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Formulario Nomina de Personal Expuesto
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C.U.I.T. Contrato nº
Establecimiento (nº y nombre) C.I.I.U. Actividad
Dirección Localidad Provincia E-mail
C.U.I.L.Fecha de ingreso
a la empresaFecha de inicio de
la exposición
Fecha de finalización de la
exposiciónSector de trabajo Puesto de trabajo
Razón social
DATOS DE LA EMPRESA
NÓMINA DE PERSONAL EXPUESTO
Identificación de riesgos según código ESOP
Cant. de trabajadores del establ.
Nombre y apellido
Teléfono / fax
FechaCargo en la empresa
Firma del responsable
Aclaración
Nota: Remitir este formulario en soporte magnético o vía E-mail a [email protected], indicando en el asunto "Resolución 37/10 Nómina de Personal Expuesto". Además presentarlo en Provincia ART firmado en original junto al formulario de Exposición a Riesgos Químicos, Físicos y/o Biológicos.
D.N.I
PV-E-01-F005
