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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO
PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA
TEMA
“FACTORES DE RIESGO DESENCADENANTES DE CRISIS ASMATICAS Y
RIESGO RELATIVO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE 2015-2016
AUTOR
Md. Víctor Fabián Paredes Garzón
TUTOR
Dra. Carlota Palma Estrada
REVISOR
Dra. Mariela Chang
AÑO
2015-2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
I
RESUMEN
El presente trabajo de investigación, surge como respuesta a una necesidad evidenciada
por un gran número de pacientes que ingresan en forma repetida al área hospitalaria,
con cuadros de crisis asmática, en el que se determinan los Factores de Riesgo
desencadenantes de la crisis y Riesgo Relativo en pacientes mayores de 2 años y
menores de 15 años, ingresados en el Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante. El
universo de la investigación estuvo conformado por pacientes internados en las áreas de
Medicina 1, Medicina 2 y Neumología con diagnóstico de crisis asmática, obteniéndose
una muestra de 150 pacientes, para un estudio descriptivo - correlacional, de diseño no
experimental, prospectivo de corte transversal. Los datos analizados en el programa
estadístico SPSS 21, determinaron mayor porcentaje para pacientes de sexo masculino
(63%), con prevalencia en el grupo etario de entre los 2 a 4 años de edad (43%). Como
conclusión se determina que los factores de riesgo más relevantes, como
desencadenantes de la crisis asmática, en los paciente ingresados fueron: a) resfriado
común 64%, siendo el riesgo relativo de 0.674 (IC95% 0.183-2.871) para crisis de asma
severa y 1.069 (IC95% 0.929-1.231) para no severa, b) exposición al polvo 60%, con un
riesgo relativo de 1.371 (IC95% 0.588-3.197) para crisis de asma severa y 0.952 (IC95%
0.838-1.081) para no severa y c) humedad 57%, con un riesgo relativo de 1.860 (IC95%
0.764-4.529) para crisis de asma severa y 0.911 (IC95% 0.804-1.032) para no severa.
Palabras claves: Crisis asmáticas, Factores de riesgo, Riesgo relativo.
II
ABSTRAC
The present research work emerges as a response to a need evidenced by a large number
of patients who repeatedly enter the hospital area, with asthmatic crisis, in which the
Risk Factors that trigger the crisis and Relative Risk are determined In patients older
than 2 years and younger than 15 years admitted to the Francisco Icaza Bustamante
Children's Hospital. The research universe consisted of patients hospitalized in the areas
of Medicine 1, Medicine 2 and Pulmonology with diagnosis of asthmatic crisis,
obtaining a sample of 150 patients, for a descriptive - correlational, non - experimental,
prospective cross - sectional study . The data analyzed in the statistical program SPSS
21, determined a higher percentage for male patients (63%), with prevalence in the age
group between 2 and 4 years of age (43%). In conclusion, the most relevant risk factors,
as triggers of the asthmatic crisis, were: a) common cold 64%, with a relative risk of
0.674 (95% CI 0.183-2.871) for severe asthma attacks (95% CI: 0.588-3.197) for severe
asthma attacks, and 0.952 (95% CI 0.838-1.081) for non-severe asthma, b) exposure to
dust 60%, with a relative risk of 1,371 Severe and (c) humidity 57%, with a relative risk
of 1,860 (95% CI 0.764-4.529) for severe asthma attacks and 0.911 (95% CI 0.804-
1.032) for non-severe
Key words: Asthmatic crisis, Risk factors, Relative risk.
III
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .......................... 6
HIPÓTESIS .................................................................................................................. 6
VARIABLES ................................................................................................................ 6
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................ 6
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 7
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 15
RESULTADOS .............................................................................................................. 18
DISCUSIÓN ................................................................................................................... 24
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 29
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 30
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 31
IV
ANEXOS ........................................................................................................................ 34
ANEXO 1 ................................................................................................................... 34
CLASIFICACACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL ............................................... 34
ANEXO 2 ................................................................................................................... 35
CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA ..................................................... 35
ANEXO 3 ................................................................................................................... 36
ARBOL DE PROBLEMAS .................................................................................... 36
ANEXO 4 ................................................................................................................... 37
ARBOL DE OBJETIVOS ....................................................................................... 37
ANEXO 5 ................................................................................................................... 38
VARIABLES .......................................................................................................... 38
ANEXO 6 ................................................................................................................... 39
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ...................................................... 39
ANEXO 7 ................................................................................................................... 40
FICHA CLÍNICA DE DATOS ............................................................................... 40
ANEXO 8 ................................................................................................................... 42
OBTENCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE ........................................................ 42
ANEXO 9 ................................................................................................................... 44
CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................................... 44
ANEXO 10 ................................................................................................................. 46
BASE DE DATOS .................................................................................................. 46
ANEXO 11 ................................................................................................................. 48
RESULTADO DEL ANÁLISIS ESTADISTICO .................................................. 48
ANEXO 12 .............................................................................................................. 67
DOCUMENTO ANTIPLAGIO .............................................................................. 67
V
TABLA DE CUADROS
Cuadro 1: Relaciones de proporción .............................................................................. 18
Cuadro 2: Contaminantes ambientales como factor desencadenante de la crisis .......... 19
Cuadro 3: Antecedentes Hereditarios como factor de riesgo de crisis asmática ............ 20
Cuadro 4: Cambios Meteorológicos como factor desencadenante de crisis asmática ... 21
Cuadro 5: Alérgenos como factor desencadenante de la crisis asmática ...................... 22
Cuadro 6: Infecciones respiratorias como desencadenantes de la crisis ....................... 23
Cuadro 7: Déficit de adherencia al tratamiento como factor de la crisis ....................... 24
Cuadro 8: Frecuencia y Porcentaje en relación al sexo de los pacientes ........................ 48
Cuadro 9: Rango de edad de los pacientes .................................................................... 49
Cuadro 10: Antecedentes Patológicos Personales de asma ........................................... 50
Cuadro 11: Exposición al humo como desencadenante de la crisis asmática ............... 51
Cuadro 12: Alimentos alergénicos y medicamentos como desencadenantes de las crisis
........................................................................................................................................ 52
VI
TABLA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Frecuencia y porcentaje en relación al sexo de los pacientes ....................... 48
Gráfico 2: Rango de edad de los pacientes ..................................................................... 48
Gráfico 3: Antecedentes Hereditarios de Asma ............................................................. 49
Gráfico 4: Antecedentes Patológicos Personales de asma.............................................. 49
Gráfico 5: Cambios Meteorológicos como factores medioambientales desencadenante
de crisis ........................................................................................................................... 50
Gráfico 6: Contaminantes atmosféricos como factor desencadenante de la crisis ......... 50
Gráfico 7: Alérgenos como factor desencadenante de la crisis asmática ...................... 51
Gráfico 8: Exposición al humo como desencadenante de la crisis asmática .................. 51
Gráfico 9: Alimentos alergénicos y medicamentos como factores desencadenantes de las
crisis ................................................................................................................................ 52
Gráfico 10: Infecciones respiratorias como desencadenantes de la crisis ...................... 52
Gráfico 11: Déficit de adherencia al tratamiento como factor desencadenante de la crisis
........................................................................................................................................ 53
1
INTRODUCCIÓN
Las crisis de asma continúan siendo uno de los principales motivos de consultas y
de hospitalización en los diferentes centros de atención pediátricas en el país, por lo que
se estudian los factores de riesgo como desencadenantes de las mismas, así como el
riesgo relativo de dichas crisis por los factores predisponentes, teniendo en el Ecuador
insuficiente información al respecto, debido a que a pesar de todos los avances en
tratamiento y manejo aun continua siendo un problema tanto en la calidad de vida del
niño afecto y su familia, como también en el mayor uso de recursos del sistema de
salud.
Situación que hace que el estudio contribuya a prevenir las crisis agudas,
permitiendo mejorar la calidad de vida de estos niños, así como reducir la gravedad de
la enfermedad y las complicaciones futuras, educar tanto al paciente como a su familia
respecto a los cuidados que deben tener, al reconocimiento de la sintomatología y los
estados agudos para lograr el control de ellos, evitando el agravamiento del cuadro.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que 235 millones de
personas en el mundo padecen de asma. El estudio International Study on Asthma and
Allergies in Children (ISAAC) es un proyecto mundial de investigación sobre la
prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la
infancia, en Latinoamérica revela prevalencias entre el 5 y el 20% de la población
infantil. Algunos países como Puerto Rico, Chile, México han demostrado que la
implementación de programas de educación en que se involucran al paciente y su
entorno familiar en el manejo, reduce la morbi-mortalidad, los costos de salud y mejora
la calidad de vida de los pacientes.
En el Ecuador, el estudio (ISAAC) realizado en Guayaquil y otro en Quito,
determinaron que la prevalencia del asma está en un 12% de la población. Otro estudio
sobre Prevalencia de Asma y niveles de urbanización en comunidades en transición del
norte de Ecuador, determinó que la prevalencia de asma aumenta mientras se
incrementa el grado de urbanización de las comunidades, específicamente cuando el
incremento se da en el nivel socioeconómico y el estilo de vida de la población.
2
Un estudio realizado entre octubre de 2005 y septiembre de 2007 a ceca de
Factores de riesgo asociados con asma alérgica en niños de 4 a 16 años en Santa Marta,
Colombia reveló que los factores ambientales (la exposición al polvo casero, los
cambios climáticos y el humo del cigarrillo), así como la herencia son los más
relevantes en la población.
En la actualidad se sabe que existe asociación entre ciertos tipos de contaminación
ambiental (por ejemplo, partículas y humos de motores diésel) y la exacerbación del
asma; así también, entre la intensidad de exposición a los aeroalérgenos
intradomiciliarios y la mayor frecuencia de alergias.
Considerando las características de la enfermedad y debido a que en el Hospital
del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante existe una alta incidencia de ingresos y
reingresos hospitalarios por crisis de asma bronquial, se planteó por tanto un estudio de
tipo descriptivo y correlacional, de diseño no experimental, prospectivo, de corte
transversal en el que se incluyeron pacientes con crisis asmáticas, mayores de 2 años y
menores de 15 años, ingresados en el área hospitalaria, periodo junio 2015 – abril
2016, donde se determinarán los factores de riesgo y el riesgo relativo de los mismos
como desencadenantes de la crisis, individualizados a través del análisis estadístico.
Este proyecto de investigación es importante en la atención local de la salud ya
que contribuirá a prevenir las crisis agudas, así como la probabilidad de desencadenar
las mismas, mejorando la calidad de vida de estos niños, y disminuyendo la gravedad
de la patología respiratoria como sus complicaciones futuras. Por lo que es importante
no solo el tratamiento de las crisis cuando éstas se presenten, sino también en prevenir
o reducir su frecuencia y gravedad.
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El asma es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en pediatría y de
etiología multifactorial, afectando principalmente la calidad de vida de los pacientes y
causante de un gran ausentismo escolar, en niños y laboral en sus padres, causa
afectación de la dinámica familiar, produce grandes gastos directos e indirectos
convirtiéndose en un problema de salud pública, independiente del nivel de desarrollo,
sin embargo, más del 80% de las muertes por asma se producen en países con ingresos
bajos y medios.
Los aspectos clínicos de las crisis asmáticas, descansan sobre un sustrato
fisiopatológico inflamatorio que, en la práctica, no siempre puede ser objetivado y
mucho menos medido; más aún, los criterios epidemiológicos definidos y aceptados
mundialmente, son inespecíficos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un estudio realizado en mayo del
2011 acerca de las enfermedades respiratorias crónicas indica que el asma es la
enfermedad crónica más común entre los niños, la mayoría de fallecimientos por ésta
enfermedad se da en regiones de ingresos bajos y medianos bajos, siendo una
enfermedad que se diagnostica y trata menos de lo que debiera.
Se consideran algunos factores de riesgo asociados como son antecedentes
hereditarios, contaminantes ambientales (smog, plomo, gases industriales), alérgenos
(ácaros, polvo, pólenes, moho), Alimentos alérgicos y medicamentos (colorantes,
conservantes, AINES, Antibióticos), humo (tabaco, leña, queroseno, gases), cambios
Meteorológicos (Frio y Humedad)
Existen otros desencadenantes, como infecciones respiratorias previas (sinusitis,
rinitis, faringitis, amigdalitis, resfriado común), pobre adherencia al tratamiento
(incumplimiento terapéutico, falta de información sobre el tratamiento de
mantenimiento, ausencia a las consultas)
Todo lo que pueda provocar una crisis es lo que se llama desencadenantes de
asma, algunos desencadenantes solo son perjudiciales para los pacientes quienes tienen
alergia y otros pueden provocar síntomas en todos los asmáticos.
4
Existen tres grupos de desencadenantes de asma: a) Infecciones: casi
exclusivamente por infecciones respiratorias debido a virus bien determinados, siendo
más frecuentes en lactantes y preescolares. b) Alérgenos: en la cual la alergia
respiratoria es la causa más importante de asma en niños a partir de los 4-5 años y en la
adolescencia. C) Genética: desencadenantes inespecíficos: como los estímulos físicos
(aire frío o muy seco, la hiperventilación a través del ejercicio o la humedad extrema), y
los estímulos químicos (humos de combustión altas concentraciones de ozono y
sustancias químicas como pinturas, gasolina, perfumes o cualquier otro de fuerte olor).
Por lo tanto, el problema que se ha observado en la práctica hospitalaria es la poca
importancia que se da a los factores desencadenantes de la crisis que constituyen un
gran impacto, no sólo debido a los costos que trae consigo las hospitalizaciones por la
exacerbación de la enfermedad, que puede poner en peligro la vida del niño, sino que
también producto del deterioro que supone a la calidad de vida de los pacientes
asmáticos.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Se da la importancia o relevancia adecuada a los factores de riesgo que desencadenan
las crisis asmáticas?
¿Están identificados los factores ambientales y hereditarios relacionados con crisis
asmáticas?
¿Están relacionados los factores de riesgo con la incidencia de las crisis asmáticas?
¿Existirá una deficiencia en la adherencia al tratamiento?
¿Si se determina el Riesgo Relativo de presentar crisis asmáticas ante la presencia de
factores desencadenantes contribuirá a prevenir las crisis agudas y sus complicaciones?
JUSTIFICACIÓN
El presente estudio se realiza para relievar los factores de riesgo desencadenantes
de las crisis asmáticas así como el riesgo relativo, que se identifican con mayor
frecuencia y así contribuir a reducir la morbi-mortalidad, la frecuencia de recaídas
relacionada con esta patología, además de prevenir las crisis agudas, en beneficio de
mejorar la calidad de vida de estos niños siendo también importante el educar al
paciente y su familia respecto a los cuidados que estos niños deben tener, al
reconocimiento de la sintomatología y los estados agudos para lograr el control de
5
ellos, evitando el agravamiento del cuadro, con lo que se reduciría el número de
ingresos hospitalarios, con los costos y complicaciones que conlleva.
Socialmente el conocimiento de los factores relacionados con el asma podría
conducir a generar conciencia sobre esta enfermedad y las posibles alternativas para
disminuir su incidencia en el medio, así como mejorar la calidad de vida en el marco
psicosocial de los niños con asma y la prevención de la exposición a los factores
desencadenantes de la crisis.
Los principales beneficiarios de este trabajo de investigación son los pacientes que
sufren esta patología relacionados con los factores desencadenantes de la crisis, las
familias de los pacientes, el personal de salud, las instituciones médicas y la comunidad
en general. Por lo tanto, el desarrollo de la investigación permitirá un mayor
conocimiento de los factores de riesgo desencadenantes de las crisis asmáticas, la
prevención de la exposición y la oportuna intervención sobre los mismos.
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades
de la institución, médico tutor y coordinador de postgrado, así como el permiso
correspondiente del centro estadístico del Hospital, de la Escuela de Graduados de la
universidad y los recursos económicos del investigador, no generando gastos para el
paciente. Se contará con el respectivo consentimiento informado del representante del
paciente, además el manejo terapéutico del paciente no será modificado ni interrumpido.
6
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los Factores de Riesgo desencadenantes de crisis Asmáticas y Riesgo
Relativo en pacientes mayores de 2 años y menores de 15 años ingresados en el
Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante, periodo junio 2015 – abril 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar el grado de exposición a contaminantes ambientales como factores
desencadenantes de las crisis asmáticas.
Describir los antecedentes hereditarios como factores de riesgo desencadenantes
de las crisis asmáticas.
Correlacionar los factores de riesgo como desencadenantes de la crisis asmática.
Establecer la deficiente adherencia al tratamiento.
Calcular el Riesgo Relativo de crisis asmática en pacientes con exposición a
factores desencadenantes.
HIPÓTESIS
La determinación del Riesgo Relativo de los factores que desencadenan la crisis
asmática disminuirá la frecuencia de recaídas en los pacientes asmáticos.
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Crisis Asmáticas
VARIABLE INDEPENDIENTE
Factores de Riesgo
VARIABLE INTERVINIENTE
Edad, Sexo, Raza Procedencia
Comorbilidades
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
(Ver Anexo 4)
7
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
Las crisis de asma se caracterizan por aumento rápido de obstrucción de las vías
aéreas con disminución del flujo aéreo espiratorio, lo que ocasiona un empeoramiento
progresivo de alguno o todos sus síntomas (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica,
tiraje). Esta entidad es la enfermedad no transmisible más frecuente en los niños, así
como también un problema de salud pública no solo en los países de ingresos elevados;
apareciendo en todos los países sin tomar en cuenta su nivel de desarrollo.
La historia natural del asma no se conoce bien. Se estima que el 30- 70 por 100 de
los niños con asma mejoran antes de sobrepasar la adolescencia, pero incluso algunos de
estos desarrollan asma años después.
La mortalidad por asma ha aumentado en los últimos años y la principal causa de
este aumento es la falta para reconocer precozmente la crisis y su severidad, y la demora
para acudir a la consulta médica. Otra razón para el aumento de la mortalidad por asma
es la subvalorización de la gravedad de la crisis por parte del médico y el
desconocimiento de la importancia de controlar su componente inflamatorio por medio
de los esteroides sistémicos en forma temprana. (Ucrós Rodriguez & Mejia Gaviria,
2009)
DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, con híper
respuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por acción medicamentosa o espontáneamente. Cuando la vía aérea se
expone a estos estímulos se inflama, se contrae la musculatura y se llena de moco. La
obstrucción al flujo aéreo es generalizada y variable en intensidad, a menudo es
reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento.
Ruza en su libro denominado Tratado de cuidados intensivos pediàtricos
publicado en el año 2006 definen a la crisis de asma aguda grave o status asmáticos
como un cuadro de obstrucción aguda e intensa de las vías aéreas inferiores, que aparee
con un acentuado sufrimiento respiratorio, con tendencia al agotamiento (por fatiga
muscular o alteración de conciencia), asociado a hipoxemia, como consecuencia a una
respuesta deficiente al tratamiento inicial con oxígeno, broncodilatadores y corticoides.
8
La crisis asmática se caracteriza por aumento rápido de obstrucción de las vías
aéreas con disminución del flujo aéreo espiratorio, presentando dificultad respiratoria
progresiva, tos, sibilancias y opresión torácica. Existen alteraciones progresivas de
ventilación/perfusión característica que en casos severos llevan a hipoxemia, fatiga
muscular respiratoria, y acidosis respiratoria por retención de CO2.
La definición de status asmáticos-estado de mal asmático, asma aguda fatal, asma
asfíctica aguda y asma casi fatal involucra a un paciente en insuficiencia respiratoria
progresiva debido al asma, en el que han fracasado los tratamientos convencionales.
RIESGO RELATIVO
Medida básica de fuerza de asociación entre una característica y el desarrollo de
una condición. El concepto de riesgo relativo es operacionalizado por:
a. La razón de incidencias acumuladas, (RIA), también llamada razón de riesgo.
b. Razón de densidad de incidencia, (RDI), también llamada razón de riesgos
c. Odds ratio (OR), que en ciertas circunstancias estima la RIA y la RDI.
Fórmula general:
Razón de Incidencia = Incidencia en “expuestos” = I1
Incidencia en “no expuestos” I0
(Schoenbach, 2008)
Es decir el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o de
riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de exposición), indica
cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al
factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto.
El riesgo relativo es una razón. Se considera entre cero e infinito. Compara las
veces que se presenta el efecto con los que tienen el factor de riesgo y el grupo que no
lo tiene. El riesgo relativo = 1 indica que no hay asociación entre la presencia del
desencadenante y el evento. El riesgo relativo >1 indica que la presencia del
desencadénate tiene más frecuencia de suceder el evento. El riesgo relativo <1 indica
que existe una asociación negativa, ósea no existe desencadénate.
9
EPIDEMIOLOGÍA
El estudio International Study on Asthma and Allergies in Children (ISAAC) es
un proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo
asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia. En Latinoamérica revela
prevalencias entre el 5 y el 20% de la población infantil.
En el Ecuador, el estudio (ISAAC) realizado en Guayaquil en el año 2002 y otro
en Quito en el 2003 evidenciaron que un 32 y 12% de la población respectivamente ha
presentado sibilancias, alguna vez en su vida, siendo diagnosticados solo el 9% y el
7,5% de asma bronquial lo que permite afirmar que hay un subdiagnóstico y se estima
que la prevalencia de asma en la población general está entre 5 a 10%, además
menciona que conforme avanza la industrialización, la migración a las grandes
ciudades y se modifican los hábitos de vida, se incrementan los factores de riesgo para
padecer esta enfermedad.
PATOGENIA
Incluye tres componentes fundamentales: a) Inflamación de la vía aérea, b)
Obstrucción intermitente al flujo aéreo, c) Hiperreactividad bronquial.
Muchas células inflamatorias están implicadas en la misma, provocando cambios
estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del músculo
liso bronquial.
(González & Perez, 2008)
FISIOPATOLOGÍA
Respecto a la fisiopatología del asma se van a presentar tres cambios. Estos
cambios se dan en el calibre de las vías respiratorias, en la retracción elástica del tejido
pulmonar y en la relación volumen tiempo. Debido a que el calibre de las vías
respiratorias esta disminuido en un asmático, esto traerá mayor resistencia al paso de
aire y un flujo turbulento.
Se manifiesta pues que los principales factores que contribuyen al estrechamiento
de la vía aérea en el asma son: La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial,
en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores. El edema de las vías aéreas,
debido al aumento de salida sanguínea por los pequeños vasos debido a mediadores
inflamatorios. El aumento de tamaño de las estructuras bronquiales, se da por
10
remodelación. Y la hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial
debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.
Girón Matute Walther, en un articulo de revisiòn bibliogràfica publicado en junio
del 2008 sobre generalidades de asma bronquial, agrega que estos cambios
fisiopatológicos al final generan una hipoxia importante, acompañada de una hipocapnia
y una alcalosis respiratoria, e indica que, en cuadros más graves, se puede alcanzar a
una acidosis metabólica y niveles séricos normales o aumentados de Co2.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL
Existen varias clasificaciones del asma. Entre ellas figura la clasificación GINA,
de la cual deriva del nombre de la organización que la realizó, Global Initiative for
Asthma. En esta el asma bronquial se clasifica en intermitente o persistente y esta a su
vez, en persistente leve, moderada o severa. (Ver Anexo 1)
CRISIS ASMÁTICA
La crisis asmática se puede definir como un estado de dificultad al paso de aire
como sensación de pecho apretado, aumento de la intensidad de la tos, presencia de
sibilancias y polipnea, son episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo
de los síntomas y de la obstrucción al flujo de aire. La obstrucción al flujo aéreo durante
las exacerbaciones puede hacerse extensa y provocar una insuficiencia respiratoria que
ponga en peligro la vida. En determinadas crisis puede existir deterioro progresivo en
horas o días y en algunos casos en pocos minutos.
CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA
Esta clasificación toma en cuenta la frecuencia y la gravedad de los síntomas
anteriores y actuales del asma así como el examen físico, además puede incluir las
medidas de la función del pulmón como la espirometría o mediciones de flujo
respiratorio máximo, y se clasifica en crisis de asma leve, moderada y severa.
(Ver Anexo 2)
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLAR ASMA
Factores Genéticos
La heredabilidad del asma varía del 36 al 79%. Existen más de 100 genes
reportados en asociación con el asma o relacionados con sus fenotipos, en diferentes
loci; se puede decir que 22 de los 23 pares de cromosomas.
11
Factores Perinatales y Neonatales
El bajo peso al nacimiento, la prematuridad, la ventilación mecánica en el periodo
neonatal y la edad materna inferior a 20 años se han asociado a mayor riesgo de asma, la
displasia broncopulmonar se asocia a elevado riesgo de enfermedad respiratoria
sibilante recurrente.
El recién nacido posee un tracto digestivo estéril, y su colonización tiene lugar a
partir de la primera semana de vida, evolucionando durante todo el primer año. Las
poblaciones con altas tasas de colonización intestinal presentan menor incidencia de
alergia que aquéllas menos colonizadas.
Antecedentes Familiares
La existencia de familiares de primer grado asmáticos multiplica por 2 a 3 el
riesgo de asma, que llega hacer casi 10 veces superior a la población general cuando
ambos padres son asmáticos.
Edad
Comienza en la mayoría de los casos (85%) entre el segundo y cuarto año, entre el
primero y segundo año los lactantes padecen crisis de disnea o respiración silbante que
no corresponde a crisis de Asma.
Sexo
Por razones desconocidas durante la infancia, el asma es más frecuente en varones
antes de los 14 años, sin embargo, el tamaño del pulmón es más pequeño en el sexo
masculino que en el femenino al momento del nacimiento, pero es mayor en la edad
adulta. Predomina en el varón durante la niñez, desaparece la diferencia en la pubertad y
se invierte en el adulto.
Alérgenos
Un alérgeno es definido como una sustancia hipersensible que reacciona
directamente con un antígeno de tipo proteico produciendo inmunoglobulina E.
Normalmente se encuentran en el medio ambiente y son inocuos. Si predominan en
cierta época del año se llaman estacionales (pólenes de malezas, pastos, etc.), si
persisten todo el tiempo se llaman perennes (por lo general dentro del domicilio).
12
Infecciosos
Las infecciones por bacterias, virus, hongos o parásitos y el estrés ambiental
pueden activar diferentes receptores celulares y vías de señalización que inducen
cambios en la superficie celular, modificando su respuesta para estímulos o infecciones
posteriores por estos microorganismos.
Otros Factores
La rinitis alérgica y la rinosinusitis son las enfermedades alérgicas con mayor
frecuencia de presentación, variando entre el 15 y 20% en niños preescolares y
escolares.
El Reflujo Gastroesofágico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejos
broncoconstrictores a partir de lesión de la mucosa esofágica o bien directamente por
irritación directa de la mucosa respiratoria. (Hinojos, 2010)
La Obesidad: Estudios epidemiológicos indican que la obesidad aumenta la
prevalencia y la incidencia de asma en la población y obstaculiza el control de los
enfermos. Los pacientes obesos tienen con frecuencia una mayor hiperreactividad y
respuestas exacerbadas ante pruebas de estimulación bronquial. Además, la obesidad se
ha relacionado con un estado sistémico de inflamación de grado bajo, que favorece una
mayor predisposición de que ocurra la exacerbación asmática. Ciertos mediadores, tales
como las leptinas, pueden afectar la función pulmonar y aumentar el desarrollo de una
probable asma.
La actividad física es uno de los factores más comunes de los síntomas de asma.
Ciertas actividades físicas, como los deportes de invierno, trotar al aire libre suelen ser
más perjudiciales que otros, como la natación. Siendo necesario que el paciente con
asma realice alguna actividad física, si tolera adecuadamente el asma estaría controlada.
Los estados emocionales fuertes como reír, llorar, suspirar, pueden provocar
síntomas, especialmente si el asma no está controlada.
Los Medicamentos, como la aspirina, beta-bloqueantes (indicados en trastornos
cardíacos), AINES (podrían desencadenar crisis en algunos asmáticos, se cree que su
causa es la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa del metabolismo del ácido
araquidónico con producción de leucotrienos.
13
Ciertos alimentos como, el marisco, los frutos secos (cacahuetes, nueces.) pueden
provocar el asma, especialmente en niños, aunque es una causa poco frecuente. Así
también ciertos aditivos pueden desencadenar crisis, especialmente: metabisulfitos: un
aditivo que se encuentra en alimentos y bebidas procesadas.
FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS.
Factores Ambientales:
Contaminantes atmosféricos: Smog, ozono, dióxido de nitrógeno, dióxido de
azufre, plomo, materia particulada <10 micrones (PM10) y materia particulada <2.5
micrones (PM2.5).
Alérgenos: El polen, el moho, la proteína animal (caspa, orina, aceite de la piel),
polvo de la casa, ácaros del polvo, las cucarachas, ciertos alimentos.
Humo: Incluye humos, humo de tabaco de cigarrillos, pipas y cigarros. Gases
industriales y de escapes, la pintura fresca y los productos de limpieza domésticos.
Cambios Meteorológicos: Una ráfaga repentina de aire frío, gran humedad, calor,
estaciones climáticas secas tienden a dar lugar a los síntomas.
Infecciones Respiratorias: A veces los resfriados, la influenza (gripe), las sinusitis
podrían dar lugar a crisis de asma. En los niños, las infecciones son el desencadenante
más frecuente del asma. La mayoría son causadas por virus y los antibióticos tienen un
valor escaso.
Factores Hereditarios: La Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA)
señala que los niños cuyos dos progenitores tienen asma se encuentran en mayor riesgo
de desarrollar la enfermedad que si sólo uno de sus padres lo tiene, por otra parte, el
niño corre un mayor riesgo de sufrir asma cuando es la madre quien la tiene.
Patrones de pobre adherencia al tratamiento: La falta de adherencia puede ser:
Primaria: cuando el paciente no toma la medicación o no acude a las citas. Secundaria:
cuando no realiza el tratamiento como está prescrito. Intencionada: por rechazo del
diagnóstico o tratamiento. No intencionada: por olvido u otros factores no planeados.
Estos patrones se pueden producir porque paciente y cuidadores no comprendan qué
tienen que hacer, cómo y cuándo hacerlo; porque, aunque lo comprendan, no lo
14
recuerden en el momento preciso; o porque, aunque lo comprendan y lo recuerden, no lo
hacen.
(Kersul, Balmes, Rodriguez, & Torrego, 2010)
FACTORES DE RIESGO DE CRISIS ASMÁTICA SEVERA
Saracha, María Julia en un estudio realizado en mayo del 2011 público que los
factores de riesgo de crisis asmática severa son: Edad (mayor riesgo cuanto más
pequeño), antecedentes de haber presentado exacerbaciones severas (ej.: requirieron
UCI, asistencia ventilatoria), 2 o más internaciones por asma en el último año, 3 o más
consultas en el Departamento de Emergencia (D.E.) en el último año , Hospitalizaciones
o consultas en el D.E. en el último mes , uso de más de 1 dispositivo de dosis medida de
salbutamol por mes, dificultad en la percepción de síntomas de asma o de la severidad
de los mismos, bajo nivel socioeconómico, uso de drogas ilícitas, disfunción familiar.
15
MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES
Lugar de la investigación
Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante, de tercer nivel de atención con
acreditación internacional nivel oro por parte de la organización Accreditation Canada
International (ACI), con 25 años de funcionamiento, cuenta con áreas de
hospitalización, emergencia, quirófanos y consulta externa con las siguientes
espacialidades médicas pediátricas: cirugía general, plástica y reconstructiva, cirugía
cardiovascular, traumatología, neurocirugía, neurología, cardiología, gastroenterología,
neumología, terapia intensiva, neonatología, quemados, oncología, hematología,
nefrología, siendo el hospital de referencia a nivel nacional, alberga alrededor de entre
50 – 70 pacientes diarios con patología respiratoria en los diferentes servicios de
hospitalización.
Periodo de la investigación
La investigación se llevó a cabo de Junio de 2015 hasta Abril de 2016
Recursos utilizados
a) Recursos humanos
- Postgradista
- Tutor.
b) Recursos físicos
- Computadora.
- Impresora.
- Papeles.
- Historias Clínicas
- Libros
- Revistas
- Ficha Clínica diseñada para el proyecto
16
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo
El universo estuvo constituido por todos los pacientes de edades mayores de 2
años y menores de 15 años asmáticos, con diagnóstico de crisis asmática ingresados en
el Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante durante el periodo junio 2015 – abril
2016.
Muestra
Se tuvo una muestra de 150 pacientes, que corresponden a todo el universo,
seleccionados con fichas clínicas de datos diseñadas para el proyecto, ingresados en el
área hospitalaria, periodo junio 2015 – abril 2016, con diagnóstico de crisis asmática,
sometidos a criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes con crisis asmáticas
Edades mayores de dos años y menores de 15 años
Ingresados en el Hospital Francisco Icaza Bustamante
Consentimiento informado del representante del paciente.
Criterios de exclusión
Edades menores de 2 años y mayores de 15 años
Comorbilidades
Pacientes sin consentimiento informado del representante.
Criterios Éticos
Permiso Hospitalario
Solo se incluyeron en el estudio los niños cuyos padres, familiares y / o
representante legal permitieron la investigación por medio del consentimiento
informado una vez que se ha explicado de forma clara en qué consiste y los beneficios
que traerá la misma, según lo establecido en el artículo 64 de la constitución de la
república del Ecuador.
17
MÉTODOS
Tipo de investigación
Descriptiva
Correlacional
Diseño de investigación
Diseño observacional, no experimental, de corte transversal en el que se
incluyeron pacientes con crisis asmática, de edades comprendidas entre mayor de 2
años y menores de 15 años, ingresados en el Hospital del niño Francisco Icaza
Bustamante, donde se determinaron los factores de riesgo que predisponen a los
pacientes asmáticos a presentar crisis, así como el riesgo relativo de dichas crisis por los
factores predisponentes, individualizados a través del análisis estadístico.
18
RESULTADOS
Los datos que se recolectaron fueron analizados en el programa estadístico SPSS
21 para Windows. Los resultados fueron manejados con estadística descriptiva y
presentados en tablas de frecuencia simple de una y de doble entrada con números y
porcentajes. Se analizó la asociación estadística entre las variables con el coeficiente de
correlación de Pearson.
Se evaluaron 150 pacientes mayores de 2 años y menores de 15 años ingresados
en el área de Medicina 1, Medicina 2 y Neumología del Hospital Francisco Icaza
Bustamante con crisis asmática.
Cuadro 1: Relaciones de Proporción
n=100% Porcentaje en relación al Total
de la serie
Crisis de asma severa 21 14.0%
Crisis de asma no severa 129 86.0%
Total de la serie 150 100.0%
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
En el análisis de los resultados, los valores porcentuales están descritos en
relación a la proporción de pacientes con crisis de asma severa (21=100%) y no severa
(129 = 100%)
19
Cuadro 2: Contaminantes ambientales como factor desencadenante de
la crisis asmática
Variable Paciente % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Smog 31 21% 19 8 7 4 12 5 4 3
Plomo 25 17% 16 7 5 4 9 4 3 2
Gases
industriales 19 13%
12 5 4 3 7 3 2 2
Ninguno 75 50% 47 20 17 10 28 12 10 6
Total 150 100% 94 56
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
Análisis e interpretación.- La exposición a contaminantes ambientales como factores
desencadenantes de crisis asmática reveló que sólo en el 21% de los pacientes el smog
resulto ser un factor de riesgo. Registrándose en 4 pacientes (19.0%) crisis de asma
severa, con un riesgo relativo de 0.903 (IC95% 0.327-2,492) y en 27 pacientes (20.9%)
crisis no severa siendo el riesgo relativo de 1.016 (IC95% 0.871- 1,185).
La exposición al smog se relacionó con riesgo relativo mayor de crisis de asma no
severa.
20
Cuadro 3: Antecedentes Hereditarios como factor de riesgo de crisis
asmática
Variable Pacientes % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Rama
Materna 33 22% 20 9 6 5 13 6 4 3
Rama
Paterna 66 44% 42 17 15 10 24 10 8 6
Hermanos 40 27% 25 11 10 4 15 6 6 3
Tios 11 7% 7 3 2 2 4 2 1 1
Total 150 100% 94 56
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
Análisis e Interpretación.- En cuanto a los antecedentes Familiares de asma, hay
mayor predisposición genética paterna (44%) como factor de riesgo. Reportándose en
10 pacientes (47.6%) crisis de asma severa, con un riesgo relativo de 1.157 (IC95%
0.523-2.558) y crisis no severa en 56 pacientes (43.4%), con un riesgo relativo de 0.976
(IC95% 0.523-2.558).
El antecedente genético paterno se relacionó con un riesgo relativo mayor de crisis de
asma severa.
21
Cuadro 4: Cambios Meteorológicos como factor desencadenante de
crisis asmática
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
Análisis e Interpretación.- Respecto a los cambios meteorológicos la humedad
representó el principal factor desencadenante que predispone a la crisis de asma en el
57% de los pacientes. Evidenciándose crisis de asma severa en 15 pacientes (71,4%) y
crisis no severa en 71 pacientes (50,0%). El riesgo relativo de crisis de asma severa fue
de 1.860 (IC95% 0.764-4.529), y no severa de 0.911(IC95% 0.804-1.032).
En el estudio, la humedad se relacionó con un riesgo relativo mayor de crisis de asma
severa.
Variable Pacientes % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Frío 45 30% 28 12 10 6 17 7 6 4
Humedad 86 57% 54 23 19 12 32 14 11 7
Calor 5 3% 3 1 1 1 2 1 1 0
Ninguno 14 9% 9 4 3 2 5 2 1 2
Total 150 100% 94 56
22
Cuadro 5: Alérgenos como factor desencadenante de la crisis asmática
Variabl
e
Paciente
s %
Masculin
o
Masculino Femenin
o
Femenino
2-4 5-9
10-
15 2-4 5-9 10-15
Ácaros 33 22% 20 9 6 5 13 6 4 3
Polvo 89 60% 56 24 19 13 33 14 11 8
Pólenes 11 7% 7 3 2 2 4 2 1 1
Moho 17 11% 11 4 6 1 6 2 3 1
Total 150 100
% 94 56
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
Análisis e interpretación.- En cuanto a los alérgenos, el factor que con mayor
frecuencia se presento en los pacientes pediátricos como desencadenante de la crisis
asmática fue el polvo correspondiendo al 60%. Se registró crisis de asma severa en 14
pacientes (66.7%) con un riesgo relativo de 1.371(IC95% 0.588-3.197, y en 75 pacientes
(58.1%) crisis no severa, con un riesgo relativo de 0.952 (IC95% 0.838-1.081).
La exposición al polvo se relacionó con un riesgo relativo mayor de crisis de asma
severa.
23
Cuadro 6: Infecciones respiratorias como desencadenantes de la crisis
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 201
Análisis e interpretación.- El antecedente de infecciones respiratorias resultó ser
estadísticamente significativo siendo el Resfriado Común la causa más frecuente en el
62% de los pacientes. Registrándose crisis de asma severa en 11 pacientes (52.4%) con
un riesgo relativo de 0.674 (IC95% 0.183-2.871) y en 82 pacientes (63.6%) crisis no
severa con un riesgo relativo de 1.069 (IC95%0.929-1.231).
En la serie de estudio el resfriado común, se relacionó con un riesgo relativo mayor de
crisis de asma no severa.
Variable Pacientes % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Resfriado
común 93 62%
58 25 20 13 35 15 12 8
Faringitis 30 20% 19 8 7 4 11 5 3 3
Amigdalitis 22 15% 14 6 5 3 8 3 3 2
Rinitis 3 2% 2 1 1 0 1 0 1 0
Sinusitis 2 1% 1 0 0 1 1 1 0 0
Total 150 100% 94 56
24
Cuadro 7: Déficit de adherencia al tratamiento como factor
desencadenante de la crisis
Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante
Autor: Fabián Paredes 2016
Análisis e interpretación.- La principal causa de pobre adherencia al tratamiento que
predispone a presentar la crisis es el incumplimiento terapéutico en cuanto a la dosis,
intervalo y tiempo de administración en el 42% de los pacientes. Evidenciándose crisis
de asma severa en 6 pacientes (28.6%), con una estimación de riesgo relativo de 0.552
(IC95% 0.227-1.344) y 57 pacientes (44.2%) crisis no severa, siendo el riesgo relativo de
1.093 (IC95% 0.965-1.239).
En la serie de estudio el antecedente de incumplimiento terapéutico, se relacionó con un
riesgo relativo mayor de crisis de asma no severa.
Variable Pacientes
% Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9
10-
15
Incumplimiento
Terapéutico
63
42%
39 17 13 9 24 10 8 6
Falta de
Información
38
25%
24 11 7 6 14 6 5 3
Ausencia a las
consultas
49
33%
31 12 13 6 18 8 6 4
Total 150 100% 94 56
25
DISCUSIÓN
En el presente estudio en cuanto a los contaminantes atmosféricos como factores
desencadenantes de crisis asmática infantil en el 21% de los pacientes, el smog resulto
ser un factor de riesgo desencadenante, en el 17% el plomo, los gases industriales en el
13% y un 75% de pacientes no presento crisis a la exposición, con un riesgo relativo
de 1.016 (IC95% 0.871- 1,185) para crisis de asma no severa. En el estudio realizado por
Martin Bedolla Barajas y Felipe de Jesús Sandoval, de tipo descriptivo y retrospectivo,
en el periodo de enero a diciembre del 2007 en 306 pacientes menores de 5 años
ingresados por crisis de asma debido a contaminantes ambientales, pudo encontrarse
una correlación leve entre el smog y el número de ingresos por la crisis en el 36% de
los pacientes, de acuerdo a la técnica estadística utilizada si 0 es ausencia de riesgo, y 1
es riesgo directo, entre 0,4 (que fue el valor más alto) representa un riesgo leve.
(Bedolla Barajas & Sandoval Perez, 2009). Al establecer una comparación entre los
resultados del estudio mencionado con el presente estudio, se encuentra cierta
semejanza ya que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la crisis de
asma y los contaminantes atmosféricos como factores desencadenantes de la crisis,
indicando que la contaminación atmosférica por si sola puede tener una influencia
mínima en el número de ingresos hospitalarios.
Los antecedentes hereditarios de asma como factores de riesgo de la crisis de los
pacientes en estudio señalan que el antecedente paterno representa el 44%, materno el
22%, antecedentes de hermanos asmáticos 27% y tíos 7%, el riesgo relativo para crisis
de asma severa fue de 1.157 (IC95% 0.523-2.558). Gallardo Muñoz P. en su estudio
realizado en una población de 100 niños asmáticos en de entre 6 a 12 años de edad en el
periodo de octubre 2008 hasta agosto del 2009 de tipo prospectivo, descriptivo y
correlacional reveló en cuanto a los antecedentes hereditarios de asma, que por parte de
rama paterna era del 36%, materna 29%, hermanos asmáticos 19% y 16% otros entre
tíos y primos, con un riesgo relativo para la cohorte de crisis de asma de
1.083(IC95%0.663-2.564). (Gallardo Muñoz, 2011). Comparando los resultados de este
autor con los del estudio realizado se observa que hay una correlación en cuanto a la
mayor predisposición genética paterna como factor de riesgo para desarrollar asma, y
con un riesgo relativo mayor de crisis de asma.
26
Respecto a los factores medioambientales como desencadenantes de la crisis se
puede apreciar en este estudio que la humedad puede precipitar la crisis en el 57% de
los pacientes, el frio en el 30%, el exceso de calor el 3% y en un 9% de pacientes el
cambio climático no represento ningún factor de riesgo, con un riesgo relativo mayor
de1.860 (IC95% 0.764-4.529) para crisis de asma severa. El resultado del estudio
realizado por Dary Luz Mendoza Meza y Luis Del Castillo Castilla entre Octubre de
2005 y Septiembre de 2007 de tipo descriptivo transversal en el que se incluyeron 227
pacientes asmáticos de 4 a 16 años en Santa Marta Colombia calculándose el tamaño de
la muestra mediante el programa Epi Info versión 7.0, evidenció que del total de la
población estudiada 67 pacientes (29,5%) tuvieron como causa desencadénate de la
crisis al frio, y 38 pacientes (16,7%) a la humedad, 45 (19,8%) pacientes fueron
hospitalizados por presentar dificultad respiratoria. (Mendoza Meza & Castillo Castilla,
2007). En el análisis comparativo podemos observar que el antecedente medioambiental
es un importante factor de riesgo desencadénate de la crisis en los dos estudios, con una
diferencia en cuanto a los cambios climáticos ya que en el presente estudio la humedad
resulto ser el principal factor de riesgo, mientras que el frio fue el mayor
desencadenante en el estudio comparativo. Lo que se corresponde con la literatura que
indica que el asma es más común en los climas húmedos, en las regiones frías y sobre
todo cerca del mar.
Los alérgenos como factores de riesgo de la crisis en este estudio evidencio que el
polvo es el desencadenante en el 60% de los pacientes, los ácaros en el 22%, el polen
representa el 7% y el moho 11%, con un riesgo relativo mayor de1.371(IC95% 0.588-
3.197) para crisis de asma severa. En un estudio realizado por Tatiana de la Vega
PazitkováI; Víctor T. Pérez Martínez; Lenia Bezos Martínez, durante el período de abril
de 2007 a marzo de 2008, de tipo descriptivo, de corte transversal, que incluyó 76
pacientes menores de 15 años de edad, diagnosticados como asmáticos, con el propósito
de establecer la relación entre algunos de los factores de riesgo de asma bronquial y la
presencia de crisis. En cuanto a los alérgenos inhalantes, constató que se relacionan con
la aparición de asma en 72 pacientes para el 95 %. Se registró que el 51% de los casos
tiene objetos almacenados, el 37 % tiene cortinas, el 21 % libros, el 45 % no tiene
forrado el colchón ni las almohadas, (lo que favorece acumulación de polvo) y el 9 %
plantas en la habitación (polen). Se halló que entre el 10-30 % de los casos asocian la
manifestación de asma bronquial con la inhalación de pelos de animales (ácaros). (De la
Vega Pazittkova, Perez Martínez, & Bezos Martínez, 2010). En el resultado
27
comparativo de los estudios existe una similitud en cuanto al factor que con mayor
frecuencia se presenta en los pacientes pediátricos como desencadenantes de la crisis
asmática, siendo el polvo el factor más relevante como causante de la crisis.
Presentando una fuerte evidencia de susceptibilidad para el desarrollo, expresión o
severidad de la crisis.
El antecedente de infecciones respiratorias previas en este estudio reportó que el
resfriado común como desencadenante de la crisis se presentó en el 62% de los
pacientes, el antecedente de faringitis en el 20%, amigdalitis 15%, Rinitis 2% y
sinusitis 1%, con un riesgo relativo mayor de 1.069 (IC95% 0.929-1.231) para crisis de
asma no severa. Carlos Coronel Carvajal en un estudio descriptivo, transversal, que
incluyó niños menores de 15 años de edad, diagnosticados como asmáticos durante el
período de abril de 2011 a marzo de 2012, reportó que las infecciones respiratorias se
asocian con el desencadenamiento de las crisis en 58 casos para el 76 %, especialmente
víricas siendo el más frecuente el virus sincitial respiratorio (VRS), con un riesgo
relativo de 0.89 (IC95% 0.89-0.96). (Coronel Carvajal, 2006). Los resultados de los
estudios revelan que hay una correlación estadísticamente significativa en cuanto al
antecedente infeccioso respiratorio como factor desencadenante de la crisis, siendo el
resfriado común por lo general causado por el virus sincitial respiratorio el principal
factor de riesgo y con un mayor riesgo relativo para crisis de asma no severa.
El déficit de adherencia al tratamiento que predispone a presentar la crisis en el
presente estudio, reveló que el incumplimiento terapéutico representa el 42% de los
pacientes, la falta de información sobre el tratamiento el 25% y la ausencia a las
consultas el 33% con un riesgo relativo de 1.093 (IC95% 0.965-1.239) mayor de crisis de
asma no severa. Según el estudio realizado por de la Vega Tatiana durante el período de
de abril a septiembre de 2009, de tipo descriptivo, de corte transversal, en 119 pacientes
menores de 15 años de edad, diagnosticados como asmáticos se identifico que el 41%
de la muestra cumple correctamente el tratamiento, el restante 59% incumple con la
terapéutica indicada, como es ausencia a las consultas en un 23% de los pacientes , la
inadecuada técnica inhalatoria en un 19% y el abandono o el uso intermitente de la
medicación de control en un 17%. (De la Vega, 2011). En el análisis comparativo de los
estudios se observa que en el estudio actual no hubo una diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a la pobre adherencia al tratamiento como desencadénate de la
crisis ya que solo en el 42% de los pacientes el incumplimiento terapéutico resulto ser
28
un factor desencadénate, no así en el estudio realizado por De la vega en el que el 59%
de los pacientes incumple con la terapéutica lo que representa un factor importante
desencadenante de la crisis.
29
CONCLUSIONES
Al término de este estudio se concluye que:
Hubo mayor predisposición de crisis asmática por el sexo masculino indicando
un posible factor a considerarse para este tipo de patología.
El grupo etario de 2 a 4 años fue el más vulnerable a presentar las crisis.
En cuanto a la exposición a contaminantes ambientales como factores
desencadenantes de las crisis asmáticas no hubo diferencia estadísticamente
significativa y sólo en un pequeño porcentaje de los pacientes el smog resulto ser un
factor de riesgo.
Los antecedentes familiares constituyen un factor de riesgo en los niños con crisis
asmática, con mayor predisposición genética paterna, el antecedente genético paterno se
relacionó con un riesgo relativo mayor de crisis de asma severa.
De los factores de riesgo como desencadenantes de la crisis de asma, se describen
que los más relevantes, en los pacientes ingresados fueron:
Infecciones respiratorias (resfriado común), exposición a los alérgenos (polvo), cambios
climáticos (humedad) y déficit de adherencia al tratamiento (incumplimiento
terapéutico).
La principal causa de pobre adherencia al tratamiento que predispone a presentar
la crisis es el incumplimiento terapéutico en cuanto a la dosis, intervalo y tiempo de
administración, con un riesgo relativo mayor de crisis de asma no severa.
Respecto al cálculo del riesgo relativo (RR), en el análisis de los resultados, los
valores porcentuales están descritos en relación a la proporción de pacientes con crisis
de asma severa y no severa, teniendo que el riesgo relativo mayor para crisis de asma
severa se evidencio en los antecedentes hereditarios, la humedad y la exposición al
polvo, mientras que el riesgo relativo mayor para crisis de asma no severa en la
exposición al smog, resfriado común y déficit de adherencia al tratamiento.
30
RECOMENDACIONES
Evitar la exposición a los diferentes factores de riesgo que pueden desencadenar
la crisis, mediante la concientización a los padres, familiares y paciente.
Brindar el conocimiento necesario de las prácticas que resultan nocivas al
paciente, padres, familiares y/o representante legal, para el control de su enfermedad y
por ende hacer conciencia y mejorar el autocuidado de la misma.
Un adecuado manejo y control ambiental, en cuanto a la prevención de los
factores predisponentes de riesgo de crisis de asma, junto con una completa información
y educación a familiares, y pacientes acerca de su manejo.
Educar a través de una comunicación bidirecional entre el personal de salud y el
paciente con sus familiares.
Controlar de forma permanente y secuencial las consultas sucesivas del paciente
para asegurar el control de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento.
Proporcionar un mayor conocimiento sobre el tratamiento temprano, y las
medidas preventivas del Asma bronquial así como su manejo durante las crisis.
Socializar los resultados de la presente investigación con el personal de salud del
hospital en busca de un adecuado manejo y control en la prevención y educación del
paciente asmático respecto a nivel institucional.
Implementar la realización de nuevos estudios que profundicen la investigación
de otros factores asociados a crisis de asma para tener factores de referencia adecuados
a la realidad ecuatoriana.
31
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34
ANEXOS
ANEXO 1
CLASIFICACACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL
Severidad Síntomas Síntomas
Nocturnos
Función
Pulmonar
Leve
Intermitente
< 2 veces/sem.
Asintomático entre crisis
Crisis breves de
intensidad variable
< 2 veces al
mes
VEF1 o FEP > 80%
Variabilidad
FEP 20-30%
Leve
Persistente
> 2 veces/sem, pero
< 1 vez/día
Crisis afecta actividad
diaria
> 2 veces al
mes
VEF1 o FEP > 80%
Variabilidad
FEP 20-30%
Moderada
Persistente
Diarios
Uso diario de B2
Crisis afecta actividad
diaria
Crisis > 2/sem.
> 1 vez a la
semana
VEF1 o FEP 60-
80%
Variabilidad
FEP > 30%
Severa
Persistente
Continuos
Limitación de actividad
diaria
Crisis frecuentes
Frecuentes
VEF1 o FEP < 60%
Variabilidad
FEP >30%
(Gina, 2009)
35
ANEXO 2
CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA
0 1 2 3
Frecuencia
respiratoria
< 30 31-45 45-60 > 60
Retracciones No Leve Moderada Intensa
Sibilancias No Final espiración Inspiratorias, espiratorias Sin fonendo
Cianosis No Perioral con llanto Perioral en reposo Generalizada
LEVE MODERADA SEVERA
Puntaje < 6 6-9 > 9
FEM > 79% 60-70% < 60%
Sat O2 > 95% 91-95% < 91%
Pulso Paradojal 5-10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg
FEM: Flujo espiratorio máximo; SatO2: Saturación de oxígeno.
(Calvo, 2006)
36
ANEXO 3
ARBOL DE PROBLEMAS
Consecuencias Estatus Asmático Infecciones Sobre agregadas Hospitalizaciones Frecuentes
Problema
Causas Exposición Ambiental Infecciones Antecedentes hereditarios Déficit de adherencia al tratamiento
Desconocimiento de Factores de Riesgo desencadenantes de crisis Asmáticas
y Riesgo Relativo
37
ANEXO 4
ARBOL DE OBJETIVOS
IMPACTO
FIN
Objetivo General
Objetivos Específicos
Determinar los Factores de Riesgo desencadenantes de crisis Asmáticas y Riesgo
Relativo
Identificar el grado
de exposición a
contaminantes
ambientales como
factores
desencadenantes de
Describir los
antecedentes
hereditarios como
factores de riesgo
desencadenantes de la
crisis asmática
Establecer la
deficiente adherencia
al tratamiento
Correlacionar los
factores de riesgo
como desencadenantes
de la crisis asmática
Contribuir a reducir los
estatus asmáticos en
pacientes con factores de
riesgo
Coadyuvar a reducir el
riesgo de infecciones
sobreañadidas
Favorecer con reducir la
frecuencia de ingresos
hospitalarios
Calcular el riesgo
Relativo de crisis
asmáticas en pacientes
con exposición
38
ANEXO 5
VARIABLES
Variable Dependiente
Crisis Asmáticas
Variable Independiente
Contaminantes ambientales (smog, plomo, gases industriales)
Factores Ambientales Alérgenos (ácaros, polvo, pólenes, moho)
Alimentos alérgicos y medicamentos (colorantes, conservantes, AINES, ATB)
Humo (tabaco, leña, queroseno, gases)
Cambios Meteorológicos (Frio y Humedad)
Factores de Riesgo Desencadenantes Infecciones Respiratorias previas Sinusitis, rinitis, faringitis, amigdalitis, resfriado común
Factores Hereditarios Padre, Madre, Hermanos, Tíos
Incumplimiento terapéutico
Déficit de adherencia Falta de información sobre la necesidad del tratamiento de mantenimiento
Variable Interviniente Ausencia a las consultas
Datos de Filiación Edad, Sexo, Raza Procedencia,
Antecedentes Patológicos Prematuridad, bajo peso al nacer , hipoxia neonatal, Reflujo gastroesofágico, obesidad
39
ANEXO 6
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA FUENTE
Dependiente
Crisis Asmáticas
Condición crónica inflamatoria de
las vías respiratorias inferiores,
caracterizada por la aparición de
episodios de tos, disnea, y
sibilancias cuando son estimuladas
por alérgenos u otros factores
ambientales.
Crisis Tos
Disnea
Signos de Obstrucción Bronquial:
Prolongación del tiempo espiratorio,
roncus, sibilancias, hipoventilación
Radiografía de Tórax: Signos de
atrapamiento aéreo
Saturación de Oxigeno
Si
No
Expediente clínico
Independiente
Factores de Riesgo
Desencadenantes
Toda circunstancia que en un
momento dado precipita la
aparición de una enfermedad
Factores Ambientales
Infecciones
Respiratorias previas
Factores Hereditarios
Déficit de adherencia
al tratamiento
Contaminantes ambientales (smog, ozono
dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre)
Alérgenos( ácaros, polvo, pólenes, moho)
Humo( tabaco, leña, queroseno, gases
industriales y de escape)
Cambios Meteorológico(Frio y Humedad)
Sinusitis, rinitis, faringitis, amigdalitis,
resfriado común
Padre, Madre (mayor riesgo), Hermanos,
Tíos
Incumplimiento terapéutico
Falta de información sobre la necesidad del
tratamiento de mantenimiento
Ausencia a las consultas
Si
No
Expediente clínico
Interviniente
Factores que podrían incidir
en la presencia de crisis
asmáticas.
Datos de Filiación
Antecedentes
Patológicos
Edad, Sexo, Raza Procedencia,
Prematuridad, bajo peso al nacer,
hipoxia neonatal, Reflujo
gastroesofágico, obesidad.
2-4 años
5-9 años
10-15años
Hombre
Mujer
Si
No
Expediente clínico
40
ANEXO 7
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE PEDIATRÌA
HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANT
FICHA CLÍNICA DE DATOS
Datos de identidad personal
Nombre y apellido: _______________________________HC: ___________________
Procedencia: ___________________________________________________________
Sexo: ___ Edad: ___ Raza _______FN: __________Fecha de ingreso: _____________
1.- Fecha de diagnóstico del asma bronquial_________________________________
2.- Antecedentes Hereditarios de asma:
Rama materna: __________Rama paterna: _______Hermanos: _______Tíos: ________
3.- Antecedentes patológicos personales de:
Prematuridad_____ Bajo peso al nacer____ Hipoxia neonatal____ RGE___ Obesidad____
4.- Factores medio ambientales:
4.1 ¿Relaciona la crisis con cambios meteorológicos?
Frío____________________ Humedad______________ Exceso de calor___________
4.2 ¿Relaciona la crisis con contaminantes ambientales como:
Smog________ Ozono________ Plomo_________ Gases industriales______________
4.3 ¿Relaciona la crisis con la exposición Alérgenos:
Ácaros____________ Polvo____________ Pólenes__________ Moho______________
4.4 ¿Relaciona la crisis con alimentos?
Sí________________No____________Cuáles_________________________________
41
4.5 ¿Algún medicamento le desencadena el asma?
Sí____________No_________Cuáles________________________________________
4.6 ¿Relaciona la crisis con la exposición al humo:
Tabaco________________Leña________________Queroseno____________________
5.- Infecciones respiratorias previas como desencadenantes de la crisis:
5.1 Sinusitis_____Rinitis_____Faringitis____Amigdalitis____Resfriado Común______
6.- Déficit de adherencia al tratamiento:
6.1 Incumplimiento terapéutico_____________________________________________
6.2 Falta de información sobre la necesidad del tratamiento de mantenimiento________
6.3 Ausencia a las consultas_______________________________________________
7.- Características del asma bronquial:
7.1 Presencia de tos nocturna: SÍ: ___________No: _________Frecuencia:___________
7.2 Tolerancia al ejercicio: SÍ: ___________No: _________Frecuencia:_____________
7.3 Asistencia Escolar: Buena: ___________Regular: __________Mala: ____________
7.4 Número de crisis al mes: _______________________________________________
7.5 Número de ingresos al año: _____________________________________________
7.6 ¿Ha presentado crisis de asma severa?_____________________________________
7.7 ¿Mejora la crisis con broncodilatadores fácilmente? Sí _________No____________
8.- Condiciones materiales de vida:
8.1 Condiciones actuales de la habitación del menor:
Cortinas: _______Libros______Alfombras:________Plantas:________Otros:________
8.2 Animales en el hogar: SÍ: ____________NO: ___________Especie:_____________
8.3 Número de personas que duermen en la habitación con el menor: _______________
42
ANEXO 8
OBTENCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE
43
44
ANEXO 9
CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
Consentimiento informado del representante del paciente para la recolección de datos
He facilitado la información completa que conozco sobre los antecedentes personales y
familiares de mi hijo o familiar en calidad de representante legal, de manera libre y
voluntaria , estoy de acuerdo con la información proporcionada , una vez que se me ha
explicado de forma clara en qué consiste y los beneficios que traerá la investigación
realizada. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la
oportunidad de preguntar sobre el tema.
Nombre del PACIENTE y N° de Cédula de identidad
_________________________________________________________________________
Nombre del REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________
Firma del REPRESENTANTE LEGAL: ________________________________________
Parentesco: _____________________N° de cédula de identidad: ___________________
Fecha: _________________________ Hora: ___________________
Nombre del MÉDICO que realiza la recolección de información:
_________________________________________________________________________
Firma y Sello:
_________________________________________________________________________
45
46
ANEXO 10
BASE DE DATOS
47
48
ANEXO 11
RESULTADO DEL ANÁLISIS ESTADISTICO
Gráfico 1: Frecuencia y Porcentaje en relación al sexo de los pacientes
Cuadro 8: Frecuencia y Porcentaje en relación al sexo de los pacientes
Variables Frecuencia Porcentaje
Masculino 94 63%
Femenino 56 37%
Total 150 100%
Gráfico 2: Rango de edad de los pacientes
Masculino Femenino
Frecuencia 94 56
Porcentaje 63% 37%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Número depacientes
Porcentaje Masculino Femenino
2 a 4 años 64 43% 40 24
5 a 9 años 52 35% 33 19
10 a 15 años 34 23% 21 13
0
10
20
30
40
50
60
70
49
Cuadro 9: Rango de edad de los pacientes
Rango de
edades
Número de
pacientes
Porcentaje Masculino Femenino
2 a 4 años 64 43% 40 24
5 a 9 años 52 35% 33 19
10 a 15 años 34 23% 21 13
Total 150 100%
Gráfico 3: Antecedentes Hereditarios de Asma
Gráfico 4: Antecedentes Patológicos Personales de asma
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Rama Materna 33 22% 20 9 6 5 13 6 4 3
Rama Paterna 66 44% 42 17 15 10 24 10 8 6
Hermanos 40 27% 25 11 10 4 15 6 6 3
Tios 11 7% 7 3 2 2 4 2 1 1
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Prematuridad 43 29% 28 12 10 6 15 6 5 4
Bajo peso al nacer 34 23% 21 9 7 5 13 5 5 3
Hipoxia neonatal 23 15% 14 6 5 3 9 4 3 2
Reflujo Gastroesofágico 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Obesidad 31 20% 19 8 7 4 12 5 4 3
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
50
Cuadro 10: Antecedentes Patológicos Personales de asma
Variable Pacientes % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Prematuridad 43 29% 28 12 10 6 15 6 5 4
Bajo peso al
nacer 34 23% 21
9 7 5 13 5 5 3
Hipoxia
neonatal 23 15% 14
6 5 3 9 4 3 2
Reflujo
Gastroesofágico 19 13% 12
5 4 3 7 3 2 2
Obesidad 31 20% 19 8 7 4 12 5 4 3
Total 150 100% 94 56
Gráfico 5: Cambios Meteorológicos como factor medioambiental desencadenante
de crisis asmática
Gráfico 6: Contaminantes atmosféricos como factor desencadenante de la crisis
asmática
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Frìo 45 30% 28 12 10 6 17 7 6 4
Humedad 86 57% 54 23 19 12 32 14 11 7
Exceso de calor 5 3% 3 1 1 1 2 1 1 0
Ninguno 14 9% 9 4 3 2 5 2 1 2
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Smog 31 21% 19 8 7 4 12 5 4 3
Plomo 25 17% 16 7 5 4 9 4 3 2
Gases industriales 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Ninguno 75 50% 47 20 17 10 28 12 10 6
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
51
Gráfico 7: Alérgenos como factor desencadenante de la crisis asmática
Gráfico 8: Exposición al humo como desencadenante de la crisis asmática
Cuadro 11: Exposición al humo como desencadenante de la crisis asmática
Variable Pacientes % Masculino Masculino
Femenino Femenino
2-4 5-9 10-15 2-4 5-9 10-15
Tabaco 41 27% 25 11 8 6 16 7 5 4
Leña 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Queroseno 8 5% 5 2 2 1 3 1 1 1
No
exposición 82 55%
52 22 19 11 30 13 11 6
Total 150 100% 94 56
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Ácaros 33 22% 20 9 6 5 13 6 4 3
Polvo 89 60% 56 24 19 13 33 14 11 8
Pólenes 11 7% 7 3 2 2 4 2 1 1
Moho 17 11% 11 4 6 1 6 2 3 1
Total 150 100% 94 56
0
20
40
60
80
100
120
140
160
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Tabaco 41 27% 25 11 8 6 16 7 5 4
Leña 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Queroseno 8 5% 5 2 2 1 3 1 1 1
No exposición 82 55% 52 22 19 11 30 13 11 6
Total 150 100% 94 56
0
20
40
60
80
100
120
140
160
52
Gráfico 9: Alimentos alergénicos y medicamentos como factores desencadenantes
de las crisis asmáticas
Cuadro 12: Alimentos alergénicos y medicamentos como factores desencadenantes
de las crisis asmáticas.
Variable Pacientes % Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
2-4
5-
9 10-15 2-4 5-9 10-15
Colorantes 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Conservantes 13 9% 8 3 3 2 5 2 2 1
Dulces 18 12% 11 5 4 2 7 3 2 2
AINES 3 2% 2 1 1 0 1 1 0 0
Antibióticos 2 1% 1 1 0 0 1 1 0 0
Ninguno 95 63% 60 25 21 14 35 14 13 8
Total 150 100% 94 56
Gráfico 10: Infecciones respiratorias como desencadenantes de la crisis
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Colorantes 19 13% 12 5 4 3 7 3 2 2
Conservantes 13 9% 8 3 3 2 5 2 2 1
Dulces 18 12% 11 5 4 2 7 3 2 2
AINES 3 2% 2 1 1 0 1 1 0 0
Antibióticos 2 1% 1 1 0 0 1 1 0 0
Ninguno 95 63% 60 25 21 14 35 14 13 8
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Resfriado común 93 62% 58 25 20 13 35 15 12 8
Faringitis 30 20% 19 8 7 4 11 5 3 3
Amigdalitis 22 15% 14 6 5 3 8 3 3 2
Rinitis 3 2% 2 1 1 0 1 0 1 0
Sinusitis 2 1% 1 0 0 1 1 1 0 0
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
53
Gráfico 11: Déficit de adherencia al tratamiento como factor desencadenante de la
crisis
.2-4 .5-9 .10-15 .2-4 .5-9 .10-15
Pacientes % Masculino Masculino Femenino Femenino
Incumplimiento Terapéutico 63 42% 39 17 13 9 24 10 8 6
Falta de Información sobre eltratamiento
38 25% 24 11 7 6 14 6 5 3
Ausencia a las consultas 49 33% 31 12 13 6 18 8 6 4
Total 150 100% 94 56
020406080
100120140160
54
55
56
57
58
59
60
61
Cambios meteorológicos humedad * Crisis de asma
62
63
64
65
66
ANEXO 12
DOCUMENTO ANTIPLAGIO
67
