633

“Todas las cosas son venenos, pues no existe nada que carezca de cualidades venenosas. Es únicamente la dosis lo que convierte algo en un veneno”.

Phillipus Aureolis Theopfhastus Bombastus Von Hohenheim

(Paracelso) 1493-1541

del individuo intoxicado

Oscar M. DelgadoMaribel Valencia

bre el riesgo de exposición a ellos y los

efectos adversos sobre la salud, sin dejar

de lado las toxinas producidas por los

se generan entre 1.000 y 2.000 productos

en su trabajo, en su vivienda.

tanto su adecuada detección y la valoración

estos agentes sobre la salud.

la necesidad de centros especializados que

dieran orientación con respecto al proble-

Europa durante la década de 1950; desde

CAPÍTULO 35

634

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

tóxica que reporta datos útiles en la

y brinda educación en prevención y en-

para acciones de regulación y vigilancia

La base de datos de E.U.A.1 hasta el

2.438.644 registradas por los 62 centros

los casos ocurrieron dentro de la residen-

cia; el pico de incidencia de exposiciones

de los casos y el 51.3% del total de pacien-

rango de edad entre los 20 y 49 años. La

nes tóxicas son no intencionales; el 8%,

intentos suicidas y el 9.1% corresponde

exposición es oral en un 76.8%, seguida

ciones son los analgésicos, entre los que

Cada uno de estos datos ha aportado en

de exposiciones tóxicas; y de presentarse,

tóxico toxicum y del griego

toxicón

posición a sustancias tóxicas, se consideran

ha cesado.2

Un tóxico es un xenobiótico, es decir,

una sustancia que no es producida por un

(sustancia producida por la biota).

efecto tóxico se deben conjugar algunos

presentación, propiedades toxicocinéticas

nutrición, sexo, estado de salud previo, ge-

nética del individuo expuesto, condiciones

Una vez el agente tóxico logra ingresar

gestiva, se absorbe y llega a la sangre

donde se distribuirá de acuerdo con sus

635

propiedades. Por toxicocinética se conoce

los procesos de absorción, distribución,

y dependen de la concentración de agente

activo presente en los órganos efectores y

receptores.

Absorción. Luego de sucedida la expo-

sición, los agentes tóxicos atraviesan las

alcanzar la circulación.

Distribución. Una vez el tóxico llega al

hacerlo hacia órganos blancos o receptores

3,4

Metabolismo.

reducción que buscan que el tóxico sea

plen este principio y por el contrario estas

los originales. En una fase II se observan

procesos de glucuronidación, conjugación,

3,4,5

Excreción. Cuando las sustancias no son

ya sea por la orina, las heces, el aire exha-

Exposición

Absorción

Principio ometabolitos

activos

Órganoefector

Piel

Tracto digestivo

Vía respiratoria

Distribución

Metabolismo(Hepático)

Excreción

Orina

Espiración

Secreciones

Heces

Toxidodinamia

Efecto

-respuesta

Toxicocinética

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

636

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

Manejo inicial del sujeto

intoxicado

Cualquier individuo expuesto en for-

variable que en algunos casos, de no

te. Una rápida evaluación, diagnóstico

de la exposición.

se continúan, si ya estaban en desarrollo.

3,4

bioseguridad: gafas, tapabocas, guantes,

establecer una adecuada ventilación y

circulación.

Medidas de reanimación

Vía aérea

tre despejada; para ello se deben extraer

cuerpos extraños, prótesis, secreciones,

los cuales no exista sospecha de lesión cer-

vical. Si el paciente está con alteración del

Este tipo de pacientes presentan un alto rie-

3,4,6,7,8,9

Si el individuo se encuentra con depresión

respiratoria, alteración del estado de con-

ciencia y existe la sospecha de intoxicación

en realizar una intubación orotraqueal,

de revertir el efecto central de los opioi-

des y restablecer la asistencia ventilatoria 6,7,8,9

Ventilación

Observe el patrón respiratorio, calidad y

sorios, ausencia de respiración, patrones

637

reservorio o intubación orotraqueal si está

disponible. Por el contrario, si encuentra

respiración espontánea continúe vigilando

la frecuencia y el patrón respiratorio. En

caso de presentarse taquipnea o bradipnea

clonidina (depresores).3,4,5,10,11

la exposición a agentes tóxicos. Puede exis-

o polipnea) en intoxicaciones con agonistas

arsénico, cianuro, etilenglicol, isoniazida,

cardiogénico, originado por barbitúricos,

aspiración de contenido gástrico, vapores 3,4,5

La bradipnea se observa con la exposición

a barbitúricos, clonidina, opioides, antide-

3,4,5

pacientes con alteración del estado de con-

ciencia, convulsiones, frecuencia cardiaca

Circulación cardiovascular

Evalúe pulso y tensión arterial. Una vez

restablecido el patrón respiratorio se debe

derivaciones con una secuencia D II largo.

los protocolos para ello establecidos. Se

acuerdo con el estado de hidratación y

duo. Si el paciente tiene pulso y tensión

12,13,14

Una vez estabilizado el paciente y garan-

tizada una buena perfusión a los órganos

blancos, se buscan entonces las causas que

logren orientar hacia un agente dado.

Examen físico por sistemas

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

638

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

causar taquicardia e hipertensión arterial;

efecto contrario se obtiene con derivados

opioides, inhibidores de colinesterasa

calcioantagonistas, digitálicos, entre los 3,4,5,10,11

efecto de algunos agentes en dosis tóxicas.

to antihipertensivos, calcioantagonistas,

3,4,5,12,13,14

Cuando se observa hipotensión en el su-

plantea el uso de inotrópicos y vasoac-

tivos. Deben excluirse otras causas de

eyección y resistencia vascular, bloqueo

en los canales de sodio y calcio, y efecto

gilar a través de los trazados electrocar-

te observadas en pacientes intoxicados

lares), calcioantagonistas (bradicardia,

bloqueo AV, asistolia), betabloqueadores,

dor de canales de sodio que genera arrit-

AV).12,13,14,15,16

se encuentra en el paciente intoxicado es

de efectos indirectos de agentes tóxicos

puede deberse a efecto cardiotóxico directo

sión, hipoxia, falla cardiaca y trastornos 12,13,14,15,16

la vida en estos casos son poco frecuentes.

La bradicardia sinusal y el bloqueo car-

diaco pueden ser causados por agentes

-adrenérgicos, bloqueadores de los

cos y -bloqueadores. Se debe descartar

causal y sospechar intoxicaciones por

-bloqueadores o calcio antagonistas

639

de agentes inhibidores de colinesterasa

capasos transcutáneo.12,13,14,15,16

conectadas, equipos desconectados, de-

causal.7,8,9,13,14

Temperatura

Su equilibrio se puede afectar y con él los

les, opiáceos, fenotiazinas, sedantes hipnó-

haloperidol, fenotiazinas, inhibidores de

la recaptación de serotonina, salicilatos lo

Sistema nervioso central

signos clave para el diagnóstico etiológico

si la tendencia es a la depresión o a la exal-

el caso hacia aquellas sustancias que por

su efecto sobre receptores son depresoras

nol, bloqueadores de los canales de calcio,

bloqueantes -adrenérgicos, anticonvul-

licos, clonidina, opiáceos, hidrocarburos,

sa.3,4,5,10,11,17,18,19,20

objetivo del paciente. Estos signos, junto

dad y frecuencia de los ruidos intestinales

orientan hacia un agente tóxico. Existe una

3,4,5,17,18,21,22

efedrina, pseudoefedrina.

dina.

benzodiacepinas.

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

640

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

Tabla 1. Características de los toxidromos más frecuentes en toxicología

interrogarse acerca de la escena donde

fue hallado, si el recinto era abierto o

cidas; hidrocarburos, sustancias de abuso,

cohabitan-

Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome anticolinérgico simpático-mimético colinérgico opioide sedante hipnótico

Estado Excitación Agitación Agitación Depresión Depresión

mental Agitación psicomotora Confusión

psicomotora Letargo

Coma

Pupilas Midriasis Midriasis Miosis Puntiformes Normal/ miosis

Cicloplejía (Miosis) o midriasis

Mucosas Secas Secas Sialorrea

Lagrimeo Normal Normal

Piel Caliente Caliente Diaforesis Normal Normal y seca y diaforética y enrojecida

Movimiento Disminuido Aumentado Aumentado Disminuido Normal intestinal

Retención Sí No No No No

urinaria

Signos vitales Hipertensión Hipertensión Bradicardia Depresión Depresión

Taquicardia Hipotensión Paro respiratorio respiratoria transitoria

(en casos Bradicardia Hipotensión

graves) Hipotensión Bradicardia

Taquicardia

Hiperpirexia

Otros Temblor Boncorrea

en casos graves: Broncoespasmo

Arritmias Convulsiones

Convulsiones Fasciculaciones

641

el agente tóxico sospechoso para cotejar

anticonvulsivantes, etanol, hierro, litio,

Eliminación del tóxico

Durante esta etapa el objetivo es evitar al

contacto con el receptor u órgano blanco.

existen indicaciones o contraindicaciones.

.

Descontaminación cutánea

un rápido y cuidadoso retiro de ropas y la-

vado exhaustivo del cuerpo. Esto es válido

sobre todo en aquellos casos en que la sus-

se absorbe bien por la piel, los inhibidores

de colinesterasa y alcoholes. El retiro de

expuesta. Las prendas que cubren el torso

deben ser recortadas, evitando su roce

con la cara y el cuello. Luego de tener al

generar abrasiones; el

para lograr su efectividad debe ser de cinco

Descontaminación ocular

En caso de contacto ocular deben inicial-

párpados, pestañas y cejas, luego realizar

una irrigación ocular con solución isotó-

existe indicio de lesión cubrir con un pro-

local, sobre todo el ejercido por hidrocar-

buros, gases y pesticidas.

Inhalación de venenos

y sobreinfección. Si es necesario, utilizar

colinérgicos, broncodilatadores, etc.

Descontaminación gástrica

gastrointestinal incluyen:

Lavado gástrico

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

642

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

tividad. Al realizarlo se debe tener presente

riesgo. Individualizar el caso teniendo en

cuenta la dosis ingerida, presentación y ca-

Está contraindicado en individuos expues-

tos a hidrocarburos o cáusticos, que tengan

algún grado de alteración en su estado de

realizarlo una vez se encuentre protegida 3,4,5,23,24,25

e hipoxia.3,4,5,22,23

La técnica para la realización del lava-

una buena posición, sentado o decúbito

plicaciones. Pasar una sonda nasogástrica

(entre el lóbulo de la oreja hasta la punta

del aire que ingresa a la cavidad gástrica,

queños, se instila solución salina en niños

y agua estéril en adultos con la capacidad

Se evalúa la pertinencia de colocar una

dosis de carbón activado y en caso de no

Carbón activado

cacia en la prevención de absorción del

2

trointestinal, adsorbiendo el tóxico. Aunque

nas sobre las que no tiene acción: arsénico,

3,4,5,21,22,26,27

en proporción de 1:3. Si el paciente se en-

trará la preparación a través de una sonda

de la sustancia, debido a que estas sustan-

cias poseen circulación enterohepática.25

643

Se contraindica su uso en intoxicaciones

por cáusticos, álcalis u otras sustancias

y en pacientes con riesgo de broncoaspi-

ración.3,4,5,21,22,25

Catárticos

Con el uso de estas sustancias se busca

sito intestinal de la sustancia ingerida

producir la catarsis.

usado carbón activado. En la actualidad

su uso está revaluado debido a que su

Irrigación intestinal

El polietilenglicol es un gel no absorbible,

que adsorbe y arrastra las sustancias que

sustancias que no pueden ser adsorbidas

través de una sonda nasogástrica en infu-

de peso/hora para los niños y 1 litro/hora

para el paciente adulto, hasta que las heces

sean claras, libres de restos de tabletas y

en aquellos visualizables a través de radio-

cerebrovascular en ancianos.

Administración de antídotos

que pueden ocasionarse. Su uso se orienta,

que presente el paciente, a la cantidad de

el que estuvo expuesto. A continuación se

3,4,5,17,19,21,22

3,4,5,17,19,21,22

En un individuo que ingresa en estado

originan este estado neurológico y que

efectos cerebrales pueden ser deleté-

lución y la gravedad, irreversibles. Por

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

644

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

de alcohol crónico. En estos casos se

se observa depresión respiratoria,

se puede pensar en intoxicación por

opioides; en este caso se aplicarán

la precaución de no desencadenar un

esta dosis no presenta respuesta, salvo

de lo contrario, revaluar el diagnóstico.

coingesta de benzodiacepinas con otros

aquellos pacientes con depresión respi-

sobredosis única de benzodiacepinas.

Eliminación de la sustancia ab-

sorbida

Diuresis forzada: En casos de intoxicación

Tabla 2. Antídotos y su utilización clínica.

Sustancia Antídoto Dosis adulto Dosis niño

Organofosfora-dos /Carbamatos

Atropina Bolos EV 2-4 mg c/5min hasta lograr atropinización

0.05 mg/kgDosis máxima: 2-5 mg

Opioides Naloxona Dosis inicial: 0.4mg 3 dosis hasta 2 mg

0.01mg/kg

Metanol Etanol Dosis inicial: 780 mg/kgDosis mantenimiento: 130 mg/kg/h

Dosis inicial: 780 mg/kgDosis mantenimiento: 130 mg/kg/h

Anticolinérgicos Fisostigmina 0.5 mg EV c/8 horas

0.02 mg/kgDosis total: 0.5mg

-bloqueadores Glucagón Dosis inicial:5-10mg EVDosis mantenimiento: 2-10mg/h

0.05mg-0,1 mg/kg hasta 1mg

Antidepresivos tricíclicos

Bicarbonato de sodio

1 mEq/k bolo 1 mEq/k bolo

Benzodiacepinas Flumazenil 0.5 mg IV c/2-3 min hasta obtener respuesta.

0.01- 0.02 mg/ kg/dosis. Máx 0.2 mg.

Calcioantago-nistas

Calcio 1g Cloruro de calcio IV cada 6 horas.

5-7 mg/kg dosis cloruro de calcio IV lento

Acetaminofén N-acetilcisteína 140 mg/kg EV luego 70mg/kg dosis c/4h por 17 dosis

140 mg/kg EV luego 70mg/kg dosis c/4h por 17 dosis

Monóxido de carbono

Oxígeno hiperbárico

FIO2 100% FIO

2 100%

esto, una vez llega el paciente se debe

no se encuentra disponible, colocar 50 g

de soluciones dextrosadas y evaluar

rrollo, donde la desnutrición es una

dividuo tiene antecedentes de ingesta

645

isotónicos, sobre todo en aquellos casos

controlando el balance entre los aportes y la

Manipulación del pH urinario: En algunas

evidencia. Se alcaliniza en intoxicaciones

Eliminación

extracorpórea21,22,26,27

Cuando las cantidades de agente tóxico son

– Hidrosolubilidad.

nitrogenados y

desequilibrio del estado ácido-básico.

el paso de sangre a través de un circuito

de carbón o una resina adsorbente. Se ca-

racteriza porque a través de ella se pueden

indica en intoxicaciones por agentes con

– Baja hidrosolubilidad

infección.

cavidad peritoneal, a través de catéteres pe-

ritoneales. Para su realización se requieren

las condiciones del paciente se encuentre

nación lenta.

Observación y seguimiento

paciente intoxicado; su objetivo básico

es definir el lugar donde éste requiere

observación: servicio de urgencias, sala

de hospitalización, unidad de cuidado

durante 12 horas después de la ingestión

del tóxico, con control estricto de sus fun-

a la evolución que presenta puesto que las

según el agente.

m e d i d a s i n i c i a l e s e n e l m a n e j o d e l i n d i v i d u o i n t o x i c a d o

646

r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

tal: Evaluación de riesgos y restauración

EEUU. 1996.

nal, 2000.

rican Heart Association. PALS Provider Manual. 2002.

gic-oriented advanced cardiac life support.

Mexico, 2000.

9ª edición. Editorial Manual Moderno. 2005.

MHSMizrachi de Bernal M, Moreno C.

Interna. 3ª ed. Centro editorial Catorce, 2002.

Practical Guidelines for acute care of vic-

Anesthesiology 2002; 97:776–777.

gency Care. 5th ed. Brady Prentice Hall, 1996.

610.

1999; 17: 387-393.

(7).

20. Harrison. Principios de Medicina interna.

Critical Care. Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123 : 577-592.

897-922.

23. Shannon M. Ingestion of toxic substances

191.

BMJ 1999; 319: 1414-1417.

26. McGuigan ME. Poisoning Porpourri. Pe-