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anatom
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7/21/2019 1-BodyPart_0bbf8279-9c2b-4672-aeaa-62dcada3e479
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Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el HospitalNacional Daniel A. Carrión del Callao. Miyagi Yonamine, lena Harumi !Campos "rice#o, Daniel Neptal$.
Derec%os reser&ados con'orme a (ey
)) . * MA+CO T+)CO
l trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en
los pacientes, como ya se mencionó, - al -/0 de los accidentes
'atales presentan trauma abdominal. l trauma abdominal cerrado
a'ecta principalmente a &$sceras sólidas, en primer lugar al %$gado,
luego el ba1o, despu2s le siguen intestino delgado y el colon!
ob&iamente, el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado
est3 dirigido al grupo de pacientes 4ue presentan lesión %ep3tica y5o
espl2nica, puesto 4ue las lesiones de &$scera %ueca generalmente
son moti&o de inter&ención 4uir6rgica temprana.
(a %istoria del %ombre es muy rica en episodios de trauma, desde
tiempos inmemorables se sabe 4ue el %ombre tu&o 4ue %acer 'rente
a las &icisitudes del medio en 4ue &i&$a, y con esto, tambi2n se sabe
4ue el conocimiento acerca de determinado tipo de lesión u órgano,
aun4ue emp$rico, no estaba alejado de la realidad, en la mitolog$a
griega se cuenta el episodio de 7rometeo, a 4uien los dioses del
Olimpo condenaron 8 por %aber entregado a los mortales el bene'icio
del 'uego8 a 4ue eternamente un a&e le de&orara el %$gado, episodio
4ue se repet$a cada &e1 4ue este órgano se regeneraba. n el tiempo
transcurrido %asta nuestros d$as, son muc%os los autores 4ue %an
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Derec%os reser&ados con'orme a (ey
contribuido al entendimiento y manejo del trauma de &$scera sólida,
especialmente del %$gado, as$ "runs, en el a#o -=>> ? @ describe la
primera resección eBitosa de un segmento %ep3tico lesionado,
?/posteriormente (arrey, cirujano de los ej2rcitos de Napoleón,
describe
puede
el manejo eBitoso de un trauma %ep3tico penetrante
asegurarse
de las
4ue para la 2poca,
con
predominó el
! pero
manejo
descritaseBpectante lesiones %ep3ticas, mortalidades
%asta del 0, como lo plantea lder et al? en su reporte de casos.
Desde inicios del siglo pasado, se reconoc$a 4ue el control de la
%emorragia era trascendental en el manejo de estos pacientes y
desde entonces se plantea el empa4uetamiento como una solución al
problema, pero es a este respecto, el aporte de E.H. 7ringle ? 4uien
describe en su ya cl3sico art$culo, en -F>=, la maniobra de oclusión
del porta %epatis, 4ue %asta a%ora es el procedimiento mas
'recuentemente utili1ado para el control de la %emorragia %ep3tica.
l estado del arte no se modi'icó ni en sus estrategias ni en sus
resultados
mortalidad
durante
en un
la primera guerra mundial, permaneciendo la
>0! a partir de la segunda guerra mundial,
Madding et al? = %acen los aportes m3s importantes en el tratamiento
de las lesiones %ep3ticas, con planteamientos como la laparotom$a
temprana, el rec%a1o al empa4uetamiento, la colocación rutinaria de
drenajes y la ligadura de la arteria %ep3tica en casos se&eros, con
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todo esto, la mortalidad disminuyó %asta un >0. n el caso del
"a1o, otrora órgano &apuleado por 4ue se pensaba 4ue era
rudimentario y sin ning6n m2rito a lo largo de los siglos, la realidad
era muy similar, el manejo no operatorio de las lesiones espl2nicas
se acercaba al ->>0 de mortalidad, y entonces, a nadie se le ocurr$a
pensar si4uiera en la posibilidad de no inter&enir 4uir6rgicamente,
adem3s, como ya dijimos, no pasar$a nada en %acer una
esplenectom$a.
As$ pues, durante muc%os a#os el trauma cerrado de &$scera sólida
siempre recibió tratamiento 4uir6rgico, la laparotom$a temprana era
el Ggoldstandard, pues para ese momento se asum$a 4ue todo
sangrado %ep3tico y5o espl2nico ten$a 4ue ser co%ibido
4uir6rgicamente, pues no ceder$a espont3neamente! en ese momento
a nadie le interesaba el estado cl$nico del paciente, si estaba o no
%emodin3micamente estable, bastaba encontrar algo de li4uido libre
intraabdominal para 4ue el paciente sea operado.
Como ya dijimos, el manejo durante las guerras mundiales no
cambió muc%o, %asta 4ue en el a#o -F/-, Iing y ;%umac%er ? F ,
describieron / casos de in'ecciones 'atales en ni#os
esplenectomi1ados, esto %i1o pensar entonces 4ue el "a1o, no solo
era pues un órgano m3s, y algunos cirujanos pediatras comen1aron
poco tiempo despu2s a plantear la posibilidad de 4ue algunos
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pacientes con trauma espl2nico pod$an ser tratados de manera
conser&adora, solo con reposo en cama.
sto, 4ue en su momento no 'ue bien recibido por muc%os m2dicos,
cambio completamente el tratamiento de este tipo de lesiones y
ganó r3pidamente terreno, al aparecer nue&as t2cnicas de
diagnóstico ?cogra'$a de alta resolución, TAC, TAC %elicoidal,
etc., tanto as$ 'ue, 4ue se comen1ó a &er pacientes adultos 4ue
tambi2n se bene'iciaban del manejo no operatorio, y lo 4ue era
mejor, el ba1o de estos pacientes sanaba casi completamente. A
principios de los a#os =>, se eBtendieron estos principios de manejo
al trauma %ep3tico cerrado, con tambi2n buenos resultados. n el
caso del trauma renal, la tasa de 2Bito para el manejo no operatorio
se acerca al F>0 ? J J , siendo el mejor tratamiento para los pacientes
estables .
s en la d2cada del => tambi2n 4ue la American Association
;urgery o' Trauma ?AA;T, uni'ica criterios anteriores y publica
un nue&o sistema de clasi'icación del trauma %ep3tico, espl2nico y
renal, posteriormente, en -FF@ se %ace una re&isión y se actuali1an
algunos conceptos, 4uedando establecidas as$ las escalasK
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C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA H7AT)CO ?AA;T
C(A; (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N
Hematoma
)(aceración
;ubcapsular L ->0 de super'icie, sin eBpansión
Desgarro de la c3psula sin sangrado L - cm de pro'undidad
Hematoma))
(aceración
;ubcapsular L -> * />0 de super'icie, sin eBpansión
Desgarro capsular con sangrado acti&o, -8cm de pro'undidad, L->cm de longitud
Hematoma)))
(aceración
;ubcapsular />0 de super'icie
Desgarro de cm de pro'undidad
Hematoma)
(aceración
;angrado por ruptura de %ematoma intraparen4uimatoso
Desprendimiento de par2n4uima de un lóbulo %ep3tico, J/8/>0
(aceración
(esión &ascular
Destrucción de mas del />0 de un lóbulo %ep3tico
(esión de &enas yuBta%ep3ticas, incluyendo porciónretro%ep3tica
de ca&a
) (esión &ascular A&ulsión %ep3tica
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C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA ;7(N)CO ?AA;T
C(A; (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N
Hematoma
) (aceración
;ubcapsular sin eBpansión, ocupando L ->0 del 3rea total
De la c3psula sin sangrado acti&o, no -cm de pro'undidad
Hematoma))
(aceración
8;ubcapsular sin eBpansión, ocupando un 3rea de ->8/>08)ntraparen4uimatoso sin eBpansión, L Jcm de di3metro
8De la c3psula o del par2n4uima con sangrado acti&o, de -8cm depro'undidad, sin en&ol&er &asos trabeculares
Hematoma)))
8;ubcapsular o intraparen4uimatoso con eBpansión8;ubcapsular con sangrado acti&o o %ematoma subcapsular/>0 del 3rea total8)ntraparen4uimatoso Jcm de di3metro
Del par2n4uima cm de pro'undidad o en&ol&iendo &asostrabeculares
8)ntraparen4uimatoso roto con sangrado acti&o
8De &aso sangu$neo secundario o lobar, causando
des&asculari1ación se&era ? J/0 del &olumen espl2nico
(aceración
Hematoma
)(aceración
(esión&ascular
8"a1o pul&eri1ado o separado completamente del ped$culo&ascular
8(aceración del ped$culo &ascular 4ue des&asculari1a el ba1ocompletamente
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C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA +NA( ?AA;T
:+ADO (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N
Contusión)
Hematoma
Hematuria macroscópica o microscópica! estudios urológicosnormales
;ubcapsular, no eBpansi&o, sin laceración paren4uimatosa
Hematoma))
(aceración
Hematoma perirrenal no eBpansi&o limitado al retroperitoneorenal
L -cm de pro'undidad paren4uimatosa de corte1a renal sineBtra&asación urinaria
))) (aceración -cm de pro'undidad paren4uimatosa de corte1a renal sinrotura del sistema colector ni eBtra&asación urinaria
(aceración paren4uimatosa 4ue se eBtiende a tra&2s de lacorte1a renal, la medula y el sistema colector.
(esión arterial o &enosa renal principal con %emorragiacontenida.
+i#ón completamente destruido
Arrancamiento del %ilio renal 4ue des&asculari1a al ri#ón
(aceración)
(esión&ascular
(aceración
(esión&ascular
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l 2Bito anticipado con el manejo no operatorio en ni#os es de
aproB. F0, a pesar de la se&eridad de la injuria, aun4ue en
adultos, inicialmente no %ubo mayor 2Bito, no se supo bien del
por4u2 de estas di'erencias, y ning6n estudio pudo dar la respuesta,
sin embargo se cree 4ue lo m3s probable es 4ue la injuria total
recibida era mayor en los adultos. 7ac%t et al? F , in'ormaron su
eBperiencia con -F> pacientes adultos con lesiones espl2nicas, en
una sola institución. ;u manejo incluyó un periodo de tratamiento
no operatorio en todos los pacientes %emodin3micamente estables,
sin tener en cuenta la calidad de la lesión. ;e tomaron eB3menes de
%ematocrito, si se encontraban en baja, se reali1aban tomogra'$as de
control, para &er si la lesión %ab$a progresado. (os candidatos para
obser&ación 'ueron dejados en reposo en cama para un periodo de
obser&ación de entre a / d$as. De los ->J pacientes 4ue
inicialmente se manejaron as$, solo J?J0 re4uirieron esplenectom$a
luego, el =/0 no recibió trans'usiones. n esta serie, se incluyó
pacientes con patolog$a espl2nica. n total, /0 de los pacientes
adultos 'ueron manejados con 2Bito sin laparotom$a, incluyendo
/0 de lesiones grado )), JF0 con grado ))), @0 con grado ) y -0
con grado , stos
para
in&estigadores
los
de
pacientes
lesiones
tambi2n
4ue
recomiendan
tienen
?lo
la
angioemboli1ación
tomogra'icos con
eB3menes
cual ese&idencia %iperdensas
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sugesti&o de sangrado arterial acti&o, como pre&iamente de'endió
Da&is et al? F . n el a#o -FF>, Inudson et al? F , describieron /J
pacientes con trauma %ep3tico cerrado seguidos cuidadosamente con
tomogra'$a,
manejo no
con ning6n 'racaso.
de
(a m3s
%ep3tico
larga
'ue
eBperiencia
compilada
con
poroperatorio trauma
Inudson y 7atc%er, e incluyó @>@ pacientes. AproBimadamente el
-F0 ten$an lesión grado ), -0 grado )), 0 grado ))), ->0 grado
) y @0 grado , se
de
documentaron
ellos 'ueron
complicaciones
trans'undidos, @
en J-
pacientes?/0,
emboli1ados.
muc%os 'ueron
7ara los casos de trauma renal, como ya dijimos, el mejor manejo es
el no operatorio, eBistiendo algunos criterios para la laparotom$a,
comoK Hematomas eBpansi&os, necrosis del par2n4uima renal,
injuria &ascular renal, eBtra&asación urinaria mayor y desarrollo de
%ipertensión arterial reno&ascular? J J .
l trauma cerrado de abdomen es una patolog$a 4ue se presenta en
el mundo entero y es responsable 8 como ya se %a mencionado 8 de
una gran cantidad
y
de muertes cada a#o, es por eso 4ue
a
su
laidenti'icación manejo adecuados pueden contribuir
disminución de muertes pre&isibles por esta causa, con&irti2ndose
en un reto para los m2dicos 4ue diariamente estamos en'rentados a
2sta.
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l trauma cerrado abdominal se produce por una combinación de
'uer1as de c%o4ue, de'ormación estiramiento y desgarramiento ! la
magnitud de estas 'uer1as est3 en relación con la masa de los
objetos in&olucrados, la &elocidad de aceleración o desaceleración
y su dirección relati&a durante el impacto.
(as lesiones ocurren cuando la suma de estas 'uer1as eBcede la
'uer1a co%esi&a de los tejidos y órganos in&olucrados!
lesiones 4ue se producen son una constelación de
as$, las
contusiones,
abrasiones, 'racturas y roturas de tejidos y órganos.
(a e&aluación de pacientes con trauma abdominal cerrado puede
signi'icar un gran desa'$o para los cirujanos . l trauma cerrado
produce un gran espectro de lesiones, desde las mas simples %asta
las mas de&astadores, con trauma multisist2mico. As$, los cirujanos
de trauma pueden %aber desarrollado una gran %abilidad para
detectar cl$nicamente la presencia de injuria intraabdominal de entre
todo este espectro de lesiones. Mientras 4ue se sabe 4ue el eBamen
'$sico representa uno de los mas importantes m2todos para
determinar le necesidad de laparotom$a eBploratoria, esto no tiene
un buen ni&el de e&idencia 4ue lo sustente. n e'ecto, el eBamen
'$sico pr3cticamente no tiene &alor ?sensibilidad L @>0 cuando el
paciente presenta un abdomen Gno &alorable, y esto ocurre en el
conteBto del trauma miltisist2mico, injuria neurológica, uso pre&io
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de alco%ol y drogas, 4ue est3 por dem3s decir, representan gran
parte de los pacientes 4ue pudieran presentar trauma cerrado de
abdomen.
Comentemos entonces a%ora los m2todos diagnósticos usados para
la detección de lesiones en trauma cerrado de abdomen, pues es
menester comentar cada uno de ellos y &er su &erdadera utilidad en
estos casos. ;abemos 4ue en el trauma cerrado, se %an usado el
(a&ado peritoneal diagnóstico, la ecogra'$a, la tomogra'$a aBial
computada y 6ltimamente la (aparoscop$a diagnóstica.
)nicialmente, era el (a&ado peritoneal diagnóstico ?+oot, -F/ el
m2todo diagnóstico de elección
con
para seleccionar de a4uellos
los%emodin3micamente estables, abdomen ine&aluable,
tributarios de cirug$a. elano&ic% le otorga en su metaan3lisis una
alta eBactitud, atribuy2ndole en la predicción de injurias
abdominales un &alor predicti&o positi&o y negati&o del F=,F0 y
F=,0 respecti&amente ? - > , con el tiempo y 'undamentalmente
despu2s de -F=>, empie1an a publicarse estudios 4ue lo cuestionan,
%asta con'ormarse un cuerpo importante de e&idencia, demostrando
en el paciente estable, 4ue su empleo para discriminar la necesidad
de cirug$a termina en una proporción de laparotom$as no
terap2uticas de mas o menos el 0, obedeciendo a su eBtrema
sensibilidad e incapacidad para determinar la persistencia de
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sangrado acti&o o la 'uente del mismo! y, como ya sabemos, en la
gran mayor$a de casos y por m6ltiples mecanismos el sangrado
termina cesando. As$, su utilidad en el trauma cerrado y paciente
estable, en algunas oportunidades es secuencial y complementar$a a
la TAC. n el trauma cerrado de abdomen, la &isión actual del papel
de la ecogra'$a abdominal reposa en la necesidad de tener un
m2todo r3pido, 4ue permita, en el paciente %emodin3micamente
inestable, discriminar la presencia de li4uido libre en ca&idad, 4ue
justi'i4ue su comportamiento cl$nico, en lo 4ue a%ora %a tenido bien
en llamarse CO 9A;T ?'ocused abdominal sonograp%y 'or trauma,
y de cuya e'iciencia dan 'e los trabajos de Tso y +odr$gue1? - - y
otros como +o1yci? - J .
7ero es sin lugar a dudas, la TAC el m2todo diagnóstico 4ue se
impone en el trauma cerrado con paciente estable por supuesto, pues
permite &er en detalle tanto el %$gado como el ba1o, con la &entaja
adicional de obser&ar el retroperitoneo. ;in embargo, y a pesar de
los bene'icios conocidos, se debe aclarar 4ue en la practica los
%alla1gos tomogra'icos de injuria %ep3tica no correlacionan con los
%alla1gos operatorios en a4uellos pacientes 4ue son inter&enidos, a
4uienes por alguna ra1ón se le practicó una TAC de abdomen. ;obre
este particular eBisten &arios reportes retrospecti&os ? - De manera
prospecti&a, Croce et al publicaron en -FF-, un estudio de
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pacientes, en
y
el
su
4ue se contrastó
seg6n la
los %alla1gos
con la
por TAC
preoperatoria grado AA;T, gradación
intraoperatoria por la misma escala! encontrando 4ue la TAC no
correlacionaba %asta en el =@0 de las &eces, sobreestimando la
lesión en muc%os casos y subestim3ndolas en otras pocas &eces ? - @ .
9inalmente, la (aparoscop$a es el 6ltimo de los m2todos 4ue se %an
introducido para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, ya
(amy, en el a#o -F/ describe dos casos de trauma espl2nico
diagnosticado por laparoscopia, Carne&ale en el a#o -F, describe
4ue de -J pacientes de entre J> 4ue 'ueron some tidos a
(aparoscop$a, no 'ueron a laparotom$a, con buena e&olución. "erci
en el a#o -F= redujo en J/0 las laparotom$as en blanco, en su
re&isión de -/> pacientes con trauma abdominal cerrado.
Actualmente %ay gran cantidad de in'ormación acerca del manejo no
operatorio del trauma de &$scera sólida, y ya est3 uni&ersalmente
aceptado 4ue 2ste manejo es ra1onablemente seguro, y es la cl$nica
y, 'undamentalmente la estabilidad %emodin3mica de los pacientes
la 4ue decide el manejo no operatorio.
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