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Qu es el abdomen agudo?

El abdomen agudo en general es un cuadro clnico de dolorabdominal agudo de menos de una semana evolucin y, enparticular, de entre 12 y 48 h; el dolor es suficientemente in-tenso y significativo como para suponer que existe alguna en-fermedad orgnica abdominal que requerir un tratamientoconcreto y temprano. Adems, existe una repercusin globaldel organismo. Su abordaje implica llegar a un diagnstico sin-drmico, y no necesariamente etiolgico, lo antes posible, pa-ra instaurar el tratamiento que muchas veces requerir unaintervencin quirrgica urgente.

El abdomen agudo es uno de los cuadros ms importantesque se manejan en un servicio de urgencias, tanto por su fre-cuencia como por su pronstico como por la infraestructura hu-mana y tcnica que requiere, especialmente referido a las impli-caciones quirrgicas a que puede dar lugar. En cuanto a su inci-dencia, es la causa ms frecuente de consulta en cualquierservicio de urgencias especializado en patologa quirrgica y unade las ms significativas en los servicios de urgencia generales.En su pronstico, debe tenerse en cuenta la afeccin general delorganismo que puede implicar, por su potencial repercusin ex-traabdominal; todo ello, puede suponer, por una parte, un riesgovital significativo y, por otra, la posibilidad de ciruga inmediata.

Clasificacin sindrmica-topogrfica

Desde el punto de vista sindrmico-Topogrfico, en la valora-cin del abdomen agudo se consideran 4 zonas que se presen-tan como abdomen agudo (tabla I): origen extraabdominal, es-pecialmente por enfermedad de las zonas inferiores del traxdel tipo de neumonas basales; origen en la zona del tracto uri-nario (retroperitoneal), origen ginecolgico o bien origen en lacavidad peritoneal. Esta ltima es, propiamente, la que se con-sidera patologa del abdomen agudo que, adems, es la quepuede ser tributaria de ciruga urgente. La enfermedad gineco-lgica suele requerir tratamiento mdico, aunque con cierta fre-cuencia debe ser intervenida, si bien suele tener que realizarseen el mismo perodo de ingreso, das despus de la admisin,ms que en las primeras horas de asistencia en urgencias.

Actuacin inmediata en caso de abdomen agudo

El objetivo general en cuanto al diagnstico del abdomen agu-do supone 3 apartados (tabla II): diagnstico temprano, trata-

Valoracin del paciente con abdomen agudo en urgenciasM.A. Lpez-BoadoServicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Atencin urgente

miento adecuado y pronstico, tanto vital como de morbidi-dad. El primero es el paso ms importante, pues condicionaabsolutamente el tratamiento y el pronstico. En la prctica,no es imprescindible llegar la diagnstico etiolgico, pero s alsindrmico o probabilstico, ya que condicionar la conductateraputica que se debe seguir: alta, observacin, ingreso o ci-ruga (tabla III).

Para el diagnstico diferencial (tabla IV) debe empezarsepor una anamnesis exhaustiva de las caractersticas del dolory los signos y sntomas acompaantes. Junto a ello, en una pri-mera valoracin se tiene que apreciar el aspecto general delpaciente; en la prctica, se puede catalogar como bueno, regu-lar o malo, pues suele existir una correlacin con el pronsti-co. As, un paciente que consulta por dolor abdominal y tienemal aspecto, probablemente tendr un cuadro grave, con unpronstico desfavorable, y viceversa. Entre los signos y lossntomas acompaantes, debe interrogarse especialmente porlos que pueden sugerir una mayor gravedad en el cuadro, re-feridos sobre todo a los que pueden expresar un proceso sp-

Zonas del abdomen agudo y enfermedad ms frecuente

Patologa intraperitoneal: dolor abdominal inespecfico, apendicitis,colecistitis aguda, diverticulitis, oclusin intestinal, pancreatitis aguda,enfermedad vascular aguda (isquemia intestinal, hemoperitoneo),complicaciones de lcera pptica

Enfermedad urinaria (retroperitoneal): infeccin urinaria, enfermedadlitisica, retencin aguda de orina

Enfermedad ginecolgica: infecciones, embarazo ectpico, torsin de ovario

Enfermedad extraabdominal (torcica): neumonas basales, infarto de miocardio basal

Tabla I.

Valoracin del abdomen agudo: objetivos generalesDiagnsticoEtiolgico.Sindrmico (probabilstico)Enfermedad extraabdominal

PronsticoInmediato: vitalCorto-medio plazo

TratamientoConservadorQuirrgico

Tabla II.

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Valoracin del paciente con abdomen agudo en urgencias.M.A. Lpez-BoadoAtencin urgente

tico grave, como fiebre, mareos, desvanecimientos y un malestado general de reciente aparicin. El ritmo deposicionalayuda mucho en la valoracin, pues, en general, un pacientecon diarreas significativas no suele tener un cuadro de trata-miento quirrgico y, al contrario, un paciente con cierre intes-tinal (no eliminacin de heces ni de gases por el ano) es msprobable que tenga un cuadro de obstruccin intestinal (leo)o bien un cuadro peritontico. Adems, deben descartarse sn-tomas urinarios y, en el caso de las mujeres, ginecolgicos, ascomo la ingesta previa y el tipo de alimentos. Junto a todo es-to, siempre deben tomarse las constantes vitales: temperaturaaxilar, frecuencias cardaca y respiratoria y presiones arteria-les. La temperatura rectal, hoy da, es de poca ayuda en eldiagnstico, molesta para el paciente y poco higinica para elhospital.

Exploracin fsica y anlisis de laboratorio

La exploracin fsica tambin es fundamental en el diagnsti-co diferencial y si la realiza un mdico con experiencia, es al-tamente eficaz y eficiente.

Inspeccin

En el aspecto general, junto a lo anteriormente comentado, enlas conjuntivas debe descartarse la existencia de ictericia, su-gestiva de un cuadro bilioheptico, o bien de una palidez sig-nificativa, que sugiere un cuadro anmico. Y, en la exploracinpropiamente abdominal, debe observarse especialmente siexisten cicatrices de intervenciones previas y descartar siste-mticamente posibles bultos en zonas inguinales para que nopase desapercibida una hernia incarcerada.

Palpacin

En la palpacin, es fundamental la valoracin de la defensa in-voluntaria, tanto de su intensidad como de la zona en que seproduce, y diferenciarla de la defensa voluntaria que se da enlas personas delgadas con mucha masa muscular y una ciertaansiedad, que, al vencerse o distraer al paciente, permiten de-primir el abdomen. La defensa involuntaria implica irritacinperitoneal, que puede ser por pus (cuadro peritontico), (fig.1 y 2) por isquemia (cuadro vascular) (fig. 3) o por sangre(cuadro hemorrgico).

Auscultacin

La auscultacin denotar silencio abdominal en el caso de uncuadro peritontico o bien un aumento de peristaltismo, enoclusiones mecnicas y en algunas gastroenteritis.

Percusin

La percusin da poca informacin, aunque en casos de disten-sin ayuda a diferenciar la producida por ascitis, que es mate,de la ocasionada por dilatacin de asas que es timpnica. Eltacto rectal debe realizarse, sobre todo, para descartar unaoclusin intestinal y, en concreto, una suboclusin, frente auna oclusin completa, si existen o no heces en ampolla, res-

Imagen quirrgica de una apendicitis aguda flemonosa.Figura 1.

Valoracin del abdomen agudo: objetivosespecficos

Alta

Observacin sin ingreso: mx. 24 h

IngresoObservacin

Estudio diagnstico especficoTratamiento conservadorTratamiento quirrgico

UrgenteInmediatoDiferido

ProgramadoMismo ingresoIngreso posterior

Tabla III. Sistemtica diagnstica en el abdomen agudo

Anamnesis

Caractersticas del dolor: zona, tiempo de evolucin, intensidad, factoresdesencadenantes, exacerbantes y atenuantes

Signos y sntomas acompaantes: fiebre, nuseas y vmitos, ritmodeposicional

Antecedentes: dolor previo, ciruga previa, frmacos, alergias

Constantes vitales y exploracin fsica: temperatura, frecuencias cardacay respiratoria y presin arterial. Inspeccin, palpacin, auscultacin ypercusin. Tacto rectal

Analtica de urgencias

En sangre: hemograma con frmula, glucosa, creatinina, ionograma (Na y K),amilasas y lipasas

En orina: sedimento, leucocitos y hemates

Puncin abdominal: lquido peritoneal

Exploraciones complementarias

Radiografas simples de abdomen y trax

Ecografa abdominal

Tomografa computarizada abdominal

Radiologa con contraste: enema opaco y trnsito esofagogstrico

Endoscopa digestiva

Arteriografa

Laparoscopia y laparotoma exploradora

Tabla IV.

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pectivamente; un cuadro oclusivo por una neoplasia esteno-sante de colon se acompaa, habitualmente, de una ampollarectal vaca. Por ltimo, debe descartarse una enfermedad ex-traabdominal especialmente torcica, auscultando el trax(pulmones y corazn).

Estudios analticos

Con todo ello, ya se puede tener una sospecha diagnstica ini-cial que deber ratificarse con la analtica y las exploracionescomplementarias. En cuanto a la primera, sistemticamentedeber solicitarse un hemograma con frmula para descartarprocesos spticos y hemorrgicos. En cuanto a la bioqumicaen sangre, adems de los parmetros bsicos (tabla IV), quevalorarn la repercusin general del paciente, siempre debensolicitarse amilasas y lipasas, en los dolores abdominales porencima del ombligo, para descartar una pancreatitis. El anli-sis urinario permitir descartar cuadros urolgicos. En casosde duda diagnstica, puede ser muy til la paracentesis abdo-minal: segn el tipo y las caractersticas del lquido peritonealobtenido puede indicarse una intervencin urgente, y la medi-cin en ste de la bilirrubina, la creatinina e incluso las amila-sas y las lipasas puede establecer el diagnstico etiolgico.

Exploraciones radiolgicas

Asimismo, en todo paciente que consulte por dolor abdominalsignificativo, debe solicitarse una radiografa simple de abdo-men y, adems, de trax, si el dolor es de la zona superior oexisten suficientes evidencias de que el paciente se ingresar ypodr ser operado. La radiografa de abdomen es muy til enoclusiones intestinales y en perforaciones de vscera hueca enlas que debe buscarse activamente el neumoperitoneo y, si nose ve en una radiografa en decbito supino, debe descartarseen una en decbito lateral izquierdo, pues el contraste del airecon la densidad del hgado en la zona superior derecha permiteobjetivarlo con menos cantidad de gas extraluminal. Si en la ra-diografa existe un stop areo en el colon, deber solicitarse unenema opaco para descartar una neoplasia oclusiva de colon.

Las 2 exploraciones complementarias de ms rendimientoen el diagnstico diferencial del abdomen agudo son la eco-grafa y la tomografa computarizada (TC) abdominal. La pri-

mera es especialmente til en la enfermedad biliohepticaaguda y, dependiendo de la experiencia del ecografista, en ca-sos de apendicitis aguda, enfermedad ginecolgica y renal. Sinembargo, tiene sus limitaciones, especialmente cuando existedistensin de las asas intestinales con mucho aire en su inte-rior. En los ltimos aos, la TC se ha erigido en la prueba demayor rendimiento en el diagnstico diferencial etiolgico delabdomen agudo. Sin embargo, no est disponible en todos loshospitales 24 h al da, implica el traslado del paciente que, encaso de shock, puede ser arriesgado, y si se utiliza contrastepuede dar problemas alrgicos, o bien exacerbar o desencade-nar una insuficiencia renal. Con todo, es muy til, pues ade-ms de hallar la etiologa de un proceso peritontico, puedemostrar la causa de una oclusin intestinal mecnica y descar-tar una enfermedad vascular retroperitoneal, especialmente larotura de un aneurisma de aorta y el grado en que ste se haproducido.

Actuacin en caso de ausencia de diagnstico etiolgico

Finalmente, si con toda esta sistemtica diagnstica no se ha-lla la causa y se observan signos de alarma (tabla V), se debe-r ingresar al paciente en observacin y revalorarlo estrecha-mente en unas pocas horas, o bien se deber optar por la in-tervencin si la probabilidad de que exista una patologaorgnica es elevada, recalcando con ello el diagnstico sindr-

Signos de alarma en el abdomen agudo:implican ingreso o ciruga urgente

Mal estado general. Paciente irrecuperable, valorarlo

Alteracin significativa de constantes vitales: fiebre, hipotensin, taquicardiamantenidas

Signos potenciales de sepsis

Hemograma sptico

Exploracin abdominal: defensa involuntaria, dolor intenso

Dudas diagnsticas

Sentido comn

Tabla V.

Isquemia intestinal avanzada irreversible.Figura 3.Imagen quirrgica de una lcera pptica perforada.Figura 2.

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mico o prababilstico. Dicha intervencin implicar una anes-tesia general y, hoy da, se tiende a la laparoscopia explorado-ra, excepto en casos de importante distensin abdominal,mltiples intervenciones previas o severa inestabilidad hemo-dinmica. Con la tcnica laparoscpica, adems del diagnsti-co, en muchas ocasiones se podr realizar el tratamiento ade-cuado y, en casos de peritonitis difusas, permitir lavar todo elabdomen de pus con una mnima invasin y, por supuesto, sila situacin no puede resolverse con este mtodo, siemprepermite la conversin a ciruga abierta.

Derivacin del paciente con abdomen agudo

Tras todo este proceso, se llegan a conseguir los objetivos es-pecficos en el manejo del abdomen agudo que se especificanen la tabla III; tras la valoracin inicial (anamnesis, constantesvitales y exploracin fsica), la analtica y la radiografa simplede abdomen, se debe decidir si el paciente se puede dar de al-ta, debe quedarse en observacin y revalorarse en unas horas,debe ingresarse para tratamiento mdico o debe ser interveni-do de urgencia. Igualmente, de forma ocasional, debe conside-rarse que un paciente es terminal por el tipo de enfermedadabdominal que presenta, dependiendo de diversos factores,como la edad, el estado general previo, las posibilidades de re-cuperacin y el consentimiento y la informacin familiar. Asi-mismo, en casos de duda diagnstica, y siempre aplicando elsentido comn en cuanto a factores mdicos y extramdicos,como las caractersticas sociales y personales del paciente ydel centro de asistencia, deber observarse y revalorarse alpaciente en las siguientes horas. J

A tener en cuenta

No debe necesariamente llegarse a un diagnsticoetiolgico para el abordaje concreto: con el diagnsti-co sindrmico o probabilstico pueden resolverse lamayora de casos.

La observacin clnica estrecha es lo ms eficaz yeficiente en las dudas diagnsticas.

Existe una correlacin bastante estrecha entre el as-pecto general del paciente y la existencia o no deuna causa orgnica concreta de abdomen agudo.

La ecografa y/o la tomografa computarizada, bienindicadas, hallan el diagnstico (sindrmico o etiol-gico) en la mayora de casos.

Errores habituales

Administracin inadecuada de analgsicos, tanto porexceso como por defecto; esto ltimo es ms fre-cuente hoy da.

Solicitar exploraciones complementarias sistemtica-mente sin una exhaustiva valoracin inicial basadaen la anamnesis, constantes vitales y exploracin f-sica.

Valorar de forma incorrecta los signos de alarma,tanto por defecto como por exceso y especialmentela existencia de defensa involuntaria cuya presenciaimplica un proceso peritontico.

Bibliografa recomendadaCorson JC, Williamson RCN, Kauffman GL Jr. Acute abdomen. StLouis: Mosby International; 2001.De Dombal T. Diagnstico del dolor abdominal agudo. Barcelona:Salvat Editores; 1984.Salem TA, Molloy RG, ODwyer PJ. Prospective study on the role ofthe CT scan in patients with an acute abdomen. Colorectal Dis.2005;7:460-6.

Schein M. Ciruga abdominal de urgencia. Springer-Verlag. Santiagode Chile: Editorial Mediterrneo; 2001.Schmutz GR. Diagnstico por imagen del abdomen agudo. Barcelo-na: Masson; 1997.

FE DE ERRORESEn el artculo de Xavier Estivill titulado De la epidemiologa genmica a la biomedicina de sistemas, publicado en esta revista (JANO2006;1.632:38-43), se ha detectado un error en los pies de las figuras 2 y 3. En el pie de figura 2 debera decir Principales plataformas de anlisis genotpico. Segn el tipo de plataforma es posible analizar un SNP (single necleotide polymorphism) en un experimento para un elevado nmero de muestras o centenares de miles de SNP, para una sola muestra. Segn el diseo de la investigacin que se realiza el Centro de Genotipado aplicar una u otra estrategia y en el pie de figura 3 debera decir Factores genticos y ambientales en el desarrollo de enfermedad y estrategias de anlisis gentico empleando SNP (single nucleotide polymorphisms) y CNV (copy number variants). El estudio de la heredabilidad, los endofenotipos los GTL (quantitative trait loci) y el anlisis de variables mltiples permiten una adecuada diseccin del fenotipo en la identificacin de los factores biolgicos de enfermedad.

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