01. Microbiologia de Las Placas Dentales Parte I

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE 1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MBLGO. LUIS ALBERTO SANCHEZ ANGULO MICROBIOLOGIA GENERAL

CURSO : MICROBIOLOGIA GENERALUNIDAD : TERCERATEMAS : MICROBIOLOGIA DE LAS PLACAS DENTALES

Placas superficiales lisas: Etapas de formacin y matrizcelular.

Placa subgingival en el surco gingival sano y asociada aenfermedad periodontal.

Placa de fosas y fisuras, proximales, radiculares y sobremateriales dentales. Placas dentales y enfermedad.

Control microbiolgico de las placas dentales:Antimicrobianos, bloqueantes del adhesin y eliminacinmecnica.

Estudio microbiolgico de las placas dentales.PROFESOR : Mblgo. Luis Alberto Snchez Angulo .

INTRODUCCINExisten tres tipos de placas dentales: Supragingivales o coronales (de superficies lisas, d e fosas y fisuras y proximales). Subgingivales. Radiculares.

Cada una de ellas presenta aspectos microbianos y bioqumicos que en algunos casos lasdiferencian claramente; en otros, como se analizar , la distincin no resulta fcil. Igualmente lasplacas pueden localizarse en prtesis dentales, materiales de ortodoncia, implantes y cualqu ierotro tipo de aditamentos (placas sobre materiales dentales).

PLACA DE SUPERFICIES LISASSe sita en las superficies linguales -palatinas y bucales o vestibulares de la corona de losdientes, de forma especial en la zona donde la auto limpieza es menos eficaz, es decir, en elmargen gingival (de ah el nombre de dentogingival). No se considera placa de superficies lisasla que se localiza en la fosa vestibular del primer molar permanente superior o la placa delsurco palatino del primer molar permanente superior en ambos casos, la placa se considera defosas y fisuras. El 80%de la placa es agua y al 20%restante se le denomina fase slida, que, asu vez, est constituida en un 70% por bacterias y en un 30% por matriz orgnica o acelular. Elagua se distribuye en un 60% en el interior de las bacterias y el otro 40% en la matriz; estaltima ser la responsable de los procesos bioqumicos que acontecen en la placa.1. Etapas de formacinEl proceso de formacin de esta placa es un ejemplo tpico de sucesin autognica, en el quese producen cambios en su composicin inducidos por los propios microorganismos. En dichasucesin se distinguen las siguientes fases:1.1. Pelcula adquirida (PA)Comienza a formarse a los pocos minutos de una higiene a fondo de lo s dientes. Desde elpunto de vista que ahora interesa, resalta la adsorcin de estaterinas, protenas ricas en prolina



(PRP) mucina, a-amilasa, restos glucdicos (especialmente mutanos) y de otras bacterias,glucosiltransferasas e inmunoglobulinas A secretora (IgA1).

Etapas de la formacin de la placa supragingival de superficies lisas

1.2. Transporte de las bacterias hasta la PACasi simultneamente a la formacin de la PA, las primeras bacterias comienzan a llegar a ella.La mayora deriva de la microbiota salival alcanzando la PA por el flujo de la saliva, pormovimiento browniano, por la movilidad propia de las bacterias o por aqullas inmviles



adheridas a otras mviles. En menor cuanta, algunos microorganismos son transportados porclulas epiteliales descamadas que los llevan adheridos o por el roce del dorso de la lengua,que posee una amplia microbiota, sobre las superficies del diente.1.3. Adhesin reversible a la PAInmediatamente, algunas de las primeras bacterias que alcanzan la PA se une n a ella de formareversible. Para ello vencen la repulsin de cargas electronegativas de las superficies queinteractan mediante enlaces de hidrgeno o fuerzas de Van del' Waals. Muchas de estasbacterias desaparecern en las etapas siguientes; otras, po r el contrario, persistirn unindoseentre s o a otras nuevas que van llegando y reforzando sus mecanismos de adhesin a la PAal reconocer, ya de forma especfica, sus receptores.1.4. Colonizacin primariaSe produce una adhesin irreversible por interaccin entre receptores de la PA y adhesinas denuevas bacterias o de las que previamente existan. Aunque en algunos casos se conocen loselementos que interactan, otros muchos son desconocidos. Los primeros colonizadores deldiente parecen ser Streptococus sanguis, Streptococus mitis, Streptococcu s oralis yActinomyces naeslundii. Pronto le siguen Streptococcus gordonii, Streptococcus parasangu is,Neisserias. spp., Rothia dentocariosa. Coryneobacterium matruchotii y en menor proporcinotras bacterias que se irn sealando a continuacin. Las bacterias, una vez establecidas,comienzan a multiplicarse hasta aproximadamente las 48 horas de la formacin de la PA,momento en el que finaliza esta etapa. Mediante microscopia electrnica se observarnimgenes en granos de maz (cocos) y pocas formas filamentosas (bacilos).Los fenmenos y las caractersticas ms importantes que definen la colonizacin primariapueden resumirse de la manera siguiente: Existir multiplicacin bacteriana con procesos de agregacin y pocos procesos de

coagregacin. La produccin de IgA1 proteasa por parte de S. sanguis, S. mitis y S. oralis es un factor

de colonizacin importante. As, se elimina de la PA esta inmunoglobulina que bloqueaadhesinas por su capacidad de unirse a las bacterias a travs de su porcin Fab.

La accin conjunta de neuraminidasas y glucosidasas (producidas por losestreptococos colonizadores primarios), elimina del ambiente molculas de mucinas detipo 2 que tienen capacidad anti adhesiva por su efecto aglutinante.

Las especies peroxidognicas colonizadoras iniciales (p. ej., estreptococos del grupooralis) ejercern una accin selectiva para la instauracin de otras.

En esta etapa la placa todava es muy fina por lo que goza de un metabolismopreferentemente aerobio. Por ello, no es extraa la presencia de bacterias concaractersticas respiratorias de este tipo y de otras anaerobias facultativas que seadaptan perfectamente a esta situacin. La excepcin la constituyen las especies deVeillonella que pueden detectarse aunque en pequeas proporciones; no hay unajustificacin clara de su presencia, si bien se piensa en su gran capacidad parasobrevivir en presencia de oxgeno por elaborar una potente superxido dismutasa.

Las fuentes nutricionales de los mic roorganismos en esta etapa son fundamentalmenteglucoprotenas salivales y, en mucho menor proporcin, la dieta.

Predominan preferentemente procesos adhesivos a la PA con distintos tipos deuniones:o Tipo protena-protena. As, protenas de la pared de S. parasanguis y S. gordonii se

unen a la a-amilasa; protenas de la pared de esta ltima especie y las fimbrias detipo 1 de A. naeslundii lo hacen con protenas ricas en prolina (PRP) y estaterinas,



S. sanguis con porciones de cido silico de la mucina, Streptococcus mutans atravs de protenas parietales con PRP, etc.

o Tipo lectina-carbohidrato. Bacterias como A. naeslundii y S.mitis poseen neuraminidasas que separando cido silico de la mucina de tipo 1, dejan libres receptorescon galactosa que permiten este tipo de uniones con lectinas asociadas a fimbriasde tipo 2 del propio A. naeslundii y de otras bacterias que en la etapa siguiente seadherirn a la PA (Leptotrichia buccalis , Fusohaeterium nucleatum, Prevotellaintermedia, Eikenella corrodens, etc.).

Tanto en las uniones protena -protena como lectina-carbohidrato intervienen enlaces inicos,covalentes y fuerzas electrostticas ligadas a cationes divalentes salivales como el calcio. Mediadas por cidos lipoteicos (ALT). De forma especial, aque llos estreptococos que

los poseen pueden unirse a la PA mediante interacciones hidrfobas (extremo hidrfobode los ALT) o, ms frecuentemente, por interacciones inicas (extremo hidrfilo de losALT).

Mediadas por glucanos. La PA contiene glucanos (especi almente mutanos) yglucosiltransferasas, compuestos que ponen en marcha este tipo de unionesespecialmente por parte de Streptococcus sobrinus. Parece ser que S. mutans seadhiere primariamente a la PA a travs de protenas de la pared y despus se agregapor los sistemas ligados a glucanos. En cualquier caso, las especies adheridascomienzan a producir polisacridos extracelulares que, configurando la capa mucosa,rodean varias clulas y originan microcolonias adherentes o stas son de granimportancia tanto en esta etapa como las siguientes, ya que los mutanos desempeanun papel fundamental en la integridad de la placa. La sntesis de dextranos y fructanos,por otros estreptococos orales, tambin contribuye a la formacin de microcolonias peroms con un valor nutricional que adhesivo.

Pese a lo expuesto anteriormente, el significado de los estreptococos del grupo mutans en estaetapa es variable; por un lado, su nmero puede ser escaso, ya que hay placas no carigenas;por otro, aunque inicialmente que den adheridos, para que progresen los fenmenos deadhesin y de agregacin deben disponer de sacarosa y ha de transcurrir cierto tiempo paraque el disacrido induzca la formacin de glucosiltransferasas y glucanos; finalmente, esposible que la localizacin puntual de las microcolonias pueda hacer que pasen desapercibidosen los estudios microbiolgicos. Otro tanto parece ocurrir con los lactobacilos, cuyo nmero enesta etapa es insignificante, ya que, aparte de la existencia de placas no carigenas, al nodisponer de poder adhesivo a superficies lisas ni de coagregacin, su presencia tendra que irligada a la unin fsica por atrapamiento en la malla que se est formando y sta, en lacolonizacin primaria, todava es muy escasa.1.5. Colonizacin secundaria y terciariaTras la multiplicacin activa de los microorganismos establecidos en la fase de colonizacinprimaria, disminuye la velocidad de crecimiento de algunos de ellos y se incorporan otro s queson transportados por los mismos mecanismos que ut ilizaban los primeros que llegaban a laPA. Los fenmenos que caracterizan a esta etapa pueden esquematizarse de la formasiguiente: La placa aumenta de grosor, las zonas ms profundas se van haciendo ms anaerobias,

por lo que muchas bacterias, preferent emente aerobias, casi desaparecen y se aadenotras que requieren un potencial de oxidorreduccin ms bajo. As pues, los anaerobiosestrictos se localizarn en las porciones ms internas de la placa, los aerobios en las ms



superficiales y los estreptococos, que al igual que en la etapa anterior son los msabundantes, en cualquier lugar.

Se van produciendo cambios cualitativos microbianos inducidos por factores antagnicos:consumo de oxgeno por bacterias aerobias, competencia por nutrientes y producci n deperxido de hidrgeno, de cidos, de bacteriocinas y microcinas, de metabolitos txicos,etc.

Entran en juego suministros nutricionales de aquellos elementos energticosfundamentales; proceden de fuentes interbacterianas, de las degradativas de la m atrizacelular y, en menor grado, de las excretoras.

An siguen producindose fenmenos adhesivos a la PA debido a la invasin de nuevasbacterias que sustituyen a otras que terminan por desaparecer. As, F. nucleatum spp.,Porphyromona. spp., Prevotella loescheii y Prevotella melaninogenica, mediante unionesprotena-protena, lo hacen a PRP y adems F. nucleatum spp. a estaterinas. Por otra partela eliminacin del cido silico de la mucina adsorbida deja nuevos receptores glucosdicosque permiten fenmenos adhesivos de otras bacterias (casi todos bacilos gramnegativosanaerobios estrictos y algunos anaerobios facultativos).

Sin embargo, aunque siguen existiendo los procesos adhesivos, lo ms caracterstico deesta etapa, aparte de la multiplicacin de algunas bacterias preexistentes y de las que seincorporan de nuevo, son los fenmenos de agregacin y especialmente de co agregacin.Estos ltimos suponen uniones heterotpicas entre especies pertenecientes a gnerosdiferentes entre las que destacan las de tipo lectina-carbohidrato. De esta forma laestructura de la placa cambia sensiblemente: hay un incremento de formas bacilares yaparecen las tpicas imgenes en mazorcas de maz (coagregacin de cocos sobrebacilos), pilosas (coagregacin de bacilos sobre bacilos) y mixtas. En unos casos lacoagregacin se realiza entre colonizadores primarios (p. ej., A. naeslundii, S. sanguis, S.gordonii y S. mitis). En otros se efecta entre especies nuevas y las colonizadorasprimarias (p. ej., Propionibacterium acnes con S. gordonii, Capnocytophaga ochracea conS. mitis, Haemophilus parainfluenzae con S. sanguis, F. nucleatum.spp. con A. naeslundii).En otras ocasiones la coagregacin se establece entre estos colonizadores secundarios yotras nuevas especies incapaces de coagregarse con los primarios y que pasarn a sercolonizadores terciarios (p. ej., F. nucleatum .spp. con Selenomonas flueggei o conTreponema spp.). No debe olvidarse que algunas veces los fenmenos de coagregacin serealizan por intermedio de vesculas procedentes de la membrana externa, que actuaracomo nexo de unin entre bacterias.

La sntesis de polisacridos extracelulares, especialmente mutanos, por estreptococos delgrupo mutans continan contribuyendo a la integridad de la placa; estos glucanos junto condextranos y fructanos, de estos y otros estreptococos, siguen originando microco lonias secada vez se harn ms contluentes.

Con respecto a los estreptococos del grupo rnutans y los lactobacilos y su relacin con lacaries, habra que hacer las mismas consideraciones anteriores en cuanto a la existencia deplacas no carigenas; sin embargo, es preciso sealar que, debido al tiempo transcurrido, lasacarosa ya habr tenido tiempo de inducir glucosiltransferasas y stas, a su vez, la sntesis deglucanos, y que los lactobacilos disponen ya de mallas ms complejas para quedar retenidos.1.6. Placa maduraSe llega a ella con el curso del tiempo, que es muy variable, pero puede a1canzarse a las 2 3semanas. Se constituye una placa relativam ente estable y, aunque el equilibrio puede versealterado por algunas variaciones o fluctuaciones internas (especialmente ligadas a fenmenos



antagnicos selectivos), la composicin microbiana suele cambiar poco. Quizs el hecho mssignificativo sea la deteccin de algunos treponemas en las zonas ms profundas donde elpotencial de oxidorreduccin es muy bajo. Al envejecer la placa, las capas ms internas,adems de verse privadas de oxgeno, tambin lo estarn de nutrientes. Los productos dedesecho se acumulan y hay una reduccin gradual de microorganismos vivos; por ello, losestudios microscpicos revelan laexistencia de espacios vacos por autlisisde algunas bacterias. Se recogen losprincipales microorganismos que forman laplaca supragingival madura no carigenacomo residentes o transentes. Si dichaplaca fuese carigena habra un nmerosignificativamente elevado deestreptococosdel grupo mutans y algomenos de lactobacilos. Se representa laevolucin cuantitativa de las bacteriasaisladas ms frecuentemente de la placa,desde la etapa de la colonizacin primariaa la del establecimiento de su formamadura.A lo largo de cualquiera de las etapasprecedentes colonizacin primaria,secundaria, terciaria y maduracin) seproducen fenmenos de despegamientode las bacterias tanto de la PA como de losagregados y coagregados. Se deben a laaccin de algunas proteasas que hidrolizanadhesinas que estn en las superficiesparietales o en las fimbrias. Se handescrito en algunas bacterias como S.mutans y P. loescheii; sin embargo, anqueda mucho por dilucidar con respecto aestos procesos. En cualquier caso, losmicroorganismos desplazados de la placapasan a la saliva. Desde donde estndispuestos para iniciar nuevascolonizaciones salvo que sean arrastradoshacia el aparato digestivo, no estn viableso hayan perdido todas sus adhesinas .

1.7. Fase de mineralizacinTranscurrido cierto tiempo, la placa madura puede mineralizarse originndose el clculo, trtaroo sarro. El perodo requerido es muy variable, desde das a varias semanas. El trtaro dental sedefine como depsitos calcificados o calcificantes en los dientes que se traducen en agregadosamarillentos o blanquecinos, habitualmente localizados en las uniones dentogingivales. Estosclculos suelen adherirse tenazmente a los dientes. Su principal problema es ser un obstculopara la eficacia de la higiene bucal al ser zonas de retencin para los microorganismos.



Adems, se convierten en un reservorio bacteriano y punto de salida de prod uctos txicosirritantes para los tejidos blandos. La composicin microbiana es muy similar a la de la placamadura, al menos en sus aspectos cuantitativos, ya que se recupera un menor nmero debacterias viables. Teoras sobre la mineralizacin. Se han propuesto varias y, probablemente, el resultado

final, aparicin del clculo, sea la suma de varias de ellas.o Sobresaturacin de sales que pueden precipitar a pH alcalino. Recurdese que esta

sobresaturacin est presente tanto en la saliva como en la mat riz acelular (una partede la misma tiene un origen salival) y que el pH de la cavidad oral se eleva gracias alsistema tampn bicarbonato y otros y en la propia placa por el catabolismo proteico;as, al alcalinizarse el pH se reduce la cantidad de calci o y fosfatos en su forma inica y,por tanto, se produce su precipitacin espontnea.

o Sistema pirofosfato-pirofosforilasa en la matriz. Algunas bacterias liberan pirofosfatoque acta, probablemente por competicin, bloqueando los depsitos de calcio yfosfato. La matriz de la placa no se calcifica cuando contiene abundante pirofosfato, porlo que se considera a este compuesto como un agente anticlculo; por el contrario. laliberacin bacteriana de pirofosfatasa, al destruir el pirofosfato, desempeara u n papelopuesto facilitando el proceso de mineralizacin.

o Disregulacin en el proceso de mineralizacin del diente. Glucoprotenas salivales,especialmente estaterinas y PRP, histatinas y cistatinas, regulan dicho proceso, laproduccin por parte de algunas bacterias de fosfatasas y proteasas, a las que aquellasson muy sensibles, favorecen los depsitos de calcio y fsforo.

o Cristalizacin intracelular. Adems de la matriz, determinadas bacterias pueden actuartambin como ncleos de cristalizacin; as, se ha demostrado que algunosmicroorganismos orales, como C. matruchotii y ciertas cepas de Actinomyces, formanmicrocristales intracelulares de composicin similar a los encontrados en los clculos.

Composicin qumica. El trtaro est constituido por u n 70-80% de sales inorgnicas, elresto corresponde a compuestos orgnicos que comprenden protenas, hidratos de carbono ypequeas cantidades de lpidos. Las cuatro formas con componentes inorgnicos msimportantes son: hidroxiapatita, Ca 10(PO4)6(OH)2 whitlockita, Ca3(PO4)2 fosfato octoclcico,Ca8H4(PO4)6 y brushita, CaHPO4 x 2H2O.El clculo dental puede adsorber protenas y glucoprotenas salivales y originar una nuevapelcula adquirida; sobre ella se sucedern nuevos fenmenos agregativos, coagregat ivos y demineralizacin, de forma que aumentar progresivamente de espesor.2. Matriz acelularSe dispone entre los microorganismos y en su entorno sirvindoles de aporte nutricional.Procede de la microbiota, la dieta y la saliva. Representa el 30% de l a fase slida de la placa.Bsicamente est constituida por compue stos inorgnicos, agua, hidrato s de carbono,protenas, glucoprotenas y lpidos.2.1. Compuestos inorgnicosEntre estos elementos predominan potasio, sodio, fosfatos inorgnicos y calcio : en menoresconcentraciones pueden encontrarse magnesia, hiena y flor. Sin embargo, tanto cualitativacomo cuantitativamente, varan mucho ya que estn relacionados con el contenido mineral delagua de bebida, la composicin del esmalte, la edad, la dieta , etc.



2.2. AguaAunque tambin est expuesta a fluctuaciones, la matriz puede poseer cerca de un 40% decontenido acuoso.2.3. Hidratos de carbonoRepresentan entre el 10 y el 30% de la matriz. Proceden de la degradacin de macromolcul ascontenidas en los alimentos, glucoprotenas salivales, polisacridos extracelulares de las capasmucosas y cpsulas de las bacterias y de la movilizacin de polisacridos intracelulares deestos microorganismos. Una vez obtenidas molculas asimilables, stas son metabolizadascatablicamente y se generan cidos y ATP necesario para satisfacer sus .necesidadesenergticas y llevar a cabo procesos de sntesis de cpsulas, polisacridos intracelulares y,especialmente, capas mucosas. Recurdese que estos tres elementos pueden ser degradadoso movilizados ante la falta de aporte exgeno de nutrientes. Adems, los polisacridos de lascapas mucosas tienen gran trascendencia en la placa. Gracias a ellos, especialmente a losmutanos, las bacterias se agregan e i ncluso se coagregan dando origen a microcoloniasadherente s que son difcilmente arrastradas por el flujo salival. Estas microcblonias confluyen yse crea un microambiente especial (biopelcu la), de tal forma que, aunque l acces o denutrientes se vea limitado, se acumulan productos cidos que se concentran localmente y queno sern neutralizados por la accin tampn de la saliva. Si la produccin de cidos desciendeel pH a los valores crticos de 4,5 - 5,5 puede, con el transcurrir del tiempo, iniciarse ladesmineralizacin y la prdida de la integridad del esmalte.2.4. ProtenasRepresentan entre el 30 y el 50% de la matriz acelular. Proceden de la dieta, de clulasmuertas descarnadas y degeneradas y, de forma especial, de las protenas y glucoprotenas deorigen saliva. Estas macromolculas son degradadas, como ocurra con los hidratos decarbono, a compuestos ms fcilmente asimilables . stos, una vez incorporados a distintasvas catablicas bacterianas, darn origen a amonaco y aminas, que tienen cierta capacidadamortiguadora de los cidos producidos en el catabolismo glucdico. Se trata de una actividaddbil, ya que escasas bacterias de la placa poseen ureasa y las otras enzimas implicadasactan lentamente. De todas formas, tras la ingestin de alimentos la placa es cida (aporteexgeno de hidratos de carbono), despus y de forma progresiva el pH comienza a ascender yen ayunas se tomar alcalina (accin amortiguadora relativa de la saliva y del catabolismoproteico). En las zonas en las que los glcidos quedan retenidos y a las que la saliva llega conms dificultad (interior de las microcolonias), la accin neutralizante es mucho menor y sern



los lugares en los que con ms facilidad se iniciar la desmineralizacin del esmalte. Parece,pues, que la alcalinizacin de la placa puede tener un efecto beneficioso pero no esexactamente as; al ascender el pH se facilita la precipitacin de calcio y fosfato y al perdersealgunas protenas, que regulan el proceso de rem ineralizacin, sta puede exceder de suslmites normales y ser el origen de la formacin de trtaro.2.5. LpidosSu cantidad es escasa, pues no llega al 10% de la matriz. Su origen es controvertido, ya quepueden provenir de la saliva, que contiene cidos grasas libres, colesterol, lecitina yfosfolipidos; pero tambin de las membranas de .las bacterias cuando stas sufren proce sos delisis en la placa. Se ha propuesto que algunos lpidos limitan la colonizacin bacteriana (p. ej.,de S. mutans) o que mantienen cido el pH de la placa al ser incorporados al ciclo de Krebs. Encualquier caso, el papel de estos compuestos en la placa dista mucho de ser conocido y, porello, tampoco se sabe cul puede ser su significacin ecolgica real.

PLACA SUBGINGIVALSu composicin Se conoce slo parcialmente debido a muchos de los factores que dificultan deforma general el estudio de la microbiota oral. A continuacin se resaltan los problemas en laregin subgingival:o contaminacin con microorganismos procedentes de otros ecosiste mas primarios.o aunar una correcta dispersin de la muestra y que sobrevivan en los cul tivos las bacterias

ms lbiles.o Identificar todas y cada una de las mltiples especies bacterianas existentes.o Realizar una adecuada cuantificacin y ,o Prdida, al recoger las muestras, de la disposicin original que los microorganismos ocupan

en el surco gingival.Sin embargo, en los ltimos aos, un amplio nmero de trabajos han permitido aproximarsebastante a la situacin real:o Extremando las medidas de la recog ida de muestras;o Empleando diversos modelos experimentales en animales;o Realizando estudios histolgicos;o Aplicando tcnicas de microscopia electrnica; e) usando una amplia gama de medios de

cultivo selectivos y,o Disponiendo de las ms diversas varieda des de pruebas de identificacin convencionales,

automatizadas o de biologa molecular.



La placa subgingival est ntimamente relacionada con la de localizacin supragingival desuperficies lisas, especialmente con la que se acumula en el margen gingival. Son losmicroorganismos supragingivales los que, por continuidad, colonizan el surco gingival. Sinembargo, las especiales condiciones de este ltimo y los estados de salud o enfermedadperiodontal determinan, al menos en parte, que la placa subgingival d ifiera de las de superficieslisas.1. Caractersticas peculiares del surco gingival

o Se trata de un espacio virtual a veces inexistente, que en condiciones fisiolgicas puedetener una profundidad de 1 a 2 mm. Esto se traduce en que:A. El acceso de la saliva y de los microorganismos contenidos en ella queda

significativamente restringido yB. La microbiota subgingival, al estar especialmente protegida, al contrario de la de

localizacin supragingival, no requiera establecer importantes mecanismosadhesivos, ya que difcilmente ser arrastrada por el flujo saliva l.

o Debido a sus condiciones anatmicas, muestra un bajo potencial de oxidorreduccin;esto limita la multiplicacin de microorganismos especialmente aerobios, no impide eldesarrollo de los anaerobios facultativos y favorece el de los anaerobios estrictos.

o El lquido gingival o crevicular, contiene abundantes elementos nutritivos que, junto concompuestos enzimricos, inmunoglobulinas y clulas, actan significativamente comodeterminantes ecolgicos.

2. Estado de salud o enfermedad periodontalSiempre, y de forma inevitable, existe cierto grado de placa de superfic ies lisas a niveldentogingival. Sin embargo, cuando se produce una respuesta del tejido gingival por lainflamacin y sobre todo cuando se afecta el resto de los tejidos del periodonto, se producenuna serie de cambios ecolgicos que afectarn de forma decisiva a los determinantesecolgicos subgingivales y, por ende, a la formacin de la placa subgingival.

o El surco gingival deja de ser un es pacio virtual y se transforma en una bolsa que facilitala colonizacin microbiana desde el resto de la cavidad oral.

o El potencial de oxidorreduccin disminuye sensiblemente; llega hasta 360 mV y estofavorece claramente el desarrollo de bacterias anaerobias estrictas.

o El pH es significativamente alcalino (7,4 -7,8) en comparacin con el que existe enestado de salud (6,9) y con el de la saliva (6,5). Esto determina: a) un lmite para eldesarrollo de bacterias especialmente sensibles y el estmulo para otras que ademsson periodonto patgenas (p. ej., Porphyromonas gingivalis) y b) unas condicionesidneas para la precipitacin de las abundantes sales que contiene el exudado gingival;la elevacin del pH se debe en buena medida a que muchas bacterias del surco sonasacarolticas y proteolticas, de tal forma que .del catabalisrno de los arninocidosproducen compuestos alcalinos.

o El lquido crevicular aumenta de forma manifiesta; as pues, habr un incremento denutrientes disponibles para las bacterias y una respuesta inmunitaria importante porparte del hospedador.

o La temperatura del surco aumenta por el proceso inflamatorio. Pueden alcanzarsevalores medios prximos a los 38 C y, al igual que ocurra con el pH alcalino, estosupone un lmite para el desarrollo de algunas bacterias termosensibles y, en el otroextremo, incluso el que se favorezca el de otras que son periodontopatgenas (p. ej.,Bacteroides forsythus, P. gingivalis y Campylobacter rectus). De acuerdo con lo



expuesto, habr que hablar de d os tipos de placas subgingivales: la relacionada con unsurco gingival sano y la que estara asociada a un estado de enfermedad cuyasmodificaciones cualitativas seran, en parte, las responsables del proceso.

3. Placa subgingival rlacionada con un surc o gingival sanoA veces ni siquiera podra hablarse de autntica placa sino de una simple microbiota residente.Existe un claro predominio de estreptococos 0rales (hasta un 40% de las bacterias cultivables),destacando S. mitis y las de los grupos oralis y milleri; le siguen en importanciaActinomyces.spp. (hasta un 35%, siendo las especies ms representativas A. naeslundii, A.viscosus, A. odontolyticus y A. meyeri) y C. matruchotii. Es decir que, en general, se trata demicroorganismos con capacidad adhe siva a superficies duras. En menos cantidad se aslanespecies de Veillonella, Peptostreptococus y Eubacterium y bacilos gramnegativos anaerobiasestrictos (p. ej., Prevotella melaninogenica, Prevotella nigrescens y Fusobacterium spp.).Prcticamente nunca se detectan treponemas ni bacilos gramnegtivos anaerobios facultativos.4. Placa subgingival asociada a enfermedad periodontalDesde un punto de vista estructural, con las naturales limitaciones, es posible distinguir treszonas.4.1. Placa subgingival adherida al dienteEn sus porciones ms prximas al esmalte est influida directamente por la placa desuperficies lisas dentogingival y por los determinantes ecolgicos que propician su instauracin(p. ej., nutrientes obtenidos por procesos degradativo s) junto con otros, menos importantes,propios del surco gingival (vase ms adelante). As, su composicin microbiana en sentidoproximal es similar a aqulla, es decir, hay un claro predominio de estreptococos orales yActinomyces spp. y algo menos de C. matruchotii. En sentido ms apical, aunque el esmalte essustituido por el cemento, seguirn predominando estos microorganismos debido a sucapacidad de adherirse a superficies duras; sin embargo, al existir un potencial deoxidorreduccin ms bajo se detectarn tambin anaerobios estrictos (p. ej., especies deVeillonella, Peptostreptococcus, Eubacterium y Fusobacterium, etc.). Ntese hasta aqu lasimilitud con la microbiota del surco gingival sano; en definitiva, abundantes bacterias concapacidad adhesiva a superficies duras, esmalte o cemento, y otras ms escasas que secoagregan con las anteriores. Las diferencias sern fundamentalmente de dos tipos:o Ya hay una verdadera placa plenamente establecida; existe cuantitativamente una

microbiota mucho ms abundante debido tal vez, entre otras razones, al aporte nutricionalsupletorio del lquido crevicular y

o Se aslan bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, prcticamente ausentes en elsurco gingival sano; as no es raro que se detecten por ejemplo Eikenella corrodens yHaemophilus.spp., especies que son capnfilas y que vern favorecido su desarrollo por laproduccin de CO2 procedente del metabolismo de las otras bacterias que han aumentadosensiblemente de nmero.

Esta es la zona de la placa subg ingival que experimenta una mayor mineralizacin; las salesdel lquido gingival que precipitan a pH alcalino y bacterias con capacidad para cristalizarintracelularmente (p. ej., Actinomyces spp. y C. matruchotii) son los principales ncleos demineralizacin para que se desarrolle el clculo o trtaro subgingival.4.2. Placa subgingival adherida al epitelioNo es bien conocida en cuanto a su composicin. En principio estara constituida por unamicrobiota con capacidad para adherirse a superficies blandas especialmente a travs de algnmecanismo en el que estn imp licadas fimbrias. As, diversos estudios han sealado que



podran detectarse P. gingivalis, otros bacilos gramnegativos anaerobios estrictos productoresde pigmento negro, especies de Capnocytophaga, Peptostreptococcus, Selenomonas yFusobacterium, Actinobacilllus actinomycetemcomitans y otros.4.3. Placa flotanteSe dispone entre la adherida al diente y la adherida al epitelio. Sus caractersticas mssignificativas son: a) al situarse entre las dos zonas sealadas, los microorganismos nonecesitan desarrollar mecanismos de adhesin a los tejidos del hospedador; slo les bastaestablecer uniones laxas entre ellos mediante agregacin y coagregacin; b) apenas existematriz acelular y c) la nutricin de la microbiota, como la adherida al epitelio, se lleva a cabo apartir del lquido gingival y por fuentes nutricionales interbacterianas excretoras en vez dehacerla por mecanismos degradativos, algo ms propio de la de superficies lisas y de laadherida al diente.Las bacterias que se detectan en esta placa comprenden especialmente bacil osgramnegativos, tanto anaerobios estrictos (p. ej., Porphyromonas.spp., Prevotella spp.,Fusobacterillm spp. y Selellomonas spp., Centipeda periodolltii, etc.) como anaerobiosfacultativos (p. ej., A. actillomycetemcomitans, Campylobacter spp., E. corrodells. Haemophilllsspp, etc.). En zonas ms profundas ya aparecen treponemas orales, localizados como siempreen los lugares en que el potencial de oxidorreduccin es ms bajo.La cantidad, pero de forma especial la presencja o ausencia de determinadas especiesbacterianas en la placa subgingival, est relacionada con el estado de enfermedad o de saludperiodontal.PLACA DE FOSAS Y FISURASNo resulta fcil conocer su composicin microbiana exacta; la causa son los problemas queplantea recoger muestras de ella sin que se contaminen con otros ecosistemas, en particular lasaliva. Muchos de los datos sobre este tipo de placas provienen de estudios realizados confisuras artificiales implantadas en las superficies oclusales. A la hora de establecer sucomposicin hay que tener en cuenta los siguientes factores:a) se trata de una zona especialmente retentiva en la que fcilmente se produce unatrapamiento de las bacterias sin necesidad de que stas establezcan verdaderos sistemasadhesivos;b) en las zonas ms profundas existe un bajo potencial de oxidorreduccin y,c) la configuracin anatmica determina que restos alimentarios queden all retenidos y que lahigiene sea ms difcil; as pues, ser la dieta la principal fuente nutricional microbiana y enmenor grado la saliva; por ello, adems, apenas habr matriz acelular.Aunque no se conoce la distribucin estructural de los microorganismos, diversos estudio s hansealado que no se suelen aislar bacilos gramnegativos ni treponemas; los cocosgrampositivos pueden llegar al 70% de la microbiota cultivable, destacando los estreptococosorales (de forma especial S. sanguis y menos S. salivarius) y escasos estafilococos; lasespecies de Actinomyces pueden representar casi el 20%; el resto de los microorganismosaislados comprende C. matruclwtii, especies de Veillonella, Eubacterium y Propionibacterillm,etc. Los estreptococos del grupo mutans pueden alcanzar hasta un 40% del total cuando haycaries activas y algo menos los lactobacilos. En cualquier caso, los estudios cuantitativos sonrelativamente discordantes; varan desde 1 x 10 6 a ms de 33 x 106 ufc por fisura; esto implicaque las condiciones ecolgicas de es tas zonas pueden diferir de unos individuos a otros.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Libana U. Jos. 2002. Microbiologa oral. 2da. Edicin. Magra -Hill. Interamericana deEspaa, S. A.

2. Murray, P.; Rosenthal, K.; Kobayashi, G. y M. Pfaller. 2002. MicrobiologaMdica. 4ta. Edicin. Editorial Elsevier Science. Barcelona Espaa.

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01. Microbiologia de Las Placas Dentales Parte I