08b.obstrucci n de Intestino Grueso

5/9/2018 08b.obstrucci n de Intestino Grueso - slidepdf.com

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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO

Puntos clave del diagnóstico.

- Constipación- Distensión abdominal- Dolor abdominal- Náuseas y vómitos (tardío)- Hallazgos radiológicos característicos

Generalidades.

Aproximadamente el 15% de las obstrucciones intestinales del adulto ocurren en elintestino grueso. La obstrucción pude darse en cualquier segmento, principalmente enel sigmoides. La causa más frecuente de obstrucción colónica completa es elcarcinoma (65%); vólvulos (5%), diverticulitis (20%), enfermedad inflamatoriaintestinal, tumores benignos, impactación fecal y otros completan la lista. Lasadherencias pocas veces afectan al colon y la intususcepción es rara en adultos.La obstrucción de la válvula ileocecal por una lesión produce síntomas y signos deobstrucción de intestino delgado. La fisiopatología de la obstrucción de intestino gruesomás distal depende de la competencia de la válvula ileocecal. En el 10-20% de lospacientes, la válvula ileocecal es incompetente y la presión colónica es transmitidaretrógradamente hacia el íleon. Si es colon no se descomprime a través de la válvulaileocecal, se forma un “asa cerrada” entre la válvula y el punto de obstrucción. El colonse distiende progresivamente, puesto que el ileon continúa empujando fluidos y gaseshacia el segmento obstruido. Si la presión luminal aumenta en demasía se produce uncompromiso de la circulación dando como resultado gangrena y perforación. La pareddel colon derecho es más delgada que la del colon izquierdo y el calibre de su lumen esmayor, por lo que el ciego tiene el mayor riesgo de perforarse en estas circunstancias(ley de Laplace). En general, si el ciego alcanza un perímetro es 10-12 cm en formaaguda, el riesgo de perforación es alto.

Hallazgos clínicos.

Síntomas y signos: Una obstrucción simple de colon puede desarrollarse en formainsidiosa. Dolor tipo cólico, profundo, visceral producto de la obstrucción colónica serefiere en general al hipogastrio. Dolor de las porciones fijas del colon (ciego, ángulohepático, angulo esplénico) suelen dar dolor en la pared abdominal inmediatamenteanterior a ellas. El dolor del sigmoides suele ubicarse a la izquierda del hemiabdomeninferior. Un dolor severo y continuo sugiere estrangulación o peritonitis. Laconstipación es un hallazgo universal de la obstrucción completa, sin embargo el colondistal a la obstrucción puede vaciarse después de la aparición de los síntomas. Elvómito es un síntoma tardío y puede no aparecer si la válvula ileocecal es competente.Si existe reflujo de contenido cecal hacia el intestino delgado apareceran síntomas

tanto de obstrucción de intestino delgado como grueso. Vómito fecaloideo también esun síntoma tardío.Al examen físico aparecen distensión abdominal y timpanismo, las ondas peristálticaspueden ser visibles si la pared abdominal es delgada. Ruidos metálicos asociados conborborismo pueden aparecer a la auscultación. A la palpación hay sensibilidadlocalizada, a veces masa palpable sensible que puede indicar estrangulación de un asacerrada. Signos de peritonitis localizada o generalizada sugieren gangrena o ruptura dela pared intestinal. La aparición de sangre fresca en el recto orienta a intususcepción ycáncer de colon y recto.



Hallazgos radiológicos: Se puede observar un marco colónico distendido en el margende la cavidad abdominal. El colon puede distinguirse del intestino delgado por lashaustras, las cuales no cruzan por completo el lumen del colon distendido. Un enemabaritado confirma el diagnóstico de obstrucción colónica e identificará su ubicación. Unmedio de contraste soluble en agua debe usarse en la sospecha de estrangulación operforación. Una vez identificada la obstrucción, se debe detener el procedimiento. Elbario no debe administrarse vía oral en presencia de una obstrucción colónica.

Diagnóstico diferencial.

Intestino delgado vs Intestino grueso: Generalmente la obstrucción de intestino gruesoprogresa más lentamente, causa menos dolor y suele no acompañarse de vómitos pesea una distensión considerable. Pacientes añosos sin historia de cirugía obdominal oepisodios agudos previos de obstrucción suelen tener cáncer de colon. La radiografíade abdomen simple es indispensable para hacer el diagnóstico diferencial.

Íleo paralítico: Orientan signos de peritonitis o historia de trauma pélvico o lumbar.Existe silencio abdominal. Hay sensibilidad. Placas de abdomen simple muestrandilatación del colon. Puede requerirse de un enema baritado para excluir unobstrucción.

Pseudo-obstrucción: La pseudo-obstrucción aguda del colon (Síndrome de Ogilvie)corresponde a una dilatación masiva colónica en ausencia de una obstrucciónmecánica. Es una forma severa de íleo y aparece en pacientes postrados conenfermedad extraintestinal severa (renal, cardiaca, respiratoria) o trauma (ej. Fracturavertebral). Factores contribuyentes son la aerofagia e hipomotilidad intestinal inducidapor medicamentos. La manifestación más precoz es la distensión abdominal sin dolorni sensibilidad. Los síntomas tardíos simulan a los de una obstrucción verdadera.Placas de abdomen simple muestran distensión gaseosa marcada del colon. Pese a quetodo el colon contiene gas, la distensión está típicamente localizada en el colonderecho, limitado a nivel del ángulo hepático o esplénico. Un enema baritado muestrala ausencia de obstrucción, sin embargo la instilación de bario debe detenerse tanpronto como el colon dilatado es alcanzado. El riesgo de perforación cecal es alto enesta condición y la descompresión del ciego es mandatoria si la distensión no cede conlos enemas. Una colonoscopía puede ser util para descomprimir el intestino. De locontrario debe realizarse una cecostomía.

Complicaciones.

La perforación cecal es una complicación potencialmente mortal. Las obstruccionesparciales pueden complicarse con colitis aguda en el intestino proximal a laobstrucción; es probable que corresponda a una forma de colitis isquémica secundariaa la isquemia de la mucosa en el segmento distendido.

Tratamiento.

El principal objetivo es lograr la descompresión del segmento obstruido, con el fin deevitar la perforación. Para esto suele requerirse casi siempre cirugía. La remoción de lalesión obstructiva es un objetivo secundario pero suelen intentarse ambos en la mismacirugía.



Lesiones obstructivas del colon derecho: son resecadas en una etapa con colostomíaileotransversa cuando la condición del paciente es buena. Si la condición del pacientees precaria o existe perforación el colon es resecado y no se realiza anastomosisinmediata, dejándose una ileostomía transitoria. Las lesiones no resecables pueden serbypasseadas.

Lesiones obstructivas del colon izquierdo: La cecostomía o una colostomía del colontransverso serán de ayuda para descomprimir en el caso que la condición del pacienteno permita la resección inmediata de la lesión obstructiva. La resección inmediata sereserva para pacientes en mejores condiciones, sin embargo la anastomosis debeposponerse para una próxima cirugía, dejando al paciente con una colostomíatemporal. Se ha propuesto la colectomía total con anastomosis ileorectal en una solaetapa como un procedimiento seguro, evitando la colostomía y una segunda operación,aunque los reportes indican una mortalidad del 20% por lo que se recomiendaprecaución.

Cecostomía: Puede ser realizada bajo anestesia local y constituye la operación deelección en pacientes añosos de bajo riesgo con distensión marcada. Otorga adecuadadescompresión si el colon distal a la obstrucción no está impactado con heces o norequiere derivación fecal. Tiene la ventaja de no interferir con una posible resección decolon izquierdo subsecuente. La colostomía transversa por su parte parte provee unacompleta derivación fecal. Una desventaja es la necesidad de 3 operaciones paracompletar el procedimiento: colostomía, resección de la lesión obstructiva y cierre dela colostomía.

Pronóstico.

El pronóstico depende de la edad y las condiciones generales del paciente, la extensióndel compromiso vascular del intestino, la presencia o ausencia de perforación, la causade la obstrucción y la puntualidad del tratamiento quirúrgico. Se ha reportado tasas demortalidad cercano al 25-30%. La perforación cecal conlleva un 40% de mortalidad. Elcáncer de colon obstructivo tiene el peor pronóstico que el cáncer no-obstructivo,puesto que es probable que exista diseminación local o metástasis ganglionares ysitios a distancia.

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