1. LIDERAZGO - agoraceg.org · Mejorar y cuidar de la salud de las personas con una atención de calidad, en un entorno de seguridad, trato cercano, buscando su participación, y

Mayo 2016

Hospital Universitario El Escorial

ÍNDICE

Memoria EFQM Hospital El Escorial

1.1. HECHOS Y DATOS 1

1.2. HITOS CLAVE HISTÓRICOS Y LOGROS ALCANZADOS 2

1.3. RETOS Y ESTRATEGIA 2

1.4. MERCADOS, SERVICIOS OFRECIDOS Y CLIENTES 4

1.5. CADENA DE VALOR (PROCESOS OPERATIVOS, PARTNERS Y PROVEEDORES 5

1.6. ESTRUCTURA DE GESTIÓN Y ACTIVIDADES DIRECTIVAS 6

2.1. LIDERAZGO 7

2.2. ESTRATEGIA 10

2.3. PERSONAS 13

2.4. ALIANZAS Y RECURSOS 16

2.5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS 19

3.1. RESULTADOS EN LOS CLIENTES 22

3.2. RESULTADOS EN LAS PERSONAS 26

3.3. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 29

3.4. RESULTADOS CLAVE 32

INFORMACIÓN CLAVE

1 Memoria EFQM Hospital El Escorial

1. HECHOS Y DATOS

El HUEE forma parte del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a su vez integrado en la Consejería de Sanidad, es un centro público con sistema de gestión directa, tiene las características de Hospital comarcal, cercano y accesible a la población clasificado dentro del Grupo 1 (Hospitales comarcales de pequeño tamaño/Hospital de baja complejidad),

El Hospital se encuentra situado en el km 6.200 de la carretera M-600 de San Lorenzo de El Escorial a Guadarrama. En una parcela de 8 hectáreas, se encuentran los edificios del Hospital: el principal (asistencial) y otros edificios de servicio en la parte posterior (dirección, Administración, servicios técnicos, archivo y almacén). El Hospital El Escorial es un edificio de seis plantas (Sótano, Baja, Primera, Segunda, Tercera y Cuarta) y cuenta con 91 camas en habitaciones dobles, todas con cuarto de baño, teléfono y TV, además de los sistemas comunicación con el control de enfermería.

En el pueblo de San Lorenzo de El Escorial se encuentra el Centro de especialidades periférico (Centro de Especialidades San Carlos) donde se realizan consultas de algunas especialidades médicas y quirúrgicas. Nuestra MISIÓN

Mejorar y cuidar de la salud de las personas con una atención de calidad, en

un entorno de seguridad, trato cercano, buscando su participación, y siempre

en coordinación con otros centros del SERMAS.

Organigrama General (Anexo 1) y distribución de la plantilla en los últimos años:

A continuación se muestran los datos de actividad del HUEE en los últimos años (Fuente: Observatorio de Resultados):

2. HITOS CLAVE HISTÓRICOS Y LOGROS ALCANZADOS

Los hitos en nuestro camino hacia la calidad se pueden resumir en la siguiente tabla:

INFORMACIÓN CLAVE


Año Hito significativo

2006 Primera autoevaluación EFQM con 20 evaluadores pertenecientes a distintas categorías del Hospital que se concretó en 10 acciones de mejora

2007 Plan de Calidad Percibida y fundación de la Comisión de Calidad Percibida para liderarlo 1º mapa de procesos del Hospital elaborado con la colaboración de representantes de todas las categorías profesionales, fruto de una de las acciones de mejora detectadas en la anterior evaluación EFQM

2008 Fundación de los primeros grupos de macroproceso asistenciales: Hospitalización, consultas, urgencias y atención quirúrgica

2009 2ª autoevaluación EFQM con la colaboración de 35 trabajadores del Hospital. Definición de otras 10 acciones de mejora Migración a la historia clínica electrónica Selene, asegurando la posibilidad de recuperación de toda la información clínica previa en papel 1ª encuesta a personas (enfermería) Apertura del nuevo Hospital de Puerta de Hierro-Majadahonda

2010 Revisión de la definición de los macroprocesos. Última versión del mapa de procesos del Hospital. Premio TOP20 2010 Certificación ISO 9001 de los servicios de Farmacia y de Anatomía Patológica

2011 3ª autoevaluación EFQM con la colaboración de 40 trabajadores del Hospital y elaboración de la memoria con apoyo experto para presentación a reconocimiento externo Certificación ISO 9001 de la Unidad de endoscopia digestiva Redacción del Plan Estratégico 2011-2014 2ª encuesta a personas (todo el personal) Apertura de la primera fase de las obras de ampliación (quirófanos y urgencia)

2012 Redacción de los procesos estratégicos Redacción de los planes de acogida para todos los profesionales Aprobación del reglamento de funcionamiento de las comisiones clínicas Integración de pruebas de imagen en la historia clínica electrónica Acuerdo con la unidad de innovación del Hospital Clínico San Carlos Constitución del comité del dolor Reconocimiento IHAN 1D Premio TOP20 2012 Obtención del sello EFQM +300 (puntuación 300-350) Apertura de la nueva zona de radiología

2013 4ª autoevaluación EQFM con la participación de 30 trabajadores del Hospital (417 puntos) Implantación de procesos estratégicos Redacción de los procesos de personal Integración de todas las pruebas en la historia clínica electrónica Desarrollo del sistema de alertas sanitarias 3ª encuesta a personas (todo el personal) I Taller de CP con la participación de 324 trabajadores y reconocido como de interés sanitario por la Agencia Laín Entralgo Incorporación de la seguridad del paciente al programa de sesiones de los servicios clínicos Agradecimiento de la Consejería de Educación por la implicación del Hospital en el programa ESO+empresa Participación en el premio BIC

2014 Exportación del sistema de integración de pruebas diagnósticas en SELENE a otros Hospital (H. Parla) Integración de las certificaciones ISO 9001:2008 bajo un mismo sistema Certificación ISO 14001 integrada con la 9001 Revisión de la gestión de procesos asistenciales Participación en el premio BIC Finalista del premio Profesor Barea con el plan de calidad percibida (segundo premio, accésit) Mantenimiento del sello EFQM +300 (puntuación 350-400) Apertura de Villalba

2015 Accésit Premio Fundación Abbott-Fundación Sedisa Acreditación QH de IDIS II Taller de CP Medalla de oro Ayto. San Lorenzo El Escorial 4ª encuesta a personas (todo el personal) 5ª autoevaluación EQFM con la participación de 30 trabajadores del Hospital (450 puntos) que se ha concretado en 7 líneas de mejora Finalista Premios Mejores Prácticas Sociedad Científica AMCA Proyecto de Mejora de la Calidad Asistencial: Mejora de la Calidad Percibida Pacientes/Familiares

INFORMACIÓN CLAVE


El Hospital El Escorial es el resultado de la fusión, a finales del siglo pasado, de dos centros sanitarios, el Hospital de La Alcaldesa (antiguo Hospital San Carlos) y el Hospital Monográfico de las Enfermedades del Tórax que existían en el municipio de San Lorenzo de El escorial.

En el año 1994 se fusionaron ambos Hospitales, comenzando la singladura del actual Hospital. Para ello, se reformó el Hospital antituberculoso transformándolo en un Hospital comarcal que diera respuesta a las necesidades de la creciente población de la Sierra Noroeste de Madrid, ampliando los servicios diagnósticos (laboratorio, radiología) así como el área quirúrgica y maternidad. Por otro lado, el Hospital de San Carlos se convirtió en un centro de Salud. En esta nueva etapa se encargó la gestión del HUEE a la Comunidad de Madrid. Desde 2002, al producirse las transferencias sanitarias de la red de Hospitales del INSALUD, el Hospital se integró en el Servicio Madrileño de Salud manteniendo su carácter de Hospital comarcal. En 2006 se inició un ambicioso Plan de Ampliación y Reformas de sus infraestructuras que finalizó en 2013 con el fin de adecuar sus instalaciones, bastante obsoletas dada la antigüedad de sus edificios, a las necesidades de un Hospital moderno dotándolo además de la tecnología adecuada necesaria para atender a los pacientes.

Esta institución ha sabido responder a una fusión de dos Hospitales, adaptar su estructura ampliando su espacio útil para un mejor servicio, aplicar la tecnología médica y de información más innovadora y servir de ejemplo dentro de la Comunidad de Madrid en su orientación a la satisfacción de los pacientes. Para ello ha sido capaz de integrar una gestión tradicional tanto de los recursos humanos como materiales, con las limitaciones legales que ello implica, con una adaptación del modelo organizativo hacia la búsqueda de la excelencia

3. RETOS Y ESTRATEGIA

El HUEE, al formar parte del SERMAS, integrado a su vez en la Consejería de Sanidad, su gestión y desarrollo estará en línea con los objetivos que desde estas instituciones se establezcan. Esta relación no implica que el HUEE deje de desarrollarse como entidad propia, al contrario, debe adquirir cada vez mayor autonomía dentro del más estricto sentido de lealtad, fidelidad y compromiso institucional. Para ello, el CONTRATO DE GESTIÓN anual que se firma con el SERMAS es un elemento básico y una guía para todos los profesionales del Hospital.

Por otro lado, tanto el SERMAS como las demás unidades de la Consejería tienen una enorme potencialidad de ayuda para el HUEE por el gran conocimiento y experiencia que acumulan y que ponen al servicio de los Hospitales. El HUEE establece cuantos mecanismos de colaboración y actuación sean precisos para aprovechar esa fuente de conocimientos con el fin de mejorar su organización y sus procesos y, en consecuencia, sus resultados.

Tras el periodo 2011-2014, dentro del anterior Plan Estratégico, el Hospital El Escorial ha sufrido una importante transformación en su camino por posicionarse como un centro moderno y accesible para el tratamiento de procesos agudos de mediana complejidad. Para ello se han realizado muchas actuaciones de las que las más relevantes han sido las siguientes:

Los principales retos a los que nos enfrentamos en este nuevo periodo son:

- Mantener la competitividad como Hospital autónomo tras la apertura del Hospital de Villalba en octubre de 2014.

- La fidelización de nuestra población de referencia

ante la situación de libre elección de médico que existe en la Comunidad de Madrid.

Es posible gracias al trabajo y al esfuerzo por hacer las cosas bien teniendo como centro al ciudadano.

Nuestra VISIÓN

Nuestro objetivo principal es la mejora de salud de las personas a través de:

La búsqueda continua de la calidad y eficiencia en un marco de lealtad institucional con el Servicio Madrileño de Salud del que formamos parte.

La atención centrada en las persona con el máximo respeto a su identidad, en un ambiente de acogida, Hospitalidad y empatía.

INFORMACIÓN CLAVE


Con estas premisas hemos definido nuestro segundo plan estratégico para el periodo 2016-2019, en el que se desarrollan las siguientes líneas estratégicas:

4. MERCADOS, SERVICIOS OFRECIDOS Y CLIENTES

El campo de actuación del Hospital es la asistencia especializada de agudos y atiende las demandas sanitarias de atención especializada a la población de referencia, así como a la que, por el ejercicio de la libre elección, lo solicite. Tras la apertura del Hospital de Villalba nuestra población de referencia corresponde a 12 municipios de la Sierra Noroeste de la Comunidad de Madrid (Área de Salud 6):

Disponemos de una población más ajustada a nuestra capacidad real de atención tras haberse reducido el número de municipios asignados.

Dicha población se atiende en los siguientes centros de salud. Estructura de la población:

CARTERA DE SERVICIOS

GRUPOS DE CLIENTES DEL HUEE

Dado que nuestra misión principal es asistencial, nuestros principales clientes son los que, de una u otra forma, se benefician de nuestros servicios, pero el Hospital tiene una función importante como centro de conocimiento que determina actuaciones principalmente formativas hacia otros colectivos a los que consideramos, igualmente, clientes:

INFORMACIÓN CLAVE


Además HUEE ofrece los siguientes servicios de información y atención a pacientes y familias:

Información clínica al paciente y sus familiares y allegados sobre su proceso y la atención sanitaria prestada, así como de sus derechos y deberes

Información sobre los servicios y prestaciones asistenciales, informes o certificados sobre el estado de salud. Expedición de informes o documentos clínicos, informe de alta al finalizar la estancia o informe de consulta externa de

atención especializada. Certificación médica de nacimiento, defunción. Servicio de admisión: se realizan todas las citaciones para consultas externas y pruebas y tramitación de procedimientos

administrativos para garantizar la continuidad asistencial SIAP: realiza actividades orientadas a facilitar información, acompañamiento, gestión de quejas, reclamaciones,

sugerencias y agradecimientos.

5. CADENA DE VALOR (PROCESOS OPERATIVOS, PARTNERS Y PROVEEDORES)

Para llevar a cabo su misión el Hospital se organiza por procesos que interactúan unos con otros, la identificación de los principales macroprocesos se establece en su mapa de procesos:

ALIANZAS SANITARIAS

El desarrollo sanitario, social y tecnológico alcanzado en los últimos años exige a las organizaciones un cambio en la prestación de sus servicios a través de un modelo de organización más flexible que acompañe al paciente a lo largo del proceso. Esto requiere una nueva estrategia en la que prime la colaboración e imbricación entre los actores (profesionales, pacientes) por encima de la estructura tradicional (Hospitales, centros de salud, etc.). Es por ello que HUEE apuesta por un modelo de alianzas con los demás actores de la red sanitaria potenciando nuestra colaboración mutua, estos son principalmente:

Atención Primaria Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Hospitales de media estancia: Guadarrama y La Fuenfría SUMMA 112 Residencias de la 3ª edad

INFORMACIÓN CLAVE


6. ESTRUCTURA DE GESTIÓN Y ACTIVIDADES DIRECTIVAS

La estructura de gestión del Hospital se rige fundamentalmente con el funcionamiento regular y sistemático de estos dos grupos de trabajo:

Nuestros VALORES

El HUEE tiene muchos valores y fortalezas basados en la capacidad de su personal de trabajar en condiciones muy exigentes, destacando por su autonomía en el acto médico.

Nuestros principales valores nos identifican, guían nuestras actitudes y compromisos y reflejan el verdadero valor del Hospital:

Las personas que, de una u otra forma, se relacionan con el Hospital, son lo más importante en nuestro trabajo. La autonomía, implicación y sentido de pertenencia de nuestros profesionales, nuestro principal activo y motor de todas

nuestras actuaciones. Su capacidad de resolución, que nos hace muy ágiles y eficaces en la resolución de problemas.

Nuestro lema: “Cerca de ti, mejorando tu salud”

Nuestras señas de identidad:

H ospitalidad

E ficiencia

S entido de pertenencia

C alidad

O rientación a las personas

R espeto y empatía

I mplicación de los profesionales

A utonomía

L ealtad y compromiso institucional

1. LIDERAZGO


En el HUEE el liderazgo evoluciona hacia una corresponsabilidad, y mayor autonomía de gestión, facilitando una participación más directa de los profesionales y en consecuencia de los futuros líderes, en la gestión diaria de sus áreas, y en la mejora continua.

Identificamos como líderes a los miembros del Comité de Dirección y de la Comisión de Dirección y a todas aquellas personas con responsabilidad sobre equipos o personas, a aquellas que sirven de apoyo y referencia en el despliegue de ámbitos concretos de nuestra gestión en toda la organización (jefes de unidad, jefes de servicio, supervisores de enfermería, mandos intermedios, propietarios de procesos, responsables de comisiones y comités).

El concepto de Liderazgo y el ejercicio del mismo está orientado a buscar la satisfacción de sus grupos de interés y a propiciar un modelo basado en la excelencia, cuyo éxito está basado en la participación/implicación de los profesionales.

Desde el mismo momento en que se inició el camino hacia la Excelencia, el gerente del HUEE ha sido consciente de la importancia de la participación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. Para ello, ha impulsado y propiciado la gestión por procesos, y ha facilitado diferentes cauces de participación como equipos de mejora, grupos de proceso, comisiones…

Dimensiones del liderazgo en el HUEE:

1 El liderazgo está vinculado con el concepto de misión, visión y valores, y al desarrollo de la cultura de liderazgo.

MVV como cimientos de la organización

Impulso del liderazgo

2 El establecimiento y despliegue de la estrategia, y el impulso de un sistema de gestión que permita seguir el rumbo marcado; saber interpretar la información y llevar un control del rendimiento; participar activamente en la mejora del sistema estableciendo progresivamente la evaluación sistemática de los resultados y la estructuración de acciones de mejora.

Decisiones fundamentadas en datos

Impulso del sistema de gestión

3 La capacidad de relacionarse positivamente con los grupos de interés externos para el cumplimiento de su misión y visión. Capacidad de saber leer las necesidades, expectativas e intereses de los grupos de interés dando respuestas apropiadas a sus expectativas.

Contrato de Gestión (Compromiso con el SERMAS)

Los Líderes se comprometen con pacientes y usuarios

Compromiso con la red sanitaria para la Continuidad Asistencial

Gestión transparente

4 La gestión de personas, el líder fomenta el compromiso y el desarrollo profesional de las personas a su cargo. Además, destaca su compromiso con la excelencia y favorece la innovación.

Cultura de implicación

Implicación de los líderes con la innovación

5 La capacidad de gestionar el cambio requiere tener una altura de miras que permita discernir las cuestiones relevantes a medio-largo plazo, siendo capaz de abstraerse de la frenética actividad del día a día. Pero también se valora la flexibilidad y la agilidad con la que afronta el cambio, y los mecanismos que se utilizan para obtener la información adecuada en el momento preciso.

Gestión estructurada del cambio

Asegurar sostenibilidad económica, social y ambiental

DESPLIEGUE EN CADA UNA DE LAS ÁREAS DE GESTIÓN

•Despliegue en Unidades de Gestión (Área asistencial/Área Gestión)

•Comisiones

•Comités

•Grupos de Procesos

•..

COMISIÓN DE

DIRECCIÓN

•Gerencia

•Directora de Asistencia Sanitaria y Continuidad Asistencial

•Directora de Enfermería

•Directora de Gestión

COMITÉ DIRECTIVO

•Gerencia

•Directora de Asistencia Sanitaria y Continuidad Asistencial

•Directora de Enfermería

•Directora de Gestión

•R. Admisión

•R. SIAP

•R. Informática

•R. Formación

•R. Calidad

1. LIDERAZGO


Descripción Evidencias Resultados

Clave PP-PE

1a1. MVV como cimientos de la organización La MVV, son compartidos, evaluados y desarrollados mediante un ejercicio de transparencia y confianza con las personas de la organización. MVV son revisados anualmente en CD y especialmente en los cierres de ciclo estratégico. El último cierre (2014), ha implicado renovar la MV y matizar los valores del HUEE para enfocar las nuevas circunstancias en el marco del PE 2016-2019. La comunicación a todos los GI se hace en Web o con actuaciones personalizadas.

_MMV (Web, Carteles, PE) _Plan Estratégico 2016-2019

7a7 Gerente/ ED

1a2. Impulso del liderazgo La estrategia definida por el HUEE establece como una de las líneas prioritarias de actuación la asunción de un mayor protagonismo e implicación de los jefes y mandos de la organización en la gestión (acción enmarcada en la LE3 del PE, alineada con la estrategia del SERMAS ligada a la gestión por competencias y priorizada en la autoevaluación). En ese marco, a lo largo de 2015 se ha llevado a cabo un Plan de desarrollo para Jefes y Mandos pionero, que ha facilitado a dicho colectivo la adquisición, refuerzo y despliegue de las competencias necesarias para el ejercicio de sus tareas y responsabilidades de gestión, y en especial las relacionadas con la dirección y motivación de equipos (en la que han participado 43 jefes y mandos del HUEE). En la ESP se recoge en las secciones "empowerment" y "estilo de dirección" los resultados que evidencian la evolución de los líderes en el ejercicio de su liderazgo, aspectos que han mejorado mucho en los últimos resultados evaluados.

_Plan de Desarrollo Directivo de Jefes y MMII del Hospital

7a6 7a7

Comisión de Dirección

1b1. Decisiones fundamentadas en datos El ED del HUEE utiliza un conjunto equilibrado de resultados para seguir la evolución de la gestión del Hospital mensualmente en su CD y trimestralmente en la Comisión de Dirección, los datos que se manejan son los resultados de actividad, asistenciales, económicos, de eficiencia y efectividad, de atención al paciente, compras, personal, etc., a través de la revisión de indicadores de OR, CG, CG de utilización de medicamentos, libre elección (LE), PE, indicadores de GC y Farmacoeconómica (ALCOR, SIAE, Farmaweb, CM-FAIN), que se plasman en el CMI de Dirección y los CMI elaborados por servicios. Las fuentes de los datos son los diferentes SI (CMBD, ALCOR, SICYT, SIAE, DATA, RULEQ, Manchester...), una de las mejoras en este campo es el uso de una aplicación que permita al HUEE la exportación directa de los datos para su análisis, proyecto piloto en este Hospital a solicitud nuestra (2016). ►1c4. Otra mejora es la incorporación en 2015 de la metodología BSC para el despliegue de la estrategia que ha dado lugar a la revisión y mejora de los CM existentes para transformarles en CMI, proyecto liderado por la DAS y que ha sido premiado en 2015 por la Fundación Abbott-Fundación Sedisa. ►2d2.

_Actas CD _Actas Comisión de Dirección _Actas Comisión central de Calidad _CMI Directivo, asistencial, por servicios Clínicos _CM de gestión _CM de Formación _Indicadores de GP _BSC: Motor del cambio de estrategia en un Hospital Público (proyecto premiado 2015)

9a 9b


1b2. Impulso del sistema de gestión HUEE confirma la apuesta por la mejora continua en el marco del modelo EFQM y viene desarrollando una cultura de calidad y eficiencia, que en el PE se traduce en la LE4: Buscando la Excelencia, esta se despliega en tres áreas: 1.-Reconocimiento de la Excelencia, 2.-Calidad Percibida y 3.-Seguridad asistencial. Los logros conseguidos los últimos años: certificaciones ISO, sistematización de los grupos de proceso asistenciales y la GPP, sistematización de las autoevaluaciones, apuesta clara por la HCE, sello EFQM, sello QH, entre otros, revelan el posicionamiento del HUEE y su apuesta por un SG sólido (uso de NEXUS en gestión) y basado en el ciclo de mejora continua que nos permite incorporar aprendizajes derivados de diferentes fuentes: autoevaluación, ESP, ESC, grupos de proceso, CP,....etc. El análisis de nuestra actividad y la comparación con otros Hospitales es otro input para incorporar mejoras en nuestra gestión que estamos potenciando. ►2b2, ►5d2.

_Proceso de gestión de procesos _Proceso de Autoevaluación _Acciones de mejora derivadas de diferentes fuentes _Certificaciones ISO _Sello EFQM, sello QH _OR

9a 9b


1c1. Contrato de Gestión (Compromiso con el SERMAS) El CG, elemento básico para la gestión del HUEE y guía para todos los profesionales, el CG alinea a toda la organización, profesionales, niveles asistenciales y estructuras, en la consecución de los objetivos marcados desde el SERMAS. El CG y sus objetivos son desplegados a nivel de los diferentes servicios, haciéndoles partícipes directamente del seguimiento, revisión y consecución de los objetivos. En 2016 ya se ha iniciado la firma de los objetivos con cada uno de los servicios. Se hace seguimiento mensual de su grado de cumplimiento. Semestralmente se informa del grado de cumplimiento del CG al SERMAS y se elabora un informe anual. Los objetivos del PG de 2016 se establecen en las cuatro perspectivas del BSC (financiera, ciudadanos, procesos y RRHH, información, equipamiento e infraestructuras). El resultado final de cumplimiento del CG influye directamente en una parte variable del sueldo del personal estatutario. ►3a1, ►3e2.

_Contratos de Gestión _Pactos de gestión con los servicios

9b1-9b8 Comisión de Dirección

1. LIDERAZGO


1c2. Los Líderes se comprometen con pacientes y usuarios (LE1, LE2, LE3) Son nuestro principal grupo de interés. Desde 2011 el Hospital ha realizado un trabajo reconocido para conocer su opinión sobre el servicio recibido y sus expectativas (CP) con el fin de orientar sus actuaciones a la mejora de su satisfacción, haciendo de este objetivo el sello de distinción del Hospital, que busca ser cercano y accesible (LE1). Sistemáticamente se recoge la información de satisfacción de usuarios a través de ESP, SIAP, y a través del comité de CP, toda la información relativa a satisfacción de pacientes y usuarios es analizada en el CD para poner en marcha mejoras. Para la realización de las encuestas de única pregunta es precisa la implicación de los líderes. ►5e1, ►5e2. Los buenos resultados del HUEE que muestra el OR (atención, eficiencia y efectividad clínica y seguridad del paciente) son una evidencia clara de nuestro compromiso con los usuarios. El compromiso con la SP es claro (LE4) y desde que se creó la UFRS en 2009 (liderada por la DE), cada año se impulsan varias líneas de mejora. En 2015 destacan: aumento de comunicación de incidentes, propuesta de 35 prácticas seguras locales y 3 generalizables, además de actuaciones en Higiene de manos ►5c2.

_Encuestas de satisfacción de usuarios _Informe anual de comité de CP _Informes SIAP _Observatorio de Resultados _Mejoras promovidas desde la UFRS

9a 6a 6b


1c3. Compromiso con la red sanitaria para la Continuidad Asistencial (LE 2) El HUEE impulsa este enfoque a través de distintas iniciativas de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales fomentando las alianzas entre AP, Hospital de referencia (HUPHM), Hospitales de media estancia (Guadarrama y la Fuenfria), Residencias de la 3ª edad y SUMMA 112. ►4.Tabla de Alianzas S. (Anexo 6) El Director de CA (figura que se crea en 2011), mantiene contacto permanente con Coordinadores de CS para analizar necesidades y desarrollar iniciativas de mejora conjuntas y, a través de la CCA se lanzan iniciativas y se hace seguimiento. La CA es un aspecto clave en el CG y se manda a la DCA regularmente las memorias de la actividad. ►4a1, ►5b1, ►5c3.

_Actas CCA _Proyecto de coordinación con residencias _Contrato de Gestión _Memoria de Continuidad Asistencial

6b10 9b

DAS Gerente

1c4. Gestión transparente La información clave para los usuarios de la sanidad pública en la CAM es pública a través del OR en el Portal de Salud de la Comunidad de Madrid desde 2014. ►2b2 Elaboración sistemática de memoria anual desde 2010 que recoge los aspectos principales de la gestión del Hospital, publicadas en Web del HUEE y en la de la CAM. Además se hace Intercambio sistemático de información y resultados del Hospital con el SERMAS, en todas las áreas de actividad (asistencial, gestión, Admisión, SIAP, Formación, SI, y Calidad). Información relevante en Intranet.

_OR _Memorias anuales del HUEE _Informes de comunicación al SERMAS _SI accesibles al SERMAS

6a1-6a14 9a1-9a13

Gerente ED

1d1. Cultura de implicación (LE3) Los nuevos retos requieren que las personas se empoderen y marquen la diferencia en este entorno competitivo que vivimos, especialmente el HUEE con la apertura de Villalba. En 2016, el HUEE, en consonancia con lo establecido en su PE, mantiene su apuesta por el desarrollo, la integración y el compromiso de las personas que integran la plantilla. Con el fin de asegurar una incorporación efectiva de lo aprendido en el día a día de la labor de los jefes y mandos del Hospital, y por tanto en la cultura y dinámica de funcionamiento del mismo, se ha incorporado al proceso formativo a los equipos a su cargo (equipos naturales), de forma que se profundice en la aplicación de objetivos de mejora y se consiga una visión compartida de cara al trabajo diario. ►3b1. Iniciativa que evidencia la política de gerencia de dar mayor responsabilidad y capacidad de decisión a responsables de proceso y comisiones.

_Delegación de Responsabilidades (Comisiones, Procesos) _Pactos de gestión con los servicios

6b9 7b1 8b11 9b1

Gerente

1d2. Implicación de los líderes con la innovación (LE5) La implicación de los líderes con la innovación permite desarrollar iniciativas en todos los ámbitos de la gestión: DE (seguridad del paciente, validación a pie de paciente, carros a pie de cama, circuito de prescripción) DM (Estrategia de alianzas, BSI, mesa de camas, tratamiento integral del proceso de mama); DG (Implantación de NEXUS, política medioambiental, organización celadores), DSI (Proyecto de informatización, sistema de ayuda a la prescripción farmacéutica, teleconsulta, teleradiología, cita de consultas sucesivas de AE por internet, sistemas de ayuda a la decisión clínica, sistemas de alertas, confirmación de citas por sms), SIAP (integración del servicio, o la encuesta de única pregunta y cálculo de NPS que requiere la implicación directa del Jefe de Servicio). El nivel de implantación de la HCE es óptimo gracias a la implicación de los líderes con la innovación. ►5b2.

_Comités, Comisiones y Grupos de procesos como fuentes principales de innovación.

9b Comisión de Dirección

1e1. Gestión estructurada del cambio La identificación de los cambios proviene de los análisis realizados de informaciones de expectativas de usuarios, necesidades de salud de la población, coordinación con las pautas marcadas desde la CAM. Los procesos de cambio están sistematizados se desarrollan en base a proyectos en los que se establecen responsables, objetivos a conseguir y plazos para su desarrollo. La HCE en el HUEE supuso para todo el personal un cambio de cultura, otros ejemplos: Empoderamiento de los líderes en base a competencias (2015), CMI en base a BSC (2015), Pool de celadores (2014).

_Proceso de cambio sistemático

9a 9b

Gerente

1e2. Asegurar sostenibilidad económica, social y ambiental ►2c3. 8a-8b-9a Gerente

2. ESTRATEGIA


La finalización del primer Plan Estratégico (2014), coincide con la apertura del Hospital de Villalba (octubre 2014), circunstancia que requiere que el Hospital se posicione. Con este marco y tras el análisis del entorno, y el estudio realizado por la DAS (“BSC: Motor del cambio de estrategia en un Hospital público”), en el periodo 2015 se decide trabajar en torno a tres factores críticos de éxito identificados claramente y claves para la supervivencia del HUEE, basado en la metodología BSC.

Estas tres líneas clave son: 1. Fidelizar a la población de referencia 2. Cumplimiento de objetivos de la Consejería 3. Mantener competitividad Para implementar estas líneas se ha usado la metodología BSC, teniendo en cuenta las cuatro perspectivas (Financiera, cliente, procesos y aprendizaje), con ello se han desarrollado los CMI de los diferentes servicios y el CMI Directivo.

Una vez pasado el año en el que se ha clarificado nuestro posicionamiento, se ha elaborado el nuevo plan estratégico. Estas líneas han quedado englobadas en el PE del HUEE que finalmente abarca el periodo 2016-2019. El Plan Estratégico 2016–2019 es el documento que establece las líneas de desarrollo del Hospital para los próximos cuatro años. Lo posiciona en su entorno geográfico y estructural, define los logros que queremos alcanzar y establece el rumbo que debemos llevar para conseguirlo, enmarcado en el escenario institucional al que pertenecemos. Es el resultado de un proceso de reflexión de los miembros de esta organización y de sus grupos de interés, pacientes, aliados (Atención Primaria, otros Hospitales, etc.) y colaboradores (proveedores, instituciones locales, etc.) analizando lo que somos y donde queremos llegar. A partir de esa información, se definen las líneas de acción que debemos recorrer para alcanzar nuestra meta y los planes concretos que desarrollaremos para conseguirlo. Con la elaboración de este Plan Estratégico pretendemos impulsar el desarrollo del Hospital dotándole de las herramientas necesarias para ser un centro moderno, de calidad y apreciado por los ciudadanos. Con el segundo Plan Estratégico el HUEE ha sistematizado la realización de un proceso de reflexión estratégica que permite identificar las líneas a abordar para asegurar la sostenibilidad y excelencia en un entorno muy complejo.

Esquema de la elaboración del Plan Estratégico 2016-2019 (►2c1):

.

Visión

Ser parte de la sociedad, Hospital accesible por su

buen hacer clínico y exquisito trato

Misión

Mejorar y cuidar la salud de las personas con una atención de calidad, en un entorno de

seguridad, trato cercano, buscando su participación, y en coordinación con otros

centros del SERMAS.

Valores

Personas

Autonomía, Implicación, Agilidad, Eficacia

Estrategia 2016-2019

2. ESTRATEGIA



Clave PP-PE

2a1. Marco estratégico de actuación El HUEE forma parte de la red sanitaria de Hospitales públicos de la CAM y como tal despliega y adopta el marco estratégico que viene marcado por el SERMAS. La estrategia se apoya en otros documentos de planificación a medio y largo plazo con acciones planteadas hasta 2019, por ejemplo:

Plan integral de mejora de LEQ del SERMAS de la CAM (2016-2019).

Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la CAM.

Estrategia de la CAM de seguridad del paciente (2015-2020). Y en el cumplimiento de los CG anuales que constituyen una herramienta que integra los objetivos anuales enmarcados dentro del planteamiento estratégico a medio plazo del SERMAS singularizado para cada nivel asistencial y centro de gestión.

_Contrato de Gestión _Estrategia de crónicos

9a 9b

Gerente

2a2. Análisis del Entorno Para desarrollar su estrategia, el HUEE identifica las necesidades y expectativas de los GI (clasificados en 6 categorías) ►Tabla de GI, y del entorno de forma sistemática según la metodología del proceso de elaboración del PE plurianual. Para asegurar la oportunidad y fiabilidad de la información a analizar se han identificado responsabilidades, de forma que también se asegura el despliegue de la metodología. A principios de 2015 se ha realizado un minucioso análisis cualitativo y cuantitativo de la información relevante que forma parte del PE 2016-2019. El análisis exhaustivo de la situación y de las expectativas de los grupos de interés da lugar a una mejor adaptación y alineación de la estrategia del centro a las necesidades de los mismos, además se han recogido encuestas de los diferentes GI, excepto proveedores. En cuanto al entorno, hay dos circunstancias clave que van a marcar el futuro del HUEE: _La libre elección de médico en la comunidad de Madrid introduce la variable de competencia gestionada con la que el HUEE tiene que jugar. Se monitoriza la libre elección, con tres indicadores: gestión de la demanda, primeras consultas perdidas, demora en consultas. Fruto de esta circunstancia se trabaja para la fidelización de la población. _La apertura del Hospital de Villalba (Hospital nuevo, con gestión indirecta, bajo un modelo de concierto, moderna dotación tecnológica y amplia cartera de servicios).

_Tabla de grupos de interés _Encuestas de satisfacción de GI _Análisis de libre elección y dimensionamiento de la oferta (Galapagar)

6a 9a 9b

Comisión de

Dirección

2b1. Situación interna Para completar la información de entrada se analizan sistemáticamente un conjunto de indicadores que permiten conocer la situación real del HUEE y nos ayuda a comprender el origen de nuestras debilidades y fortalezas. El seguimiento de los diferentes Cuadros de Mando permiten tener una visión completa de los resultados del Hospital en todos sus aspectos de funcionamiento: económico, asistencial, de calidad, de personal, etc., tanto a nivel global del Hospital, con resultados que son revisados por el ED en CD mensualmente, como a nivel de unidad, con resultados que manejan los diferentes responsables. Otra información importante que se ha analizado es la situación interna desde el punto de vista de evolución del HUEE en los últimos años, población de referencia, cartera de servicios, actividad, resultados, canalizaciones, o libre elección. Los diferentes foros de seguimiento de la información clave son el Comité de Dirección (mensual), Comisión de Dirección (trimestral), CC (quincenal), Junta Técnico Asistencial, CCA, y Comisión Central de Garantía de Calidad.

_Buzón de sugerencias _Análisis de Reclamaciones y sugerencias _Indicadores Farmacoterapia en CA _Comisión de CA _Memoria Anual _Actas Comité de Dirección _Actas Comisión de Dirección _Informe de cierre de PE 2011-2014

7a 9a 9b

Comisión de

Dirección

2b2. BENCHMARKING. Observatorio de Resultados (OR) La Consejería de Sanidad, a través de la publicación del Decreto 30/2013, de 11 de abril, de seguimiento y control de la calidad asistencial en el Sistema Madrileño de Salud (SMS), estableció la elaboración y difusión de indicadores relevantes que faciliten a los ciudadanos, profesionales y gestores información clave sobre la asistencia sanitaria en atención primaria y Hospitales, conformando un Observatorio de Resultados (OR). Esta iniciativa permite conocer las actividades desarrolladas y los resultados conseguidos durante los últimos años, a nivel de cada uno de los centros de salud o de los Hospitales públicos mediante una serie de indicadores relevantes, que en el caso de Hospitales son 56 indicadores que muestran información general de la actividad asistencial, así como indicadores clave de efectividad y seguridad, eficiencia, satisfacción y docencia e investigación; que permiten dar a conocer los resultados más significativos de la atención sanitaria que se presta en los Hospitales del SERMAS, tanto a nivel global como individual de cada centro. El HUEE monitoriza estos datos lo que nos permite compararnos en especial con el Grupo 1, grupo de Hospitales de baja complejidad de la red de Hospitales del SERMAS, y también con los valores medios de la CAM.

_Comparaciones con Hospitales Madrid _Observatorio de Resultados _CM-FAIN, Farmaweb, Encuestas de satisfacción Usuarios, Alcor-GRD, Análisis de sospecha de malignidad y Valoración previa por especialista, TOP 20

9a Comisión

de Dirección

2. ESTRATEGIA


La selección de los distintos indicadores que evalúan la asistencia sanitaria de la CAM está fundamentada mediante una revisión bibliográfica de la literatura científica y de distintas experiencias nacionales e internacionales similares. Es una fuente clave de información y Benchmarking para el HUEE y forma parte de la información que se analiza periódicamente, pues contribuye a la decisión del ciudadano.

2c1. MVV como cimientos de la organización ►1a1. _MVV 9a-9b Gerente

2c2. Desarrollo del Plan Estratégico Tras el término del primer PE con el “informe de cierre de PE”, se abre una nueva etapa para el HUEE. Se inician una serie de acciones de recogida de información clave y análisis de información en diferentes reuniones en las que participan los miembros de la Comisión de Dirección y se desarrolla la matriz DAFO, síntesis de los análisis anteriores. (Anexo 2 ) En ese contexto, el HUEE empieza a trabajar en línea con los factores clave de éxito (FCE) que ha identificado claramente: 1.-Mantener recursos, plantilla y presupuestos, 2.-Cumplimiento de objetivos de la Consejería (CG) y 3.-Mantener competitividad. Y en esta línea se han desplegado una serie de acciones con la metodología BSC, trabajo que ha sido reconocido por la Fundación ABBOT SEDISA. Para elaborar nuestro nuevo PE hemos seguido el esquema ►fig. 1 Intro. Estrategia. En el nuevo Plan Estratégico se incorporan los aprendizajes del periodo anterior y en el marco de la nueva reflexión estratégica se ha valorado el entorno agresivo que nos encontramos. El segundo PE 2016-2019, desarrolla lo que quiere ser la organización y las acciones a llevar a cabo para conseguirlo. Se han marcado 6 líneas estratégicas para hacer realidad la Misión y Visión. La estrategia en su conjunto se revisa y actualiza anualmente en CD con los CG, los indicadores de OR y las necesidades de revisión y actualización identificadas internamente.

_Proceso de elaboración y seguimiento del PE plurianual _Análisis DAFO _Plan Estratégico 2016-2019 _Alianzas estratégicas

9a 9b

Comisión de

Dirección

2c3. Asegurar sostenibilidad económica, social y ambiental El plan estratégico del HUEE recoge en sus LE y su despliegue en objetivos y acciones, las claves para cumplir con la supervivencia del HUEE y la sostenibilidad Económica, Social y Ambiental (fundamentalmente la LE5. Innovación y sostenibilidad y la LE6. Nuestra Responsabilidad Social).

_PE 2016-2019 _Grado de cumplimiento del CG _Política Medioambiental

8b 9a 9b

Comisión de

Dirección

2d1. Contrato de Gestión ►1c1. _Cumplimiento del CG 9b “

2d2. Despliegue de la estrategia a través del BSC Fruto del aprendizaje en el anterior PE en el que desarrollamos un proceso de seguimiento del PE a través del PAS (2013) en esta nueva etapa es el BSC el que nos va a permitir desplegar nuestra estrategia con la perspectiva financiera, del cliente, de los procesos y de las personas. El BSC proporciona una estructura para transformar una estrategia en términos operativos, pasando de una revisión semestral en el anterior PE a una revisión mensual en CD con los nuevos CMI desarrollados. Cada servicio trabaja sobre un sistema de Cuadros de Mando para el seguimiento de las líneas que se han priorizado en los diferentes periodos del PE. Todo este desarrollo se ha realizado gracias a la decisión de integrar en una misma persona (Coordinador de Calidad), la faceta de calidad y de Sistemas de Información, que ha permitido desarrollar toda la batería de CMI en base a los SI. Las mejoras incorporadas fruto del aprendizaje son: 1) la adaptación de los sistemas de información y los cuadros de mando del Hospital y los Servicios, bajo premisas de simplificación y automatización, para poder realizar un seguimiento y valoración adecuados, 2) la integración más clara con el Contrato de Gestión y los objetivos de grupos de proceso y comisiones. En el desarrollo del PE, se han establecido indicadores estratégicos de seguimiento para todos los Servicios, con periodicidad variable, que abarcan el período de vigencia del Plan. Estos indicadores están vinculados al CG y OR. Adicionalmente los planes que despliegan la estrategia incluyen su propia batería de indicadores: CMI de dirección, CMI de los servicios, CM de los procesos, PF, etc.

_Cuadros de mando _Alineación de los CMI con el contrato de gestión _Mejoras en los Cuadros de Mando _Accésit Premio Fundación Abbott-Fundación Sedisa 2015

9a 9b

CD

2d3. Comunicación del PE El proceso de comunicación del PE se ha consolidado en este segundo plan desarrollando acciones de comunicación orientadas fundamentalmente a los GI. La estrategia se da a conocer por parte del gerente a todos los servicios y unidades del Hospital a través de reuniones ya asentadas en el HUEE, reuniones con los MMII y reuniones con todo el personal. Además se han incluido como objetivos en los pactos de gestión con los servicios el de desarrollar al menos una sesión clínica con el contenido del CG, de cara a darle mayor difusión. En 2015 y 2016 se han firmado pactos anuales con los diferentes servicios alineados con los objetivos estratégicos y con la estrategia del SERMAS.

_Comunicaciones del PE _Plan de Comunicación interna

9a 9b

Gerente

3. PERSONAS


El HUEE por tratarse de una entidad pública está sujeto en su gestión laboral a normativa y legislación específica que son objeto de auditoría y supervisión, tanto por los representantes de los trabajadores como por parte de la inspección pública.

El personal laboral se rige para los asuntos de personal por el Convenio de la CAM con vigencia de 2007, que ha tenido sucesivas prórrogas, tras el proceso de estatutarización de 2015, un alto porcentaje de personal laboral ha pasado a estatutario, el marco estatutario es el que tiene de referencia la CAM desde 2005, fecha desde la que los nuevos contratos que realiza el Hospital son de ámbito estatutario. El personal estatutario se rige por el EBEP. Actualmente aproximadamente la mitad de la plantilla es personal laboral y la otra mitad personal estatutario.

A continuación se presenta la evolución de la plantilla los últimos años:

AÑO DIRECTIVOS FACULTATIVOS SANITARIOS NO SANITARIOS TOTAL

2013 4 (0,8%) 97 (20,6%) 239 (50,6%) 132 (28%) 472 (100%) 2014 4 (0,84%) 97 (20,33%) 243 (50,94%) 133 (27,88%) 477 (100%) 2015 4 (0,81%) 100 (20,37%) 254 (51,73%) 133 (27,09%) 491 (100%)

Tabla

El organigrama del HUEE que describe su estructura organizativa, se incluye como Anexo 1.

Las Personas son el activo más importante del Hospital por lo tanto, cualquier proyecto de mejora sólo se podrá desarrollar si se cuenta con su participación y compromiso.

Bajo la tutela del Plan Estratégico anterior han sido muchas las actuaciones que se han realizado orientadas a fortalecer su participación, satisfacción y compromiso, con un resultado positivo como ha quedado de manifiesto en los resultados de las encuestas de clima laboral realizadas. Estas actuaciones han reforzado el compromiso e identificación de los trabajadores con el Hospital y nos permiten aspirar a un desarrollo más elevado e importante de nuestra política de personal que refuerce ese compromiso de los trabajadores con el mismo.

Para conseguir estos objetivos, es imprescindible el desarrollo de un modelo de liderazgo que facilite este cambio y permita pasar de un sistema más directo y tradicional basado en el control a otro más participativo y comprometido que permita una mayor autonomía y compromiso de los profesionales.

Todo esto se enfoca desde una formación dirigida a las necesidades de los servicios y de las personas con las siguientes líneas estratégicas, que encajan en la estrategia de formación del SERMAS:

LINEAS ESTRATÉGICAS DE FORMACIÓN:

La participación activa y creciente de las personas en los diferentes grupos de trabajo y comisiones es un aspecto que nos refleja su

implicación y compromiso con la organización.

En el último año se ha impulsado y mejorado claramente la comunicación interna a través del PCI, liderado por la DAS y desplegado

a través de sesiones formativas en las que, además de difundir el PCI, se ha incidido en la identidad corporativa, el uso y gestión del

correo electrónico y la gestión eficiente de reuniones.

Nuestro Plan de Comunicación tiene como objetivo estratégico implicar a todos los profesionales y trabajadores del Hospital El

Escorial en los objetivos de la organización, compartiendo los mismos valores, haciendo de la comunicación una herramienta de

gestión para que la transmisión de la información fluya de forma permanente, completa, clara y transparente.

NUESTRO MOTOR, LAS PERSONAS

3

3. PERSONAS



Clave PP-PE

3a1. Desarrollo de políticas, estrategias y planes de RRHH (LE3) La pertenencia del HUEE a la red de Hospitales públicos de la CAM le vincula en aspectos fundamentales de la gestión de las personas (Plan de ordenación de Recursos Humanos del SERMAS), como son la selección, promoción, retribución, movilidad,… etc., establecidos tanto en el convenio colectivo, como en el EBEP según sea personal laboral, funcionario o estatutario, constituyendo un proceso claro y sistemático en este ámbito. Además el HUEE cuenta con todos los procesos relativos a la gestión del personal documentados, que han sido revisados en 2014. En diciembre de 2014 se ha promovido desde la consejería un procedimiento de estatutarización voluntario para personal laboral sanitario, que en el HUEE ha supuesto que en 2015 aproximadamente la mitad de la plantilla sea personal laboral y la otra mitad estatutario, manteniendo un 2% de funcionarios. Otras mejoras han sido, la convocatoria de movilidad interna para enfermeras y auxiliares que ha afectado a unas 20 personas en 2015. La comunicación y colaboración con el SERMAS en la gestión de las personas es continua y está sistematizada (proceso Elaboración de fichas y actualización de BD). Como mejora también se está trabajando en la optimización del programa de gestión de RRHH utilizado (SIRIUS), investigando las opciones de su módulo para gestión de turnos con el objetivo de implementarlo en 2016, para ello se han mantenido contactos con el Hospital de Guadarrama como benchmarking y con el proveedor del programa. Evaluación de efectividad de este enfoque a través de las autoevaluaciones y resultados en la ESP (dimensión gestión laboral).

Procesos de gestión

de personal:

_Elaboración de

fichas y actualización

de Bases de Datos

_Gestión de Nóminas

_Contratación de

Personal

_Atención al Público

_Gestión de Bolsas

de Empleo

_Control del

absentismo

_Convenio Colectivo

_EBEP

_Actas de Comité de

empresa

7a2 Jefe de

personal

3a2. Acogida y acompañamiento (LE3) HUEE cuenta con un proceso de acogida que afecta al 100% de personal de nueva incorporación que ha sido revisado en 2016, además cada servicio/área tiene su manual de acogida específico, la información de acogida se completa con información medioambiental y de PRL (actualizada en 2015). Los responsables de cada unidad realizan la acogida personalmente cuando se producen nuevas incorporaciones. El personal hace una evaluación de su acogida en el centro que se analiza, lo que constituye la evaluación de la efectividad del enfoque.

_Guía de Acogida _Manual de acogida Personal _Plan de información en PRL y Medioambiente _Evaluación de la acogida

7a3 Jefe de

personal

3a3. Voz de las Personas (LE3) Desde 2009, año en que se realiza la primera encuesta al personal de enfermería, se han realizado otros tres procesos de recogida de percepciones del personal del HUEE (2011, 2013 y 2015). Los aprendizajes más relevantes en este enfoque han sido: -Tras la realización de un diagnóstico previo a la evaluación EFQM (2010), se decide que la encuesta debe abarcar a todos los miembros de la organización y se desarrolla el proceso de gestión de la satisfacción hoy llamado "Voz de las personas”. -En 2013 se modifica la encuesta (fruto de la revisión del enfoque y el aprendizaje en el anterior proceso) para mejorar la segmentación y la comprensión de algunas preguntas. -En 2015 se sistematiza el “Informe de acciones de mejora consecutivas a la ESP” y se establecen objetivos claros para la misma. Una vez recogidos los resultados de la encuesta estos se analizan por la Comisión de Dirección, se segmentan y son comunicados a todo el personal por el gerente. Del análisis de los resultados de cada ESP se establecen planes de mejora que se siguen desde la Comisión de Dirección. Otras formas de recogida de la voz de las personas del HUEE: buzón de sugerencias, comisiones y equipos de mejora y panel de necesidades de formación.

_Encuesta de

Satisfacción de

Personal (ESP)

_Informe de encuesta

de clima

_Planes de acción

derivados de la ESP

7a1-7a9 Gerente

3b1. Gestión de la Formación Continuada (LE3) HUEE es consciente de la importancia que tiene la formación y el desarrollo de las capacidades profesionales en su actividad por eso, la formación del personal, tanto sanitario como no sanitario, es uno de los objetivos estratégicos del HUEE, enmarcado en la línea LE3 “Nuestro motor, las personas” del PE 2016-2019. El proceso de FC está documentado, sistematizado y totalmente implantado en todo el HUEE. Se hace una detección de necesidades del personal (panel de necesidades) y durante los meses de octubre-noviembre se elabora la programación anual de cursos para el siguiente año, que se propone a la Dirección General de Formación, Investigación e Infraestructuras Sanitarias (DGFIIS) y a Función Pública para su aprobación y financiación, con ello se elabora el Plan de Formación anual en el que se marcan los objetivos de mejora anuales, se hace un seguimiento puntual de cada actividad realizada y de la gestión a través del CM de formación, finalmente se elabora una memoria de la actividad realizada que se envía a la DGFIIS.

_Mapa de Procesos

de Formación

_Ficha de proceso FC

_Flujograma AN,

Ejecución de curso,

Formación

_Panel de

necesidades por

servicios

7b2-7b7 R. de

Formación

3. PERSONAS


La comisión de formación continuada (CFC) es muy dinámica y algunas de las mejoras impulsadas desde la CFC son: potenciación de sesiones clínicas de medicina y enfermería, aumento continuado de acciones con acreditación, desarrollo de la política de calidad de formación, definición de objetivos anuales y seguimiento a través del CM de formación, alineación más clara entre la estrategia de FC y la estrategia de DGFIIS, 2015. Como ejemplo, en 2015 se ha realizado la actividad Liderazgo y gestión de equipos enmarcada en el Plan de Desarrollo Directivo para MMII ►1a2, de la cual se ha realizado una evaluación de impacto; o actividades en higiene de manos para personal de nueva incorporación siguiendo la estrategia de despliegue del SERMAS. Evaluación de efectividad de este enfoque a través de las autoevaluaciones y resultados en la ESP (formación y desarrollo profesional).

_Propuesta plan anual

_CM Formación

_Plan de Formación

(anual)

_Informe anual de

formación. Memoria

_Evaluación de

impacto. Liderazgo

7a2-7b7 R. de

Formación

3b2. Panel de conocimientos y base de datos de formación (LE3) FC hace recogida de necesidades de formación por servicios según las LE marcadas, diseña las acciones formativas ajustadas a la necesidad detectada, y hace seguimiento de la formación realizada con la herramienta "panel de conocimientos por servicio" que actualizan los supervisores de cada servicio. Desde FC, a través de su BD, se actualiza la formación individualizada de forma que se dispone de un CV actualizado con la formación de cada persona del HUEE. Las potencialidades de esta BD y los paneles de conocimiento facilitan la gestión de la formación individualizada.

_LE de Formación

_Panel de

conocimientos

_Base de datos de

formación

7a5 R. de

Formación

3c1. Equipos de trabajo/mejora (LE3) El porcentaje de profesionales que participa en comisiones, equipos de trabajo y grupos de proceso y mejora ha ido aumentando con el tiempo llegando en 2015 a un 34%, incrementándose también las comisiones y grupos de trabajo (23) y el nº de reuniones. ►Anexo 16. Listado de comités y comisiones. La sistemática de trabajo en los diferentes grupos está muy asentada. En 2015 se ha revisado y actualizado el reglamento general de funcionamiento de las comisiones. El proceso de autoevaluación de 2015 se ha llevado a cabo por 6 grupos de trabajo en 29 reuniones, con la participación de 43 profesionales. En 2015 integración con HUPHM en instituto de Investigación Clínica. De los diferentes equipos surgen iniciativas como el desarrollo de herramientas informáticas innovadoras (alertas, integración con programas institucionales de gestión, etc.). ►4d1.

_Reglamento interno

de comisiones y

grupos de proceso

_Actas de reuniones

7a5 Gerente

3c2. Participación de los profesionales en la docencia Los profesionales del HUEE participan como docentes en diferentes Universidades y Centros de Formación. Cada centro tiene asignado un responsable de la alianza que lleva el seguimiento de los avances realizados e informa de los mismos. ►4a3.

_Acuerdos firmados con Universidades y Centros

7a5 R.

Asignado

3d1. Comunicación interna (LE3) La CI se rige por el PCI, revisado en 2015 que destaca como principales herramientas de CI: La intranet ►4e1, correo electrónico, boletín de CP, actos de comunicación y reuniones formales e informales (al menos 3 al año con todo el personal). En 2015 el 100% del personal tiene correo corporativo. Otras herramientas que facilitan la comunicación interna integradas en la gestión: alertas (información clínica, mesa de camas (coordinación entre procesos), o mesa quirúrgica. ► 5d1.

_Proceso de aprobación de documentos para la Intranet (2015) _Plan de comunicación Interna

7a8 DAS

3d2. Compartir mejores prácticas y conocimientos a nivel externo (LE4) Desde el PE se impulsa el Benchmarking en la LE4 (Buscando la Excelencia), participando en foros de intercambio de conocimientos y BP. Somos referentes en desarrollos informáticos (ej. sistemas de alertas de información clínica).

_Alertas

_Prácticas de

seguridad

generalizables (2)

7a5 Gerente

3e1. Gestión de PRL (LE3) El HUEE dispone de un servicio de PRL compartido con el HUPHM. El CSS se encarga de revisar las actuaciones llevadas a cabo y plantear mejoras. La evaluación de factores psicosociales efectuada por el SPRL en 2015 identificó la propia dinámica de relación dentro de los equipos como uno de los principales factores de stress laboral para los trabajadores del Hospital, por lo que se han abordado medidas preventivas, entre ellas la ejecución de la actividad “Liderazgo y gestión de equipos”.

_Actas de Comité de Seguridad y Salud _Adaptación de puestos _Planificación de PRL

7a2 R. PRL

3e2. Reconocimiento (LE3) El proceso de estatutarización voluntario ha supuesto las siguientes mejoras en las condiciones laborales que afecta a las 43 personas que se han acogido: mayores posibilidades de promoción, reconocimiento de la antigüedad o mayor estabilidad. La firma del acuerdo de reconocimiento de permisos en la mesa sectorial de sanidad en 2015, o el acuerdo de promoción interna temporal en el ámbito de la atención Hospitalaria del SERMAS (2016), suponen también mejoras laborales. Por otro lado se han ido reestableciendo sistemas de reconocimiento que se perdieron como consecuencia de la situación económica: pagas extras, días de libre disposición, días libres adicionales por antigüedad. Otra forma de reconocimiento supone la firma con los servicios del pacto de objetivos iniciada en 2015 y ligada al cumplimiento del CG ►1c1, o el reconocimiento a la labor de personal jubilado.

_Pactos de Objetivos con servicios _Plan de Comunicación Interna

7a4 7a5

Jefe de Personal/ DAS

4. ALIANZAS Y RECURSOS


En el HUEE el éxito de algunos elementos claves de su Visión y su Estrategia como son: Accesibilidad, Continuidad Asistencial, Satisfacción, Calidad Percibida, Eficiencia, así como la satisfacción de sus GI, dependen de manera importante de su relación con entidades sanitarias del entorno que le permitan mejorar las prestaciones y servicios a sus usuarios y ciudadanos, es por ello que se incide en potenciar la relación con sus alianzas sanitarias y en incrementar áreas de colaboración con estas, ya que es un aspecto clave en el PE 2016-2019 ►4a1. En la siguiente tabla se muestran diferentes interacciones con dos alianzas estratégicas para nosotros: AP y HUPHM.

ALIADO INTERACCIÓN RESPONSABLE

ATENCIÓN PRIMARIA

_Teleconsulta AE (figura especialista consultor por servicios). ►1d2

_Presencia permanente de profesionales de AP en la Comisión de Lactancia. ►5c1

_En el Plan de Formación en Lactancia del Hospital se incluye a los profesionales de AP

_Teleconsulta en lactancia abierta desde 2015. ►5c1

_Coordinación con las unidades administrativas de los Centros de Salud (UNAD), para citar

a los recién nacidos al alta post-parto (48-72h) con enfermería y pediatría, sin necesidad de

Tarjeta Sanitaria Individual. ►5c1

_Derivación desde los Centros de Salud, de madres/lactantes a la consulta de lactancia, de

forma inmediata. ►5c1

_Informe de RAD a AP

_Comisión de Continuidad Asistencial

_Comisiones conjuntas con el área en temas de impacto: Uso racional del medicamento y

política antibiótica e infección urinaria

_Visitas a CS para dar a conocer los servicios del HUEE y recibir las necesidades de AP

_Facultativos que prestan sus servicios (consultas, pruebas y reuniones en los CS)

_Acercamiento del Hospital a la población de Galapagar (apertura de consultas DERMA,

GINE, REUMA, CIR, OBS). ►5c3

_Apertura de agendas desde AP

_Conciliación de la medicación

_Unidad de enlace Hospitalario

_Proceso asistencial integrado (estrategia de crónicos)

_Sistemas de alertas

_Consulta de enfermería de medicina interna de continuidad de asistencia (2016)

_Definición de protocolos conjuntos con AP: Protocolo de ITUs (infección urinaria), protocolo

de neumonía

DAS/DCA

Profesionales

médicos

HUPHM

_Radiología intervencionista

_Consulta de Rehabilitación

_Grupos de trabajo de procesos clínicos

_Apertura de SELENE a HUPHM

_Unidad de mama con HUPHM

_Establecimiento de cartera de complejidad con HUPHM

_Ecografía de diagnóstico prenatal

_Colaboración con Instituto de investigación Puerta de Hierro

_Participamos en Comisión de Innovación HUPHM

Equipo

Directivo

Extracto Tabla Alianzas Sanitarias (Anexo 6)

Desde la Dirección Económico-Financiera, se realiza de manera sistemática el seguimiento de la evolución económica para lograr el objetivo de sostenibilidad económica enmarcado en la LE5.

El HUEE está comprometido con el impacto medioambiental que tiene su actividad y actúa desde varios enfoques, gestión óptima de los consumos energéticos y de recursos naturales, gestión adecuada de los residuos que genera, tendiendo a un uso eficiente de la energía, transición a formas de energías más limpias (cambio de gasoil por gas Natural), todo ello enmarcado dentro de su sistema de gestión medioambiental implantado (LE6).

En el HUEE identificamos tecnología no solo el equipamiento tecnológico, sino también los métodos o formas de utilizar la información, las técnicas/metodologías que permiten mejorar la gestión, la organización de los servicios, o la utilización optimizada de los medicamentos. El HUEE tiene múltiples desarrollos ligados al uso de las tecnologías de la información y somos referente en la CAM en este campo.

La gestión de la información es clave en un centro sanitario, en el HUEE se trabaja con la HCE que permite el manejo, almacenamiento y disponibilidad de toda la información del paciente en tiempo y forma, y para la que se han establecido los mecanismos que permiten garantizar su confidencialidad. Los sistemas de información asistencial (CMBD, ALCOR, SICYT, SIAE, DATA, RULEQ, Manchester...), gestionan toda la información y actuaciones en cada paciente.

Como mecanismos para la gestión del conocimiento destaca:

Sesiones clínicas: En ellas, se comparte el conocimiento sobre diagnóstico de casos, tratamientos, nuevas técnicas diagnósticas, uso de SELENE, Contrato de gestión, etc. Desde HUEE, se ha impulsado su sistematización incluyéndolo en los pactos de gestión que se firman con los servicios.

Uso de la Intranet: permite acceso a la información relevante y facilita la comunicación.




Clave PP-PE

4a1. Gestión de alianzas sanitarias (LE1) ►1c3 El HUEE tiene como Hospital de referencia que asume su complejidad al HUPHM que completa la Cartera de Servicios en cuanto a especialidades y recursos tecnológicos, también en la parte de docencia e investigación con el recientemente constituido Instituto de investigación HUPHM. Se hace imprescindible fortalecer alianzas para fidelizar la población de ambos. Nuestra relación con HUPHM se basa en tres niveles: 1.-Implementación de IT de DG para hacer alianzas: alianzas firmadas con RX y ORL (unidades de autogestión), 2.-Colaboración estrecha a iniciativa de los servicios (NML, DER, REH, PSQ), 3.-Cercana relación. Otras alianzas con las que trabajamos son los Hospitales de media estancia, que nos permite una derivación ágil de pacientes con patologías crónicas, con estos trabajamos en protocolos de derivación, colaboración técnica y científica y compartiendo conocimiento. La relación con AP se ha intensificado en los últimos años trabajando en colaboración en protocolos conjuntos, recogida de necesidades de los centros, información y apoyo. HUEE participa en todas las comisiones y grupos de mejora existentes entre ambos niveles, ha organizado su actividad para aumentar la capacidad de resolución de AP y favorecer el estudio y tratamiento del paciente en su propio CS (agendas específicas de pruebas, analíticas, etc.). Igualmente, ha desarrollado actividades formativas y de actualización de acuerdo a sus necesidades (sesiones clínicas). Por último, ha incorporado a profesionales de AP en la comisión de CP, entendiendo que es imprescindible su colaboración para mejorar la satisfacción de los pacientes. Con las residencias de la 3ª Edad se trabaja en la creación de protocolos conjuntos para el tratamiento “in situ” de la patología del paciente evitando el aumento de estancias en urgencias, disminución del riesgo de IRAS y aumento de la CP, y SUMMA 112 facilitando la estancia y realizando sesiones formativas conjuntas. Ejemplos de iniciativas en ►Tabla de alianzas sanitarias (Anexo 6). Se recogen y analizan encuestas de estos GI bienalmente desde 2013.

_Actas de CCA

_Tabla de alianzas

_Encuestas

realizadas a AP

_Encuestas

realizadas a

Hospitales

_Encuestas

realizadas a

residencias

_Protocolo de

infección urinaria

_Protocolo de

Neumonía

6b10 DAS

Gerencia

4a2. Gestión proveedores El análisis de la relación con los proveedores clave del Hospital se realiza en el PE. Desde el área de gestión se lleva de forma sistemática la relación con todos los proveedores. Con todos ellos se establecen los procedimientos de actuación precisos para que el servicio que prestan se desarrolle con las condiciones adecuadas de calidad, confort y eficiencia. En servicios centralizados (ej. limpieza) se envía informe al SERMAS de la satisfacción con el servicio. Fruto de las revisiones se han modificado los procedimientos de actuación para optimizar el servicio. En 2015 HUEE se ha incorporado al Catálogo único de la CAM.

_Memoria justificativa

(suministros)

_Informes de

satisfacción del

servicio prestado

_Auditorías

Consejería

_Concursos públicos

9b Director

Gestión

4a3. Acuerdos de Colaboración Todas las colaboraciones tienen un responsable que responde del seguimiento y de los avances en común. El Hospital mantiene acuerdos firmados y convenios de colaboración con Universidades (Alfonso X el Sabio y Francisco de Vitoria) para participar en la formación de alumnos que en un futuro se van a integrar en el sistema sanitario, existiendo la figura del tutor de residentes. Se hacen encuestas a universidades y alumnos. En el aspecto social, desde el SIAP se trabaja con Cruz Roja dentro de la red de voluntariado, con quien se tiene un convenio firmado que se va ampliando con nuevos servicios, se comenzó con apoyo al paciente Hospitalizado, siguiendo con niños y acompañamiento a pruebas diagnósticas y CMA, en 2015 ampliado a pacientes discapacitados (Programa APAD). Servicio único con HPUHM para PRL y servicio Radiofísica y prot. Radiológica (aprovechamiento de sinergias).

_Acuerdo de

colaboración con UFV

_Acuerdo de

colaboración con

Alfonso X el Sabio

_Convenio con Cruz

Roja

_Encuestas

realizadas a

Universidades y

alumnos

8b10 R.

Alianza

4b1. Gestión del presupuesto (LE5) El presupuesto del HUEE viene marcado en el CG por la DG, y en base al mismo el HUEE trabaja en la LE5, objetivo de sostenibilidad económica, buscando el equilibrio presupuestario en el CG y planificando y ordenando aquellos aspectos que puedan incidir significativamente en el mismo. Además la DG del Hospital establece las previsiones de gasto en cada periodo. DG realiza un seguimiento exhaustivo del gasto y sus desviaciones con respecto al presupuesto por capítulos, por un lado a nivel del ED en las reuniones de CD y por otro, la DG dispone y hace seguimiento a través de los CM de gestión desplegados con información presupuestaria detallada y segmentada. Se envían informes mensuales detallados a la DGE del SERMAS para su control. Se han incorporado mejoras en cuanto a la explotación de la información para facilitar el análisis de la misma desarrolladas por el propio Hospital (2013), en la implantación de nueva aplicación para la gestión (NEXUS), 2015: módulo pagos a proveedores, facturación, contabilidad financiera y presupuestaria, 2016: módulo logística. Quedando toda la información integrada en una misma aplicación.

_Contrato de gestión

_Actas CD

_Informes de

seguimiento del

Presupuesto

_Plan de necesidades

_Proceso de gestión

económica

_CM de gestión

_Sistema de

información de

gestión y de farmacia

_Contabilidad de

costes

_Actas de CC

9b Director

Gestión



4c1. Gestión Medioambiental (LE6) Con la certificación ISO 14001 en 2014, se consiguió un hito claro en el PE anterior. El SGMA después de dos ciclos de mejora está muy sistematizado, liderado por la Comisión Medioambiental que trabaja en la reducción de consumos, la mejora en la separación de residuos llegando en 2015 a hacer seguimiento de la generación de residuos no peligrosos también, y en la revisión de la documentación del sistema, consiguiendo una documentación más adaptada y simplificada para el HUEE, sobre todo en la identificación y evaluación de aspectos ambientales. Otra línea de trabajo es la sensibilización del personal para la adecuada separación de los residuos y buenas prácticas medioambientales involucrando también al 100% de las empresas externas que tienen impacto MA en el HUEE (2014), difusión de información MA: comunicación en cascada y a través de la intranet (2015). ► 4e1. En el periodo 2013-2015 se ha trabajado en un Programa de eficiencia energética cuyos resultados han supuesto un importante ahorro para el HUEE, fundamentalmente en consumo eléctrico. El PE 2016-2019, continúa con su apuesta por la sostenibilidad ambiental en la LE6. Nuestra Responsabilidad Social, trabajando en la mejora de la eficiencia energética del edificio y sus instalaciones con el cambio a uso de energías más limpias sustituyendo el gasóleo por gas natural y uso de calderas más eficientes. Anualmente se revisa el enfoque a través de la revisión del sistema por la dirección y se proponen los nuevos objetivos y mejoras a incorporar que lidera la comisión MA.


medioambiental


de residuos

_Certificación ISO

14001

_Informes de revisión

por la dirección

_Auditorias del

sistema

medioambiental

_Programa de

eficiencia energética

_PGA

_Actas Comisión de

Medioambiente

8b1-8b9 R. MA

4c2. Gestión de los espacios e instalaciones Con el Plan Director el HUEE ha ampliado su superficie un 50% adquiriendo una estructura acorde con sus necesidades, se construyó el nuevo edificio, que se adosó a la parte posterior, donde se incluyeron los servicios centrales (Urgencias, Radiología, Bloque Quirúrgico, Maternidad, Laboratorio y Anatomía Patológica). Además se han mejorado los circuitos de comunicación, tanto verticales como horizontales. En paralelo, se han reestructurado zonas mejorando su estructura y accesibilidad. Finalizado el proceso de ampliación, se están realizando mejoras internas orientadas a adecuar los espacios de uso de pacientes y allegados (habitaciones, salas de espera y baños) proceso lento dado que son reformas que tenemos que abordar compatibilizándolas con la actividad asistencial y con limitada dotación económica. Muchas reformas se han abordado gracias a la implicación de todo el personal y a la participación de asociaciones (ONCE y AEM) en identificar posibles mejoras y optimizaciones de espacios con los recursos ajustados. El comité de CP trabaja directamente en este enfoque aportando la percepción del usuario y proponiendo mejoras al CD. ► 5e2.

_Plan Director

_Objetivos Grupo de

proceso CMA 2011

_Encuestas de

satisfacción (urgencia,

Hospitalización,

consultas)

_Actas de reunión con

asociaciones

_Actas Comité de CP

_Planes programados

mantenimiento

correctivo y preventivo

_Inventario de

equipos

6a

9a

Director

Gestión

4d1. Sistemas de Información (LE5) Las actuaciones en TIC a medio plazo se orientan desde la DGSIS en la memoria de inversiones TIC 2015-2018, que se despliega a través de los indicadores y objetivos concretos de SI en el CG. En el HUEE además se trabaja en el desarrollo de numerosas aplicaciones (desarrollos de mejora para la HCE, proyecto de integración de estudios, diferentes alertas, difusión de alertas interprofesionales (2015), herramientas para la interconexión entre distintos SI, plan de contingencia…etc.), muchos de estos desarrollos se exportan a otros Hospitales. ► 5d2. El HUEE ha hecho la evaluación inicial para acreditar el nivel 6.02 en modelo HIMSS EMR, que da idea del grado de integración de la HCE en la organización, el nivel más alto es 7, en Madrid solamente el 15% de los Hospitales tiene este nivel. Desde 2015 se está trabajando en colaboración con la DG para diseñar CM comunes, se ha solicitado a la DG para ello la extracción de los indicadores principales (cubo). Por otro lado, se está trabajando en la seguridad con aplicación que audita los accesos a SELENE (auditorias mensuales de acceso a los SI), se ha instalado en 2015 una sonda que controla el tráfico dentro de la red del HUEE, en 2015 se ha realizado la auditoría bienal de LOPD y dos veces al año se pasan las auditorías de infraestructuras (CPD) y de seguridad (DSI). Las reuniones del comité de informática son mensuales y se hace seguimiento de los indicadores y objetivos anuales que se comunican a la DG regularmente.

_Memoria de

inversiones TIC 2015-

2018

_Plan de Formación

TIC

_Actas de Comité de

informática

_Indicadores de CG

de SI

_Documentación de

gestión de Riesgos

9b R. SI

4e1. Intranet El desarrollo de la Intranet en el HUEE ha sido clave como herramienta de gestión de la información, de gestión del conocimiento y de comunicación interna, como consecuencia de su uso se han ido incorporando aprendizajes y mejoras. En los últimos años se ha ido enriqueciendo su contenido y estructurándolo de forma amigable para el usuario. En 2015 se ha rediseñado para que tuviera una imagen más acorde con la imagen de la web del SERMAS, se ha creado un circuito para colgar y publicar en la intranet, actualmente hay 83 documentos colgados y se han incorporado indicadores de uso. ► 3d1.

_Procedimiento para

la aprobación e

inclusión de

protocolos y guías en

la intranet

_Plan de

comunicación interna

9b R. SI

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS


Tanto la Misión como la Visión del HUEE identifican a nuestra población como el elemento clave de actuación. Para dar respuesta a esta necesidad, se ha desarrollado un sistema de gestión en el que el compromiso e implicación de las personas de la organización juegan un papel clave.

Es a través de los procesos desde donde se desarrollan las líneas estratégicas y se revisa de manera sistemática el ejercicio de la actividad, ya sea a través del seguimiento de los contratos de gestión, reuniones del CD y de la Comisión de Dirección, reuniones de seguimiento de objetivos en cada una de las áreas de gestión, reuniones de los equipos de proceso, auditorías internas y externas o las 5 autoevaluaciones realizadas hasta el momento.

El HUEE tiene estructurado su esquema de procesos Macro desde 2007 que se refleja en el Mapa de Procesos de la Organización (Anexo 03), y que ha sufrido varias modificaciones en estos años fruto del aprendizaje y la mejora. Todas las áreas relevantes del Hospital están reflejadas en el MP y desarrolladas a través de fichas de proceso, procedimientos, protocolos y documentación relevante para el proceso. Se ha desarrollado el Proceso de Gestión de Procesos como documento guía para su despliegue.

En el HUEE damos una relevancia especial a los procesos que tienen como entradas o como salidas a los propios pacientes y por ello en 2011 se crearon los grupos de los “procesos clave” (HM, HQ, CMA, Urgencias, Consultas y HO).

La documentación de todos ellos está sistematizada y cada uno de ellos tiene definida su Misión, entradas, salidas, grupos de Interés, interfaces, así como una batería de indicadores de rendimiento y control. Asimismo, para cada proceso hay identificado un propietario, y un equipo de gestión que se reúne trimestralmente para hacer seguimiento de los indicadores y dar cauce a los objetivos planteados anualmente.

La propuesta de valor del HUEE se plasma en su CARTERA DE SERVICIOS, que, por el tipo de Hospital que somos (Hospital comarcal), no abarca todos los posibles servicios sanitarios, pero que ampliamos a través de las alianzas que tenemos con el HUPHM para completar y mejorar nuestra asistencia. (LE2). Esta actividad asistencial se presta en tres ubicaciones dentro de nuestra zona de influencia (HUEE, CE San Carlos, CS Galapagar), siempre buscando la forma de acercarnos a la población.

La oferta de servicios del HUEE ha evolucionado y continuará evolucionando, como respuesta a necesidades y expectativas, ya sean expresadas por sus grupos de interés, o latentes en el mercado como anticipación a las mismas.

Las Juntas, Comisiones y Comités son equipos de trabajo establecidos para la evaluación de los resultados de la actividad en diferentes ámbitos y la identificación y desarrollo de mejoras en las mismas, de forma periódica y sistematizada. Abarcan aspectos asistenciales técnicos, atención integral, docencia, recursos humanos, gestión ambiental, seguridad y Prevención de riesgos laborales, etc.

La prioridad del HUEE son sus pacientes, pero no solo en la idea de proporcionarles la mejor atención posible, sino de escucharles para confeccionar nuestros servicios y prestaciones de acuerdo a sus necesidades e intereses buscando que su experiencia en el Hospital sea lo más satisfactoria posible. De ahí que en estos años hayamos trabajado constantemente para conocer su opinión y expectativas (Voz de los pacientes), con el fin de adecuarnos cada día más a ellas haciendo de la calidad percibida nuestro auténtico sello diferencial. Para ello, hemos ido incrementando las fuentes de información que nos permiten conocer su opinión/percepción, destacando:

Quejas, reclamaciones, sugerencias y agradecimientos

Encuestas de satisfacción (SERMAS)

Reuniones quincenales del CCP

Estudios cualitativos

Reuniones con asociaciones y colectivos de GI

Encuestas telefónicas (índice NPS, índice boca a boca)

Encuestas de satisfacción de servicios certificados ISO

Encuestas específicas (obstetricia, IHAN, radiodiagnóstico)




Clave PP-PE

5a1. Gestión por Procesos (LE4) En el HUEE venimos trabajando en la GPP desde 2007, con la edición de nuestro primer MP y la creación del proceso para la GPP; actualmente estamos en la V8 del MP que se ha modificado resultado del aprendizaje en estos últimos años. Nuestro enfoque ha sido dar una relevancia especial a los procesos que directamente tienen como entradas y salidas a los pacientes creando los grupos de procesos asistenciales en 2011, actualmente ya muy asentados y con una metodología de trabajo sistemática y muy optimizada. El resto de procesos del MP se han ido paulatinamente desarrollando a nivel documental e implantando en la organización. Todos los procesos mantienen disponibles en la intranet protocolos de actuación asistencial y no asistencial complementando la documentación del proceso. La revisión del enfoque corresponde al Coordinador de calidad y se evalúa en los procesos de autoevaluación. ►4e1.

_Mapa de Procesos _Proceso para la GPP _Actas de reuniones Grupos de proceso _Fichas de proceso _Informe anual de seguimiento de procesos _CM de indicadores de procesos _Cuadro de objetivos de proceso

9b Coordinador de Calidad

5a2.Buscando la Excelencia (LE4) El HUEE está comprometido con la Excelencia en la gestión y por ello ha adoptado el modelo EFQM como referencia desde 2006 y promueve el desarrollo de sistemas de gestión certificables en sus servicios. Destaca la alta participación y metodología de los procesos de autoevaluación. ►3c1. El HUEE dispone de varios servicios certificados según la Norma ISO 9001:2008 de forma unificada y un proyecto de ampliación a otros servicios. Estos servicios siguen el ciclo PDCA revisando anualmente el enfoque a través de la revisión del sistema e incorporando mejoras fruto del aprendizaje continuo y de la revisión regular a través de las auditorías internas y externas. En 2014 se ha obtenido la certificación ISO 14001, unificando la forma de trabajar. HUEE obtiene el Sello QH en 2015, premia a aquellas instituciones que se esfuerzan en implantar un sistema de calidad progresivo y continuado en el tiempo.

_Certificados ISO 9001 _Certificado ISO 14001 _Informes de Auditoría ISO _Proceso de Autoevaluación _Informe de Autoevaluación _Priorización de mejoras _Certificación QH

9b

Coordinador de Calidad/ Gerente

5b1. Cartera de servicios (LE1) En el ámbito asistencial, hemos incrementado la Cartera de Servicios (CS), dotándonos de una potente unidad de atención psiquiátrica (Octubre 2014), ubicada en el CEP San Carlos, incorporando psiquiatras, psicólogos clínicos y enfermería especializada (25 personas), lo que nos ha permitido asumir la totalidad de necesidades asistenciales en esta especialidad, incluida la atención psiquiátrica y psicología infantojuvenil. Hemos incorporado la especialidad de Rehabilitación a través del acuerdo con HUPHM, (también alianza en RX y con ORL). ►1c3, ►4a3. En estos años, hemos incrementando los servicios y prestaciones a la población conforme las mejoras estructurales nos lo han permitido, para optimizar el valor para nuestros clientes, ejemplos de ello son: Terapia Fotodinámica en Dermatología, Proctología en Cirugía General, Suelo Pélvico en Ginecología, Cirugía de Hombro en Traumatología, Apertura de agenda Unidad del dolor a iniciativa de ANR (2015), Unidad de mama creada en octubre de 2015, promoción de la CMA como propuesta de valor, consulta telefónica en pediatría, o el incremento de la oferta de tarde.

_Listado de prestaciones _Unidad de Salud Mental _Alianzas con HUPHM

9b Gerente DAS

5b2. Innovación en los servicios (LE5) La innovación en los servicios en el HUEE surge de los propios profesionales introduciendo soluciones innovadoras a las necesidades de su población y de sus GI, ejemplos de esto son los desarrollos en alertas de información clínica (alertas inter-servicios; anatomía patológica; laboratorio; conciliación de la medicación), con resultados de reducción de tiempos para el paciente y la efectividad de la comunicación. La creación de un proceso asistencial integrado para el despliegue de la estrategia de crónicos de la CAM liderado por MI, con médico y enfermera de enlace y en colaboración con AP y residencias con el objetivo de reducir los ingresos potencialmente evitables de este tipo de pacientes. Tratamiento radiológico integral del proceso de mama, la paciente se hace las pruebas necesarias en el mismo día. Referencia de otras evidencias en ►1d1. HUEE está integrado a través de la Oficina Técnica de Nuevos Hospitales en proyectos TIC que se impulsan desde el SERMAS para la mejora de la AS ►4d1. En 2015 se ha producido la integración del HUEE en el Instituto de Investigación clínica con HUPHM.

_Desarrollos informáticos

9b Coordinador de Calidad

5c1. Fomento de la lactancia materna HUEE sigue trabajando en esta línea a través del CL, tiene reconocimiento IHAN fase 1D (2012). El CL se reúne semestralmente y lidera las iniciativas y mejoras que se incorporan para la promoción de la LM. Se hace un seguimiento de las actividades de lactancia planificadas y como actuaciones destacan la evaluación de la normativa anualmente (objetivo 2015), formación del 80% de los profesionales, evaluación del proceso obstétrico, creación de

consulta de lactancia (2015), encuesta de monitorización a profesionales (2015). ►4a1

_Criterios globales IHAN de OMS/UNICEF _Actuaciones de seguimiento CL _Reconocimiento IHAN 1D

9b

Coordinador proyecto LM



5c2. Seguridad del Paciente (LE4) La SP constituye una estrategia para el SERMAS y para el HUEE. Desde la creación en 2009 de la Comisión UFGRS (Comisión sistematizada y consolidada), los avances en esta línea han sido claros dirigiendo acciones en la sensibilización, detección y análisis de incidentes de seguridad y en la identificación y promoción de prácticas seguras. Anualmente se definen objetivos en la comisión y se reporta la información y seguimiento de su actividad a la consejería. Se han nombrado responsables de seguridad por área y se realizan rondas de seguridad de forma planificada, en 2015 se han identificado 35 prácticas seguras y ha aumentado claramente la notificación de incidentes. Por otro lado, teniendo como referente a La Paz en Higiene de Manos (HM), hemos trabajado en este ámbito, como acciones destacadas de la comisión en HM: creación de grupo promotor, trabajando en la formación de todos sus miembros con acreditación de observadores de HM según Modelo OMS, en 2014 se realizan actividades docentes y divulgativas a trabajadores, editamos folletos de autoevaluación y se pasaron test cortos a profesionales, en 2014 y 2015 se hacen dos cortes de evaluación al año y monitorización de consumos, en 2016 comienza el proyecto “Objetivo 80”, con evaluaciones mensuales, consiguiendo una mejora de tendencia y adherencia en HM.

_Estrategia de la CAM en Seguridad del Paciente (2015-2020) _Procedimiento de notificación de incidentes _Informes de seguimiento UFRS _Análisis de incidentes _Proyecto HM “Objetivo 80” _Informes de evaluación del programa de promoción de HM

6b9 DE

5c3. Acercamiento del servicio a la población (LE1) La evolución y gestión de nuestra CS ha permitido que la población no tenga que desplazarse a otros centros para recibir la prestación sanitaria que necesita, ej. Incremento de servicios ubicados en el HUPHM y realizan parte de su actividad en nuestro Hospital. Hemos ido incorporando mejoras en el acceso al servicio desde el área de admisión (citaciones, acceso telefónico, comunicaciones por sms), incremento de actuaciones con AP para mejorar la CA, ampliación del número de especialidades en CAP Galapagar. En los últimos años el HUEE ha fortalecido su vinculación con la población de referencia (grupos de trabajo, formación, etc.), fruto de ello nos han concedido la Medalla de oro del ayuntamiento al HUEE en 2015. ►4a1.

_Cartera de servicios _Alianzas Sanitarias _Consultas en Galapagar (GIN, OBS, REU, CGD, DER) _Talleres con colegios _Visitas de alumnos _Reuniones con asociaciones

6a 9b

Gerencia

5d1. Gestión Asistencial (LE3) Se optimiza la gestión del flujo asistencial (desde los servicios de citación, admisión, alta y listas de espera pasando por todos los procesos asistenciales, la gestión de la HCE y las relaciones con AP y otros Hospitales) para garantizar la CA y se incorporan mejoras a través del análisis de interrelaciones entre procesos asistenciales. En 2015 la coordinación entre procesos ha mejorado con la creación de la Mesa de camas (reunión diaria) con la participación de 7 profesionales de los diferentes ámbitos afectados, incluyendo Medicina Preventiva y la creación de la Mesa quirúrgica ha facilitado la coordinación entre los servicios quirúrgicos. Los buenos resultados asistenciales han facilitado al HUEE la autorización para Pactos de gestión de la LEQ y de la LET.

_Acciones de mejora _Guía de acogida al paciente _Protocolos y Guías clínicas _Actas mesa de camas _Actas mesa quirúrgica

6b CD

5d2. Comparaciones con referencias relevantes Comparación sistemática de resultados con Hospitales de la CAM, especialmente con G1. Presentación sistemática a premios que valoran la gestión asistencial, (Top20, premio BIC) y otros como premio Abbott-Sedisa a la Gestión Sanitaria, 2015.

_Premios conseguidos

9a 9b

Gerente

5d3. Gestión Medioambiental (LE6) ►4c1 _ISO 14001 8b R. MA

5e1. Información y atención al ciudadano (LE4) El enfoque del SIAP en el HUEE trasciende de las funciones principales de un Servicio de Información y Atención al Paciente y se convierte en un enfoque transversal que engloba toda la vinculación del Hospital con el ciudadano. La sistemática de trabajo del SIAP está muy afianzada haciendo informes de seguimiento mensual de toda la actividad y los requeridos por la CAM. Se marcan objetivos anuales en CG, se hace informe de análisis de las encuestas por segmentos, análisis pormenorizado de quejas, reclamaciones, sugerencias y agradecimientos, se marcan objetivos en el área de trabajo social, seguimiento de programas de voluntariado. En 2015 se inicia la encuesta telefónica de única pregunta, para ello se ha visitado al Hospital Rey Juan Carlos como Benchmarking. Este tipo de encuesta requiere la implicación del propio servicio, se ha iniciado como piloto en el servicio de Pediatría y GIN, área de urgencias y posteriormente en CMA para CG, este sistema permite una monitorización constante y diaria, cálculo de índice NPS y la identificación de áreas de mejora en la asistencia. Otro objetivo ha sido la creación de normas para garantizar el acompañamiento de los pacientes de urgencias, promovido como línea en la estrategia de humanización de la CAM.

_Informes de seguimiento de SIAP _Acciones de mejora _Informes de iniciativas de encuesta de única pregunta _CM de SIAP _Objetivos de SIAP _Informes de resultados de satisfacción _Actividad de los informadores

6a 6b

R. SIAP

5e2. Calidad percibida (LE4) Con la puesta en marcha del PCP (2006), y la creación en 2007 de la CCP se inició una línea de trabajo muy gratificante y de carácter diferencial para el HUEE (pionero en la CAM). Con este proyecto el HUEE fue premiado en 2014 en la 12 edición de los premios Barea, en la modalidad Gestión Global. La sistemática de trabajo de la comisión ha pasado ya por múltiples ciclos de mejora y está muy consolidada (reuniones quincenales, desarrollo de planes de CP anuales, organización de talleres bienales, memorias anuales de actividad, edición de Boletín de CP semestral). En 2015 se ha celebrado el II Taller de CP “Implicando a los profesionales”, con el objetivo de conseguir que los profesionales consideren en su trabajo los aspectos de CP e involucrar a los diferentes servicios, con el resultado del 80% de los servicios presenta poster. Siguiendo la línea de Incorporar los diferentes puntos de vista se hacen reuniones con diferentes asociaciones y colectivos de GI (pacientes, AP, Amas de casa, discapacitados, AA, Apoyo positivo, Proyecto Voluntechies), en 2014 se ha sumado la técnica cualitativa de grupos de opinión con ciudadanos en general (2015) y con pacientes de CCEE (2014). La revisión del enfoque se hace a través de las encuestas de CP, autoevaluaciones y resultados obtenidos. Finalistas en premios a las mejores prácticas de calidad organizados por AMCA 2015.

_Actas reuniones comisión de CP _Accésit Premios Barea 2014 _Plan de CP _Organización de Talleres de CP _Actas de reuniones con asociaciones _Estudio cualitativo sobre los usuarios de CCEE _Estudio cualitativo sobre los ciudadanos

6a 6b

R. SIAP

Documents

1. LIDERAZGO - agoraceg.org · Mejorar y cuidar de la salud de las personas con una atención de calidad, en un entorno de seguridad, trato cercano, buscando su participación, y