PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIÑOS

I. DEFINICION

Se considera diarrea aguda como el aumento en el número de deposiciones acompañada de una disminución en la consistencia, durante un período me-nor a 14 días.

La enfermedad diarreica aguda se clasifica en:

I.1. Diarrea Aguda Acuosa, cuando las evacuaciones son líquidas y no hay presencia de moco ni sangre. Su mayor peligro es la deshidratación y pérdida de electrolitos, en especial, potasio.

I.2. Diarrea Disentérica, cuando las evacuaciones se acompañan de moco y sangre. Su mayor riesgo radica en el proceso infeccioso en sí.

II. OBJETIVOS

II.1.Diagnosticar y tratar oportunamente a los pacientes con Enfermedad Diarreica Aguda.

II.2.Evitar las complicaciones asociadas a deshidratación y/o sepsis, a fin de disminuir la morbimortalidad en la población pediátrica.

III. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

El diagnóstico es eminentemente clínico, basándose en datos de la anamne-sis y el examen físico. Es importante que estos datos se consignen en la his-toria clínica.

III.1. Historia Clínica

Presencia de 3 ó más evacuaciones fecales líquidas o semilíquidas por día, de inicio brusco y curso progresivo.

Debe determinarse la presencia de moco y sangre a simple vista, en cu-yo caso se define el proceso como disentérico.

Los procesos de gastroenteritis de origen viral pueden acompañarse de náuseas y vómitos.

La diarrea puede acompañarse de fiebre, sólo en disentería. El dolor abdominal es más intenso en casos de cólera y/o disentería.

III.2. Examen Físico

Es fundamental determinar la presencia de deshidratación y el grado de la misma (ver cuadro I) principalmente en los casos de diarrea aguda

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acuosa. En caso de presentar signos de deshidratación, debe consignarse en la historia clínica.

Puede cuantificarse el estado de hidratación si el niño tiene controles re-gulares de peso corporal y se tiene registrado el más reciente.

El examen físico puede ser negativo, sobre todo si no hay signos de des-hidratación.

Es importante la inspección de las heces para determinar la consistencia, el volumen y la presencia o no de moco y sangre.

CUADRO I. Evaluación del estado de Hidratación del niño

CONDICION CLINICA

SIN DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN

MODERADADESHIDRATACIÓN

SEVERAEstado de conciencia

Bien alerta *Intranquilo, *irritable *Letárgico o incons-ciente; *fláccido.

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos, secosLágrimas Presentes Ausentes AusentesBoca y Len-gua

Húmedas Secas Muy secas

Sed Toma normal o no tiene sed

*Sediento, toma ávidamen-te

*Toma mal o no es ca-paz de tomar

Signo del pliegue

Negativo *Desaparece lentamente *Desaparece muy len-tamente

Tratamiento PLAN A PLAN B PLAN C Los signos marcados con * constituyen criterios mayores para diagnos-

ticar deshidratación.

III.3. Exámenes Auxiliares

En casos de diarrea acuosa por lo general no es necesario confirmar diag-nóstico mediante exámenes auxiliares.

Cuando hay historia de fiebre o presencia de sangre y/o mucosidad en las heces es necesario confirmar el diagnóstico de disentería mediante el examen de leucocitos fecales. Se considera un resultado positivo cuando hay presencia de >20 PMN x campo de 400X´.

No es indispensable sustentar el diagnóstico con coprocultivo.

IV. TRATAMIENTO

4.1 General

El objetivo fundamental consiste en evitar o corregir la deshidratación, en el caso de diarrea acuosa y controlar la infección en el caso de disentería.

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Es importante asimismo corregir la acidosis y la pérdida de potasio. Para ello, el niño debe recibir precozmente alimentos nutritivos, incluida la le-che, para evitar la desnutrición.

Los niños sin signos de deshidratación pueden ser manejados ambulato-riamente mediante el plan A (ver cuadro II).

CUADRO II. Plan A

El plan A está diseñado para tratar la diarrea en el hogar.

Este plan debe emplearse para instruir a la familia en: La continuación del tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea. Iniciar el tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

Explicar claramente a los padres las siguientes recomendaciones:

1 Dar más líquidos para prevenir la deshidratación. Emplear líquidos caseros o suero oral después de cada evacuación.

2. Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición Continuar con la lactancia materna Si no mama, continuar con la leche habitual En mayores de 5 meses que reciben alimentos sólidos, continuar con la dieta

habitual3. El paciente debe regresar para control médico si persisten los signos y síntomas

después de 72 horas o si presenta cualquiera de los siguientes signos: Incremento en el número de evacuaciones líquidas Vómitos a repetición Sed intensa Disminución en la ingesta de alimentos sólidos o líquidos. Fiebre Sangre y/o moco en las heces.

Si el paciente va a recibir suero oral en el hogar, debe mostrar a la familia có-mo administrarlo después de cada evacuación y darle suficientes sobres de SRO para tres días.

EdadCantidad de suero oral para después de cada

evacuación

Cantidad de suero oral para utilizar en el hogar

< 12 meses 50 – 100 ml 1 sobre por día1 – 10 años 100 – 200 ml 2 sobres por día> 10 años Todo lo que desee 4 sobres por día

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Los niños con signos de deshidratación pero sin compromiso del estado de conciencia deben ser tratados siguiendo el plan B durante 4 a 6 horas (ver cuadro III), al cabo de este tiempo, el médico determinará si se envía el paciente a casa o pasa a plan C (cuadro IV)

CUADRO III. Plan B

El plan B está diseñado para tratar la deshidratación por vía oral

Cantidad aproximada de suero oral que debe ser administrado durante cuatro horas:

50– 100 ml/KgLos casos con deshidratación más severa sin shock pueden recibir hasta 150 ml/Kg

Ejemplos:Peso (Kg)

Volumen (ml)

5 150-30010 500-100015 750-150020 1000-2000

Si se desconoce el peso: administrar suero oral continuamente con vaso o cuchara has-ta que el paciente no desee más.

Debe observarse al paciente continuamente durante la rehidratación y ayu-dar al familiar

a administrar el suero oral.

El suero oral puede administrarse con sonda nasogástrica si hay vómitos y pobre tolerancia oral al comienzo.

Después de cada 4 horas: evaluar al paciente usando cuadro de evaluación en el que se consigne el peso y el estado de hidratación (ver cuadro I).

De acuerdo a la evaluación, seleccionar plan para continuar tratamiento: Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A. Si continúa con algún grado de deshidratación, continuar con plan B por 2

horas adicionales y reevaluar al paciente. Si empeoró la deshidratación o entró en shock, pasar a plan C.

Si el familiar no puede permanecer en el centro asistencial: Inicie la rehidratación oral y evalúe al paciente frecuentemente. Si al cabo de 2 horas el paciente está recibiendo bien el suero oral, sin vómi-

tos y muestra señales de recuperación, puede pasar al plan A.

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Para aplicar el plan B el centro asistencial deberá contar con un servicio de rehidratación oral el cual debe reunir los siguientes requisitos:

Personal médico a disponibilidad, aunque no se requiera su presencia física permanente

Una enfermera y técnica de enfermería permanente. Una sala amplia con asientos Una sala de examen médico Balanza Servicios higiénicos Material educativo Debe impartirse educación continua a los familiares.

CUADRO IV. Plan C

Iniciar la administración de líquidos IV con solución polielectrolítica (SPE) o Lactato Ringer a 50 ml/Kg/hora por una hora; luego a 25 ml/Kg/hora por dos horas.

TOTAL = 100 ml/Kg/en tres horas.

1. Evaluar continuamente al paciente2. Si no mejora, aumentar la velocidad de infusión3. Iniciar lo más rápido posible la administración de SRO, apenas el paciente pueda

beber.4. Al terminar el EV debe evaluarse al paciente para continuar con el plan A, plan B o

repetir el plan C.

Tratamiento Farmacológico

Están contraindicados los medicamentos antidiarreicos. No están indicadas las drogas antieméticas. El tratamiento antimicrobiano sólo está indicado en disentería y/o cólera

y debe estar sustentado mediante un examen de leucocitos en heces po-sitivo (>20 PMN por campo 400x).

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Furazolidona, 7.5 mg/Kg/día, repartido en 4 dosis, cada 6 horas, de 3 a 5 días.

Cotrimoxazol, 8 a 10 mg/Kg/día de TMP, repartido en 2 dosis, cada 12 horas, por 5 días.

El paciente debe ser reevaluado a las 72 horas de iniciado el tratamiento en caso de persistir o empeorar los síntomas.

En caso de presentar fiebre están indicadas las drogas antipiréticas como paracetamol o metamizol.

V. INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN

1. Deshidratación grave2. Diarrea asociada a otros problemas concomitantes (p.ej., enfermedad

debilitante preexistente)3. Diarrea asociada a infección que requiere tratamiento sistémico (p.ej.,

neumonía grave, sepsis, meningoencefalitis, etc.)4. Fiebre alta acompañada de manifestaciones neurológicas (convulsio-

nes).

En estos casos, el tratamiento será específico y estará orientado hacia la pa-tología de fondo o para el manejo de la complicación que se presente y estará suje-to a las normas de auditoría médica convencional.

El esquema de hidratación en el paciente hospitalizado debe iniciarse apli-cando el plan C.

Todo paciente con un cuadro clínico sospechoso de cólera debe ser notifi-cado a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdi-ción.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Guías para el Tratamiento Ambulatorio. SEPS. Vol I. 19982. Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie PALTEX para ejecutores

de programas de salud. OPS, 2000.

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