FORMULARIO SOLICITUD

Ayuda económica a colectivos en riesgo de exclusión social

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1. DATOS ENTIDAD SOLICITANTE

1.1. Datos generales

Nombre entidad:

Personalidad jurídica1:

Dirección:

Código postal:

NIF: Fecha constitución:

Página web:

1.2. Datos representante legal

Nombre y apellidos:

NIF: Cargo:

1.3. Información persona de contacto

Nombre y apellidos:

Correo electrónico:

Teléfono(s):

1.4. Información sobre la entidad

Número de empleados:

Número de personas beneficiarias:

Número de voluntarios:

1 Asociación, Fundación

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Volumen de ingresos de le entidad en el último ejercicio:

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Breve descripción de la entidad: objetivos, ámbito actuación, etc.

Subvenciones recibidas en el último ejercicio, especificando entidad financiadora e importe 2

2. INFORMACIÓN SOBRE EL PROYECTO PARA EL QUE SE SOLICITA LA AYUDA

2.1. Título del proyecto

2.2. Ámbito de actuación del proyecto

Personas Mayores en situación de soledad, dependencia o pobreza

Personas con discapacidad física y/o intelectual

Personas que conviven con trastornos mentales

Mujeres en situación o riesgo de vulnerabilidad (prostitución, violencia de género, inmigración…)

Jóvenes en situación de vulnerabilidad

Tratamiento de Toxicomanías

Reclusos o ex-reclusos

Personas sin hogar

2.3. Localización del proyecto en Barcelona (código postal y distrito)

2 Indicar las de mayor cuantía

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2.4. Breve resumen del proyecto: resumir el objeto del proyecto, qué se va a hacer, quiénes

son los beneficiarios directos, cómo se llevará a cabo...

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2.5. Descripción del proyecto a desarrollar

2.5.1. Antecedentes y justificación: detallar muy brevemente, de forma esquemática, las

necesidades detectadas en que se fundamenta el proyecto, la situación que se trata de paliar o resolver…

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2.5.2. Descripción general: indicar las características fundamentales del proyecto, identificando

claramente el objetivo general, objetivos específicos, resultados esperados y actividades a realizar

para alcanzar los objetivos.

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2.5.3. Innovación: indicar las herramientas y aspectos innovadores que emplea el proyecto para

afrontar la problemática presentada.

2.5.4. Destinatarios: describir y cuantificar los beneficiarios directos a los que se dirige el

proyecto o iniciativa.

2.5.5. Trabajo en red: indicar las entidades con las que se trabaja en red y con qué finalidad 3.

2.5.6. Plazo de ejecución

3 Complementariedad de las acciones, compartir experiencias, replicar la sistemática de un proyecto,

plataformas sectoriales, etc.

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2.5.7. Presupuesto e importe solicitado Indicar los conceptos, importe total del proyecto y detalle de la cofinanciación solicitada a

Fundación Bizcabar y a otras entidades. Deberán indicarse las subvenciones solicitadas, las

concedidas y las pendientes de resolución. Los campos a incluir son los siguientes.

Concepto gasto Importe total

Compra de bienes destinados a la actividad

Compra de otros aprovisionamientos

Trabajos realizados por otras empresas

Gastos de personal

Arrendamientos y cánones

Reparaciones y conservación

Servicios de profesionales independientes

Transportes

Seguros bancarios y similares

Publicidad, propaganda y relaciones públicas

Suministros

Otros Servicios

Compra de bienes destinados a la actividad

TOTAL

Ingresos previstos Importe Concedido SI/NO

Otras Empresas / Fundaciones (*)

TOTAL

(*) Detallar nombre Entidades públicas y privadas

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Premi Bizcabar

Entidad solicitante

Entidades Públicas (*)

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3. OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR

Podrá incluirse en este apartado cualquier consideración que la entidad solicitante estime

necesaria y que no haya quedado incluida en los epígrafes anteriores.

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