6

COMITEacute EDITORIAL

Ȉ timesǣCarmen Lorente Isidro Mateo

Ȉ ǣMordf Dolores Tabar Guadalupe MiroAacutengel Sainz Alberto BarnetoAntonio Pentildea

Ȉ AgraveAgraveǣJosep Pastor Maria Luisa Fermiacuten

Ȉ AgraveǣTomaacutes Guerrero Andreacutes Saacutenchez Joseacute Luis PucholViacutector Fernaacutendez

Ȉ AgraveǣTeresa Pentildea Manuel VillagrasaJavier Esteban

Ȉ AgraveǣGemma Fraga Pedro EsteveSusana Garciacutea Peacuterez de Ayala

Ȉ AgraveǣCarmen LorenteCristeta FraileLaura Ordeix

Ȉ AgraveǣIsidro MateoAlejandro Lujan

Ȉ timesǣJaume MartorellPilar Gonzaacutelez-Iglesias Sitges

Ȉ timesǣVicente Cervera Alejandro Casasuacutes

Ȉ AgraveǣJuan BorregoElena Martiacutenez de Merlo

Ȉ AgraveǣJaume FatjoPablo Hernaacutendez

Ȉ ǣIgnacio AlvarezVeroacutenica Salazar

Ȉ timesǣAntonio ArciniegaManuel LaacutezaroJosep Arus

JUNTA DIRECTIVA DE AMVAC

PRESIDENTEAndreacutes Saacutenchez CarmonaVICEPRESIDENTECeacutesar A Rodriacuteguez Loacutepez SECRETARIOCarlos Nuntildeez-Castelo Baeza VOCALES Nieves Rojo GonzaacutelezCarmen Lorente MeacutendezGerardo San Agustiacuten RubioViacutector Fernaacutendez FraileIsidro Mateo Pampliega

SECRETARIacuteA Y SEDE SOCIALC Maestro Ripoll 8 - 28006 MadridTel 91-563 95 79 - Fax 91-745 02 33E-mail amvacamvaceshttp wwwamvaces

EDITAN AMVAC

YAXOacuteN COMUNICACIOacuteN E-mail axoncomunicacionaxoncomunicacionnet902 36 39 34Dulcinea 42 -4ordmB28020-MadridPUBLICIDADAXOacuteN COMUNICACIOacuteNE-mail axoncomunicacionaxoncomunicacionnetwwwaxoncomunicacionnetIMPRIMEeveryone+Depoacutesito legal M-15338-2004ISSN 1697-6959

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Editorial 3

Artiacuteculo de RevisioacutenGuiacutea para el uso de antibioacuteticos

sisteacutemicos en el tratamiento de


Parte I diagnoacutestico en base a la

presentacioacuten cliacutenica citologiacutea y

cultivo

L Beco E Guaguegravere C Lorente Meacutendez C Noli T Nuttall M Vroom 4

Caso CliacutenicoManejo anesteacutesico de un paciente

politraumatizado con lesiones

toraacutecicas y abdominales

E Ranninger L Garzoacuten Val S Diacuteez Bernal V Salazar Nussio 14

Caso MisteriosoCojera de larga evolucioacuten en

un Cocker spaniel

A Cloquell R Orlandi I Mateo 21

Uacuteltimas publicaciones en

Neurologiacutea 24

Autoevaluacioacuten 28

Normas de Publicacioacuten 30

ZOBUXA 50mg comprimidos para perros y gatos (1) y 150 mg comprimidos para perros (2) Un comprimido contiene 50mg (1) 150mg (2) de enrofloxacina Indicaciones infecciones bacterianasde los tractos digestivo respiratorio y urogenital infecciones de piel en heridas y otitis externa Contraindicaciones no usar en perros joacutevenes o en crecimiento menores de 1 antildeo oacute 18 meses enrazas grandes ya que el producto puede causar alteraciones en el cartiacutelago Gatos menores de 8 semanas o con peso inferior a 1Kg Hipersensibilidad al principio activo o excipientes EpileacutepticosDurante la gestacioacuten y lactancia Advertencias y precauciones Reservar el uso de fluoroquinolonas para casos cliacutenicos que respondan pobremente a otros antimicrobianos Siempre que sea posiblese debe realizar un test de susceptibilidad Seguir las recomendaciones locales y oficiales sobre el uso de antimicrobianos No debe utilizarse como profilaxis Si se supera la dosis recomendada sepueden producir en el gato efectos retinotoacutexicos e incluso la ceguera Utilizar con precaucioacuten en perros con deficiencia hepaacutetica o renal severa Lavarse las manos despueacutes del uso En caso decontacto con los ojos lavar con agua En caso de ingestioacuten accidental consulte con un meacutedico Las personas con hipersensibilidad a las fluoroquinolonas deben evitar el contacto No requiere con-diciones especiales de conservacioacuten El medicamento no utilizado y sus residuos deberaacuten eliminarse seguacuten normativas locales Reacciones adversas Durante el periodo de crecimiento raacutepido el en-rofloxacino puede afectar al desarrollo del cartiacutelago articular Los efectos secundarios tiacutepicos de los antimicrobianos incluyen trastornos gastrointestinales como diarrea leve o moderada En casosgraves el tratamiento debe ser interrumpido Reacciones de hipersensibilidad Alteraciones en el sistema nervioso central Posibles alteraciones cartiacutelago articular en los cachorros en crecimientoEn raros ocasiones se puede observar voacutemitos y anorexia No asociar con teofilina tetraciclinas fenicoles ni macroacutelidos debido a los potenciales efectos antagoacutenicos Puede aumentar la accioacuten deanticoagulantes orales Las sustancias con magnesio o aluminio pueden reducir su absorcioacuten No administrar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden producirse comvulsionesPosologiacutea 5 mgkgdiacutea por viacutea oral en una oacute 2 tomas durante 5-10 diacuteas El tratamiento puede ampliarse seguacuten la respuesta cliacutenica Sobredosificacioacuten puede causar voacutemitos diarrea y cambios decomportamientoSNC En ausencia de antiacutedoto aplicar meacutetodos de eliminacioacuten del faacutermaco y tratamiento sintomaacutetico Puede administrarse antiaacutecidos de aluminio magnesio o carboacuten activado parareducir la absorcioacuten de enrofloxacina En gatos dosis superiores a 15 mgkgdiacutea durante 21 diacuteas seguidos pueden causar dantildeos oculares 30 mgkgdiacutea 21 diacuteas dantildeos oculares irreversibles y 50mgkgdiacutea 21 diacuteas ceguera En perros aparecen siacutentomas tales como inapetencia y alteraciones gastrointestinales si la dosis es 10 veces la dosis recomendada en dos semanas PresentacionesCajas de 100 comprimidos Titular de la autorizacioacuten de comercializacioacuten Novartis Sanidad Animal SL C de la marina 206 08013 Barcelona Nordm de registro 2390 ESP (1) y 2392 ESP (2)

Distribuido en exclusiva por Madrid 900 10 22 22 bull Barcelona 900 10 44 44 bull Fax 900 35 10 35 bull Posventa 900 20 22 23 bull dentalhenryscheines bull wwwhenryscheines

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ZOBUXA marcaraacute la diferenciaen su praacutectica diaria

Hace maacutes de diez antildeos que la asociacioacuten edita la revista CENTRO VETERINARIO revista dirigida a veterinarios de Espantildea y Portugal que a diacutea de hoy cuenta con timesAgraveϔǡ-tivo como temas generales en relacioacuten con nuestra profesioacuten Despueacutes de esta larga

andadura desde la Junta Directiva de AMVAC se ha propuesto una reestructuracioacuten general Agraveϔǡϔ timesǤcontenidos seguiraacuten estando presentes en una segunda publicacioacuten ldquoInformacioacuten Centro Veterinariordquo Ambas publicaciones seguiraacuten llegando en un mismo enviacuteo aunque claramente diferenciadas tanto en continente como en contenido

Para conseguir nuestro objetivo y que CENTRO VETERINARIO llegueacute a ser la revista cien-AgraveϔǡtimesOacutereconocido prestigio nacional e internacional en cada una de las ramas de la medicina veteri-naria Gracias a su buena predisposicioacuten y la buena acogida de este proyecto se ha constituido un Comiteacute Editorial en el que cada especialidad (medicina interna patologiacutea cliacutenica cirugiacutea oftalmologiacutea cardiologiacutea dermatologiacutea neurologiacutea exoacuteticos diagnoacutestico por imagen onco-logiacutea etologiacutea anestesia y reproduccioacuten) cuenta al menos con un diplomado europeo o ame-ricano y un compantildeero con especial relevancia en dicha especialidad Este Comiteacute Editorial actuaraacute como revisor de los artiacuteculos presentados y velaraacute por el mantenimiento de la calidad AgraveϔǤtimesȋȌplusmnAgraveϔ13Ǥ

Agraveϔse estructuraraacute en diferentes secciones donde se incluyen artiacuteculos de revisioacuten artiacuteculos originales y descripcioacuten de casos cliacutenicos Junto a estos artiacuteculos hemos decidido incluir varias secciones como la autoevaluacioacuten el caso misterioso y resuacutemenes de las uacuteltimas publicaciones en un determinado aacutembito de la medicina veterinaria que pretendemos que sean de utilidad para el lector que tenga intereacutes en poner a prueba sus conocimientos

Desde estas liacuteneas queremos enviar nuestro agradecimiento a todos los que han hecho posible este proyecto las anteriores Juntas Directivas de AMVAC la Secretariacutea de la Asociacioacuten que ha sido uno de los grandes pilares de la difusioacuten de la revista los integrantes del Comiteacute Editorial y por supuesto a todos vosotros los socios de AMVAC

Os dejamos con este nuacutemero 0 de esta nueva etapa de CENTRO VETERINARIO que espera-mos sea el comienzo de una gran amistad entre la ciencia y vosotros aacutevidos lectores Deseamos que os genere tanta ilusioacuten como la que hay puesta en el proyecto y sobretodo esperamos que cumpla las expectativas de ser una fuente de ayuda y formacioacuten en nuestro trabajo diario Asi-mismo esperamos que este nuevo formato os anime a enviar vuestros casos cliacutenicos o artiacuteculos

Junta Directiva de AMVAC

Editorial

Artiacuteculo de Revisioacuten

4

ResumenLos antibioacuteticos sisteacutemicos son tremendamente importantes

en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias es un tema altamente preocupante Un uso racional de los antibioacuteticos es ϔAgrave-rrollo y propagacioacuten de resistencias microbianas Las infecciones bacterianas cutaacuteneas son una de las causas maacutes frecuentes del empleo de antibioacuteticos sisteacutemicos en perros y gatos por lo que el manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier pro-tocolo de uso responsable de los antibioacuteticos El eacutexito de la terapia ϔtimestimesǡϔtimesǡtimestimesǡϔ-car y tratar las condiciones subyacentes Este es el primero de dos artiacuteculos que quieren servir de guiacutea praacutectica al veterinario en el abordaje de estos problemas Siendo este artiacuteculo una guiacutea de diag-noacutestico incluyendo descripcioacuten de las diferentes presentaciones Agraveϔǡ ϔǡrealizar e interpretar la citologiacutea y como utilizar con el mayor eacutexito los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antibioacutetica El segundo de los artiacuteculos que seraacute publicado proacuteximamente se centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la seleccioacuten del antibioacutetico y pautas de tratamiento

AbstracSystemic antimicrobials are critically important in vete-

rinary healthcare and resistance is a major concern Antimi-crobial stewardship will be important in maintaining clinical ϔ-bial resistance Bacterial skin infections are one of the most common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and cats Appropriate management of these infections is therefore crucial in any policy for responsible antimicrobial use The ϔ ǡidentify the causative bacteria select the most appropriate antimicrobial ensure that the infection is treated correctly and to identify and manage any underlying conditions This ϔ Ǧ-delines to help practitioners address these issues This article covers diagnosis including descriptions of the different cli-ǡ ϔskin infections how to perform and interpret cytology and how to best use bacterial culture and sensitivity testing The second article to be published in a subsequent issue of Centro Veterinario will discuss therapy including choice of drug and treatment regimens

Guiacutea para el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos

en el tratamiento de infecciones cutaacuteneas


presentacioacuten cliacutenica citologiacutea y cultivo

Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in

bacterial skin infections (1) diagnosis based on clinical

presentation cytology and cultureL Beco1 E Guaguegravere2 C Lorente Meacutendez3 C Noli4 T Nuttall5 M Vroom6

Traduccioacuten al espantildeol del artiacuteculo publicado en ldquoVeterinary Record 201317272-78 doi 101136vr101069rdquoContacto clorenteadervetcom

1Cabinet Veacuteteacuterinaire Spa Beacutelgica2Clinique Veacuteteacuterinaire Saint-Bernard Lomme Francia3ADERVET Centro de Dermatologiacutea Veterinaria Madrid Espantildea4Servizi Dermatologici Veterinari Peveragno (ICN) Italia5 The Royal (Dick) School of Veterinary Studies The University of Edinburgh Reino Unido6M Vroom DVM DipECVD Veterinaire Spesialisten Oisterwjk Holanda

Guiacutea para el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos - LBeco E Guaguegravere C Lorente Meacutendez C Noli T Nuttall M Vroom

5

Palabras clavePioderma terapia antibioacutetica cultivo bacteriano citologiacutea

ϐ

Key wordsǡǡǡϔ

cytology

El empleo de antibioacuteticos en la cliacutenica de pequentildeos animales se ha convertido en un tema importante y con-trovertido La sociedad es maacutes consciente de que la resis-tencia a los antibioacuteticos genera preocupacioacuten tanto en me-dicina humana como veterinaria y que los antibioacuteticos soacutelo deben ser empleados cuando es absolutamente necesario Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso y promover el uso responsable de los antibioacuteticos para pre-servar su eficacia y minimizar el desarrollo y propagacioacuten de resistencias Sin embargo hay pocas guiacuteas detalladas y praacutecticas sobre el uso responsable de antibioacuteticos en pe-quentildeos animales Las enfermedades de la piel representan del 20 al 25 por ciento de las consultas veterinarias y com-prenden el mayor porcentaje de empleo de antibioacuteticos en la cliacutenica de pequentildeos animales El propoacutesito de estos artiacute-culos es definir unos principios para el empleo responsable de antibioacuteticos en el tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos

Los pasos claves para el correcto tratamiento de las infec-ciones cutaacuteneas sonȈ timesȈ timestimesȈ timestimes-

cuencia correcta hasta la curacioacuten cliacutenica Ȉ timesǤ

Estos artiacuteculos revisaraacuten la evidencia cientiacutefica que apoya estos principios La parte 1 se ocupa de discutir el diagnoacutestico del pioderma a traveacutes de los signos cliacutenicos y citologiacutea ademaacutes de abarcar el empleo de los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad microbiana La parte 2 revisaraacute la seleccioacuten de antibioacuteticos enfatizando la importancia del empleo de la clasificacioacuten de los faacuterma-

cos en primera segunda y tercera liacutenea de eleccioacuten y los regiacutemenes de tratamiento incluyendo dosis frecuencia duracioacuten cumplimiento y efectos adversos Los piodermas recurrentes y la higiene cliacutenica tambieacuten seraacuten brevemente discutidas

Fig 1- (a) Zona ven-tral del cuerpo de un West Highland White Terrier con siacutendrome de sobrecrecimiento bacteriano Se pue-de apreciar la exten-sa alopecia liqueni-AgraveFDFLyQHULWHPDHKLSHUSLJPHQWDFLyQLa piel afectada tambieacuten presenta seborrea y mal olor La causa primaria en este caso era una GHUPDWLWLVDWySLFD(b) Intertrigo en un Bulldog ingleacutes de cola retorcida Los pliegues de la piel alrededor de la cola y su base estaacuten ero-sionados seborreicos y eritematosos El WUDWDPLHQWRWySLFRantimicrobiano fue VyORSDUFLDOPHQWHefectivo y este perro QHFHVLWyFLUXJtDSDUDeliminar los pliegues cutaacuteneos

)LJDPSpWLJREXOORVRFRQS~VWXODVJUDQGHVAacuteiFLGDVQRIROLFXODUHVHQXQltRUNVKLUHWHUULHUFRQKLSHUDGUHQRFRUWLFLV-PRE)ROLFXOLWLVVXSHUAgraveFLDOGHOD]RQDYHQWUDOGHFXHUSRGHXQ6WDIIRUGVKLUHEXOOWHUULHUFRQGHUPDWLWLVDWySLFD6HSXHGHDSUHFLDUHOH[WHQVRHULWHPDPDFXODUSiSXODVS~VWXODVFROODUHWHVHSLGpUPLFRVF3LRGHUPDGHH[WHQVLyQVXSHUAgraveFLDOHQXQampRFNHUVSDQLHOFRQXQGHIHFWRGHTXHUDWLQL]DFLyQSULPDULR3UHVHQWDHULWHPDH[WHQVRFRQJUDQGHVFROODUHWHVHSLGpU-PLFRVHQH[WHQVLyQH[IROLDFLyQ

(a)

(b)

(a) (b) (C)


6

Diagnoacutestico correcto del pioderma

Presentacioacuten Cliacutenicaϐtimes

profundidad de la infeccioacuten bacteriana1ȋϐǡϐ-ȌǤϐϐafectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por debajo de la membrana basal Estos piodermas son tiacutepicamente exudativos y las lesiones incluyen paacutepulas puacutestulas collaretes epideacutermicos descamacioacuten y costras En estos casos es muy fre-cuente la presencia de prurito Los piodermas profundos pene-tran por debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos maacutes profundos Las lesiones comprenden bullas hemorraacutegicas noacutedulos uacutelceras y trayectos drenantes con descarga hemorraacute-gica o purulenta y costras Las lesiones suelen ser dolorosas pero la presencia de prurito es menos frecuente Sin embargo ϐtimesiumltimesy la duracioacuten del tratamiento no es praacutectica para el diagnoacutestico

Para ayudar al cliacutenico a diagnosticar y tratar los pioder-ǡϐtimes-cioacuten cliacutenica de las lesiones2

Ȉ ǣ ǡ ǡ times puacutestulas ni collaretes

Ȉ ǡiumlǡtimesǡǢȈ ȀiumlǢȈ lǢȈ timesȀϐtimes

Piodermas seborreicos eritema erosiones exudacioacuten sin puacutestulas ni collaretesSiacutendrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a)

Recientemente se ha reconocido en perros una entidad denominada ldquoSiacutendrome de sobrecrecimiento bacterianordquo3 que se caracteriza por la presencia de eritema difuso descamacioacuten y exudado grasiento queratoseborreico Los animales afectados suelen presentar prurito y mal olor El abdomen los espacios interdigitales y los pabellones auriculares son las zonas maacutes comuacutenmente afectadas Las enfermedades primarias asocia-das suelen ser aleacutergicas o endocrinas La citologiacutea de las zonas

afectadas muestra la presencia de un gran nuacutemero de bacterias en ausen-iumltimesϐǤ

Intertrigo (Fig 1b)El intertrigo es la infeccioacuten de

pliegues cutaacuteneos producido por irrita-cioacuten y falta de ventilacioacuten El intertrigo es frecuente en los pliegues faciales especialmente en razas braquicefaacutelicas de perros y gatos pliegues de la cola en bulldogs pliegues vulvares en perritas

obesas y en los pliegues del cuerpo de los shar peis Sin embargo cualquier pliegue cutaacuteneo puede afectarse La piel afectada estaacute huacutemeda grasienta y erite-matosa y puede contener un exudado blanquecino maloliente

Paacutepulas puacutestulas descamacioacuten alopecia focalImpeacutetigo (Fig 2a)

El impeacutetigo se caracteriza por puacutestulas epideacutermicas no centradas en el foliacuteculo piloso Afecta principalmente a cacho-rros especialmente si no estaacuten bien cuidados (ej malnutri-cioacuten parasitaciones internas o afectados por enfermedades viacutericas) Lesiones similares se pueden observar en perros mayores inmunosuprimidos estos suelen presentar grandes iumlϐȋplusmnȌǤ

Foliculitis bacteriana (Fig 2b)La foliculitis bacteriana es la forma maacutes habitual de

pioderma canino Cursa con pequentildeas maacuteculas eritematosas asociadas a los foliacuteculos pilosos paacutepulas puacutestulas collaretes epideacutermicos y apelmazamiento focal del pelo que termina con el desarrollo de alopecia focal o multifocal (especialmente vi-sible en perros de pelo corto) La foliculitis bacteriana es una causa poco frecuente de dermatitis miliar en gatos

timesϐȋʹȌtimesϐ

presencia de grandes collaretes epideacutermicos que se extienden y fusionan acompantildeados de eritema y exfoliacioacuten En el liacutemite de los collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado moderado Esta presentacioacuten cliacutenica poco frecuente se obser-va principalmente en la zona ventral del cuerpo

Erosiones yo uacutelceras Dermatitis piotraumaacutetica (Fig 3a)

La dermatitis piotraumaacutetica es una infeccioacuten bacteriana super-ϐǡǡproducida por autotraumatismo repetitivo La presentacioacuten cliacutenica maacutes leve consiste en un aacuterea circunscrita de piel y pelo huacutemedo con timesϐǤtimes-ϐalopecia eritema paacutepulas erosioacuten exudacioacuten y ulceracioacuten La piel ǤϐAgrave

)LJDHUPDWLWLVSLRWUDXPiWLFDHQXQSHUURFRQLQIHVWDFLyQSRUJDUUDSDWDV(OSHORHVWiUDVXUDGRSDUDPRVWUDUODH[WHQVLyQGHODVOHVLRQHV+DXQiUHDELHQGHOLPLWDGDGHHULWHPDK~PHGRHURVLyQ6HSXHGHDSUHFLDUODJDUUDSDWDDODL]TXLHUGDGHODLPDJHQE3LRGHUPDPXFRFXWiQHRFRQHULWHPDHURVLyQXOFHUDFLyQGHORVODELRVy hocico en un Pastor alemaacuten Estas lesiones son muy similares a las que se pueden observar en el lupus eritematoso discoide y en el linfoma epiteliotropo

(a) (b)


7

ϐǡAgraveϐlesiones profundas en histopatologiacutea4 Adicionalmente erosiones cliacutenicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o furunculo-sis perifeacutericas ocultas bajo el pelo (lesiones sateacutelites)

IntertrigoEn casos severos de pioderma de los pliegues la piel

puede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa

Pioderma mucocutaacuteneoEl pioderma mucocutaacuteneo se caracteriza por costras y

erosiones localizadas en una o maacutes uniones mucocutaacuteneas incluyendo los labios paacuterpados vulva prepucio y ano Los pastores alemanes parecen tener predisposicioacuten a este pro-ceso Esta forma de pioderma puede ser confundida cliacutenica e histoloacutegicamente con enfermedades inmunomediadas o neoplaacutesicas pero puede diferenciarse por su completa resolu-cioacuten tras un tratamiento adecuado con antibioacuteticos

Uacutelceras y tractos drenantesFurunculosis (pioderma profundo)

La furunculosis se asocia con la ruptura de foliacuteculos pilosos y la liberacioacuten de su contenido en la dermis produciendo una reac-cioacuten de cuerpo extrantildeo y una infeccioacuten de la dermis o del subcutis Las lesiones cliacutenicas incluyen eritema bullas hemorraacutegicas tractos drenantes uacutelceras y costras El exudado puede ser de purulento a ǡϐ-timesϐϐǤprofundo se mantienen localizadas y representan siacutendromes es-

AgraveϐǣȋͶȌǡϐAgraveOacute(Fig 4b) furunculosis del mentoacuten o acneacute canino y furunculosis interdigital (Fig 4c) Otros piodermas profundos pueden ser ex-tensos y causar malestar y enfermedad sisteacutemica El pioderma del pastor alemaacuten es una presentacioacuten uacutenica praacutecticamente exclusiva de los pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d) Las lesiones inclu-yen ulceracioacuten tractos drenantes y costras en los laterales de los muslos en el tronco y el abdomen con necrosis caracteriacutestica de la piel Los perros afectados suelen ser de edad media Este pioder-ma probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a predisposicioacuten geneacutetica alergias endocrinopatiacuteas enfermedades parasitarias y anomaliacuteas en la respuesta inmune de tipo celular1 La furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condicioacuten rara recientemente descrita con paacutepulas eritematosas y dolorosas puacutes-tulas bullas hemorraacutegicas uacutelceras y costras en el dorso y en los ϐǤOacute5

timesȀϐtimesAbcesos

Los abscesos son colecciones encapsuladas de pus y tejido necroacutetico Se presentan como abultamientos que fre-ϐacumula en los pelos circundantes formando costras Pueden ser dolorosos Los gatos estaacuten maacutes predispuestos a la forma-cioacuten de abscesos debido a su comportamiento de pelea pero pueden aparecer con cualquier herida penetrante

Celulitis ϐ times ϐtimes

traveacutes de planos tisulares Suele ser regional aunque puede presentarse de forma circunscrita La piel suele estar intacta

)LJD3LRGHUPDIXUXQFXORVLVGHOFDOORFRQDORSHFLDOLTXHQLAgraveFDFLyQLQAacuteDPDFLyQWUDFWRVGUHQDQWHVGHVFDUJDKHPR-SXUXOHQWDE)XUXQFXORVLVLQWHUGLJLWDOFRQQyGXORDORSpFLFRGRORURVRHULWHPDWRVR(VWRVQyGXORVVHDEUHQIUHFXHQWHPHQ-WHGUHQDQXQH[XGDGRKHPRSXUXOHQWRDVOHVLRQHV~QLFDVVXHOHQSURGXFLUVHSRUSHQHWUDFLyQGHFXHUSRH[WUDxRSHURODVOHVLRQHVUHFXUUHQWHVVXHOHQHVWDUDVRFLDGDVDGHUPDWLWLVDWySLFDSUREOHPDVGHFRQIRUPDFLyQF$FQpIHOLQRFRQP~OWL-

ples comedones furuacutenculos alopecia H[XGDFLyQFRVWUDVG3LRGHUPDGHO3DVWRUDOHPiQ3UHVHQWDXOFHUDFLyQsevera del abdomen ventral con HULWHPDSiSXODVQyGXORVQHFURVLVy exudado purulento (e) Pioderma profundo por Pseudomonas spp en el dorso de un perro Presenta paacutepulas eritematosas dolorosas puacutestulas y FRVWUDVHQHOGRUVRORVAacuteDQFRV(OSHORse ha rasurado para una mejor visuali-]DFLyQGHODVOHVLRQHV

(a)

(c) (e)

(b)

(d)


8

pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden ϐafectada suele manifestar dolor (Fig 5) La fascitis necro-tizante es una rara pero grave forma de celulitis asociada a la diseminacioacuten de toxinas bacterianas6 Hay una progresioacuten ǡϐtimesǡǡtimestejidos profundos y septicemia que suele ser fatal Los perros afectados suelen estar decaiacutedos o deprimidos y pireacutexicos

Teacutecnicas de diagnoacutestico auxiliares Citologiacutea

Aunque los signos cliacutenicos suelen ser muy sugestivos de ǡtimesϐAgrave-do sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de sensibili-dad bacteriana Los antibioacuteticos nunca deben emplearse basaacuten-dose exclusivamente en los signos cliacutenicos78910 La citologiacutea es una teacutecnica sencilla raacutepida y miacutenimamente invasiva que puede realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor

Teacutecnicas citoloacutegicasExisten diferentes meacutetodos para la toma de muestras

seguacuten la condicioacuten y situacioacuten son maacutes recomendables unos que otros1112 Las teacutecnicas incluyenȈ Ȉ Ȉ Ȉ ϐǤ

AgraveϐSe puede emplear cinta de celofaacuten para eliminar las capas

maacutes externas del estrato coacuterneo y los microorganismos adheridos Es un meacutetodo ideal para muestrear lesiones secas grasientas Ǥiumlϐirregulares y lugares escondidos como la piel interdigital Es me-nos uacutetil con lesiones huacutemedas como puacutestulas exudados erosiones o uacutelceras ya que este material no suele adherirse al celo

Extensiones de impresiones directas e indirectasLas impresiones son especialmente uacutetiles en lesiones huacute-

medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofaacuten Las

impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente en la lesioacuten como en una erosioacuten bajo una costra o en una puacutestu-la rota Puede ser necesario desbridar suavemente la lesioacuten para obtener ceacutelulas representativas Las impresiones indirectas son uacutetiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel iumlǤϐporta por medio de bastoncillos espaacutetulas hojas de bisturiacute etc

timesϐEl empleo de agujas (ej insercioacuten de la aguja y rotacioacuten

o resituacioacuten) es uacutetil para masas cutaacuteneas y noacutedulos linfaacuteticos aumentados Puede ser complicado obtener material exclusi- ϐǤEn ese caso se necesita aspirar usando una jeringa que puede obtener maacutes material y ceacutelulas pero tambieacuten produce mayor ǡOacuteplusmnǡϐ-tar la interpretacioacuten de las muestras

Tincioacuten de las citologiacuteas ϐ Ǧ Ǧ

Diff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la cliacutenica Estas tinciones son raacutepidas y faacuteciles de usar y son uacutetiles para ϐplusmnϐǤ-ϐtimestimes13 La cinta de celofaacuten puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos ϐǡtimestimesϐtimesϐǤ-faacuten empleada ya que algunas marcas pueden estropearse con los colorantes Un meacutetodo alternativo es depositar una gota de timesϐcelofaacuten con un cubre Esta teacutecnica tintildee intensamente los microor-ganismos pero da una tincioacuten monocromaacutetica por lo que es maacutes ϐAgraveϐplusmnϐ13 Otras tinciones como Ǧ ϐprecisamente las bacterias pero son maacutes laboriosas y requieren maacutes tiempo no siendo habitual su empleo en la cliacutenica

Interpretacioacuten de las citologiacuteasplusmnϐ

timesϐ Agrave Ǥtimesϐtimesbuen indicador de la existencia de infeccioacuten (Fig 6a) Estos neu-timesϐiumlAgraveun patroacuten de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y la timesϐǡplusmnǤtimesϐ-dos se observan maacutes pequentildeos con un nuacutecleo oscuro y compacto ȋȌϐǤϐtimesplusmnǤtimestimesϐǡya que ambos se pueden encontrar en la misma extensioacuten y su presencia o ausencia no aseguran la exclusioacuten de una posible infeccioacuten Los macroacutefagos conteniendo microorganismos fago-citados ceacutelulas degeneradas y otros desechos son habituales en los piodermas croacutenicos o profundos (Fig 6b) Las ceacutelulas gigantes multinucleadas son mucho maacutes grandes que cualquier otra ceacutelula observada en citologiacutea y tienen muacuteltiples nuacutecleos de 2 a 3 hasta 10 o maacutes en las ceacutelulas maacutes grandes Nuacutemeros elevados de ma-

Fig 5 Celulitis severa de la axila y brazo de un perro FRQLQAacuteDPD-FLyQHULWHPDpuacuterpura y necrosis


9

timesplusmnȋǣϐtimes-granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fuacutengicas o por micobacterias Un nuacutemero moderado de linfocitos ceacutelulas timesϐAgraveϐϐtimesǤ

BacteriasOacuteϐ

ǦtimesϐǡOacuteǡ Ǥ ϐtimessoacutelo puede determinarse en funcioacuten de su morfologiacutea y el cono-cimiento de los organismos maacutes comunes que pueden aparecer AgraveǤϐtimestimesde pruebas complementarias y cultivo El siacutendrome de sobre-crecimiento bacteriano se caracteriza por un gran nuacutemero de bacterias a menudo de diferentes formas en ausencia o presen-iumlplusmn ϐȋȌǤplusmnϐ-ϐȋȌǤǡϐAgraveǡ ϐy tejido cicatricial La presencia de bacterias intracitoplaacutesmicas es un indicador claro de infeccioacuten14 (Fig 6a) Por el contrario las bacterias extracelulares particularmente si se presentan en es-caso nuacutemero pueden ser simples contaminantes procedentes de ϐǤϐgrandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas irregulares de 2 a 8 organismos11114 Los estreptococos son maacutes pequentildeos y a menudo parece que forman cadenas Los microco-cos y enterococos son tambieacuten pequentildeos pero forman grupos irregulares Las bacterias bacilares se diferencian faacutecilmente de los cocos las especies que maacutes frecuentemente se observan en la piel son Pseudomonas Proteus y coliformes Las micobacterias Ǧǡϐtimes-las pequentildeas claras y alargadas en los macroacutefagos es altamente sugestiva donde sombras claras de morfologiacutea bacilar pueden resaltar ante un fondo de detritus tentildeido

Errores frecuentes en la interpretacioacuten de citologiacuteasEs importante que las muestras se obtengan de lesiones re-

presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en busca de hallazgos consistentes Es maacutes el diagnoacutestico no debe basarse en un uacutenico hallazgo es importante buscar caracteriacutesticas y pa-trones diagnoacutesticos que aparezcan en toda la preparacioacuten Si las muestras citoloacutegicas tienen pocas ceacutelulas un hallazgo positivo es uacutetil pero los resultados negativos deben interpretarse con cuidado Los cliacutenicos deben estar familiarizados con las ceacutelulas ϐobservados en muestras de la piel y estructuras asociadas El cliacutenico debe conocer tambieacuten las limitaciones de estas teacutecnicas y emplear la citologiacutea como apoyo y ayuda y no como un sustituto de los cultivos microbianos y de la histopatologiacutea

Cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antibioacutetica

Cuando realizar un cultivoLos cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad anti-

bioacutetica no son necesarios en todas las situaciones La citologiacutea es un medio raacutepido faacutecil y econoacutemico para detectar la presencia de timesϐǤǡ ϐǡ timesde sensibilidad antibioacutetica y la seleccioacuten empiacuterica del tratamien- ϐ78910 El tratamiento antibioacutetico empiacuterico es apropiado cuando todas las condiciones siguientes se cumplenȈ Ȉ timesȈ Agrave

ϐϐȈ AgravetimesϐȈ times

resistencia bacteriana

)LJD2EMHWLYRGHLQPHUVLyQ[ampLWRORJtDVXSHUAgraveFLDOFRQFHORWHxLGDSRUWLQFLyQPRGLAgraveFDGDGHULJKWLHPVDGHSLRGHUPDHQXQSHUUR6HREVHUYDQQHXWUyAgraveORVGHJHQHUDGRVFRQQ~FOHRGLODWDGRSiOLGRIUDJPHQWDGRSUHVHQFLDde estrellas nucleares procedentes de ceacutelulas rotas Existen numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul suelen ser HVWDAgraveORFRFRVDTXHVRQODFDXVDPiVIUHFXHQWHGHLQIHFFLRQHVFXWiQHDVDSDUHFHQHQFLWRORJtDIRUPDQGRSDUHMDVRpequentildeos grupos Las bacterias extracelulares pueden ser simplemente contaminantes pero la presencia de bacterias LQWUDFHOXODUHVIDJRFLWDGDVFRQAgraveUPDHOGLDJQyVWLFRGHLQIHFFLyQHQHVWHFDVRE([WHQVLyQLQGLUHFWDGHPDWHULDOSURFH-GHQWHGHXQIXU~QFXORWHxLGRFRQWLQFLyQPRGLAgraveFDGDGHULJKWLHPVDFRQHOREMHWLYRGHLQPHUVLyQ[DFLWRORJtDVHFDUDFWHUL]DSRUODSUHVHQFLDGHPDFUyIDJRVDFWLYDGRVJUDQGHVFRQFLWRSODVPDSiOLGRYDFXRODGR$OJXQDVFpOXODVKDQIDJRFLWDGRGHWULWXVLQFOXHQGRQHXWUyAgraveORVPXHUWRVRHQGHJHQHUDFLyQ2WUDVFpOXODVSUHVHQWHVQHXWUyAgraveORVGHJHQHUDGRVOLQ-focitos ceacutelulas plasmaacuteticas y eritrocitos En contraste con la imagen 6a las bacterias son escasas y difiacuteciles de apreciar (c) ampLWRORJtDFXWiQHDVXSHUAgraveFLDOFRQFHORGHXQVtQGURPHGHVREUHFUHFLPLHQWREDFWHULDQRWHxLGRFRQ+HPDFRORU2EMHWLYRGHLQPHUVLyQ[([LVWHQQXPHURVDVEDFWHULDVODPDRUtDFRFRVJUDQGHVHQSDUHVJUXSRVXQD0DODVVH]LDUHGRQGHDGDHQJHPDFLyQPDUJHQLQIHULRUL]TXLHUGR)RWRJUDItDGH6WHIDQR7RPD

(a) (b) (c)


10

Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguien-tes supuestos existan7891015

Ȉ ǡtimesϐǤ

Ȉ Ȉ AgraveAgraveȈ AgraveǤ-

dad antibioacutetica de estas bacterias no es predecible y puede ser limitada

Ȉ timesAgravetimes -cioacuten seguacuten lo esperado o

Ȉ timesǣȈ timesȈ Ȉ ǦȈ -

tos con personas enfermas con infecciones

iquestCitologiacutea oacute cultivoLo ideal es realizar citologiacutea y tomar una muestra para

cultivo La mayoriacutea de los cultivos son cualitativos y no cuanti-tativos El organismo que crece en el cultivo puede o no estar implicado en la infeccioacuten especialmente si se trata de orga-nismos comensales habituales La citologiacutea por el contrario proporciona datos cuantitativos incluyendo el nuacutemero de organismos implicados si estos han sido fagocitados y sus relaciones con ceacutelulas y estructuras cutaacuteneas La abundancia e importancia relativa de los diferentes microorganismos ob-servados en citologiacutea puede ser uacutetil cuando los cultivos detec-tan muacuteltiples especies con diferentes patrones de sensibilidad antibioacutetica

Tratamiento previo con antibioacuteticoLos tratamientos antibioacuteticos pueden producir falsos

cultivos negativos1 Si es posible las muestras deben tomarse 48h tras la uacuteltima dosis de antibioacuteticos orales o tras el interva-lo de dosis apropiado para los antibioacuteticos parenterales Si los tiempos de eliminacioacuten no son posibles pero la citologiacutea indi-ca la presencia de bacterias cultivos con medios enriquecidos o maacutes prolongados pueden ser necesarios para disminuir la posibilidad falsos negativos en los cultivos Es muy importan-te indicar al laboratorio el tratamiento antibioacutetico reciente o en curso en la hoja de enviacuteo

Obtencioacuten de material para el cultivoEl material para el cultivo puede obtenerse de diferen-

tes formas en funcioacuten de las lesiones presentes Es importan-te obtener muestras representativas y evitar contaminacioacuten ϐ Ǥ -marias como puacutestulas intactas furuacutenculos y noacutedulos y los maacutergenes de las uacutelceras deben ser muestreados siempre que sea posible1 Puede ser necesario eliminar cuidadosamente

)LJD3UXHEDGHGLIXVLyQHQGLVFRGHLUEDXHU8Qaislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia GHYDULRVGLVFRVLPSUHJQDGRVGHDQWLELyWLFRDV]RQDVGHLQKLELFLyQDOUHGHGRUGHFDGDGLVFRVHPLGHQFRPSDUDQcon standards aprobados para determinar si el aislado es VHQVLEOHRUHVLVWHQWHDFDGDDQWLELyWLFREHWHUPLQDFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQLQKLELWRULDPtQLPDamp0SRU(VWULS8Qaislado de Ecoli se ha incubado con dos e-strips uno im-SUHJQDGRGHHQURAacuteR[DFLQR()RWURFRQFHIWD]LGLPHVyOD7=FHIWD]LGLPHHQFRPELQDFLyQFRQiFLGRFODYXOiQLFR7=Damp0SDUDHQURAacuteR[DFLQRHVXJPO(QFRQWUDVWHel aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de ceftazidime con y sin aacutecido clavulaacutenico Fotografiacuteas de Dori-na Timofte y Andrew Wattret Universidad de Liverpool

(a)

(b)


11

las costras para exponer las lesiones profundas Puede ser uacutetil tomar varias muestras si hay numerosas lesiones espe-cialmente si los hallazgos citoloacutegicos son diferentes en las diferentes lesiones

Hisopos bacterioloacutegicosExisten diferentes hisopos disponibles en el mercado

pero los hisopos de algodoacuten convencionales con medio de transporte para cultivo aeroacutebico y anaeroacutebico son los idea-les para el uso en la praacutectica diaria Los hisopos sin medio de transporte soacutelo son uacutetiles si el laboratorio estaacute en la propia cliacutenica cuando la muestra va a ser raacutepidamente procesada o depositada en el medio de cultivo Hisopos especiales para anaerobios y otros organismos fastidiosos pueden emplearse si se sospecha infeccioacuten por esas especies Las muestras pue-ϐǡexiste el riesgo de que ello tan soacutelo revele la existencia de bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios Ello se puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de muestrear puacutestulas o furuacutenculos aunque el alcohol puede plusmnϐtimesiuml-ϐ1 Debe permitirse la evaporacioacuten del alcohol antes de tomar la muestra para evitar la inhibicioacuten del cultivo bacteriano Las puacutestulas intactas pueden romperse con una aguja esteacuteril para recoger el pus de su interior con el hisopo Puede ser complicado encontrar puacutestulas intactas en perros y gatos y en esos casos puede ser necesario toma las muestras de los maacutergenes de un collarete epideacutermico o bajo la costra de una puacutestula rota recientemente En caso de dermatitis papulo-pustular eritematosa se puede obtener una buena muestra frotando el material resultante de desbridar delicadamente la paacutepula con una aguja esteacuteril Se puede obtener material fresco presionando los tractos dranante y foruacuteculos intactos con los Ǥ ϐtimespuede mejorar el muestreo de microorganismos La obtencioacuten de muestras de ollares y perineo cuando se muestrean anima-ϐposibilidad de obtener cultivos falsos negativos16

BiopsiaLa toma de muestras para cultivo mediante biopsia son

preferibles para lesiones profundas ya que las bacterias de la ϐǤϐcon alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminacioacuten y se deben emplear guantes y material esteacuteril Los anesteacutesicos locales pueden ser bactericidas17 aunque los anesteacutesicos loca-ϐheridas quiruacutergicas18 Sin embargo es mejor utilizar un anillo de bloqueo bloqueo local del nervio o una anestesia general ϐǤͶϐdermis pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bisturiacute

Teacutecnicas de cultivoPrueba de difusioacuten en disco de Kirby-Bauer

La Prueba de difusioacuten en disco de Kirby-Bauer emplea

discos de papel impregnados en antibioacutetico1920 Una canti-dad conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar apropiadas en presencia de dichos discos Si la bacteria es susceptible al antibioacutetico un halo claro se desarrolla alre-dedor del disco (zona de inhibicioacuten) donde la bacteria no puede crecer ni multiplicarse (Fig 7a) La zona de inhibicioacuten se compara con patrones ya determinados (Clinical Labora-tory and Standards Institute wwwclsiorg British Society for Antimicrobial Chemotherapy bsacorguk European Committee on Antimicrobial Susceptibility wwweucastorg) para determinar si la bacteria es sensible o resistente a un antibioacutetico en particular Las muestras pueden tambieacuten informarse con sensibilidad intermedia pero en la praacutectica seriacutean resistentes El tamantildeo de la zona de inhibicioacuten no es ϐ-minar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a un antibioacutetico Las pruebas de difusioacuten en disco pueden dar resultados paradoacutejicos por ejemplo la sensibilidad o resis-tencia de la cefoxitina y de la amoxicilina-clavulaacutenico es poco ϐmecA-positivos (meticilin resistentes)7921

Concentracioacuten miacutenima inhibitoriaLa concentracioacuten miacutenima inhibitoria (CMI O MIC en

ingleacutes) es la concentracioacuten maacutes baja del antibioacutetico que es capaz de inhibir completamente el crecimiento de un mi-croorganismo Hay varios meacutetodos de determinarla pero los meacutetodos de dilucioacuten en caldo que cultivan una cantidad conocida de bacterias con diluciones dobladas de cada an-tibioacutetico son las maacutes habituales20 E-strips (E-test bioMeacute-rieux UK) son tiras de papel impregnadas en antibioacuteticos a diferentes concentraciones a lo largo de la tira Se emplean de forma similar a los discos de Kirby-Bauer pero producen una zona de inhibicioacuten eliacuteptica donde la CMI se lee como la concentracioacuten donde el borde de la zona de inhibicioacuten toca la tira19 (Fig 7b) Las CMIs suelen testarse y leerse en ugml ya que la prueba asume que los antimicrobianos van a administrarse sisteacutemicamente El organismo aislado se informa como sensible intermedio o resistente al antibioacute-tico testado basaacutendose en puntos de corte aceptados Estos puntos de corte se han establecido para antimicrobianos organismos y enfermedades especiacuteficas Los cliacutenicos no de-beriacutean emplear CMIs procedentes de estudios epidemioloacute-gicos para determinar cuando un aislamiento es sensible o resistente20 Si el aislado se informa como sensible se espe-ra que el tratamiento sisteacutemico excederaacute la CMI en el tejido diana La eficacia de los antibioacuteticos concentracioacuten depen-dientes con efectos post-antibioacuteticos (PAE) (antibioacuteticos tipo 1 ej fluoroquinolonas y aminoglucoacutesidos) depende del pico de concentracioacuten en el tejido problema que exce-de la CMI22 Cuanto mayor es el iacutendice concentracioacutenCMI mayor es la eficacia Este iacutendice es un importante predictor de la eficacia antibioacutetica (normalmente 8 a 101 se estima que es oacuteptimo) La eficacia de los antibioacuteticos dependientes del tiempo sin PAE (tipo 2 ej penicilinas cefalosporinas y macroacutelidos) depende de maximizar la duracioacuten de la exposicioacuten es decir la concentracioacuten debe exceder el CIM al menos el 70 del intervalo de tiempo de la dosis22 Au-mentando la dosis y la concentracioacuten pico puede aumentar el tiempo que los niveles de antibioacutetico se encuentran por encima del CMI pero no aumenta la eficacia por si solo


12

Los antibioacuteticos de tipo 3 (ej tetraciclinas y algunas linco-samidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto tiempo dependiente con moderado PAE22 El reacutegimen de dosis ideal para estos antibioacuteticos es aquel que maximiza la cantidad de faacutermaco recibido Dependiendo del organis-mo tejido y dosis la administracioacuten una o dos veces al diacutea puede ser apropiada Hay que tener especial cuidado cib kis antibioacuteticos cuya sensibilidad esteacute proacutexima a los puntos de corte ya que puede que no alcancen concentraciones terapeacuteuticas en el tejido objeto del tratamiento19202223 Los aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes ya que es improbable que la CMI se consiga en el tejido afectado23 Sin embargo si la distribucioacuten a los tejidos es conocida puede ser posible calcular si una dosis maacutes elevada podriacutea ser efectiva El empleo de tratamiento toacutepico que proporciona concentraciones de antibioacutetico en el rango de mgml puede superar una aparente resistencia in vitro23

Otras pruebasPruebas posteriores pueden ser necesarias para

confirmar la identidad caracteriacutesticas y sensibilidad an-tibioacutetica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple y los meacutetodos bioquiacutemicos no son adecuados o son enga-ntildeosos24 Estos pueden incluir pruebas de aglutinacioacuten en perlas de latex PBP2a mecA PCR y tipificacioacuten de SCCmec para estafilococos meticilin resistentes (MRS) y PCR para el espectro ampliado de beta-lactamasa de Escherichia coli (ESBL) Los resultados de estas pruebas deben ser tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento Por ejemplo MRS ESBL E coli podraacuten ser resistentes a las penicilinas y a la cefalosporinas incluso su las pruebas in vitro sugieren que son sensibles79 Incluso muchos MRS muestran resistencia inducida a la clindamicina in vivo a pesar de una aparente sensibilidad in vitro La resistencia inducible a la clindamicina debe comprobarse con prue-bas de D-zona o PCR25 Ante la duda los cliacutenicos deberiacutean comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales con un microbioacutelogo

Agradecimientos Los autores agradecen a Ralf S Mue-timesϐel apoyo econoacutemico de este proyecto en forma de esponsori-zacioacuten de los viajes y acomodacioacuten de los autores

Conflictos de intereacutes Todos los autores son reconocidos es-pecialistas en dermatologiacutea veterinaria que han proporcionado unas instrucciones independientes para desarrollar una guiacutea comprensiva del empleo de los antibioacuteticos sisteacutemicos en infec-ciones bacterianas cutaacuteneas Las reuniones de los autores para producir esta guiacutea han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Ani-mal sin embargo las guiacuteas son opinioacuten exclusiva de los autores Las opciones de tratamiento pueden incluir regiacutemenes off-label o sugerencias off-cascade Los autores creen que cualquier de-cisioacuten de tratamiento para un caso concreto es responsabilidad completa del veterinario prescriptor En particular los veterina-rios deben ser conscientes de la legislacioacuten relevante en materia de medicamentos y conocer si es legal administrar ciertos medi-camentos en su paiacutes de trabajo

Bibliografiacutea6FRWW0LOOHU+ULIAgraveQamp(LDJQRVWLFPHWKRGVQ0XOOHUDQGLUNV6PDOO$QLPDOHUPDWRORJWKHGQ6DXQGHUVSS

1ROLamp6WDSKORFRFFDOSRGHUPDQ6$9$0DQXDORI6PDOO$QLPDOHUPDWRORJQGHGQ(GV$)RVWHUamp)RLO6$9$SS

3LQampDUORWWL1-DVPLQ3HERHU-3UHODXG33URVSHFWLYHVWXGRIEDFWHULDORYHUJURZWKVQGURPHLQHLJKWGRJV9HW5HFRUG

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1DLGRR6ampDPSEHOO0LOOHU01LFDVWUR$1HFURWL]LQJIDVFLLWLVDUHYLHZ-$P$QLP+RVS$VVRF

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1XWWDOO7-LOOLDPV1-VDXQGHUV5DZVRQ60HWLFLOOLQUHVLVWDQWVWDSKORFRFFLLQFRPSDQLRQDQLPDOV(XURSHDQ-RXUQDORIampRPSDQLRQ$QLPDO3UDFWLFH

XDUGDEDVVL)RQGDWL$3UXGHQWDQGUDWLRQDOXVHRIDQWLELRWLFVIRUWUHDWPHQWRIFDQLQHDQGIHOLQHSRGHUPD9HWHULQDULD

0HQGHOVRKQamp5RVHQNUDQW]ULIAgraveQamp(3UDFWLFDOFWRORJIRULQAacuteDPPDWRUVNLQGLVHDVHVampOLQ7HFK6PDOO$QLP3UDFW

0XHOOHU56HUPDWRGLDJQRVWLFVHVWHUGDDQGWRGDsup2DQRYHUYLHZ3UDNWLVFKH7LHUDU]W

7RPD6ampRUQHJOLDQL3HUVLFR31ROLampampRPSDULVRQRIAgrave[DWLRQDQGVWDLQLQJPHWKRGVIRUWKHFWRORJLFHYDOXDWLRQRIHDUFDQDOVZLWKFOLQLFDOHYLGHQFHRIFHUXPLQRXVRWLWLVH[WHUQD9HWampOLQ3DWKRO

3DSSDODUGR(0DUWLQR3$1ROLamp0DFURVFRSLFFWRORJLFDODQGEDFWHULRORJLFDOHYDOXDWLRQRIDQDOVDFFRQWHQW LQQRUPDOGRJVDQG LQGRJVZLWKVHOHFWHGGHUPDWRORJLFDOGLVHDVHV9HWHUPDWRO

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)D]DNHUOH - 1XWWDOO 7 6DOHV HW DO 6WDSKORFRFFDO FRORQL]DWLRQ RIPXFRVDO DQG OHVLRQDO VNLQ VLWHV LQ DWRSLF DQG KHDOWK GRJV 9HWHUPDWRO

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0FNLQQRQ36DYLV63KDUPDFRNLQHWLFDQGSKDUPDFRGQDPLFLVVXHVLQWKHWUHDWPHQWRIEDFWHULDOLQIHFWLRXVGLVHDVHV(XU-ampOLQ0LFURELROQIHFWLV

ampROH 3DSLFK0 ZRFKND +LOOLHU $ 6PHDN HKPDQ$03ODVPDDQGHDUWLVVXHFRQFHQWUDWLRQVRIHQURAacuteR[DFLQDQGLWVPHWDEROLWHFLSURAacuteR[DFLQLQGRJVZLWKFKURQLFHQGVWDJHRWLWLVH[WHUQDDIWHULQWUDYHQRXVDGPLQLVWUDWLRQRIHQURAacuteR[DFLQ9HWHUPDWRO

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An Health CompanyVETERINARIA

Regeneracioacuten del cartiacutelago hialinoLubricacioacuten articularProcesos InflamatoriosFortalecimiento de tendones y ligamentosDisplasia articular

Pharmadiet da un giro de 360ordma la condroproteccioacuten Peso molecular medio

de 12 x 10 6 Da

Aacutecido HialuroacutenicoColaacutegeno hidrolizado enzimaacuteticamente GlucosaminaCondroitiacuten sulfatoGamma Orizanol

Tel 93 409 90 40 wwwpharmadietes infopharmadietes

Caso Cliacutenico

14

ResumenA pesar de que la mayoriacutea de los atropellos de animales

ϐǡOacuteEspantildea aproximadamente 6200 atropellos de animales de los cuales el 21 pertenece a la especie canina1 ϐ-tad de evaluar correctamente el alcance de las lesiones de un paciente politraumatizado junto con la existencia de alteracio-nes multiorgaacutenicas hace que el manejo de los mismos sea uno ϐAgraveAgraveǤEn este artiacuteculo se presenta un paciente canino politraumati-zado por atropello La evaluacioacuten primaria reveloacute la presen-cia de liacutequido libre en abdomen mientras que la realizacioacuten ϐAgravetimestimesvejiga La estabilidad inicial del paciente permitioacute una inter-vencioacuten quiruacutergica inmediata hacieacutendose imprescindible la instauracioacuten de anestesia general Se describe y discute el ma-nejo anesteacutesico de las complicaciones surgidas en el periodo perioperatorio como consecuencia de la existencia de lesiones inadvertidas en cavidad toraacutecica y abdominal Estas complica-ciones consistieron en una hemorragia abdominal severa y un neumotoacuterax a tensioacuten hacieacutendose necesaria una transfusioacuten masiva y una toracotomiacutea exploratoria

AbstractAlthough most motor vehicle accidents are not included

ϔ ǡ ͼǡͶͶ ǡ ͷά them Adequate assessment of the extent of the injuries of a polytraumatized patient in addition to the existence of mul-tiple organ lesions makes the clinical management of these patients one of the biggest clinical challenges In this report the case of a hit by car polytraumatized patient is presen-Ǥ ϔin the abdomen and a retrograde cystourethrogram showed

a ruptured urinary bladder The patientrsquos initial stability allowed immediate general anesthesia for surgical repair of the lesions The anesthetic management of the complications encountered in the perioperative period due to the existence of missed thoracic and abdominal injuries is described and dis-cussed These complications consisted of a severe abdominal hemorrhage and a tension pneumothorax which required the administration of a massive transfusion and the performance of an exploratory thoracotomy

Palabras clavePolitraumatismo neumotoacuterax a tensioacuten hemorragia ca-

timesϐǡtimesǡtimes

Key wordsPolytrauma tension pneumothorax catastrophic hemorrhage

massive transfusion hypotensive resuscitation

Introduccioacuten ǡ ϐ

principal causa de muerte por lesiones traumaacuteticas a nivel mundial resultando cada antildeo en 127 millones de muertes2 En la poblacioacuten canina de Estados Unidos la mortalidad asociada a traumatismos (entre los que se incluyen los atro-pellos) se encuentra entre el 10 y el 203 llegando a ser la segunda causa de muerte en animales menores de un antildeo La gravedad de las lesiones que presentan los animales tras un atropello puede variar considerablemente dependiendo del oacutergano dantildeado El sistema muacutesculo-esqueleacutetico suele ser el maacutes afectado aunque las lesiones a nivel abdominal y toraacutecico pueden llegar a comprometer la vida del animal4 Las lesio-nes toraacutecicas se caracterizan por la existencia de fracturas de costillas hernia diafragmaacutetica o neumotoacuterax4 Aunque menos

Manejo anesteacutesico de un paciente

politraumatizado con lesiones toraacutecicas y

abdominales

Anesthetic management of a polytraumatized patient

with abdominal and thoracic lesions

Elisabeth Ranninger1 Laura Garzoacuten Val1 Sabina Diacuteez Bernal2 Veroacutenica Salazar Nussio2

Contacto vsalnusuaxes

1Hospital Cliacutenico Veterinario ndash Universidad Alfonso X El Sabio Villanueva de la Cantildeada Madrid2Servicio de Anestesiologiacutea Hospital Cliacutenico Veterinario ndash Universidad Alfonso X El Sabio Villanueva de la Cantildeada Madrid

Manejo anesteacutesico de un paciente politraumatizado -E Ranninger L Garzoacuten Val S Diacuteez Bernal V Salazar Nussio

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frecuente tambieacuten debe incluirse la miocarditis traumaacutetica lesioacuten derivada de las contusiones sufridas en el miocardio y que se caracteriza por la aparicioacuten de arritmias ventriculares en las 24-48 horas posteriores al traumatismo45 Es importan-te destacar que la existencia de otras alteraciones tiacutepicas del paciente politraumatizado como el dolor la hipovolemia o la hipoxia tisular pueden hacer que estas arritmias ventriculares ϐtimesǤ5 Las lesiones abdominales maacutes frecuentes son la rotura de vejiga y de ureacuteteres asiacute como las laceraciones viscerales con hemorragias asociadas6 que pueden llegar a ser tan severas como para desencadenar situaciones de shock hemorraacutegico que requieren una inme-diata resucitacioacuten del volumen vascular Ademaacutes el paciente politraumatizado puede ocultar una amplia variedad de le-siones incluso en varios sistemas y de forma simultaacutenea Por ello es importante tener en cuenta que estas denominadas lesiones inadvertidas incrementan la morbilidad y morta- ϐǤ7 Para mejorar el pronoacutestico del paciente politraumatizado es imprescindible una valoracioacuten cliacutenica exhaustiva junto con una serie de pruebas diagnoacutesticas y una monitorizacioacuten continua Si se conoce la existencia de hemorragias activas la resucitacioacuten hipotensiva del volumen ϐ tratamiento guiado por objetivos son las teacutecnicas de eleccioacuten para la estabilizacioacuten de estos pacientes8ndash10

Caso cliacutenicoUn perro de raza Teckel de 9 antildeos macho entero de

73 kg de peso fue remitido al Hospital Cliacutenico Veterinario de la Universidad Alfonso X El Sabio (HCV-UAX) tras su-frir un atropello Inicialmente acudioacute a su cliacutenica habitual donde recibioacute buprenorfina 10 microgkg intravenosa (IV) (Bu-prexreg Schering Plough Inc) y dexametasona 02 mgkg IV (Cortexonareg Syva) Una vez admitido en el HCV-UAX la exploracioacuten fiacutesica reveloacute taquicardia taquipnea e hipoter-

mia (frecuencia cardiaca (FC)) de 200 latidos por minuto (lpm) frecuencia respiratoria (FR) de 48 respiraciones por minuto (rpm) y temperatura (Tordf) de 350oC) La estabiliza-cioacuten meacutedica inicial consistioacute en oxigenoterapia mediante mascarilla a 5 Lmin e instauracioacuten de fluidoterapia con-servadora a 2 mlkgh (Ringer Lactato BBraun) El estudio radioloacutegico toraacutecico y abdominal reveloacute un ligero neumo-toacuterax y liacutequido libre abdominal (Fig 1) Para la obtencioacuten de una muestra de este liacutequido que permitiera su posterior anaacutelisis se realizoacute una abdominocentesis ecoguiada Dado que el hematocrito (hcto) de la muestra obtenida (15) era inferior al hcto plasmaacutetico (616) se descartoacute la presencia de una hemorragia activa No obstante los altos niveles de creatinina (238 mgdl) sugirieron una rotura de vejiga la cual fue confirmada mediante una cistoure-trografiacutea retroacutegrada (Fig 2) Todos los paraacutemetros del

)LJXUD5DGLRJUDItDVLPSOHGHDEGRPHQ$WyUD[HQSURHFFLyQODWHUDO1yWHVHXQDLPDJHQGHGHQVLGDGOtTXLGRhomogeacutenea distribuida de forma uniforme en la cavidad abdominal (compatible con presencia de liacutequido en abdomen) $(QODLPDJHQVHREVHUYDXQGHVSOD]DPLHQWRGRUVDOGHOFRUD]yQXQOLJHURDXPHQWRGHODUDGLRSDFLGDGHQHOSDUpQ-TXLPDSXOPRQDUFRPSDWLEOHFRQODH[LVWHQFLDGHQHXPRWyUD[

)LJXUDampLVWRXUHWURJUDItDUHWUyJUDGDGHFRQWUDVWHSRVLWLYRSe observa la salida de contraste desde la vejiga urinaria hacia la cavidad peritoneal

Caso Cliacutenico

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hemograma y la bioquiacutemica se encontraron dentro de los liacute-mites normales para la especie y raza excepto hcto 616 (nivel de referencia (NR) 37-55) urea 1285 mgdl (NR 10-58mgdl) creatinina 351 mgdl (NR 02-14 mgdl) aspartato aminotransferasa (AST) 107681 UL (NR 10-65 UL) alanina aminotransferasa (ALT) 71227 UL (NR 10-60 UL) gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 267 UL (NR 3-9 UL) lactato deshidrogenasa (LDH) en 732 UL (NR 25-220 UL) y creatinin fosfoquinasa (CPK) 783 UL (NR 30-360 UL) Una vez descartada una hemorragia activa se inicioacute una resucitacioacuten del volumen intravascu-lar maacutes agresivo con NaCl 09 a 10 mlkgh (Fisiovetreg BBraun) y un bolo de hidroxietilstarch (HES) a 15 mlkg (Isohesreg BBraun [6]) resultando en una estabilizacioacuten hemodinaacutemica inicial evidenciada por una disminucioacuten de la FC a 130 lpm y aumentando la Tordf a 360oC Esto permitioacute considerar someter al paciente a una anestesia general que permitiera la reparacioacuten quiruacutergica de la vejiga El proto-colo anesteacutesico (Tabla 1) consistioacute en una premedicacioacuten con dexmedetomidina 05 microgkg IV (Dexdomitor Estevereg) tras lo que se realizoacute la induccioacuten a la anestesia general con midazolam 02 mgkg IV (Midazolamreg Normon) y pro-pofol a efecto 30 mg IV (Propofol Lipuroreg 1 BBraun) Una vez intubada la traacutequea el paciente fue conectado a la maacutequina anesteacutesica mediante un circuito semicerrado circular y la anestesia general se mantuvo con isoflurano

(Isobavetreg Schering-Plough Inc) en oxiacutegeno (O2) al 100 en concentraciones entre 08-10 Se instauroacute ventilacioacuten por presioacuten positiva intermitente con presioacuten inspiratoria pico (PIP) 8 cmH2O volumen tidal (Vt) 67 ml ratio inspi-racioacuten espiracioacuten (TITE) 13 y FR 10 rpm Se instrumentoacute y monitorizoacute al paciente de forma estaacutendar (electrocardio-grama continuo pulsioxiacutemetro SpO2 sonda esofaacutegica de Tordf presioacuten arterial no invasiva por oscilometriacutea y capnoacute-grafo EtCO2) Una vez anestesiado los primeros valores obtenidos estuvieron dentro de los liacutemites fisioloacutegicos a excepcioacuten de la FC (FC 153 lpm SpO2 96 EtCO2 38 mmHg presioacuten sistoacutelica 140 mmHg media 105 mmHg y diastoacutelica 95 mmHg) Tras posicionar el paciente en decuacute-bito dorsal la FC aumentoacute bruscamente a 210 lpm Por ello se repitioacute un bolo de HES a 5 mlkg IV y se administroacute uno de fentanilo a 5 microgkg IV (Fentanestreg Kern Pharma) aun asiacute la FC se mantuvo en los mismos valores (200-210 lpm) Simultaacuteneamente el EtCO2 disminuyoacute por debajo de su liacute-mite fisioloacutegico (a 33 mmHg) mientras que la FC se mantu-vo entre 200-210 lpm Ante la sospecha de un neumotoacuterax a tensioacuten se intentoacute drenar la cavidad toraacutecica sin eacutexito Se realizoacute una gasometriacutea arterial evidenciaacutendose hipoxemia y acidemia de origen principalmente respiratorio (Tabla 2) A la vez se inicioacute una infusioacuten continua de lidocaiacutena a 30 microgkgmin IV (BBraun [dil2]) y se procedioacute a la apertu-ra de la cavidad abdominal donde se hallaron 500 mL de

Tabla 2 - Resultados de las gasometriacuteas arteriales

Variable Muestra 1 Muestra 2

pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111

1VLQPHGLFLyQDPXHVWUDIXHWRPDGDDORVPLQXWRVGHODLQGXFFLyQDODDQHVWHVLDJHQHUDODPXHVWUDIXHWRPDGDWUHVKRUDVGHVSXpVGXUDQWHODWUDQVIXVLyQGHVDQJUH6HHYLGHQFLDXQDKLSR[HPLDDFLGHPLDSRUXQFRPSRQHQWHSULQFLSDOPHQWHUHVSLUDWRULRPXHVWUDDJUDYDGDVGXUDQWHODDQHVWHVLDPXHVWUD

Tabla 1 - Protocolo anesteacutesico y analgeacutesico utilizado en este caso

Faacutermaco

Premedicacioacuten H[PHGHWRPLGLQDJNJ9

Coinduccioacuten 0LGD]RODPPJNJ9

Induccioacuten 3URSRIRODHIHFWRPJ9WRWDOHV

Mantenimiento VRAacuteXUDQRHQ2HQWUH

Analgesia intraoperatoria )HQWDQLORJNJ9ERORV

Analgesia postoperatoria LGRFDtQDJNJPLQ9

0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T

XSLYDFDLQDLQWHUSOHXUDOPJNJT


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liacutequido serosanguinolento y se visualizoacute un gran coaacutegulo por una laceracioacuten hepaacutetica Dada esta intensa hemorragia se administroacute un bolo de solucioacuten salina hipertoacutenica de 4 mlkg IV (NaCl 75 BBraun) mientras se preparaba la transfusioacuten de sangre entera Dado que el EtCO2 continua-ba siendo bajo (lt 30 mmHg) de forma simultaacutenea al abor-daje abdominal se colocoacute un drenaje toraacutecico (Pleurocanreg BBraun) en el hemitoacuterax izquierdo obtenieacutendose 125L de aire y 20 mL de liacutequido serosanguinolento Se comenzoacute la transfusioacuten de sangre entera a 025 mlkgh durante los primeros 10 minutos La FC disminuyoacute y se mantuvo entre 170-190 lpm La velocidad de la transfusioacuten se incrementoacute progresivamente hasta los 45 minutos en que se fijoacute una velocidad maacutexima de 20 mlkgh que se mantuvo hasta el final de la transfusioacuten 3h despueacutes Durante este periodo el EtCO2 continuoacute siendo inferior a 35 mmHg Ante la sospe-cha de un neumotoacuterax a tensioacuten y dado que el diafragma protruiacutea desde la cavidad abdominal se realizoacute una toraco-tomiacutea exploratoria del hemitoacuterax derecho Se comproboacute la existencia de una laceracioacuten en el loacutebulo pulmonar medial derecho provocada por una fractura de la seacuteptima costilla derecha y se procedioacute a la reseccioacuten del mismo Una vez finalizado el procedimiento el EtCO2 se estabilizoacute en 35-40 mmHg y la FC descendioacute a 160-180 lpm Al final de la cirugiacutea se realizoacute una segunda gasometriacutea arterial en la que se evidencioacute un agravamiento de la acidemia tanto por causas respiratorias como metaboacutelicas (Tabla 2) La extu-bacioacuten y recuperacioacuten no presentaron complicaciones El manejo analgeacutesico postoperatorio consistioacute en metadona 03 mgkg4h IV (Metasedinreg Novest Esteve) meloxicam 02 mgkg24h IV (Metacamreg Boegringer Ingelheim) y bupivacaiacutena interpleural 1mgkg6h (BBraun [025]) a traveacutes de los drenajes toraacutecicos Durante las primeras 48 horas postoperatorias se produjeron bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado y arritmias ventriculares sin consecuencias hemodinaacutemicas y de resolucioacuten espon-

taacutenea (Tablas 3 y 4)

Discusioacuten Las lesiones inadvertidas pueden surgir cuando el cua-

dro cliacutenico de una patologiacutea evoluciona de forma gradual o cuando las pruebas diagnoacutesticas son realizadas poco despueacutes ǡtimesϐAgrave-cance es subestimado7 La taquicardia es un signo cliacutenico ines-Agraveϐalteraciones tales como el dolor la hipoxemia la hipovolemia o la vasodilatacioacuten11 En este caso la taquicardia fue el signo cliacutenico predominante de un compendio de lesiones inadverti-das que se discutiraacuten a continuacioacuten

Laceracioacuten hepaacutetica - shock hemorraacutegico

A pesar de que el diagnoacutestico inicial de este paciente fue de rotura de vejiga la laparotomiacutea exploratoria reveloacute una hemorragia secundaria a una laceracioacuten hepaacutetica En el caso de nuestro paciente la peacuterdida de 500 ml de liacutequido serosanguinolento fue considerada una hemorragia catas-troacutefica al suponer aproximadamente el 50 de su volumen sanguiacuteneo total (90 mlkg en el caso de los perros por lo tanto en el caso de este paciente el volumen sanguiacuteneo total estimado seriacutea de 657 ml) Seguacuten estudios recientes en medicina humana el manejo de estos pacientes debe ir enfocado simultaacuteneamente tanto a la detencioacuten de la he-morragia como hacia la restauracioacuten del volumen intravas-cular y la prevencioacuten y resolucioacuten de la hipotermia y acido-sis12 Ante la existencia de hemorragias activas existe una mayor supervivencia cuando los pacientes son mantenidos en un nivel moderado de hipotensioacuten realizando una resu-citacioacuten del volumen vascular conservadora estrategia co-nocida como resucitacioacuten hipotensiva8ndash10 Una fluidoterapia

Tabla 3 - Evolucioacuten de la frecuencia cardiaca

Suceso Frecuencia cardiaca Solucioacuten Frecuencia cardiaca

Atropello OSP 5HVXFLWDFLyQKLSRWHQVLYD OSP5HSRVLFLRQDPLHQWRDGHF~ELWRdorsal

OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP

7UDQVIXVLyQPDVLYDGH6() OSP Analgesia postoperatoria OSP

Periodo postoperatorio([WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHVORTXHRVDXULFXORYHQWULFXODUHV

+(6KLGUR[LHWLOVWDUFK6()VDQJUHHQWHUDIUHVFD

Tabla 4 - Evolucioacuten del CO2 espirado durante la anestesia

Suceso EtCO2 Solucioacuten EtCO2

Induccioacuten a la anestesia

generalPP+J

5HSRVLFLRQDPLHQWRDGHF~ELWRdorsal

PP+J UHQDMHVLQp[LWR PP+J

Durante la anestesia general PP+J Drenaje Pleurocanreg PP+J

Protrusioacuten diafragma PP+J7RUDFRWRPtDUHVHFFLyQOyEXORPHGLDOGHUHFKR

PP+J

Caso Cliacutenico

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agresiva guiada a normalizar la presioacuten arterial sistoacutelica conlleva un mayor sangrado por el aumento de la presioacuten hidrostaacutetica la dilucioacuten de los factores de coagulacioacuten el desplazamiento de los coaacutegulos inestables y la disminucioacuten de la viscosidad de la sangre8ndash10 Por ello en presentacioacuten del paciente y ante la posible existencia de hemorragias activas se decidioacute instaurar una resucitacioacuten hipotensiva mediante una fluidoterapia conservadora capaz de aumen-tar el volumen circulante pero no de desplazar coaacutegulos resultantes de la hemostasia primaria que auacuten habriacutean sido inestables Maacutes adelante en el manejo del paciente la obtencioacuten de liacutequido abdominal con hcto menor al plas-maacutetico en el periodo pre-anesteacutesico permitioacute descartar la existencia de un sangrado activo y se optoacute por una resu-citacioacuten normotensiva Para ello se administraron coloides sinteacuteticos (debido a su capacidad expansiva del plasma) y cristaloides isotoacutenicos seguacuten criterios de tratamiento guia-do por objetivos por los que la resucitacioacuten se ajusta hasta alcanzar la normalizacioacuten de determinados paraacutemetros sisteacutemicos tales como la FC las presiones arteriales los niveles plasmaacuteticos de lactato o la Tordf13 Aunque la fluido-terapia pre-anesteacutesica consiguioacute disminuir la FC a 100 lpm y aumentar la Tordf a 36degC es posible que la instauracioacuten de esta resucitacioacuten maacutes agresiva provocara tambieacuten la dilu-cioacuten de los factores de coagulacioacuten y el desplazamiento de un coaacutegulo hepaacutetico aun inestable dando lugar al sangrado catastroacutefico apreciado al abrir el abdomen Por uacuteltimo el desencadenamiento de este sangrado masivo por nuestras maniobras pre-anesteacutesicas podriacutea explicar el aumento tan severo de la FC que se observoacute tras la induccioacuten de la anes-tesia general dado que fueron hechos cronoloacutegicamente cercanos y sucesivos

Transfusioacuten masivaHabiendo perdido el paciente un volumen sanguiacuteneo

aproximado de maacutes del 50 del total estuvo indicada una transfusioacuten masiva de sangre entera En este caso se tratoacute de sangre entera fresca La transfusioacuten raacutepida de 450 mL de sangre a este paciente supuso la administracioacuten de un volumen equivalente a maacutes de la mitad de su volumen total de sangre en menos de 3h lo que se denomina transfusioacuten masiva El objetivo fue reemplazar no soacutelo el volumen intra-vascular perdido sino tambieacuten el resto de componentes de

la sangre como proteiacutenas plasmaacuteticas o eritrocitos Entre las principales complicaciones de la transfusioacuten masiva se incluyen las derivadas del aporte raacutepido de un volumen proporcionalmente grande con respecto al volumen total del receptor de sangre que ha sido conservada en presencia de anticoagulantes y en refrigeracioacuten durante un periodo de tiempo Estas complicaciones incluyen la hipocalcemia aci-demia hiperpotasemia dantildeo pulmonar agudo hipotermia ademaacutes de las potenciales reacciones inmunoloacutegicas 1214 La hipocalcemia se debe a que el calcio ionizado es quela-do en el organismo por el citrato contenido en las bolsas de transfusioacuten como anticoagulante Ademaacutes cuando la sangre se almacena el metabolismo de la glucosa conlleva un au- iuml ϐ sangre almacenada por lo que pueden aparecer alteraciones del equilibrio aacutecido-base tras la transfusioacuten sanguiacutenea La hiperpotasemia durante la transfusioacuten masiva suele tener una etiologiacutea multifactorial dado que los eritrocitos de la mayoriacutea de las razas caninas carecen de concentraciones altas de potasio En el caso de los pacientes humanos esta se produce por la inactivacioacuten de la bomba Na-K ATPasa por las bajas temperaturas de almacenaje de la sangre La hipotermia se debe a la administracioacuten intravascular de un ϐ-cioacuten El dantildeo pulmonar agudo es debido principalmente a la formacioacuten de microagregados de plaquetas gloacutebulos blan-ϐǤtimesϐembolizacioacuten de estos microagregados en los lechos capila-res a nivel alveolar originando dantildeo pulmonar agudo Por uacuteltimo las reacciones inmunoloacutegicas se pueden manifestar como reacciones hemoliacuteticas agudas o retrasadas a la trans-fusioacuten asiacute como mediante signos de diferente intensidad que oscilan desde la presencia de urticaria al desencadena- times ϐǤ paulatino de la transfusioacuten asiacute como una monitorizacioacuten ex-haustiva en intervalos de dos minutos demostroacute la ausencia timesϐOacuteǤǡdado que la sangre administrada era fresca y no habiacutea estado almacenada no se produjo ninguno de los cambios propios del almacenamiento junto a anticoagulantes a bajas tempe-raturas Por la misma razoacuten la acidemia no fue debida a la transfusioacuten masiva sino que fue debida en gran parte a la hipercapnia severa originada por le neumotoacuterax y en menor

Tabla 5 - Aspectos relevantes de la estabilizacioacuten pre-anesteacutesica y manejo anesteacutesico de un paciente politraumatizado

Ejemplos

Manejo analgeacutesico

Analgesia multimodal y preventiva

2SLRLGHVSXURVDQWHODSRVLELOLGDGGHUHDOL]DUXQDFLUXJtDHVHPLVPRGtD Lesiones inadvertidas

Monitorizacioacuten continua pruebas diagnoacutesticas y terapia guiada por objetivos

Paraacutemetros en la terapia guiada por objetivos

)amp3$FRORUPXFRVDV75amp39ampFDOLGDGGHOSXOVRQLYHOHVGHODFWDWRSODVPiWLFR

Hemorragias activas

5HVXFLWDFLyQKLSRWHQVLYD3$0PP+JREMHWLYRVLQIHULRUHVDORVAgraveVLROyJLFRV

Complicaciones de una transfusioacuten masiva +LSRWHUPLDKLSRFDOFHPLDKLSHUSRWDVHPLDDFLGHPLDGDxRSXOPRQDUDQDAgraveOD[LV

3$SUHVLRQHVDUWHULDOHV75ampWLHPSRGHUHOOHQRFDSLODU39ampSUHVLyQYHQRVDFHQWUDO


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grado al estado hipermetaboacutelico causado por el shock hemo-rraacutegico Por este mismo motivo se decidioacute no administrar bicarbonato para la correccioacuten de la acidemia De hecho la hipoventilacioacuten causada por el neumotoacuterax habriacutea impedido una correcta eliminacioacuten del CO2 aportado por la administra-cioacuten de bicarbonato agravando auacuten maacutes el cuadro

Neumotoacuterax a tensioacutenA los 10 minutos de iniciar la ventilacioacuten mecaacutenica en

nuestro paciente se observoacute una taquicardia brusca y severa Se sabe que el incremento de la presioacuten intrapleural por enci-ma de la presioacuten venosa central y la presioacuten arterial pulmonar causado por la ventilacioacuten mecaacutenica provoca un descenso del retorno venoso causando una disminucioacuten de la precarga y por tanto del gasto cardiaco4 Por lo tanto es posible que la taquicardia del paciente se debiera en parte a un agudo des-equilibrio hemodinaacutemico de este tipo Durante la existencia de un neumotoacuterax se produce una disrupcioacuten de las propiedades de relajacioacuten y expansioacuten del toacuterax que dan lugar a atelectasia y alteraciones en la ventilacioacuten-perfusioacuten La atelectasia en un neumotoacuterax a tensioacuten es severa dando lugar a hipoxemia e hipercapnia de forma inmediata siendo la taquicardia un mecanismo compensador en casos de hipoxemias muy seve-ras4 Precisamente el paciente presentoacute una hipoxemia muy severa (PaO2 ͵ͷȌ Agrave ϐ-tiva (PaCO2 58mmHg) en la primera gasometriacutea (Tabla 2) y un gradiente A-a del CO2 muy elevado posiblemente como ϐ timesǤPor lo tanto la existencia de una hipoxemia tan severa podriacutea haber sido otro de los factores desencadenantes de la taqui-cardia tan marcada que se originoacute a los pocos minutos de la times plusmnǤ ϐ timespudo observarse un leve neumotoacuterax incapaz de originar la sintomatologiacutea apreciada Por lo tanto se sospecha que la ins-tauracioacuten de la ventilacioacuten por presioacuten positiva intermitente pudo dar lugar al neumotoacuterax a tensioacuten La colocacioacuten del drenaje en el hemitoacuterax izquierdo permitioacute una leve mejoriacutea de la sintomatologiacutea aunque no permitioacute su resolucioacuten total ϐtimes-ral interrumpioacute la comunicacioacuten entre los dos hemitoacuterax y la lesioacuten se encontraba en un loacutebulo pulmonar del hemitoacuterax contrario De hecho la sintomatologiacutea remitioacute uacutenicamente tras la reseccioacuten del loacutebulo pulmonar afectado

Manejo analgeacutesicoplusmnϐAgraveǡ

dado que antes de ser admitido en el HCV-UAX habiacutea recibido ϐ-Ǥϐ-ɊϐplusmnȋͷͲveces mayor que los opioides puros) pero moderada actividad intriacutenseca15 De esta forma su disociacioacuten de los receptores Ɋ ϐAgraveǡanalgeacutesicas son moderadas15 Tras la induccioacuten y una vez que el paciente fue reposicionado se pudo generar un pico de do-lor que diera lugar a una activacioacuten del sistema simpaacutetico ori-ginando la taquicardia Para intentar mitigar el dolor se admi-

nistroacute un bolo de opioide puro (fentanilo) pero la taquicardia no remitioacute Muy posiblemente la falta de efecto del fentanilo timesɊϐǤ-riodo intraoperatorio sugiriendo posiblemente unos niveles de analgesia suboacuteptimos La analgesia intraoperatoria debe alcanzar siempre niveles maacuteximos por motivos no soacutelo eacuteticos plusmnϐtimes-gias multimodales y preventivas basadas en la administracioacuten ǡϐȋȌǡbloqueos loco-regionales y analgeacutesicos adyuvantes tales como la dexmedetomidina la lidocaiacutena o la ketamina En el caso de este paciente las opciones fueron muy limitadas dado que ha-biacutea recibido una dosis previa de corticosteroides que impidioacute administrar AINEs en el periodo intraoperatorio la buprenor-ϐtimestimesɊǡiumltimesde un analgeacutesico adyuvante como la lidocaiacutena Por lo tanto la analgesia intraoperatoria fue posiblemente suboacuteptima mani-festaacutendose cliacutenicamente con la existencia de taquicardia Sin embargo en el periodo perioperatoiro la taquicardia remitioacute Muy posiblemente parte de la remisioacuten de la taquicardia pudo deberse a la consecucioacuten de una analgesia oacuteptima gracias a la timesɊȋϐȌǡAgravetimesde bupivacaiacutena interpleural (Tabla 5)

Bibliografiacutea 5HDO$XWRPyYLOampOXEGHampDWDOXxD$FFLGHQWHVGHWUiAgraveFRFRQDQLPDOHV

$QiOLVLVGHODVLWXDFLyQDQLYHO(XURSHR(VSDxROLVSRQLEOHGHVGHKWWSLPDJHQHVZUDFFHVXSORDGVAgraveOHB(VWXGLRBGHBDFFLGHQWHVBFRQBDQLPDOHVBBGHAgraveQLWLYRBB5$ampampSGI

+2 QMXULHV DQG 9LROHQFH 7KH )DFWV gtQWHUQHW HQHYD 6FKZLW]HUODQG LVSRQLEOH GHVGH KWWSZKTOLEGRFZKRLQWSXEOLFDWLRQVBHQJSGI

)OHPLQJ-ampUHHY3URPLVORZ0RUWDOLWLQ1RUWK$PHULFDQRJVIURPWR$QQYHVWLJDWLRQLQWR$JH6L]HDQGUHHG5HODWHGampDXVHVRIHDWK-9HWQWHUQ0HGsup2

6OHQVN7KRUDFLF7UDXPDLQ6LOYHUVWHLQamp6PDOODQLPDOFULWLFDOFDUHPHGLFLQHVWHGampDQDGD6DXQGHUV(OVHYLHU

ampOXWWRQ5(ampDUGLRYDVFXODUGLVHDVH LQ6HPRXUampXNH1RYDNRYVNL76$9$0DQXDORIampDQLQHDQG)HOLQH$QDHVWKHVLDDQG$QDOJHVLDQGHGORXFHVWHUODFNZHOO3XESURIHVVLRQDO

6 William TN Abdominal Trauma in Silverstein DC Small animal critical

FDUHPHGLFLQHVWHGampDQDGD6DXQGHUV(OVHYLHU +DUGFDVWOH7amp0LVVHGLQMXUGHFUHDVLQJPRUELGLWDQGPRUWDOLW$OLWHUD

WXUHUHYLHZ6$IU-6XUJ XWWRQ530DFNHQ]LHamp)6FDOHD70+SRWHQVLYH5HVXVFLWDWLRQGXULQJ

$FWLYH +HPRUUKDJH PSDFW RQ Q+RVSLWDO 0RUWDOLW - 7UDXPD sup2

XWWRQ530FampXQQ0ULVVRP7($QHVWKHVLDIRUWUDXPDQ0LOOHU50LOOHUmiddotV$QHVWKHVLDWKHG3KLODGHOSKLDampKXUFKLOOLYLQJVWRQH

HHNOH$ampDPDJHampRQWURO5HVXVFLWDWLRQ$VHQVLEOHDSSURDFKWRWKHH[VDQJXLQDWLQJVXUJLFDOSDWLHQWampULWampDUH0HG6

(JJHUamp $QDHVWKHWLF FRPSOLFDWLRQV DFFLGHQWV DQG HPHUJHQFLHV LQ6HPRXUampXNH1RYDNRYVNL76$9$0DQXDORIampDQLQHDQG)HOLQH$QDHVWKHVLDDQG$QDOJHVLDQGHGORXFHVWHUODFNZHOO3XESURIHVVLRQDO

3HUNLQV-ampDS$3HLVV05HLG7-RODQamp(0DVVLYHWUDQVIXVLRQDQGQRQVXUJLFDOKHPRVWDWLFDJHQWVampULWampDUH0HG6

5LYHUV(1JXHQ+DYVWDG65HVVOHU-0X]]LQ$QREOLFKHWDO(DUORDOLUHFWHG 7KHUDS LQ WKH 7UHDWPHQW RI 6HYHUH 6HSVLV DQG 6HSWLF6KRFN1(QJO-0HGsup2

Restablece la barrera y el equilibrio cutaacuteneoHidrataRepara calma y nutre la piel


reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos

ATOPIA SEBORREAS PRURITO PROCESOS INFLAMATORIOS HIPERQUERATOSIS


Envase cliacutenico con 60 pipetas(12 sobres con 5 pipetas de 2 ml cu)

MAacuteXIMA EFECTIVIDAD

1 UacuteN IC A P R E S E N T A CIOacute

N

Omega 6Ceramida 3Aacutecido HialuroacutenicoAacutecido HialuroacutenicoAloe VeraUreaCalendulaManteca de KariteacuteManteca de Kariteacute

Caso Misterioso

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Historia cliacutenicaFue remitido al Servicio de Neurologiacutea del Hospital Cliacute-

nico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio un perro Cocker spaniel macho entero de 8 antildeos de edad con historia de debilidad de las extremidades posteriores y cojera de la extremidad anterior izquierda de un mes de evolucioacuten y res-ǤϐAgravemostroacute una condicioacuten corporal de 79 y una uacutelcera por abra-sioacuten en la regioacuten dorsal de los dedos de la extremidad anterior izquierda (EAI) El examen neuroloacutegico reveloacute tetraparesia ambulatoria disminucioacuten de las reacciones posturales en las cuatro extremidades peor en biacutepedo izquierdo y disminucioacuten ϐ ϐ Ǥtimes manipulacioacuten de la columna lumbar La analiacutetica sanguiacutenea mostroacute aumento de las enzimas hepaacuteticas que se atribuyoacute al tratamiento reciente con corticoides Se procedioacute a la realiza-timesϐAgraveȋȌtimesintratecal (mielo-TC) de 03mlkg contraste iodado 300mgIml (OmnipaqueTM GE Health care Inc Madrid) (Fig 1)

Cojera de larga evolucioacuten en un Cocker spaniel

Ana Cloquell Rocio Orlandi Isidro Mateo

Servicio de Neurologiacutea Hospital Cliacutenico Veterinario - Universidad Alfonso X el Sabio Avda de la Universidad nordm1 Villanueva de la Cantildeada 28691 Madrid Espantildea

Contacto isidro_mateoyahooes

1 iquestCuaacutel es la localizacioacuten

neuroanatoacutemica de la

lesioacuten

2 Describa las alteraciones

radioloacutegicas observadas

3 iquestCuaacuteles son los diagnoacutesticos

diferenciales compatibles

con los signos radioloacutegicos

4 iquestQueacute otras teacutecnicas de

imagen se podriacutean realizar

para obtener mayor

capacidad diagnoacutestica

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Resolucioacuten del caso

1 iquestCuaacutel es la localizacioacuten neuroanatoacutemica de la lesioacuten

En este paciente en el momento del examen neuro-loacutegico se evidencioacute paresia de todas las extremidades mientras que el examen de pares craneales fue normal Esto indica inicialmente una lesioacuten localizada en segmen-to medular C1-T2 Para definir si se trata de una lesioacuten de neurona motora superior o inferior se deben examinar los reflejos espinales La neurona motora inferior es la neu-rona encargada del arco reflejo y por tanto su afeccioacuten da lugar a alteraciones neuroloacutegicas muy caracteriacutesticas tales como atrofia severa de la musculatura y la peacuterdida de tono muscular y de reflejos espinales en esa extremidad La cojera de la EAI y la disminucioacuten de reflejo flexor en esa misma extremidad hacen que en este caso se deba consi-derar que la lesioacuten afecte de manera focal o difusa a los segmentos medulares C6-T2 con lateralizacioacuten izquierda de localizacioacuten probablemente meniacutengea o extradural1 El dolor localizado a la manipulacioacuten de la columna lumbar se atribuyoacute a la presencia de una protrusioacuten discal L2-L3

2 Describe las alteraciones radioloacutegicas observadas

ϐͳͳ timeshiperatenuacioacuten localizada en el aspecto ventrolateral al cordoacuten medular que se corresponde con la presencia de con-traste en el espacio subaracnoideo dilatado en los maacutergenes inmediatamente craneal (Fig 1A) y caudal (Fig 1C) a una lesioacuten adyacente al foramen intervertebral C7-T1 izquierdo A este nivel el cordoacuten medular aparece desplazado mientras que el anillo de contraste queda adelgazado y desaparece en su aspecto ventrolateral izquierdo (Fig 1B) Noacutetese que el fo-ramen intervertebral izquierdo es del mismo tamantildeo que el del lado contrario

3 iquestCuaacuteles son los diagnoacutesticos diferenciales compatibles con los signos radioloacutegicos

La presencia una dilatacioacuten del espacio subaracnoideo en los maacutergenes craneal y caudal a la lesioacuten evidenciada por el acumulo de contraste indica la presencia de una masa cuya localizacioacuten axial ha de ser intradural-extramedular23 El diagnoacutestico diferencial de estas lesiones incluye una gran variedad de patologiacuteas entre las que se incluyen pro-cesos de tipo vascular (hemorragias o hematomas subarac-noideo por traumatismos o coagulopatiacuteas malformaciones arterio-venosas o aneurismas) inflamatorio (granulomas subdurales) anomaliacuteas congeacutenitas (quistes aracnoideos) y mas probablemente neoplasias (meningioma tumor de vaina nerviosa perifeacuterica y si la localizacioacuten es compatible nefroblastomas)2 En este caso el hecho de que la lesioacuten se localizase adyacente al foramen intervertebral hizo que el diagnoacutestico considerado como mas probable fuese el de tumor de vaina nerviosa

)LJXUDsup26ROXFLyQPiJHQHVWUDQVYHUVDOHVREWHQLGDVmediante TC a nivel del cuerpo de C7 (A) disco intervertebral C7-T1 (B) y aspecto craneal del cuerpo GH7amp1yWHVHHODF~PXORGHFRQWUDVWHAacuteHFKDVHQ$ampHQHOPDUJHQFUDQHDOFDXGDOGHODOHVLyQSXQWDGHAacuteHFKDHQDVtFRPRODSpUGLGDGHPHGLRGHFRQWUDVWHHQHODVSHFWRYHQWURODWHUDOGHOFRUGyQmedular (en B)

4 iquestQueacute otras teacutecnicas se podriacutean realizar para obtener mayor capacidad diagnoacutestica

En este caso la administracioacuten de contrate endovenoso iodado y la repeticioacuten del TC permite observar si existe re-alce de la masa Esto es especialmente uacutetil para delimitar la extensioacuten de la lesioacuten fuera del canal vertebral Asimismo tras la realizacioacuten del TC se pueden aplicar teacutecnicas de post-procesado de imagen que permiten una mejor visualizacioacuten ǤtimestimesϐtimesϐAgrave-rales-extramedulares el conocido como efecto en tee de golf que se produce por el acumulo de contraste en los maacutergenes craneal y caudal de una lesioacuten localizada en las meninges o espacio subdural o subaracnoideo (Fig 2)

DiscusioacutenLa debilidad de las 4 extremidades indica una lesioacuten cervical

plusmnϐϐϐizquierda permitioacute delimitar maacutes precisamente la lesioacuten en la in-tumescencia cervical La cojera de esa extremidad es un hallazgo habitual en lesiones que afectan a la salida de las raiacuteces nerviosas y es conocido como ldquosigno de raiacutezrdquo Tiacutepicamente el signo de raiacutez aparece en lesiones localizadas fuera del pareacutenquima medular lo que a priori permite excluir las patologiacuteas intramedulares del timesǤϐde una lesioacuten intradural-extramedular es necesario realizar un timestimesϐtimes-ϐǤtimesiumltimeshemilaminectomiacutea C7-T1 izquierda y una durotomiacutea que permi-tioacute exponer el tejido afectado Contrariamente a lo esperado tras la realizacioacuten de las pruebas de diagnoacutestico por imagen (tumor AgraveȌtimesϐtimespresencia de un meningioma anaplaacutesico caracterizado por una proliferacioacuten celular anaplaacutesica con anisocitosis anisocariosis y nucleolos prominentes Ademaacutes se observaron ceacutelulas multinu-cleadas y mitosis aberrantes inmersas en un estroma conectivo

moderadamente vascularizado donde existiacutean aacutereas de necrosis Los meningiomas son tumores derivados de ceacutelulas meningotelia-les que suelen aparecer en la aracnoides aunque puede originarse en cualquier meninge En el perro la localizacioacuten mas frecuente de los meningiomas en la columna se dan en la regioacuten cervical4 Tras recibir el resultado del estudio histoloacutegico se instauroacute un tratamiento meacutedico consistente en prednisolona (Dacortin 5mg Merck SL Barcelona) (05mgkg12horas) hidroxiurea (Hydrea 500mg Bristol-Myers Squibb SA Madrid) (50mgkg3 veces a la semana) y omeprazol (Omeprazol CINFA EFC 20mg Laboratorios Cinfa SA Pamplona) 1mgkg24 horas La dosis de corticoide se fue reduciendo de manera progresiva hasta alcanzar 025mgkg24 horas La evolucioacuten del paciente fue favorable no obstante cuatro meses despueacutes de la cirugiacutea el paciente siguioacute mostrando leve hemiparesia izquierda Se decidioacute realizar un nuevo TC de control que evidencioacute una regioacuten isoatenuante pero con realce leve y homogeacuteneo en la regioacuten ventrolateral izquierda del cordoacuten medular a nivel de C7-T1 asiacute como el defecto en la laacutemina vertebral timesȋϐ͵ȌǤEsta captacioacuten de contraste fue interpretada como una recidiva fo-cal de la lesioacuten Actualmente 6 meses despueacutes de la cirugiacutea el ani-mal permanece libre de signos cliacutenicos aunque es de esperar una recaiacuteda temprana ya que el pronoacutestico de vida de los animales con meningiomas cervicales a los que se ha realizado una reseccioacuten quiruacutergica es de unos 15 meses sin que se haya demostrado una relacioacuten clara entre el grado histoloacutegico del tumor y el pronoacutestico a largo plazo4

Bibliografiacutea 3DUHQW-ampOLQLFDODSSURDFKDQGOHVLRQORFDOL]DWLRQLQSDWLHQWVZLWKVSLQDO

GLVHDVHV9HWampOLQ1RUWK$P6PDOO$QLP3UDFW

GDampRVWD5amp6DPLL9)$GYDQFHGLPDJLQJRIWKHVSLQHLQVPDOODQLPDOV9HWampOLQ1RUWK$P6PDOO$QLP3UDFW

5XGLFK65)HHQH$$QGHUVRQDOWHU3$ampRPSXWHGWRPRJUDSKRIPDVVHVRIWKHEUDFKLDOSOH[XVDQGFRQWULEXWLQJQHUYHURRWVLQGRJV9HW5DGLRO8OWUDVRXQG

3HWHUVHQ6$6WXUJHVLFNLQVRQ3-HWDOampDQLQHLQWUDVSLQDOPHQLQJLRPDVLPDJLQJIHDWXUHVKLVWRSDWKRORJLFFODVVLAgraveFDWLRQDQGORQJWHUPRXWFRPHLQGRJV-9HWQWHUQ0HG

23

Figura 3 Imagen transversal obtenida mediante TC tras ODDGPLQLVWUDFLyQGHFRQWUDVWHHQGRYHQRVRHYDOXDGDen ventana de tejido blando en la que se aprecia cap-WDFLyQGHFRQWUDVWHHQHODVSHFWRODWHUDOL]TXLHUGRGHOFRUGyQPHGXODU1yWHVHWDPELpQHOGHIHFWRSURFHVRVDUWLFXODUHVL]TXLHUGRVGHODDUWLFXODFLyQamp7

)LJXUD5HFRQVWUXFFLyQWRPRJUiAgraveFDVDJLWDOGHODFROXPQDFHUYLFDOHQODTXHVHREVHUYDODGLODWDFLyQdel espacio subaracnoideo en el borde craneal y FDXGDODODOHVLyQAacuteHFKDVLPDJHQHQacuteWHHmicroGHJROI

Caso Misterioso

Uacuteltimas publicaciones en Neurologiacutea

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7LHPSRGHVXSHUYLYHQFLDWUDVHODOWDKRVSLWDODULDHQperros con tumores cerebrales tratados de manera

paliativa

Survival time following hospital discharge in dogs with palliatively treated primary brain tumors

Rossmeisl JH Jr Jones JC Zimmerman KL Robertson JL J Am Vet Med Assoc 2013242193-198

Objetivos Analizar el tiempo de superviven-

cia (tiempo desde el diagnoacutestico hasta la muerte) y factores pronoacutesticos en 51 perros con tumores cerebrales pri-marios que fueron tratados de manera paliativa

Material y meacutetodosPara la inclusioacuten de casos en el es-

tudio se requirioacute un diagnoacutestico presun-tivo basado en los hallazgos obtenidos ϐAgrave o resonancia magneacutetica y su posterior ϐtimes ϐtimes -loacutegica tras la muerte del paciente Los factores pronoacutesticos evaluados fueron raza edad signos cliacutenicos duracioacuten de la sintomatologiacutea previa al diagnoacutestico tipo histoloacutegico del tumor (49 fueron meningiomas 27 gliomas 16 tumo-res de plexos coroideos y 8 tumores neuroectodeacutermicos primarios) loca-lizacioacuten axial del tumor (intra o extra-

axial) localizacioacuten neuroanatoacutemica del tumor (supra o infratentoral) grado de edema peritumoral porcentaje de ocupacioacuten del tumor con respecto al volumen total encefaacutelico y tratamiento paliativo prescrito (corticoides feno-barbital o ambos)

ResultadosLa supervivencia media de todos

los pacientes fue de 69 diacuteas El uacutenico factor pronoacutestico que presentoacute una times Agrave ϐcon el tiempo de supervivencia media fue el de la localizacioacuten neuroanatoacutemica de la lesioacuten Los pacientes con tumores infratentoriales tratados de manera meacutedica tuvieron una supervivencia media de 28 diacuteas tras el diagnoacutestico mientras que aquellos pacientes con tumores supratentoriales presentaron una supervivencia media de 178 diacuteas El signo cliacutenico mas frecuente en pacientes con lesiones supratentoriales fueron las convulsiones (73) aunque tam-bieacuten se encontraron en pacientes con

lesiones infratentoriales (33) presu-miblemente por aumento de presioacuten intracraneal (hidrocefalia obstructiva evidenciada en 33 de estos pacien-tes) En pacientes con lesiones infraten-toriales el signo cliacutenico mas habitual fue el siacutendrome vestibular central (66) aunque tambieacuten se encontroacute esta sinto-matologiacutea en pacientes con lesiones su-pratentoriales (6 presumiblemente por complicaciones secundarias como herniacioacuten rostrotentorial o a traveacutes de foramen magno)

ConclusionesLos perros con tumores cere-

brales primarios localizados en fosa posterior (infratentoriales) tienen una supervivencia menor que aquellos con lesiones localizadas supratento-rialmente No se ha demostrado una times Agrave ϐentre el tipo de tumor la severidad de los signos cliacutenicos ni radioloacutegicos con el pronoacutestico en animales tratados de manera paliativa

9DORUDFLyQGHODSUHYDOHQFLDFDUDFWHUtVWLFDVFOtQLFDVGHODHSLOHSVLDFULSWRJpQLFDHQSHUURVFDVRVAssesement of the prevalence and clinical features of crytogenic epilepsy in dogs 45 cases (2003-2011)Schwartz M Muntildeana KR Nettifee-Osborne J J Am Vet Med Assoc 2013242651-657

ObjetivosDeterminar la prevalencia y caracte-

riacutesticas cliacutenicas de la epilepsia criptogeacutenica en perros

Material y meacutetodosSe recogieron los datos cliacutenicos de ani-

males que presentaron su primer episodio convulsivo siendo mayores de 7 antildeos de edad y se compararon los grupos de animales en los que se encontroacute una causa determinante plusmnϐtimes-cos (epilepsia sintomaacutetica) y aquellos en los que se diagnosticoacute epilepsia criptogeacutenica (sin alteraciones en pruebas complementa-plusmnϐtimesȌǤResultados

En la mayoriacutea de los animales que pre-sentaron su primera convulsioacuten con maacutes de 7 antildeos de edad se pudo establecer la causa de la misma (79 epilepsia sintomaacutetica) En un 21 de los animales la causa de las convul-

siones permanecioacute indeterminada (epilepsia criptogeacutenica) La edad media de presentacioacuten de la epilepsia criptogeacutenica y sintomaacutetica fue de 9 y 103 antildeos respectivamente siendo esta AgraveϐǤdestacar que el 18 de los pacientes diagnos-ticados de epilepsia critogeacutenica presentaron plusmnϐ times timesestructural en el examen neuroloacutegico inicial mientras que este porcentaje fue del 69 en animales con epilepsia sintomaacutetica siendo Agrave ϐǤLas causas mas frecuentes de epilepsia sinto-maacutetica en animales mayores de 7 antildeos fueron neoplasia intracraneal (715) lesioacuten de tipo vascular (124) encefalitis (65) enferme-dad neurodegenerativa (23) o indetermina-da (71) El 22 de los perros diagnosticados con epilepsia critogeacutenica no volvioacute a presentar iuml ϐel estudio mientras que el 47 y el 13 mani-festaron menos y maacutes de un episodio por mes respectivamente En un 47 de los animales la forma de presentacioacuten fue en forma de clusters

mientras que un 2 manifestaron status epi-leacuteptico Seguacuten la opinioacuten de los propietarios la calidad de vida de sus mascotas diagnosticadas de epilepsia critogeacutenica es de 8 sobre 10 aun-que un 41 consideroacute que la enfermedad o la medicacioacuten utilizada en el tratamiento de la timesϐen la calidad de vida de su mascota La edad media de muerte en perros diagnosticados de epilepsia criptogeacutenica fue de 124 antildeos es-tando la causa de la muerte relacionada con la enfermedad o su tratamiento en un 35 de los Ǥtimesϐel tiempo de supervivencia entre animales que murieron a causa de su enfermedad y los que lo hicieron por otros motivos

ConclusionesLa epilesia critogeacutenica es diagnosticada

iumlϐun primer episodio convulsivo siendo mayo-res de 7 antildeos El control de las convulsiones se consideroacute aceptable en la mayoriacutea de los casos

)HQyPHQRGHYDFtRHQSDWRORJtDVGHOGLVFRintervertebral en perros basado en imaacutegenes de

tomografiacutea computerizada

The vacuum phenomenon in intervertebral disc disease of dogs based on computed tomography images)MK Ludewig E Oechtering G Scholz M Flegel T Journal Small Anim Pract 201354253-357

ObjetivosDeterminar la relacioacuten entre el ha-

llazgo radioloacutegico conocido como fenoacuteme-no de vaciacuteo (FV) y la existencia de hernias plusmnϐtimesǤ

Material y meacutetodosCiento ochenta y siete animales so-

ϐAgrave-rizada de columna por sospecha de hernia de disco Se evaluoacute la presencia de gas en el interior o periferia del disco interverte-

bral (FV) y la existencia de material discal herniado

ResultadosSe encontroacute FV en 198 de los anima-

les examinados El disco intervertebral en el que con mayor frecuencia se encontroacute gas en su interior fue el localizado entre T13-L1 sin ǡtimesϐla presencia de FV en las diferentes regiones de la columna (cervical toraacutecica y lumbar) ϐ timesϐ -

times timesϐ ϐtimesǤtimesexistencia de FV y disco intervertebral her-niado fue de un 641 (este porcentaje fue de solo un 40 en el subgrupo de animales no timesϐȌǤ -trar FV en un animal incrementa con la edad

ConclusionesA pesar de que el FV es uacutetil a la hora

de determinar la degeneracioacuten del disco intervertebral no es una manera precisa de localizar hernias discales

25


26

8WLOL]DFLyQGHXQLPSODQWHHVWLPXODGRUGHnervios sacros para recuperar el vaciado de

orina en perros con paraplejia croacutenica

Use of an implanted sacral nerve stimulator to restore urine voiding in chronically paraplegic dogs

Granger N Chew D Fairhurst P Granger N Chew D Fairhurst P Fawcett JW Lacour SP Craggs M Mosse CA Donaldson N Jeffery ND J Vet Intern Med 20132799-105

ObjetivosDisentildear implantar y probar un

estimulador de raiacuteces sacras para con-trolar el vaciado de la orina en animales parapleacutejicos

Material y meacutetodosNueve perros parapleacutejicos sin

sensibilidad profunda con signos de neurona motora superior Todos los pacientes conservaban iacutentegros los ϐ ǡ ϐ plusmnǤ -dioacute a los nervios sacros mediante una laminectomia L5-S2 Previamente a la implantacioacuten del mecanismo se localizoacute la raiacutez mas apropiada para ser estimu-lada mediante estudios urodinaacutemicos que permitieron observar la presioacuten ȋAgraveϐȌ ϐAgrave contraccioacuten de la musculatura peacutelvica

(esto uacuteltimo se consideroacute un efecto in-deseable) El electrodo se ajustoacute en las raiacuteces nerviosas adecuadas de ambos lados y se conectoacute a un cable dirigido a un receptor implantado en el tejido subcutaacuteneo que recibiacutea impulsos de un estimulador externo Posteriormente se ajustaron los paraacutemetros del estimu-lador para producir una presioacuten intra-vesical adecuada

ResultadosLa mayor presioacuten intravesical

se produjo tras la estimulacioacuten de las raiacuteces S1 y S2 No obstante el estiacutemulo de las raiacuteces de S1 tambieacuten produciacutea contractura de la musculatura peacutelvica por lo que la mayoriacutea de los electrodos se colocaron en las raiacuteces S2 (salvo en un caso en el que se encontroacute la mejor contraccioacuten vesical tras el estiacutemulo de S3) Dos diacuteas despueacutes de la colocacioacuten de

los electrodos el estimulador era capaz ȋϐ-ciencia gt al 90 en 8 de los 9 perros) En 5 de los 9 perros el vaciado de la ve-jiga se acompantildeaba pocos segundos mas tarde de defecacioacuten La mayoriacutea de los animales (7 de 9) dejaron de manifestar peacuterdida de orina en casa uacutenicamente orinaban cuando eran estimulados En 2 animales aparecieron complicaciones menores de caraacutecter transitorio (dismi-nucioacuten de tono de la cola y ano en un pe-rro y priapismo y disminucioacuten del tono anal en otro perro)

ConclusionesEl estimulador de las raiacuteces sacras

descrito por los autores del presente artiacuteculo es un mecanismo simple y efec-tivo que permite recuperar la capacidad de vaciado de la vejiga en animales pa-rapleacutejicos

28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28

QGLTXHFXiOGHHVWDVDAgraveUPDFLRQHVHVFALSA

a La presencia de bacterias intracelulares en la citologiacutea es diagnoacutestico de infeccioacuten bacteriana

b La presencia de bacterias cocoides o bacilares es un hallazgo frecuente en cualquier citolo-giacutea cutaacutenea

Ǥ timesǡtimesϐen una profunda

Ǥ ϐtimestimesǤ

centampXiOGHODVVLJXLHQWHVDAgraveUPDFLRQHVHVFALSA

a El siacutendrome de sobrecrecimiento bacteriano y la dermatitis piotraumaacutetica son piodermas ϐplusmnǤ

b Furunculosis es el teacutermino empleado para indicar la ruptura de la pared del foliacuteculo piloso este proceso puede producirse en infecciones bacterianas fuacutengicas y parasitarias como la demodicosis

Ǥ plusmnϐde puacutestulas que no afectan al foliacuteculo piloso

d Las puacutestulas son lesiones muy caracteriacutesticas del pioderma sin embargo ni su presencia es patognomoacutenica ni su ausencia descarta la existencia de un pioderma

QGLTXHFXiOGHODVVLJXLHQWHVDAgraveUPDFLRQHVHVVERDADERA

a Para realizar un cultivo bacteriano en el curso de un pioderma profundo la biopsia es el meacutetodo de eleccioacuten para tomar la muestra

b Antes de tomar una muestra para cultivo se debe aplicar alcohol o clorhexidina sobre la piel para evitar el muestreo de contaminates

Ǥ timesϐAgrave-zar un cultivo y antibiograma

d La concentracioacuten miacutenima inhibitoria determina la cantidad miacutenima de bacterias capaz de producir resistencia frente a un antibioacutetico y es recomendable investigarla en todas las in-fecciones profundas


a En la interpretacioacuten de un antibiograma los aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes

b La concentracioacuten miacutenima inhibitoria es la prueba recomendada para determinar la sen-timesǡϐiumlorganismos presentes

c La presencia de bacterias bacilares en citologiacutea hace imprescindible la realizacioacuten de prue-bas de sensibilidad bacteriana para seleccionar el tratamiento antibioacutetico

d Ante la presencia de bacterias cocoides en la citologiacutea la seleccioacuten del antibioacutetico puede realizarse de manera empiacuterica

5 Sentildeala la respuesta FALSA Entre las principales consecuencias de una transfusioacuten masiva de sangre entera almacenada y refrigerada se encuentran

a Hipotermiab Hipocalcemiac Hiperpotasemiad Hipercalcemia

29

6 A propoacutesito de una teacutecnica de resucitacioacuten hipotensiva sentildeala la respuesta FALSA

a Estaacute indicada en situaciones en que se sospecha la presencia de una hemorragia activa

b Uno de sus objetivos es el de diluir la viscosidad de la sangre

c Pretende evitar la dilucioacuten de los factores de coagulacioacuten

Ǥ timesϐ

7 Con respecto a la presencia de lesiones toraacutecicas en pacientes atropellados sentildeala la respuesta FALSA

a En algunas situaciones se pueden producir hernias diafragmaacuteticas

b La ventilacioacuten mecaacutenica de estos pacientes debe siempre ser muy agresiva para maximizar la oxigenacioacuten

c A todo paciente atropellado debe de realizarse siempre un estudio radioloacutegico del toacuterax (una vez que haya sido estabili-Ȍǡϐtimes

d La ventilacioacuten mecaacutenica de estos pacientes debe de ser conservadora y cuidadosa debido a potencial existencia de lesiones del pareacutenquima pulmonar

8 Con respecto a la analgesia en los pacientes politraumatizados sentildeala la respuesta FALSA

a Debe de intentar ser siempre multimodalǤ ϐǤ ϐȋȌǤ timesȋǡϐǡ

petidina o el fentanilo) ya que al actuar sobre el receptor mu proporcionan analgesia oacuteptima

9 iquestCuaacutel es la localizacioacuten neuroanatoacutemica de una lesioacuten en un animal FXRVGpAgraveFLWVQHXUROyJLFRVFRQVLVWHQ~QLFDPHQWHHQWHWUDSDUHVLDFRQUHAacuteHMRVHVSLQDOHVQRUPDOHV

a Segmentos medulares C1-C5

b Segmentos medulares C6-T2

c Segmentos medulares T3-S1

d Enceacutefalo

10 iquestQueacute signo radioloacutegico en mielo-TC es distintivo de lesiones intradurales-extramedulares

a El aumento del diaacutemetro del cordoacuten medular

b La atenuacioacuten del contraste alrededor del cordoacuten medular

c La captacioacuten de contraste endovenoso

d El acuacutemulo de contraste subaracnoideo en los maacutergenes craneal y caudal de la lesioacuten

Soluciones en la paacutegina 31

30

Normas de publicacioacuten

La revista Centro tiene como objetivo publicar artiacuteculos cien-AgraveϐAgravecompantildeiacutea y que tengan preferentemente un caraacutecter praacutectico y novedoso El artiacuteculo deberaacute ser enviado a la direccioacuten amvacamvaces para su remisioacuten a los editores y comiteacute editorial

La revista CENTRO publica manuscritos que pueden ser re-dactados bajo diversos formatos

Artiacuteculos de Revisioacuten timesϐy actualizacioacuten sobre un determinado tema Por norma general estos manuscritos seraacuten solicitados por el Comite editorial a los autores que se estimen convenientes

Artiacuteculos Originales Artiacuteculos versados sobre un proyec-to de investigacioacuten Descripcioacuten de casos cliacutenicos Artiacuteculos que describen una patologiacutea que por su rareza o excepcionali-dad merezcan ser publicados Dado el caracter fundamental-mente divulgativo que presentaraacute la revista no seraacute necesario que el caso sea el primero descrito de su clase bastaraacute que sea una caso de presentacioacuten infrecuente siempre y cuando en la discusioacuten del mismo se aporten datos de utilidad para el cliacute-nico En este formato tambieacuten se pueden recoger casos en los que se quiera describir la utilizacioacuten de una teacutecnica novedosa en el diagnoacutestico o tratamiento de una patologiacutea concreta

Caso misterioso En esta seccioacuten se aportaraacuten los datos de la historia cliacutenica examen cliacutenico y pruebas complementa-rias para posteriormente plantear cuestiones que el cliacutenico deberaacute resolver

Publicacioacuten previa y originalidadLos artiacuteculos originales no pueden haberse publicado o ha-ber sido aceptados para su publicacioacuten en ninguna revista nacional o internacional ya sea en parte o en su totalidad En timesϐǡplusmndeterminaraacute en cada caso si se aplica esta exigencia o no La direccioacuten de la revista (junta de AMVAC) se reserva el dere-cho de rechazar cualquier artiacuteculo en base a motivos eacuteticos en especial cuando los ensayos descritos hayan sido motivo ϐǤ

Publicacioacuten o rechazo de artiacuteculosLos artiacuteculos recibidos seraacuten evaluados por los miembros del Comiteacute editorial que dictaminaraacuten la conveniencia o no de su publicacioacuten Para que una artiacuteculo sea aceptado para su publicacioacuten deberaacute reunir una serie de condicio-nes en cuanto a forma y estructura que a continuacioacuten detallamos Los autores deben centildeirse a estas normas a ϐǡǡ-taciones en la publicacioacuten del artiacuteculo No se realizaraacute nin-timesϐtimes-to aceptado sin el consentimiento de los autores excepto los cambios editoriales Los artiacuteculos que no reuacutenan los aspectos formales y de estructura o que no sean de inte-

plusmnAgraveϐǤ

Informacioacuten general para preparar los manuscritos

EstiloPara la escritura del artiacuteculo debe de emplearse el formato ȋǤȌǤAgravedoble espacio y con maacutergenes de 3 cm superior inferior y ambos lados La fuente seraacute Time Roman 12p Las liacuteneas del manuscrito deben de enumerarse de forma continua asiacute como las paacuteginas Los artiacuteculos originales no deberaacuten tener maacutes de 4500 palabras la descripcioacuten del caso cliacutenico no mas ʹͷͲͲϐͷͲͲͲǤϐǡϐy tablas quedan excluidas del nuacutemero total de palabras Para ǡ ϐcon el nombre geneacuterico y entre pareacutentesis el nombre comer-cial laboratorio y ciudad del mismo si procede

Estructura general de un artiacuteculo original y descripcioacuten de casos cliacutenicos

1 Paacutegina del tiacutetuloPaacutegina del Tiacutetulo del manuscrito en la primera paacutegina En esta paacutegina se debe incluir el nombre de los auto-res direccioacuten cliacutenica o institucioacuten en la que ejercen asiacute como un medio de contacto con el autor principal (ge-neralmente e-mail) El tiacutetulo debe ser breve y adecuado al contexto del manuscrito Deben evitarse tiacutetulos exce-sivamente largos y los que no reflejen con exactitud el contenido del artiacuteculo El tiacutetulo debe de escribirse en espantildeol y en ingleacutes

2 ResumenResumen del trabajo en castellano (maacuteximo 300 palabras) El resumen debe indicar los objetivos del trabajo la metodologiacutea usada y los principales resultados y conclusiones enfatizando las aportaciones y los aspectos novedosos del trabajoEste resumen debe estar traducido al ingleacutes

3 Palabras clave tanto en espantildeol como en ingleacutes

4 Texto principalIntroduccioacuten Debe plantear el problema investigado en el trabajo aportar al lector la informacioacuten necesaria para com-prender el artiacuteculo Debe de incluir el objetivo del trabajoMaterial y Meacutetodos Se describen detalladamente el ma-terial y las teacutecnicas utilizadas (seleccioacuten de los animales meacutetodos analiacuteticos etc) en el estudio Un buen apartado de material y meacutetodos debe permitir a un cliacutenico o inves-tigador competente repetir las experiencias del autor

Resultados Deben describir uacutenicamente los datos obtenidos en las pruebas realizadas o estudios estadiacutesticos de los mis-mos No deben incluirse una interpretacioacuten de los mismos ya que eso se deberaacute desarrollar en el apartado de discusioacuten Los resultados se deben presentar incluidos en el texto o en forma ϐϐǤ

Discusioacuten En esta seccioacuten el autor presenta una interpre-tacioacuten de los resultados en el mismo orden que los resulta-dos El autor deberaacute comparar y confrontar sus resultados con los de otros autores y extraer de ellos las conclusiones

Cuando el manuscrito trate sobre la presentacioacuten de un caso cliacutenico los apartados del mismo seraacuten introduccioacuten descripcioacuten del caso cliacutenico y discusioacuten

5 Agradecimientos

ǤϐAgraveϐtimesAgrave-prenda de los resultados del mismo debe ir acompantildeada de su ϐǤ-ϐAgraveiumltimesǡun nuacutemero consecutivo en funcioacuten de su orden de aparicioacuten Es-tos nuacutemeros se incluiraacuten en el texto en formato de superiacutendice

ϐAgraveRevistas nombrar a todos los autores siempre que sean menos de seis Si son maacutes nombrar a los tres primeros y luego antildeadir et alLewis DD Hosgood G Complications associated with the use of iohexol for myelography of the cervical column in dogs 66 cases (1988-1990) J Am Vet Medic Assoc 19922001381-1384

LibrosAntinoff N Musculoskeletal and neurological diseases in ǡ 13ȋȌǣǡrodents clinical medicine and surgery (ed 2 rev) St Louis MO SaundersElsevier 2004

7 Tablas Las tablas deben incluirse como archivos diferentes al tex-to Deben de estar numeradas en el orden que aparecen en el texto y sus leyendas iraacuten incluidas despueacutes del texto

8 Figuras ϐ Ǥ Ǥǡ13Ǥϐresolucioacuten miacutenima de 1000 dpi e imaacutegenes 300 dpi Las le- ϐ texto tras las leyendas de las tablas En ellas se debe explicar lo que se quiere resaltar de la imagen utilizando si fese ne-timesϐǡϐǡasteriscos etc

ͻǤϐϐtimesϐtimes-AgraveϐǳǤ

RevisionesLa estructura de los artiacuteculos de revisioacuten seraacute determinada por el propio autor adaptaacutendose esta a las necesidades re-queridas por el artiacuteculo

El caso misteriosoEl objetivo del caso misterioso es el de dar a los lectores la oportunidad de evaluar sus conocimientos sobre un caso concreto y la interpretacioacuten de las pruebas complementa-timesȋϐAgraveǡϐAgraveǡ ǡ ϐplusmnǡϐ-sioloacutegicas etc)

Para ello el autor deberaacute incluir la historia cliacutenica del caso y las pruebas complementarias (entre 1 y 3 imaacutegenes) que permitieron el diagnoacutestico del mismo

El texto deberaacute ser organizado bajo los epiacutegrafes siguientes

Ȉ Historia cliacutenicaȈ Pruebas complementariasȈ Preguntas formuladas al lectorȈ Tratamiento y evolucioacutenȈ Discusioacuten

La discusioacuten deberaacute estar focalizada en describir como los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas permitieron el diagnoacutestico de la patologiacutea En la discusioacuten se podraacuten aportar nuevas imaacutegenes que permitan aclarar o mejorar el entendimiento de la patologiacutea en cuestioacuten o su comparacioacuten con otras teacutecnicas diagnoacutesticas

Las imaacutegenes deberaacuten ser enviadas por duplicado (con y ϐȌǤ ϐlas mismas

El formato del texto deberaacute seguir las mismas reglas que los artiacuteculos originales y descripcioacuten de casos cliacutenicosϐAgraveͷǤ

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Soluciones a la Autoevaluacioacuten

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Sin tiacutetulo-2 1 290413 1806

Seresto collar 125 g + 056 g para gatos Seresto collar 125 g + 056 g para perros le 8 kg Seresto collar 450 g + 203 g para perros gt 8 kg Composicioacuten 1 Collar (38 cm) de Seresto para gatos y Seresto para perros le 8 kg contiene 125 g de imidacloprid y 056 g de flumetrina 1 Collar (70 cm) de Seresto para perros gt 8 kg contiene 450 g de imidacloprid y 202 g de flumetrina Propiedades farmacoloacutegicas Imidacloprid es un ectoparasiticida activo contra los estadiacuteos larvales de las pulgas las pulgas adultas y los piojos Flumetrina es un ectoparasiti-cida que proporciona la actividad acaricida del medicamento El medicamento tiene un efecto repelente contra garrapatas Los collares mejoran la infestacioacuten por Sarcoptes scabiei en perros preinfestados y se logra la curacioacuten completa despueacutes de 3 meses Las dos sustancias activas se liberan continua y lentamente a bajas concentraciones del collar hacia el perro estando presentes en el pelaje a concentraciones acaricidasinsecticidas durante el periodo de eficacia completo Indicaciones Perros y gatos Prevencioacuten y tratamiento de la infestacioacuten por pulgas (Ctenocephalides felis) durante 7-8 meses La eficacia contra las pulgas comienza inmediatamente despueacutes de la aplicacioacuten del collar En perros protege el entorno inmediato del animal al inhibir el desarrollo de larvas de pulga durante 8 meses y en gatos durante 10 semanas Puede utilizarse como parte de una estrategia de tratamiento de la dermatitis aleacutergica por picadura de pulgas (DAPP) El medicamento es eficaz contra las infestaciones por garrapatas durante 8 meses por su efecto repelente (en perros Ixodes ricinus y Rhipicephalus sanguineus y en gatos Ixodes ricinus) y su efecto acaricida (en perros y gatos Ixodes ricinus Rhipicephalus turanicus Ademaacutes en perros Dermacentor reticulatus) Es eficaz contra larvas ninfas y garrapatas adultas Las garrapatas presentes en el animal antes del tratamiento pueden no morir en las primeras 48 horas despueacutes de la aplicacioacuten del collar por lo que podriacutean permanecer adheridas y visibles Por tanto se recomienda retirar las garrapatas existentes en el animal previo a la aplicacioacuten del collar La prevencioacuten de nuevas infestaciones por garrapatas se inicia durante los dos primeros diacuteas despueacutes de la aplicacioacuten del collar En perros ademaacutes estaacute indicado para el tratamiento de la infestacioacuten por piojos picadoresmasticadores (Trichodectes canis) Preferentemente el collar debe aplicarse antes del inicio de la temporada de pulgas o garrapatas Posologiacutea y modo de administracioacuten 1 collar por animal Ajuste el collar sin apretar alrededor del cuello (dejar un espacio de aproximadamente 2 dedos entre el collar y el cuello) El animal debe llevar el collar de forma continua durante los 8 meses de periodo de proteccioacuten Compruebe el collar perioacutedicamente y ajuacutestelo si fuera necesario especialmente en gatitos con crecimiento raacutepido El collar estaacute disentildeado con un mecanismo de cierre seguro En el caso improbable de que un gato quedara atrapado por el collar la misma fuerza del animal es suficiente para ensancharlo y quitaacuterselo raacutepidamente Contraindicaciones No tratar a cachorros de menos de 7 semanas ni a gatitos de menos de 10 semanas No usar en caso de hipersensibilidad a las sustancias activas o a alguacuten excipiente Precauciones de uso Para los animales El medicamento es resistente al agua y continuacutea siendo eficaz aunque el animal se moje Sin embargo debe evitarse una exposicioacuten intensa y prolongada al agua o el uso frecuente de champuacutes dado que la duracioacuten de la actividad puede verse disminuida Para la persona que administra el medicamento Mantenga la bolsa que contiene el collar en la caja hasta el momento de su uso No permita que los nintildeos jueguen con el collar ni que se lo introduzcan en la boca Los animales que lleven collar no deberiacutean dormir en la cama con sus propietarios especialmente los nintildeos Las personas con hipersensibilidad conocida a los componentes del collar deben evitar el contacto con el collar Laacutevese las manos con agua friacutea despueacutes de colocar el collar Reacciones adversas Ocasionalmente puede observarse un ligero prurito yo eritema en los primeros diacuteas tras la colocacioacuten del collar en animales que no estaacuten acostumbrados a llevar collar Aseguacuterese de que no esteacute demasiado apretado Puede producirse una ligera peacuterdida de pelo y reacciones cutaacuteneas leves en la zona de aplicacioacuten generalmente desaparecen en 1 oacute 2 semanas sin necesidad de retirar el collar En casos aislados puede recomendarse la retirada temporal del collar hasta que los siacutentomas hayan desaparecido Ademaacutes en gatos en raros casos al inicio pueden aparecer reacciones leves y pasajeras tales como depresioacuten cambios en la ingesta salivacioacuten voacutemitos y diarrea Al igual que ocurre con otros medicamentos de uso toacutepico pueden presentarse dermatitis aleacutergicas de contacto en animales con hipersensibilidad Uso durante la gestacioacuten o lactancia En ausencia de datos disponibles el medicamento no se recomienda en perras ni gatas en gestacioacuten o lactacioacuten Sobredosificacioacuten Es improbable que ocurra una sobredosis y no se esperan signos de sobredosis En el caso improbable de que el animal ingiera un collar podriacutean presentarse siacutentomas gastrointestinales leves Formatos comercializados Seresto collar 125 g + 056 g para gatos Caja con 1 collar Seresto collar 125 g + 056 g para perros le 8 kg Caja con 1 collar Seresto collar 450 g + 203 g para perros gt 8 kg Caja con 1 collar Titular de la Autorizacioacuten Bayer Hispania SL Av Baix Llobregat 3-5 08970 Sant Joan Despiacute (Barcelona) Nuacutemero de registro 2348 ESP 2349 ESP y 2351 ESP Sin prescripcioacuten veterinaria Para maacutes informacioacuten consulte el prospecto del medicamento

Combinacioacuten sineacutergica de Imidacloprid y FlumetrinaNueva e innovadora forma de proteccioacutenEfecto repelente frente a garrapatas demostrado

DE PROTECCIOacuteN Y TRANQUILIDADMESES

es el uacutenico antiparasitarioexterno con una duracioacuten de hasta 8 meses

Hasta

Hasta 8 meses de proteccioacuten frente a pulgas y garrapatas

Informate en nuestra web wwwaxoncomunicacionnetSiacutendromes Paraneoplaacutesicos

Un animal con caacutencer puede llegar a la cliacutenica veterinaria con

una masa evidente o en ocasiones iraacute por alguacuten siacutentoma o cuadro cliacutenico que aparece debido a la existencia de ese tumor Este conjunto de trastornos que

aparecen como consecuencia de la existencia de un tumor

forman un siacutendrome que se llama Siacutendrome paraneoplaacutesico

Importancia de la fibra en salud digestiva del gato

Gemma BacieroComunicacioacuten CientiacuteficaRoyal Canin Ibeacuterica SA

Existen distintos tipos de fibra que pueden proporcionar diferentes efectos beneficiosos para la salud digestiva Son particularmente importantes para el traacutensito y para el equilibrio de la flora bacteriana y pueden ser fundamentales para el tratamiento de distintos problemas digestivos




Los diversos beneficios que proporcionan las fibras permiten el manejo nutri-cional de trastornos gastrointestinales tan diferentes como el estrentildeimiento la colitis y la formacioacuten de bolas de pelo

Estrentildeimiento

Se define como la defecacioacuten infrecuente o nula con emisioacuten de heces muy duras y secas y con un mayor esfuerzo al defecar La obstipacioacuten es la pro-gresioacuten de este cuadro cuando las heces permanecen retenidas en el colon y recto durante un largo periodo de tiempo

El megacolon felino se caracteriza por una dilatacioacuten extrema del colon debida a una disfuncioacuten generalizada que provoca la distensioacuten progresiva (localizada o total) del colon y la peacuterdida de su motilidad Como consecuencia se produ-ce un siacutendrome de retencioacuten fecal caracterizado por un estrentildeimiento croacutenico que se agrava con el tiempo

En ocasiones los teacuterminos de estrentildeimiento y obstipacioacuten se utilizan como sinoacutenimos de megacolon Sin embargo no significan lo mismo ya que los ani-males con megacolon siempre sufren estrentildeimiento mientras que no todos los animales que sufren estrentildeimiento presentan un megacolon Por otro lado

La falta de actividad del gato sedentario puede provocar una reduccioacuten de la motilidad gastrointestinal que favorece el estrentildeimiento

Esta autorizacioacuten solo podraacute concederse si

a) el propietario o la persona autorizada facilita una declaracioacuten firmada en la que se expresa que los ani-males de compantildeiacutea desde su nacimiento hasta la fecha de su desplazamiento sin aacutenimo comercial no han tenido contacto con animales salvajes de espe-

b) los animales de compantildeiacutea viajan con su madre de la que auacuten dependen y del documento de identifica-cioacuten que acompantildea a su madre puede establecerse que antes de que nacieran la madre habiacutea recibido una vacunacioacuten antirraacutebica que cumpliacutea los requisi-

Requisitos de validez de la vacunacioacuten antirraacutebica

a) no seraacute una vacuna viva modificada y estaraacute inclui-da en una de las categoriacuteas siguientes

i) vacuna inactivada de por lo menos una unidad an-tigeacutenica por dosis (recomendacioacuten de la OMS Orga-

ii) vacuna recombinante que exprese la glicoproteiacutena in-munizante del virus de la rabia en un vector del virus vivo

Actualidad de los desplazamientos sin aacutenimo comercial de los animales de

Ha salido publicado el Reglamento

compantildeiacutea y por el que se deroga

hurones la elaboracioacuten de listas

5762013 del Parlamento Europeo y del Consejo Estos Reglamentos seraacuten aplicables a partir del 29 de

Para animales de compantildeiacutea de las especies que figuran en la parte B del anexo I

(determinados crustaacuteceos determinados animales acuaacuteticos ornamentales anfibios reptiles determi-nadas aves mamiacuteferos roedores y conejos distintos de los destinados a la produccioacuten alimentaria)

Estos animales de compantildeiacutea a los que se hace re-ferencia podraacuten desplazarse a otro Estado miembro desde un territorio o un tercer paiacutes uacutenicamente cuan-do cumplan las condiciones siguientes

a) que esteacuten marcados o descritos con arreglo a los requisitos adoptados

b) que cumplan las medidas sanitarias preventi-vas adoptadas contra enfermedades o infec-ciones distintas de la rabia

c) que esteacuten acompantildeados de un documento de identificacioacuten debidamente cumplimentado

d) que hayan utilizado un punto de entrada de via-jeros autorizado al llegar desde un territorio o tercer paiacutes

Excepcioacuten a la condicioacuten de la vacunacioacuten antirraacutebi-ca para perros gatos y hurones joacutevenes

Los Estados miembros podraacuten autorizar los despla-zamientos sin aacutenimo comercial a su territorio desde territorios o terceros paiacuteses de perros gatos y huro-nes que

a) tengan menos de 12 semanas de vida y no hayan sido vacunados contra la rabia o

b) tengan entre 12 y 16 semanas de vida y hayan sido vacunados contra la rabia pero no cumplan auacuten los requisitos de validez establecidos


a) el propietario o la persona autorizada facilita una declaracioacuten firmada en la que se expresa que los ani-males de compantildeiacutea desde su nacimiento hasta la fecha de su desplazamiento sin aacutenimo comercial no han tenido contacto con animales salvajes de espe-cies sensibles a la rabia o

b) los animales de compantildeiacutea viajan con su madre de la que auacuten dependen y del documento de identifica-cioacuten que acompantildea a su madre puede establecerse que antes de que nacieran la madre habiacutea recibido una vacunacioacuten antirraacutebica que cumpliacutea los requisi-tos de validez establecidos


La vacuna antirraacutebica


i) vacuna inactivada de por lo menos una unidad an-tigeacutenica por dosis (recomendacioacuten de la OMS Orga-nizacioacuten Mundial de la Salud) o


Siacutendromes ParaneoplaacutesicosUn animal con caacutencer puede

llegar a la cliacutenica veterinaria con una masa evidente o en ocasiones

iraacute por alguacuten siacutentoma o cuadro cliacutenico que aparece debido a la existencia de ese tumor Este conjunto de trastornos que



Actualidad de los desplazamientos sin aacutenimo comercial de los animales de compantildeiacuteaHa salido publicado el Reglamento (UE) 5762013 del Parlamento Europeo y del Consejo de 12 de junio de 2013 relativo a los desplazamientos sin aacutenimo comercial de animales de compantildeiacutea y por el que se deroga el Reglamento (CE) 9982003 Tambieacuten se ha publicado el Reglamento 5772013 relativo a los modelos de documentos de identifi cacioacuten para los desplazamientos sin aacutenimo comercial de perros gatos y hurones la elaboracioacuten de listas de terceros paiacuteses y territorios y los requisitos linguumliacutesticos de formato y de confi guracioacuten de las declaraciones por las que se certifi que el cumplimiento de determinadas condiciones establecidas en el Reglamento 5762013 del Parlamento Europeo y del Consejo Estos Reglamentos seraacuten aplicables a partir del 29 de diciembre de 2014

sistenteen centro

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Siacutendromes Paraneoplaacutesicos

comercial de los animales de

nordm 44 Mayo-Junio


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Ahora para tabletas

Le damos una nueva dimensioacuten a tu revistaLe damos una nueva dimensioacuten a tu revista

Siguenos en



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ROYAL CANIN CON LA PROFESIOacuteN VETERINARIA

EVID

ENCIAS

CIE N TIacuteFICAS

Estudios han demostrado que la dieta Satiety de Royal Canin

1 Induce una peacuterdida de peso efectiva12

2 Promueve la saciedad23

3 Mantiene la masa muscular 1

4 Mantiene el peso corporal estable tras la peacuterdida de peso45

5 Mejora la calidad de vida6



















EDITAN AMVAC



Editorial 3






cultivo







un Cocker spaniel



Neurologiacutea 24



















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Hemorragias activas





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Caso Cliacutenico

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Caso Cliacutenico

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Ejemplos







Hemorragias activas





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Caso Misterioso

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d Enceacutefalo







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plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


7















(a)

(c) (e)

(b)

(d)


8



















9


BacteriasOacuteϐ










(a) (b) (c)


10


Ȉ ǡtimesϐǤ













(a)

(b)


11












12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


8



















9


BacteriasOacuteϐ










(a) (b) (c)


10


Ȉ ǡtimesϐǤ













(a)

(b)


11












12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


9


BacteriasOacuteϐ










(a) (b) (c)


10


Ȉ ǡtimesϐǤ













(a)

(b)


11












12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


10


Ȉ ǡtimesϐǤ













(a)

(b)


11












12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

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28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

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9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


11












12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

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28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





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d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

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9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


12


































de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

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P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

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28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















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d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

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9 a

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Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en




de 12 x 10 6 Da



Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

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P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

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28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

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7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en

Caso Cliacutenico

14














abdominales







15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

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28





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29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


15







Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















29





Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en

Caso Cliacutenico

16





pH

(PPRO

+amp2PPRO

3D2PP+J

3Damp2PP+J

P(T

1DP(T 161

LampDPPRO

DFWDWRPPRO 1

OXFRVDPJG 111



Faacutermaco







0HWDGRQDPJNJ9T

0HOR[LFDPPJNJ9T



17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















28

Aut

oeva

lua

cioacuten

28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















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Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







30









plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

4 b

5 d

6 b

7 b

8 c

9 a

10 d






Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en


17










OPSROR+(6

ROR)HQWDQLOROSP







generalPP+J





PP+J

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















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Aut

oeva

lua

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28





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Ǥ timesϐ













d Enceacutefalo







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plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















31


1b

2c

3a

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6 b

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8 c

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Hasta














Estrentildeimiento










































sistenteen centro

sistente



nordm 44 Mayo-Junio


sistente en centro

Ahora para tabletas


Siguenos en

Caso Cliacutenico

18






Ejemplos







Hemorragias activas





19
























reg

SP

OT

O N

SP

OT

O N

Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








para obtener mayor


22



















23



Caso Misterioso


24


paliativa




































25


26















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Aut

oeva

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28





Ǥ ϐtimestimesǤ


















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d Enceacutefalo







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plusmnAgraveϐǤ











5 Agradecimientos















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1b

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Hasta














Estrentildeimiento










































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nordm 44 Mayo-Junio


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Ahora para tabletas


Siguenos en


19
























reg

SP

OT

O N

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OT

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Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









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para obtener mayor


22



















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Caso Misterioso


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5 Agradecimientos















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1b

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Hasta














Estrentildeimiento










































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nordm 44 Mayo-Junio


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Ahora para tabletas


Siguenos en



reg

SP

OT

O N

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OT

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Para perros y gatos






N


Caso Misterioso

21









lesioacuten








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22



















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Caso Misterioso


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Aut

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Hasta














Estrentildeimiento










































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nordm 44 Mayo-Junio


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Ahora para tabletas


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Caso Misterioso

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22



















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Hasta














Estrentildeimiento










































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Hasta














Estrentildeimiento










































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Hasta














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1b

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Hasta














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Ahora para tabletas


Siguenos en

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1b

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Hasta














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Hasta














Estrentildeimiento










































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5 Agradecimientos















31


1b

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Hasta














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Siguenos en






Hasta














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Hasta














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0.1.,&)',&$#!+.! )&2'-.#!+.! 3$24'/5'!axonveterinaria.net › web_axoncomunicacion › ... · 2014-01-09 · Z O B U X A , 5 0 m g co m p rim id o s p a ra p e rro s y g a to s (1