06 Un Modelo de Historia Clinica Psiquiatrica Computarizada

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988

Un modelo de historia clínicapsiquiátrica computarizada (*)

A computerized Psychiatric RecordKeeping Model

J. M.a VILLAGRAN MORENO (**); R. LUaUE LUQUE (**);

J. M.a VALLS BLANCO (**) Y A. DIEZ PATRICIO (**)

RESUMEN

En elpresente trabajo se describe un modelo computarizadode recogida y almacenamiento de datos en Psiquiatría. En laelaboración de dicho modelo se ha perseguido un triple objetivo:operatividad, simplicidad y posibilidad de ampliación con fines

investigadores.El modelo aquípropuesto (HCPCC) se articula en bloques de

datos, y es complementado por una serie de programas deampliación y explotación de éstos.

ABSTRACT

The present report describes a computerized Psychiatric re-cord model. In the development of this model, three aims

have been emphazised: operativity, simplicity and possibility

of being implemented for research purposes.The model here proposed (HCPCC) is articulated on data-

blocks and is complementedby a series of extension and ope-rative programs.

PAlABRAS ClAVE

Historia clínica psiquiátrica. Computarización. Sistemas deautomatización en salud mental.

KEYWORDS

Psychiatric record keeping. Computerizing. Mental Health

Automation Systems.

Uno de los retos quela disciplina denomi

nada Psiquiatría ha

afrontado desde sus orí-genes es la formaliza-ción y definición ex-haustiva de los datospsico(pato)lógicos queconstituyen su objetode estudio. La falta deprecisión de dichos da-tos ha llevado a nume

rosos intentos de obje-

tivación,entre

ellos, laaplicación de las técni-cas de computariza

ción.

COMPUTADORAS

Y SALUD MENTAL

Desde que empeza-ron a utilizarse las téc-

nicas de automatiza-ción en salud mental

-coincidiendo con lasegunda generación

(*) Este trabajo fue be-cado por la Junta de Anda

lucía dentro de su programade Formación de Personal In-vestigador (FPI) en la convo-catoria de 1984.

(**) Unidad Docente de

Clínica Psiquiátrica. Facultadde Medicina de Córdoba.

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada

de computadores, en la primera mitad

de los años 60- , los trabajos publica

dos sobre el tema han sido numerosos.Si en el período que va desde 1960 a1964 fueron publicados menos de 20

trabajos al respecto, ya en el simposiumsobre "Sistemas de Informatización en

Psiquiatría", de 1973, existía una amplia variedad de sistemas computari

zados para evaluación y diagnóstico, yel número de estos modelos ha ido multiplicándose en los últimos años (HED-LUNG et aL, 1985a).

A mediados de los años 70 se produce un cambio significativo en la filo

sofía que, hasta entonces, había presidido la elaboración de modelos infor

matizados. Los grandes sistemas deorientación clínica, omnicomprensivos,dan paso a sistemas más restringidos,referidos a propósitos específicos. Así,en virtud de su coste, complejidad einfrautilización, sistemas como el deCamarillo State Hospital, el COMPSY(Computer Support in Military Psychiatry) o el MSIS (Multi-State Information

System) comienzan a abandonarse enfavor de los denominados management

information systems (MIS), sistemasmás pequeños y baratos y menos com

plejos que abordan determinados objetivos considerados de alta prioridad.

Pero no sólo se produce una inflexiónen el diseño de programas computari

zados, sino que, además, la manera enque la información es introducida (oretirada) en el ordenador sufre una im

portante modificación: hasta entoncesel sistema más utilizado era el denominado batch processing (la informa

ción es recogida en impresos y, ulte

riormente, los datos son transmitidos

al aparato), mientras que a partir deahora se prefiere el sistema on-line,en donde los datos son suministrados

(y retirados) directamente del aparato.Por todo ello, en la última década se

han abandonado los grandes ordenadores en favor de los más disponibles,

baratos y manejables computadores personales (personal computers - PC), los

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cuales, además, permiten el acceso a"softwares" comercializados que obvianla elaboración de programas propios para el sistema informatizado.

En otro orden de cosas, la introduc

ción de los denominados POR (ProblemOrientedRecords) (WEED, 1969; HAYES-

ROTH et aL, 1972) -en los que se requiere un tipo específico de informaciónde acuerdo a un listado de problemas-,

supuso, asimismo, un intento de defi

nición y reestructuración de la documentación clínica de una forma másexplícita.

APLlCACION DE LOS

ORDENADORES EN PSIQUIATRIA

Las técnicas de informatización mediante computadores han sido aplicadas, fundamentalmente, en tres áreas:evaluación psicológica, entrevista clínica y diagnóstico.

a) Evaluación psicológica

Sin duda constituye el área de apli

cación más fructífera: más de 300.000interpretaciones computarizadas detests psicológicos se realizan anualmente (JOHNSON, 1984). La informatización

más conocida tal vez sea la del MMPI

(Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (DUNN et aL, 1972), pero existenotras pruebas cuyos protocolos de in

terpretación han sido computarizados,como el Inventario de Beck para la depresión, la escala de personalidad deEysenck (KATZ y DALBY, 1981), la escalade depresión de Zung (CAVANAUGH et

aL, 1982) y otras (ALSTROM et aL, 1983;

ANCILL et aL, 1985; BUTCH y ADOLFS-SON, 1983; DAVIDSON et aL, 1984; MUR-PHY, et aL, 1985; etcétera). Asimismo,

existen sistemas computarizados aplicados a tests psicométricos -como laescala de Weschler (ELwOOD, 1969)y a tests proyectivos -como el test de

Rorschach (HARRIS et aL, 1981) y el TATde Murray (SMITH, 1968).

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Un madeja de historia clínica psiquiátrica computarizada

b) Entrevistas clínicas

Desde los trabajos de STILLMAN et al.(1969), MAULTSBY y BLACK (1971) YGREIST, et al. (1973), se han elaboradomultitud de métodos de entrevista clínica computarizada para la recogida de

datos acerca del estado mental e his-toria personal del paciente (SPITZER yENDlcon, 1971; TIZON, 1977).

Los modelos más conocidos quizásean el PSE (Present State Examination)de WING et al. (WII\JG, COOPER, SARTO-RIUS, 1974) y el DIS (Diagnostic Inter-

view Schedule) de ROBINS et al. (1981).En general, estos modelos incluyen unglosario de definiciones de términos y

un sistema estructurado de entrevistapsiquiátrica, si bien no siempre se in -

cluyen ambos (por ejemplo, el DIS noposee glosario). Mientras el PSE se centra en la recogida de datos del episodioactual, y puede no llegar a reflejar lossíntomas precoces del cuadro clínico,el DIS, cuya finalidad es establecer un

diagnóstico longitudinal (Iifetime diagnostic), no se reduce a los síntomas

recientes. Ambos sistemas poseen un

protocolo estructurado de entrevista, sibien el DIS incluye un protocolo muy

detallado mediante el cual la presenciao ausencia del síntoma se decide prin-

cipalmente por la respuesta sí/no delpaciente. Por contra, el PSE, aunque

asimismo detallado, basa la entrevista

en la práctica médica corriente, en laque el médico adapta sus preguntas alas respuestas del enfermo con el fin

de decidir con seguridad la presenciao ausencia de dicho síntoma (WING,1984).

Ambos modelos (PSE y DIS) han sidotraducidos al español y utilizados ennuestro medio (CANINO et aL, GUIMON,VÁZQUEZ BARQUERO, etcétera).

Recientemente, y como resultado delprograma conjunto OMS/ADMHA (JABLENSKY et aL, 1983), se ha diseñado

un instrumento compuesto (CIDI) quereúne las características esenciales del

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DIS con los ítems del PSE de WING et

al. (SARTORIUS, JABLENSKY, 1984).

e) Diagnóstico

Aunque algunos autores critican la

realización de un diagnóstico automa-tizado (HEDLUNG et aL, 1985b; TAINTER,1980), son muchos los intentos de computarización realizados en este campo(GLUECK y STROEBEL, 1982). Numerosos

procedimientos estandarizados de clasificación de los fenómenos clínicos in-

cluyen programas de agrupación de lossíntomas en síndromes y de éstos, asu vez, en entidades diagnósticas (PSECATEGO-ID, DIAGNO, etcétera).

El procedimiento más conocido es elsistema CATEGO, programa informa-

tizado para la clasificación de pacientespsiquiátricos con trastornos funcionales.Este programa, que utiliza la informa-

ción psicopatológica recogida a través

del PSE, se estructura alrededor de unaserie de "c1ases clínicas" pensadas parala investigación del d iagnóstico clfnico.Estas clases no son categorías diag

nósticas en sí (WING et aL, 1974) ni sufinalidad es sugerir cómo debe hacerseun diagnóstico (WING, 1983). Se trata

de clases descriptivas cuya relación conel diagnóstico clínico debe establecersea partir de la investigación empírica.Consta de 10 etapas de las cuales, lasocho primeras agrupan los aproxima-

damente 500 ítems del PSE en seiscategorías descriptivas; la novena sitúaal paciente en un único grupo descriptivo, mientras que en la décima y última

fase los datos de la historia previa y losdatos etiológicos son recogidos para asíllegar a una clase "diagnóstica" provi-

sional de acuerdo con la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (ICD).

Aunque, como señala WING (1984),"solamente el clínico puede poner un

diagnóstico", la utilización de este tipo

de programas, así como otros más pun-

tuales (ROBERTS, 1980; POPKIN et aL,1985; HAMMOND y MUNNECKE, 1984) pue

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den servir de gran ayuda en la tareaasistencial.

d) Otras aplicaciones

Se han utilizado técnicas de compu

tarización en la enseñanza de profe

sionales de salud mental (CAI-compu

ter aided instruction), en las que se simulan situaciones clínicas a las que elestudiante debe hacer frente (CARR yANCILL, 1983).

Asimismo, es común la util ización desistemas de computerización para elregistro de casos psiquiátricos en grandes áreas de población (FAGIN y PUR-SER, 1986; STEFANSSON, 1984).

SISTEMAS COMPUTARIZADOSPSIQUIATRICOS EN ESPAÑA

TIZÓN (1977a; TIZÓN et al., 1977c) clasifica los programas de automatización

en:

a) Programas que abarcan series limitadas de datos o segmentos de la

historia clínica:

1. Programas de automatización delos tests psicológicos.

2. Programas para series limitadas

de datos o segmentos de la historia clínica.

3. Programas de automatización deficheros clínicos.

4. Programas de automatización deregistros parciales de la información

psiquiátrica.

b) Programas de automatización dela historia clínica psiquiátrica en su to

talidad (incluyendo aspectos adminis

trativos, clínicos y de investigación).

Los sistemas aparecidos en Españahasta el momento pueden ser integra

dos en el grupo de programas de aspectos parciales de la historia clínicapsiquiátrica, si e x c ~ p t u a m o s el sistemade SEVA DíAZ y CEARRA (1971) Y el pro-

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puesto por el propio TIZÓN (TIZÓN, 1977a;TIZÓN et al., 1977c).

Así, los Cuestionarios Automatizadosde Investigación Epidemiológica de SEVADíAZ (SEVA et al., 1973) y el modelo delHospital Clínico de San Carlos (LÓPEZ-IBOR et al., 1973) abordaron aspectosepidemiológicos el primero, y datos generales y de tratamiento el segundo.En este último, se diseñó, además, un

programa de creación de archivos delfichero clínico (RODRíGUEZ, 1973).

Otros sistemas limitados a aspectosparciales de la historia clínica han sidoel Cuestionario Automatizado para Síndromes Obsesivos, diseñado en la Facultad de Medicina de la Universidad

de Barcelona (COSTA, BALLÚS, EGUILLOR,1971) y el modelo de historia clínicainformatizada de epilepsia elaborado enla Cátedra de Zaragoza (ABAD ALEGRíA,1985).

Asimismo, se han aplicado modelosprotocolizados de entrevista y recogidade datos psiquiátricos diseñados enotros países (PSE, DIS, etcétera).

La informatización de la historia clínica en su globalidad se ha abordado,también, desde otras ramas de la me

dicina. Así, en diversos centros nacionales, se utilizan desde hace años modelos informatizados de historia clínica,como el diseñado por el doctor ABADIGLESIAS para el Servicio de OncologíaRadioterapia del Centro "Ramón y Cajal" de Madrid.

LA HISTORIA CLlNICAPSIQUIATRICA COMPUTARIZADA"CORDOBA"

El presente trabajo propone un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada que facilite la utilización delos datos obtenidos en la práctica clíni

ca. Por ello, y aunque existan numero

sos intentos de aplicación de técnicas

de computarización en el diseño de modelos cibernéticos para problemas conceptuales en psicopatología (principal

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mente nosológicos EVERIlT, 1973; WING,1973), así como en la búsqueda de algoritmos para el diagnóstico psiquiátrico(TIZON, 1977a), nuestros esfuerzos sehan centrado en la elaboración de unmodelo de recogida de datos que con

tribuya a la mejora del sistema de ar

chivos clínicos utilizado en nuestra redasistencial, posibil itando la correcta explotación de los mismos, labor que conllevaría, en última instancia, una mejorade calidad en la asistencia psiquiátrica

dispensada.Nuestro trabajo se ha encaminado

al diseño y construcción de un modelode recogida de datos que, por su di

mensión y operatividad, no conculcase

ninguno de los principios que, de acuerdo con McLEAN y KAPKIN (1983), debenpresidir la aplicación de los computa

dores a la asistencia psiquiátrica. Asaber:

- dicha aplicación no debe dificultar

la comunicación entre el personal sanitario y el administrativo del centro;

- no ha de significar una disminu

ción del tiempo destinado al trato con

los pacientes;- no debe producir, en virtud de su

complejidad o dificultad para el manejo,sentimientos de frustración en el personal sanitario, de manera tal que pu

dieran ser éstos transmitidos a los pacientes, quedando afectada la relación

terapéutica.

De acuerdo con estos principios, el

sistema propuesto en el presente trabajo -y al que, en adelante, nos referiremos como HCPCC-, ha tomado como premisa básica la operatividad. Aeste respecto, es curioso observar cómode las tres ventajas que para el usuario

pueden representar los programas in

formatizados -rapidez, objetividad y flexibilidad (KLEINMUNTZ, McLEAN, 1968)-,

la mayoría de los sistemas aplicadosen psiquiatría se refieren a las dos pri

meras y soslayan la última (BUTCHER,1985).

R.A.E. N. Vol. VIlI. N. 027. 1988

Por todo ello, los datos que hemos

integrado en nuestro modelo han sidoaquellos que consideramos imprescin

dibles en todo contacto médico-paciente y que, por otra parte, han de dirigir

nos hacia la correcta comprensión delmotivo de la consulta y de las caracte

rísticas del cuadro presentado por elconsultante.

No obstante, estas precisiones -po r

otro lado necesarias para centrar el propósito y la finalidad del trabajo-, nuestro modelo no está dirigido únicamente

a ser un sistema más o menos elaborado y operativo de recogida de datos.Antes al contrario, hemos intentado quesirviera de esqueleto o armazón para

una serie de programas de ampliaciónque incorporaran aquellos proyectos deinvestigación que, en la actualidad, seestán llevando a cabo en nuestro departamento. Además, y dada nuestra

orientación teórica -distinta a la deotras escuelas psiquiátricas- hemos

pretendido recoger las peculiaridades

de nuestra concepción psicopatológicasin menoscabo de una posible coordi

nación con sistemas computarizados de

recogida de datos elaborados en otroscentros.

ESTRUCTURA DE LA HCPCC

Hemos articulado nuestro modelo sobre tres ejes básicos: el "esqueleto" o"armazón" de la HCPCC, formado porla conjunción de los distintos bloques

de datos, una serie de programas de

ampliación que complementan la in formación recogida en la estructura básica anterior, y un conjunto de progra

mas de explotación de los datos aportados.

La HCPCC como conjuntode bloques de datos

Al igual que otros programas de automatización (SEVA y CEARRA, 1973; TIZON,

1977a), nuestro modelo está integradopor una serie de bloques de datos in

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dependientes que, en conjunto, confi

gurarían la historia clínica psiquiátrica.Son varias las razones que apoyan estadecisión:

a) la articulación en bloques evitala dispersión de los datos recogidos,

agrupándolos en áreas de interés;b) al configurar la HCPCC como un

conjunto de bloques de datos indepen

dientes entre sí -o , lo que es lo mismo,al estar estructurada en forma de "lista

de problemas" (problem oriented re-cords, POR)-, el psiquiatra o psicólogono tiene por qué consultar todos ellos,pudiendo prescindir de aquellos bloquesque no considere relevantes para el pa-ciente en cuestión (TIZÓN, 1977a);

c) como 'consecuencia de esto, seposibilita la inclusión de nuevos blo-ques, así como la modificación de losantiguos a la luz de nuevas perspectivaso intereses.

Hemos aislado nueve bloques de da-tos en nuestro modelo, en contraste

con los 14 y 19 bloques de los modelosde SEVA y TIZÓN, respectivamente: datos

de entrada, datos sobre el motivo de laconsulta, datos del cuadro clínico, datosacerca de la identidad o "self ' del pa-ciente, datos exploratorios, datos per-sonales, datos familiares, datos de evo-lución y datos de tratamiento. Todosellos son heteroaplicados -esto es, sonrecogidos por los técnicos en salud men-tal, así como por el personal adminis

trativo (Tabla 1).El contenido de los bloques de datos

es como sigue:

Bloque 1: Datos de entrada

Recoge tanto los datos de filiación

como aquellos que sirven para la iden-tificación de la historia clínica. Tambiénse contempla quién lleva a cabo la re-dacción de la historia, así como qué

técnico se hace cargo del controlo terapia del paciente.

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Bloque 2: Datos relativos al motivode la consulta

En este bloque valoramos, ademásdel motivo de la consulta - tanto el queexpresa el paciente como el expresadopor los acompañantes-, la iniciativa

para consultar y la actitud que el pa-ciente muestra durante la entrevista.Asimismo, valoramos el "rapport" quese produce y si el paciente se muestra

o no colaborador.

Bloque 3: Datos del cuadro clínico

Este bloque constituye, como es ob-vio, el núcleo central de nuestro modelo.En él se recogen los datos que confi

guran el cuadro clínico presentado porel paciente, así como el juicio pronósticoemitido por los técnicos. Hemos arti

culado los datos alrededor del eje sín-toma-síndrome-proceso, siguiendo lateoría de los síndromes propuesta porCASTILLA DEL PINO (1982). Los síntomas

han sido agrupados en conjuntos deunidades de análisis (SARTORIUS, BROO-KE, 1973). Se han descrito 19 grupos

de unidades (Tabla 2). Las unidades integrantes de cada grupo han sido for

malizadas cuando sus peculiaridadeslo permitían. Así, por ejemplo, la unidadalucinación recoge tipos y formulacio

nes de las posibles formaciones aluci

natorias.En cada unidad d ~ análisis (en cada

síntoma), una vez aislada, deben sercumplimentados una serie de ítems queincluyen la duración e intensidad delsíntoma, y la actitud del paciente ante

el mismo. Se señala, a su vez, el sín-drome y subsíndrome conformados porlos síntomas y, finalmente, el procesoo diagnóstico. Para terminar, se incluyeel juicio pronóstico.

Bloque 4: Datos referidos a laidentidad o "self"

Este bloque de datos constituye unaaportación de nuestro grupo de trabajo.

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Se basa en la teoría del " se lf" elaboradapor CASTILLA DEL PINO a partir de los trabajos de LAING, PHILLlPSON y los comu

nicólogos de la Escuela de Palo Alto

(CASTILLA DEL PINO, 1982). Aquí quedarían incluidos los datos sobre la personalidad previa del paciente, así como

sobre sus relaciones sociales y afectivas, poniendo especial énfasis en laimagen que aquél tiene de sí mismo

(vector interno del "self") y en la que

supone que los demás poseen de él(vector externo del "self"). Este bloquerecoge, en suma, todos aquellos datossobre la estructura de la identidad delpaciente que pueden apuntar a una hi

pótesis explicativa del cuadro clínicopresente.

Bloque 5: Datos de exploración

Este bloque incluye datos suminis

trados tras la exploración psicológica(tests proyectivos - lA l , Rorschach,CAl-A, CAl-H, etcétera-; de inteligencia -escala Weschler, Raven-), neu

rológica y física.

Bloque 6: Datos personales

En este bloque incluimos aquellos datos referentes a la historia personal delsujeto que consulta. De este modo recogemos información sobre el embarazoy el parto del paciente, sobre su desarrollo psicomotor -edad de inicio delhabla, edad de inicio de deambulación,edad en que controló esfínteres- y suproceso de escolarización. Asimismo,

nos interesamos por su profesión y porla actividad que desempeñe en la actualidad. Por último, se contempla un

grupo de datos relativos a enfermeda

des no psiquiátricas que el paciente haya padecido.

Bloque 7: Datos familiares

Incluimos en este apartado todos

aquellos datos relativos a los miembrosde la familia del paciente -padre, ma-

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dre, hermanos-, así como a la esposae hijos, sin olvidar aquellos datos que,referidos a los miembros de la denominada familia extensiva -abuelos,tíos, familia polftica-, puedan tener interés para una mejor comprensión delcuadro clínico del paciente.

Bloque 8: Datos de evolución

El bloque de datos de evolución constituye, junto con el bloque clínico y elde tratamiento, el eje central de nuestromodelo. En este bloque incluiremos todos aquellos datos que pueden hacercomprender la evolución seguida porel paciente en su cuadro clínico. Así,contemplamos datos referentes a losantecedentes del cuadro actual - fechade los episodios, duración, sintomato

logía, tratamiento prescrito, etc.-, datosrelativos al propio cuadro -resumensucinto de la sintomatología presentada - y una relación de las entrevistas

de control y revisión llevadas a cabo- fecha de las mismas, sintomatología,juicio pronóstico, etcétera-o

Bloque 9: Datos de tratamiento

Este bloque de datos, complementariocon el anterior, recoge todos aquellos

datos referidos al tratamiento o trata

mientos seguidos por el paciente. Deesta forma, incluimos aquí información

sobre los tratamientos efectuados conanterioridad por el paciente -fechas,tipos de tratamientos, pautas, lugar yautor de la prescripción-, así como deltratamiento que pudiera presentar enel momento de la consulta. Además,contemplamos datos sobre el tratamiento prescrito en nuestro centro y, en un

último apartado, el control y evolución

de éste a lo largo de las sucesivas en

trevistas y revisiones.

Características de los ítems

La HCPCC ha sido estructurada, comohemos señalado, en forma de POR (pro

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Un madeja de historia clínica psiquiátrica computarizada

blem oriented record) o listado de problemas, de tal forma que, dentro decada bloque, puedan soslayarse ampliasseries de ítems. Con esto evitamos latediosa tarea de responder a todos elloscuando algunos no añaden nada de in

terés a la comprensión del paciente y

de su cuadro. Para ello, existen cuestiones que, al ser respondidas afirmativao negativamente ("sí" o "no"), remiten

a un nuevo paquete de ítems, evitán

dose, en virtud de esta disyunción, losítems que no procedan.

Algunos ítems, por último, precisanla transcripción de valores numéricos,

cantidades, fechas, nombres comerciales de fármacos, nombres propios, et

cétera.

PROGRAMAS DE AMPLlACION

El diseño de los programas de am

pliación (PA) intentó cumplir dos objetivos:

1. Por una parte, complementar determinados aspectos de la historia clí

nica psiquiátrica que, por su especificidad o carácter interdisciplinar, eranmerecedores de un tratamiento especial.

Así, por ejemplo, la elaboración deun programa de ampliación del informe

social tendría en cuenta aquellos datosque el trabajador social recoge para laelaboración de su ficha social y aquellosotros que incluye en el informe social

requerido por otro estamento de la redasistencial (DiAZ et al., 1986). Estos datos, como es obvio, no deben ser in

cluidos en una protocolización de la historia clínica que pretende, ante todo,ser operativa, pero sí debe contemplarsela posibilidad de su util ización e incar

dinación en dicho protocolo. Es con estefin, por lo que el programa de ampliación "Informe Social" ha sido diseñado(Tabla 3).

2. Un segundo objetivo de estos programas sería el de abarcar no ya as-

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pectos limítrofes de la historia clínicapsiquiátrica, tales como los datos sociales del usuario, hábitat, etcétera, sinoaquellos aspectos puramente psicológicos que, por mor de la sencillez y uti

lidad del protocolo, no han sido recogidos en éste.

En esta dirección, y hasta el momento, han sido diseñados tres programasde ampliación de tests psicológicos: unode ellos, de un test psicométrico (la escala de Weschler) y los dos restantesde tests de personalidad o proyectivos(TAT de Murray y Rorschach). Los datosaquí recogidos amplían la información

que, sobre la realización de estas pruebas, se incluye en el protocolo- y que

se reduce a la fecha de realización ycondiciones de la prueba y al nombre

del examinador.

Programas de explotación

Los programas de explotación de datos fueron pensados para satisfacer unatriple necesidad: en primer lugar, la necesidad de ordenación y archivo de los

datos recogidos; en segundo lugar, losrequerimientos investigadores en el ámbito de la psico(pato)logía; por último,

las necesidades epidemiológicas.En lo concerniente a los programas

de archivo y ordenación de datos, hasido diseñada una ficha simplificada delprotocolo que permite el rápido accesoa los aspectos más importantes de lahistoria clínica psiquiátrica. En la ac

tualidad, dicha ficha está siendo objetode ensayo en el Dispensario de Psiquiatría e Higiene Mental de Córdoba.

Por lo que respecta a los programas

de investigación psico(pato)lógica se están perfilando esquemas formalizadospara el estudio de la degradación delas formaciones psicóticas (VILLAGRÁNet al., 1988) y el análisis del discurso,de acuerdo con la principal línea deinvestigación de nuestro departamento.

Asimismo, ha sido diseñada una fichaepidemiológica cuya formalización per

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mita disponer de los datos recogidospara ulteriores estudios epidemiológicosen el campo de la salud mental.

Umi'laciones de la HCPCC

La HCPCC, al partir de presupuestosteóricos propios, utiliza, en algunos aspectos, una terminología distinta a lade otros modelos. Así, en la HCPCC sesiguen los modelos judicativos y del"self" propuestos por CASTILLA DEL PINO(1977, 1982, 1984), así como la clasificación diagnóstica utilizada, desde hace años, en el Dispensario de Sanidadde Córdoba. Por ello, la HCPCC ha deincluir un glosario de términos que definan los conceptos utilizados en la misma, así como un programa de diagnós

tico comparado que permita la conver

sión a clasificaciones internacionales

(ICD-9, DSM-III).La HCPCC no incluye, por otra parte,

algoritmos o reglas que conduzcan auna clasificación diagnóstica. La fina

lidad de nuestro modelo, como se dijo,se centra en la estructuración de la re

cogida de datos y en facilitar la utilización de los mismos, tanto con fines psico(pato)lógicos como epidemiológicos

o de archivo.

CONCLUSIONES

El modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada aquí presentado

(HCPCC), surgió de la necesidad de contar con una herramienta de trabajo asistencial que pudiera servir de nexo de

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unión entre los distintos estamentos

de salud mental en la ciudad de Córdoba y, por extensión, con las restantes

unidades asistenciales y de hospitali

zación de Andalucía.

La premisa fundamental que sustentóel proceso de elaboración y diseño del

protocolo formalizado fue la de la ope-ratividad: la idea consistía en la creaciónde un modelo flexible -a la vez que

completo- que no fuese considerado,en el momento de su aplicación, como

una tarea meramente burocrática y, porende, inútil y engorrosa. Nuestra prin

cipal preocupación fue la de conseguir

que la utilización del modelo computa

rizado fuese considerada por el personaltécnico y administrativo como una in

versión de tiempo y dedicación que aportaría una serie de ventajas (facilitación

de informes clínicos y administrativos,

datos estadísticos y psicopatológicos,etcétera).

Por todo ello, la HCPCC ha sido diseñada como un modelo abierto, en un

doble sentido:

- por una parte, porque permite la

integración de los distintos programasde investigación que están siendo llevados a cabo en nuestro departamen

to (degradación de formaciones psicóticas, análisis del discurso, aplicación

de la hermenéutica del lenguaje, etcétera);

- pero, además, porque la HCPCCprevé la posibilidad de complementa

ción de los distintos bloques de datos yprogramas de ampliación y explotaciónen virtud de las necesidades asisten

ciales y comunitarias.

Dirección para correspondencia: José M.a Villagrán Moreno. Unidad Docente de Clínica Psiquiátrica.Facultad de Medicina de Córdoba.

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988

Tabla 1

Bloques de datos y programas de ampliación de la HCPCC

BLOQUES DE DATOS

BLOQUE 1: Datos de entrada.

BLOQUE 2: Datos referidos al motivo de la consulta.

BLOQUE 3: Datos referidos al cuadro clínico.

BLOQUE 4: Datos referidos a la identidad o "self".

BLOQUE 5: Datos de exploración.

BLOQUE 6: Datos personales.

BLOQUE 7: Datos familiares.

BLOQUE 8: Datos de evolución.

BLOQUE 9: Datos de tratamiento.

PROGRAMAS DE AMPLlACION

PROGRAMA 1: Informe social.

PROGRAMA 2: Test de Apercepción Temática de Murray.

PROGRAMA 3: Weschler.

PROGRAMA 4: Rorschach.

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Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E. N. Vol. VIII. N. o 27. 1988

Tabla 2

Grupos de unidades de análisis que componen el bloque

de datos referidos al cuadro clínico (bloque 3)

GRUPOS DE UNIDADES DE ANALlSIS

GRUPO 1: Juicio de realidad.

GRUPO 2: Esfera psicomotora.

GRUPO 3: Pensamiento y lenguaje.

GRUPO 4: Fobias y obsesiones.

GRUPO 5: Estados de á nimo y afectos.

GRUPO 6: Síntomas referidos a la esfera corporal.

GRUPO 7: Sentimientos de extrañeza.

GRUPO 8: Conducta adictiva.

GRUPO 9: Inadaptaciones situacionales.

GRUPO 10: Trastornos de la memoria.

GRUPO 11: Trastornos de la atención.

GRUPO 12: Trastornos de la orientación.

GRUPO 13: Trastornos de la conciencia.

GRUPO 14: Trastornos del sueño.

GRUPO 15: Conducta alimentaria.

GRUPO 16: Conducta sexual.

GRUPO 17: Conducta esfinteriana y excrementicia.GRUPO 18: Trastornos cerebrales focales.

GRUPO 19: Automatismos (epilepsias y otros estados convulsivos.

633



Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIlI. N. o 27. 1988

Tabla 3

Estructura del programa de ampliación "Informe Social" (programa 1)

PROGRAMA DE AMPLlACION: INFORME SOCIAL

1. Datos del usuario.

2. Datos socio-demográficos.

2.1. Composición del núcleo de convivencia.

2.2. Historia familiar (secuencias cronológicas determinantes de la evolución individual y

familiar).

2.3. Relaciones familiares (sociograma).

3. Datos del hábitat.

3.1. Vivienda.

3.2. Barrio o zona.

3.3. Relaciones sociales y vecinales.

4. Datos de intervención social.

4.1. Valoración de los problemas presentados.

4.2. Demandas presentadas.4.3. Recursos aplicados.

4.4. Recursos idóneos.

4.5. Idoneidad del recurso aplicado.

4.6. Indicador de actividad.

4.7. Fechas de inicio y término del problema.

634



Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIl/. N. o 27. 1988

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Documents

06 Un Modelo de Historia Clinica Psiquiatrica Computarizada