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TIPOS DE TIPOS DE AUDITORIA AUDITORIA

MEDICAMEDICAProf. Prof. FioravantiFioravanti Vicente R.Vicente R.vrfioravantivrfioravanti@@yahooyahoo.com..com.arar

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DATOS PREVIOSDATOS PREVIOS Definición y conceptosDefinición y conceptos

Las Las acciones destinadas en su conjuntoacciones destinadas en su conjunto a la evaluación de la a la evaluación de la atención médica mediante el análisis de programas, normas y atención médica mediante el análisis de programas, normas y contenidos, con la confrontación o comparación con normas contenidos, con la confrontación o comparación con normas vigentes preestablecidas, orientadas al mejoramiento de la vigentes preestablecidas, orientadas al mejoramiento de la calidad, rendimiento y eficiencia de la atención médica y del calidad, rendimiento y eficiencia de la atención médica y del ambiente, es una buena definición de Auditoría Médica.ambiente, es una buena definición de Auditoría Médica.

La evaluación de la La evaluación de la CALIDADCALIDAD de la atención médica, realizada por de la atención médica, realizada por médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínica-administrativa correspondiente es la documentación clínica-administrativa correspondiente es la definición de Avedis Donabedian, considerado el fundador de la definición de Avedis Donabedian, considerado el fundador de la Auditoría Médica. Con el tiempo agregó que la mejor calidad de la Auditoría Médica. Con el tiempo agregó que la mejor calidad de la atención médica “era aquella que se conseguía con lo mejor en la atención médica “era aquella que se conseguía con lo mejor en la atención, al menor costo posible y con el menor riesgo para el atención, al menor costo posible y con el menor riesgo para el paciente”paciente”

Actualmente no comprende sólo el controlActualmente no comprende sólo el control, evaluación y , evaluación y supervisión del cumplimiento de normas de trabajo vigentes, sino supervisión del cumplimiento de normas de trabajo vigentes, sino también a la Educación Médica Continua de todos los profesionales también a la Educación Médica Continua de todos los profesionales de la salud, adaptándose a los permanentes cambios científicos que de la salud, adaptándose a los permanentes cambios científicos que produce la Medicina. produce la Medicina.

ResumenResumen: el objetivo es buscar la promoción del nivel de calidad de : el objetivo es buscar la promoción del nivel de calidad de la atención médica o acto médico con sentido docente profundo el la atención médica o acto médico con sentido docente profundo el cual se adquiere, como dijimos, a través de una Educación Médica cual se adquiere, como dijimos, a través de una Educación Médica Continua, Continua, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínico-administrativa correspondiente, documentación clínico-administrativa correspondiente, insoslayable para un logro positivo constante del proceso de insoslayable para un logro positivo constante del proceso de auditoría.auditoría.

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Tipos de Auditoría MédicaTipos de Auditoría Médica

La evaluación de la calidad de la atención médica comprendeLa evaluación de la calidad de la atención médica comprende

las siguientes etapas:las siguientes etapas:

Auditoría de EstructuraAuditoría de Estructura Auditoría de ProcesoAuditoría de Proceso Auditoría de ResultadosAuditoría de Resultados

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Auditoría de EstructuraAuditoría de Estructura

Incluye:

Planta física

Equipamiento (tecnología)

Recursos Humanos

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Auditoría de ProcesoAuditoría de Proceso

Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo como objetivos principales:como objetivos principales:

Evaluar la atención médica propiamente dicha.Evaluar la atención médica propiamente dicha. Evaluar el consumo y la utilización racional de Evaluar el consumo y la utilización racional de

recursos empleados en la atención.recursos empleados en la atención.

Metodología a aplicar para la auditoría de proceso:Metodología a aplicar para la auditoría de proceso: Auditoría de terreno.Auditoría de terreno. Auditoría de facturación del prestador: es Auditoría de facturación del prestador: es

retrospectiva.retrospectiva.

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Auditoría de ResultadosAuditoría de Resultados

Se realiza valorando la Se realiza valorando la eficiencia, eficacia y efectividad eficiencia, eficacia y efectividad del servicio que se audita.del servicio que se audita.

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Tipos de AuditoríaTipos de Auditoría

Auditoría Interna

Auditoría Externa

Auditoría de Control de Facturación

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Fuentes de información :Fuentes de información :

Ordenes de consulta ( reintegros y otras Ordenes de consulta ( reintegros y otras órdenes)órdenes)

Ordenes de prácticas médicas para Ex. Ordenes de prácticas médicas para Ex. Complementarios.Complementarios.

OrdeneOrdenes de internación (HC: completa, s de internación (HC: completa, clara, ordenada, precisa con clara, ordenada, precisa con consentimiento informado).consentimiento informado).

Convenios, contratos, cartas de intención, Convenios, contratos, cartas de intención, comprobantes, recibos, facturas, etc.comprobantes, recibos, facturas, etc.

Encuestas ej. Satisfacción del usuario.Encuestas ej. Satisfacción del usuario.

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TareasTareas

chequeo de la declaración jurada de saludchequeo de la declaración jurada de salud

determinacióon de las patologías consideradas determinacióon de las patologías consideradas

excluyentesexcluyentes

las prestaciones de alto consumo, tal el caso de las las prestaciones de alto consumo, tal el caso de las

neoplasias, la cirugía coronaria de derivación, la diabetes neoplasias, la cirugía coronaria de derivación, la diabetes

insulino-dependiente, ciertas enfermedades neurológicasinsulino-dependiente, ciertas enfermedades neurológicas..

Auditoría InternaAuditoría Interna

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El auditor interno dará las autorizaciones previas para ciertos

estudios, como ser tomografías, resonancia nuclear magnética,

acelerador lineal, ecografías, y laboratorio de alta complejidad.

Liquidaciones por reintegro en planes abiertos y excepcionalmente

en planes cerrados

Prácticas homologadas, es decir las que no están en el nomenclador

nacional

Evalúa las situaciones de excepción.

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Analiza oferta de serviciosAnaliza oferta de servicios

El auditor realiza lo que se denomina acreditación de servicios.El auditor realiza lo que se denomina acreditación de servicios.

Se encarga de ver a los pacientes internadosSe encarga de ver a los pacientes internados

El médico asistencial y/o auditor, concurren al establecimiento El médico asistencial y/o auditor, concurren al establecimiento

para interiorizarse, historia clínica mediante, y con el exámenpara interiorizarse, historia clínica mediante, y con el exámen

del paciente, si es viable conceder la prórroga de la internacióndel paciente, si es viable conceder la prórroga de la internación

que se está considerando. Es siempre aconsejable tener que se está considerando. Es siempre aconsejable tener

una entrevista con el médico tratante a fin de evitar situacionesuna entrevista con el médico tratante a fin de evitar situaciones

de conflicto. Consultar con este profesional acerca del de conflicto. Consultar con este profesional acerca del

tiempo probable que necesitará el afiliado que tiempo probable que necesitará el afiliado que

estamos considerando.estamos considerando.

Auditoría ExternaAuditoría Externa

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La auditoría de terrenoLa auditoría de terreno podrá podrá realizar en forma inmediata los realizar en forma inmediata los

siguientes débitossiguientes débitos

1) Falta de Historia Clínica y/o consentimiento informado

2) Internación Prolongada no justificada.

3) Permanencia no justificada en UTI y/o cuidados especiales.

4) Internaciones de Urgencia no Justificadas.

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Auditoría de Control de Auditoría de Control de FacturaciónFacturación

Es el proceso por el cual se constata fundamentalmente:

a)Que los rubros facturados tengan el correspondiente respaldo documental que garantice que fueron realizados.

b)Que estos rubros se encuentren dentro de los standares de calidad de la atención médica que requería la patología del paciente, evitando la sobreprestación y/o sobrefacturación.

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Características fundamentales que Características fundamentales que debedebe tener tener una Historia Clínicauna Historia Clínica

Ser perfectamente identificable.Debe constar de una descripción ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y antecedentes del paciente, así como los elementos semiológicos que permitan establecer o inferir uno o varios diagnósticos presuntivos.Debe hallarse evolucionada diariamente, con los datos y de forma tal que permita a otro profesional entender y evaluar a través de la actividad profesional, indicaciones, etc., el estado actual y evolución de la salud del enfermo, firmado y sellado por el médico tratante.

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La entidad prestadora le factura al prepago u obra social.

Esto se coteja con la documentación de apoyo

Se efectúan las observaciones en la factura, lo que constituye la base

para hacer los débitos

La factura individual se deberá acompañar con: el original de la orden

de internación solicitada por el médico tratante y autorizada por persona

competente de la obra social o prepago; original o fotocopia de la

historia clínica; hoja de indicaciones médicas; hoja de enfermería;

órdenes de radiografías y de análisis. En los casos en que no se

acompañan las hojas de indicaciones médicas, la medicación recibida

por el afiliado escrita y firmada por el médico tratante en formularios de

la obra social u otros autorizados al efecto.

Lo enumerado anteriormente se denomina material de apoyo para la

facturación.

Auditoría de FacturaciónAuditoría de Facturación

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Auditoría Técnica de la Facturación

La factura comienza con la identificación del afiliado, sigue con el diagnóstico y la intervención-práctica realizada. Aquí se puede adjuntar el código de la práctica-intervención de acuerdo con el nomenclador de referencia. Se consignan, además, la fecha, la hora de ingreso y la de egreso.1) Modalidad facturación por prestaciónEn el rubro conceptos se colocarán:

a)Días de internación;b)Derechos operatorios;c)Derechos de anestesia (cuando existieran);d)Derechos clínicos;e)Resumen de gasto de medicamentos;f)Análisis clínicos efectuados;g)Diagnósticos por Imágenes;h)Fisiokinesioterapia.

2) Modalidad Sistemas modulados.Aquí es dable controlar la calidad de la atención médica y la facturación

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Condiciones que debe reunir el Condiciones que debe reunir el médico auditor:médico auditor:

1-elaborar normas1-elaborar normas para la auditoria de establecimientos, de casos para la auditoria de establecimientos, de casos clínicos y de facturaciones.clínicos y de facturaciones.

2-educar a los médicos y al personal2-educar a los médicos y al personal del comité de auditoria médica del comité de auditoria médica sobre las tareas específicassobre las tareas específicas

3-fiscalizar el cumplimiento de obligaciones y prestaciones3-fiscalizar el cumplimiento de obligaciones y prestaciones brindada sobre normas establecidasbrindada sobre normas establecidas

4-verificar 4-verificar la veracidad de las facturaciones realizadasla veracidad de las facturaciones realizadas 5-evaluar la calidad5-evaluar la calidad de la atención médica, el cumplimiento de los de la atención médica, el cumplimiento de los

contratos y el rendimiento de los recursoscontratos y el rendimiento de los recursos 6-registrar la información6-registrar la información sobre las prestaciones efectuadas sobre las prestaciones efectuadas 7-disminuir el costo7-disminuir el costo de atención, manteniendo su nivel y contribuyendo de atención, manteniendo su nivel y contribuyendo

al uso racional de los recursos.al uso racional de los recursos. 8-autorizar8-autorizar la atención de los beneficiarios en otros centros de mayor la atención de los beneficiarios en otros centros de mayor

complejidadcomplejidad 9-recomendar medidas9-recomendar medidas para mejorar la eficiencia de las prestaciones para mejorar la eficiencia de las prestaciones 10-una vez que el auditor certificó10-una vez que el auditor certificó que la prestación se realizó de que la prestación se realizó de

acuerdo con los controles y normas de trabajo aprobados y que la acuerdo con los controles y normas de trabajo aprobados y que la cantidad y calidad de lo facturado es lo adecuado, deberá cantidad y calidad de lo facturado es lo adecuado, deberá remitir la remitir la facturación al área administrativo/financierafacturación al área administrativo/financiera del hospital para del hospital para efectuar su liquidación.efectuar su liquidación.

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•El médico auditor realizará asimismo la confrontación con las hojas de enfermería de diferentes turnos como efectivamente realizados (hoja de enfermería en paralelo con hojas de indicaciones médicas).•Observar que el parte de sala de operaciones se halle firmado por el cirujano y/o anestesista y los renglones que lo componen llenados por la misma letra y tinta, así como anulados los espacios vacíos (hoy de gran importancia médico-legal).•En el caso de los estudios anatomopatológicos, se deberá verificar la concordancia entre el diagnóstico y el estudio anatomopatológico.•Verificara además:

–Internaciones inadecuadas e inoportunas–Historias clínicas incompletas–Exceso de pedidos–Estadía sanatorial prolongada–Enfermos dados de alta tempranamente–Internaciones reiteradas–Denuncia de síndromes clínicos graves–Internaciones en pacientes sin orden de internación autorizada–Doble facturación–Casos de débitos en los bonos o cheques de atención médica con arancel diferenciado

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Auditoría Compartida

Los auditores de ambas partes, discuten sobre los débitos

realizados

y labran un acta de auditoría compartida, donde se

destaca lo que se debitó

y lo que se debe refacturar.

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Para una correcta auditoría de Para una correcta auditoría de facturación es básicamente importante facturación es básicamente importante

tener en cuentatener en cuenta

1) Verificar que los códigos facturados se corresponden con

las constancias existentes.

2) Que los montos facturados estén acordes con el convenio

existente con el prestador.

3) Fundamentar siempre los débitos realizados.

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Períodos de internación aceptados Períodos de internación aceptados según patologíassegún patologías

Apendicectomía Hasta 2 díasAmigdalectomía Ambulatoria o hasta 1 díaCesárea Hasta 5 díasColecistectomía Laparoscópica Ambulatoria o hasta 1 díaGastrectomía Subtotal Hasta 8 díasHernioplastía inguinal Hasta 1 díaHemorroides Hasta 3 díasHisterectomía abdominal Hasta 5 díasMastectomía radical Hasta 3 díasNefrectomía Hasta 6 díasParto Normal Hasta 3 díasProlapso Genital Hasta 3 díasProstatectomía Hasta 7 díasEn General Cirugía Mayor De 6 a 10 díasCirugía Mediana De 3 a 4 díasGran Cirugía De 10 a 15 días

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Prótesis y Ortesis

La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociendose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el agente del seguro será el de la menor cotización de plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según la indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsibilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.

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Los criterios que se tendrán Los criterios que se tendrán para la evaluación de la para la evaluación de la

atención médicaatención médica Considerar que esta debe serConsiderar que esta debe ser:: 1-1-objetivaobjetiva, ajustándose a cada caso en particular, ajustándose a cada caso en particular 2-2-eficienteeficiente,, que los médicos respeten sus horarios que los médicos respeten sus horarios

de atenciónde atención 3-3-documentada y firmadadocumentada y firmada por el médico tratante por el médico tratante 4-4-clínicamente correctaclínicamente correcta, o sea usando el criterio , o sea usando el criterio

clínico implantado en cada uno de los servicios del clínico implantado en cada uno de los servicios del hospitalhospital

5-5-flexibleflexible, o sea que admita una variabilidad de , o sea que admita una variabilidad de criterios en cuanto a la forma de atencióncriterios en cuanto a la forma de atención

6-6-orientadoraorientadora, o sea que la atención médica tenga , o sea que la atención médica tenga un resultado que determine acciones educativas, un resultado que determine acciones educativas, correctivas o sanciones por parte de los auditores.correctivas o sanciones por parte de los auditores.

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En resumen, la A.M. En resumen, la A.M. apunta a:apunta a:

LaLa Calidad Calidad de la atención médica, con una de la atención médica, con una instrumentada Educación Médica Continua.instrumentada Educación Médica Continua.

Evaluar el trabajo médicoEvaluar el trabajo médico, respecto a normas , respecto a normas contractuales entre prestadores y financiadores, contractuales entre prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos, indicadores de consumo, cumplimiento de protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. con un acento docente, de estándares, etc. con un acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo lo previamente ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado. Recordar que la A.M. siempre compara.pactado. Recordar que la A.M. siempre compara.

Evaluación de los ServiciosEvaluación de los Servicios, en su estructura, , en su estructura, funcionamiento y administración, con el fin de funcionamiento y administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de acuerdo a los obtener un rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales parámetros promedio nacionales e internacionales correspondientes.correspondientes.

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LEA Y REFLEXIONE

ESTA ES UNA HISTORIA INVOLUCRANDO CUATRO PERSONAS:

TODO EL MUNDO, ALGUIEN, CUALQUIERAY NADIE

HABÍA UN IMPORTANTE TRABAJO A SER REALIZADO Y TODO EL MUNDO ESTABA SEGURO DE QUE ALGUIEN LO HARÍA.CUALQUIERA PODRÍA HACERLO PERO NADIE LO HIZO.

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LEA Y REFLEXIONE

ALGUIEN SE ENOJÓ PORQUE ERA UN TRABAJO DE TODO EL MUNDO.

TODO EL MUNDO PENSÓ QUE CUALQUIERA PODRÍA HACERLO PERO NADIE IMAGINÓ QUE

TODO EL MUNDO DEJASE DE HACERLO.

AL FINAL, TODO EL MUNDO CULPÓ A ALGUIEN CUANDO NADIE HIZO LO QUE CUALQUIERA PODRÍA HABER HECHO.

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A mayor calidad mayor A mayor calidad mayor satisfaccionsatisfaccion

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AUDITORIA AUDITORIA MÉDICA= MÉDICA=

CONTROL + CONTROL + HONESTIDADHONESTIDAD

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““No hay nada No hay nada menos menos

productivo que productivo que hacer bien lo que hacer bien lo que

no debió ser no debió ser hecho”hecho”

Peter DruckerPeter Drucker

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PausaPausa

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIONGRACIAS POR VUESTRA ATENCION