1 - carlos-anigstein.com.arcarlos-anigstein.com.ar/.../2015/06/Plan-de-trabajo-_-em … · Web viewDesde 2013, la Secretaría Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias,

1. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN (Hasta 60 palabras)

Los dispositivos de gestión y de atención en salud y su relación con la gestión territorial en salud. Estudio de caso múltiple explicativo de gobernanza en salud pública. El caso de los municipios de Villa María (Córdoba), Las Heras (Mendoza), San Luis Capital, Mercedes (Corrientes), Las Heras (Santa Cruz).

RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN2.1. Resumen en español (No debe exceder de 250 palabras)

Desde 2013, la Secretaría Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, del Ministerio de Salud de la Nación, acompaña a distintos municipios del interior del país para la formulación e implementación de Proyectos de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud. Se plantea un cambio en el modelo de gestión y de atención, donde el territorio es considerado la puerta de entrada al sistema de salud, a través del trabajo de agentes sanitarios que nominalizan a la población, articulados y bajo la responsabilidad de efectores del 1er 2do y 3er nivel de atención. Se propone revertir la brecha entre las necesidades, las demandas de la sociedad y la oferta de servicios, a fin de mejorar el acceso a la asistencia sanitaria (variable dependiente) a través de la implementación de dispositivos (variables independientes) que operan sobre el modelo de gestión: gobierno del sistema de salud municipal, coordinación operativa, modalidad de participación ciudadana y trabajo territorial en salud; y, sobre el modelo de atención: responsabilidad nominada de la población, referencia y contrarreferencia, líneas de cuidado y sistema informático. Esta investigación se plantea como objetivo analizar la relación existente entre los cambios en los dispositivos de gestión y de atención propuestos por el Programa de Gestión Territorial en Salud y los resultados sanitarios alcanzados con la gestión territorial en salud en cinco municipios seleccionados.

Se utilizará como metodología el estudio de caso múltiple de tipo explicativo y el Marco Analítico de la Gobernanza (variable intermedia), fundamentado en un concepto de gobernanza pragmático, con cinco unidades analíticas principales: problemas, actores, normas, procesos y puntos nodales.

2.2. Palabras clave según descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS ). 1

APS, Gestión, Municipio, Territorio, Gobernanza, Gobernabilidad, Nominalización, Línea de Cuidado.

3. IDENTIFICACIÓN, DELIMITACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. (Hasta dos páginas)

1 Biblioteca Virtual en Salud Argentina. Disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm 1BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

3.1. Planteamiento y Justificación del problema

En los últimos años se han logrado importantes avances sanitarios en nuestro país con la implementación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), fundamentalmente a partir del Plan Federal de Salud 2004-2007, estableciéndola como organizador del sistema para enfrentar el modelo hospitalocéntrico . El Ministerio de Salud de la Nación con los Programas Remediar+Redes, Médicos Comunitarios, Plan Nacer/Sumar, amplió el acceso a los medicamentos, la capacitación, el funcionamiento de redes y financiamiento de los centros de atención del primer. A pesar de ello, sigue existiendo una brecha entre las necesidades y demandas de la sociedad y la oferta de los servicios sanitarios que es necesario saldar en el nivel local

La mayor parte de la población no tiene conciencia sobre su estado de salud ni contacto continuo e integral con el sistema de salud (SS). En este sentido, el sistema funciona como un radar que se ocupa de las personas cuando aparecen en la pantalla y deja de hacerlo cuando desaparecen de ella; no sabe con precisión cuáles son sus determinantes sociales (DSS), quiénes tienen factores de riesgo, condiciones de salud específicas, problemas de salud leves y moderados y problemas graves o complejos2.

Los estudios sobre ecología de la atención médica (White3, Green4), demuestran que de cada 1000 personas que viven en un territorio, 800 reportan síntomas, de las cuales sólo la mitad buscan atención médica. Mientras que en la Encuesta de Factores de Riesgo del 2009 (ENFR 2009)5 el 81 % de las personas considera que tiene buena o muy buena salud, a pesar de que el 35 % tiene HTA y el 35 % sobrepeso.

Por otro lado, cuando las personas no tienen una respuesta social organizada, adecuada y de calidad a sus problemas de salud, buscan caminos alternativos para resolverlos. Basándose en el principio de adaptación a la realidad, se generan lo que se denomina “corredores sanitarios”, “que profundiza las inequidades en salud” (Rossen67). La generación de estos corredores muestra la brecha de inequidad en el acceso al sistema.

Más allá que hubo avances del SS en los campos de la promoción y prevención, en el abordaje de los DSS, ambientales y económicos, así como también en la reorientación de los servicios, estos fueron fragmentados, parciales e insuficientes para reorientar el sistema hacia un modelo de atención integrado e integral. Este modelo debería incluir la acción intersectorial para actuar sobre los DSS y la gestión de riesgos para actuar sobre las subpoblaciones con factores de riesgo, condiciones de salud y enfermedades.

2 Vilaça Mendes (2011).”As redes de atenção à saùde uma mudança ma organizaçao e a gestão da atenção à saúde”. En Vecina Neto, G & Malik, A.M. Gestão em Saúde. Sao Paulo, Guanabara Koogan. 2011 páginas 32 a 49.3 White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-214Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J Med. Vol 344.Nº 26. June 28, 2001:2021-2025.5 http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf6Rossen M (2009). Corredores sanitarios en el área metropolitana de Buenos Aires. http://www.isalud.edu.ar/revista_isalud/junio09/paginas/22.html. Accedido el 5 de setiembre 20147Rossen M, Bilder P, Solans A (2010). Los caminos de la salud en el Área Metropolitana de Buenos Aires IV. Perspectivas de una atención en red. http://www.defensoria.org.ar/publicaciones/pdf/ficha11.pdf. accedido el 5 setiembre 20142BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

El SS no está en condiciones de responder a las nuevas exigencias como resultado de la transición demográfica (mayor longevidad) y epidemiológica (enfermedades crónicas no transmisibles). Estos procesos sociales requieren una reorientación del sistema hacia la resolución de las enfermedades crónicas, a la programación de la atención y a la organización de redes integradas e integrales de servicios de salud (Mendes8).

En nuestro país el sistema de salud se visualiza como una entidad superestructural, conducido por el Ministerio de Salud de la Nación como ente rector, y como es un país federal, las provincias tienen Ministerios Provinciales, responsables de la oferta de los servicios sanitarios.

Sin embargo, y a pesar de las diferentes modalidades de descentralización de los servicios de salud, de los avances con la estrategia APS Renovada9 y de Redes Integradas de Servicios de Salud10, se evidencia la distancia que existe entre las necesidades y la oferta de los servicios de salud.

El municipio es donde todos estos problemas y tensiones se concentran y manifiestan, generando un desafío para los gobiernos locales y poniendo en evidencia las dificultades que tienen cuando quieren gestionar la salud de su territorio.

Actualmente, la Gestión de Salud Municipal opera de manera burocrática, con una conducción vertical que, generalmente, no está integrada a otras áreas municipales ni a servicios de segundo y tercer nivel de atención, impidiéndole implementar una estrategia de APS integral. Este funcionamiento obstaculiza aún más poder enfrentar al ya complejo problema del desequilibrio entre las necesidades y demandas de la sociedad y la oferta de los servicios sanitarios, generando barreras de acceso.

3.2. Formulación de la pregunta de investigación a modo de interrogante

¿Qué relación existe entre los cambios en los dispositivos de gestión y de atención propuestos por el Programa de Gestión Territorial en Salud (PGTS) y los resultados sanitarios en la gestión territorial local de salud de los municipios seleccionados: Villa María (Córdoba), Las Heras (Mendoza), San Luis Capital, Mercedes (Corrientes), Las Heras (Santa Cruz).

4. FUNDAMENTO O BASE TEÓRICO – CONCEPTUAL (hasta cinco páginas)

4.1. Marco teórico general y específico.

El SS se puede definir como “la respuesta social organizada a los problemas de salud de una determinada población”11, que “engloba todas las organizaciones,

8Mendes EV (2011).Op. Cit. Pág 37.9OPS/OMS (2007). Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización.http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Renovacion_Atencion_Primaria_Salud_Americas-OPS.pdf. Accedido 5 setiembre 2014.10OPS (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Washington, DC. http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd045364/049651.pdf. Accedido 5 setiembre 2014.11Frenk, Julio (1997). “Las Dimensiones de la reforma del sistema de salud” in: RUIZ DURAN, Clemente. Los

sistemas de seguridad social en el siglo XXI. México D.F. editorial diana -Fundación Luis Donaldo Colosio A.C. 3BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

instituciones y recursos, cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud” (OMS)12 . También se puede entender como “el conjunto de relaciones políticas, económicas e institucionales responsables por la conducción de los procesos relativos a la salud de la población, que se expresan en organizaciones, normas y servicios, que tienen como objetivo alcanzar resultados consistentes con la concepción de salud prevalente en la sociedad” (Lobato y Giovanella, 2008)13.Esto implicaría ocuparse de las condiciones de salud, enfermedad y los determinantes sociales que las generan, con una mirada más amplia que la del sector de salud tradicional, orientada a la enfermedad y a los servicios. Puede ser pensado idealmente como la articulación de un componente político, denominado modelo de gestión; uno económico, denominado modelo de financiación; y uno técnico, denominado modelo de atención o modelo asistencial (Tobar 2000)14.

Con esta mirada, el SS debería integrar todos los recursos nacionales, provinciales y municipales. Pero a pesar de los esfuerzos que realizan los gobiernos nacionales y provinciales en organizar y mejorar el SS, es en el ámbito territorial municipal donde se ven las reales diferencias entre la oferta de planes y programas y la necesidad de las personas.

Los municipios son la unidad territorial por excelencia donde mejor se puede avanzar en la articulación territorial interjurisdiccional de nación, provincia y municipio, con el objetivo de alinear los programas y evitar de esta forma la superposición de esfuerzos; así como también potenciar los recursos disponibles.

Existe una distancia entre la oferta de los servicios de salud y las necesidades y demandas de la sociedad. Ante tal situación, es imprescindible enmarcar las políticas y acciones del Estado con una lógica territorial, comprendiendo al territorio como el espacio donde se produce la salud de la población y se genera la respuesta organizada de la sociedad para resolver sus problemas sanitarios.

El territorio es una construcción social con una identidad definida a pesar de la diversidad de personas y colectivos que lo habitan. Según Milton Santos15, está formado por lugares contiguos (horizontales) que se conectan espacialmente y lugares en red (verticales) que se conectan por flujos de información lo que impone jerarquías y normas (Tobar F)16.

El territorio es donde las personas viven, transitan, se comunican y trabajan; donde el territorio contiguo u horizontal, que se conecta espacialmente, lo hace también con el territorio vertical que, aunque no comparte el espacio, funciona como red (estamentos municipales, provinciales, nacionales, supranacionales y de la sociedad civil). Con este último se conecta por flujos de información, imponiendo jerarquías y reglas de juego. Muchas veces, las propuestas que se “bajan” del territorio vertical son alejadas de las necesidades y demandas de la gente (territorio horizontal), como los denominados "programas enlatados" que responden a otros intereses.

Página 368.12 OMS (2005) http://www.who.int/features/qa/28/es/, accedido 15-9-1413Lobato l, Giovanella L. (2008). Sistemas de saúde: origens, componentes e dinâmica. In: Giovanella, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,2008. p. 107-140.14 Tobar, Federico (2000). “Herramientas para el análisis del sector salud”. Medicina y Sociedad. volumen 23 número

2. Septiembre. Páginas 574-592.15 Santos, Milton (1994). “O retorno do territorio”. Publicado en: Santos, Milton, de Souza, Maria Adélia & Silveira, Maria Laura (1994). Territorio, Globalização e Fragmentação. São Paulo: Hucitec.

16 Tobar F. (2010 ). Gestión territorial en salud. http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/SEP_2010/Tobar.%20Cap.%201.pdf, accedido el 11/06/14

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http://www.who.int/features/qa/28/es/

Consideramos que para mejorar el SS se deben generar las herramientas políticas y sanitarias necesarias para que el territorio contiguo pueda definir cuáles son sus necesidades y qué es lo que requiere del territorio en red. Es en el territorio donde las poblaciones tienen más capacidad de generar cambios que mejoren su calidad de vida, con estructuras organizacionales más incluyentes, generadoras de mayor equidad y de cohesión social.

La Gestión Territorial en Salud es una “estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades municipales en el territorio, poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho. Tiene como objetivo enfrentar las inequidades generadas por la segmentación y la fragmentación del sistema de salud a nivel municipal, a fin de integrar los Programas del Estado Nacional, Provincial y Municipal, y la Sociedad Civil” 17

Este retorno al territorio (Milton Santos) trae nueva luz sobre la gestión social, propone redes horizontales que identifican las necesidades (muchas veces no sentidas) y recurren a redes verticales para captar recursos que potencien las respuestas. Se puede plantear una gestión que promueva “la toma de decisiones a nivel político y técnico-político, que vinculen al espacio con la responsabilidad, la identidad, la solidaridad y la integración social de quienes lo habitan” (Tobar)18.

Articular el concepto de territorio con el SS a nivel municipal, requiere necesariamente, intervenir sobre el modelo de gestión y de atención. Esto implica abordar el concepto de gobernanza y gobernabilidad, aunque existen múltiples definiciones, se utiliza en este trabajo la de Hufty y col. (2006)19, quienes proponen una definición analítica de gobernanza, siendo “los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones”20, diferenciándose de las clásicas definiciones normativas, que prescriben que es una buena o una mala gobernanza21.El Diccionario de la RAE define normativamente gobernanza como el “arte o manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía”. La gobernabilidad se entiende, según la definición de Kooiman (1993)22, como “la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte”.

Hufty, Bascolo y Bazzani (2006)23 en su trabajo sobre gobernanza, formulan un marco analítico con una metodología empírica, que implica previamente elaborar un “marco conceptual de la gobernanza” (un conjunto articulado de conceptos que tiene un fin descriptivo o analítico respecto a un objeto dado), sirviendo de referencia al proceso de observación.

17 Anigstein, C (2013). Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud. Mimeo18Tobar (2010) Volver al territorio. http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/SEP_2010/Tobar.%20Cap.%201.pdf, accedido el 11/06/1419Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Gobernanza en salud: un aporte conceptualy analítico para la investigación. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45.20Definición del equipo del Taller de octubre de 2004, Montevideo, Uruguay. En Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Op. Cit. Pagina 536.21Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Gobernanza en salud: un aporte conceptualy analítico para la investigación. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45.22Kooiman J (1993). Editor. Modern governance: new government society interactions. London: Sage Publications.23Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Op. Cit.5BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

Los mencionados autores definen cuatro categorías analíticas que pueden observarse: actores, normas, puntos nodales y los procesos, a las que luego Hufty (2010)24 en su nueva propuesta de Marco Analítico de Gobernanza para abordar su estudio, agrega una quinta categoría: definición del problema. Además, plantea que el marco analítico tiene que ser “realista, interdisciplinario, generalizable, comparativo, reflexivo y operacional”. Permite el pasaje entre generalizaciones teóricas y observaciones empíricas. En ese trabajo amplía el concepto sobre la Gobernanza definiéndola como una clase de “hechos sociales, procesos colectivos formales e informales de toma de decisión y de elaboración de normas sociales con relación a asuntos públicos”. Pero lo más interesante es que lo propone como un concepto generalizable, porque se pueden observar “procesos de gobernanza en toda sociedad, sea esta local, nacional o internacional y en cualquier momento de su historia”. No es un fenómeno limitado a una época y está presente en cualquier sociedad, aún en las que no hay Estado.

La metodología apunta a identificar, la forma en que influye la gobernanza en las variables dependientes seleccionadas, como por ejemplo el acceso a los servicios. Intenta identificar si existen características de los puntos nodales favorables o desfavorables a un cambio del problema bajo estudio.

La gobernanza es considerada en este marco como una variable intermediaria. Por un lado produce efectos sobre una variable dependiente (ejemplo: el problema de acceso a los servicios de salud), y por otro depende de variables independientes que la determinan (ejemplo: la organización institucional del SS). A su vez, es probable que la gobernanza constituya tan sólo un factor entre otros, que contribuya a explicar el problema bajo estudio (“multi-causalidad”)25.

Esta metodología analítica de la Gobernanza se utilizó para una investigación del proceso de implementación del Seguro Público de Salud (SPS) en la Provincia de Buenos Aires, Argentina26, donde se concluye que “la utilización de las categorías definidas como actores, normas, puntos nodales y procesos ha permitido sistematizar el análisis de la complejidad política e institucional del proceso de implementación del seguro. El análisis de los puntos nodales facilitó el ordenamiento metodológico y la comprensión de los procesos decisorios, e hizo factible articular el análisis de actores, normas y procesos de cambio”27.

Desde 2013, la Secretaría Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias acompaña a distintos municipios del interior del país para la formulación e implementación de Proyectos de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud. Se plantea un cambio en el modelo de gestión y de atención, donde el territorio es considerado la puerta de entrada al SS, a través del trabajo de agentes sanitarios que nominalizan a la población, articulados y bajo la responsabilidad de efectores del 1er

2do y 3er nivel de atención.

La implementación de los Proyectos de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud se realiza con un plan estratégico municipal sobre un sector de su territorio, interviniendo sobre el modelo de gestión con 4 dispositivos claves: a) un dispositivo

24 Hufty M. (2010) Gobernanza en salud pública: hacia um marco analítico. Rev. salud pública. 12 sup (1): 39-61,pagina 48 y 49 25 Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Op. Cit26 Bascolo E, Yavich N. (2011) Capitulo II. Gobernanza y Gobernabilidad del Seguro Público de Salud en la Provincia de Buenos Aires. Proteccion social en salud America Latina y el Caribe. Investigaciones y políticas. Editoras Hernandez Bello A y Rico de Sotelo C. Página 15927 Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Op. Cit


de gobierno del SS; b) un dispositivo de coordinación operativa; c) una modalidad de participación ciudadana; y d) un dispositivo de trabajo territorial en salud. Y sobre el modelo de atención, con otros cuatro dispositivos claves: a) responsabilidad nominada de toda la población, b) dispositivos organizativos de referencia y contrarreferencia (Oficinas Integrales de Redes), c) Líneas de Cuidado28 y d) Sistema informático digitalizado de salud, que fortalecen las Redes de salud (Redes Integradas e integrales de Servicios de Salud)29.

En base a la propuesta del PGTS, se considera que el Marco Analítico de Gobernanza puede ser la metodología adecuada para analizar la relación existente entre los cambios en los dispositivos de gestión y de atención y los resultados en la gestión territorial local de salud de los municipios seleccionados.

4.2. Definiciones teóricas

Los dispositivos del modelo de gestión de la red de salud territorial

1.- Dispositivo de Gobierno del Sistema de Salud: es responsable de las políticas y las estrategias. Implica la existencia de una articulación interjurisdiccional, que permite cambiar el viejo paradigma de integración vertical y de nodos jerárquicos por otro conformado por una red de servicios, con un dispositivo de decisión y conducción donde están representados los intereses del Municipio, la Provincia y la Nación (por ejemplo: Consejo Municipal de Salud). 2.-Gestión de Coordinación Operativa: corresponde a la designación de un funcionario para que tenga a cargo la Coordinación Operativa del trabajo territorial en salud, con autoridad administrativa para resolver los problemas de gestión y de atención que se presentan en el territorio, disponer de los recursos necesarios y articular los esfuerzos del equipo hacia la consecución de los objetivos. Lo que implica enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud, para garantizar el acceso equitativo a los servicios, y el cuidado continuo e integral de la salud de todas las personas.

3.- Modalidades de Participación Ciudadana: atraviesan los tres niveles de gestión, implica:

Macro gestión: organizar y sostener una Mesa de Trabajo Intersectorial Municipal (que puede tomar decisiones vinculantes o no, y es promovida por el PNMCS).

Meso gestión: organizar las Mesas de Gestión de los Centros de Integración Comunitaria y las Mesas Barriales de los CAPS.

Micro gestión: desarrollar proyectos locales participativos que incluyan a miembros de la comunidad en la formulación, ejecución y evaluación.

4.- Trabajo Territorial en Salud: Requiere involucrar a las personas que viven y trabajan en el terreno, como sujetos activos de derecho en el autocuidado de su salud y el acceso a los servicios; poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud. Se garantiza con una población nominalizada a cargo de equipos de salud conformados por: agentes o promotores de salud comunitaria, profesionales, técnicos de salud y administrativos capacitados y comprometidos.

28Anigstein, C (2014). Líneas de cuidado para una red de salud. http://www.medicinaysociedad.org.ar/pdf.php?id=5229Tobar F, Anigstein C. (2013) Re des de Salud. Análisis de caso y conceptualización del funcionamiento en red del Hospital el Cruce, en prensa7BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

5.- El gobierno de la Red de Salud: se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio. La coordinación operativa se ocupa de articular las decisiones del Gobierno de la red con el trabajo territorial. El trabajo territorial se preocupa por hacer que los pacientes que lleguen a los servicios estén más sanos y por integrar las respuestas para que una población determinada consiga mejores resultados. La participación ciudadana y la acción intersectorial generan un círculo virtuoso para el funcionamiento de la Red de Salud.

6.- Los dispositivos del modelo de atención de la red de salud territorial:La Red de Salud así constituida requiere cuatro dispositivos claves del modelo de atención, que deben ser planificados y organizados adecuadamente: a) la nominalización de la población o responsabilidad nominada; b) los dispositivos organizacionales de referencia y contrarreferencia (Oficinas Integrales de Redes –OIR-), c) las líneas de cuidado y d) sistema de información digitalizado.

7.- Responsabilidad nominada de la población: Nominalizar significa nombrar, darle identidad a cada persona y al colectivo de personas que vive, transita y trabaja en un territorio. Conocer el territorio y a las personas que viven en él, cuáles son los determinantes sociales, las subpoblaciones con riesgo, las subpoblaciones con condiciones de salud y enfermedad, y las personas que sufren enfermedades complejas que requieren seguimiento individual. La nominalización de los ciudadanos de un territorio los constituye en sujetos de derecho y cuando esa nominalización sirve para que la comunidad esté a cargo de equipos de salud, se convierte en una responsabilidad nominada. La realizan los promotores o agentes sanitarios con la Historia Familiar Comunitaria, que incluye información sobre los determinantes sociales y los problemas de salud sentidos y percibidos por la población. La misma se puede registrar en papel y/o digitalmente en el sistema informático.

8.- Dispositivos organizacionales de Referencia y Contrarreferencia: Son unidades que contribuyen al funcionamiento de la red con: normativas, sistema de registro, sistema de información clínica, conectividad informática y telefónica, personal capacitado y comprometido, espacio físico y equipamiento adecuado. Tiene como objetivo organizar la referencia y contrarreferencia de los pacientes, comunicación de los profesionales, dispositivos de telemedicina, etc. Se denominan: Centros Reguladores de Turnos, Oficinas Integrales de Redes Territoriales y Hospitalarias.

9.-Línea de Cuidado que implica la incorporación de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención, la determinación de la capacidad operativa de los nodos que integran la red, y el compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas prestacionales acordes con su función.

10.- El sistema de información digitalizado en salud, es un grupo de aplicaciones informáticas que trabajan articuladamente, cumplen con la premisa de interoperabilidad y es capaz de resolver todas las necesidades de información que se generan en la Red.

11.- La Gestión Territorial en Salud "es una estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades municipales, poniendo como centro el cuidado


continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho. Tiene como objetivo enfrentar las inequidades generadas por la segmentación y la fragmentación del sistema de salud, integrando la intervención individual y colectiva sobre los problemas de salud y sus determinantes, movilizando la acción intersectorial para articular y complementar las iniciativas de los diferentes Programas del Estado (Nacional, Provincial y Municipal) y de la Sociedad Civil"30.

12.-Territorio: El territorio es una construcción social con una identidad definida a pesar de la diversidad de personas y colectivos que lo habitan. Según Milton Santos31 está formado por lugares contiguos (horizontales) que se conectan espacialmente y lugares en red (verticales) que se conectan por flujos de información lo que impone jerarquías y normas (Tobar F)32. El territorio es donde las personas viven, transitan, se comunican y trabajan; donde el territorio contiguo u horizontal, que se conecta espacialmente, lo hace también con el territorio vertical que, aunque no comparte el espacio, funciona como red (estamentos municipales, provinciales, nacionales, supranacionales y de la sociedad civil). Con este último se conecta por flujos de información, imponiendo jerarquías y reglas de juego. Muchas veces, las propuestas que se “bajan” del territorio vertical son alejadas de las necesidades y demandas de la gente (territorio horizontal), como los denominados "programas enlatados" que responden a otros intereses.13.-Gobernanza: “los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones”33.

14.-Gobernabilidad: “ la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte” 34.

4.3. Formulación de hipótesis (si aplica)

El marco analítico de la gobernanza presenta categorías analíticas que permite develar la relación existente entre los dispositivos de gestión y de atención propuestos por el PFGTS y la gestión territorial en salud en los municipios seleccionados.

El análisis de la gobernanza es entendido como el proceso político e institucional de producción y aplicación de normas como resultado de la interacción de los actores involucrados.

30 Anigstein, C (2013). Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud. Mimeo31 Santos, Milton (1994). “O retorno do territorio”. Publicado en: Santos, Milton, de Souza, Maria Adélia & Silveira, Maria Laura (1994). Territorio, Globalização e Fragmentação. São Paulo: Hucitec32 (2010 ). Gestión territorial en salud. http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/SEP_2010/Tobar.%20Cap.%201.pdf, accedido el 11/06/1433 Definición del equipo del Taller de octubre de 2004, Montevideo, Uruguay. En Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Op. Cit. Pagina 536.34 Kooiman J, editor. (1993) Modern governance: new government-society interactions. London: Sage Publication.


En este marco, se identifica la gobernanza como variable intermediaria condicionada por los dispositivos del modelo de gestión y del modelo de atención propuestos por el PFGTS (variables independientes), y condicionando determinados resultados en la gestión territorial en Salud (variables dependientes).

Estos resultados se refieren al desempeño de los servicios analizados desde la perspectiva del desempeño del primer nivel de atención de salud, que incluye el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio; la accesibilidad de la población y la acción intersectorial para articular y complementar las iniciativas de los diferentes Programas del Estado (Nacional, Provincial y Municipal) y de la Sociedad Civil. Para analizar la gobernanza se definen cinco categorías analíticas a observar: los actores, las normas, los puntos nodales, los problemas y los procesos.

5. OBJETIVOS (hasta una página)

5.1. Objetivo general.

Analizar la relación existente entre los cambios en los dispositivos de gestión y de atención propuestos por el PGTS y los resultados en la gestión territorial local de salud de los municipios seleccionados: Villa María (Córdoba), Las Heras (Mendoza), San Luis Capital, Mercedes (Corrientes), Las Heras (Santa Cruz).

5.2. Objetivos específicos

1. Describir y analizar cómo inciden e interactúan entre si los dispositivos de gestión de los PFGTS (el gobierno, la coordinación operativa, la participación ciudadana y el trabajo territorial) sobre el desempeño de los servicios del primer nivel de atención.

2. Describir y analizar cómo inciden e interactúan entre si los dispositivos de atención de los PFGTS (responsabilidad nominada de toda la población, dispositivos organizativos de referencia y contrarreferencia (Oficinas Integrales de Redes), Líneas de Cuidado y Sistema informático digitalizado de salud) sobre el acceso a la salud de las personas.

3. Reconocer los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales se abordan los problemas al interior del sistema de salud local.

4. Evaluar el desarrollo e implementación del plan estratégico y los indicadores propuestos.

5. Describir y analizar el rol de la SDyRS del Ministerio de Salud sobre la gestión municipal y la sustentabilidad de los PFGTS.

6. METODOLOGÍA (Hasta diez páginas)

6.1. Definición operacional de las variables y categorías.Variables:

1.- Dispositivo de Gobierno del Sistema de Salud: Consejo o Comité de Salud institucionalizado por Resolución, Decreto u

Ordenanza o no institucionalizado, que puede estar conformado por actores del 10BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

sector salud con cargos políticos y/o técnicos de conducción (municipal, hospital, provincial). También puede tener miembros con nivel de conducción de otras áreas del Estado (educación, desarrollo social, etc.) o de la sociedad civil. Puede tener funciones de decisión o de asesoría. Se reúne periódicamente, por lo menos cada 3 meses, hacen un acta de cada reunión, donde se registran los temas tratados y se firma en conformidad por los presentes.

2.- Gestión de Coordinación Operativa: Es un dispositivo organizacional compuesto por uno o más funcionarios de la

estructura de salud que se ocupa/n de coordinar las acciones en el territorio, a fin de se que lleven adelante las actividades definidas en el Proyecto. Para que se haga lo que se deba hacer y no lo que se pueda. Deben estar disponibles en un horario amplio. Deben realizar reuniones frecuentes, por lo menos una por mes, con acta donde se registran los temas tratados y las firmas de conformidad.

3.- Modalidades de Participación Ciudadana:Es la forma que toman las distintas maneras de participación ciudadana,

según el nivel de gestión.En la macro gestión, se trata de organizar y sostener una Mesa de Trabajo

Intersectorial Municipal (que puede tomar decisiones vinculantes o no, y es promovida por el PNMCS). Debe estar conformada por funcionarios de salud, de otras áreas municipales y de la sociedad civil, se debe reunir por lo menos una vez cada 3 meses, con acta.

En la meso gestión significa organizar las Mesas de Gestión de los Centros de Integración Comunitaria y las Mesas Barriales de los CAPS. En las mismas deben participar miembros del equipo de salud, referentes de la comunidad y de las organizaciones de la sociedad civil, asi como otras áreas municipales Deben reunirse por lo menos cada 2 meses, con acta.

En la micro gestión, se refiere al desarrollo de proyectos locales participativos que incluyan a miembros de la comunidad, participando en la formulación, la ejecución y la evaluación de los mismos.

4.- Trabajo Territorial en Salud: Requiere involucrar a las personas que viven y trabajan en el terreno, como

sujetos activos de derecho en el autocuidado de su salud y el acceso a los servicios; poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud. Se garantiza con una población nominalizada a cargo de equipos de salud conformados por: agentes o promotores de salud comunitaria, profesionales y técnicos de salud capacitados y comprometidos.

5.- Responsabilidad nominada de la población: Implica la visita domiciliaria realizada por un agente o promotor de salud, o

algún miembro del equipo de salud. El objetivo es vincularse con las familias del territorio y llevar a cabo diferentes acciones: adscribirlos al CIC o CAPS, hacer la historia familiar comunitaria en forma manual y/o digitalizada (en aquellos lugares en donde se pueda contar con conectividad), hacer actividades de promoción y prevención, atención ambulatoria y domiciliaria, captación y recaptación de las personas que no concurren al CIC o CAPS, conseguir turnos programados para que no tengan que esperar. Generando información para poder realizar actividades de epidemiología comunitaria.

6.- Dispositivos de Referencia y Contrarreferencia: 11BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

Son unidades que contribuyen al funcionamiento de la red con: normativas, sistema de registro, sistema de información clínica, conectividad informática y telefónica, personal capacitado y comprometido, espacio físico y equipamiento adecuado. El objetivo es lograr la referencia y contrarreferencia de los pacientes, comunicación entre los profesionales, dispositivos de telemedicina, capacitación a distancia, etc.

7.- Línea de Cuidado:Son procesos de atención y de gestión seleccionados por los equipos de

salud locales, para resolver problemas de salud priorizados durante la formulación del proyecto junto a la comunidad. Estos procesos se fundamentan en Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y que están desagregadas por nivel de atención. Están adecuados a la capacidad operativa de los CIC, CAPS y Hospitales que integran la red. Una vez definido el indicador del desempeño, la evidencia, el medio de verificación y los responsables, se elabora y firma un compromiso de gestión de cada uno para asumir metas prestacionales acordes con su función.

8.- El sistema de información digitalizado:Un sistema informático con capacidad para digitalizar descentralizadamente

(sistemas informáticos móviles como Tablets o netbook) la información de la Historia familiar comunitaria que cargan los promotores o agentes sanitariosagenda de turnos programados y espontáneos, referencias y contrarreferencias, ficheros cronológicos con alarmas cuando se producen incumplimientos, acceso a las agendas de otros servicios y establecimientos en forma regulada.

El sistema tiene dominios centralizados y acceso multiusuario de acuerdo a la posición que cada trabajador del equipo de salud tenga en la red. También, una tabla dinámica para acceder a todos los datos cargados y armar indicadores (CUBO), capaz de generar la Información necesaria para la gestión de la institución de salud

Se da cumplimiento a las normas definidas en la ley 26529/200935, sobre los Derechos del Paciente, Historia Clínica36y Consentimiento Informado, que está relacionado a la confidencialidad de la información sanitaria37.

Categorías analíticas a observar: 1. Definición del problema

Todo problema es una construcción social y si se acepta que un problema es “siempre una discrepancia entre una situación existente y una deseada, el problema es entonces por definición, enteramente subjetivo”38. Por lo tanto, para poder abordarlo es imponderable analizar y acordar:

35http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=

36 Art. 13.- Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=

37 Definición de información sanitaria. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud,los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos. http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=38Hufty M. (2010). Op. Cit. Página 5012BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=

a. En qué ámbito o espacio se definieron los problemas.b. Actores que participaron, intersectorialidad.c. Cuáles fueron las diferentes [la pluralidad de] visiones de los actores o

diferentes “universos de significación”.d. Valores, principios, consenso para la construcción del problema.e. Lugar ocupado en la sociedad, las historias, culturas y creencias, en resumen

los “universos de significación” de los diferentes actores f. Qué protagonistas quieren imponer sus agendas (¿con qué recursos cuenta

cada actor individual o colectivo?). Por la fuerza, la persuasión o la violencia simbólica.

g. Visión social y/o sociológica de los problemas, en este último caso para que poner en evidencias los mecanismos sociales subyacentes a la situación estudiada

h. Visibilidad y consenso con los 2 problemas planteados por el Programa:a. Los municipios tienen dificultades cuando toman la decisión de

gestionar la salud de su territorio.b. Existen barreras para el acceso equitativo a la salud.

2. Las normasLas normas se pueden definir como “las expectativas colectivas haciendo referencia a lo que es considerado un comportamiento apropiado en una sociedad” (Hufty 2010)39.

Las normas pueden ser de tres tipos:

1.- Meta-normas: se refieren a premisas o principios que orientan el contrato social en su sentido amplio, definiendo criterios y valores estructurales. Por ejemplo, el principio de participación en la Declaración de Alma Ata, la Rectoría del Ministerio de Salud de la Nación, accesibilidad al SS y cambios en el modelo de gestión y de atención.

2.- Normas constitutivas: son las que dan a un actor (individual o colectivo) su identidad y las que para una organización definen los mecanismos organizativos e institucionales relacionados con el funcionamiento sectorial del objeto. Por ejemplo, los Estatutos de la OPS o la ley que regula la salud pública en un país, compromisos de gestión, ordenanzas, decretos, resoluciones.

3.- Normas regulativas: son las que definen las reglas de conducta que precisan lo que es apropiado desde el punto de vista de la sociedad en términos de comportamiento, aquello que cada uno debe o puede hacer, y precisan sanciones positivas (aprobación, recompensa) o negativas (desaprobación, castigo), (por ejemplo los reglamentos de una biblioteca o de un hospital). Por ejemplo, las definidas por el proyecto Gestión Territorial en Salud, los indicadores y las metas.

Pueden transitar dos procesos:

1.-Procesos de institucionalización: cuando los actores internalizan las normas haciendo referencia a un tema (las aceptan o adaptan su comportamiento).

2.- Procesos de cambio de las normas sociales.

3. Los actores

39Hufty M (2010) Op. Cit. Página 5113BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

Clasificación de los actores en tres categorías (Hufty 2010)40:

1. Actor estratégico: es definido como “todo individuo, organización o grupo con recursos de poder suficientes para impedir o perturbar el funcionamiento de las reglas o procedimientos de toma de decisiones y de soluciones de conflictos colectivos”

2. Actores relevantes: son actores involucrados en la trama institucional que poseen los recursos necesarios para considerarse como estratégicos, pero que se movilizan o que se ven dominados en el proceso.

3. Actores secundarios: no tienen el poder suficiente para determinar el cambio de las reglas de juego.

Se analiza el poder relativo de los actores en función de cuatro variables: a. los recursos controlados b. la voluntad y capacidad de movilizar sus recursosc. la movilización efectiva en el proceso de gobernanza analizado d. la interacción estratégica con los demás actores.

Además, se debería considerar dos dimensiones:a. la dimensión objetiva de esas variables; b. la dimensión subjetiva, la cual depende de la percepción de los actores.

4. Los puntos nodalesSe entienden por puntos nodales “los espacios físicos o virtuales en donde

convergen, en un proceso de gobernanza dado, problemas, actores, procesos (tiempo y espacio), en donde se toman decisiones, se concluyen acuerdos y se elaboran normas sociales”41.

La identificación de diferentes puntos nodales formales e informales que forman parte de la trama de espacios decisorios, su caracterización, las relaciones y sus efectos sobre las variables dependientes permiten analizar las condiciones existentes (favorables o desfavorables) para un proceso de cambio.

5. Los procesos de cambioLos procesos son sucesiones de estados por los que pasa un sistema. “Las

situaciones evolucionan, los procesos retroceden a veces, pero son dinámicos. Introduce la historicidad de los modelos de gobernanza”42.

El análisis de los procesos de cambio busca identificar los patrones de evolución de los puntos nodales, la trama de interacciones entre actores y su relación con los cambios de las reglas de juego a través del tiempo.

6.2. Descripción del ámbito de estudio.

Los Proyectos de FGTS de los municipios de Villa María (Córdoba), Las Heras (Mendoza), San Luis Capital, Mercedes (Corrientes), Las Heras (Santa Cruz).

40 Hufty M (2010) Op. Cit. Página 54. 41 Hufty M (2010) Op. Cit. Página 5642 Hufty M (2010) Op. Cit. Página 5714BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga


6.3. Tipo de estudio y diseño.

Se utiliza la misma metodología que la investigación de Gobernanza y Gobernabilidad del Seguro Público de Salud en Provincia de Bs As (Bascolo y Yavich 2011), el Estudio de caso múltiple de tipo explicativo (Yin 1994) y el Marco Analítico de la Gobernanza (MAG) (Hufty 2010).

El estudio de caso múltiple permite un diseño de investigación aplicada en estudios de caso sobre acontecimientos más complejos de definir, en los que es necesario considerar una o varias unidades de análisis que permitan desarrollar la investigación.

La propuesta del MAG es una metodología con un fuerte potencial para la investigación en políticas sociales, particularmente en el caso de la salud pública. Se fundamenta en un concepto de gobernanza pragmático y se basa en cinco unidades analíticas: problemas, actores, normas, procesos y puntos nodales; que pretenden constituir una metodología coherente y lógicamente articulada, para su uso como instrumento metodológico para la investigación en políticas sociales.

.6.4. Población:

a. Universo o población objetivo:

Los funcionarios del Municipio, Provincia y Nación. Los profesionales, técnicos, administrativos y agentes o promotores sanitarios del equipo de salud. Las personas que forman parte de la comunidad del territorio donde se implementan los proyectos.

b. Unidad de análisis, criterios de inclusión y exclusión:

Las unidades de análisis son los procesos municipales de implementación de los Proyectos de Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud de los municipios seleccionados de Villa María (Córdoba), Las Heras (Mendoza), San Luis Capital, Mercedes (Corrientes), Las Heras (Santa Cruz). Quedan excluidos otros municipios del PFGTS.

c. Población accesible. Muestra. Selección y tamaño de la muestra. Análisis de sesgos.

Constituida por tres muestras intencionales, no probabilísticas43 y una probabilística:

Muestra 1: Conformada por funcionarios técnico- políticos de organismos municipales vinculados con salud y de los proyectos de FGTS seleccionados. Se estima una muestra integrada entre 10 a 15 entrevistados.

43 Sampieri R H, Fernandez Collado C, Baptista Lucio P. (2007). Metodología de la investigación. 4ta Edición. Mc Graw-Hill. Interamericana. Mexico DF. Página 52116BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

Muestra 2: conformada por actores sociales del territorio, miembros de la MTI o de las mesas de gestión de CIC oCAPS. Se estima una muestra integrada de entre 10 o 15 entrevistados.

Muestra 3: Miembros del equipo salud de los servicios de salud territorial que se ocupan de asistir a la población en los proyectos de FGTS seleccionados. Se estima una muestra integrada entre 10 a 15 entrevistados y otros 40 a 50 en grupos focales.

Muestra 4: Muestra probabilística de la población que asista al centro de salud, de los territorios donde se implementan los proyectos de FGTS seleccionados. Se estima una muestra integrada entre 250 a 300 encuestados.

Municipio en los que

seleccionaron los PFGTS

funcionarios

técnico- políticos

Tamaño de la

Muestra Entrevi

sta semiestructura

da

Miembros de la comunidad que

participa en las

MG y/o MTI

Muestra

Miembros del equipo salud

Muestra

Entrevista

Muestra grupos focales

Personas que

viven en los

territorios

Muestra

encuesta

Villa María Córdoba 3 2 2 8 50

Las Heras Mendoza

3 2 2 8 50

Mercedes Corrientes

3 2 2 8 50

San Luis 3 2 2 8 50

Las Heras, Santa Cruz

3 2 2 8 50

Total 15 10 10 40 250

Total de unidades de análisis 5, entrevistas 35, 5 grupos focales con 40 personas aproximadamente, y 250 a 300 personas encuestadas

6.5. Selección de técnica e instrumento de recolección de datos. Fuentes primarias y secundarias. Prueba piloto del instrumento.

Para las muestras de funcionarios y miembros del equipo de salud se trabajará con la técnica de la entrevista semiestructurada (Minayo 2009 44 45). que posibilita el acceso a la perspectiva del actor y a la significación social de la problemática. Se preparará una guía de entrevista con preguntas disparadoras en correspondencia con las dimensiones de análisis, con registro de audio digital.

Al finalizar la entrevista se utilizarán de modo complementario formularios con preguntas cerradas para sistematizar información sobre características institucionales, actividades, recursos humanos e insumos disponibles. En algunos casos se realizará una segunda entrevista para profundizar algunos contenidos.

44 Minayo MCS. (2004). El desafío del conocimiento. Editorial Lugar. Buenos Aires.45 Minayo MCS. (2009)A artesanía de la investigación cualitativa. Editorial Lugar. Buenos Aires17BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

Para una muestra de miembros de equipos de salud se realizarán grupos focales. Se preparará una guía de entrevista con preguntas disparadoras en correspondencia con las dimensiones de análisis, con registro magnetofónico.

Para la muestra de la población que vive en los territorios de los proyectos y se atiende en los servicios, se realizará una encuesta con un cuestionario de preguntas cerradas, basadas en el marco teórico y en la observación participante, que será auto-administrada.

Se usará la técnica de la observación participante.Análisis de documentos: Proyectos, Compromisos de Gestión, anexos,

Ordenanzas y Decretos, Resoluciones, evidencias y medios de verificación.

Fuentes de datos primarios y secundarios que surgen de las auditorias administrativas de los proyectos, de la información digitalizada.

Prueba pilotoEn una primera etapa se elaborarán las guías de entrevista, grupos focales y

observación, que se pondrán a prueba con entrevistas pilotos, para ver la adecuación de las preguntas según el campo disciplinario y entrevistado. Al mismo tiempo se elaborará la encuesta y se hará una prueba piloto.

6.6. Plan de análisis de los resultados.

Se realizará el procesamiento del material de las entrevistas y grupos focales que será previamente desgrabado y transcripto. Los datos producidos se ordenarán y clasificarán según dimensiones de análisis. El instrumento a utilizar será el programa Word y sus macros preconfiguradas. La información ordenada y clasificada se analizará a través de técnicas de análisis de contenido. Las respuestas a las preguntas de las encuestas serán categorizadas y codificadas. Se cruzará la información tabulada con variables operacionalizadas, campos disciplinarios o posición en el SS de los entrevistados y formación de posgrado recibida. Se analizará cuantitativamente la información de las auditorías de los proyectos. Se elaborará una base de datos. Se realizará la triangulación de la información integrando los resultados de las entrevistas, los grupos focales, las encuestas, la observación, la revisión documental y los indicadores cuantitativos.

7. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN (Sin límite de páginas).

Adjunte aquí el consentimiento informado que se utilizará en la investigación, pero modificado de tal forma que omita datos que permitan identificar personas o lugares que

forman parte de la investigación para mantener el anonimato en la evaluación externa

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

COPIA PARA LA PERSONA ENTREVISTADA


Propósito del EstudioSe ha informado a la persona entrevistada que se está realizando un relevamiento entre funcionarios de organismos públicos, profesionales, técnicos y otros trabajadores de la salud y con la finalidad de conocer las opiniones sobre el funcionamiento del sistema local de salud

Procedimiento del EstudioSe ha informado que la persona será entrevistada por espacio aproximado de 30 a 60 minutos. La entrevista será grabada y desgrabada por miembros del equipo. La información será de tratamiento reservado y confidencial y destinada sólo a fines científicos.

Se ha informado que la participación es voluntaria y que puede decidir no participar en el relevamiento. De aceptar participar, puede negarse a responder alguna pregunta en particular, o dejar sin efecto la entrevista en cualquier momento.

Para proteger la confidencialidad, no se escribirá en los formularios utilizados ninguna información que identifique en particular al informante. El formulario se identificará solo con un número y no se utilizará el nombre ni cualquier otra información que pueda identificarla.

Si tuviera alguna pregunta sobre este trabajo, puede comunicarse con el Programa de Gestión Territorial de Salud (teléfono 011-66018629).

Hemos conversado sobre el contenido de esta hoja con la persona entrevistada.

________________________ ______________________________ Firma Entrevistado/a Fecha

Aclaración firma y teléfono

8. BIBLIOGRAFÍA (Hasta una página)

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Yin, Robert K. (1994). Case Study Research. Design and Methods. London: SAGE,

9. PLAN DE EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN (Hasta dos páginas)

9.1. Plan de entrada al terreno o ámbito de investigación.

La inclusión explícita de los Municipios seleccionados y las relaciones preexistentes con las autoridades, funcionarios y equipos de salud como resultado de la implementación de los proyectos de FGTS.En las actividades planificadas (ver cronograma) se incluyen acciones programadas dirigidas a sensibilizar a los actores y facilitar de antemano el ingreso al campo.

9.2. Recursos disponibles y presupuesto (Humanos y económicos y físicos).

La radicación de la propuesta desde el PGTS, de la SDSyRS del MSAL y su conexión con los proyectos de FGTS que se implementan en los Municipios, facilita una serie de recursos humanos y físicos difíciles de valorizar en términos económicos pero que implican una sinergia positiva pertinente. Así como la Articulación con la Universidad de Facultad de Medicina - Universidad Nacional del Nordeste. A modo de ejemplos:

- Diferentes interrelaciones con los municipios seleccionados y, para posibles futuros estudios o acciones, con otros distritos.

En términos de recursos materiales y humanos:

- líneas telefónicas, oficina de trabajo y aulas para capacitación y reuniones del equipo.

- Se contará con 3 consultores financiados por el Programa.

- Acceso a redes de bibliotecas electrónicas.

- En el programa y en cada municipio se cuenta: cañón, PC, impresora.

Del equipo:

- 5 PC usadas/ 1 impresora / 4 notebook; la mayor parte de la bibliografía señalada,

- dispositivos de grabación digitales: smartphones y tablets

De los distritos:


Acceso a aulas en los CICS de cada Municipio. Por su participación comprometida, acceso al campo de estudio.

9.3. Cronograma: Actividades con fecha de comienzo y finalización. Responsables de las mismas.

ACTIVIDAD MESES

Responsable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

011

12

Indicador

1. Elaboración de guiones para entrevistas y grupos focales Y formulario de preguntas cerradas

Coordinador,Becarios y equipo técnico

Guion elaborado

2. Elaboración de encuesta


Encuesta elaborada y probada

3. Prueba piloto de guion para entrevistas


Resultado de prueba piloto y guion definitivo

4. Prueba piloto de la encuesta


Resultado de prueba piloto y encuesta definitiva

3. Análisis de indicadores de los resultados de las auditorias


Base de datos de resultados

4. Preparación trabajo de campo en los cinco proyectos (Municipios seleccionados).


Presentaciones y contactos establecidos

5.Preparacion de los instrumentos para muestra 2, 3 y 4

Coordinador,Becarios y equipo técnico Coordinador,Becarios y equipo técnico

Guías entrevistas y observación elaboradas. Encuesta elaborada


6. Trabajo de campo en los Proyectos: Observación participante.

Entrevistas a funcionarios político-técnicos, miembros de las mesas de gestión o MTI y trabajadores de salud

Becarios y equipo técnico

Entrevistas realizadas

7. Grupos focales con miembros del equipo de salud


Grupos focales realizados

8. Análisis de documentos existentes


Informe del análisis documental realizado

9. Análisis de los indicadores de las auditorias de los proyectos


Análisis comparativo de los indicadores de las auditorias

10.Toma de las encuestas en cada uno de los proyectos


Encuestas realizadas

11. Desgrabación de las entrevistas y de los grupos focales, y dimensionamiento de las mismas, según las categorías definidas (etapa descriptiva).


Entrevistas de las muestras 2 y 3 desgrabadas y dimensionadas

12. Momento analítico e interpretativo del análisis de contenido de acuerdo a las categorías definidas en el proyecto.


Análisis de contenido elaborado

13. Procesamiento estadístico de las encuestas.


Encuestas procesadas.

14. Análisis preliminar y primer informe de avance

CoordinadorBecarios y Equipo técnico

Informe realizado

15. Monitoreo y seguimiento trabajo de campo

CoordinadorBecarios y Equipo técnico

Registro reuniones mensuales equipo: avances, dificultades y ajustes necesarios

16. Análisis y elaboración resultados

Coordinador

Becarios y Equipo técnico

Informes producidos

17. Redacción informe/s resultados y Coordinado Informes 23BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2015 | Comisión Nacional Salud Investiga

recomendaciones r producidos18. Encuentro devolución resultados y

propuestas de acción a los Municipios e instancias gubernamentales.

Becarios y Equipo técnico

Jornadas y talleres realizados (12 a 15 meses)

9.4. Planificación de la evaluación de la ejecución: Formular indicadores de desarrollo o desempeño para cada etapa de la ejecución (ejemplo: número de entrevistas planeadas según cronograma).Desarrollar un registro de actividades realizadas, de modo tal que pueda ser evaluado el progreso de la ejecución). Ver cronograma 9.3.

9.5. Dificultades en el plan de la ejecución: No se identifican dificultades porque se tiene el aval institucional de los Municipios, en los que se están desarrollando los Proyectos de FGTS. En el trabajo de campo tampoco se ven dificultades en el horizonte.

10. RESULTADOS PRELIMINARES NO PUBLICADOS (Hasta una página)

Los resultados preliminares surgieron a partir de las auditorías participativas y de los avances en los indicadores de los compromisos de gestión. Los mismos no fueron publicados, pero si informados por nota al Secretario de Determinantes y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud.

11. RESULTADOS ESPERADOS Y SUS IMPLICANCIAS PARA EL DISEÑO, MONITOREO Y/O EVALUACIÓN DE POLÍTICAS DE PROGRAMAS EN SALUD (Hasta una página)

Relevamiento de los Proyectos de FGTS y de las acciones realizadas en las jurisdicciones seleccionadas durante el período 2013-2015.

Estado de situación de la gestión municipal en salud, del funcionamiento de los dispositivos de gestión y de atención, propuestos por el Programa de Gestión Territorial en Salud, y de los resultados sanitarios.

El avance en la articulación y coordinación de los Programas de Salud Nacionales, Provinciales y Municipales en los territorios donde se implementan los Proyectos de FGTS.


Los resultados indicados constituirán una evidencia científica para el fortalecimiento de la estrategia propuesta por el PGTS, afianzando los aciertos y desarrollando otras tácticas para los obstáculos y debilidades que se presenten.

Servirá de insumo de trabajo para que los Proyectos de FGTS se puedan extender a otros territorios municipales.

Serán útiles para los gobiernos municipales que quieren tener mayor protagonismo en salud Pero también como ordenador de un sistema de salud regional o provincial.

Seguramente, surgirán otros focos de análisis de los resultados elaborados que motivarán nuevas investigaciones.


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