Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)

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Introducción

La infección en sitio quirúrgico (ISQ) es una causa frecuente de morbilidad en los pacientes

quirúrgicos, también se ha relacionado con un incremento en las readmisiones, la estancia

hospitalaria hasta 7.5 días y el costo de la atención médica en 3,152 dólares en promedio por

paciente.

Los informes difundidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades señalan

que la ISQ ocupa el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales más frecuentes,

correspondiendo entre el 14% y 16% de éstas. En las complicaciones de los pacientes

quirúrgicos la ISQ corresponde al 38% y de este grupo, dos tercios están confinados a la

incisión y un tercio corresponde a los órganos y espacios involucrados durante la cirugía. En

general la tasa promedio de ISQ para las heridas clase I, cirugías limpias, es entre dos y tres

por ciento, se estima que 40 a 60% de éstas infecciones son prevenibles.

En el IMSS durante el 2012, fue la Infección nosocomial más frecuente (18.8%).

La medicina basada en evidencia muestra que las siguientes acciones reducen la incidencia

de infección del sitio quirúrgico:

Higiene correcta del paciente en el preoperatorio,

Control de infecciones distantes al sitio quirúrgico,

Uso apropiado de antibióticos profilácticos,

Eliminación adecuada del cabello o vello (tricotomía) del sitio anatómico, únicamente

cuando sea necesario y en el tiempo más cercano a la intervención quirúrgica.

Control de la glucosa sérica en el postoperatorio por lo menos en pacientes de cirugía

cardíaca y diabéticos,

Eutermia en el postoperatorio inmediato en pacientes de cirugía colo-rectal y pediátrica.

Estos componentes y el conjunto de acciones seguras, al ser aplicadas en forma regular,

pueden reducir drásticamente la frecuencia de ISQ, su prevención es una medida que implica

calidad en la atención y seguridad para el paciente.

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Procedimiento

I. Medidas preoperatorias (admisión hospitalaria u hospitalización):

1. El Jefe de abastos y almacén son los responsables de dotar con oportunidad a la Enfermera Jefe de Piso (EJP) o Responsable de la Consulta Externa, los formatos de internamiento hospitalario y al reverso impresas las recomendaciones preoperatorias.

2. EJP de Consulta Externa proporciona a Médico no Familiar (MNF) Cirujano formatos de internamiento hospitalario con las recomendaciones preoperatorias impresas al reverso.

3. El MNF Cirujano recibe al paciente quirúrgico en la consulta externa, diagnostica la patología quirúrgica, identifica los factores de riesgo, y una vez que se establece la fecha del evento quirúrgico indica recomendaciones preoperatorias generales y las específicas para evitar infección de sitio quirúrgico, es indispensable explicar al paciente que en la medida de su cumplimiento se reducen las posibilidades de infección:

Baño diario 3 días previos a la cirugía. Suspender tabaquismo al menos 30 días antes de la cirugía. Indicar al paciente que debe llegar al hospital con uñas cortas, sin esmalte, retirar las

uñas postizas, así como otros accesorios (pearcings, alhajas). No rasurar el sitio quirúrgico en su domicilio. Tres días previos a la cirugía evitar contacto con personas con enfermedades

infectocontagiosas. El día de la cirugía informar a su médico en caso de presentar cuadro infeccioso

agudo. Si se trata de cirugía colo-rectal indicar la preparación de la limpieza mecánica de

colon, tomando en cuenta las guías de práctica clínica.

Podrá ser motivo de suspensión de cirugía el incumplimiento de estas indicaciones.

4. Estas indicaciones deben estar impresas al reverso del formato “solicitud de internamiento” además de las recomendaciones preoperatorias generales. Tienen que estar firmadas por el médico tratante y el paciente, familiar o persona legalmente responsable.

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5. Auxiliar de Enfermera y Trabajadora Social de consulta externa refuerzan las recomendaciones preoperatorias y programa de donación de sangre al paciente, familiar y/o persona legalmente responsable.

6. Se evalúa al paciente por el servicio de Anestesiología antes del evento quirúrgico de acuerdo a la NOM-006-SSA3-2011. En las modalidades de consulta externa o valoración antes de ingresar a la sala de operaciones.

7. El Jefe de abastos y almacén son los responsables de dotar con oportunidad a la Enfermera Jefe de Piso (EJP) o Responsable de quirófano (Qx), los insumos necesarios para la atención del paciente quirúrgico y formatos de “Lista de verificación de cirugía segura: salva vidas” que al reverso tendrá impresa la “Lista de verificación para prevenir infecciones de sitio quirúrgico” (LV para prevenir ISQ).

8. EJP entrega a Enfermera de admisión hospitalaria y circulante formatos “Lista de verificación de cirugía segura: salva vidas” y al reverso impresa la de LV para prevenir ISQ.

9. Este formato se integra al expediente y el personal de Enfermería verifica y registra el cumplimiento de las medidas preventivas en cada una de las áreas o servicios donde transite el paciente durante el pre – trans y postoperatorio.

10. EJP de cada área o servicio donde transite el paciente, verifica el correcto requisitado de la LV para prevenir ISQ.

11. Subjefe de Enfermería (SJE) revisa aleatoriamente el correcto requisitado de la LV para prevenir ISQ y notifica a Directora/Jefe de Enfermería.

12. En todas las cirugías programadas, Enfermera de Admisión Hospitalaria (en caso de cirugía ambulatoria), o Enfermera Circulante (en caso de paciente de hospitalización), registran en la LV para prevenir ISQ, el cumplimiento de las medidas preoperatorias, la firma del médico y paciente, impresas en el reverso de la hoja de internamiento.

II. Medidas preoperatorias (al ingresar a la Unidad Quirúrgica):

Enfermera circulante bajo la supervisión de la Enfermera Especialista Quirúrgica realiza:

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1. Tricotomía en sitio quirúrgico (qx) previa indicación médica por lo menos 20 minutos antes de la incisión qx. 1 (Dentro de la Unidad Quirúrgica Antes de entrar a las sala de operaciones).

2. Dentro de sala de operaciones:a. Medición de glucosa capilar e informar a MNF Anestesiólogo si el resultado es >200

mg/dl. b. Aseo mecánico con jabón y solución (agua inyectable) en sitio qx.

2. MNF Cirujano realiza antisepsia con Cloraprep (clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico al 70% -excepto en neonatos-) o Duraprep (Iodopovidona más alcohol isopropílico al 70%) si estuvieran disponibles, en caso contrario, con Iodopovidona .

3. MNF Cirujano, indica el antibiótico profiláctico de elección en el expediente clínico (indicaciones médicas), de acuerdo a Guías de Práctica Clínica (GPC) y protocolo de la unidad.

4. MNF Anestesiólogo aplica antibiótico profiláctico entre de 30 y 60 minutos máximo antes de la incisión quirúrgica.

III. Medidas transoperatorias: 1. MNF Anestesiólogo realiza durante el transoperatorio:

a. Verifica y controla constantes vitales incluyendo temperatura, previniendo la hipotermia durante el procedimiento quirúrgico (especialmente en cirugía de colon2

y pediátrica).b. En caso de cirugía con tiempo quirúrgico mayor a 3 horas, aplicar segunda dosis de

antibiótico profiláctico. c. Medición de glucosa en sangre con tira reactiva capilar (especialmente en

pacientes diabéticos y cirugía cardiaca), controlando que las cifras sean < 200 mg/dl.

1 La tricotomía de sitio quirúrgico se debe realizar con rasuradora eléctrica (Evidencia categoría III) para evitar las abrasiones con el rastrillo y

la diseminación de la flora, sin embargo, de manera inicial se realizarán con rastrillo asegurándose que sea en un tiempo no mayor de 20 minutos previa a la incisión quirúrgica, únicamente cuando el cabello o vello está en el sitio de incisión.2

How-to Guide: Prevent Surgical Site Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012.

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IV. Medidas Postoperatorias Recuperación

1. Enfermera de Recuperación evita hipotermia en todos los pacientes mediante el uso de cobertores y lámparas de chicote, valorar el uso de soluciones tibias y de colchón térmico (en caso de contar con este recurso).

2. Previo al egreso del paciente de quirófano EJP revisa el correcto llenado de LV de cirugía segura y Prevención de ISQ y retroalimentara hallazgos al personal a su cargo.

Hospitalización

3. En hospitalización MNF tratante asegura el registro y cumplimiento de las siguientes indicaciones. a. Suspensión de antibiótico profiláctico a las 24 horas del postoperatorio.b. Monitorear los niveles de glucemia capilar, manteniéndolos entre >70 y < 200 mg/dl a

las 24 y 48 horas del post-operatorio. c. Si las condiciones de la herida quirúrgica lo permiten, descubrir la herida hasta las 48

horas posteriores al procedimiento quirúrgico.d. Retiro de drenajes, lo antes posible.

4. Enfermera responsable del paciente realiza con oportunidad las indicaciones médicas y las anota en la hoja de registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería y en LV para prevenir ISQ.

5. Enfermera responsable del paciente asegura que no se descubra la herida qx antes de 48 horas, a menos que exista alguna indicación expresa, protege el apósito durante el baño del paciente y vigila que el cuidado de la herida quirúrgica y drenajes se realice con técnicas antisépticas, uso de material estéril y uso de antisépticos (ver capítulo de manejo de antisépticos).

6. EJP de hospitalización verifica el registro completo y oportuno de las LV para prevenir ISQ y notifica a SJE y Jefe de Cirugía el total que se realizaron 48 hrs del postoperatorio (PO) de los pacientes.

7. SJE supervisa aleatoriamente el correcto requisitado de LV para prevenir ISQ. Notifica a Directora/Jefe de Enfermería total realizadas 48 hrs del PO de los pacientes programados.

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V. Análisis de la información:

1. Jefe de Servicio de Cirugía de cada una de las subespecialidades realiza las siguientes actividades:a. Verifica criterios de Profilaxis Antimicrobiana y evalúa aleatoriamente el apego a

protocolo (antibiótico correcto, momento correcto y suspensión correcta).b. Supervisa de forma aleatoria el llenado de LV para prevenir ISQ del 10% de cirugías

realizadas en 24 hrs, a las 48 hrs del PO y las registrara en el concentrado electrónico destinado para ello.

c. Realiza análisis de información recolectada.d. Retroinforma a MNF cirujanos de cada subespecialidad resultados del análisis.e. Entrega a MNF Epidemiólogo de Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

(UVEH) concentrado de LV para prevenir ISQ en base electrónica.

2. UVEH analiza información de todas las bases electrónicas, realiza informe mensual y presenta el análisis de información al CODECIN.

VI. Toma de decisiones y capacitación:

1. CODECIN analiza información, establece lineamientos, políticas, compromisos y realiza seguimiento mensual.

2. Retroalimenta al cuerpo de gobierno y a la División/Jefatura de Educación e Investigación en Salud.

3. Emite informe mensual al Comité Delegacional para la Prevención de Infecciones Nosocomiales (CODEPRIN).

4. Jefe de División de Educación/Jefe de Educación Médica y Subjefe de Educación en Enfermería elaboran e implementan programa de capacitación en la estrategia de prevención de ISQ.

5. Cuerpo de Gobierno asigna actividades, verifica cumplimiento y retroalimenta al directivo y operativo de todos los turnos.

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VII. Normas y lineamientos de quirófano:

Identificación y tránsito correcto de las áreas negra, gris y blanca. El personal del equipo quirúrgico deberá abstenerse de ingresar a la unidad quirúrgica

con alhajas, relojes, uñas postizas u otros accesorios. Uso correcto del uniforme quirúrgico con botas, gorro desechable, escafandra y

cubreboca (no olvidar que debe cubrir la nariz), exclusivo del personal de la Unidad Quirúrgica, prohibido usarlo fuera de esta área.

Mantener la puerta cerrada de sala durante el procedimiento quirúrgico. Disminuir el tránsito de personas en sala durante el procedimiento. Aseo de la sala de acuerdo al “Manual de limpieza y desinfección en las unidades del

IMSS” y a las recomendaciones de la línea de acción “Orden y limpieza” de este modelo, supervisado por Jefe o Ayudante de Servicios Básicos, el Jefe de Quirófano o de Cirugía y la EJP de Quirófano, con apoyo del Servicio de Epidemiología.

Limpieza de ductos de aire acondicionado o extractor de aire al menos cada 6 meses.

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Solicitud de Internamiento

Recomendaciones preoperatorias.

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Lista de verificación para prevenir ISQ

Nombre del paciente: Fecha:

Servicio o área: Sexo: Masculino Femenino Edad:

Número de seguridad social Turno: M V N Folio:

MomentoAcciones Sí Observaciones

ME

DID

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RA

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spit

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n)

Verificar: Si el paciente y Médico tratante firmaron recomendaciones preoperatorias en la parte trasera de la hoja de internamiento.

Si el paciente llega limpio (Admisión continua) o asegurar se bañe la noche previa (hospitalización) si la cirugía está programada a primera hora; de lo contrario bañarse el mismo día de la cirugía.

Uñas cortas, sin esmalte, ni uñas postizas.

Sin tricotomía del sitio quirúrgico en domicilio.

Qué el paciente presente algún signo o síntoma de infección.

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EO

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Tricotomía con rastrillo 20 min previos a la incisión quirúrgica.1 (Dentro de la Unidad Qirúrgica antes de entrar a sala de operaciones).

Glucosa capilar <200 mg/dl al ingreso a sala quirúrgica.

Profilaxis antimicrobiana 30-60 min previos a la incisión quirúrgica.

Aseo mecánico con jabón y solución (agua inyectable) y antisepsia con Cloraprep (clorhexidina al 2% + alcohol –excepto en neonatos-) o Duraprep (Iodopovidona mas alcohol isopropílico al 70%) si estuvieran disponibles, en caso contrario con Iodopovidona.

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TO

RIO

Mantener eutermia en todos los pacientes durante la cirugía (especialmente en los casos de cirugía de colon2 y pacientes pediátricos)

En caso de cirugías igual o mayor de tres horas aplicar una segunda dosis de profilaxis antimicrobiana.

Medición de glucosa capilar en todos los pacientes (especialmente en los diabéticos y en cirugía cardiaca).

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Mantener eutermia en el postoperçatorio inmediato en todos los pacientes.

Asegurar la suspensión de profilaxis antimicrobiana a las 24 horas en las indicaciones médicas.

Medición de glucosa capilar en todos los paciente en el día uno y dos del postoperatorio cada 24 hrs. (en el paciente diabético de acuerdo a indicación médica).

Mantener la herida quirúrgica cubierta las primeras 48 horas a menos que existe indicación especifica.

Nombre y firma de Enfermera responsable Enfermera Jefe de Pisoç

1 La tricotomía de sitio quirúrgico se debe realizar con rasuradora eléctrica (Evidencia categoría III) para evitar las abrasiones con el rastrillo y la diseminación de la flora, sin embargo, de manera inicial se realizarán con rastrillo asegurándose que sea en un tiempo no mayor de 20 minutos previa a la incisión quirúrgica, únicamente cuando el cabello o vello está en el sitio de incisión.2 How-to Guide: Prevent Surgical Site Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012

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Concentrado de la lista de verificación

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Diagrama de operación y monitorización

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Bibliografía

1. Anderson DJ. Surgical Site Infections. Infect Dis Clin N Am 2011; 25: 135–153.

2. How-to Guide: Prevent Surgical Site Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. (Available at www.ihi.org. Accessed: Jun 12, 2013)

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8. Institute Healthcare improvement. How-to Guide: Prevent Surgical Site Infections.2012

9. Asociación Mexicana de Cirugía General. 1er Consenso Mexicano en Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico. 2008.

10.Instituto Mexicano de Seguro Social. Procedimiento para la atención médica del paciente en la Unidad Quirúrgica en Segundo Nivel. 2660-003-038 fecha autorización 10-12-2012.

11.Procedimiento para la planeación, programación, atención preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria en las Unidades Médicas Hospitalarias del IMSS.

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12.Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de Práctica Clínica. Prevención y diagnóstico de la infección de Sitio Quirúrgico. En proceso.

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