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8/18/2019 02. Solicitud de Beneficios 2016
http://slidepdf.com/reader/full/02-solicitud-de-beneficios-2016 1/2
Fecha:_____/____/____1.-DATOS DE AFILIADO/A AL SERVICIO BIENESTAR
RUT - APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
TELEFONO/ ANEXO TELEFONO/ CELULAR CORREO ELECTRONICO
ESTABLECIMIENTO DEPENDENCIA REGION
SISTEMA DE SALUD FONASA
ISAPRE
2.-DATOS BENEFICIARIO CARGA FAMILIAR
RUT -
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
De!"#$%& e' C%a. c%e. & che()e*a e+ec%*"'$ca,C)e'%a c%e. N Ba'c&
Che(. e+ec%*"'$ca N Ba'c&
Importante: Los/as afiliados/as deben presentar sus beneficios una vez que ya fueronreembolsados en sus respectivos sistemas de salud o seguro, de no tener cobertura deberánindicar expresamente que NO REEMBOLSABLE (Toda la documentac !n de"e ser or # nal $de"e tener %ec&a $ % rma'
Be'e c$& #&+$c$%a & D&c)0e'%ac$"' e $ $ a 3A 4)'%a* a +a #&+$c$%) 5
CONSULTA MEDICABono o boleta de honorarios profesionales con timbre de la Isapre deno reembolso., en el caso de Seguro, el comprobante de liquidacióndel Seguro.
EXAMENES MEDICOSBono o copia de orden de atenciónBoleta profesional
ATENCION DENTAL Boleta honorarios profesional c/detalle prestacionesPresupuesto con fecha anterior a la boleta
6OSPITALI7ACION EINTERVENCIONES8UIRURGICAS
Copia de programa médicoBono y boletas de honorarios cuando proceda!
MEDICAMENTOS"eceta médica original con fechaBoleta de compra con el detalle de lo adquirido con fecha
LENTES OPTICOS"eceta de médico oftalmólogoBoleta de compra del lente o bono reembolso #/I!
APARATOS ORTOPEDICOS 9PROTESIS
"eceta médica de especialistaBoleta de compra de aparato adquirido
MATRIMONIO $d%untar Certi&cado de "egistro Ci'il
NACIMIENTO $d%untar certi&cado de (acimiento "egistro Ci'il o certi&cado de )uición de&niti'a
FALLECIMIENTO $d%untar certi&cado de *efunción del "egistro Ci'il
CATASTROFEInforme da+os Carabineros/ Bomberos / unicipalidad, Coti-acionesde "eparación.Informe Social
BONO ESCOLAR Presentarbene&cio desde ar-o a*iciembre de cada a+o!
Certi&cado de $lumno "egular igente del a+o en cursoCerti&cado de atricula del a+o en curso 3 e#%e #&+& !a*a e ec%&#
e E. S)!e*$&*5
BECA ESCOLAR Presentaciónde 0 ar-o al 12 de abril!
Certi&cado de $lumno "egularConcentración de (otasInforme Social si corresponde!
FORMULARIOSOLICITUD DE BENEFICIOS BIENESTAR MINSAL 2;1<