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7/24/2019 1. DBP Hot Topics 2015
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Hot Topics 2014 - 2015
Displasia Broncopulmonar
Nuevos horizontes de un viejo problema
Dr Alejandro P. Muuzuri
Adjunto UCI Neonatal
Hospital Clnico Universitario Santiago
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Hot Topics 2014 - 2015
Cmo tratara una displasia broncopulmonar?
1. Esteroides sistmicos.
2. Trasplante pulmonar de clulas madre.
3. Esteroides inhalados.
4. Las 3 posibilidades anteriores son correctas.
5. Ninguna de las anteriores.
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Enfermedad Pulmonar Crnica
Any pulmonary disease resulting from a neonatal respiratory disorder
Causas:
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New vs Old BPD
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Hot Topics 2014 - 2015
Dao difuso de la va area, hipertrofia de la musculatura lisa, intensa
inflamacin y fibrosis.
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Hot Topics 2014 - 2015
Alteracin de la vascularizacin y alveolizacin en etapas precoces del
desarrollo pulmonar.
Menos inflamacin y menos fibrosis.
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Hot Topics 2014 - 2015
Antes del nacimiento: Esteroides antenatales: disminuyen el riesgo de distrs respiratorio pero
no modifican el riesgo de DBP.
Corioamnionitis: disminuye el riesgo de distrs respiratorio pero favorece
la aparicin de DBP probablemente relacionado con el aumento decitoquinas a nivel pulmonar.
Restriccin del crecimiento fetal.
Al nacimiento: Sexo varn.
Baja edad gestacional.
Bajo peso.
Factores predisponentes para DBP
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Factores predisponentes para DBP
Despus del nacimiento:
Necesidad de ventilacin mecnica.
Altas concentraciones de O2.
Sepsis. Infeccin por Ureaplasma urealyticum.
Persistencia del ductus arterioso.
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Hot Topics 2014 - 2015
Factores protectores de la DBP
Resucitacin con la menor concentracin de O2 posible. Estrategias ventilatorias: ventilacin controlada por volumen y alta
frecuencia oscilatoria.
Surfactante precoz, extubacin y ventilacin CPAP.
Esteroides postnatales: mejor hidrocortisona que dexametasona.
Macrlidos: azitromicina y claritromicina por su papel antiinflamatorio.
En estudio.
Antioxidantes: vitamina E, perxido dismutasa.
Citrato de cafena.
Vitamina A.
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Hot Topics 2014 - 2015
Podemos hacer algo ms?
Hot Topics. Washington. Diciembre 2014
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Hot Topics 2014 - 2015
Human Stem Cell Therapies
Won Soon Park, MD, PhD
Korea
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Hot Topics 2014 - 2015
Metodologa:
Modelo animal en ratas con lesin pulmonar inducida por
hiperoxia.
Trasplante intratraqueal o intraperitoneal de clulas madre
mesenquimales humanas.
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Normoxia
Hiperoxia
Normoxia
Hiperoxia
ControlClulas madre
intraperitonealesClulas madreintratraqueales
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Hot Topics 2014 - 2015
Conclusiones:
Las clulas madre son ms fcilmente obtenidas de cordn umbilical y
se logra un rpido crecimiento en cultivos en comparacin con las
derivadas de la mdula sea.
Las clulas madre mesenquimales del cordn umbilical pueden
diferenciarse en diferentes tejidos.
Estas clulas madre pueden ser trasplantadas entre individuos HLA
incompatibles.
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Aunque la administracin intratraqueal requiri menos dosis que la
intraperitoneal (sistmica), se alcanz un mayor nmero de clulas
de donante en el pulmn.
La respuesta inflamatoria en el pulmn lesionado por la hiperoxia se
atenu de forma ms significativa con la administracin intratraqueal
que con la intraperitoneal.
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El efecto protector del trasplante de clulas madre
mesenquimales derivadas del cordn umbilical parece deberse
a su terica capacidad de diferenciacin en neumocitos tipo II y
en el marcado efecto antiinflamatorio.
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Hiptesis:
La secrecin de VEGF por parte de las clulas madre mesenquimales
trasplantadas juega un papel en la proteccin del dao pulmonar inducidopor hiperoxia en ratas.
Metodologa:
Modelo animal en ratas con lesin pulmonar inducida por hiperoxia.
Trasplante intratraqueal de clulas madre humanas obtenidas de cordn
umbilical. 3 lneas celulares: normales, con silenciamiento de la expresin
del gen VEGF o con desbloqueo del silenciamiento de la expresin del
gen VEGF.
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VEGF humano VEGF especfico de larata
Induccin de VEGF especfico de rata por VEGF humano de
clulas madre humanas trasplantadas
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Hot Topics 2014 - 2015
Determinacin de la
angiognesis pulmonar en
los distintos grupos de
estudio mediante la
deteccin de la expresin
del factor de von
Willebrand pulmonar
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Histologa pulmonar en los distintos grupos de estudio
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Hot Topics 2014 - 2015
Determinacin de clulas
TUNEL positivo (marcador
proapopttico)
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Hot Topics 2014 - 2015
Efecto antiinflamatorio de
VEGF mediante la
determinacin de macrfagos
pulmonares ED-1 positivos
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Hot Topics 2014 - 2015
Conclusiones:
El efecto protector del trasplante de clulas madre mesenquimales
umbilicales se debe a la accin paracrina del VEGF secretado.
El efecto antiapopttico y antiinflamatorio del VEGF contribuiran a
este efecto protector.
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Hot Topics 2014 - 2015
Establecer el momento ptimo para el trasplante de clulas madre en
ratas con enfermedad pulmonar inducida por hiperoxia.
Comparacin de resultados segn el momento del trasplante: 3 da de
vida, 10 da de vida y 3 + 10 das de vida
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Evolucin de las citoquinas en el grupo de normoxia frente al de hiperoxia
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Clulas TUNEL positivo (marcador proapopttico)
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Efecto antiinflamatorio (macrfagos ED1 positivos y actividad
mieloperoxidasa) y antifibrtico (colgeno) segn el momento del trasplante
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Niveles de citoquinas
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Conclusiones:
El trasplante de clulas madres mesenquimales umbilicales muestra
un efecto protector contra la lesin pulmonar inducida por hiperoxia
slo si se realiza de forma precoz, en el 3 da de vida.
No existen efectos protectores si se realiza de forma tarda en el 10
da de vida.
No existen fenmenos de sinergismo con la repeticin del trasplante
en el 3 y 10 das de vida.
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Estudio en fase 1 sobre el trasplante de clulas madre umbilicales en
pacientes pretrmino con alto riesgo de desarrollar DBP (EG entre
23 y 29s, peso al nacimiento entre 500 y 1250 gr y necesidad de
soporte ventilatorio continuo que no se puede disminuir).
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Metodologa:
Inclusin de 3 nios prematuros con dosis baja de clulas madre (1 x 107
clulas/kg) y 6 con dosis alta (2 x 107clulas/kg). Administracin
intratraqueal con reparto en 2 fracciones para ambos pulmones.
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Caractersticas clnicas de los pacientes seleccionados en el estudio
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Estimacin del riesgo de DBP en los pacientes
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Evolucin de la puntuacin de severidad respiratoria tras el trasplante
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La extubacin se logr antes en el grupo de los trasplantados frente
al grupo control
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Hot Topics 2014 - 2015
En los trasplantados se redujo la severidad de DBP, la disminucin
de la necesidad de esteroides postnatales y se logr ms
rpidamente la extubacin
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Hot Topics 2014 - 2015
Disminucin de los niveles de citoquinas en lquido de aspirado traqueal
tras el trasplante
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Hot Topics 2014 - 2015
Resultados a los 2 aos:
8 pacientes permanecen con vida. 1 falleci a los 6 meses de sepsis por
Enterobacter cloacae.
Ninguno de los pacientes fue diagnosticado de asma o requiri tratamiento
inhalador (esteroides/broncodilatadores) de manera continuada.
Hubo un total de 10 ingresos hospitalarios por problemas respiratorios.
No se apreci ninguna masa pulmonar en controles evolutivos
radiogrficos.
El catch up se produjo antes en el grupo trasplantado.
No se observ parlisis cerebral o retraso grave en los tratados.
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Hot Topics 2014 - 2015
Conclusiones:
El trasplante de clulas madre en recin nacidos pretrmino con alto
riesgo de DBP es seguro, la va de administracin apropiada es la
intratraqueal, es suficiente la dosis de 1 x 107clulas/kg y el momento
ideal para realizarlo es la segunda semana de vida con dependencia
ventilatoria.
Disminuye la severidad de DBP.
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Hot Topics 2014 - 2015
Inhaled
Steroids
Dirk Bassler, MD
Germany
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2012
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Hot Topics 2014 - 2015
DBP a las 36s de EG
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Hot Topics 2014 - 2015
Fallecimiento a las 36s de EG
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Hot Topics 2014 - 2015
DBP o fallecimiento a las 36s de EG
7/24/2019 1. DBP Hot Topics 2015
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Hot Topics 2014 - 2015
Actualmente, el uso de esteroides inhalados en el
paciente prematuro no debe ser recomendado de
forma sistemtica
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Hot Topics 2014 - 2015
Cul es la situacin real del uso de esteroides inhalados?
Es un prctica ampliamente difundida tanto en Europa como en EEUU
para el tratamiento y profilaxis de la DBP.
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Hot Topics 2014 - 2015
La afectacin del crecimiento suele
ocurrir ms entre los 3 y los 11
aos donde depende
exclusivamente de la GH. La talla
final no se ve repercutida al existir
un catch up en estos nios.
7/24/2019 1. DBP Hot Topics 2015
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Hot Topics 2014 - 2015
El uso de corticoides inhalados
a una dosis adecuada es
efectivo y seguro. Los efectos
secundarios que pueden
aparecer en nios son leves o
espordicos.
El empleo de dosis altas de
esteroides inhalados no
siempre conlleva un mayor
control del proceso
(efecto plateau a altas dosis).
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Hot Topics 2014 - 2015
Estudio NEUROSIS
Neonatal European Study of Inhaled Steroids
Criterios de inclusin:
EG entre 23+0 y 27+6 semanas.
Edad postnatal inferior a 12 horas.
Estn recibiendo cualquier tipo de soporte de presin positiva.
Criterios de exclusin:
No se considere viable.
Anomalas congnitas mayores.
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Mtodo de administracin del corticoide: inhalado por cmara.
Dosisbudesonida:
400 mcg c/12h (da 1 a 14)
200 mcg c/12h (da 15 al final del estudio)
Final del estudio: no necesidad de oxgeno o presin de soporte o a las 32
semanas de edad gestacional corregida con independencia del estado
ventilatorio.
Participan9 pases de Europa
Se reclutaronun total de 863 nios, de los cuales 437 recibieron budesonida y
419 placebo.
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Budesonida Placebo
Peso al nacimiento (gr) 798 193 803 189
EG 26 1 26 1
Varn 51% 51%
Esteroides antenatales 89% 91%
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Budesonida Placebo RR p
DBP o
fallecimiento
175 / 437
(40%)
194 / 419
(46,3%)
0,86
(0,75 1, IC 95%)0,05
DBP101 / 363
(27,8%)
138 / 363
(38%)
0,74
(0,6 0,91, IC 95%)0,004
Fallecimiento
74 / 437
(16,9%)
57 / 419
(13,6%)
1,24
(0,91 1,69, IC 95%) 0,17
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Budesonida Placebo p
Lesin cerebral 21,3% 17,1% 0,12
Ductus con tratamiento
farmacolgico43,2% 49,4% 0,07
Ductus con ligadura quirrgica 7,1% 12,9% 0,004
NEC 11,7% 10,5% 0,58
ROP con lser 7,6% 8,1% 0,75
Sepsis 33,9% 29,8% 0,2
Necesidad de reintubacin 5,3% 9,1% 0,03
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Conclusiones:
El uso de esteroides inhalados reduce la incidencia de DBP o
fallecimiento estudiados de forma conjunta.
La budesonida reduce la frecuencia de DBP, la necesidad de cierre
quirrgico del ductus y el nmero de nios que requieren reintubacin.
No hubo un incremento en otras morbilidades.
Pendiente valorar el desarrolloneurolgico a largo plazo.
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Conclusiones finales
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Hot Topics 2014 - 2015
El trasplante de clulas madres mesenquimales de cordn umbilical se
abre como una alternativa de futuro en el tratamiento preventivo de la
displasia broncopulmonar.
La administracin precoz de esteroides inhalados parece ser una
adecuada alternativa en el tratamiento precoz de la displasia
broncopulmonar.
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Hot Topics 2014 - 2015
Cmo tratara una displasia broncopulmonar?
1. Esteroides sistmicos.
2. Trasplante pulmonar de clulas madre.
3. Esteroides inhalados.
4. Las 3 posibilidades anteriores son correctas.
5. Ninguna de las anteriores.
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