repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38016/1/CD 053...neutropenia febril fue del 23.8%, fue más frecuente en los hombres, en las personas jóvenes, en los que

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

TEMA:

“ETIOLOGÍA BACTERIANA Y SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA

EN ADULTOS CON LEUCEMIAS AGUDAS Y NEUTROPENIA

FEBRIL CON FACTORES DE ALTO RIESGO”.

SOLCA GUAYAQUIL 2013 – 2014.

AUTOR:

MÉDICO JONATHAN DARIO ORTEGA CALDERÓN

TUTOR:

DRA. ANDREA NOBOA CERCADO

AÑO

2016

GUAYAQUIL - ECUADOR

I

RESUMEN

La neutropenia febril es secundaria a la quimioterapia en el tratamiento de

leucemias, es una complicación que predispone a infecciones bacterianas de etiología

diversa por verse comprometido la producción medular, esto es causa morbilidad y

mortalidad en los pacientes neutropénicos de alto riesgo por ser el grupo más sensible.

La resistencia antimicrobiana plantea una amenaza grave en el mundo. El objetivo

general del presente trabajo determinó la frecuencia de la etiología bacteriana, en los

objetivos específicos se cuantificó en porcentaje los tipos de bacterias encontradas, se

identificó la susceptibilidad y la resistencia antimicrobiana, además de sus infecciones, se

estableció los factores de alto riesgo de mal pronóstico más frecuentes. La metodología

del trabajo es de investigación cuantitativa, tipo descriptivo, retrospectivo, se revisó

historias clínicas. Los datos se recogieron en un formulario diseñado, se migro a una base

de datos, se usó programa estadístico spss versión 22 y excel 2013. Los resultados fueron

el 52% son cultivos positivos, 25 % BLEE, 4% BLAC. La etiología fue E. Coli 26%

aislada de sangre 29 %, la sensibilidad antimicrobiana fue 100 % amikacina, 100 %

imipenem ,100 meropenem, 100 % tigeciclina, 90 % piperazilina tazobactam, 18 %

cefepime, 50% clindamicina y 50% oxacilina. Las infecciones fueron gastrointestinales

18 %, piel y tejidos blandos 17%, catéter central 16 %, mucositis 12%. El máximo de

neutropenia es de 30 días, con una mediana recuento de neutrófilos 230, con un promedio

de 3 días de fiebre. Los factores de riesgo fueron 17% desnutrición ,15% hepatopatías %,

6% hipertensión y diabetes.

Palabras clave: Neutropenia febril, leucemia aguda, susceptibilidad antibiótica, resistencia

antimicrobiana.

II

SUMMARY

Febrile neutropenia secondary to chemotherapy in the treatment of leukemias, is a

complication that predispose to bacterial infections of diverse etiology be compromised

bone marrow production, this is cause morbidity and mortality in neutropenic patients at

high risk for being the group most sensitive. Antimicrobial resistance poses a serious

threat in the world. The overall objective of this study the frequency of bacterial etiology,

specific objectives are quantified in percentage types of bacteria found, susceptibility and

antimicrobial resistance was identified in addition to their infections, high risk factors

was established was determined frequent bad prognosis. The work methodology is

quantitative research, descriptive, retrospective medical records were reviewed. Data

were collected in a form designed, is migrated to a database, spss version 22 and excel

2013 was used. The results were the 52% are positive cultures, 25% ESBL, 4% BLAC.

The etiology was E. coli 26% isolated from blood 29% antimicrobial sensitivity was

100% amikacin, 100% imipenem , 100% meropenem, 100% tigecycline, 90% piperacillin

tazobactam,18% cefepime ,50% clindamycin and 50% oxacillin. Gastrointestinal

infections were 18%, skin and soft tissue 17%, central catheter 16%, mucositis 12%.

Neutropenia is the maximum of 30 days, with a median neutrophil count 230, with an

average of 3 days of fever. The risk factors were 17% malnutrition, 15% hepatica disease,

6% hypertension and diabetes.

Keywords:

Febrile neutropenia, acute leukemia, antibiotic susceptibility, antimicrobial resistance.

III

CONTENIDO

RESUMEN…………………………………………………………………….……….….I

SUMMARY……………………………………………………………………………....II

CONTENIDO……………………………………….………………………………...III-V

INDICE DE GRÀFICOS ………………………………………………….………VI-VIII

INTRODUCCIÓN………………………………………….…...…………….…XII - XIV

CAPITULO I

1. Planteamiento del problema………………………………..…………...……………....1

1.1 Determinación del problema……………………………………....…………………..1

1.2 Preguntas de investigación……………………………………….…...……………….2

1.3 Justificación……………………………………………………..…...………………..3

1.4 Viabilidad de la investigación………………………………….………………….…..4

2. Formulación de objetivos…………………………..………….…………...…………...5

2.1 Objetivo general…………………………………………….……………………....…5

2.2 Objetivos específicos…………………….…………………………….…….…..……5

2.3 Variables………………………………………………………………………………5

2.4 Operacionalización de las variables……………..…....………………………….….6-9

CAPITULO II

3. Marco teórico………………………………...…………………………….………….10

3.1 Etiología de patógenos bacterianos en neutropenia febril……………….....………..10

3.2 Infecciones por gram positivos, gram negativo, polimicrobianas y anaerobios…......10

3.3 Índice de Mascc en neutropenia febril…………….......……………….……....…….11

IV

3.4 Diagnóstico, exámenes complementarios, y uso de biomarcadores………...…....12-13

3.5 Focos de infección frecuente en neutrópenicos febriles..............................................13

3.6 Monoterapia antibiótica………………………………………………………...……13

3.6.1 Terapia antibiótica combinada sin vancomicina y combinada con vancomicina.....14

3.6.2 Evaluación y modificaciones del tratamiento……………………………..……….14

3.6.3 Duración del tratamiento antibiótico……………………………………………….15

3.6.4 Sensibilidad y resistencia antimicrobiana……………………………………....15-16

CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS..........……………………………………….………..….17

4.1 MATERIALES……………………………………………....……………….…………….17

Lugar de investigación………………….…….………………...….…………….17

Periodo de investigación………………………………………….………….......17

Recursos utilizados…………………………………………...……………….….17

Recursos humanos……………………………………….…………………….....17

Recursos físicos……………………………………...………………....………...17

Universo y muestra…………………………….……………………………..….17

4.2 MÉTODOS………………...…...……………….…………………………...………18

Tipo de investigación……………………………….……...………………………18

Diseño de la investigación………………………..………………..………………18

Instrumentos de recolección……………………………………....………………..18

Plan de tabulación y análisis………….......………………..………………………18

V

Criterios de inclusión……………………….………………………………..…..18

Criterios exclusión…………………………………………...…….…………….18

CAPITULO IV

Resultados …………………………….……….…………………...…………….......19-38

Discusión……………………………………………………………………………..39-41

Conclusiones y recomendaciones…………………………………………..…...……42-43

Bibliografía………………………………………………………………….…..........44-46

Anexos…………………………………………..…………….………………………..47

VI

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1: Porcentajes sexo de hombre y mujeres en neutropénicos febriles posterior a

quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014).

GRÁFICO 2: Casos por grupo de edades porcentajes en neutropénicos febriles posterior a

quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 3: Hematopatías malignas agudas estudiadas en neutropénicos febriles

posterior a quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 3: Leucemias linfoblásticas agudas estudiadas en neutropénicos febriles

posterior a quimioterapia (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 3: Leucemias mieloides agudas estudiadas en neutropénicos febriles posterior

a quimioterapia (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 4: Hallazgo bacteriológico neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en

Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 5: Enzimas de resistencia neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en


GRÁFICO 6: Etiología bacteriana neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en


GRÁFICO 7: Origen de la muestra neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en


GRÁFICO 8: Sensibilidad antibiótica para gram negativos neutropénicos febriles

posterior a quimioterapia en leucemias agudas Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre

2014)

VII

GRÁFICO 8: Resistencia antibiótica para gram negativos en neutropénicos febriles


GRÁFICO 9: Sensibilidad antibiótica para estafilococo aureus neutropénicos febriles


GRÁFICO 9: Resistencia antibiótica para estafilococo aureus neutropénicos febriles


GRÁFICO 10: Relación gram negativos y gram positivos neutropénicos febriles posterior

a quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO 11: Focos infecciosos neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en


GRÁFICO 12: Histograma días de neutropenia como factores de alto riesgo en

neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-

Diciembre 2014)

GRÁFICO 12: Histograma días de fiebre como factor de alto riesgo en neutropénicos

febriles posterior a quimioterapia en Leucemias agudas (Enero 2013-Diciembre 2014)

GRÁFICO12: Histograma recuentos de neutrófilos como factor de alto riesgo en


Diciembre 2014)

GRÁFICO 13: Cáncer hematológico como factor de alto riesgo infeccioso en


Diciembre 2014)

GRÁFICO 14: Reactantes de fase aguda como factor de alto riesgo infeccioso en


Diciembre 2014)

VIII

GRÁFICO 15: Hemodinámica, como factor de alto riesgo infeccioso en neutropénicos


GRÁFICO 16: Comorbilidades como factores de alto riesgo infeccioso en neutropénicos


IX

INTRODUCCIÓN

La neutropenia febril es una de las complicaciones más frecuentes y de mayor

morbilidad y mortalidad en los pacientes hematológicos. Su documentación

microbiológica es una herramienta invaluable para el manejo; sin embargo, la cambiante

tendencia en etiología de la bacteriemia y el patrón de susceptibilidad antimicrobiana

comprometen la tasa de respuesta a los esquemas de tratamiento empírico.

El hecho de que la epidemiología de los patógenos bacterianos es cambiante hace de la

información local de sitio de hospitalización un motivo de estudio importante, para

tomar decisiones terapéuticas.

Es primordial durante el tratamiento pos quimioterapia identificar la fiebre

neutropénica de inicio temprana ya que se considera a este tipo de pacientes críticos, se

inicia la terapia antibacteriana sistémica de forma temprana dirigida hacia un foco

infeccioso, se espera que podría prevenir la progresión a un síndrome de sepsis y

consecuentemente la muerte.

La estratificación del riesgo para el manejo del paciente neutropénico febril es un

punto de partida recomendado a lo largo de todos estos años en la IDSA, NCCN, ASCO.

Es conocido que la mayor duración en días de neutropenia dará mayor riesgo.

Son considerados pacientes de alto riesgo quienes presenten cáncer no controlado,

condiciones médicas de comorbilidades como por ejemplo mucositis severa, hemorragia,

deshidratación, insuficiencia renal aguda o crónica, falla hepática, insuficiencia

respiratoria, fallo cardiaco y alteración del estado mental.

El presente trabajo tuvo como propósito documentar las bacterias, sensibilidad y

resistencia del antibiograma, reconocer de los episodios de fiebre neutropénica sus focos

infecciosos, sus factores de alto riesgo.

Patógenos bacterianos de fiebre en pacientes neutropénicos en King Chulalongkorn

Memorial Hospital hubo 125 pacientes (61 varones y 64 mujeres) y 172 episodios de

neutropenia febril, las bacterias gramnegativos fueron los patógenos más frecuentemente

aislados (63,9%), seguidas por las bacterias gram positivas (29,9%) y hongos

(6,2%). Concluyen que aunque las bacterias gram negativas son la etiología más

frecuente, la ocurrencia de infecciones causadas por estafilococo coagulasa-negativos ha

ido en aumento en comparación con las observación a partir de estudios anteriores.

X

Para el manejo de administración de quimioterapia y diversos fluidos, en los pacientes

con cáncer son colocados a nivel subcutáneo catéteres implantable y necesariamente para

su manejo agudo catéteres centrales, un hecho que explica el número ascendente de

infecciones estafilocócicas, estreptocócicas, a nivel hospitalario en todo el mundo.

En más de 50% de los episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer

hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-

Chile se identificó un foco clínico que podría explicar la fiebre. En datos publicados en la

literatura médica se identifica un foco clínico con enorme variabilidad, desde 13,2% hasta

70%.

En un estudio retrospectivo sobre 103 episodios de bacteriemia, en Henri Mondor

Hospital tres factores de riesgo fueron asociados independientemente con resistencia a

cefepime: la leucemia linfoblástica aguda, tener ≥18 días desde el ingreso hospitalario; y

haber recibido cualquier β-lactámico en el último mes. Los pacientes ≥ 2 de estos

factores de riesgo tenían una probabilidad de 86% para determinar una cepa resistente a

cefepime.

Pacientes entre 18 y 50 años de edad diagnosticados de neutropenia febril, ingresados

en el Departamento de Oncología Clínica del Instituto SOLCA-Cuenca entre octubre de

2008 y septiembre de 2009, con un universo de 235 pacientes, la prevalencia de

neutropenia febril fue del 23.8%, fue más frecuente en los hombres, en las personas

jóvenes, en los que tenían tumor hematológico y en los que recibían tratamiento con

quimioterapia.

En el aparato respiratorio y digestivo se localizaron la mayor frecuencia de los focos

infecciosos y la mortalidad fue del 12.5%.

La metodología del trabajo es de tipo descriptivo, retrospectivo, no experimental, por

observación indirecta de historias clínicas revisando datos microbiológicos de los

pacientes neutropénicos febriles que cumplen con criterios de inclusión y estuvieron

hospitalizados en un periodo de 2 años (enero 2013- diciembre 2014).

Los resultados esperados, será lograron datos en porcentaje lo siguiente; bacterias, su

sensibilidad y resistencia al antibiograma, la etiología bacteriana en los episodios de

neutropenia febril, infecciones asociadas y factores de alto riesgo.

XI

El estudio propuesto fue factible en el ION- SOLCA por que se contó con equipos de

diagnóstico microbiológico “BACTEC “, de antibiogramas “SISTEMA MICROSCAN “,

analizador hematológico SYSMEX XE-2100, química clínica P800 MODULAR,

tuvimos facilidad de acceder a historias clínicas de pacientes hospitalizados.

1

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.

La neutropenia febril está considerada dentro de las emergencias oncológicas y

tiene una alta mortalidad si no se trata a tiempo, los antibióticos de amplio espectro

deben administrarse inmediatamente para cada caso particular en especial para los

pacientes con mayor compromiso clínico.

En el Instituto Oncológico Nacional es necesario evaluar el proceso de

actualización de guías locales que incluyan el uso sensibilidad y resistencia antibiótica

para el manejo de los pacientes neutropénicos febriles, esta emergencia es habitual en

las salas de hospitalización tanto de emergencia como piso de medicina interna. Es

necesario mejorar la investigación microbiológica en los pacientes, con métodos

moleculares y serológicos, además de descartar infecciones por otros patógenos como

hongos, panel diagnostico que no existe en su totalidad.

Los dispositivos para él monitoreo clínico de los pacientes con neutropenia febril

son de uso constante y cada vez requieren los ajustes al paso de los avances de

tecnologías que experimenta el mundo, debido a la inestabilidad y morbimortalidad a

la que pueden progresar estos pacientes con eventos infectológicos.

El registro infectológico del Hospital de Solca Guayaquil es más efectivo, pero los

formularios son generales y el número creciente de pacientes relacionados a esta

patología hace indispensable la creación de nuevas fichas infectológicas solo

aplicables a neutropénicos febriles en la institución.

Los datos microbiológicos del Hospital de Solca Guayaquil están consolidados en

adultos y niños de las diferentes áreas que presentaron eventos infectológicos, el

objetivo de este proyecto es poder brindar datos específicos en la población de

neutropénicos febriles posterior a quimioterapia en leucémicos agudos que aportara

con iniciativas de investigación para patologías específicas.

En los pacientes con neutropenia febril se presta especial atención a la

documentación de infecciones por bacterias, que son los agentes etiológicos más

frecuentemente involucrados en los episodios de la neutropenia febril en diversos

ingresos hospitalarios, se obtendrán como parte del estudio tanto bacilos gram

negativos como cocos gram positivas.

2

La translocación de organismos dentro del intestino, tales como enterobacterias u

otros tipos de agentes bacterianos de la flora gastrointestinal pueden ocurrir en estos

pacientes que tienen inmunodepresión profunda y pasan por largos días de aplasia

medular secundarios a tratamientos por su cáncer, son causa bacteriemia y sepsis

neutropénica, conocido generalmente en los pacientes colonizados.

La evaluación de los factores de alto riesgo en neutropenia febril en el Hospital de

Solca Guayaquil al igual que otros centros que manejan estas patologías incluye:

duración de la fiebre, el grado de neutropenia, el tiempo de aplasia medular, que en

ciertos protocolos de quimioterapias es hasta un mes, las comorbilidades como la

neumonía que es causa de internamiento en la UCI y los trastornos de la función

hepática, estado de nutrición del paciente, síndromes diarreicos, cáncer no controlado,

sepsis y la inestabilidad hemodinámica en el contexto de choque séptico que

convierten en críticos a estos pacientes con mayor morbilidad y mortalidad.

Las infecciones por flora de piel y tejidos blandos se dan en estos pacientes

inmunocomprometidos; los accesos vasculares que son necesario uso para la

aplicación de drogas quimioterápicas también predisponen a infecciones.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

¿Cuáles son los agentes de etiología bacterianos en los pacientes neutropénicos

febriles del grupo humano de estudio?

¿En qué porcentaje encontramos la susceptibilidad y resistencia antibiótica en los

neutropénicos febriles con cultivos positivos en el grupo humano de estudio?

¿Qué focos infecciosos están asociadas en los episodios de neutropenia febril de los

pacientes del grupo humano en estudio?

¿Cuál de los factores de riesgo influye más frecuentemente en los neutropénicos

febriles grupo humano de estudio?

3

1.3 JUSTIFICACIÓN.

Es conveniente para el Hospital de Solca, que diagnostica y recibe neoplasias

hematológicas derivadas de otras instituciones, porque se obtuvo datos objetivos, se

podrán usar a la aplicación a protocolos internos.

Esta investigación resolvió un problema práctico, la mayor parte de las

hospitalizaciones son neoplasias hematologías; la valoración de guías y protocolos

institucionales requiere datos que deben ir acordes con la realidad en todos los

ingresos hospitalarios.

La sociedad médica que trata enfermedades oncológicas como los Hospitales de

Solca, y la red de salud que deriva y trata pacientes con estas patologías catastróficas

podrán tener un beneficio al tener datos para el manejo clínico.

Los pacientes podrían tener menor estadía hospitalaria, mitigar complicaciones,

además de reducir altos costos y gastos por estancias prolongadas de pacientes

sépticos, ahorrara el uso de antibióticos, y menor número de pacientes en las salas

clínicas del hospital como emergencia, piso tres y unidad de cuidados intensivos.

Se trata de explicar la realidad de los adultos neutropénicos febriles y fortalecer con

herramientas el abordaje clínico, con un mejor enfoque basado en la investigación y

actualización además de completar la percepción que se tiene sobre los factores de

riesgos, identificara cuales son influyentes en la calidad de vida del paciente.

Los métodos diagnósticos aplicables en Solca como hemocultivos, policultivos,

marcadores serológicos de sepsis que pronostican alto o bajo riesgo de complicaciones

infecciosas como la procalcitonina son apropiados, se espera mejorías

complementarias para el estudio de la población, se añadirán en los próximos años

métodos moleculares.

4

1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN.

El estudio propuesto de la investigación clínica pudo llevarse a cabo y concretarse,

con los recursos físicos como el registro de las historias clínicas de los pacientes

ingresados en hospitalización en sala hematoncológicas, también con registros de

control de infecciones y técnicos como la plataforma de intranet (sistema de

almacenamiento virtual de los pacientes) en cuanto a los recursos humanos el registro

de tumores del hospital proporcionara los datos de admisión de pacientes. Se estudió

2 años de muestra de este grupo humano enero de 2013 a diciembre del 2014. En

cuanto a recursos financieros se cubrió por autogestión del investigador. Tuvimos el

apoyo y autorización de docencia para acceder a la información.

5

2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.

2.1 OBJETIVO GENERAL.-

Determinar por observación indirecta la sensibilidad y resistencia de la etiología

bacteriana de los neutropénicos febriles en leucémicos agudos y establecer los factores

los factores de riesgo en los pacientes del grupo humano en estudio, para aportar con

información al Instituto Oncológico Nacional.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-

1. Identificar en porcentaje los agentes etiológicos bacterianos encontrados de

los episodios de neutropenia febril.

2. Establecer la susceptibilidad y la resistencia antimicrobiana en los episodios

de neutropenia febril con cultivos positivos.

3. Obtener en porcentaje los focos infecciosos asociados en los episodios de

neutropenia febril.

4. Cuantificar en porcentajes los factores de alto riesgo, mal pronóstico en orden

de frecuencia.

2.3 VARIABLES:

Variable Independiente:

Leucémicos agudos y neutropénicos pos quimioterapia.

Variable dependiente:

Etiología bacteriana y susceptibilidad antibiótica.

Variable Interviniente: Factores de alto riesgo de la neutropenia febril.

6

2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Cuadro para operacionalización de variables independientes:

VARIABLES INDEPENDIENTE

TIPO DE

VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES

Pacientes adultos

leucémicos y

neutropénicos

posquimioterapia

Porcentaje de blastos ,recuento

absolutos de neutrófilos

Historia clínica, biopsia medula

ósea, medulograma, biometría

7

Cuadro para operacionalización de variables dependientes:

VARIABLES

DEPENDIENTES INDICADORES VERIFICADORES

Episodios de

neutropenia febril Agentes bacterianos

Hemocultivo, urocultivo,

hisopado faríngeo, cultivo

de secreción.

Episodios de

neutropenia febril

Valores bajos recuento

absoluto de neutrófilos Hemograma

Episodios de

neutropenia febril

Puntos de cortes elevados

con positividad para

proceso infeccioso

Procalcitonina ,

interleucina 6 , pcr

VARIABLES


Sensibilidad antibiótica Bacterias sensibles Antibiograma

Resistencia antibiótica Productoras de

betalactamasa Antibiograma

Resistencia antibiótica

Productoras de

betalactamasa espectro

extendido

Antibiograma

Resistencia antibiótica Productoras de

carbapenemasa Antibiograma

Resistencia antibiótica

Bacterias productoras de

enzimas resistente a

vancomicina

Antibiograma

8


VARIABLES


Piel y tejidos blandos Absceso, colecciones, celulitis

Historia clínica, ecografía,

tomografía, laboratorios ,

cultivos

Infección respiratoria Sinusitis , neumonía



cultivos

Infecciones digestivas Colitis, enterocolitis, síndrome

diarreico.



cultivos

Infección de vías urinarias Síntomas urinarios.



cultivos

Infección del catéter Infección local en piel Historia clínica

No infecciones aparentes No evidencia de foco infeccioso



cultivos

9


FACTORES DE ALTO RIESGO

VARIABLES

INTERVINIENTES INDICADORES VERIFICADORES

Inestabilidad

hemodinámica Fiebre ,presión arterial, neutropenia Historia clínica

Comorbilidades:

insuficiencia renal,

insuficiencia hepática

Fiebre, neutropenia Historia clínica

Neutropenia severa menor

a 100 y mayor a 7 días. Fiebre , neutropenia Historia clínica

Neumonía Fiebre, neutropenia. Historia clínica

Mucositis Fiebre, neutropenia. Historia clínica

Índice de mascc menor a

21 Fiebre ,neutropenia Historia clínica.

Cáncer descontrolado Fiebre neutropenia, no remisión en

citometría de flujo, medula ósea. Historia clínica.

10

CAPITULO II

3. MARCO TEÓRICO.

3. 1 ETIOLOGÍA DE PATÓGENOS BACTERIANOS EN NEUTROPENIA

FEBRIL.

Clínicamente las infecciones documentadas ocurren en el 20 % -30% de los

episodios febriles, los sitios comunes de infección están basados en tejidos que

incluyen el tracto intestinal, los pulmones y la piel. La bacteriemia se produce en el

10% -25% de todos los pacientes, ocurriendo en la mayoría de los episodios en el

entorno de neutropenia prolongada o profunda (ANC 100 neutrófilos / mm3)

(ALISON G, 2010)

Aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones identificadas se cree que

surgen de los pacientes de la propia flora endógena (BOW, 2015.)

3.2 INFECCIONES POR GRAM POSITIVOS, GRAM NEGATIVO,

POLIMICROBIANAS Y ANAEROBIOS.

Los gram positivos, en un estudio realizado por la Universidad de Maryland en

Greenebaum Cáncer Center en pacientes leucémicos agudos que registraron 394

infecciones del torrente sanguíneo de 630 episodios neutrópenicos en total,

encontraron que 280 infecciones del torrente sanguíneo pertenecían a infecciones por

gram positivos, esto representa el 71 % de los hallazgos, de los cuales los patógenos

encontrados fueron: estafilococo coagulasa negativos, mrsa, mssa, estreptococo sp,

enterococo. (TABLANG, 2006).

Se ha observado varias razones por la que existe el predominio de infecciones por

patógenos gram positivos como lo son por uso profiláctico de antimicrobianos para

gram negativos, uso de catéteres centrales, es frecuente la mucositis inducida por

quimioterapia, sugiere que produce un daño a la piel y las mucosas del paciente esto

lo hace más susceptible a tener estas infecciones por gram positivos.

Los gram negativos en otro estudio realizado en el Hospital Teherán Irán en el 43

% de los hallazgos de los cultivos en sangre fueron positivos para bacterias gram

negativos, y el 19 % fueron para bacterias gram positivos. Los microorganismos más

observados fueron Escherichia coli (27,7%), seguido por Pseudomonas aeruginosa

(16%), Acinetobacter baumannii (10,5%), Klebsiella pneumoniae (8%), estafilococos

11

coagulasa positivos (8%) y estafilococos coagulasa negativos (8%).

(YADEGARYNIA, 2013)

Entre los factores de riesgo para la infección por gram negativos se asocia la edad

mayor a 45 años, reciente administración de betalactámicos, escalofríos, síntomas

urinarios, la ausencia de descontaminación intestinal con colistin y aminoglucósidos.

(CORDONNIER, 2005). Las infecciones polimicrobianas y anaerobios, el absceso

perirectal de origen polimicrobiana que implica anaerobios, es predominante

el bacteroides fragilis , se asocian con bacterias facultativamente anaerobias gram-

negativas y cocos gram-positivos. (Aoun, 2011)

Se han encontrado patógenos anaeróbicos para causar bacteriemia en torno a 1-17%

de la sangre positiva cultivos. Muchas de estas infecciones son polimicrobianas.

(ABBOTT, 2011). Una muestra de heces en un paciente con diarrea deben ser

evaluado con una prueba de la toxina de Clostridium difficile. (ALISON G, 2010).

3.3 ÍNDICE DE MASCC EN NEUTROPENIA FEBRIL.

El grupo MASCC evaluó a 1531 pacientes, pertenecientes a 15 países, fue un

estudio prospectivo, definió 8 factores de riesgo , identifico pacientes de alto y bajo

riesgo , de acuerdo suma de la puntuación asignada a cada riesgo, 26 puntos alto

riesgo , una puntuación ≥ 21 identifica al grupo de bajo riesgo.

El 6% de pacientes de bajo riesgo, tuvieron una complicación importante y el 1%

murió, los pacientes de alto riesgo, tuvieron una tasa de complicaciones del 39% con

un 14% de mortalidad. (BAYONAS, 2006).

Característica Puntuación

Severidad de la enfermedad

*Ausencia de síntomas o síntomas leves

*Síntomas moderados

5

3

Ausencia de hipotensión 5

Ausencia de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC)

4

Tumor sólido o ausencia de infección

micótica en tumor hematológico

4

Paciente ambulatorio 3

Ausencia de deshidratación 3

http://www.antimicrobe.org/new/b85.asp

12

Edad <60 años 2

La terapia empírica antibiótica se estratifica por el índice de MASCC, en el

enfoque de pacientes de bajo riesgo se proponen tratamiento amoxicilina más ácido

clavulánico con ciprofloxacino por vía oral, se ha demostrado posteriormente que

moxifloxacino oral fue tan efectiva como la terapia de combinación, y a los pacientes

de alto riesgo imipenem, meropenem, piperacilina-ticarcilina o cefepima para

tratamiento endovenoso. La adición de un glicopéptido o aminoglucósido se considera

sólo sobre la base de las manifestaciones clínicas específicas. (KLASTERSKY, 2013)

Otros estudios están implicando procalcitonina como un uso normal en la práctica

clínica junto con el índice de MASCC lo que podría mejorar la estratificación del

riesgo de los pacientes con neutropenia febril pos quimioterapia (AHN, 2013).

3.4 DIAGNÓSTICO, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS, Y USO DE

BIOMARCADORES PROCALCITONINA, INTERLEUCINA 6, PCR.

En la evaluación de laboratorio debe incluir; Conteo sanguíneo completo

(Hemograma), urea, creatinina, electrolitos, función hepática, examen de orina.

Considérese para los pacientes con síntomas respiratorios radiografía de tórax,

oximetría de pulso. En los exámenes microbiológicos hemocultivos por dos,

preferentemente uno debe ser periférico, o ambos periféricos o ambos del catéter.

También debe realizarse cultivos de orina, cultivos de diarrea, o de lesiones de piel,

hisopados de garganta, cultivos de secreciones respiratorias, cultivos para hongos y

virales (BANDEN, 2013).

La procalcitonina, está demostrado que el principal estímulo para la secreción de

PCT es la endotoxina bacteriana, y que las infecciones sistémicas producen un

aumento más marcado que las infecciones localizadas (BONILLA, 2012)

Los autores concluyen que el marcador de infección que aporta más información

del diagnóstico de bacteriemia en los pacientes oncológicos con fiebre es la

procalcitonina. Su alta especificidad (91%) permite que ante la presencia de valores

iguales o superiores a 0.5 ng/ml sea posible predecir la presencia de bacteriemia e

iniciar tratamientos antimicrobianos a la espera del resultado de los hemocultivos.

(MARTINEZ, 2011)

13

La IL-6 podría ser útil para distinguir los pacientes con sepsis de los que tienen

SRIS aislado, con un valor de 257 ng/L se obtuvieron sensibilidad del 62% y

especificidad del 87%. (RODRÍGUEZ, 2008).

La Proteína C reactiva es un marcador biológico útil para neutropenia febril

identificar a los pacientes que desarrollaran complicaciones junto con la

trombocitopenia y con la aparición de infiltrados recientes en la radiografía de tórax. (J

M, 2009)

Los pacientes con cáncer sépticos críticamente enfermos presentan elevaciones

marcadas del PCR en comparación de los que no están sépticos, particularmente

cuando presentan neutropenia , los valores de PCR no se ven influenciados en los

pacientes neutrópenicos, a diferencia de la procalcitonina en presencia de leucopenia

se observa valores bajos . (PÓVOA, 2011).

3.5 FOCOS DE INFECCIÓN FRECUENTE EN NEUTRÓPENICOS

FEBRILES.

El número de focalidades infecciosas que se identifica varía con la intensidad de la

búsqueda y con la interpretación de los hallazgos de las exploraciones

complementarias. Especial atención debe prestarse al tracto gastrointestinal

(orofaringe, esófago, colon y periné), la piel, las uñas, los ojos, los pulmones, los

accesos vasculares y otros puntos donde previamente se ha realizado una punción o

una biopsia (JOAQUÍN, 2005).

La ausencia de fiebre en pacientes neutropénicos que se presentan con signos

clínicos de infección y que orientan a un foco infeccioso (dificultad respiratoria, dolor

abdominal, dolor en el sitio del catéter o molestia perianal) obliga al inicio de terapia

antibiótica empírica sin demora (D’ALESSANDRO, 2013).

3.6 MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA

Esto debe incluir un agente con actividad antipseudomónica. Las quinolonas y

aminoglucósidos no son aceptables como monoterapia. Los siguientes antibióticos son

apropiados como monoterapia: Piperacilina-Tazobactam 4,5 g cada 6 horas IV ,

cefepima 2 g cada 8 horas iv , meropenem 1 g cada 8 horas IV , o imipenem-

14

cilastatina 500 mg cada 6 horas IV. Ningún agente único ha demostrado superioridad

en el tratamiento empírico de la neutropenia febril. (HINOJOSA, 2014)

3.6.1 TERAPIA ANTIBIÓTICA COMBINADA SIN VANCOMICINA Y

COMBINADA CON VANCOMICINA.

La terapia antibiótica combinada sin vancomicina, no ha demostrado ser superior a

la monoterapia, se usa betalactamasa de espectro extendido en combinación con un

aminoglucósido. (Piperacicila, ceftazidima). Piperacilina-tazobactam más tigeciclina

puede tener algunas ventajas sobre el agente único para los síndromes febriles con

neutropenia documentados. (WINGARD, 2013)

La terapia combinada con vancomicina, el uso empírico inicial de la vancomicina

se debe reservar para: 1. Sospecha de infección severa cuyo foco es un catéter, 2.

Colonización con estafilococo aureus meticilino resistente 3. Hemocultivos positivos

para gram positivos mientras se clarifica la especie y la susceptibilidad, 4. Hipotensión

o shock. Reevaluar a las 48hs de la continuidad de la vancomicina. Suspender si no se

identifica un patógeno Gram positivo resistente. (PEREZ, 2010)

3.6.2 EVALUACIÓN Y MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO.

Las modificaciones del tratamiento son consideradas para los pacientes con riesgos

de infección, particularmente si las condiciones clínicas son inestables o si los cultivos

en sangre son positivos para sospechosos de bacterias resistentes. Estas incluyen

estafilococo aureus meticilinoresistente, enterococo resistente a vancominicina,

bacterias gram negativas productoras de betalactamasa de espectro extendido,

Klebsiella neumoniae resistente a carbapenémicos. (ALISON G, 2010)

Fiebre persistente inexplicable en un paciente estable, no requiere un ajuste

empírico, si se identifica una infección debe ajustarse. Los antibióticos deben ser

apropiados para la situación y la susceptibilidad de los organismos que son aislados.

Los pacientes que después de una dosis estándar de antibióticos se convierten

hemodinámicamente inestables deberían tener cobertura ampliada para bacterias

resistentes gram positivos, negativos y anaerobios, incluyen hongos. (JOAQUÍN,

2005).

15

La mortalidad excede el 50 % a pesar del tratamiento antibiótico disponible en

pacientes que presentan shock séptico, neumonía o bacteriemia documentada (GARY

H, 2010).

3.6.3 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

En la infección documentada, el tratamiento antibiótico inicial debería continuarse

hasta que el recuento absoluto de neutrófilos sea de 500 células y este se esté

incrementando. La duración del tratamiento antibiótico puede ser individualizada en

base incremento de neutrófilos, rápida desaparición de la fiebre, sitio especifico de la

infección y patógeno infectante, la enfermedad subyacente del paciente.

Si un tratamiento adecuado ha completado su curso y todos los signos y síntomas de

una infección documentada se han resuelto los pacientes que permanecen

neutropénicos pueden continuar con una fluoroquinolona oral hasta recuperación de la

medula ósea. (ALISON G, 2010).

3.6.4 SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Las especies de bacterias gram-negativas resistentes a los medicamentos están

causando un aumento del número de infecciones en pacientes neutropénicos febriles.

En algunos centros, esto ha llevado a una tendencia epidemiológica hacia un

predominio de patógenos gram-negativas en la población neutropénicos. Genes de

BLEE, son adquiridas principalmente entre las especies de Klebsiella y cepas de E.

coli, confieren una amplia gama de resistencia a los antibióticos betalactámicos.

(ALISON G, 2010).

Carbapenémicos son considerados agentes de primera línea en el tratamiento de

infecciones causadas por microorganismos productores de BLEE (imipenem a 500 mg

por vía intravenosa iv cada 6 horas hasta 1 g iv cada 8 horas en infecciones graves o

meropenem en 1 g IV cada 8 horas). (Souha , 2011)

Aunque KPC con mayor frecuencia han sido identificados a partir de K. pneumoniae,

también se han reportado en otras enterobacterias, incluyendo Escherichia coli,

Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii y

Salmonella entérica. KPC también se han vuelto cada vez más común entre de

Enterobacter cloacae y Enterobacter aerogenes. (SATLIN , 2013).

16

La aparición de bacterias gram negativas resistentes a carbapenémicos, agentes

restantes con actividad frente a los productores de carbapenemasas incluyen

polimixinas (colistina y polimixina B), la tigeciclina y fosfomicina; sin embargo,

resistencia a estos agentes ha sido bien descrita. (TAMMA, 2012).

La modificaciones de la terapia infecciosa con bacterias resistentes son: para el

estafilococo aureus meticilino resistente primera elección vancomicina, segunda

elección daptomicina o linezolid, para el enterococo vancomicina resistente la primera

elección es linezolid ,daptomicina , segunda elección es tigeciclina ,para la

Pseudomona aureginosa multidroga resistente la primera elección es piperacilina

tazobactam mas amikacina, la segunda elección es piperacilina tazobactam mas

colistina y en caso de acinetobacter primero colistin, rifampicina, segunda opción

tigeciclina, colistin. (BASSETTI, 2013).

17

CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS.

4.1 MATERIALES.

LUGAR DE INVESTIGACIÓN.

En estudio que proponemos se realizara en el Instituto Oncológico Nacional

SOLCA “DR. JUAN TANCA MARENGO” en la salas de hospitalización de

hematoncológica.

PERIODO DE INVESTIGACIÓN.

Se solicitó muestra de 2 años de hospitalización que comprende desde enero 2013 a

diciembre del 2014, de los pacientes leucémicos agudos.

RECURSOS UTILIZADOS.

RECURSOS HUMANOS. -

- El investigador posgradista egresado de medicina interna.

- Tutor: Coord. del Posgrado de Medicina Interna.

- Tutor: Médico Tratante de Hematología Solca

- Tutor: Revisor de Tesis Médico Tratante de Cirugía IESS

RECURSOS FÍSICOS.

Computadora, impresora, hoja A4, bolígrafos, internet, artículos de investigación.

UNIVERSO Y MUESTRA.

Universo. - El universo del estudio corresponde a 70 pacientes que estuvieron

ingresados en tercer piso con leucemias agudas entre enero 2013 a diciembre 2014, la

muestra por formula estadística corresponde a 60 pacientes, salieron por tener

historial clínico incompleto 2 pacientes, los episodios febriles dieron un total de 98

con los que se trabaja en la tesis.

n = El tamaño de la muestra que queremos calcular.

N = Tamaño del universo.

Z = Es el nivel de confianza 1.96 (95%)

e = Es el margen de error máximo (5%)

p = proporción es el 50 %.

18

4.2. MÉTODOS.

TIPO DE INVESTIGACIÓN.

El estudio que proponemos dentro del Hospital de SOLCA la metodología del

trabajo es de tipo descriptivo, por revisión de historias clínicas.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

La investigación es retrospectivo, no experimental, revisando datos microbiológicos

de historias clínicas de pacientes que fueron hospitalizados en curso de quimioterapia.

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN

Las fichas de trabajo para recolección de datos fueron formularios creadas por el

autor, además notas de campo, se aplicaron a las historias clínicas físicas y virtuales

del intranet para extraer la información.

PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS

Una vez obtenidos los datos se realizó la tabulación, se usó el programa EXCEL

2013 y el estadístico SPSS para el análisis de los datos de acuerdo a la naturaleza de

las variables de interés y objetivos del estudio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los pacientes con leucemia agudas hospitalizados en el periodo de

estudio.

Los pacientes que recibieron quimioterapia y evolucionaron con

neutropenia febril.

Los pacientes con focos infecciosos evidentes y cultivos positivos.

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Pacientes con historial clínico incompleto, estafilococo coagulasa negativos.

Pacientes con neoplasias hematológicas diferente al grupo de estudio

Paciente que cambiaron su diagnóstico de leucemia aguda a crónica.

19

CAPITULO IV

RESULTADOS DEL ESTUDIO

Se obtuvo los resultados a partir de una base de datos, se usó los programas de

excel 2013, y el estadístico spss, las variables se interpretan de acuerdo a su

naturaleza. Se encontró 70 ingresos hospitalarios (periodo de 2 años de hospitalización

entre enero 2013 a diciembre 2014) con diagnóstico leucemias agudas, pero

finalmente se incluyeron 58, fueron excluidos pacientes que tenían un historial clínico

incompleto, los resultados fueron 98 episodios de neutropenia febril y se pudo aislar

51 cultivos positivos. La etiología bacteriana fue E. Coli 26% aislada de hemocultivos

29 %, la sensibilidad antimicrobiana fue 100 % amikacina, 100 % imipenem ,100%

meropenem, 100 % tigeciclina, 90 % piperacilina tazobactam, 18 % cefepime,

clindamicina 50% y oxacilina 75%. A continuación, datos generales como edad, sexo,

diagnóstico, además de los agentes bacterianos, sensibilidad - resistencia antibiótica,

los focos infecciosos y factores de alto riesgo.

20

GRÁFICO 1: PORCENTAJES SEXO DE HOMBRE Y MUJERES EN

NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA EN

LEUCEMIAS AGUDAS (ENERO 2013-DICIEMBRE 2014)

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En cuanto la presentación por sexo hubo un predominio moderado de mujeres 51 %

(n30) y sobre hombres en 48 %(n28) contrario a lo que se espera que las leucemias

sean más frecuentes en hombres.

21

GRÁFICO 2: CASOS POR GRUPO DE EDADES FRECUENCIA Y

PORCENTAJES EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A

QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIAS AGUDAS (ENERO 2013-DICIEMBRE 2014)

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Se elaboró una de frecuencia por grupo de edades donde se pudo observar que la

mayoría de los datos se consolidan en pacientes mayores de 17 a 20 años con un total

de 15 pacientes lo que representa un 26 %(n15) lo que nos lleva a leucémicos agudos

jóvenes adultos , el resto del grupo que ocupa un lugar importante se divide en edades

de 21 a 30 años (n12) y 31 a 40 años (n12) que corresponde al 21 % que son adultos

jóvenes fueron presentaciones de leucemias linfoblásticas ; el resto del grupo se

divide en edades hasta los 70 años fueron presentaciones de leucemias mieloides.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

11 A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 61 A 70 TOTAL

26% 21% 21% 10% 14% 9%

100%

FRECUENCIA POR GRUPO DE EDADES

22

GRÁFICO 3: HEMATOPATÍAS MALIGNAS AGUDAS ESTUDIADAS EN




Contrario a lo que se espera en la población, se encontró que los canceres

hematológicos más frecuentes fueron las leucemias linfoblásticas agudas con un 60 %

(n35) y las mieloides agudas el segundo lugar con un 40 %(n23) de los casos.

LECUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS

60%

LEUCEMIAS MIELOIDES40%

LEUCEMIAS AGUDAS

LECUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS LEUCEMIAS MIELOIDES

23

GRÁFICO 3: LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS ESTUDIADAS EN

NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA (ENERO 2013-

DICIEMBRE 2014)


De acuerdo al inmunofenotipo las LLA fueron subclasificadas según el

diagnóstico de la citometría de flujo y fueron; la B común con un 60 %(n21), las pre B

con un 37 %(n13) y la LLA 3 solo un 3 %(n1). No hubo diagnósticos de LLA de

linaje T, ni tampoco leucemias agudas de linaje mixto,

60%

37%

3%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

B COMUN PRE B LLA 3 TOTALB COMUN PRE B LLA 3 TOTAL

24

GRÁFICO 3: LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS ESTUDIADAS EN

NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA (ENERO 2013-

DICIEMBRE 2014)


De acuerdo al inmunofenotipo en las LMA el tipo más frecuente es la LMA M2

con un 35 %(n8), le siguen en frecuencia la LMA M1 que es el segundo grupo

influyente con un 30 % (n7), y el resto repartidos en porcentajes de un 9 %(n2) entre

LMA MO, LMA M3, LMA M4, LMA M5, no se encontró casos de LMA M6 Y LMA

M7.

9%

30% 35%

9% 9% 9%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

LMA M0 LMA M 1 LMA M 2 LMA M 3 LMA M 4 LMA M5 TOTAL

25

GRÁFICO 4: HALLAZGO BACTERIOLÓGICO NEUTROPÉNICOS FEBRILES

POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIAS AGUDAS (ENERO 2013-

DICIEMBRE 2014).


En cuanto al hallazgo bacteriológico en un 52 %( n51) de los casos hubo un

crecimiento bacteriano de todos los episodios febriles de los pacientes, y el 48 % (n47)

fue sin crecimiento bacteriano, esto refleja el rastreo intenso por hallar el agente

bacteriano en el momento del evento infeccioso, que incluso podría mejorar con

nuevas técnicas diagnósticas como biología molecular, serológicos, etc.

26

GRÁFICO 5: ENZIMAS DE RESISTENCIA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)


Hay una tendencia para tener una resistencia tipo BLEE en un 25 % (n25) para el

segundo grupo predominante los resultados obtenidos no presento enzimas de

resistencia en 22 % (n22) el resto del grupo fueron 4 % (n4) productor de BLAC que

eran gram positivos, cerca de la mitad de los casos como se observan no hubo un

crecimiento bacteriano en un 48%(n47). Esto hace evidenciar el creciente aumento de

bacterias productoras de BLEE, en la práctica diaria dio resistencia a betalactámicos y

uso carbapenémicos.

27

GRÁFICO 6: ETIOLOGÍA BACTERIANA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014).


La etiología bacteriana predominante fueron los gram negativos, representados por

patógenos del tubo digestivo propios del paciente, se explica que sumado a la

inmunodepresión profunda ocurre también la translocación bacteriana dentro del tubo

digestivo hacia la vía hematógena por el efecto toxico de la quimioterapia, en orden

de frecuencia los hallazgos serian E. Coli en un 26 %(n26), el segundo grupo

importantes la Klebsiella P en un 8 %(n8), el tercer grupo importante es el estafilococo

aureus con un 4% (n4) el resto son Citrobacter y Acinetobacter en un 3 %(n3), el E.

Amnigenus , K. ozaenae con un 2 %(n2), y el último grupo es E. aerogenes ,

Agglomerans , y la K. Ascorbata con 1%(n1). Los hallazgos bacteriológicos

contaminantes fueron excluidos.

28

GRÁFICO 7: ORIGEN DE LA MUESTRA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014).

.


El origen de la muestra fueron diversas, pero solo aquellas que mostraron mayor

significado clínico al estudio fueron tomadas. En orden de frecuencia las que fueron

encontradas de mayor a menor son hemocultivos 29%(n29), orina 12 %(n12), esputo 4

%(n5), hisopado faríngeo y cultivos de secreciones 2%(n2). Por ser los hemocultivos

más frecuentes y siendo muestras estériles consideramos representativas para el

estudio.

29

GRÁFICO 8: SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA PARA GRAM NEGATIVOS




En cuanto este análisis se comprobó que la sensibilidad esta disminuida en general

para las cefalosporinas primera generación cefazolina 12%, segunda generación

cefoxitina 37 %, cefuroxima 9%, tercera generación cefotaxima 16%, ceftazidima 29%

, ceftriaxona 23%, cuarta generación cefepime 18%. Igual para los betalactámicos tipo

amoxicilina clavulánico 45 %, ampicilina sulbactam 7%, ticarcilina ácido clavulánico

56%.

10

0%

45

%

7% 1

5%

12

% 18

%

16

%

37

%

29

%

23

%

9%

28

%

92

%

44

%

10

0%

31

%

10

0%

0%

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%

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%

12

%

10

0%

56

%

20

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0%

20%

40%

60%

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100%

120%

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FA

PO

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ENTA

JE

ANTIBIOTICOS

GRAM NEGATIVOS

30

GRÁFICO 8: RESISTENCIA ANTIBIÓTICA PARA GRAM NEGATIVOS




La resistencia antibióticas fue muy alta para los betalactámicos tipo amoxicilina

clavulánico 55 %, ampicilina sulbactam 93%, ticarcilina ácido clavulánico 44 %. %.

Para las cefalosporinas en general todas presentan resistencia. La combinación

piperacilina tazobactam muestra una baja resistencia 10% igual pasa con los

carbapenémicos no muestran resistencia como imipenem 0%, meropenem 0%,

ertapenem 8%, al igual que la tigeciclina 0 %.

0%

55

%

93

%

85

%

88

%

82

%

84

%

63

% 71

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77

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56

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120%

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GE

ANTIBIOTICOS

GRAM NEGATIVOS

31

GRÁFICO 9: SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA PARA ESTAFILOCOCO AUREUS




Los estafilococos aureus encontrados fueron meticilino resistentes se muestran

poco sensibles para para los betalactámicos tipo amoxicilina clavulánico 25 %,

ampicilina sulbactam 25%, ceftriaxona 25 % igual pasa con oxacilina 25 %, 50%,

tetraciclina 50%. Estos gram positivos fueron sensibles 100% vancomicina, 100%

linezolid, 100 % rifampicina, 100% sinercyd.

25% 25% 25%

50%

100%

25%

100% 100%

50%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

PO

RC

EN

TA

JE

ANTIBIOTICOS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

32

GRÁFICO 9: RESISTENCIA ANTIBIÓTICA PARA ESTAFILOCOCO AUREUS




Estos gram positivos que fueron una serie de 4 casos, todos de hemocultivos

coagulasa positivos, no fueron resistentes para antibióticos de amplia cobertura como

rifampicina, sinercyd, vancomicina y linezolid; fueron muy resistentes para la

amoxicilina ácido clavulánico 75 %, ampicilina sulbactam 75% ceftriaxona 75%,

oxacilina 75%.

75% 75% 75%

50%

0%

75%

0% 0%

50%

0%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

PO

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AJE

ANTIBIOTICOS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

33

GRÁFICO 10: RELACIÓN GRAM NEGATIVOS Y GRAM POSITIVOS




Los gram negativos fueron el grupo predominante con un 92 %(n47) y los gram

positivos ocuparon el 8 %(n4), como vimos de este grupo sobresale E .coli como uno

de los principales patógenos encontrados. Ante la evidencia del estudio en pacientes

neutropénicos febriles esperamos infecciones por gram negativos con más frecuencia

predominante.

GRAM NEGATIVOS;

92%

GRAM POSITIVOS; 8%

34

GRÁFICO 11: FOCOS INFECCIOSOS NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)


El foco infeccioso más frecuentemente reportado fue gastrointestinal con un 18 %(n

27), la piel y tejidos blandos con un 17 %(n26), infecciones del catéter 16%(25).

Existió toxicidad en la barrera intestinal, por lo que se explica el síndrome diarreico

frecuente en los episodios febriles. Los otros grupos de importancia fueron mucositis

13% (n20), febril desconocido 10% (n15), respiratorio alto 10%(n15), le siguen

respiratorio bajo 8%(n12) y urinario 8%(n12).

17%10% 8% 8%

18% 16%10% 13%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

PO

RC

EN

TA

JE

INFECCIONES

FOCOS INFECCIOSOS

35

GRÁFICO 12: HISTOGRAMA DÍAS DE NEUTROPENIA COMO FACTOR DE

ALTO RIESGO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A



Hubo una gran cantidad de datos agrupados en este estudio al lado de la media de

13 días, la mediana de 12 días, que se relacionó con el tiempo del recuperación

medular y la moda es de 7 días que fue la duración más frecuente en días que se pudo

encontrar, la desviación estándar es de 6 días se relacionó con los días extra que

esperaríamos, el mínimo de una neutropenia fue de un día con una baja frecuencia y se

da en los protocolos, en el que la quimioterapia solo se aplica un día. El máximo de

neutropenia es de 30 días que refleja el tiempo de larga duración de algunos

protocolos.

36

GRÁFICO 12: HISTOGRAMA DÍAS DE FIEBRE COMO FACTOR DE ALTO

RIESGO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA

EN LEUCEMIAS AGUDAS (ENERO 2013-DICIEMBRE 2014)


La fiebre neutropénica tuvo un promedio o media de 3 días al igual que la mediana

que es el tiempo que pudo ceder la fiebre, para la moda solo es 1 día febril, la

desviación estándar o los días que podría variar esta fiebre sería de 2 días, el mínimo

de fiebre esperado es de 1 día que fue la frecuencia más alta en el histograma y el

máximo de fiebre esperado es de 7 días que se correlaciona con síndrome febriles

persistentes.

37

GRÁFICO12: HISTOGRAMA RECUENTOS DE NEUTRÓFILOS COMO FACTOR

DE ALTO RIESGO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A



Se tomó como valor de referencia el primer día de la neutropenia luego de la

quimioterapia. En el histograma hubo una gran cantidad de datos agrupados para una

moda de O que provoca asimetría en la distribución de datos, es explicado por los

esquemas aplasiantes con fines de remisión. El promedio o media es de 230 y la

mediana es de 100 que se correlacionan con riesgos de infecciones, la desviación

estándar es de 251, el mínimo de 0 y el máximo es de 800.

38

GRÁFICO 13: CÁNCER HEMATOLÓGICO COMO FACTOR DE ALTO RIESGO

INFECCIOSO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A



El cáncer activo estuvo presente en la mayor parte de los episodios febriles con un

63% (n62) y la remisión de la enfermedad se observó en un 36 % (n36), lo que

enseña que la actividad de la enfermedad sin remisión en general es influyente en los

episodios infecciosos.

39

GRÁFICO 14: REACTANTES DE FASE AGUDA COMO FACTOR DE ALTO

RIESGO INFECCIOSO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A



Los reactantes de fase aguda se tomaron principalmente procalcitonina mayor 2pg

como predictores de riesgo alto de complicaciones como sepsis severa o choque

séptico asociado al PCR y la IL6. Los resultados de este estudio demuestran que el

58%(n58) de los episodios febriles se relacionó a bajo riesgo de sepsis que

corresponden a pacientes clínicamente sépticos y 41%(n41) fue reportado la

procalcitonina como factor alto riesgo de sepsis severa o choque séptico que

corresponden a pacientes que estuvieron en sepsis severa.

40

GRÁFICO 15: HEMODINÁMICA, COMO FACTOR DE ALTO RIESGO




La inestabilidad hemodinámica o presión baja en casos que se detectó, requirió

medidas de reanimación hídrica y vasopresores representan el 21%(n21), mientras que

la presión normal se observó 78 % (n77) de los casos. La inestabilidad hemodinámica

asociada a infección severa es considerada también una complicación grave, que para

el grupo MASCC pueden llegar hasta un 39 % de los pacientes de alto riesgo , en este

estudio se observó un 21 %.

41

GRÁFICO 16: COMORBILIDADES COMO FACTORES DE ALTO RIESGO




Se obtuvo frecuencias y porcentajes de las morbilidades donde pudo mostrar que el 30

%(n30) no tuvieron comorbilidades, mientras que el 70% (n 68) tuvieron

comorbilidades que por orden de importancia en los neutropénicos febriles fueron

desnutrición 17% (n17), hepatopatías 15%(n15), la hipertensión y diabetes 6% (n6),el

sobrepeso 5%(n5) la enfermedad estructural del corazón 4% (n4), sangrado de tubo

digestivo 4% (n4), diabéticos 3% (n3), dislipidemia 3 % (n3), enfermedad renal

2%(n2),enfermedad cerebro vascular el 1% (n1), hipotiroidismo1%(n1) HIV no sida

1%(n1). Ocupo un lugar importante la desnutrición en los pacientes por cáncer que es

propia de estos pacientes, además de hepatopatías que fueron desarrolladas por el

tratamiento de quimioterapia y polimedicación farmacológica en sus ingresos

42

DISCUSIÓN

La etiología bacteriana de los pacientes neutropénicos febriles del estudio son gram

negativos 52 % es E. Coli 26 %, Klebsiella 10 % y Estafilococo aureus 4%

principales hallazgos , no se encontró Pseudomonas y Enterococo Resistente a

Vancomicina , difieren de otros estudios en porcentajes y predominancia de los

patógenos en Perú el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martíns los gram

negativos 75 % E. Coli 28 %, Klebsiella 28 % , Enterococo resistente a vancomicina

8% y Pseudomona 10 % (HINOJOSA, 2014) .

En el caso Santiago de Chile en el Hospital Clínico Universidad Católica es parecido

con gram negativos 51 % E. Coli 22% %, Klebsiella 12% , pero difieren en

Pseudomona 4 % y si reportan Estafilococo aureus 2 % (RABAGLIATI, 2009) .Si

comparamos con Malasia en Hospital University Medical Center las bacterias gram

negativas representaron el 60,3% de los aislados Escherichia coli 21.9 % Klebsiella

especies 15.1%, Pseudomona 4%, el Staphylococcus aureus 2.7% son parecidos con

nuestro hallazgos (BASKARAN, 2007).

En ION - SOLCA en este estudio la enzima productora de BLEE se encuentra en un

25 % en el antibiograma las sensibilidades reportan amoxicilina clavulánico 55 %,

cefepime 18 %, ceftazidima 29, imipenen 100%, meropenen 100%, ertapenen 92 %

piperacilina tazobactam 10 %, ciprofloxacino 28 %, amikacina 100 %, gentamicina 44

%, tigeciclina 0 % de resistencia.

En Malasia en el Hospital University Medical Center la enzima productora de BLEE

es de 11,1% en el antibiograma la sensibilidad reportan para amoxicilina clavulánico

52 %, cefepime 86 %, Ceftazidima 86 %, Imipenen 94 %, meropenen 94 %,

piperacilina tazobactam 88 %, ciprofloxacino 66 %, amikacina 97 %, gentamicina

88%. Podemos comparar los perfiles de sensibilidad son mejores en relación a este

estudio (BASKARAN, 2007). Los resultados bajos en cuanto a resistencia se

encontraron en 4 Hospitales de Noreste de China cefepima 5% ceftazidima 27%

ciprofloxacino 40 % piperazilina tazobactam 5% similares en carbapenémicos

imipenen 0%, meropenen 0%, no reportan BLEE.

43

El estafilococo aureus en nuestro hospital es resistente a oxacilina similares hallazgos

son también encontrados. (ZHAI, 2015)

Los hallazgos son de BLEE son de un 25 % en el Perú del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martíns (HINOJOSA, 2014) .En Santiago de Chile en el Hospital Clínico

Universidad Católica BLEE reportan 22 % en estos estudios no hay antibiograma

(RABAGLIATI, 2009) pero podemos apreciar que las BLLE en sus datos no difieren

mucho de los de este estudio.

La primera línea de antibióticos en el ION SOLCA ha sido el cefepime más

amikacina, como podemos ver hay una gram resistencia al cefepime.

En este estudio los focos infecciosos reportados fueron gastrointestinal 18 %, piel

tejidos blandos 17 %, infecciones del catéter 16% son los tres grupos de mayor

importancia y hay semejanza en el estudio realizado en Colombia en el Hospital Pablo

Tobón Uribe porque 2 (tejidos blandos 11% colitis 5%) de 3 focos infecciosos

(urinario 8%.) reportados son similares. (CAMILO, 2013) . Pero difieren de los

hallazgos encontrados en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile

donde el foco gastrointestinal 28% es similar y difieren en respiratorio alto 27%,

respiratorio bajo 15%.

Entre los factores de alto riesgo de este estudio podemos ver el cáncer activo 63 % y

remisión 36% discrepan mucho del estudio realizado en Malasia (BASKARAN,

2007) el cáncer activo 83 % y remisión 16% pese a que tenemos menos cáncer activo

y mayor remisión tenemos más resistencia en el antibiograma.

La procalcitonina se tomó puntos de corte de 2 ng en el episodio febril como predictor

de infección sistémica severa lo aceptado por la literatura, se encontró en este estudio

un 41 % de los pacientes con valores altos de procalcitonina, sumado a valoración de

otros parámetros como PCR 20 mg, IL6 257 pg se espera gram negativos en el torrente

sanguíneo, los resultados del estudio son 92% gram negativos, hemocultivos son el

29% del 50 % de los resultados positivos (BONILLAA, 2012). La inestabilidad

hemodinámica complicación grave de acuerdo al MASCC pueden llegar hasta un 39

% de los pacientes de alto riesgo, en este estudio se observó un 21%. (BAYONAS,

2006).

44

De este estudio la mediana del recuento de neutrófilos es 230, difiere del Hospital

Pablo Tobón Uribe en Colombia donde se demuestra valores más bajos recuento

neutrófilos 100.

La duración de la neutropenia en este estudio fue de 1 a 30 días con desviación

estándar de 6 días, difiere de Hospital Privado de Córdoba Argentina que fue de 1a 42

días, con una desviación estándar de 10 días, más larga duración de la aplasia medular.

En el presente estudio la moda de la fiebre es de 1 día, la mediana 3 días, el mínimo es

de 1 día y el máximo de 7 días, al aplicar criterios de la guía IDSA si después de los 3

días, la fiebre es persistente, hay mayor riesgo infeccioso.

Las comorbilidades en este estudio son de un 70% de la muestra, las principales son

desnutrición 17,35%, hepatopatía 15%, hipertensión y diabetes 6% son importantes

analizarlas por que predisponen a mayores complicaciones infecciosas dentro del

periodo de neutropenia , en Argentina en el Hospital Privado S.A Centro Médico de

Córdoba las principales comorbilidades son el 18 % de toda su muestra Diabetes 7%

Insuficiencia Renal 7% Epoc 2% , podemos ver que hay una gran diferencia de

porcentajes en enfermedades crónicas en los pacientes ION SOLCA.

45

CONCLUSIONES

La etiología bacteriana de los neutropénicos en los años 2013 – 2014 fue E. Coli se

debe a que es una enterobacterea que pasa a la sangre por translocación bacteriana a

nivel del tubo digestivo secundario a quimioterapia en los episodios febriles.

Existe una sensibilidad antibiótica baja para los gram negativos en todas las

cefalosporinas de primera hasta cuarta generación en los antibiogramas que se revisó.

Además de un perfil de baja resistencia a los antibióticos carbapenémicos (imipenem,

meropenem, ertapenem) junto a amikacina con piperacilina tazobactam.

La vancomicina y el linezolid no tienen resistencia bacteriana la presentación etológica

para gram positivo fue el estafilococo aureus meticilino resistente tipo BLAC.

Los focos infecciosos respiratorios fueron infrecuentes y con mayor importancia fue

foco gastrointestinal, junto piel y tejidos blandos, infecciones del catéter y mucositis.

Los protocolos de quimioterapia producen aplasia de 30 días, con una presentación

severa del recuento de neutrófilos 230, con una media de fiebre de 3 días y un máximo

de fiebre de 7 días. Los pacientes se encontraban con canceres activos en más de la

mitad de los casos. Presentaron valores pronósticos serológicos de alto riesgo de

choque séptico el 41 %, solo evolucionaron 21% de los casos con inestabilidad

hemodinámica.

Las comorbilidades cobraron importancia para tres presentaciones principales como la

desnutrición, hepatopatías, hipertensión y diabetes.

46

RECOMENDACIONES

Podríamos recomendar en base a este estudio:

a) Las investigaciones futuras podrán mejorar con la digitalización de toda la

información de la historia clínica física, el intranet que es el soporte virtual

solo contiene las evoluciones del paciente a diario, pero cierta información

como la duración del tiempo febril y datos elementales como presión arterial,

días en que termina y empieza los protocolos de quimioterapia, solo puede

encontrase en el documento en físico.

b) El extenso número de hojas que se revisó por paciente para identificar

diagnósticos básicos de comorbilidades asociadas en los canceres

hematológicos en las historias clínicas y registro de internet en los ingresos de

hospitalización podría mejorar, adjuntando de forma inseparable y estricta el

diagnóstico oncológico y el diagnóstico de comorbilidades juntos con el código

de clasificación internacional de enfermedades.

c) Los registros diagnósticos de patologías identificadas como cánceres

hematológicos agudos en ciertos casos se confirmaron al final del ingreso

hospitalario, se sugiere corregir diagnósticos de ingreso y egreso hospitalario

una vez definido la enfermedad oncológica.

d) Los episodios clínicos de neutropenia febril registrados en el intranet se

encontraban con precisión, se sugiere además registrar curvas febriles y signos

vitales ya que esta información es solo accesible en el físico de la historia

clínica.

47

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Med.

50

ANEXOS DE TABLAS

TABLA 1: FRECUENCIA Y PORCENTAJE SEGÚN EL SEXO EN



SEXO FRECUENCIA %

HOMBRE 28 48,3

MUJER 30 51,7

TOTAL 58 100

TABLA 2: FRECUENCIA Y PORCENTAJES POR EDAD EN NEUTROPÉNICOS

FEBRILES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIAS AGUDAS

(ENERO 2013-DICIEMBRE 2014)

EDADES FRECUENCIA PORCENTAJES

11 A 20 15 26%

21 A 30 12 21%

31 A 40 12 21%

41 A 50 6 10%

51 A 60 8 14%

61 A 70 5 9%

TOTAL 58 100%

TABLA 3: HEMATOPATÍAS MALIGNAS AGUDAS ESTUDIADAS

HEMATOPATÍAS CASOS PORCENTAJE

LECUCEMIAS

LINFOBLÁSTICAS

35 60%

LEUCEMIAS

MIELOIDES

23 40%

TOTALES 58 100%

51

TABLA 4: HALLAZGO BACTERIOLÓGICO NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)

FRECUENCIA %

CULTIVO

NEGATIVO 47 48

CULTIVO POSITIVO 51 52

TOTAL 98 100

LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA

AGUDA

CASOS PORCENTAJE

B COMUN 21 60%

PRE B 13 37%

LLA 3 1 3%

TOTAL 35 100%

LEUCEMIAS

MIELOIDES

AGUDAS

CASOS PORCENTAJE

LMA M0 2 9%

LMA M 1 7 30%

LMA M 2 8 35%

LMA M 3 2 9%

LMA M 4 2 9%

LMA M5 2 9%

LMA M6 0 0%

LMA M7 0 0%

TOTAL 23 100%

52

TABLA 5: ENZIMAS DE RESISTENCIA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)

FRECUENCIA %

SIN ENZIMAS 22 22,4

BLEE 25 25,5

BLAC 4 4,1

SCB 47 48

TOTAL 98 100

TABLA 6: ETIOLOGÍA BACTERIANA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)

ETIOLOGÍA BACTERIANA FRECUENCIA %

SIN CRECIEMIENTO

BACTERIANO 47 48

ACINETOBACTER

BAUMANII 3 3,1

CITROBACTER FREUNDII

COMPLEX 3 3,1

ENTEROBACTER

AEROGENES 1 1

ENTEROBACTER

AGGLOMERANS 1 1

ENTEROBACTER

AMNIGENUS 2 2

ESCHERICHIA COLI 26 26,5

KLEBISELLA OZAENAE 2 2

53

KLEBSIELLA PNEUMONIAE 8 8,2

KLUYVERA ASCORBATA 1 1

STAPHYLOCOCCUS

AUREUS 4 4,1

TOTAL 98 100

TABLA 7: ORIGEN DE LA MUESTRA NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)

ORIGEN DE LA MUESTRA FRECUENCIA %

HISOPADO 2 2

ORINA 12 12,2

SANGRE 29 29,6

PUNTA DE CATÉTER 1 1

CULTIVO DE SECRECIÓN 2 2

MUESTRA DE ESPUTO 5 5,1

MUESTRAS TOMADAS SIN

CRECIMIENTO 47 48

TOTAL 98 100

54

TABLA 8: SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIBIÓTICA PARA GRAM

NEGATIVOS EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A


.

GRAM NEGATIVOS SENSIBLE RESISTENTE TOTAL SENSIBLE RESISTENTE

AMIKACINA 46 0 46 100% 0%

AMOXICILINA

CLAVULANICO 10 12 22 45% 55%

AMPICILINA SULBACTAM 1 14 15 7% 93%

AZTREONAM 5 29 34 15% 85%

CEFAZOLINA 5 37 42 12% 88%

CEFEPIME 8 36 44 18% 82%

CEFOTAXIMA 6 31 37 16% 84%

CEFOXITINA 7 12 19 37% 63%

CEFTAZIDIMA 11 27 38 29% 71%

CEFTRIAXONA 9 30 39 23% 77%

CEFUROXIMA 4 39 43 9% 91%

CIPROFLOXACINA 13 33 46 28% 72%

ERTAPENEM 36 3 39 92% 8%

GENTAMICINA 18 23 41 44% 56%

IMIPENEN 42 0 42 100% 0%

LEVOFLOXACINO 13 29 42 31% 69%

MEROPENEN 43 0 43 100% 0%

MOXIFLOXACINO 0 5 5 0% 100%

PIPERAZILINA

TAZOBACTAM 35 4 39 90% 10%

TOBRAMICINA 14 21 35 40% 60%

TETRACICLINA 4 30 34 12% 88%

TIGECICLINA 11 0 11 100% 0%

TICARCILINA ACIDO

CLAVULANICO 14 11 25 56% 44%

TRIMETROPIN SULFA 9 37 46 20% 80%

55

TABLA 9: SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIBIÓTICA PARA

ESTAFILOCOCO AUREUS NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A


STAPHYLOCOCCUS

AUREUS

SENSIBLE RESISTENTE TOTAL SENSIBLE RESISTENTE

AMOXICILINA

CLAVULANICO

1 3 4 25% 75%

AMPICILINA SULBACTAM 1 3 4 25% 75%

CEFTRIAXONA 1 3 4 25% 75%

CLINDAMICINA 2 2 4 50% 50%

LINEZOLID 4 0 4 100% 0%

OXACILINA 1 3 4 25% 75%

RIFAMPICINA 4 0 4 100% 0%

SYNERCID 4 0 4 100% 0%

TETRACICLINA 2 2 4 50% 50%

VANCOMICINA 4 0 4 100% 0%

TABLA 10: RELACIÓN GRAM NEGATIVOS Y GRAM POSITIVOS



BACTERIA GRAM

NEGATIVOS

GRAM

POSITIVOS

TOTAL 47 4

PORCENTAGE 92% 8%

56

TABLA 11: FOCOS INFECCIOSOS NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR

A QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIAS AGUDAS (ENERO 2013-DICIEMBRE

2014)

FOCOS INFECCIOSOS TOTALES %

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 26 17%

RESPIRATORIO ALTO 15 10%

RESPIRATORIO BAJO 12 8%

URINARIO 12 8%

GASTROINTESTINAL 27 18%

INFECCIONES DEL

CATETER 25 16%

FEBRIL DESCONOCIDO 15 10%

MUCOSITIS 20 13%

TOTALES 152 100%

TABLA 12: MEDIA, MEDIANA, MODA, DESVIACIÓN ESTÁNDAR MÍNIMO Y

MÁXIMO DÍAS DE NEUTROPENIA, FIEBRE, RECUENTO DE NEUTRÓFILOS

COMO FACTORES DE ALTO RIESGO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES


DICIEMBRE 2014)

ESTADÍSTICOS DÍAS DE

NEUTROPENIA

DÍAS DE

FIEBRE

VALOR DEL

RECUENTO DE

NEUTRÓFILOS

MEDIA 13,69 3,07 230,24

MEDIANA 12,5 3 100

MODA 7 1 0

DESVIACIÓN

ESTÁNDAR 6,076 1,901 251,679

MÍNIMO 1 1 0

MÁXIMO 30 7 870

57

TABLA 13: CÁNCER HEMATOLÓGICO COMO FACTOR DE ALTO RIESGO



CÁNCER

HEMATOLÓGICO FRECUENCIA %

REMISION 36 36,7

CANCER

ACTIVO 62 63,3

TOTAL 98 100

TABLA 14: REACTANTES DE FASE AGUDA COMO FACTOR DE ALTO

RIESGO INFECCIOSO EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES POSTERIOR A


REACTANTES FASE

AGUDA FRECUENCIA %

ALTO RIESGO 41 41,8

BAJO RIESGO 57 58,2

TOTAL 98 100

58

TABLA 15: HEMODINÁMICA, COMO FACTOR DE ALTO RIESGO



HEMODINÁMICA FRECUENCIA %

PRESION

ARTERIAL

ESTABLE

77 78,6

PRESION

ARTERIAL

INESTABLE

21 21,4

TOTAL 98 100

TABLA 16: COMORBILIDADES COMO FACTORES DE ALTO RIESGO



COMORBILIDADES FRECUENCIA %

NO COMORBILIDADES 30 30,6

DIABETICO 3 3,1

HTA 6 6,1

HEPATOPATIA 15 15,3

ENFERMEDAD RENAL 2 2

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

HEMORRAGICA

1 1

ENFERMEDAD

ESTRUCTURAL

CARDIOVASCULAR

4 4,1

HIPOTIROIDISMO 1 1

DISLIPIDEMIA 3 3,1

DESNUTRIDO 17 17,3

59

SOBREPESO 5 5,1

SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO 4 4,1

HIPERTENSO Y

DIABETICO 6 6,1

HIV NO SIDA 1 1

TOTAL 98 100

60

ANEXO 1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTIVIDADES

mar

zo

abri

l

may

o

junio

junio

juli

o

agost

o

septi

embre

oct

ubre

novie

mbre

dic

iem

bre

ener

o-a

bri

l

may

o-a

gost

o

septi

embre

Elección del tema

Presentación del tema

Aprobación del Tema

Elaboración de anteproyecto

Anteproyecto acabado , Revisión de literatura

Elaboración de Técnicas e instrumentos de

recolección de datos

Aplicación de instrumentos de recolección de

datos

Análisis e Interpretación

Presentación de Borrador

Presentación de sustentación

61

ANEXO 2.

Algoritmo de Manejo en pacientes con neutropenia febril

62

ANEXO 3.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS GENERALES.

Adjunto instrumento para recolección de datos:

HISTORIA CLÍNICA :

EDAD :

SEXO:

COMORBILIDADES:

DIABETES

HIPERTENSIÓN

EPOC

HEPATOPATÍA

INSUFICIENCIA RENAL

LEUCEMIA

LLA

LMA

ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA:

63

ANEXO 4.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.


INICIO DE NEUTROPENIA

FIN DE NEUTROPENIA

INICIO DE LA FIEBRE

FIN DE LA FIEBRE

RECUENTO DE NEUTRÓFILOS

1000- 500

MENOR A 500

NUMERO DE EPISODIO NEUTROPENIA FEBRIL

PRIMERO :

SEGUNDO :

TERCERO :

CANCER HEMATOLOGICO REMISION

CANCER HEMATOLOGICO NO REMISION

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:

ÍNDICE DE MASCC MENOR A 21

REACTANTES DE FASE AGUDA CON POSITIVIDAD PARA PREDECIR UN EVENTO INFECCIOSO:

PCR

PROCALCITONIA

INTERLEUCINA 6

64

ANEXO 5.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.


ÍNDICE DE MASCC EN NEUTROPENIA FEBRIL

CARACTERISTICA PUNTUACIÓN

SÍNTOMAS LEVES 5

SÍNTOMAS MODERADOS 3

AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN 5

AUSENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 4

TUMOR SÓLIDO O AUSENCIA DE INFECCIÓN

MICÓTICA EN TUMOR HEMATOLÓGICO 4

PACIENTE AMBULATORIO (INICIO LA FIEBRE

EN DOMICILIO) 3

AUSENCIA DE DESHIDRATACIÓN 3

EDAD <60 AÑOS 2

TOTAL

El máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice una tasa de

complicaciones del 39% con un 14% de mortalidad.

65

ANEXO 6.

TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS MICROBIOLÓGICOS:

ENZIMAS : BLAC BLEE KPC

SA

NG

RE

HIS

OP

AD

O

HE

CE

S

ES

PU

TO

SE

CR

EC

IÓN

LC

R

CÁ

TÉ

TE

R

MIC

BACTERIA :

SENSIB RESISTEN

AMIKACINA

AMOXICILINA CLAVULANICO

AMPICILINA SULBACTAM

AZTREONAM

CEFAZOLINA

CEFEPIME

CEFOTAXIMA

CEFOXITINA

CEFTAZIDIMA

CEFTRIAXONA

CEFUROXIMA

CIPROFLOXACINA

CLINDAMICINA

ERITROMICINA

ERTAPENEM

GENTAMICINA

IMIPENEN

LINEZOLID

LEVOFLOXACINO

MEROPENEN

MOXIFLOXACINO

NITROFURANTOINA

OXACILINA

PIPERAZILINA TAZOBACTAM

RIFAMPICINA

TOBRAMICINA

TETRACICLINA

TIGECICLINA

TICARCILINA ACIDO

CLAVULANICO

TRIMETROPIN SULFA

TETRACICLINA

SYNERCID

VANCOMICINA

66

ANEXO 7.

TABLA PARA PARA RECOLECCIÓN DE FOCOS INFECCIOSOS: F

OC

O I

NF

EC

CIO

SO

PR

OB

AB

LE

CL

ÍNIC

AM

EN

TE

RA

DIO

LÓ

GIC

O

PO

SIT

IVID

AD

PA

RA

PR

OC

AL

CIT

ON

INA

,PC

R,I

L6

PR

IME

R E

PIS

OD

IO

FE

BR

IL

SE

GU

ND

O E

PIS

OD

IO

FE

BR

IL

TE

RC

ER

EP

ISO

DIO

FE

BR

IL

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

RESPIRATORIO ALTO

RESPIRATORIO BAJO

URINARIO

GASTROINTESTINAL

INFECCIONES DEL CATÉTER

MUCOSITIS

NO FOCOS APARENTES

67

ANEXO 8.

RECURSOS PARA IDENTIFICAR INFECCIONES GRAVES.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA. CON DOS CUMPLE

CRITERIO

TEMPERATURA > 38 ºC O < 36 ºC.

FREC CARDÍACA > 90 LPMS.

FREC RESPIRATORIA > 20 RPM O PACO2 < 32 MMHG.

REC LEUCOCITOS > 12.000 MM3 O 10 % DE NEUTROFILOS EN BANDA.

ANEXO 9.

RECURSOS PARA IDENTIFICA INFECCIONES GRAVES:

SEPSIS GRAVE

HIPOPERFUSIÓN TISULAR O DISFUNCIÓN ORGÁNICA INDUCIDA POR SEPSIS CUALQUIERA

DE LOS SIGUIENTES CASOS DEBIDO A LA INFECCIÓN

HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS

LACTATO POR ENCIMA DE LOS LÍMITES MÁXIMOS NORMALES DE LABORATORIO

DIURESIS < 0,5ML/KG/H DURANTE MÁS DE 2 H A PESAR DE UNA REANIMACIÓN ADECUADA CON FLUIDOS

LESIÓN PULMONAR AGUDA CON PAO2/FIO2< 250 CON AUSENCIA DE NEUMONÍA COMO FOCO DE INFECCIÓN

LESIÓN PULMONAR AGUADA CON PAO2/FIO2< 200 POR NEUMONÍA COMO FOCO DE INFECCIÓN

CREATININA > 2,0MG/DL

BILIRRUBINA > 2MG/DL

RECUENTO DE PLAQUETAS < 100 000 µL

COAGULOPATÍA (RAZÓN INTERNACIONAL NORMALIZADA > 1.5)

SEPSIS: SIRS + INFECCIÓN

PRESENCIA DE MICROORGANISMO O INVASIÓN DE TEJIDOS ESTERILES POR DICHOS

ORGANISMOS.

68

ANEXO 10.

RECURSOS PARA INDENTIFICAR INFECCIONES GRAVES:

SHOCK SÉPTICO:

HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS (TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 90 MMHG O

REDUCCIÓN DE 40 MMHG EN RELACIÓN CON LA BASAL) A PESAR DE LA ADECUADA

REANIMACIÓN HÍDRICA, CON ANORMALIDADES EN LA PERFUSIÓN

QUE PUEDEN INCLUIR, PERO NO ESTÁN LIMITADAS, ACIDOSIS LÁCTICA, OLIGURIA O

ALTERACIÓN AGUDA DEL ESTADO MENTAL

)

REP OSIT ORIO NACIONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO:

“ETIOLOGÍA BACTERIANA Y SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA EN ADULTOS CON LEUCEMIAS

AGUDAS Y NEUTROPENIA FEBRIL CON FACTORES DE ALTO RIESGO”. SOLCA GUAYAQUIL. 2013 –

2014.

AUTOR: JONATHAN DARIO

ORTEGA CALDERON

TUTOR: DRA. ANDREA NOBOA

REVISOR: DR WILSON BENITES

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA

FECHA DE PUBLICACIÓN: septiembre de 2016 No. DE PÁGS: 68

ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA , INFECTOLOGIA

PALABRAS CLAVE:

Neutropenia febril, leucemia aguda, susceptibilidad antibiótica, resistencia antimicrobiana

RESUMEN:

La neutropenia febril es una emergencia, con 98 episodios febriles, en los resultados se obtuvo

crecimiento bacteriano en un 52 %( n51). Los gram negativos son 92 % (n47) y la etiología fue E. Coli en

un 26% (n 26). Las enzimas de resistencia son BLEE en 25 % (n25); el SARM 4% (n4) tipo BLAC.

Hemocultivos positivos 29%(n29). El foco gastrointestinal fue el grupo de mayor importancia con un 18

%(n27), junto piel y tejidos blandos 17 %(n26) y las infecciones del catéter 16 %(n25). El máximo de

neutropenia es de 30 días, con una media de 3 días, en el VAN la moda es de 0. El cáncer activo fue un

63% (n62); la procalcitonina de riesgo alto de sepsis fue 41%(n41); la inestabilidad hemodinámica fue

21%(n21). Las comorbilidades fueron desnutrición, hepatopatías, hipertensión y diabetes

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:0982218896 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN: Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS

Teléfono: 2288086

E-mail: [email protected]

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,

edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r

Documents

repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38016/1/CD 053...neutropenia febril fue del 23.8%, fue más frecuente en los hombres, en las personas jóvenes, en los que