1.- Datos de la entidad solicitante. C… · Datos de la entidad solicitante. DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NIF Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE TITULARES DE ACTIVIDADES

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALICANTE (BIENESTAR SOCIAL)

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos personales facilitados serán incorporados y tratados en un fichero titularidad de la Diputación Provincial de Alicante. Estos datos podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida al Registro de la Diputación Provincial de Alicante

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO I – SOLICITUD

CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES DESTINADAS A ASOCIACIONES Y ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO, DENTRO DEL ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE CARÁCTER FORMATIVO, TERAPÉUTICO Y/O REHABILITADOR EN LA PROVINCIA DE ALICANTE. ANUALIDAD 2016.

1.- Datos de la entidad solicitante. DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

NIF Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE TITULARES DE ACTIVIDADES DE ACCIÓN SOCIAL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

2.- Datos del representante. APELLIDOS Y NOMBRE (Presidente/a o representante legal) D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE CARGO

3.- Domicilio social a efectos de notificaciones. TIPO DE VÍA NOMBRE DE VÍA

NÚMERO LETRA BLOQUE PORTAL ESCALERA PISO PUERTA CÓDIGO POSTAL

POBLACIÓN PROVINCIA

TELÉFONO DE CONTACTO FAX DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB DE LA ENTIDAD

Fijo: Móvil:

4.- EXPONE: Que habiéndose publicado en el Boletín Oficial de la Provincia de Alicante, extracto de la convocatoria de subvenciones

destinadas a Asociaciones y Entidades sin fin de lucro, dentro del ámbito de los Servicios Sociales para la realización de

actividades de carácter formativo, terapéutico y/o rehabilitador. Anualidad 2016,

Que conforme a la citada Convocatoria SOLICITA subvención para la/s actividad/es siguientes:

DENOMINACIÓN ACTIVIDAD/ES SOLICITADA/S COSTE TOTAL

DE LA ACTIVIDAD

IMPORTE SOLICITADO

(3.000 € MÁXIMO POR ACTIVIDAD)

1.

2.

5.- Documentación aportada Fotocopia del D.N.I. de la persona que suscribe la solicitud. Estatutos actualizados, N.I.F. y la inscripción de la Entidad en el Registro correspondiente. Copia del Acta de la última Asamblea celebrada, o equivalente según el tipo de entidad. Certificado emitido por Secretario/a de la Entidad, Anexo II. Declaraciones responsables y compromisos, según Anexo III. Plantilla de personal y Organigrama de funcionamiento de la entidad, según Anexo IV. Proyecto/s o actividad/es a realizar, según Anexo V. Breve memoria de las actividades realizadas por la entidad en el año 2015 (adjuntar sin modelo preestablecido). Ficha de Alta / Modificación de Terceros.

En (Firma, nombre, apellidos y sello de la entidad)

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO II – CERTIFICADO ÓRGANOS DE GOBIERNO Y REPRESENTACIÓN

CONVOCATORIA DE SUBVENCIONES DESTINADAS A ASOCIACIONES Y ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO, DENTRO DEL ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE CARÁCTER FORMATIVO, TERAPÉUTICO Y/O REHABILITADOR EN LA

PROVINCIA DE ALICANTE. ANUALIDAD 2016.

Datos del firmante NOMBRE Y APELLIDOS SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD SOLICITANTE D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE N.I.F.

por el presente

C E R T I F I C O: Que según acuerdo de la Asamblea General Extraordinaria de la entidad, de , adoptado con arreglo a sus Estatutos, los titulares de los Órganos de gobierno y representación de la entidad, cuyo mandato se encuentra en vigor, son los siguientes (nombre y dos apellidos): Presidente / a D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

Vicepresidente / a D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

Secretario / a D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

Tesorero / a D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

Vocal D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE



Número socios/as Inscritos/as Número de hombres Número de mujeres Número aproximado

de voluntarios/as Importe de la cuota anual socio/a

Que la sede de la entidad es

Propia Municipal Alquilada Domicilio particular Otros (Especificar cuál)

En.

VºBº El/La Presidente/a o Representante

Legal de la Entidad

Fdo.: ______________________________ (Nombre y Apellidos)

El/la Secretario/a de la Entidad


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BIENESTAR SOCIAL ANEXO III – DECLARACIONES RESPONSABLES Y COMPROMISOS



1.- Datos del firmante. NOMBRE Y APELLIDOS PRESIDENTE/A DE LA ENTIDAD SOLICITANTE D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE N.I.F.

2.- DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que la Entidad que represento: (Márquese lo que proceda)

No dispone de ninguna otra subvención o ingreso afectado para la actividad 1 para la que solicita subvención, otorgado por otro organismo, Entidad o particular.

Ha solicitado / recibido otra(s) subvención(es) o ingreso afectado para las actividad 1 para la que solicita subvención, otorgado por y con un importe de:

ORGANISMO IMPORTE

SOLICITADO IMPORTE

CONCEDIDO

No dispone de ninguna otra subvención o ingreso afectado para la actividad 2 para la que

solicita subvención, otorgado por otro organismo, Entidad o particular. Ha solicitado / recibido otra(s) subvención(es) o ingreso afectado para las actividad 2 para

la que solicita subvención, otorgado por y con un importe de:

ORGANISMO IMPORTE

SOLICITADO IMPORTE

CONCEDIDO

Se compromete a comunicar a la Diputación de Alicante las subvenciones que para la misma finalidad pudiera obtener en el futuro. Se encuentra al corriente de sus obligaciones notificadas con anterioridad al 31 de diciembre de 2015, respecto de la Diputación, derivadas de cualquier ingreso. Se halla al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones Tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, o, en su caso, con lo establecido en el convenio de fraccionamiento o aplazamiento suscrito al efecto. Se compromete a cumplir las condiciones de la subvención concedida por Diputación y a realizar la Actividad solicitada, en los términos comprendidos en su solicitud, comunicando al Departamento de Bienestar Social aquellas modificaciones que en su caso, pudiera acontecer durante su ejecución. Dispone de sede social o delegación estable, activa y abierta al público en la Provincia de Alicante y que se compromete a comunicar cualquier cambio relativo a la sede. No se halla incursa en ninguna de las circunstancias que impiden obtener la condición de beneficiaria de las subvenciones públicas señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. Se compromete a aportar la diferencia entre el coste total de la Actividad solicitada y la ayuda concedida por la Diputación, bien por medios propios o por financiación de terceros. Cuando en los Estatutos de la Entidad no conste el carácter supramunicipal de su ámbito de actuación, la entidad se compromete a incluir en el proyecto o actividad subvencionada, también como beneficiarias, a personas procedentes de otros Municipios de la Comarca o de la provincia de Alicante que pudieran solicitar su inclusión. Y que se compromete a difundir que la Actividad solicitada ha sido subvencionada por la Diputación de Alicante, en el material publicitario editado, en la página web, Memorias, y en otras formas que considere adecuadas, según las características de la misma y a presentar el material editado junto con la justificación de gastos y la Memoria final descriptiva de la actuación realizada.

En

Vº Bº El/la Secretario/a de la Entidad


El/La Presidente/a o Representante Legal de la Entidad


Sello de la Entidad

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO IV – PLANTILLA DE PERSONAL/ORGANIGRAMA DE FUNCIONAMIENTO



1.- Datos del solicitante. DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE N.I.F.

2.- Plantilla de personal. Es el documento en donde se relacionan todos los puestos (con los nombres de las personas que los ocupan) que conforman la organización, áreas donde estas asignados, su condición laboral y su ubicación geográfica, suscrito por el/la Secretario/a de la Entidad.

Nombre y apellidos del trabajador/a

Área donde desempeña su actividad

Condición laboral (contrato/prestación

de servicios)

Jornada laboral (solo en el caso de

contratos)

Ubicación geográfica

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO IV – PLANTILLA DE PERSONAL/ORGANIGRAMA DE FUNCIONAMIENTO



3.- Organigrama de funcionamiento. Representación gráfica de la estructura de los departamentos y las relaciones jerárquicas y competenciales de la Entidad.

En El/la Secretario/a de la Entidad

Fdo.: ______________________________

(Nombre y Apellidos)

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BIENESTAR SOCIAL ANEXO V – ACTIVIDAD/ES A REALIZAR



ACTIVIDAD 1. 1.- Fundamentación de la actividad a realizar.

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2.- Objetivos generales y específicos.

3.- Descripción de las actuaciones a realizar y cómo se llevarán a cabo.

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Página 10




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4.- Personas destinatarias/ beneficiarias de la actuación (detallar separadamente nº de mujeres y nº de hombres). Señalar las características y criterios de selección.

5.- Enfoque de género (valoración de la repercusión de la actuación sobre las personas beneficiarias de la misma).

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6.- Fecha de realización, lugar y horario en el que se llevará a cabo.

7.- Persona responsable de la actuación, cargo, email y teléfono.

APELLIDOS Y NOMBRE CARGO

EMAIL TELÉFONO

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8.- Coste/Presupuesto total de la actividad, según apartados, y especificado en euros:

8.1.- Personal (en caso de solicitar el pago de profesores/as, ponentes, monitores/as, etc. habrá que adjuntar titulación y currículo profesional de éstos/as).

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8.2.- Gastos relativos a materiales.

8.3.- Otros gastos.

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9.- Previsión de ingresos:

9.1.- Aportación de la propia entidad.

9.2.- Aportación de las personas beneficiarias.

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9.3.- Otras subvenciones públicas.

9.4.- Otras aportaciones de carácter privado.

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10. Subvención solicitada a la Diputación Provincial (teniendo en cuenta el máximo subvencionable de 3.000 euros por actividad/proyecto) y priorización de los costes solicitados.

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11. Apoyos locales y/o comunitarios a la actividad presentada.

12. Indicar cómo se prevé difundir y visibilizar la colaboración económica de la Diputación de Alicante.

Fecha

Firmado:

Responsable de la actividad/ proyecto presentado.

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BIENESTAR SOCIAL ANEXO V – ACTIVIDAD/DES A REALIZAR



ACTIVIDAD 2. 1.- Fundamentación de la actividad a realizar.

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2.- Objetivos generales y específicos.

3.- Descripción de las actuaciones a realizar y cómo se llevarán a cabo.

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4.- Personas destinatarias/ beneficiarias de la actuación (detallar separadamente nº de mujeres y nº de hombres). Señalar las características y criterios de selección.

5.- Enfoque de género (valoración de la repercusión de la actuación sobre las personas beneficiarias de la misma).

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6.- Fecha de realización, lugar y horario en el que se llevará a cabo.

7.- Persona responsable de la actuación, cargo, email y teléfono.

APELLIDOS Y NOMBRE CARGO

EMAIL TELÉFONO

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8.- Coste/Presupuesto total de la actividad, según apartados, y especificado en euros:

8.1.- Personal (en caso de solicitar el pago de profesores/as, ponentes, monitores/as, etc. habrá que adjuntar titulación y currículo profesional de éstos/as).

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8.2.- Gastos relativos a materiales.

8.3.- Otros gastos.

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9.- Previsión de ingresos:

9.1.- Aportación de la propia entidad.

9.2.- Aportación de las personas beneficiarias.

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9.3.- Otras subvenciones públicas.

9.4.- Otras aportaciones de carácter privado.

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10. Subvención solicitada a la Diputación Provincial (teniendo en cuenta el máximo subvencionable de 3.000 euros por actividad/proyecto) y priorización de los costes solicitados.

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11. Apoyos locales y/o comunitarios a la actividad presentada.

12. Indicar cómo se prevé difundir y visibilizar la colaboración económica de la Diputación de Alicante.

En

Firmado:

Responsable de la actividad/ proyecto presentado.

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO VI – MEMORIA FINAL DE LA/S ACTIVIDAD/ES REALIZADA/S

(PARA ADJUNTAR CON LA JUSTIFICACIÓN DE GASTO)


Se adjuntará memoria de las actividades subvencionadas y realizadas en esta convocatoria conforme al siguiente esquema: ACTIVIDAD 1. 1. -Fecha de realización:

2. -Lugar donde se ha llevado a cabo:

3.- Horario de ejecución:

4.- Persona que ha desarrollado/impartido la actividad y titulación:

5.- Resultados conseguidos:

6.- Número de personas que han participado en la actividad realizada (nº de mujeres y nº de hombres):

7.- Variaciones respecto a lo inicialmente previsto:

8.- Forma en la que se ha dado difusión a que la actividad ha sido subvencionada por la Diputación de Alicante (adjuntar documentación gráfica si la hubiere):

Fecha Firmado: Responsable de la actividad/ proyecto realizado.

ACTIVIDAD 2 1.- Fecha de realización:

2.- Lugar donde se ha llevado a cabo:

3.- Horario de ejecución:

4.- Persona que ha desarrollado/impartido la actividad y titulación:

5.- Resultados conseguidos:

6.- Número de personas que han participado en la actividad realizada (nº de mujeres y nº de hombres):

7.- Variaciones respecto a lo inicialmente previsto:

8.- Forma en la que se ha dado difusión a que la actividad ha sido subvencionada por la Diputación de Alicante (adjuntar documentación gráfica si la hubiere):

Fecha Firmado: Responsable de la actividad/ proyecto realizado.

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BIENESTAR SOCIAL - ANEXO VII – DECLARACIÓN RESPONSABLE CUENTA JUSTIFICATIVA

(PARA ADJUNTAR CON LA JUSTIFICACIÓN DEL GASTO)


Datos del firmante NOMBRE Y APELLIDOS DEL PRESIDENTE/A DE LA ENTIDAD D.N.I. / N.I.E. / PASAPORTE

DENOMINACIÓN ENTIDAD SOLICITANTE N.I.F.

por el presente DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que la entidad que represento

se halla al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y con la Seguridad

Social impuestas por las disposiciones vigentes, o, en su caso, con lo establecido en el

convenio de fraccionamiento o aplazamiento suscrito al efecto con la administración

correspondiente.

En

Vº Bº El/la Secretario/a de la Entidad


El/La Presidente/a o Representante Legal de la Entidad


Sello de la Entidad

Documents

1.- Datos de la entidad solicitante. C… · Datos de la entidad solicitante. DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NIF Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE TITULARES DE ACTIVIDADES