09-Enfermedades articulares:03_Aproximación a sufrimiento

83An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Enfermedades articulares y uveítisArticular diseases and uveitis

J.M. Benítez del Castillo, D. Díaz-Valle, E. Pato, C. López Abad, N. Alejandre

RESUMENLa inflamación ocular es una manifestación clínica

frecuente de múltiples enfermedades sistémicasautoinmunes, siendo de gran relevancia en las espon-diloartropatías. Dentro del grupo de las espondiloar-tropatías existen diferentes entidades clínicas, aso-ciándose a diferentes patrones de uveítis. Se han defi-nido una serie de patrones discriminativos que relacio-nan formas concretas de uveítis con determinadasenfermedades sistémicas u oculares. La uveítis ante-rior aguda unilateral recidivante es la más frecuente enlas espondiloartropatías, y puede ser la forma de iniciode una espondiloartropatía no diagnosticada previa-mente. La colaboración entre oftalmólogos y reumató-logos o internistas es fundamental para el correctomanejo y tratamiento de estos pacientes.

Palabras clave. Uveítis. Espondiloatropatías. Artri-tis reumatoide. Enfermedad inflamatoria intestinal.

ABSTRACTOcular inflammation is a common clinical

manifestation related to several autoimmune systemicdisorders, specially spondyloarthropaties. In thisgroup, there are different clinical diseases that arerelated to special uveitic patterns. Severaldiscriminative patterns have been defined that closelylink uveitis with certain systemic or ophthalmicdiseases. Unilateral recurrent anterior acute uveitis isthe most frequent form of uveitis related tospondyloarthropaties, and is sometimes the initialmanifestation of an undiagnosed spondyloarthropaty.The collaboration of ophthalmologists,rheumatologists and internal medicine specialists isvery important for the correct management andtreatment of these patients.

Key words. Uveitis. Spondyloarthropaties.Rheumatoid arthritis. Inflammatory bowel disease.

Correspondencia:José Manuel Benítez del CastilloUnidad de Superficie e Inflamación OcularHospital Clínico San CarlosMartín Lagos, s/n28040 MadridTfno. 913303963Fax 913303975E-mail: [email protected]

Unidad de Superficie e Inflamación ocular.Hospital Clínico San Carlos. Madrid

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 83-95.

J. M. Benítez del Castillo y otros

84 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

Las uveítis anteriores son las uveítismás frecuentes (3/4 partes del total de lasmismas). La incidencia es de 8/100.000habitantes. Aunque sean más fáciles demanejar, pueden llevar a la ceguera comoconsecuencia de dos complicaciones: glau-coma y edema macular1. Las espondiloar-topatías constituyen una de las causasmás frecuentes de uveítis anteriores. Lasuveítis asociadas a espondiloartropatíasse encuadran dentro del grupo de las uveí-tis relacionadas con el antígeno de histo-compatibilidad HLA-B27. Dicho antígenopredispone a padecer uveítis anteriorindependientemente de posibilitar unaespondiloartropatía. Dentro de las enfer-medades relacionadas con el HLA-B27 yuveítis se definen la espondilitis anquilo-sante, el síndrome de Reiter, artritis pso-riásica y la enfermedad inflamatoria intes-tinal (EII)2.

Las uveítis relacionada con el haploti-po HLA-B27 constituyen una entidadúnica3. Se trata de una uveítis anterior,aguda, recidivante y unilateral en cadabrote4. En comparación con las uveítisanteriores crónicas son menos gravesdebido a la no constancia del procesoinflamatorio; no obstante, debido a sucurso en brotes con gran actividad infla-matoria son severas en relación a otrasuveítis agudas. Los afectados son con fre-cuencia varones y de edad ligeramenteinferior que los pacientes con uveítis HLA-B27 negativas. Por todo ello, ante uveítisanteriores recidivantes solicitamos el tipa-je HLA-B27 debido a su factor pronóstico.El hallazgo del haplotipo HLA-B27 tieneinterés ya que indica la posible patogeniade la enfermedad. Las bacterias Gramnegativas interactúan con los antígenosHLA clase I en el desencadenamiento de lauveítis anterior. Sin embargo, el tratamien-to antibiótico no mejora ni disminuye elnúmero de recidivas. Nosotros hemosobservado que los pacientes con uveítisanterior con y sin sacroileítis asociada pre-sentan infiltrados inflamatorios intestina-les no sintomáticos5. En estos casos el tra-tamiento con antiinflamatorios intestinalestipo sulfasalazina reduce el número de bro-tes y la intensidad de éstos6.

En este trabajo se revisarán las uveítisasociadas a las espondiloartropatías sero-negativas (espondilitis anquilosante, artro-patía psoriásica, artritis reactiva o síndro-me de Reiter y EII), así como la afectaciónocular en el contexto de la artritis reuma-toide (AR) del adulto y la artritis idiopáticajuvenil (AIJ).

ESPONDILITIS ANQUILOSANTELos pacientes con espondilitis anquilo-

sante (EA) padecen a lo largo de su enfer-medad uveítis en el 25% de los casos. Tam-bién se han descrito conjuntivitis asociadaa la EA. En un número no desdeñable decasos la uveítis es el primer síntoma de laenfermedad y en muchos más ayuda a filiaruna lumbalgia escasamente sintomática.Los dos ojos se afectan en el 80% de loscasos aunque muy raramente se inflamanambos a la vez. Por ello decimos que es unauveítis unilateral, entendiendo como tal encada brote, aunque los brotes pueden afec-tar a ambos ojos en momentos diferentes.Se trata de una uveítis anterior, es deciruna iritis o iridoclitis. Su curso es agudo,con dolor, ojo rojo, fotofobia y disminuciónde visión. Como consecuencia de la infla-mación se rompe la permeabilidad de labarrera hemato-acuosa y la cámara ante-rior se llena de proteínas y células. Median-te el uso de la lámpara de hendidura (bio-microscopía) se puede observar la turbi-dez del humor acuoso por el exceso de pro-teínas y las células. En ocasiones, el núme-ro de células es tan grande que se deposi-tan, dando lugar a un hipopion (Fig. 1). Lascélulas también se pegan a la cara poste-rior de la córnea originando acúmulosdenominados precipitados retroqueráticos(Fig. 2). Es recurrente; algunos pacientespueden tener hasta un brote mensual.Característicamente los pacientes que yahan tenido varios brotes perciben la proxi-midad de una recidiva hasta 24 horasantes, cuando el examen con la lámpara dehendidura es aún absolutamente normal7.El empleo del láser flaremeter permitedetectar mínimas alteraciones de la perme-abilidad de la barrera hemato-acuosa antesy después de la “normalización” biomicros-cópica de la misma. La disminución devisión que tiene lugar durante el ataque sedebe fundamentalmente a la turbidez del


ENFERMEDADES ARTICULARES Y UVEÍTIS

humor acuoso y ocasionalmente a unedema macular secundario. Como conse-cuencia del proceso inflamatorio el iris

tiende a pegarse al cristalino (sinequiasposteriores) (Fig. 3) y a la periferia corneal(sinequias anteriores).

Figura 1. Hipopion.

Figura 2. Precipitados retroqueráticos.



La EA ocurre más frecuentemente envarones, unas 2,5-3 veces más que en muje-res8. Las mujeres suelen tener una formamás leve y con afectación articular másperiférica. Afecta al 0,1% de los adultos deraza blanca9. El 96% de los pacientes conEA tiene el HLA-B27 positivo, mientras quesólo lo es en el 6-14% de los adultos blan-cos sanos. No obstante, sólo el 1,3% de lospacientes HLA-B27 positivos desarrollanEA. La manifestación principal de la enfer-medad es la sacroileítis. Ésta suele serasintomática al principio de la enferme-dad. Con el tiempo aparece dolor en laparte baja de la espalda y rigidez sobretodo matutina ya que aumenta con la inac-tividad. Las radiografías de las articulacio-nes sacroilíacas demuestran un borra-miento y esclerosis de las mismas. Latomografia computarizada puede detectarcambios patológicos en casos radiográfi-camente normales. Si la enfermedad pro-gresa se fusiona toda la columna, imposi-bilitando el movimiento y originando oca-sionalmente problemas respiratorios.Otras alteraciones relacionadas con la

enfermedad son: insuficiencia aórtica yproblemas en la conducción cardiaca. Lauveítis no se correlaciona con la gravedadde la EA.

Es importante diagnosticar la enferme-dad en sus estadios iniciales para evitar ladeformidad de la columna. El tratamientose basa en ejercicios y uso de antiinflama-torios no esteroideos. En casos graves elempleo de fármacos con acción antiTNFresulta útil. La afectación ocular requierela administración de corticoides y midriá-ticos tópicos en una pauta intensiva alprincipio hasta controlar la respuestainflamatoria y un descenso gradual duran-te al menos 4-6 semanas. Algunos pacien-tes puden precisar una inyección periocu-lar de corticoides y es excepcional que seanecesario administrar corticoides por víasistémica en estos casos.

SÍNDROME DE REITER

El síndrome de Reiter (SR) es una enfer-medad caracterizada por la triada artritis,uretritis y conjuntivitis. Afecta a varones

Figura 3. Sinequias posteriores.



jóvenes y también se asocia al HLA-B27. Laenfermedad aparece en el 1% de lospacientes que padecen una uretritis nogonocócica (Clamidia o Ureaplasma urelíti-co) y en el 2% de los que sufren una infec-ción intestinal por Shigella10. Otras mani-festaciones sistémicas que pueden ocurriren el SR son: balanitis, queratoderma ble-norrágico (semejante a psoriasis) y aftasorales (no confundir con las de la enferme-dad de Behçet)11. Las manifestaciones arti-culares incluyen: tenosinovitis, fascitisplantar, sacroileítis y oligoartropatías infla-matorias (manos, muñecas, pies y rodi-llas). La mayoría de los pacientes desarro-llan signos 2-4 semanas después de lainfección. No obstante, el cuadro completopuede tardar años en aparecer.

La conjuntivitis aparece en el 30-60% delos pacientes. Más rara es la queratitis, enforma de infiltrados subepiteliales. La iri-dociclitis aparece en el 3-12% de los casos.La uveítis es semejante a la observada enlos pacientes con EA.

El tratamiento de la infección inicial noparece alterar el curso del SR. El trata-miento del SR incluye el empleo de antiin-flamatorios y ocasionalmente inmunosu-presores.

ARTROPATÍA PSORIÁSICAHasta un 30% de los pacientes con artri-

tis psoriásica tienen afectación ocular. Enel 20% de los casos se presenta en forma deconjuntivitis, y sólo en un 7-10% se mani-fiesta como uveítis anterior aguda recidi-vante unilateral. Un pequeño porcentaje delos casos de uveítis puede tener una evolu-ción crónica, o bien presentarse en formade uveítis anterior aguda bilateral. Es másfrecuente la afectación ocular en lospacientes de sexo masculino, en los que lapsoriasis afecta el cuero cabelludo o laszonas ciliares, y en los que presentan artri-tis, sobre todo sacroileítis y espondilitis.

Dado que la psoriasis es una enferme-dad muy común, no debe atribuirse auto-máticamente a ésta cualquier uveítis queaparece en estos pacientes, especialmentesi no existe artritis asociada o el patrón deafectación ocular no es característico. Elpronóstico ocular es, en general, muybueno. El tratamiento de las manifestacio-

nes cutáneas de la enfermedad no altera elcurso de la enfermedad ocular.

ENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal(EII) es un trastorno crónico de etiologíadesconocida que abarca dos entidades: laColitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad deCrohn (EC). La incidencia de éstas es del10.4 y el 5.6 por 100.000 habitantes/añorespectivamente, aunque la de la EC pare-ce en aumento12.

Aunque su etiología es desconocidaparece que se debe a la acción de undesencadenante externo sobre un sistemainmune predispuesto. Este desencadenan-te entraría en contacto con el sistemainmune a través del tubo digestivo. En estesentido se han encontrado asociacionescon algunos tipos de HLA y un aumento dela prevalencia entre los familiares de pri-mer grado13, así como algunos trabajos querelacionan la aparición de la enfermedadcon el Mycobacterium paratuberculosis14. Elsistema inmune activado produce las lesio-nes digestivas liberando además al restodel organismo citoquinas proinflamatoriasque producen una acción directa en diver-sos órganos además de activar la cascadadel complemento. De esta manera la enfer-medad produce un daño de tipo vasculíti-co-pretrombótico que puede afectar anumerosas regiones del organismo15.

Manifestaciones clínicasLa EC puede afectar cualquier parte del

tracto gastrointestinal, siendo el íleo ter-minal la zona más fecuentemente afectada.En la colitis ulcerosa, alrededor del 55% delos pacientes tienen proctitis, un 30% coli-tis izquierda y un 15% pancolitis. Es carac-terístico que la EC tenga un aspecto deempedrado al presentar zonas de mucosaaparentemente sana alternando con zonasafectadas, mientras que la CU no tiene eseaspecto segmentado.

Entre las manifestaciones extraintesti-nales más frecuentes se encuentran laartritis, la fiebre, la pérdida de peso(muchas veces con déficit de B12 y litiasisbiliar, cuando la EC afecta al ileon termi-



nal), la aparición de eritemas (“rash”) y elPyoderma gangrenosum16.

Manifestaciones ocularesLa incidencia de manifestaciones ocu-

lares oscila entre el 3,5 y el 11,8%. Hasta un68% de ellos presentará además otra mani-festación extraintestinal, sobre todo artri-tis y espondilitis anquilosante. Aunque lascomplicaciones oculares suelen apareceren pacientes ya diagnosticados de EII, pue-den ser también la manifestación inicial.Su aparición suele implicar que la EII estáactiva aunque también podría no estarlo.Se ha publicado que la enfermedad ocularno depende de la extensión de la afecta-ción intestinal y que suele aparecer en losprimeros años.

La epiescleritis aparece hasta en un29% de los pacientes con EII. Puede serdifusa o nodular, uni o bilateral, y se rela-ciona con la actividad intestinal, resolvién-dose con el tratamiento de ésta.

La escleritis aparece en un 18% y tam-bién puede ser nodular o difusa. Las recu-rrencias pueden llevar a la escleromalacia,pero el pronóstico es bueno con un buencontrol de la EII. Si afecta la zona perilím-bica puede producir estrías limbares y/oinfiltrados corneales.

La afectación corneal es rara y sueleser secundaria a una escleritis en forma deinfiltrados nodulares subepiteliales. Éstospueden coalescer y producir una vascula-rización secundaria. Además, la inflama-ción puede adelgazar esa zona de la cór-nea con el consiguiente astigmatismo.

El ojo seco y la queratitis aunque acom-pañan a muchas enfermedades autoinmu-nes, no suelen aparecer en la EII.

Hasta en el 17% de los pacientes puedeaparecer uveítis, siendo algo más frecuen-te en mujeres. En muchas ocasiones setrata de episodios autolimitados de uveítisanteriores crónicas de inicio insidioso,pero no son uveítis silentes, por lo que lasrevisiones periódicas en general no sonnecesarias. La afectación posterior enforma de coriorretinitis es relativamentefrecuente, existe una serie en la que apare-ce en un 10% de los pacientes con EII. For-mas más raras parecidas a la epiteliopatía

pigmentaria placoide multifocal posterioraguda también han sido descritas.

Aunque raras, han sido descritas lasvasculitis retinianas con oclusión de ramasarteriales o venosas e incluso de la arteriao la vena central de la retina. También pue-den aparecer miositis o pseudotumoresorbitarios, con buena respuesta a esteroi-des sistémicos, pero de fácil recurrencia.

El 4% de las complicaciones ocularesde la EII son neuritis ópticas anterioresvasculíticas, aunque neuritis retrobulbaresy neurorretinitis también han sido descri-tas, aisladas o acompañando a otros cua-dros oculares17.

El tratamiento de la inflamación ocularse basa en la administración de midriáti-cos y corticoides tópicos, perioculares osistémicos en función del patrón de afecta-ción, así como en el control de la enferme-dad de base.

ARTRITIS REUMATOIDEEntre un 20 y un 35% de los pacientes

con artritis reumatoide (AR) pueden desa-rrollar diferentes manifestaciones ocularesen el curso de su enfermedad. En la mayo-ría de los casos aparecen en las fases avan-zadas de la misma. La queratoconjuntivitisseca es el tipo de afectación ocular másfrecuente en la AR, seguida de la episcleri-tis, la escleritis y la afectación corneal. LaAR no se incluye en el diagnóstico diferen-cial de ningún tipo de uveítis y debe consi-derarse que en un paciente con AR y uveí-tis la causa de la uveítis debe ser otra18.

Queratoconjuntivitis secaLa queratoconjuntivitis seca (QCS) es

la manifestación ocular más frecuente enla AR. Entre un 10 y un 35% de los pacien-tes con AR tienen un ojo seco.

En la patogenia de la QCS la glándulalacrimal es infiltrada por linfocitos T y B,produciendo una atrofia secundaria de laglándula que es la responsable de la dismi-nución en la producción de lágrima, o deldeterioro de la calidad de la misma.

Los síntomas típicos son irritación,escozor, sensación de cuerpo extraño yfotofobia que empeoran sobre todo enambientes secos y al final del día. Los



enfermos tienen una mayor predisposicióna padecer conjuntivitis infecciosas, úlce-ras corneales y perforación corneal.

El diagnóstico se realiza por el test deSchrimer y el empleo de tinciones córneo-conjuntivales. El principal problema esque resulta poco fiable en ocasiones y esrelativamente molesto para el paciente.

En general, el tratamiento de la seque-dad ocular y de la QCS es poco satisfacto-rio en los casos en los que la disminuciónde la producción de lágrimas es severa. Eltratamiento básico es el uso de lágrimasartificiales. Actualmente, está aprobadopor la FDA el uso de ciclosporina A en solu-ción oftálmica al 0,05% en la QCS del sín-drome de Sjögren, con beneficio objetivo ysubjetivo en los pacientes19.

EpiscleritisLa episcleritis representa una afecta-

ción ocular más superficial y leve que laescleritis. Es habitualmente autolimitada,aunque con frecuencia recidiva. Suele tra-tarse de formas difusas y habitualmenteno precisan tratamiento sistémico. Se con-trola fácilmente con corticoides tópicos yen los casos con riesgo de complicacionesoculares y/o mala respuesta al tratamientotópico se pueden utilizar antiinflamatoriosno esteroideos o corticoides por vía oral.

EscleritisLa escleritis es una vasculitis de los

vasos de la esclera. Menos de un 5% de lospacientes diagnosticados de AR desarro-llarán una escleritis en su evolución. Sinembargo, esta cifra aumenta en los pacien-tes de más larga evolución y mayor agresi-vidad. Clínicamente se caracterizan poredema e inflamación en la esclera. Sus sín-tomas principales son el dolor y el enroje-cimiento localizado en uno de los cuadran-tes del ojo. La escleritis asociada a ARsuele ser anterior, y en un 60% de los casoses bilateral. La AR puede asociarse concualquier forma de escleritis, aunque sonmás frecuentes las formas difusas y necro-santes que las nodulares. Las formas difu-sas son las más leves; y son más graves lasnodulares y, sobre todo, las necrotizantesque pueden progresar hacia la perforaciónocular.

Aunque puede considerarse rara, lacomplicación más temida en estos enfer-mos es la escleromalacia perforante. Enestos casos es necesario un tratamientoquirúrgico.

Los antiinflamatorios no esteroideosconstituyen el tratamiento inicial de elec-ción en pacientes con AR y escleritis difu-sa o nodular. Cuando el tratamiento inicialfracasa o en pacientes con escleritis necro-sante se debe recurrir a la administraciónde corticoides (a dosis entre 20 y 60mg/día de prednisona o equivalente), condisminución progresiva de la dosis hastasuspenderlos o alcanzar una dosis baja demantenimiento. En los casos en los queson necesarias dosis inaceptablementealtas de corticoides o es necesaria suadministración durante mucho tiempo sepueden utilizar inmunosupresores como elmetotrexato, la ciclofosfamida, la azatio-prina, o la ciclosporina A , a las dosis habi-tuales. La existencia de una escleritisnecrosante es la indicación de utilizarinmunosupresores precozmente desde elinicio para muchos autores.

Afectación cornealEn un paciente con AR puede existir

afectación corneal como: a) complicaciónde una queratoconjuntivitis seca; b) com-plicación de una escleritis o, más raramen-te, una episcleritis y c) sola, sin otros tras-tornos oculares. Las formas más frecuen-tes son la ulceración o el adelgazamientocorneal periférico (Fig. 4), la queratolisis(o melting corneal) y la queratitis esclero-sante.

Clínicamente suelen aparecer de formabrusca, con dolor intenso y una cierta dis-minución de la agudeza visual. El diagnós-tico diferencial se establece con cuadrosde queratitis infecciosa y, dado que el tra-tamiento suele ser agresivo, es obligatoriodescartar siempre la existencia de infec-ción primaria o concomitante en el ojo. Elpronóstico ocular es muy malo debido a laalta morbilidad ocular y su mala respuestaal tratamiento convencional.

La queratolisis (melting) es una compli-cación rara caracterizada por un «derreti-miento» o adelgazamiento de la córnea quepuede evolucionar a la ulceración o perfo-



ración ocular. La queratitis esclerosante esuna complicación de las escleritis que seproduce como resultado de la extensióndel proceso inflamatorio con formación deneovasos y opacificación de la córnea.

Los principales problemas de la afecta-ción corneal en la AR son su aparición enpacientes con la enfermedad bien contro-lada y la pobre respuesta al tratamiento.De hecho, los problemas corneales son lacausa más frecuente de perforación ocularen pacientes con AR. Con mucha frecuen-cia el tratamiento con dosis altas de corti-coides puede ser insuficiente, evolucio-nando el ojo hacia la perforación. Por estemotivo se ha postulado iniciar el trata-miento concomitantemente con corticoi-des e inmunosupresores, lo cual parecemejorar el pronóstico ocular. La ciclospo-rina A parece efectiva en el tratamiento dealgunos de estos pacientes; también el tra-tamiento con ciclofosfamida parece sermuy efectivo. En los casos en los que la

perforación ocular parece inminente, sedebe plantear la cirugía.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENILLa artritis indiopática juvenil (AIJ) es la

enfermedad inflamatoria del tejido conec-tivo más frecuente en la infancia. Englobatodas aquellas artritis de causa desconoci-da que aparecen en menores de 16 añoscon una duración de más de 6 semanas. Esla causante del mayor grado de invalidezen niños20.

Su origen es desconocido aunque exis-te cierta predisposición genética sobre laque inciden una serie de factores desenca-denantes. Todas ellas tienen en común lapresencia de artritis (se considera elhallazgo fundamental para el diagnóstico),rash cutáneo y fiebre de carácter intermi-tente acompañada de otros signos (lifoa-denopatías, hepatoesplenomegalia) y alte-raciones analíticas (leucocitosis, anemia,

Figura 4. Queratitis ulcerativa periférica en zona superior corneal del ojo derecho en paciente con AR.



VSG elevada) que hacen confundir el diag-nóstico, sobre todo si la artritis no es evi-dente al inicio de la enfermedad.

Actualmente se recomienda la clasifica-ción realizada por el American Collegue ofReumatology 21-22 que se expone en la tabla 1.

La AIJ se puede confundir con una seriede entidades por lo que debemos hacerdiagnóstico diferencial con:

1. Artritis post-infecciosa23.

2. Artritis reactiva asociada a infeccionesbacterianas.

3. Otras enfermedades del tejido conecti-vo (fiebre y artritis son también mani-festaciones del lupus, enfermedadmixta del tejido conectivo, dermato-miositis, sarcoidosis, etc.).

4. Procesos neoplásicos: leucemias, linfo-mas u otros procesos neoplásicos.

La comorbilidad de la AIJ está determi-nada, por lo general, por la presencia deuveítis de carácter crónico, no granuloma-tosa y/o recidivante en aproximadamenteun 20% de los casos24. La mayor parte delos brotes ocurren durante el primer añode evolución de la AIJ, pero incluso 5 añosdespués de la última evidencia de activi-dad articular de la enfermedad se puedenpresentar episodios de uveítis.

UVEÍTISEs la complicación más seria de la AIJ

de inicio oligoarticular, con una incidenciade hasta un 20%25. El subgrupo de pacien-tes de sexo femenino con ANA positivospresenta un mayor riesgo de desarrollaralgún episodio de uveítis. De todos modos,la negatividad de los ANA no excluye laposibilidad de poder desarrollar esta com-plicación.

En la AIJ, la forma de uveítis más fre-cuente es la uveítis anterior de curso cró-nico que puede ser unilateral al inicio,pero que en dos tercios de estos niños sehace bilateral a lo largo del primer año.Los signos clínicos, que no siempre estánpresentes, más frecuentes son: hiperemiaciliar, precipitados retroqueráticos, célulasinflamatorias en cámara anterior (Tyndallpositivo), sinequias anteriores (puntos deunión entre iris y ángulo camerular) y sine-quias posteriores (uniones entre iris y cris-talino) con irregularidad del borde pupilar.Pueden presentar aumento de presiónintraocular e inflamación del vítreo ante-rior. La exploración oftalmológica básicaincluye: agudeza visual, biomicroscopía,presión intraocular y oftalmoscopía. Aveces, son necesarias exploraciones adi-cionales como tomografía de coherenciaóptica (OCT), ecografía ocular, angiografíay/o retinografía.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la artritis idiopática juvenil.

De inicio sistémico De inicio De iniciooligoarticular poliarticular

Incidencia 10-15 % 50% 30-40%Género F=M F>M F>MEdad Cualquiera >17 a Pico 2-3a.Raro>10a. Pico 2-5 a. /10-14 a.Articulaciones Cualquiera Grandes y raro cadera Todas, raro caderaAfectaciónsistémica Sí No NoUveítis Raro 20% ANA+ RaroLeucocitosis Marcada No NoAnemia y VSG Marcada No MediaANA Ausente Título bajo frecuente Título bajo frecuenteFactor reumatoide Raro Ausente >10 añosArtritis erosiva >50% Raro >50%Uso de FMEs Frecuente Raro Frecuente

F: Femenino; M: Masculino; ANA: anticuerpos antinucleares; FMEs: Fármacos modificadores de la enfermedad.



Son de difícil diagnóstico porque elniño es habitualmente asintomático (no sequeja de dolor ni de pérdida de agudezavisual), los signos clínicos de uveítis soninaparentes en la mayoría de los casos alcomienzo de la misma, y por la mala cola-boración existente a la hora de la explora-ción. También son de difícil tratamientopor la dificultad de aplicar determinadostratamientos oculares (colirios, inyeccio-nes peribulbares, láser...), y sistémicos(efectos secundarios ligados a muchos deellos).

Tiene peor pronóstico que en los adul-tos ya que el 25-35% de los casos llegan atener pérdidas de agudeza visual severascon alto grado de ambliopía al presentarseen niños menores de 7 años y con el desa-rrollo visual aún incompleto. El 30-40% delos niños tienen complicaciones oftalmoló-gicas secundarias a la uveítis en el momen-to del diagnóstico (35-66% catarata, 25-55%queratopatía en banda, 10-20% ambliopía,10-42% glaucoma, 7-42% edema macular, 4-17% ptisis bulbi). Todo ello obliga a reali-zar revisiones multidisciplinarias entrereumatólogo infantil, oftalmólogo y pedia-tra y a seguir unas guías con protocolos deactuación26 que la Academia Americana deReumatología recomienda en función de laduración de la enfermedad, positividad deANA, y el riesgo estimado del niño depadecer uveítis27.

El protocolo de seguimiento oftalmoló-gico, tengan o no uveítis es:

Año de inicio menor de 6 años y ANA +– Duración de la enfermedad < 4

años: evaluación ocular cada 3meses.

– Duración de la enfermedad > 4años: evaluación ocular cada 6meses.


Año de inicio mayor de 6 años y ANA +– Duración de la enfermedad < 4



Año de inicio menor de 6 años y ANA -– Duración de la enfermedad < 4



Año de inicio mayor de 6 años y ANA -– Evaluación ocular cada 6 meses.

Siguiendo el esquema anterior, una vezel oftalmólogo haya realizado el diagnósti-co de uveítis, la respuesta al tratamientopautado así como la presencia de compli-caciones determinará la frecuencia de lasrevisiones oftalmológicas.

Existen unos factores de riesgo de pér-dida visual que son: comienzo tempranode la uveítis (especialmente si es antes quela artritis), ANA positivos, afectación bila-teral, género femenino y presencia de com-plicaciones con baja agudeza visual aldiagnóstico.

Los resultados visuales en uveítis liga-da a AIJ aun siguiendo un protocolo de tra-tamiento y seguimiento estricto son: el40% de los niños empeora su AV, el 20%acaban con baja AV y el 12% acaban conceguera funcional (en los casos de enfer-medad oligoarticular por inflamación cró-nica persistente). Según estos porcentajesno debemos tolerar inflamación persisten-te, incluso de bajo grado, durante periodosprolongados. Esto nos obliga a seguir conrigor las guías de revisiones recomenda-das aunque no se observen signos o sínto-mas de afectación ocular28.

TRATAMIENTO DE LA UVEÍTISASOCIADA A AIJ

Sin factores de riesgo de pérdidavisual

El tratamiento lo constituyen corticoi-des tópicos en régimen intenso desde elprincipio29 y descenso lento y progresivodurante varias semanas asociados amidriáticos/ciclopléjicos mientras existainflamación. El 20% de las uveítis en niñosno responden al tratamiento tópico o res-ponden al principio, pero al ir disminuyen-do la dosis vuelven a activarse, por lo queserá necesario añadir otros tratamientos



como: inyecciones subtenonianas encasos unilaterales con gran inflamaciónanterior o, vitritis intensa, edema macularo hipotonía y/o AINE sistémicos en cua-dros de inflamación crónica / severa. LosAINE tópicos no son efectivos por sí solospor lo que se utilizan de mantenimiento.

Con factores de riesgo de pérdidavisual o alto grado de inflamación – Primer escalón: corticoides sistémicos.

A dosis de 1-2 mgs/Kg de peso/día opulsos de metilprednisolona de 10-20mgs/Kg/día durante 3 días. No se reco-miendan tratamientos prolongados porlos efectos secundarios sobre todo enel desarrollo30.

– Segundo escalón: inmunosupresores.Existe un grupo de recomendacionesrealizadas por un panel de expertospara el uso de estos fármacos en lasuveítis refractarias31. Se utilizan enniños con factores de riesgo de pérdidavisual o aun sin factores de riesgo depérdida visual cuando el proceso noestá controlado en 4-6 semanas o bienantes si se requiere, si se ha reactivadocon dosis bajas de corticoides o si que-remos asociarlos a corticoides parareducir efectos secundarios.

Los inmunosupresores modificadoresde la enfermedad más utilizados son:

– Metotrexate. Es la droga de elec-ción en los niños por su seguridad,buena tolerancia y fácil administra-ción. Ha demostrado su eficaciatanto para la afectación articularcomo para la uveítis32-33. Se pauta 10-15 mg/m2 en dosis única semanal,por vía oral o subcutánea. Usado enmonoterapia puede administrarsehasta 20-25 mg/m2 por vía subcutá-nea (en la población infantil lasdosis altas son bien toleradas inclu-so con mayor eficacia34).

– Ciclosporina A. Produce buenosresultados en alguna serie de AIJ yuveítis, pero con efectos secunda-rios. La dosis inicial es 3-5 mg/kg/día en dos tomas. Se usa combi-nada con metotrexate o como alter-nativa al mismo, si hay intolerancia

o mala respuesta. Exige controlesrenales y de presión arterial cada 3meses35.

– Micofenolato mofetilo. Disminuyelas recidivas durante el tratamien-to, así como la dosis de corticoidesy presenta escasos efectos secun-darios. La pauta utilizada es de 500mg/12 horas por vía oral la primerasemana hasta 2 gramos diarios demantenimiento36.

– Azatioprina y ciclofosfamida. Sedesaconseja su uso actualmente37.

Cuando tras seis u ocho semanas detratamiento con cualquiera de estos fár-macos en monoterapia no se observa efec-tividad, o existen importantes efectossecundarios se puede añadir un segundoinmunosupresor o sustituirlo por otro. Ennuestra experiencia se intenta añadir unsegundo fármaco, que tenga efectos sinér-gicos con el primer tratamiento o bienpasar a emplear terapias biológicas.

Tratamiento inmunosupresor con terapiasbiológicas

Existen fármacos contra el factor denecrosis tumoral (anti-TNFα) introduci-dos en el régimen terapéutico de las AIJ.En la actualidad hay comercializados tresfármacos:1. Infliximab (Remicade®) es un anticuer-

po monoclonal quimérico contra elTNF-α que se administra por vía intra-venosa en pauta de 3-5mg/Kg/8 sema-nas asociado a metotrexate.

2. Etanercept (Enbrel®), proteína defusión frente al receptor soluble de lamolécula del TNF-α a la que se une blo-queándola; se inyecta por vía subcutá-nea en pauta de 50 mg/semana.

3. Adalimumab (Humira®), anticuerpomonoclonal humanizado contra el TNFque se administra por vía subcutáneaen pauta de 40 mg/2 semanas. Lehmany col38y Biester y col39 han demostradobuena respuesta con mínimos efectosadversos utilizando este fármaco.La mayoría de las series publicadas

con estos tratamientos son series de casosabiertas, retrospectivas, en los que seincluyen pacientes con distintos tipos de



uveítis. Hacen falta más ensayos multicén-tricos y aleatorizados para valorar adecua-damente la eficacia de estas terapias. Estu-dios retrospectivos realizados por Sauren-mann40, Richards41 y Rajaraman42 sobre eluso de infliximab y etanercept en uveítisen AIJ han demostrando buena respuestaclínica y una clara disminución del númerode recaídas. Smith43, en estudio dobleciego y controlado con placebo en ungrupo de pacientes con uveítis asociada aAIJ, no encontraron diferencias entre elgrupo tratado con etanercept versus el tra-tado con placebo.

Existen estudios clínicos de otras tera-pias biológicas como anakinra (antagonis-ta del receptor de la IL-1), atlizumab (blo-queante del receptor de la IL-6) o abata-cept (inhibidor del ligando CD28 co-esti-mulador de las moléculas de superficie decélulas T) que se mantienen en el campoexperimental44.

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09-Enfermedades articulares:03_Aproximación a sufrimiento