03 - Déficit neurológicos y psicógenos

En los estudios clásicos sobre la histeria, las reacciones deconversión y otros trastornos relacionados participaronpacientes en los que, como mucho, se realizó una explo-ración física de carácter rudimentario y mínimo, y un es-tudio analítico insuficiente. En estudios en los que se harevaluado a los mismos pacientes al cabo de muchos añosse ha demostrado que hasta el 20% de ellos sufría real-mente problemas neurológicos específicos, como trastor-nos de movimientos, esclerosis múltiple (EM) o convulsio-nes, que posiblemente fueron la causa de los síntomasoriginales. Además, algunos pacientes presentaban enfer-medades sistémicas como anemia o insuficiencia cardíacacongestiva que podían haber contribuido a sus síntomasiniciales.

Otro aspecto interesante de estos estudios es el hechode que se sabe que muchas de las enfermedades conside-radas completamente «psicógenas» a lo largo de las pri-meras dos terceras partes del siglo XX son en realidad en-fermedades «neurológicas», como el trastorno de Gillesde la Tourette, el denominado «calambre del escribiente»y otras distonías focales, la disfunción eréctil, las migrañasy la neuralgia del trigémino. A decir verdad, la comunidadmédica todavía no ha alcanzado un consenso acerca de laetiología de varios trastornos, como la fibromialgia, el sín-drome de la fatiga crónica y algunos aspectos del dolorcrónico. En muchos casos, tampoco tienen explicación loscuadros persistentes de debilidad y discapacidad que pre-sentan muchos pacientes decenios después de que sus mé-dicos hayan determinado el origen aparentemente psicó-geno de sus síntomas.

En la actualidad, a pesar de que los médicos todavíano alcanzan una precisión del 100% en el establecimien-to de los diagnósticos, poseen los conocimientos sufi-cientes para diagnosticar los déficits psicógenos. La ma-yor precisión de los clínicos actuales no significa quesean más inteligentes que los médicos de épocas anterio-res, sino que los médicos de hoy en día reciben una edu-cación formal, asisten a programas de educación médicacontinuada y se ven obligados a aplicar criterios diagnós-ticos relativamente estrictos. En los casos de falta de cer-teza pueden consultar fácilmente con sus compañeros.Para finalizar, los médicos actuales suelen tener a su dis-posición un auténtico arsenal de métodos diagnósticosde alta tecnología como la tomografía computarizada(TC), la resonancia magnética (RM), el electroencefalo-grama (EEG) y la monitorización a través de un circuitocerrado de televisión (CCTV).

©E

lsev

ier.

Es

una

publ

icac

ión

MA

SS

ON

.Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito.

FUNCIÓN DEL NEURÓLOGO

El neurólogo debe confirmar la inexistencia de una enfer-medad neurológica incluso en los pacientes con signospsicógenos manifiestos. Aunque consciente de los factoresde riesgo existentes para las enfermedades psicógenas(maltrato infantil, sintomatología somática múltiple, pa-trones sintomáticos, antecedentes de déficits psicógenos ysituaciones de aprovechamiento ilegítimo de la sintomato-logía), el neurólogo tiende a tratar cada nuevo síntomacomo si su origen pudiera ser orgánico. En este contexto,el refrán «Todos los hipocondríacos fallecen finalmentepor una enfermedad real» parece indicar la tendencia alas revaluaciones múltiples.

Por lo general, los neurólogos consideran las enferme-dades que pueden explicar toda la sintomatología de cadapaciente, especialmente en lo que se refiere a las enferme-dades que pueden ser graves o potencialmente mortales.Por otra parte, a pesar de que la observación del curso dela enfermedad ofrece en muchos casos información abun-dante acerca de su origen, los neurólogos suelen solicitaruna amplia batería de pruebas diagnósticas durante la eva-luación inicial con objeto de obtener lo antes posible unaevidencia objetiva de la presencia o la ausencia de enfer-medad.

De forma característica, los neurólogos rechazan la dis-tinción entre las trastornos conscientes e inconscientes.Por ejemplo, la exploración que realizan les permite dife-renciar los pacientes cuya «ceguera» se debe a un conflic-to inconsciente de los pacientes que simulan una ceguerapara cobrar una póliza de seguro.

Además de establecer el diagnóstico de los déficits pu-ramente psicógenos, los neurólogos consideran tambiénpsicógenas las exageraciones groseras (los adornos) de undéficit. Por diversas razones, sitúan todos los cuadros detipo psiquiátrico en la categoría de «déficits neurológicospsicógenos».

En el contexto de esta posible simplificación excesiva,los neurólogos diagnostican de manera fiable las convul-siones (v. cap. 10), la diplopía y otros problemas visuales(v. cap. 12) y los cuadros de temblor y otros trastornos demovimientos (v. cap. 18) cuyo origen es psicógeno. Ade-más, conocen los aspectos psicógenos del dolor (v. capítu-lo 14), de la disfunción sexual (v. cap. 16), de las cefaleaspostraumáticas y de las lesiones medulares traumáticas (v. cap. 22), así como de otros muchos trastornos neuroló-gicos. A pesar de que no establecen el diagnóstico diferen-cial entre los distintos problemas psiquiátricos asociados a

Déficits neurológicos psicógenos

C AP Í TU LO

3

19

los déficits neurológicos, la exploración neurológica pue-de demostrar la existencia de signos que, en cierta medi-da, son provocados de manera activa por el paciente paraimitar la enfermedad. Algunos neurólogos consideran in-cluso que todo trastorno neurológico se acompaña de uncomponente psicógeno.

Cuando atienden a pacientes en los que se ha demos-trado la presencia de un trastorno psicógeno, los neurólo-gos suelen tranquilizarles, sugerirles que sus problemasvan a desaparecer en algún momento y solicitar la consul-ta al psiquiatra. En ocasiones ofrecen una salida aceptableal paciente mediante la prescripción de un placebo o deun tratamiento inespecífico como la fisioterapia. En estoscasos siempre es necesario evitar los procedimientos diag-nósticos de carácter invasivo, la cirugía y los medicamen-tos, en especial aquellos que pueden causar adicción opresentan otros peligros potenciales.

Es frecuente que los pacientes presenten una combina-ción de déficits neurológicos y psicógenos, alteracionespostraumáticas desproporcionadas y problemas neuroló-gicos de grado menor que les preocupan. Después de ex-cluir la existencia de una enfermedad física grave y pro-gresiva, el neurólogo puede considerar que algunossíntomas pueden deberse a enfermedades crónicas. Porejemplo, el dolor crónico en la parte baja de la espalda sepuede tratar como un «síndrome doloroso» mediante eluso de combinaciones empíricas de antidepresivos, anal-gésicos, rehabilitación y psicoterapia, sin el objetivo de lacuración del problema doloroso y sin que se haya llegadoa determinar su causa precisa (v. cap. 14).

Los psiquiatras que siguen el Manual Diagnóstico y Es-tadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, TextoRevisado (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 4th edition, Text Revision) suelen clasificarlos déficits psicógenos que se han originado a partir deprocesos de tipo inconsciente en forma de manifestacio-nes de un trastorno somatomorfo, especialmente en lo que serefiere a los trastornos de somatización o conversión. En la lis-ta de los criterios diagnósticos del trastorno de somatiza-ción, el DSM-IV-TR incluye ciertos síntomas seudoneuróti-cos como la alteración de la coordinación, la pérdida delequilibrio, la parálisis, la diplopía y las convulsiones, perono los trastornos de movimientos (v. cap. 18). En los casosen los que la simulación consciente de un déficit neuroló-gico tiene lugar en presencia de un trastorno psiquiátricoinconsciente, el DSM-IV-TR recomienda el uso del diag-nóstico de trastorno facticio. Sin embargo, cuando una per-sona finge de forma deliberada los déficits neurológicospara conseguir una indemnización o alguna otra forma derecompensa tangible o intangible, el DSM-IV-TR reco-mienda no aplicar ningún diagnóstico psiquiátrico sinodefinir la situación como un problema de fingimiento.

SIGNOS PSICÓGENOS

¿Qué datos de tipo general hacen que un neurólogo pue-da sospechar la existencia de un trastorno psicógeno?Cuando un déficit viola las leyes de la neuroanatomía, losneurólogos consideran casi siempre que tiene un origen

psicógeno. Por ejemplo, si se mantiene la sensibilidadfrente a la temperatura pero se «pierde» la sensibilidaddolorosa, el déficit es antianatómico y, por tanto, posible-mente de origen psicógeno. De la misma forma, la visiónen túnel (estrechamiento concéntrico del campo visual)que constituye una violación clara de estas leyes es un tras-torno psicógeno clásico (v. fig. 12-8).

Otro dato que apunta hacia el origen psicógeno es elde las modificaciones del déficit. Por ejemplo, si una per-sona que aparenta sufrir una hemiparesia es capaz de ca-minar cuando considera que nadie la observa, o bien puedecaminar a pesar de sufrir en apariencia una paraparesiamientras permanece postrada en la cama, la conclusióndel neurólogo es que la paresia tiene un origen psicóge-no. Otro ejemplo notable es el de una persona que sufreuna convulsión psicógena y que «despierta» momentáne-amente e interrumpe la actividad convulsiva para reanu-darla después cuando comprueba que alguien la observa.La naturaleza psicógena de un déficit se puede confirmarsi el déficit desaparece durante la entrevista clínica reali-zada en condiciones de hipnosis o tras la infusión de bar-bitúricos.

Signos motores

Una indicación de la debilidad de origen psicógeno es ladistribución antianatómica de los déficits, como la pérdi-da de fuerza en el brazo y la pierna, acompañada de ce-guera en un ojo y de sordera en un oído, todas ellas en elmismo lado del cuerpo. Otra indicación es la ausencia dealteraciones funcionales a pesar de la existencia de unadebilidad profunda, como la capacidad del paciente paracaminar a pesar de que en las pruebas diagnósticas ma-nuales presenta en apariencia una paraparesia intensa.

Los déficits que son intermitentes también sugieren unposible origen psicógeno. Por ejemplo, un movimiento de«acomodo» en el que el paciente realiza durante unos po-cos segundos un ejercicio breve para después volver aadoptar una posición parética en apariencia indica uncuadro de tipo intermitente que posiblemente tenga unorigen psicógeno. De la misma manera, la prueba de lamano en la cara, en la que el paciente ejerce momentánea-mente la fuerza suficiente para evitar que su mano, al de-jarla caer el médico, le golpee en la cara (fig. 3-1), tam-bién indica una paresia de origen psicógeno.

Una indicación fiable de la debilidad psicógena unila-teral de los miembros inferiores es el signo de Hoover (figu-ra 3-2). Normalmente, cuando una persona intenta levan-tar la pierna de un paciente que presenta una paresia ge-nuina, la otra pierna del paciente ejerce una presión ha-cia abajo. El neurólogo puede percibir la fuerza queejerce en dirección inferior del talón normal y puede uti-lizar la pierna recta en forma de una palanca para levan-tar toda la pierna y la parte inferior del cuerpo. Por el con-trario, el signo de Hoover consiste en que el pacientepresiona inconscientemente hacia abajo con la pierna«parética» cuando intenta levantar la pierna no afectada,al tiempo que no ejerce una presión hacia abajo con lapierna no afectada cuando intenta levantar la pierna «pa-rética».

20 NEUROLOGÍA CLÍNICA PARA PSIQUIATRAS

Hay una prueba similar que se realiza mediante la ab-ducción (separación) de las piernas. Normalmente, cuan-do se le pide a una persona que realice la abducción deuna pierna, lleva a cabo de manera refleja y forzada la ab-ducción de ambos miembros inferiores. Sin embargo, unapersona que presenta una hemiparesia real realiza la ab-ducción de la pierna normal al tiempo que es incapaz deefectuar la abducción de la pierna parética. Por el contra-rio, la persona que sufre una debilidad de origen psicóge-

no realiza de manera refleja la abducción de la pierna «pa-rética» al efectuar la abducción de la pierna normal (signoabductor) (fig. 3-3).

Alteración de la marcha

Muchas alteraciones de la marcha de tipo psicógeno imi-tan estrechamente diversos trastornos neurológicos, como

Déficits neurológicos psicógenos 21©

Els

evie

r.E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N.F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

FIGURA 3-1 ] En la prueba de lacaída de la mano sobre la cara,una joven con hemiparesia dere-cha psicógena muestra de mane-ra inadvertida que preserva lafuerza en el brazo al evitar que elbrazo «parético» le golpee la caracuando el médico lo deja caer.

A C

DB

FIGURA 3-2 ] Una neuróloga demuestra el sig-no de Hoover en un paciente de 23 años deedad que sufre una hemiparesia izquierda psi-cógena. A: La neuróloga le pide al pacienteque levante la pierna izquierda, al tiempo queella coloca la mano bajo el talón derecho delpaciente. B: Para demostrar su falta de fuerza,el paciente ejerce una fuerza muy escasa endirección inferior con la pierna derecha, demanera que la neuróloga la levanta con granfacilidad. C: Cuando la neuróloga le pide alpaciente que levante la pierna derecha altiempo que ella coloca la mano bajo el talónizquierdo, el paciente revela la normalidad dela fuerza de sus miembros inferiores al forzarde manera inconsciente su pierna «parética»izquierda en dirección inferior. D: Para llevarel ejemplo a un extremo, el paciente empujala pierna izquierda en dirección inferior conla fuerza suficiente como para permitir a laneuróloga el uso de dicha pierna como palan-ca para levantar la parte inferior del torso delpaciente.

los temblores en las piernas, la ataxia o la debilidad deuno o ambos miembros inferiores. La alteración de lamarcha de origen psicógeno que se puede identificar conmayor facilidad es la denominada astasia-abasia (falta decolocación, falta de base). En este trastorno, el paciente setambalea, pierde momentáneamente el equilibrio y pare-ce presentar un riesgo importante de caída; sin embargo,

siempre lo acaba evitando «en el último momento» suje-tándose a un pasamanos, un mueble o incluso al propiomédico, sin llegar a producirse lesiones en ningún mo-mento (fig. 3-4).

Otra alteración de la marcha descaradamente psicóge-na es la de una persona que arrastra su pierna «débil»como si fuera un objeto que carece por completo de vida


C

A B

DFIGURA 3-3 ] Serie superior: hemiparesia izquierda secundaria a un accidente cerebrovascular; las manos del médico empujan las pier-nas para juntarlas, es decir, para realizar la aducción de éstas. A: Cuando le pide al paciente que realice la abducción de la pierna iz-quierda, la debilidad de ésta no puede resistir la presión ejercida por el médico, que la desplaza hacia la línea media (realiza su aduc-ción). Al mismo tiempo, la pierna derecha normal presenta de manera refleja abducción. B: Cuando el médico le pide al paciente querealice la abducción de la pierna derecha normal, se produce una abducción forzada. La pierna izquierda parética no puede resistir lapresión del médico, que lleva la pierna hacia la línea media. Serie inferior: hemiparesia izquierda psicógena. C: Cuando el médico lepide al paciente que realice la abducción de ambas piernas, la pierna izquierda no puede resistir el empuje que lleva a cabo el médi-co con la mano hacia adentro (con aducción). Además, debido a que el paciente no realiza la abducción de la pierna derecha, la manodel médico también la lleva hacia la línea media. D: Cuando el médico le pide al paciente que realice la abducción de la pierna dere-cha normal, el paciente lo hace de manera forzada; sin embargo, la pierna izquierda (que sufre una debilidad psicógena) resiste demanera refleja la presión que ejerce el médico para evitar su abducción (el signo abductor). (Cortesía de Sonoo Masahiro, MD, De-partment of Neurology, Teikyo University School of Medicine.)

y como si no perteneciera a su propio cuerpo. Por el con-trario, los pacientes que presentan una marcha hemiparé-tica verdadera (de acuerdo con lo expuesto previamente[v. fig. 2-4]) balancean la pierna parética hacia el exteriorcon un movimiento circular (es decir, realizan la «circun-ducción» de su pierna).

Déficits sensitivos

A pesar de que la exploración sensitiva es la parte menosfiable de la exploración neurológica, hay varias alteracio-nes de carácter sensitivo que indican un origen psicóge-no. Por ejemplo, la pérdida de sensibilidad en la pruebadel pinchazo* que se interrumpe súbitamente en la par-te media de la cara y del cuerpo constituye el signo clási-co de desdoblamiento de la línea media. La evaluación deldolor se debe llevar a cabo con instrumentos romos ydesechables, como las torundas de algodón. Este hallaz-go sugiere un problema psicógeno debido a que las fi-bras nerviosas sensitivas de la piel normalmente atravie-san la línea media (fig. 3-5). De la misma forma, dadoque la sensibilidad vibratoria se propaga por lo general a

través de las estructuras óseas, la pérdida de este tipo desensibilidad en la mitad de la frente, la mandíbula, el es-ternón o la columna vertebral sugiere fuertemente untrastorno psicógeno.

Un problema parecido es el de la pérdida de la sensibi-lidad en toda la cara pero no en el cuero cabelludo. Estepatrón es incongruente con la distribución anatómica delnervio trigémino, que inerva tanto la cara como la parteanterior del cuero cabelludo hasta el occipucio, pero noel ángulo mandibular (v. fig. 4-12).

Un trastorno sensitivo psicógeno ya mencionado pue-de ser la discrepancia entre las sensibilidades correspon-dientes al dolor y a la temperatura, que normalmente dis-curren juntas en los nervios periféricos y, después, en lostractos espinotalámicos laterales. (Por el contrario, la dis-crepancia entre las sensibilidades del dolor y la posiciónen los dedos de las manos es indicativa de siringomielia;en este trastorno, las fibras centrales de la médula espinal,que transportan la sensibilidad correspondiente al dolor,quedan separadas por la expansión del conducto raquí-deo.) La evaluación de una alteración de la sensibilidadmientras el paciente mantiene los brazos cruzados en suespalda y fuera de su campo de visión, o mientras el pa-ciente se mira en un espejo, puede poner de manifiestoun déficit sensitivo psicógeno.

Finalmente, debido a que las que los problemas sensi-tivos alteran la función, los pacientes con pérdida de la


Els

evie

r.E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N.F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

FIGURA 3-4 ] Un joven demuestra el problema de astasia-abasia cuando parece que se va a caer mientras camina, pero lo evita mante-niendo ciudadosamente el equilibrio. Incluso se tambalea por toda la habitación hasta agarrarse al pasamanos. En ocasiones se sujetaa los médicos que tiene alrededor y los atrae hacia sí, arrastrándolos en dirección al suelo. Al tiempo que dramatiza su supuesto pro-blema, en realidad muestra que presenta un adecuado grado de fuerza, equilibrio y coordinación.

*En la actualidad, los neurólogos deben utilizar los alfileres con pruden-cia o no utilizarlos en absoluto, con objeto de evitar las infecciones trans-mitidas por la sangre.

sensibilidad genuina en las manos o en los pies no puedenrealizar muchas tareas si mantienen los ojos cerrados. Porotra parte, los pacientes con una pérdida sensitiva real enambos pies (debido a una neuropatía periférica grave o auna lesión de las columnas posteriores de la médula espi-nal, provocada por lo general por una deficiencia de vita-mina B12, tabes dorsal o EM) tienden a caerse cuandopermanecen de pie y cierran los ojos (es decir, presentanel signo de Romberg; v. cap. 2). Por el contrario, los pacien-tes que sufren un déficit sensitivo psicógeno generalmen-te pueden abrocharse la camisa, caminar distancias cortasy mantenerse en bipedestación con los pies juntos, a pesarde tener los ojos cerrados.

Sentidos

Los neurólogos establecen el diagnóstico de un trastornopsicógeno en los casos de ceguera, visión en túnel, diplo-pía u otros trastornos de la visión que violan las leyes de laneuroanatomía (firmemente fundamentadas en las leyesde la óptica). Los neurólogos y los oftalmólogos puedendiferenciar con toda seguridad los trastornos visuales psi-cógenos y neurológicos (v. cap. 12).

Por lo general, un paciente con sordera psicógena res-ponde a los ruidos o las palabras inesperados. La sorderaunilateral en el oído ipsolateral a una hemiparesia sugie-re fuertemente un problema psicógeno debido a que lasabundantes sinapsis que establecen los tractos auditivosen la protuberancia permiten que algunos de ellos alcan-cen la parte superior del tronco encefálico y el cerebro a pesar de las lesiones del sistema nervioso central (SNC)(v. fig. 4-16). Si todavía hubiera dudas acerca de la sorde-ra, el neurólogo puede solicitar una audiometría, unaprueba de potenciales evocados auditivos de tronco uotras pruebas diagnósticas.

Los pacientes pueden perder de manera real el senti-do del olfato (anosmia) a consecuencia de un traumatis-mo craneoencefálico (v. cap. 22) o del envejecimiento;sin embargo, estos pacientes suelen percibir todavía elolor desagradable de ciertos compuestos químicos voláti-les como el amoníaco o el alcohol, que irritan las termi-naciones nerviosas de la mucosa nasal correspondientesal nervio trigémino más que al nervio olfatorio. Esta dis-tinción suele ser desconocida para los individuos conanosmia psicógena, que se quejan de manera característi-ca por su incapacidad para detectar el olor de cualquiersustancia.

Trastornos misceláneos

Un problema psicógeno específico y frecuente es el sín-drome de hiperventilación, que afecta a personas que sufrenun trastorno subyacente de ansiedad, incluyendo el tras-torno de angustia. La hiperventilación da lugar a mareosy parestesias alrededor de la boca y en los dedos de lasmanos y los pies y, en los casos graves, a espasmo carpopedal(fig. 3-6). Aunque este trastorno parece bien definido, elmédico debe ser prudente antes de diagnosticarlo debidoa que las convulsiones parciales complejas y los cuadros deaccidente isquémico transitorio (AIT) pueden cursar consíntomas similares.

En este síndrome, la hiperventilación causa en pri-mer lugar una disminución de la presión del dióxido decarbono, con alcalosis respiratoria. El incremento delpH sanguíneo secundario a la alcalosis da lugar a hipo-calcemia, que induce tetania muscular con parestesias.Para demostrar la causa de los espasmos, el médico pue-de intentar reproducirlos haciendo que el paciente lle-va a cabo una hiperventilación, un procedimiento quetambién puede dar lugar a mareos, ansiedad y confu-


FIGURA 3-5 ] Una joven con pérdida sensitiva unilateral derecha psicógena parece no percibir el pinchazo hasta que el imperdible (quesólo se utiliza para ilustrar la figura) alcanza la línea media de la frente, la cara, el cuello o el esternón (es decir, hay un desdoblamien-to de la línea media). Cuando el imperdible atraviesa la línea media, la paciente parece percibir un agudo pinchazo.

sión. En este caso, el médico debe interrumpirlo hacien-do que el paciente respire de manera continuada el aireespirado en una bolsa de papel colocada alrededor desu boca.

POSIBLES DIFICULTADES

La exploración neurológica de un paciente en el que sesospecha un déficit psicógeno requiere una sensibilidadespecial. Se puede llevar a cabo junto con una evaluaciónpsiquiátrica, no exige el formato convencional y se puedecompletar en dos o más sesiones. Una evaluación de ca-rácter amenazador (por parte del neurólogo), embarazo-so o inepto puede oscurecer el diagnóstico, potenciar ladeterminación del paciente o precipitar una reacción detipo catastrófico.

A pesar de su utilidad general, las directrices utilizadaspara la identificación de un problema psicógeno puedenser falibles. Los pacientes pueden mostrar signos psicóge-nos como un método de llamar la atención sobre un défi-cit neurológico que consideran ha sido pasado por alto.Otra indicación poco fiable es la ausencia de respuesta detipo afectivo por parte del paciente frente a un déficit, loque a menudo se ha denominado la belle indifference. Enconcreto, ésta es una manifestación bien conocida de lainatención unilateral, el síndrome de Anton y la lesión dellóbulo frontal.

A pesar de que la exploración neurológica puede pare-cer en sí misma racional y fiable, algunos de sus hallazgospueden ser potencialmente engañosos. Por ejemplo, mu-chas personas con ansiedad o «delicadas» presentan refle-jos tendinosos profundos y reflejos plantares extensoresintensos con independencia de que muestren o no unahemiparesia psicógena. Otro hallazgo que puede ser en-gañoso es la hemiparesia derecha que no se acompaña deafasia. En realidad, un accidente cerebrovascular (ACV)podría dar lugar a esta situación si el paciente fuera zurdoo si el ACV tuviera un tamaño pequeño y se localizara enla cápsula interna o en la parte superior del tronco ence-fálico (es decir, un ACV motor subcortical). Cuando sesospecha una hemiparesia izquierda psicógena, el neuró-logo debe comprobar que el problema no es realmente

un cuadro de inatención o abandono del lado izquierdo(v. cap. 8).

Los neurólogos tienden a diagnosticar erróneamentecomo psicógenos varios tipos de trastornos que son pocofrecuentes o extraños, o bien trastornos cuya gravedad esmayor de la esperada. Este error puede reflejar sencilla-mente la falta de experiencia de un neurólogo. Tambiénes posible que el neurólogo diagnostique de forma erró-nea un trastorno psicógeno cuando el paciente no presen-ta alteraciones físicas objetivas. Esta determinación podríaser errónea en lo relativo a enfermedades en las que lossignos objetivos suelen ser transitorios o poco aparentes,como la EM, las convulsiones parciales complejas y losACV de tamaño pequeño. Con una historia clínica in-completa, el neurólogo puede no apreciar los trastornosneurológicos transitorios, como la hemiparesia transitoriainducida por migrañas; la paresia posterior a una convul-sión; los AIT, y las alteraciones transitorias del estado men-tal, inducidas por el consumo de alcohol o de medica-mentos, la presencia de convulsiones o de otros trastornos (v. tabla 9-3).

Otro posible problema es el que se plantea cuando sedescarta un diagnóstico debido a que un paciente exage-ra en extremo un déficit. Los pacientes pueden conside-rar que tienen que manifestar exageradamente un proble-ma médico genuino para conseguir que se les preste laatención necesaria. Por otra parte, la perspectiva de pre-sentar una enfermedad neurológica puede inducir unaansiedad abrumadora. Por ejemplo, los pacientes que su-fren cefalea persistente pueden sentir un temor tan im-portante respecto al padecimiento de un tumor cerebralque tienden a adornar su historia clínica con síntomas adi-cionales para que se les realice una RM.

Es muy posible que el error más común sea la falta dereconocimiento de la EM debido a que sus signos tempra-nos pueden ser evanescentes, exclusivamente sensitivos otan dispares que parecen violar diversas leyes de la neuro-anatomía. Por lo general, los neurólogos pueden estable-cer un diagnóstico correcto y fiable en las fases tempranas,incluso en los casos más inespecíficos, con ayuda de laRM, las pruebas de respuestas evocadas visuales y el análi-sis del líquido cefalorraquídeo (v. cap. 15). Por otra parte,los síntomas sensitivos o motores de carácter trivial que seacompañan de las variaciones normales en los resultadosde estas pruebas de elevada sensibilidad pueden dar lugara resultados falsamente positivos respecto al diagnósticode la EM.

Los neurólogos también tienen tendencia a considerarde forma errónea los trastornos de movimientos comocuadros psicógenos. De hecho, a menudo estos trastornosse acompañan de estigmas similares a los de los problemaspsicógenos (v. cap. 2). Por ejemplo, pueden parecer tras-tornos extraños, precipitados o exacerbados por la ansie-dad, o aliviados aparentemente por pequeños trucos, talcomo ocurre con el alivio de la marcha distónica cuandoel paciente camina hacia atrás. Por otra parte, la perfusiónde barbitúricos suele reducir de manera temporal o inclu-so eliminar los movimientos involuntarios. Dado que noexisten pruebas analíticas respecto a muchos trastornosde este tipo (corea, tics, temblores y distonía focal), eldiagnóstico descansa en la evaluación clínica efectuada


Els

evie

r.E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N.F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

FIGURA 3-6 ] El espasmo carpopedal, que es la manifestación neu-rológica característica de la hiperventilación, consiste en la fle-xión de la muñeca y de la parte proximal de las articulaciones deldedo pulgar y del resto de los dedos de la mano. Además, aunqueel pulgar y el resto de los dedos permanecen en extensión, semantienen juntos y con tendencia al solapamiento entre sí.

por el neurólogo. Como regla general, los trastornos demovimientos se deben considerar en primera instanciaproblemas neurológicos (v. cap. 18).

Las convulsiones epilépticas y psicógenas se suelendiagnosticar de manera errónea en ambas direcciones (v.cap. 10). En general, las convulsiones psicógenas son cló-nicas y no se acompañan de incontinencia, mordedura dela lengua ni pérdida del tono muscular corporal (fig. 3-7).Además, aunque existen excepciones, los pacientes suelenrecuperar el conocimiento y no manifiestan amnesia re-trógrada. Por otra parte, las convulsiones del lóbulo fron-tal y los cuadros combinados de convulsiones epilépticas ypsicógenas pueden tener características muy parecidas alas de las convulsiones de origen puramente psicógeno.La monitorización CCTV para evaluar los cambios en elEEG durante y entre los episodios es la prueba diagnósti-ca estándar.

En épocas anteriores, en las personas que presentabanalteraciones en su estado mental se establecía con frecuen-

cia el diagnóstico erróneo de un trastorno psicógeno. Fi-nalmente, en algunos de estos pacientes se demostraba lapresencia de un meningioma o de algún otro tumor en ellóbulo frontal. Estos tumores no eran detectados en sus fa-ses iniciales debido a que podían dar lugar a problemasafectivos o del razonamiento, sin alteraciones físicas acom-pañantes. En la actualidad, no es fácil que los médicos pa-sen por alto un tumor debido a la disponibilidad de la TCy la RM.

BIBLIOGRAFÍA1. Baker GA, Hanley JR, Jackson HF, et al: Detecting the faking

of amnesia: Performance differences between simulatorsand patients with memory impairments. J Clin Exp Neuro-psychol 15:668-684, 1993.

2. Caplan LR, Nadelson T: Multiple sclerosis and hysteria: Les-sons learned from their association. JAMA 243:2418-2421,1980.

3. Eisendrath SJ, McNiel DE: Factitious disorders in civil litiga-tion: Twenty cases illustrating the spectrum of abnormal ill-ness-affirming behavior. J Am Acad Psychiatry Law 30:391-399, 2002.

4. Feldman MD, Eisendrath SJ: The Spectrum of Factitious Di-sorders. Washington, D.C., American Psychiatric Press, 1996.

5. Glatt SL, Kennedy D, Barter R, et al: Conversion hysteria: Astudy of prognosis with long-term follow-up. Neurology41(Suppl 1):120, 1991.

6. Hayes MW, Graham S, Heldorf P, et al: A video review of thediagnosis of psychogenic gait. Move Disord 14:914-921,1999.

7. Hurst LC: What was wrong with Anna O? J R Soc Med 75:129-131, 1982.

8. Letonoff EJ, Williams TR, Sidhu KS: Hysterical paralysis: Areport of three cases and a review of the literature. Spine27:E441-445, 2002.

9. Mace CJ, Trimble MR: Ten-year prognosis of conversion di-sorder. Br J Psychiatry 169:282-288, 1996.

10. Richtsmeier AJ: Pitfalls in diagnosis of unexplained symp-toms. Psychosomatics 25:253-255, 1984.

11. Sonoo M: Abductor sign: A reliable new sign to detect unila-teral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 75:121-125, 2004.

12. Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, et al: The 12 year progno-sis of unilateral functional weakness and sensory disturban-ce. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:591-596, 2003.

13. Teasell RW, Shapiro AP: Misdiagnosis of conversion disor-ders. Am J Phys Med Rehabil 81:236-240, 2002.

14. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee,American Academy of Neurology: Assessment: Neuropsy-chological testing of adults. Neurology 47:592-599, 1996.

15. Wolf M, Birger M, Ben Shoshan J, et al: Conversion deafness.Ann Otol Rhinol Laryngol 102:349-352, 1993.


FIGURA 3-7 ] Esta joven, que profiere gritos durante todo un epi-sodio de 30 s, presenta una convulsión psicógena. La naturalezano neurológica de su problema queda revelada por varias caracte-rísticas típicas. Además de mantener la verbalización durante todoel episodio, en lugar de hacerlo sólo al inicio (como ocurre en elllanto epiléptico), mantiene el tono muscular corporal que le per-mite permanecer sentada en posición erecta. También realiza mo-vimientos alternativos de agitación con los miembros, más que sa-cudidas clónicas bilaterales organizadas. Finalmente, presenta unmovimiento poco aparente pero muy sugestivo con la pelvis.

Documents

03 - Déficit neurológicos y psicógenos