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Proceso de actualización de canastas(Consejo Consultivo)

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-Minutas de cada reunión-Listado de asistentes-Conflictos de interés-Evidencia de prestaciones relevantes

-Minutas de cada reunión-Listado de asistentes-Conflictos de interés-Evidencia de prestaciones relevantes

-Minutas de cada reunión-Listado de asistentes

-Minutas de cada reunión-Listado de asistentes

Canastas valorizadas para discusión de primaCanastas valorizadas

para discusión de prima

enfermedades garantizadasEl AUGE es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantías en la prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades específicas

que representan el mayor impacto de salud en la ciudadanía.

60%de la carga de

enfermedades que sufren los chilenos

beneficiados

9.500.000

80

3

4

Garantías del AUGE

El AUGE establece para cada problema de salud garantías explícitas, que constituyen derechos para los asegurados:

Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad.

Dentro de los plazos máximos.

Cancelar solo el copago: cero para los afiliados de Fonasa A y B; 10% el grupo Cy 20% el grupo D y afiliados de Isapres.

Cumplimiento de los estándares de calidad.

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Requisitos para acceder a las Garantías

Ser beneficiario de Fonasa o Isapre.

La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe estar incluido en el AUGE 80.

Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología del AUGE 80.

Atenderse en la Red de Prestadores que determine Fonasa o su Isapre según corresponda.

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¿CÓMO FUNCIONA LA GARANTÍA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN FONASA?

Tendrán 100% de cobertura financiera en todas las enfermedades garantizadas. Es decir,

todas las atenciones que recibas serán gratuitas.

Tendrán 100% de cobertura financiera en todas las enfermedades garantizadas. Es decir,

todas las atenciones que recibas serán gratuitas.

•Grupo A

•Grupo B

•Adultos de 60 años o más, de cualquier tramo

•Pensiones Asistenciales

Acceden en forma gratuita a algunas atenciones de especialidades u hospitalarias.

En otras atenciones, en cambio, deben copagar el 10% o 20% respectivamente.

Acceden en forma gratuita a algunas atenciones de especialidades u hospitalarias.

En otras atenciones, en cambio, deben copagar el 10% o 20% respectivamente.

•Grupo C

•Grupo D

Sin embargo, dicho monto total a pagar, tiene adicionalmente un tope máximo de copago -o deducible- por periodos de 12 meses, desde que se contabiliza el primer copago.

Sin embargo, dicho monto total a pagar, tiene adicionalmente un tope máximo de copago -o deducible- por periodos de 12 meses, desde que se contabiliza el primer copago.

El monto del deducible depende del ingreso, de la calidad de trabajador (dependiente o independiente) y del número de enfermedades AUGE en el grupo familiar.

El monto del deducible depende del ingreso, de la calidad de trabajador (dependiente o independiente) y del número de enfermedades AUGE en el grupo familiar.

GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERAGARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA implica que, cuando haya que pagar, sea como máximo 2 sueldos al años aproximadamente …

Protección Financiera del AUGE en Fonasa: Sólo pagan los beneficiarios de los grupos C y D -10% o 20%, respectivamente. Y el total a pagar tiene además un tope máximo

Cobertura adicional del AUGE: Fonasa cubre el 100% de lo que esté por sobre el deducible o tope, por año.

TABLA DE CALCULO DEL COPAGO

Tramo de IngresoTramo de IngresoCopago máximo en 12 meses o Deducible Anual

1 Problema AUGE1 Problema AUGE 2 o más Problemas AUGE2 o más Problemas AUGE (en grupo (en grupo familiar)familiar)

Grupo A, B, Grupo A, B, 6600 años años o más, o más,

PRAISPRAIS$0$0 $0$0

Grupo C Grupo C DependienteDependiente

10%10% hasta un topehasta un tope de de 2121 cotizacionescotizaciones

10%10% hasta un topehasta un tope de de 3131 cotizacionescotizaciones

Grupo D Grupo D DependienteDependiente

20%20% hasta un topehasta un tope de de 29 29 cotizacionescotizaciones

20%20% hasta un topehasta un tope de de 4343 cotizacionescotizaciones

Grupo C Grupo C IndependienteIndependiente

10%10% hasta un topehasta un tope de de 1,47 1,47 sueldosueldoss promedio promedio

10%10% hasta un topehasta un tope de de 2,162,16 sueldosueldoss promedio promedio

Grupo D Grupo D IndependienteIndependiente

20%20% hasta un topehasta un tope de de 22 sueldo sueldoss promediopromedio

20%20% hasta un topehasta un tope de de 33 sueldosueldoss promedio promedio

EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA

Cálculo del Deducible o Tope

1º (150.000 x 7%)=10.500

2º (10.500 x 21)= 220.500

Por lo tanto, pagará el 10% de las prestaciones HASTA un TOPE de $220.500 en 12 meses.

Cálculo del Deducible o Tope

1º (150.000 x 7%)=10.500

2º (10.500 x 21)= 220.500

Por lo tanto, pagará el 10% de las prestaciones HASTA un TOPE de $220.500 en 12 meses.

Trabajadora DependienteIngreso $150.000 = Grupo C 1 Problema de Salud: Cáncer Cérvicouterino

Trabajadora DependienteIngreso $150.000 = Grupo C 1 Problema de Salud: Cáncer Cérvicouterino

Cálculo del Deducible o Tope

1º (300.000 x 7%) = $21.000

2º (21.000 x 43) = $903.000

Por lo tanto, pagará el 20% de las prestaciones HASTA un TOPE de $903.000 en 12 meses.

Cálculo del Deducible o Tope

1º (300.000 x 7%) = $21.000

2º (21.000 x 43) = $903.000

Por lo tanto, pagará el 20% de las prestaciones HASTA un TOPE de $903.000 en 12 meses.

Trabajador DependienteIngreso $300.000 = Grupo D 2 Problemas de Salud: Diabetes Mellitus 1 y Cataratas

Trabajador DependienteIngreso $300.000 = Grupo D 2 Problemas de Salud: Diabetes Mellitus 1 y Cataratas

EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA

Para exigir las garantías del AUGE en Fonasa, debes atenderte a través de la red pública. Es decir, ingresando por el consultorio de atención primaria o por un servicio de urgencia público, si es una urgencia de riesgo vital.

Desde ahí serás derivado al establecimiento que corresponda, si fuera necesario.

QUÉ DEBES HACER PARA TENER DERECHO A EXIGIR LAS GARANTÍAS DEL AUGE EN FONASAQUÉ DEBES HACER PARA TENER DERECHO A EXIGIR LAS GARANTÍAS DEL AUGE EN FONASA

La RED del AUGE en Fonasa son los establecimientos de la red asistencial pública y centros privados que tengan convenio con Fonasa o los establecimientos públicos.

EN TÉRMINOS GENERALES:

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVAROL DE ACTORES

BENEFICIARIOS Realizarse el Examen Preventivo

MINISTERIO DE Definir Examen de Medicina Preventiva SALUD y metas de cobertura

FONASA/ISAPRES Cumplir metas de cobertura

SUPERINTENCIA Fiscalizar metas de DE SALUD Cobertura

11

16

Nuevas enfermedades incluidasa partir del 1º de julio 2013

70. Cáncer Colorectal 71. Cáncer de Ovario Epitelial72. Cáncer de Vejiga73. Osteosarcoma (cáncer de huesos) 74. Tratamiento Quirúrgico de lesiones de la Válvula Aórtica 75. Trastorno Bipolar

76. Hipotiroidismo 77. Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años 78. Lupus Eritematoso Sistémico79. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones de las Válvulas Mitral y Tricúspide80. Tratamiento para la prevención de Úlcera y Cáncer Gástrico

Nuevas enfermedades

17

70.Cáncer Colorectal

Con confirmación diagnóstica, y más de 15 años: biopsia y exámenes preoperatorios dentro de 45 días.

Primer control dentro de 90 días.

A los 30 días desde la indicación médica para cirugía, quimioterapia y exámenes asociados.

18

71.Cáncer de Ovario Epitelial

Con sospecha, biopsia dentro de 30 días. Resultados dentro de 30 días.

Primer control dentro de 60 días.

Quimioterapia dentro de 30 días.

19

73.Osteosarcoma

Con 15 años y más: confirmación diagnóstica y biopsia dentro de 60 días.

Cirugía y quimioterapia dentro de 30 días.

A los 30 días.

20

74.Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica

Con 15 años o más, tratamiento quirúrgico y anticoagulante dentro de 45 días.

A los 15 días.

21

77.Tratamiento de Hipoacusia Moderada y severa en menor de 2 años

Derecho a audífonos dentro de 3 meses. Con indicación de Implante Coclear, dentro de 180 días.

Dentro de 14 días.

22

80.Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

Acceso a tratamiento dentro de 7 días y a atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación.

Garantía de CalidadFechas de Inicio

1° Julio 2013

Profesionales deberán tener acreditada su formación ante Superintendencia de Salud.

1° de Julio 2014

Las instituciones que traten patologías quirúrgicas de alta complejidad deberán estar acreditadas. Total: 21 tratamientos.

23

1° Julio 2015

Todas las instituciones de atención cerrada que den las 80 patologías AUGE, deberán estar acreditadas.

24

Cáncer Cervicouterino

Consulta o control por psicólogo clínicoAtención kinesiológica Consulta psiquiátricaUnidades educativas grupales a pacientes y a la familia

25

Hipoacusia Bilateral en 65 años y más

Seguimiento para pacientes que han recibidos audífonos.

26

Qué hacer ante incumplimiento de la Garantía de Oportunidad

Si la persona no es atendida en el plazo fijado puede exigir su garantía reclamando ante Fonasa o Isapre. El plazo máximo para presentar el reclamo es de 30

días.