Traumatologa del Tobillo

ANATOMIA

La mortaja tibio-astragalina

Recuerdo anatmico de los ligamentos del tobillo

El ligamento lateral: compuesto de 3 fascculos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcneo El ligamento interno es el ligamento deltoideo La articulacin sub-astragalina est estabilizada por los ligamentos calcneo-maleolares y el ligamento en Y

Movilidad del Tobillo La flexin dorsal se realiza en gran parte en la articulacin tibio-astragalina, ella es de 20 La flexin plantar es de 50 El eje de flexin es oblicuo y pasa por la punta de los 2 malolos

Cuando se realiza una flexin dorsal del tobillo, el astrgalo produce una separacin a nivel de los malolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en funcin del grado de dorsiflexin

Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

La inversin y la eversin son de escasa amplitud

La inversin asocia flexin plantar, supinacin y rotacin interna del pie La eversin asocia flexin dorsal, probacin y rotacin externa del pie

Radiografa del tobillo: de frenteSuperposicin de la tibia y del peron

El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble del espacio claro entre el borde del peron y el tubrculo anterior del malolo tibial

Fracturas de los Malolos

Fracturas del malolo externo- Les trazos son : transversales, espiroideos o conminutos - La localizacin se establece con respecto a los ligamentos peroneo-tibiales (DANIS) o los tubrculos maleolares (DUPARC)

- Fracturas Supra-ligamentarias - Fracturas Intra-ligamentarias - Fracturas Infra-ligamentarias

Fracturas del malolo interno

Los trazos de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales). Ellos comienzan con frecuencia a nivel de la interlnea. Las fracturas de la punta del malolo corresponde a avulsiones del LLI.

Ruptura del ligamento peroneoperoneotibial o arrancamiento seo, son lesiones equivalentes

Fractura del malolo posterior (Destot)

Clasificacin de los fracturas maleolares (Duparc)

1- Fracturas en aduccin 2- Fracturas en abduccin 3- Fracturas en rotacin externa supra-ligamentarias (supra-tuberculares en abduccin) 4- Fracturas en rotacin externa intra-ligamentarias (intra-tuberculares en aduccin)

1- FRACTURAS en ADUCCIONESTADIO 1- Ruptura del ligamento externo o - Avulsin del malolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria

Esguinces externos del tobilloTraumatismo en aduccion - Sensacin de ruptura, que percibe el paciente-

- Dolor agudo - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminucin del dolor agudo - Tumefaccin externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesin

La palpacin detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del malolo

Evaluar el bostezo externo

Radiografas dinmicas(medidas comparativas bilaterales) A realizar en caso de no existir una fractura en la radiografa simple

- 10 a 15: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior 15 peroneo- 20 a 25: ruptura de 2 fascculos 25 - 30 30 : ruptura de 3 fascculos

Movimientos de cajn anterior

Una mano toma el taln y realiza una traccin anterior mientras que la otra mano realiza una contra-traccin hacia posterior del tercio inferior de la pierna La bsqueda del cajn anterior se realiza en ligera flexin La ruptura de un solo fascculo se traduce por un cajn de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascculos del ligamento externo se encuentran lesionados

FRACTURAS en ADUCCIONESTADIO 1- Ruptura del ligamento externo o - Avulsin del malolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria

ESTADIO 2Fractura del malolo interno

(vertical)

Comente la imagen:Tipo lesin? Mecanismo? Elementos lesionados? Secuencia de las lesiones?

2- FRACTURA en ABDUCCION

Estadio 1 Fractura horizontal del malolo interno Estadio 2 - Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis - Ruptura de la membrana nter-sea Estadio 3 Fractura del peron (horizontal sin abduccin pura)

FRACTURA en ABDUCCION

Comente la imagen:Tipo lesin ? Mecanismo ? Elementos lesionados? Secuencia de las lesiones?

3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA suprasupra-ligamentarias (en abduccin) abduccin)Estadio Estadio Estadio Estadio 1: Fractura del malolo interno (o LLI) 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis + 3: Fractura del peron, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-sea, diastasis +++

Fractura de DUPUYTREN

Fractura de DUPUYTREN

El peron puede fracturarse en el tercio proximal (fractura de MAISONNEUVE)

Tipo de lesiones?

Comente las imgenes:

Mecanismo? Elementos lesionados?

4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA TransTransligamentarias (en aduccin)

Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsin de su insercin

Estadio 2 Fractura espiroidea del malolo externo Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis ++

Estadio 3 Fractura del malolo interno (trazo transversal) o LLI

Tratamiento de las fracturas maleolaresEl tratamiento ortopdico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso de contraindicacin quirrgica (estado general, estado de la piel)

Ej: buena consolidacin luego de un tratamiento ortopdico por medio de un yeso

Vas de Abordaje

Del lado interno, como del externo, se pueden realizar incisiones por delante o por detrs de los malolos

Sntesis de las fracturas de los malolos

Tornillos

Obenque

Rotacin

Osteosntesis del peron

Tratamiento de las fracturas maleolaresFracturas desplazadas : Osteosntesis en todas las edades

Tratamiento de las fracturas maleolares

54 aos

Buen resultado a 61 aos

Fractura intra-ligamentaria en Rotacin Externa. intra-

Osteosntesis del malolo y reparacin del LLI

Fractura en rotacin externa supra-ligamentaria

Osteosntesis del peron por medio de una placa. peron Reduccin de la diastasis. Sutura del LLI

Fractura en rotacin externa supra-ligamentaria

Osteosntesis del peron por placa y tornillos. Reduccin de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI Tibio-

Tratamiento de las fracturas maleolaresEn caso de lesin cutnea : osteosntesis mnima

Fracturas maleolares y del piln tibial

CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES (una cortical est intacta) MARGINALES ANT. MARGINALES POST. SAGITALES EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL Con desplazamiento anterior Con desplazamiento posterior Sin desplazamiento

Fracturas en flexin dorsal

Hiperflexin dorsal brutal y compresin vertical - Cada de altura - Accidente de la circulacin: el pie sobre el pedal de freno El astrgalo comprime a los malolos, los cuales se fracturan y el margen anterior de la tibia se desprende

Fracturas en flexin dorsal

Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales. Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios fragmentos, lo que permite una sub-luxacin o una luxacin anterior del astrgalo hacia anterior.

Fracturas en flexin plantarCada desde altura, sobre la punta del pie Fractura marginal posterior del piln y los malolos

Fractura marginal parcelar Fractura marginal total (de CUNO y PICOT)

Fracturas por compresin

Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales El astrgalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior El astrgalo puede impactarse entre los dos mrgenes. El peron se encuentra fracturado La fractura del malolo interno es vertical

Tratamiento de las fracturas marginales posteriores

Tornillo directo Tornillo oblicuo

Fractura bimaleolar + marginal posterior Osteosntesis con tornillos

Fractura marginal anterior +Fractura del peron + ruptura del LLI Osteosntesis por placa y 1 tornillo anterior.

Fractura del piln tibial y de los malolos

Osteosntesis : una placa sobre el malolo externo, un tornillo sobre el malolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior

Tratamiento de las fracturas del piln tibial

Sntesis anatmica del peron (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Placa sobre la cara interna de la tibia

Osteosntesis anatmica del peron (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el astrgalo

Osteosntesis anatmica del peron (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcneo

Fracturas del nio y del adolescente

Fractura transversal del piln tibial, como en el adulto

Fracturas del nio y del adolescente

15 ans

Salter-Harris 2

La mayora de las fracturas afectan a los los cartlagos de crecimiento

13 aos

18 aos

Fracturas del nio y del adolescente

Salter-Harris 3

Fracturas del nio y del adolescente

Salter-Harris 4

Fracturas del nio y del adolescente Tipo 5 de Salter-Harris Contusin del Cartlago de Crecimiento Invisible a la radiografa Riesgo de epifisiodesis(desviaciones en varo o valgo)

Fracturas del nio y del adolescente

Fractura triplanar oblicuaAsociacin de los tipos 2, 3 y 4

Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peron y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia

La principal complicacin de las fracturas maleolares es:ABCDELa consolidacin viciosa La pseudoartrosis La rigidez La exposicin del foco de fractura La compresin de la arteria tibial posterior

La principal complicacin de las fracturas maleolares es:ABCDELa consolidacin viciosa La pseudoartrosis La rigidez La exposicin del foco de fractura La compresin de la arteria tibial posterior

Complicaciones de las fracturas del tobillo

Algodistrofia

Callo vicioso

Callo vicioso en varo

Callo vicioso del cuello del pie.

Callo vicioso y sub luxacin posterior

Tratamiento de los callos viciosos del tobillo

Deformacin en varo: osteotoma de apertura interna

Deformacin en varo: osteotoma de cierre externo

Correccin de un callo vicioso del peron en valgo

Osteotoma oblicua apertura con injerto tallado en el fragmento distal

Callo vicioso en abduccin y rotacin externa

Osteotoma

Resultado

Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos tibioMary CrawfordCrawford-Adams Charnley

La prtesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.

Ejemplo de una prtesis de tobillo (Luer)

Ramses

Caso clnico

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos. 1- Qu busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen fsico, antes de observar la radiografa? 2- La radiografa muestra una fractura vertical del malolo interno que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del malolo externo. Cul fue el mecanismo de traumatismo? 3- Existe siempre una diastasis tibio-peron en este tipo de fractura (explicar por qu)? 4- Cul debe ser la conducta teraputica?

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos. 1- Qu busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen fsico, antes de observar la radiografa?

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

1- Qu busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen fsico, antes de observar la radiografa? Respuesta: Precisar el mecanismo del traumatismo, aqu: aduccin Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para adentro Estado de la piel Pulsos Sensibilidad cutnea Movilidad de los dedos

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

2- La radiografa muestra una fractura vertical del malolo interno que se encuentra ascendido y una fractura de la punta del malolo externo. Cul fue el mecanismo de traumatismo?

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

2- La radiografa muestra una fractura vertical del malolo interno que se encuentra ascendida y una fractura de la punta del malolo externo. Cul fue el mecanismo de traumatismo?Respuesta: Se confirma que el traumatismo ocurri en aduccin forzada, pues la existencia de una fractura vertical del malolo interno puede ocurrir solo en aduccin o varo. La punta del malolo externo fue arrancada, pero el ligamento externo podra haberse roto sin fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la fractura aislada de la punta del malolo externo

FRACTURAS EN ADUCCIONESTADIO 1Ruptura del ligamento externo o Avulsin del malolo externo o Fractura horizontal infra ligamentaria.

ESTADIO 2Fractura del malolo interno

(vertical)

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

3- Existe siempre una diastasis tibio-peron en este tipo de fractura (explicar por que)?

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

3- Existe siempre una diastasis tibio-peron en este tipo de fractura (explicar por que)?

Respuesta: No habr jams una diastasis en esta fractura en aduccin, pues la fractura es sub-ligamentaria

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

4- Cul debe ser la conducta teraputica?

Una mujer de 65 aos sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos malolos, al examen se nota una deformacin, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos malolos.

4- Cul debe ser la conducta teraputica?Respuesta: Hospitalizacin en ciruga ortopdica Anlisis pre-operatorios para la anestesia general. La reduccin debe ser quirrgica, con una osteosntesis con tornillos en ambos malolos. Post-operatorio con una frula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de yeso por 45 das. Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas semanas.

Fin