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1.- INTRODUCCION
Se conoce como placenta previa a la inserción de la placenta total o parcial en el canal del
parto, o sea, en el segmento inferior y en el cuello. Múltiples causas se consideran
responsables de su aparición, discutida por diferentes autores, estas son: multiparidad,
alteraciones endometriales, abortos repetidos, la cesárea anterior, las sepsis ginecológicas,
las malformaciones uterinas, etc., presentes por lo general una vez diagnosticada e incluso la
bibliografía reciente destaca el hábito de fumar producto de la vascularización disminuida
del endometrio, sobre todo en fondo y cuerpo, con casuística representativa en cuantía y en
años.
Las causas más frecuentes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo son: a) placenta
previa b) desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta; c) amenaza de parto
prematuro; d) rotura uterina; e) vasa previa y f) otras causas: lesiones de la vagina y cérvix
(pólipos, carcinoma, etc.), atonía uterina, coagulopatías, placenta acreta/increta/percreta,
retención placentaria, etcétera.
En tanto algunos autores señalan como causa diagnosticable más común de hemorragia, en
las últimas etapas del embarazo, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
otros refieren que lo es la placenta previa.
Es motivo de preocupación, tanto para la paciente como para el profesional, porque debe
decidirse la preservación de la viabilidad fetal o la interrupción de la gestación, frente a los
grandes problemas de sangrado que comprometen la salud materno-infantil. En este trabajo
se analizaron algunos aspectos de interés materno-obstétrico, en relación con las
complicaciones de la placenta previa.
El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29,
no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es posible
escuchar el soplo placentario bajo. El sangrado genital está presente en el 80%de los casos;
hemorragia + dinámica uterina en un 10-20%yun 10%son asintomáticas, detectadas sólo por
ecografía. Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento
de una Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer
y único episodio, y de gran intensidad. La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3antes
delas 31semanas, 1/3entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de
la primera hemorragia indica un mal pronóstico evolutivo.
En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A la
palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica es
normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones. Como ya dijimos, la Placenta
Previa actúa en la cavidad uterina como tumor previo, por lo que las presentaciones altas son
frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco, nalgas (30%) y las posteriores (15%).
A la inversa, una presentación de vértice, con buen apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar
en otra causa de metrorragia. La fetocardia es normal. El compromiso fetal depende del
compromiso materno, que junto al ritmo sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría que el feto
también ha sangrado al desprenderse la placenta.
Se ha observado una mayor incidencia cuando el feto es de sexo masculino.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia durante el segundo trimestre, causada por una placenta previa, conlleva peor
pronóstico que la aparece en el tercer trimestre. La hemorragia temprana causa una
mortalidad fetal del 42 -67%.
En general los episodios hemorrágicos se repiten hasta el final de la gestación, con
hemorragias que pueden ser más abundantes con intervalos más cortos. La pérdida sanguínea
se correlaciona con el tipo de placenta previa. En la placenta previa el sangrado es materno,
de aparición brusca e indolora, es intermitente produciéndose con espacios menores y
cantidades mayores con consecuencias de anemia, shock hipovolémicos e hipoxia fetal
Existe una significativa asociación entre la edad gestacional en la que se presenta el primer
episodio hemorrágico y el riesgo de parto pretérmino, principal causa de mortalidad perinatal
por placenta previa. Muchos autores opinan, que si se pudiera evitar el nacimiento
pretérmino, el problema de la mortalidad perinatal desaparecería.
Todos los tipos de placenta previa, sea cual sea la edad gestacional, a la que se presenta el
primer episodio de hemorragia y la cantidad de sangre perdida, tienen una elevada incidencia
de mortalidad perinatal. Después de la hemorragia, la causa más frecuente de nacimiento
pretérmino en pacientes con placenta previa es la aparición simultánea de contracciones
uterinas, que aparecen en el 30% de los casos, hecho que contribuye a aumentar la intensidad
de la hemorragia
La conducta inadecuada en esta complicación aumenta los partos prematuros, también sigue
incidiendo en las muertes perinatales y maternas, las lesiones en órganos de reproducción en
los casos más graves. Si las hemorragias se presentan precozmente en la gestación y el
diagnostico se determina con anterioridad, de acuerdo a la variedad de implantación, el
tratamiento puede ser efectivo para llegar a término el embarazo.
1.2 JUSTIFICACION
El problema de Placenta Previa que ha venido presentándose durante la existencia del
Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil corresponde a
una patología obstétrica que proyecta marcado interés para resolver con espíritu solidario
orientado a favorecer a las madres embarazadas involucradas, y lograr con ello, sino con la
terminación del fenómeno, si por lo menos, obtener una notable disminución en la
morbimortalidad materno-perinatal.
El problema de Placenta Previa resulta ser de gran importancia médica y obstétrica, ya que
de su investigación continuada y estudio racional en su manejo, redundara en beneficio de la
mayoría de madres embarazadas susceptibles de crisis de este trastorno obstétrico, que de no
haberse tomado las medida correctivas oportunas del caso, tendría un impacto desfavorable
en la conquista de un desarrollo normal del embarazo que redundaría en el bienestar del
Binomio Madre-Hijo.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Este estudio se realizó por observación indirecta, de tipo transversal, descriptivo ya
que obtengo datos estadísticos
Campo de investigación: Gineco-Obstetricia
Área: Toco quirúrgico
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
a) Cuáles son las causas que llevan a una placenta previa en el embarazo?
b) Qué tipo de variedades anatomo-clínicas presenta la placenta previa?
c) Qué conducta obstétrica se adopta en un diagnóstico de placenta previa?
d) Qué vías fueron utilizadas en el término del embarazo, con relación a las
complicaciones de la placenta previa?
1.5 OBJETIVOS
OBJETIVO
Procurar que las madres embarazadas involucradas con esta Patología Obstétrica, puedan
tener un desarrollo normal de su embarazo con el menos número de complicaciones tales
como: Hemorragia profusa, Shock, y muerte de la madre o del producto.
OBJETIVOS GENERALES
a) Instruir a las madres embarazadas para que cuando aparezca el sangrado vaginal en
cualquier momento del embarazo, acudan con confianza, al médico con el fin de
tomar las medidas correctivas del caso.
b) Incidir honestamente en el criterio de la paciente gestante, orientándola en forma
precisa para que haciendo caso omiso de su vergüenza o de su pudor, acuda al médico
con prontitud, omitiendo todo tipo de automedicación que le perjudica poniendo en
peligro la vida de la misma y la de su bebe.
c) Disminuir el porcentaje de incidencia de Placenta previa en mujeres embarazadas.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
BASES TEORICAS
Se encontró un ensayo clínico controlado que evaluaba el resultado perinatal junto con una
meta análisis en la biblioteca Cochrane, que estudiaba el impacto de cualquier intervención
clínica. Wing y cols. realizaron el que, hasta la fecha, continúa siendo el único ensayo clínico
controlado aleatorizado. Para ello, investigaron un grupo de gestantes con sangrado activo,
como consecuencia de placenta previa parcial o total diagnosticada con ultrasonido antes de
la semana 37. Se usó tocólisis, corticoesteroides, hemoderivados y reposo si era necesario.
Se valoró la condición fetal y la actividad uterina al comienzo de la hospitalización. (15)
Cincuenta y tres pacientes aceptaron participar, 27 hicieron parte del grupo hospitalario y 26
del grupo ambulatorio. Los grupos fueron equiparables entre sí. No se encontró diferencia en
el tiempo de prolongación del embarazo, edad gestacional al parto, episodios de sangrado,
uso de hemoderivados, parto por cesárea por sangrado recurrente, requerimiento de
histerectomía, peso al nacer, admisión y estancia en unidad de cuidados intensivos
neonatales, síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal o hemorragia intraventricular.
La única diferencia fue la estancia hospitalaria (p < 0,0001), encontrándose una disminución
en el 64% de los costos, al comparar el manejo ambulatorio frente al hospitalario. Los autores
concluyeron que el manejo de las pacientes con placenta previa de forma ambulatoria es una
opción terapéutica segura y costo-efectiva. (15)
El meta análisis realizado por Neilson21 incluyó el estudio antes mencionado y otros dos
estudios clínicos que evaluaban el impacto de cualquier intervención clínica aplicada en el
manejo de la gestante con placenta previa para un total de 114 mujeres. Una de las
intervenciones evaluadas fue la atención domiciliaria versus la hospitalaria de la gestante con
placenta previa, llegando a la conclusión de que existen pocas pruebas acerca de la ventaja o
desventaja notable de la atención domiciliaria, salvo una menor estancia hospitalaria anterior
al parto.(15)
Dr. D. Luis Cabero Roura (España – 2011), (Presidente Sociedad Española Ginecología
y Obstetricia). En su trabajo de investigación titulado La hemorragia genital provocada por
una placenta previa Manifiesta lo siguiente:
"La hemorragia genital provocada por una placenta previa puede llegar a ser, en ciertas
ocasiones, extremadamente grave e importante; otras veces, es insidiosa y escasa sin apenas
repercusión para la madre y para el feto, pero sin lugar a dudas, constituye una situación que
requiere extremado control y atención especial, con el fin de solucionar las anomalías que se
puedan presentar. La frecuencia con la que encontramos una placenta previa oscila entre un
caso por cada 125 nacimientos y uno por cada 300. Debemos aclarar que el crecimiento
progresivo del útero va a causar en la mayoría de las ocasiones que el lugar de implantación
de la placenta vaya desplazándose hacia arriba, y consiga liberarse el orificio cervical por el
que tendrá que salir el niño. Es decir, una gestante puede ser diagnosticada de placenta previa
y al cabo de las semanas puede haberse modificado su colocación".(13)
Prof. Dr. Roberto Cassis ( Guayaquil – Ecuador) " Actualmente con el uso de la
ecografía flujo a color y doppler podemos diagnosticar placenta previa con acretismo
marcado de la misma (que es mayor el riesgo en mujeres con cesáreas previas) y en esta
situación al realizar la cesárea podemos dejar la placenta en su sitio(como en el caso de un
embarazo abdominal) ligando el cordón umbilical los más próximo a la base , este
tratamiento ha tenido ‘éxito cuando la hemorragia no ha obligado a tomar medidas
quirúrgicas más agresivas. Aunque no se conoce una causa especifica existen factores que
incrementan su frecuencia como son: avanzada edad materna, la multiparidad, cesárea
anterior (mayor número de cesárea el riesgo es mayor), el hábito de fumar. La incidencia de
placenta previa se incrementa marcadamente (60-65%) en gestantes con cesáreas previas y
antecedente de placenta previa". (13)
MD Wilmar García Sacipa (Bogotá-2012) Instituto Materno Infantil
Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indolora. Se presenta en 30 % antes de la
semana 30, 30% entre 30.35 semanas, 30 % antes del trabajo de parto y 10 % aparecen
durante el sin episodios previos de sangrado. El tacto vaginal en manos expertas identifica
60 % de las placentas previas, puede intensificar el sangrado en 16% de los casos, lo que
puede llevar a shock hipovolémico.
La ecografía es un paso necesario para el diagnóstico de la placenta previa excepto en los
casos de inestabilidad hemodinámica que requiera resolución quirúrgica inmediata del
sangrado. La ecografía tras vaginal hace el diagnóstico más preciso de la entidad en los casos
en los cuales no es posible definir con claridad el orificio cervical interno, evitando los falsos
negativos y positivos. (13)
(Macafee) pionero en este tema, comenzó su trabajo en Las causas principales, aunque no
las más comunes, de hemorragia ante parto, son la placenta previa y el desprendimiento
prematuro de la placenta (separación prematura). La placenta previa es la que está implantada
total o parcialmente en el segmento uterino inferior. Es más probable que las hemorragias
ocurran durante el tercer trimestre, con el desarrollo del segmento uterino inferior, y cuando
las contracciones uterinas dilatan el cuello uterino, al aplicar allí fuerzas en cizalla que
separan la inserción placentaria del segmento uterino inferior o cuando la separación se
produce por un examen vaginal. La placenta previa se puede sub clasificar como "mayor"
(implantada a través del cuello uterino) o "menor" (no implantada a través del cuello uterino).
Es posible que las placentas que parecen ser previas, pero de menor grado, "asciendan" a
medida que se desarrolla el segmento inferior y se ubiquen en una posición normal. (13)
2.1 DEFINICION
La placenta previa es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cérvix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación
fetal, este proceso, pues, tiene lugar cuando la placenta cubre o se extiende hasta una distancia
de 2 cm del orificio interno del útero, durante el tercer trimestre del embarazo, hasta el punto
que se puede prever que el parto vaginal entraña peligro tanto para la madre como para el
feto.
La placenta madura obstruye o está muy cerca del orificio interno del cuello uterino y, aunque
pueda haber actividad uterina, el signo más clásico es la hemorragia indolora en el tercer
trimestre de la gestación. La hemorragia genital provocada por una placenta previa puede
ser grave e importante –llevando al shock hipovolémico-, o insidiosa o escasa. Constituye no
obstante, una situación que requiere extremado control y atención.
2.2 CLASIFICACION
El hecho de que la placenta pueda modificar su situación en relación con el orificio cervical
interno hace que sea difícil poder catalogar cada caso con certeza, por lo que una paciente
clasificada de una manera al inicio de la gestación puede serlo de manera distinta al final o
en el parto. Se aceptan sin embargo, los siguientes tipos básicos de placenta previa.
Placenta previa total (tipo I). el orificio cervico-uterino está cubierto por completo
por la placenta. Placenta previa central si la implantación es concéntrica al orificio
interno.
Placenta previa parcial (tipo II). La placenta cubre parcialmente a orificio interno.
Placenta previa marginal (tipo III). La placenta llega justamente al margen del orificio
interno.
Placenta previa lateral o de inserción baja –implantación baja de la placenta- (tipo
IV). La placenta está implantada en el segmento uterino de modo que el borde de la
placenta, en realidad, no llega al orifico interno, pero se encuentra en estrecha
proximidad al mismo.
Con la introducción de la exploración ultrasónica se ha planteado una nueva clasificación,
quizás enfoque, de la placenta previa en función de la distancia, medida en centímetros, desde
el borde placentario hasta el orifico cervical interno. Se sugiere que se clasifiquen como
placentas previas aquellas que guardan una distancia a 2 cm, medidas por ecografía
intravaginal, porque cuando la placenta está más alejada, no suele presentar las
complicaciones propias de la placenta previa. Se establece en general, aunque hay autores
que señalan un margen menor, esta distancia de 2cm para empezar a clasificar la placenta
como de inserción baja.
Clasificación de las causas de hemorragia genital en la segunda mitad de la gestación
Causas placentarias:
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada (Abruptio
placentae)
Placenta previa
Causas diversas: casa previa, placenta membranosa, placenta circunvalada y
separación marginal de la placenta
Causas no placentarias:
Rotura uterina
Amenaza de parto pretérmino
Lesiones locales (tumorales y no tumorales)
Causas no clasificadas (incluye las causas no clasificables en apartados previos)
Clasificación de la placenta previa
Tipo I Placenta previa total
Tipo II Placenta previa parcial
Tipo III Placenta previa marginal
Tipo IV Placenta previa lateral o de inserción baja
2.3 EPIDEMIOLOGIA
Se acepta que oscila entre 1/125 a 1/300 nacimientos. Para Scott ocurre en cerca de 1/200
nacimientos. Otros señalan frecuencias de 0.4% al 0.9% de todos los embarazos. La
frecuencia relativa de cada tipo de placenta previa es:
a) Placenta previa central: 23% al 31%
b) Placenta previa parcial: 21% al 33%
c) Placenta de inserción baja: 37% al 55%.
Devesa señala que, de todas las placentas previas, aproximadamente el 20% son totales, y el
80% parciales o marginales. (1)
Olivé et al. comentan tras el incremento del uso de ecografías trnsvaginales en el segundo y
tercer trimestre de la gestación, que si la distancia límite entre el borde placentario y el
margen del orificio cervical interno se cambia a menos de 2 cm, el grupo de mujeres con una
potencial placenta previa se reducirá, pero a expensas de no identificar casos reales de
placenta previa. Con una distancia límite de 1,5 cm, 1 de cada 25 casos de placenta previa
quedará sin identificar (sensibilidad 96%), pero se producirá un 6,6% de falsos positivos con
mujeres sin placenta previa. (1)
2.4 FACTORES DE RIESGO
La frecuencia de la placenta previa aumenta con la paridad. Más del 89% de los casos se
presenta en nulíparas. La frecuencia va de 1 / 1.500 en mujeres nulíparas a 1/ 20 en grandes
multíparas o menos de 5% en las multíparas a 0,2% de las nulíparas. Un estudio clásico de
Babinzski et al. Informó de que la incidencia del 2,2% de placenta previa estuvo aumentada
en grandes multíparas, de manera significativa, en comparación con la incidencia en mujeres
con paridad inferior a 5 partos. Con el antecedente de placenta previa, la tasa de recidiva es
el 4-8%. (1)
La incidencia de placenta previa se modifica con la edad gestacional. Las implantaciones
bajas de la placenta son más frecuentes cuando menos es la edad del embarazo, pero en la
mayoría de los casos, al avanzar la gestación, la anomalía se resuelve y no llega a presentar
sintomatología. Desde un punto de vista ecográfico, es correcto diagnosticar placenta previa
en cualquier momento de la gestación, teniendo en cuenta que puede tratarse de un
diagnostico dinámico y temporal, es decir, con el crecimiento del útero y la formación y
distensión del segmento uterino inferior, la relación de la placenta con el orificio cervical
interno puede cambiar y dejar de ser previa. Desde un punto de vista clínico, ello puede tener
importancia o no, pero no existe razón para no realizar un diagnóstico de placenta previa
hasta el tercer trimestre, ya que hasta un 30% de los casos presentan hemorragia por placenta
previa durante el segundo trimestre. De hecho, se ha establecido que alrededor de un 5 - 6%
de las placentas son previas entre la 9na y la 18ava semana, pero solo un 5% son a término
(entre el 0,1 y el 0,5% de los partos); la probabilidad de que la placenta previa persista, como
tal, aumenta si se cubre el orificio cervical interno en más de 15mm. Así pues, muy pocas
placentas que el 1er trimestre o comienzos del 2do son previas siguen siéndolo a término; a
pesar de ello, clínicamente es muy importante formular un diagnóstico, sobre todo ante una
metrorragia durante el embarazo. (2)
La edad materna cada vez mayor aumenta el riesgo de la placenta previa. Son muchos los
autores que inciden en la relación directa que existe entre el incremento de la edad materna
y el incremento en la incidencia de la placenta previa. La cesárea previa aumenta la
probabilidad de placenta previa, aunque hay autores que opinan que la frecuencia es la misma
que en la población general, salvo cuando el embarazo se produce inmediatamente después
de otro en que se hizo la cesárea. (3)
2.5 ETIOLOGIA
La etiología de la placenta previa es confusa y no parece existir una causa específica que
justifique su aparición.
Alteraciones trofoblásticas
Cuando la capacidad de implantación del tejido trofoblástico aparece precozmente, el huevo
se puede implantar en la trompa Falopio (gestación tubárica). Si es normal, se implantará en
la zona superior o media del útero. Pero si es tardía, por retraso de la capacidad histolítica
del trofoblasto, la anidación solo se realizara en las zonas bajas de útero, incluso en
determinadas ocasiones en la zona cervical (ectópico cervical). (16)
Alteraciones endometriales
El endometrio es el factor etiológico más importante. Bien por la disminución de la capacidad
de fijación del endometrio o bien por alteraciones endometriales, la placenta sufre una
anomalía en su ubicación anatómica. (16)
La inserción placentaria es primariamente baja por anomalías endometriales altas, y
subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser centrípeto (placenta previa
central) o unidireccional, hacia la zona fúndica más ricamente basculada (placenta
previa parcial marginal o lateral).
La inserción inicial estaría en el fundus, pero debido a la lesión previa de la zona, el
crecimiento sería unidireccional. Hacia la zona del itsmo.
El endometrio como factor etiológico podría explicar la frecuente asociación entre placenta
previa y paridad, ya que gestaciones previas pueden provocar una lesión permanente del
endometrio en zonas en las que previamente se insertó la placenta, siendo zonas poco aptas
para nuevas placentaciones. Explicaría también la posible asociación de la placenta previa
con el aborto de repetición, la recurrencia cuando existe el antecedente, y la asociación de la
placenta previa con cicatrices secundarias e intervenciones anteriores, o con tumoraciones
como miomas submucosos o pólipos endometriales, o con endometriosis. (16)
Los casos que concurren en las primigrávidas, sin historia de lesión previa uterina, abogan
por los factores ovulares ya comentados, y es probable que en ellas exista un factores
genético, difícil de delimitar. (20)
2.6 CLINICA
El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por lo
general no aparece sino hasta cerca del segundo trimestre, o, incluso, después. (1)
La placenta previa es asintomática hasta el primer episodio de hemorragia genital, como
hemos dicho generalmente indolora, si este hecho ocurre. (1)
La hemorragia vaginal, indolora, brusca, de sangre roja y brillante, variable en cantidad, en
el segundo o tercer trimestre de la gestación. La ausencia de contracciones uterinas es el dato
más importante para establecer el diagnóstico diferencial como la Abruptio placentae –
aunque en el 10% de los casos puede existir concomitancia de ambos cuadros-. En el 25% de
los casos existen, además, signos de inicio de parto con o sin rotura de membranas. La
placenta previa es la causa responsable del 90% de los casos de hemorragias genital al final
del embarazo, por lo que la pérdida de sangre liquida, roja, rutilante, indolora, brusca e
intermitente, con intervalos de menor duración, significa placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario. (2)
Aunque el episodio hemorrágico puede ocurrir desde las 20 semanas de gestación, o incluso
antes, la edad gestacional media cuando se diagnostica es la semana 32.5; en casi un tercio
de las pacientes se presenta antes de la semana 30 y en un tercio adicional después de la 36.
Para otros la edad media de gestación en la que se da en primer episodio hemorrágico en la
semana 26.9. Entre el 2 y el 10% no sangran hasta el comienzo del trabajo de parto. Cuanto
más precoz sea el primer episodio hemorrágico, peor será la evolución del embarazo. (4)
La hemorragia sin aviso y sin dolor, suele empezar en una gestación que ha tenido una
evolución prenatal sin complicaciones. Por fortuna, la hemorragia inicial –de sospecha para
el diagnóstico- rara vez es tan profusa como para resultar fatal. Regularmente cesa, de manera
espontánea para luego volver a aparecer. En algunas mujeres, en particular en aquellas con
una placenta implantada cerca de orifico uterino pero no sobre el mismo, la hemorragia no
aparece sino hasta el momento del parto, cuando puede variar desde leve hasta profusa, y
puede imitar en clínica desprendimiento prematuro de placenta. El episodio hemorrágico es
un fenómeno clínico consecuencia de la formación del segmento uterino inferior, sobre todo
al final de embarazo, que puede desprender parte de la placenta inserta en ese lugar, e
iniciarse de esta manera la metrorragia. Además de la formación del segmento, otros dos
hechos pueden también justificar el inicio de la hemorragia: a) las anomalías inflamatorias
de la placenta secundaria a la rotura prematura de membranas, y b) la simple diferencia de
presiones entre el orificio cervical interno y el espacio intervelloso. (5)
Durante el parto como ya se ha comentado, la hemorragia puede agravarse o aparecer de
manera aguda o copiosa, sobre todo cuando la placenta es previa y central. La hemorragia
aumenta por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del segmento uterino inferior
para contraerse y, así, contreñir los vasos desgarrados. Si la inserción es lateral o marginal,
la progresión de la dilatación puede variar la situación placentaria y favorecer el
desprendimiento de cotiledones que previamente estuvieron correctamente insertados. A
largo plazo, las mayores complicaciones clínicas de la placenta previa son las derivadas del
shock hemorrágico y la hipotensión prolongada. El estado clínico depende del grado de
separación placentaria, de la pérdida de sangre y del estado clínico previo de la paciente, y
se puede agravar por complicaciones inherentes al tratamiento quirúrgico (cesárea, etc.). (6)
No hay que olvidar que el parto pretérmino, como consecuencia de una placenta previa,
puede ser una importante causa de muerte perinatal, incluso con el tratamiento de placenta
previa a la expectativa. Saliu et al. encontraron que la mortalidad neonatal fue tres veces más
alta en embarazos complicados por placenta previa, principalmente debido al incremento del
parto pretérmino. En otra serie, Ananth et al. informan de un riesgo comparablemente
aumentado de muerte neonatal incluso para los fetos nacidos al término. Parte de este riesgo
parece relacionarse con la restricción del crecimiento del feto y cuidado prenatal limitado.
(1)
La bibliografía actual en aquellos países que tienen elevados indicadores de cesárea
enfatizan la predisposición a placentas previas en la medida que la paciente es sometida a
cesáreas reiteradas. (2)
También, asimismo la bibliografía destaca las endometritis, otros tipos de cicatrices
uterinas, hipoplasia uterina, malformaciones e incluso el hábito de fumar, factores estos que
no estudiamos como factores favorecedores para la génesis de la placenta previa. (2)
En cuanto a la paridad nos encontramos que fue una entidad que apareció en la medida que
la mujer tenía su segundo parto con 14 casos, para el 70 % y puede observarse la gran
predisposición a la variedad oclusiva. (2)
También destaca la bibliografía que a la mujer primípara, sí se le suman los antecedentes
obstétricos desfavorables, el riesgo de placenta previa es mucho mayor (2)
2.7 DIAGNOSTICO
Exploración clínica
El examen del abdomen revela un útero blando e indoloro, al no existir normalmente
dinámica uterina. (2)
La ubicación anómala de la placenta produce irregularidades en la estática fetal (presentación
podálica, situación transversa u oblicua). En caso de presentación cefálica, el vértice esta
frecuentemente por encima del estrecho superior de la pelvis. Una presentación encajada es
difícil que coexista con una placenta previa. (1)
El tacto vaginal, en principio, esta proscrito, dado que puede movilizar cotiledones y
coágulos formados e incrementar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera necesario, se
puede efectuar contando con que se dispone de los métodos quirúrgicos adecuados al alcance
inmediato, poniendo el tacto de manifiesto lo que los obstetras clásicos definieron como
“almohadillo placentario”. Algunos autores señalan que es preferible la visualización del
canal del parto con especuloscopia que el tacto vaginal. No obstante, no es muy
recomendable su utilización. (2)
Exploraciones complementarias
Ecografía
La ecografía, por su inocuidad y seguridad, es la exploración complementaria de elección
para el diagnóstico de la placenta previa. Es muy importante establecer la relación de la
placenta con el orificio cervical interno, a fin de formular el diagnostico de placenta previa.
La relación de la placenta con el orificio cervical interno es a veces difícil de establecer por
ecografía transabdominal (sobre todo en placentas posteriores), pero puede observarse con
gran precisión por vía transvaginal en la totalidad de los casos. (1)
Un estudio ya citado, después de señalar que existen ensayos acerca del impacto de variar los
limites en las ecografías trnsvaginales del segundo trimestre, resulta ser el primer análisis
que ofrece pruebas de que utilizar una distancia límite entre placenta y orificio interno uterino
de < 2 cm, en la ecografía transabdominal de control del segundo trimestre, identifica a todas
las mujeres que presentaron una placenta de importancia clínica en el momento del parto. La
ecografía transvaginal ha demostrado su inocuidad en casos de esta patología, sin que –con
uso correcto- se haya observado nunca ningún incidente hemorrágico (el transductor vaginal
se apoya en el fondo del saco vaginal). Por eso, su utilización es recomendable, máximo si
la ecografía transabdominal resulta dudosa. Loaría et al subrayan que la ecografía
transvaginal ofrece una imagen precisa del cuello del útero, debiendo desplazar la ecografía
transabdominal a la hora de detectar la placenta previa. Insisten, al igual que otros autores,
en que, a pesar de haberse relacionado la distancia entre la placenta y el orificio interno del
útero con la modalidad de parto, no está claro, a pesar de todo, a que distancia debe
considerarse que la placenta esta baja, o que modalidad del parto sería la apropiada con
respecto a dicha distancia. (1)
Es por tanto necesario subrayar la mayor precisión de la ecografía transvaginal frente a la
transabdominal, especialmente en los casos de placenta posterior, en que ésta es más dudosa.
La ecografía transvaginal es aún más recomendable si la vejiga materna se halla muy
distendida: en estos casos la pared uterina anterior se aparta posteriormente, acercándose a la
cara posterior y haciendo que el canal cervical parezca más largo y el orificio cervical interno
se sitúe artificialmente por encima de lo normal, de manera que si existe placenta de inserción
baja podría visualizarse como previa. Lo mismo puede ocurrir en caso de contracción uterina,
miomas ístmicos, interposición de partes fetales o, incluso, presencia de coágulos
sanguíneos. (1)
2.8 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se ha de realizar principalmente con el cuadro del desprendimiento
prematuro de la placenta normoinserta, y con aquellas patologías susceptibles de causar hemorragia
en la segunda mitad de la gestación: lesiones vaginales o cervicales –pólipos, neoplasias, miomas,
lesiones traumáticas, etc.- rotura de vasos previos y rotura uterina durante el embarazo, sin olvidar
los cuadros de coagulopatía. (1)
Diagnóstico diferencial entre Abruptio placentae y placenta previa.
Parámetro Abruptio placentae Placenta previa
Comienzo del cuadro Agudo, brusco tormentoso En general, inopinado, pero
tranquilo.
Metrorragia Frecuentemente rojo
oscuro, serohemática.
A veces hemorragia grave
desde el inicio.
Estado general malo,
desproporcionado con la
hemorragia.
Persistente después de la
rotura de las membranas.
Escasa durante la
contracción uterina.
Frecuentemente rojo claro.
El primer episodio suele ser leve.
Estado general bueno, con
relación entre pérdida
hemorrágica y la sintomatología
clínica.
Suele ceder tras la rotura de las
membranas.
Suele aumentar durante la
contracción
Dolor Sí; difuso aunque a veces es
específico en el lugar del
desprendimiento.
No.
Palpación uterina Hipertonía (útero
tetanizado).
Tono uterino normal
Partes fetales Normalmente difícil
palpación
Se palpan con normalidad
Demostración vaginal de
placenta
No es posible Generalmente posible
Signos de sufrimiento fetal Frecuente.
A menudo muerte fetal.
Si la hemorragia no es cuantiosa,
ausentes.
2.9 TRATAMIENTO
El tratamiento de la placenta previa busca evitar la muerte materna y reducir la elevada
mortalidad perinatal. La mortalidad materna ha descendido a menos del 1% en la última
década, y la perinatal ha descendido del 60-70% a menos del 10%. (1)
La terapia de la placenta previa debe orientarse a prevenir el shock hipovolémico, prevenir
el parto pretérmino, lograr las mejores condiciones para el feto si el parto pretérmino tiene
lugar y ofrecer las mejores posibilidades de cuidado neonatal. La placenta previa
asintomática confirmada más allá de las 35 semanas de gestación debe ser tratada como la
sintomática, con una actitud conservadora expectante, mientras que en el segundo trimestre
cabe tratamiento mediante vigilancia cuidadosa. (3)
Si se ha logrado la estabilización de la paciente se debe decidir si es candidata al tratamiento
conservador, para obtener la máxima maduración de feto, con los mínimos riesgos para la
salud materno-fetal. El tratamiento conservador está indicado cuando:
La hemorragia es escasa y el estado hemodinámico de la paciente es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o existe inmadurez pulmonar fetal.
La mujer no se encuentra en la fase activa del parto.
El feto está vivo, no hay sufrimiento fetal, ni malformaciones incompatibles con la
vida.
No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que
contraindiquen la prolongación del embarazo. (1)
Cesárea
Se necesita cesárea en casi todas las mujeres con placenta previa. Es decir, la cesárea es la
vía de elección para el parto de la mayoría de los casos de gestantes con placenta previa. Se
ha insistido en que los beneficios de la vía abdominal son tan superiores a los de la vía
vaginal, que parece recomendable desistir de esta última. Existen diferentes opiniones sobre
el tipo de incisión uterina que debe realizarse cuando existe una placenta previa, en función
del grado de “obstrucción placentaria” y la presencia de grandes venas en el segmento uterino
inferior. La inserción placentaria, habido lo dicho, determinara el tipo de incisión uterina a
realizar por el cirujano. (4)
Parto vaginal
En casos seleccionados de placenta previa, marginal o de inserción baja se puede intentar el
parto por vía vaginal, cuando no existe hemorragia vaginal o ésta es mínima. Cualquier
intento en este sentido se debe llevar a cabo tras advertir a la paciente de sus ventajas y riesgos
asociados, y con todos los elementos necesarios preparados para realizar una cesárea urgente.
Si el cuello uterino es favorable, y no existe hemorragia genital o es mínima, se puede intentar
la vía vaginal. (1)
Algoritmo de actuación de la placenta
Hemorragia genital
Ecografía
Placenta previa Otras causas
Ingreso hospitalario
Reposo y observación
Estado hemodinámico materno Evaluación del estado fetal
Inestable Estable No afectación fetal Afectación fetal
Transfusión Conducta expectante Cesárea
Inestable Finalización de la gestación
Cesárea
Se tendrá en cuenta:
El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe
o no trabajo de parto.
El manejo de pilares terapéuticos es:
Asegurar el estado materno.
Asegurar el estado fetal.
Evitar complicaciones.
El manejo médico de la placenta previa sangrante es hospitalario y se valorara:
Intensidad de la hemorragia.
Edad gestacional.
Variedad de placenta previa.
Estado materno y fetal. Si la paciente no sangra y el diagnóstico ha sido precoz:
Se informara a la paciente de la situación y los riesgos.
Determinar el grupo y factor y tener preparada sangre.
Controlar siempre por ecografías abdominal el cual nos mostrará˸ situación, presentación
fetal y peso estimado, no tactos vaginales.
Profilaxis de distress respiratorio con corticoides. Eventualmente preparar cesárea
electiva. (14)
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Reposo absoluto
Exámenes de sangre (Grupo y factor, Hb y hematocrito, coagulación, proteínas totales,
fibrinógeno, creatinina)
Maduración pulmonar fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2
dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.
Se administrara tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día). (14)
No tactos vaginales.
Se tendrá todo dispuesto para una cesárea en caso de que no ceda la hemorragia. Si la
hemorragia cede se continuara con tratamiento expectante. Si la hemorragia es tan intensa
que amenaza la vida de la paciente (independientemente de la semana de gestación). Se
practicará cesárea por indicación materna. (14)
Se deberá canalizar vena periférica con abocath e iniciar infusión de cristaloides (Solución
salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solución de Hartman, Haemacel) 1.000 cc. a chorro, luego
mantener una infusión entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glóbulos rojos
empacados. (14)
Registro continuo de la tensión arterial cada 15 – 30 minutos, preferiblemente con monitoreo
electrónico.
En los casos de compromiso muy severo se deberá medir la presión venosa central,
igualmente permitirá monitorizar la infusión de cristaloides y hemoderivados.
Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se dejará sonda vesical a
permanencia. (14)
PRONOSTICO
Pronóstico materno
Desde el punto de vista materno, agravan la morbimortalidad, la hemorragia (60-65%), la
infección (30-35%) y los accidentes tromboembólicos (4-6%).El pronóstico en parte
dependerá de la variedad anatomoclínica, de la intensidad y la frecuencia de las pérdidas
hemorrágicas y de la precocidad y eficacia del tratamiento establecido. (2)
Pronóstico fetal
Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-80%), la anoxia, la
anemia, los traumatismos obstétricos y las malformaciones. En cuanto a la morbilidad fetal
hay que destacar que es más frecuente el retraso de crecimiento intrauterino, lo que implica
un incremento de los recién nacidos de bajo peso. (2)
OPINION DEL AUTOR
Desde mi punto de vista es importante realizar este estudio para conocer más cerca la
incidencia de Placenta Previa que puede llevar a muchas complicaciones materno-fetales, si
tenemos datos de los principales factores de riesgo modificables y no modificables y en base
a ellos trabajamos en medida preventiva para obtener mejores resultados.
COMPLICACIONES
Placenta acreta. El 15% de los casos de placenta previa se asocian con acretismo placentario
en cualquiera de sus grados.
Coagulopatía. Los trastornos hematológicos derivados de la coagulación intravascular
diseminada son menos frecuentes en la placenta previa que en el desprendimiento prematuro
de la placenta normoinserta.
Enfermedad hipertensiva. Hay una menor frecuencia de hipertensión inducida por el
embarazo, en relación con la mayor frecuencia de parto pretérmino, es decir, antes de que
pudieran surgir problemas hipertensivos de origen tardío.
Vasa previa. Hay una alta incidencia de la combinación de ambas contingencias.
Crecimiento intrauterino retardado. La placenta previa se asocia con un aumento de
incidencia de crecimiento intrauterino retardado, en relación con el número de episodios de
sangrado. (1)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. ESPAÑA : PANAMERICANA, 2013.
2. PLACENTA PREVIA. INCIDENCIA, ALGUNAS CONSIDERACIONES Y SU
REPERCUSION EN LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL. CABRERA, Dr. JESUS
HERNANDEZ. LA HABANA : EDITORIAL CIENCIAS MEDICAS, 2013. versión On-
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3. Pacenta Previa. Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of
Graz , Graz , Austria. 2012, PubMed, pág. 1.
4. Uterine arterial embolization to assist induction of labor among patients with complete
placenta previa. 1Department of Obstetrics, Xiangya Hospital Central South University,
Changsha, China. 2014, PubMed.gov, pág. 2.
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ENDOMETRIOSIS AND TUBAL FACTOR INFERTILITY IN ASSISTED
REPRODUCTIVE TECHNOLOGY PREGNANCY. 1DEPARTAMENT OF
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REVISION SISTEMATICA. OBSTETRICIA, REVISTA COLOMBIANA DE
GINECOLOGIA Y. 10, BOGOTA : s.n., 2012, Vol. II.
8. MANEJO OBSTETRICO DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO. IN: BURROW GN,
DUFFY TP, EDITORES. COMPLICACIONES MÉDICAS DURANTE EL EMBARAZO. BUENOS
AIRES PANAMERICANA 2010.
9. ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO CON PLACENTA PREVIA., TEJERIZO LOPEZ
LC, CORREDORA MORO. EN FABRE GONZALEZ EDITOR. MANUAL DE ASISTENCIA
A LA PATOLOGIA OBSTETRICA.
10. TRATADO DE GINECOLOGIA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA
REPRODUCCION. MADRID SEGO-PANAMERICA 2010. TEJERIZO LOPEZ LC. IN
VABERO ROURA LI., EDITOR
11. ARIAS F. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. EN: ARIAS F. EDITOR. GUIA
PRÁCTICA DEL EMBARAZO Y EL PARTO DE ALTO RIESGO. 3ERA ED. MADRID.
12. CABEROLI, BELLART J. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. EN: CABERO
ROURA LI, EDITOR. RIESGO ELEVADO OBSTETRICO, BARCELONA: MASSON 2010.
13. DEVESA R. ESTUDIO ECOGRAFICO DE LAS ANOMALIAS DE LA PLACENTA,
CARRERA JM EDITOR. ECOGRAFIA EN MEDICINA MATERNO-FETAL. BARCELONA
14. IGLESIAS DÍEZ M. PLACENTA PREVIA. PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. MADRID, SEGO, PROTOCOLO N12
15. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. RONALD SGIBB, S BETH, 14, ESPAÑA:
LILLINCOTY WILLIANS, 2010, VOL 2.
16. REIS PM, ANDER PEARLMAN MD. ABRUPTIO PLACENTAE AUTTO ACCIDENTS,
ESTADOS UNIDOS: S.N, 2010. 20
17. ALVAREZ, DR ALCAZAR. PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO, MEXICO: SN, 2012.
FORMULACION DEL PROBLEMA
-Cuáles son las causas que llevan a una placenta previa en el embarazo?
- Qué tipo de variedades anatomo-clínicas presenta la placenta previa?
- Qué conducta obstétrica se adopta en un diagnóstico de placenta previa?
- Que vías fueron utilizadas en el término del embarazo, con relación a las complicaciones
de la placenta previa?
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Incidencia de Placenta previa en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor
VARIABLE INDEPENDIENTE
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa con invasión a vejiga y uréteres
Ruptura uterina espontanea por placenta percreta
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Ciudad: Guayaquil
Lugar: Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor
Dirección:
3.2 UNIVERSO
La población para realizar esta investigación estuvo constituida por todas las pacientes que
cumplieron con criterio de inclusión de placenta previa en el Hospital Enrique C. Sotomayor
del año 2014 que corresponden a 364 casos.
3.3 VIABILIDAD
Este proyecto es factible con el permiso de la institución para elaborarlo con la presencia de un
tutor de investigación y de la materia. Se desarrolla en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, donde me facilitaron los materiales de trabajo
y permitieron recopilar los datos para obtener las estadísticas que determino la incidencia de
Placenta Previa. Además es viable a corto plazo pues se podrán realizar charlas informativas las
cuales podrán ser dictadas en el área de consulta externa de dicha casa de salud y así los pacientes
de dicho hospital de Guayaquil puedan acceder a información para modificar los factores de
riesgo.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION
Incidencia de pacientes con diagnóstico de placenta previa en el Hospital Enrique C.
Sotomayor.
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes programadas para cesárea y otros procedimientos que no se relacionan con
Placenta previa.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
La investigación que se realizo es de tipo Descriptivo, Bibliográfico, Documental,
Estadístico, Retrospectivo porque se utilizaron datos estadísticos e historias clínicas de las
pacientes diagnosticadas con placenta previa en el Hospital Enrique C. Sotomayor.
Se indago sobre Placenta Previa en varios libros, diccionarios y páginas web autorizadas.
3.7 CRONOGRAMA
ACTIVIDAD ENERO-
FEBRERO
MARZO-
ABRIL
MAYO-JUNIO
JULIO
AGOSTO
SPTIEMBRE-
OCTUBRE
VERIFICACION DE BIBLIOGRAFIA
Y PRESENTACIÓN DE
ANTEPROYECTO
X
RECOLECCION Y TABULACION DE
DATOS
X
ANÁLISIS Y PROCESAMIENTOS DE
DATOS
X
PRESENTACION DE BORRADOR DE
TESIS
X
REVISION FINAL DE LA
INVESTIGACIÓN Y PRESENTACIÓN
DE LA TESIS
X
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.8.1 Recursos humanos
Pacientes embarazadas que fueron diagnosticadas con placenta previa en el Hospital
Enrique C. Sotomayor.
Personal del departamento de estadística
Tutor: Dr. Guillermo Maruri Aroca
3.8.2 Recursos Físicos
Papel
Bolígrafos
Cuaderno
Libros de consulta
revistas médicas
Carpeta
Cartucho de tinta
Copias
Computadora
Fotocopiadora
Impresora
Celular
Internet
Vehículo de movilización
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Para la obtención de la información se utilizaron las siguientes técnicas de investigación:
Observación
Cuadros
Gráficos estadísticos
METODOLOGIA
El presente trabajo investigativo se enmarco en las características de un estudio de tipo no
experimental-longitudinal y Retrospectivo, siendo la muestra aquellas pacientes que se les
hayan sido diagnosticadas con Placenta previa en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor y que cumplan con los criterios de inclusión.
Para ello con anterioridad se solicitó la autorización respectiva al director técnico del hospital
para poder acceder a las historias clínicas de las pacientes.
La muestra se la tomo en una hoja de datos creada con anterioridad, luego se revisó cada una
de las historias clínicas de las pacientes que entran en el estudio.
Una vez obtenidos los datos, se procedió a la tabulación de los mismos, los resultados se
presentaron mediante tablas y representaciones graficas cuyas interpretaciones nos
permitieron plantear las conclusiones y recomendaciones respectivas.
MATERIALES Y METODOS
MATERIALES
LUGAR DE LA INVESTIGACION
Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil-Ecuador
PERIODO DE LA INVESTIGACION
Enero del 2014 a Diciembre del 2014
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los
datos por edades
Edad en años Número de pacientes Porcentaje
Menores de 15 2
0.54%
15 - 20 50 13.73%
21-30 169 46.42%
31- 40 128 35.16%
41-45 15 4.12%
Total 364 100%
Analisis: con respecto al grupo de edad se encontro que las pacientes de 21 a 30 son las que con
mayor frecuencia presentaron placenta previa con una porcentaje de 46,42%
2
50
169
150,54%
13,73%
46,42%
4,12%
MENORES DE 15 15-20 21-30 41-45
Edades
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los
datos por AGO
Primigesta 110
Multípara 289
Gran multípara 65
Análisis: Según los datos estadísticos recogidos en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique
C. Sotomayor se obtuvo que la mayor parte de las pacientes con esta patología obstétrica
fueron mujeres multíparas.
P R I M I G E S T A M U L T I P A R A G R A N M U L T I P A R A
110
289
65
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a cada mes
Meses Frecuencia Porcentaje
Enero 30 8.24%
Febrero 30 8.24%
Marzo 34 9.34%
Abril 27 7.41%
Mayo 31 8.51%
Junio 30 8.24%
Julio 7 1.92%
Agosto 32 8.79%
Septiembre 30 8.24%
Octubre 31 8.51%
Noviembre 28 7.69%
Diciembre 54 14.83%
Análisis: con relación al número de pacientes por cada mes en el Hospital Gineco-Obstetrico
Enrique C. Sotomayor se obtuvo que la mayor incidencia de placenta previa se presentó en
el mes de diciembre con un total de 54 pacientes y un porcentaje de 14,83%.
30 3034
2731 30
7
32 30 31 28
54
0
10
20
30
40
50
60
NUMERO DE PACIENTES POR MESES
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a las semanas de gestación
Semanas de gestación Porcentaje
Antes de las 30 semanas 8%
31-34 32%
35-37 46%
38-40 14%
Análisis: en las estadísticas del Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor se obtuvo
un mayor porcentaje en pacientes que se encontraban entre las 35 a 37 semanas de gestación,
con un porcentaje de 46%.
8%
32%
46%
14%
ANTES DE LAS 30 SG 31-34 SG 35-37 SG 38-40 SG
Semanas de Gestacion al ingreso
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a cada mes
Presenta 78%
No presenta 22%
Análisis: Hubo mayor incidencia en aquellas pacientes que si presentaron sangrado con una
porcentaje del 78% y aquellas que no presentaron sangrado estuvieron en el 22%
78%
22%
PRESENTA NO PRESENTA
Presencia de sangrado al ingreso
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a la variedad de placenta previa.
Placenta previa marginal 38%
Placenta previa lateral 2%
Placenta previa oclusiva parcial 12%
Placenta previa oclusiva total 48%
Análisis: de acuerdo a los datos encontrados en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor se considera que el 48% de las pacientes presentaron placenta previa oclusiva
total siendo el de mayor incidencia en el año 2014
38%
2%
12%
48%
P L A C E N T A P R E V I A M A R G I N A L
P L A C E N T A P R E V I A L A T E R A L
P L A C E N T A P R E V I A O C L U S I V A P A R C I A L
P L A C E N T A P R E V I A O C L U S I V A T O T A L
VARIEDAD DE LA PLACENTA PREVIA
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a las vías de finalización del embarazo.
Análisis: Según los datos obtenidos en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor
la mayor parte de las pacientes terminaron su embarazo mediante cesárea, según los datos
estadísticos recogidos el 91% fueron cesárea y el 9% fue por parto vaginal.
9%
91%
PARTO VAGINAL CESAREAS CATEGORÍA 4
Vías de Finalizacion de Embarazo
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo al control prenatal.
Suficiente 49%
Insuficiente 51%
Nula 1%
Análisis: las estadísticas nos indican que el 51% de las pacientes con esta patología tuvieron
un control prenatal de menos de 6 controles. El 49% tuvieron más de 6 controles prenatales
y apenas el 1% no tuvo ningún control prenatal.
49% 50%
1%
SUFICIENTE INSUFICIENTE NULO
Control Prenatal
Serie 1
Incidencia de Placenta Previa en mujeres embarazadas con agrupamiento de los datos
de acuerdo a las técnicas que se realizaron como complicaciones de placenta previa.
Técnica Frecuencia Porcentaje
B-Lynch 13 3,57%
Histerectomías 23 6,31%
Análisis: El 6.31% de las 364 pacientes a las que se les diagnostico Placenta previa
terminaron en Histerectomías y el 3,57% hubo que realizarse Técnica de B-Lynch para
prevenir la hipotonía uterina.
23
13
6,31% 3,57%
HISTERECTOMIAS TÉCNICA DE B-LYNCH
Técnicas
Serie 1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Meza Márquez
Malena Monserrate ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
como requisito parcial para optar el Titulo de Medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
IV
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para
seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar
las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
Le doy gracias a mis padres, porque me apoyaron desde un principio quienes supieron darme
ejemplos de superación y entrega. Gracias a Dios y a ellos puedo ver hoy alcanzada mi meta
y por el orgullo que sienten por mí me hizo llegar hasta el final.
A mis hermanos, sobrinos que fomentaron en mí el deseo de superación y el anhelo de triunfo
en la vida.
Espero no defraudarlos y poder contar todo el tiempo con su apoyo sincero e incondicional.
V
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO…. Por bendecirme para llegar hasta
donde he llegado.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida y a las que me gustaría
agradecer por sus consejos, apoyo, amistad, compañía en todos los momentos difíciles
durante toda mi carrera.
Sin importar en donde estén quiero agradecerle a cada uno por haber formado parte
de mi vida, por todo lo que me brindaron.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. Guillermo Maruri Aroca por
su importante aporte y participación activa en el desarrollo de este trabajo.
No bastan palabras para agradecer todo el apoyo, consejos en tantos momentos
difíciles.
VII
RESUMEN
La placenta previa es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cérvix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación
fetal, y es una de las causas más frecuentes de sangrado en el tercer trimestre de embarazo.
Su frecuencia oscila entre 1 / 125 a 1 / 300 nacimientos. Se aceptan cuatro formas básicas de
placenta previa: placenta previa total (tipo I): el orificio cervico-uterino está cubierto por
completo por la placenta: placenta previa parcial (tipoII): la placenta cubre parcialmente el
orificio interno; placenta previa marginal (III): la placenta llega justamente al margen del
orificio interno; placenta previa lateral o de inserción baja –implantación baja de la placenta-
(tipoIV): la placenta está implantada en el segmento uterino de modo que el borde de la
placenta, en realidad no llega al orificio interno, pero se encuentra en estrecha proximidad al
mismo.
La frecuencia de la placenta previa aumenta con la parida, con la edad, con el antecedente de
placenta previa y con la presencia de cesáreas previas. Las causas pueden ser ovulares o
endometriales.
La clínica más frecuente es la hemorragia indolora brusca, de sangre roja y brillante, variable
en cantidad, en el segundo o tercer trimestre de la gestación. La ausencia de contracciones
uterinas es el dato más importante para establecer el diagnóstico diferencial con el Abruptio
Placentae aunque en el 10% de los casos puede existir concomitancia de ambos cuadros. El
diagnostico se realizara básicamente mediante la ecografía que evidencia su presencia.
El tratamiento de la placenta previa busca evitar la muerte materna y reducir la elevada
mortalidad perinatal. La mortalidad materna ha descendido a menos del 1% en la última
década, y la perinatal ha descendido del 60% al 70% a menos del 10%. El tratamiento implica
en la mayoría de ocasiones la realización de una cesárea.
VIII
ABSTRACT
Placenta previa is implantation of the placenta in the lower uterine segment, covering the
cervix or near it, being able to fully take precedence fetal presentation, and is one of the most
common causes of bleeding in the third trimester. Its frequency varies between 1/125 1/300
births. Total placenta previa (type I): four basic forms of placenta previa accepted cervical-
uterine hole is covered completely by the placenta previa partial (tipoII): the placenta
partially covers the internal os; marginal placenta previa (III): the placenta comes just outside
the inner bore; low side or low insertion -Implementation of the placenta (tipoIV) placenta
previa: the placenta is implanted in the uterine segment so that the edge of the placenta,
actually does not reach the internal os, but is in close proximity to same.
The frequency of placenta previa increases with calving, with age, with a history of placenta
previa and the presence of previous cesarean sections. The causes may be ovular or
endometrial.
The most frequent clinic is the sudden painless bleeding, bright red blood, varying in
quantity, in the second or third trimester. The absence of uterine contractions is the most
important thing for differential diagnosis with placental abruption but in 10% of cases may
be coincidence of both boxes. The diagnosis will be made mainly through ultrasound that
shows its presence.
Treatment of placenta previa seeks to prevent maternal death and reduce the high perinatal
mortality. Maternal mortality has fallen to less than 1% in the last decade, and the perinatal
has fallen from 60% to 70% to less than 10%. Treatment involves in most cases performing
a cesarean.
RECOMENDACIÓN
Una vez concluido este trabajo investigativo recomendamos lo siguiente:
Prolijo cuidado en aquellas madres que hayan presentado Placenta Previa en
embarazos anteriores.
Se recomienda a las futuras madres que durante el periodo de gestación eviten el
consumo de bebidas alcohólicas, cigarrillos y sustancias psicotrópicas.
Informar a las mujeres gestantes sobre los factores de riesgo y consecuencias sobre
placenta previa.
Asegurar la disponibilidad de los recursos en Hospitalización y/o TocoQuirúrgico
para dar una atención adecuada a estas pacientes.
Capacitar periódicamente incrementando el número de capacitaciones al personal de la Salud
(enfermeras, médicos u Obstetras).
Mayor control en aquellas mujeres gestantes con antecedentes de enfermedades
hipertensivas, como es el caso de pacientes con preeclampsia o Hipertensión arterial
crónica. Dicho control debe ser procurado desde el inicio del embarazo.
Está contraindicada toda exploración ginecológica fuera de un servicio hospitalario.
CONCLUSIONES
Todo sangrado transvaginal no doloroso que se presenta durante el tercer trimestre del
embarazo, debe ser atribuido a una placenta previa hasta no demostrar lo contrario.
Cuanto mayor sea el número de gestaciones, partos, abortos y cesáreas anteriores, mayor será
el riesgo de presentar una placenta previa.
Toda paciente con sangrado transvaginal anteparto, deberá se r canalizada de inmediato a un
servicio hospitalario, -que cuente con los recursos necesarios para tratar una placenta previa,
y ni la necesidad de un largo traslado modifica esto.
El sangrado por placenta previa debe considerarse como una emergencia en obstetricia, aun
cuando este haya cedido, ya que es probable que se repita una y otra vez. Toda paciente que
haya presentado sangrado transvaginal en cualquier momento de su embarazo, requiere de
una estrecha vigilancia hasta la terminación de su gestación.
Analizando los datos estadísticos en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor
puedo concluir que:
El total de historias clínicas con Placenta Previa en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor entre Enero del 2013 a diciembre del 2014 fue 364 pacientes en las cuales se llegó
a determinar cuál es la mayor incidencia y porcentajes de pacientes que presentaron esta
patología durante el período ya mencionado.
El grupo de edad donde se presentó con mayor frecuencia es en aquellas pacientes que se
encontraban en los límites de edad de 21 a 30 años con un porcentaje del 46,42%. El 49%
presento un control prenatal de más de 6 consultas, el 52% presento un control prenatal
insuficiente de menos de 6 consultas y el 1% no presento ningún control prenatal.
El 46% de las pacientes cursaban las 35 a 36 semanas de gestación.
La frecuencia de la placenta previa aumenta con la paridad, con la edad, con el antecedente
de placenta previa y con la presencia de careas previas. Las causas pueden ser ovulares o
endometriales.
El tratamiento implica en la mayoría de las ocasiones la realización de una cesárea.
CONTENIDO
INTRODUCCION………………………………………………………..1
CAPITULO I………………………………………………………...........3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………….3
1.2 JUSTIFICACION………………………………………………….3
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA………………………….6
1.4 FORMULACION DE PROBLEMA………………………………7
1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………7
1.6 OBJETIVO GENERAL
CAPITULO II………………………………………………………………9
2. MARCO TEORICO…………………………………………………9
CAPITULO III……………………………………………………………...24
3.1 MATERIALES Y METODOS…………………………………………24
3.2 UNIVERSO……………………………………………………………..27
3.3 VIABILIDAD CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION……….27
3.4 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION…………………………….27
3.5 TIPO DE INVESTIGACION……………………………………………28
3.6 METODOLOGIA………………………………………………………..29
CAPITULO IV……………………………………………………………….30
4.1 RESULTADOS Y ANALISIS……………………………………………30
4.1 RESULTADOS……………………………………………………………31
4.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………..48
4.3 CONCLUSIONES…………………………………………………………49
4.4 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..50
