RESPUESTA SISTEMICA A LA LESIONY APOYO METABLICO.

2015

DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS

PUNTOS CLAVE

La inflamacin sistmica es una respuesta inmunitaria exagerada ante un trauma o infeccin.

Es necesario conocer las vas de sealizacin y las que producen la inflamacin sistmica.

El tratamiento se hace en base a medicina basada en la evidencia y algoritmos.

Considerar la valoracin nutricional en una fase temprana.

Limitar la alimentacin excesiva para evitar complicaciones.

HISTORIA

CURLING.1842....RESPUESTA ESTEREOTIPADA

I GUERRATOXINAS EN LA HERIDA (FALLA CARDIACA)

CUTHBERSON1942FASES DE LA RESPUESTA AL TRAUMA

II GUERRA...FALLA DE VOLUMEN (FALLA RENAL)

COREA Y VIETNAM..DEFICIT EXTRACELULAR (FALLA PULMONAR)

TILNEY1976INFECCION POR GRAM NEGATIVOSCHOQUE, SENILIDAD (FALLA ORGANICA MULTIPLE)

POLK Y FRY1980INFLAMACION ENDOTELIAL POR INFECCIN NO CONTROLADA (MODELO INFECCIOSO)

FAIST Y GORI. (1985) INFLAMACION SISTEMICA (MODELO INFLAMATORIO)

CACT1990SIRS (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Dr. J. Duarte M, Dr. R. F. Espinosa L, E. E. G. Snchez R, Dr. J. De Santiago L, Dr. S. Daz M, Dr. V. E. Lee E. C. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Aspectos fisiopatolgicos. Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica Y TERAPIA INTENSIVA. Vol. XXIII, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2009. pp 225-233

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

Son las respuestas fenotpicas y metablicas

ante la inflamacin sistmica con cambios en

la frecuencia cardiaca, respiratoria, presin

sangunea y temperatura y activacin de

clulas inmunitarias.

Fase pro inflamatoria.

Fase anti inflamatoria.

Homeostasis

CAMBIOS POST LESION

1.- Fenotipo de isquemia/reperfusin

2.- Fenotipo leucoctico

3.- Fenotipo angiognico

Comentary. Stahel, Flierl and Moore. Metabolic staging after major trauma-a guide for clinical decision making?. Scandinavia Kournal of Trauma, Resucitation and Emergency Medicine. 2010. 18:34

Ral Carrillo-Esper,* Fernando Neil Nez-Monroy**. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: nuevos conceptos. GacMd Mx Vol. 137 No. 2, 2001.

INTRODUCCIONSINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA:

Sistema inmunitario vs. Microorganismos patgenos y

Reparacin tisular

Respuesta inflamatoria a la lesin o a la infeccin:

a) sealizacin celular

b) migracin celular

c) liberacin de mediadores

1. Beneficiosa

2. Nociva

Septicemia (900,000) y Traumatismo mayor en menores

de 50 aos.

GUIRAO X, LOWRI SF: BILOGIC CONTROL OF INJURY AND INFLAMATION. WORLD J SURG. 20:437, 1996 .

L

E

S

I

O

N

20 A 30%

50%

30% 20%

80 A 90%

ESPECTRO CLINICO DE INFECCIN Y SINDROME DE RESPUESTA SISTEMICA A LA LESIN

INFECCINOrigen identificable de agresin microbiana

SIRS.Dos o ms criterios de los siguientes:

Temperatura > 38 C o < de 36 C

Pulso > de 90 X

FR > 20 X PaCO2 < 32 mmHg o PaCO2 < 32 mmHg con ventilacin mecnica

Leucocitosis > 12,000 < 4,000 10% Bandas

SEPTICEMIA.Fuente identificable de infeccin + SIRS

SEPSTICEMIA GRAVE....Sepsis + Disfuncin Orgnica

CHOQUE SEPTICO...Septicemia + Colapso cardiovascular que requiere apoyo vasopresor.

I. REGULACION DE LA INFLAMACION POR EL S. N. C. (Fenotipo de isquemia/reperfusin)

SEALES AFERENTES

VIAS ANTI INFLAMATORIAS COLINERGICAS

I. REGULACIN DE LA INFLAMACION POR EL SNC

(NCLEO DEL TRACTO SOLITARIO)

ACTH

GLUCOCORTICOIDES

INFLAMACION POR LESIN

SITIO DE LESIN

VAGO SENSORIAL

FNT SIMPATICO

IL-1

EPINEFRINA

NOREPINEFRINA

PARASIMPATICO

VAGO MOTOR

ACETILCOLINA

CASCADA INFLAMATORIA

TRACEY KJ: THE INFLAMATORY REFLEX. NATURE. 420:853,2002. (P-5)

Vas Anti inflamatorias colinrgicas

NERVIO VAGO: Hiperperistalsis, bradicardia y regula la inflamacin.

Acetilcolina (anti inflamatorio): FNT, inhibir citocinas y reducir la lesin en pancreatitis, isquemia de reperfuciny choque hemorrgico

Nicotina y receptores nicotnicos.

II. RESPUESTA HORMONAL A LESIONES

1. VIAS HORMONALES DE SEALIZACION

2. H. A. C. T.

3. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES

4. FACTOR INHIBIDOR DE LA MIGRACION DE MACROFAGOS

5. HORMONA DE CRECIMIENTO Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA

6. CATECOLAMINAS

7. ALDOSTERONA

8. INSULINA

RESPUESTA HORMONAL A LESIONES(Fenotipo leucoctico)

VIAS HORMONALES DE SEALIZACION

Hormonas polipeptdicas (citocinas, glucagon, insulina)

Hormonas aminocidas (adrenalina, serotonina, histamina)

Hormonas de cidos grasos (glucocorticoides, prostaglandinas, leucotrienos),

a) Cinasas de receptor (insulina y Factor de Crecimiento como Insulina)

b) Unin con protena G o Nuclotido de Guanina

c) Canal inico por ligando

VIAS DE REACCION HORMONAL ACTIVADAS POR:

1.- MEDIADORES LIBERADOS EN EL SITIO DE LA LESION.

2.- REFLEJOS NEURALES Y NOCICEPTIVOS DEL SITIO LESIONADO.

3.- ESTIMULACIN DE BARORRECEPTORES POR DEPLESIN DE VOLUMEN.

RESPUESTA HORMONAL

1. ACTH

2. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES

3. FACTOR INHIBIDOR DE MACROFAGOS

4. HOMONA DE CRECIMIENTO FACTORES DE CRECIMIENTO COMO INSULINA

5. CATECOLAMINAS

6. ALDOSTERONA

7. INSULINA

1. ACTHGlucocorticoides

VAGO SENSITIVO

SIMPATICOEpinefrinaNorepinefrina

PARASIMAPTICO

VAGO MOTORAcetilcolina

DOLOR

ANSIEDAD

VA

ANGIOTENSINA

CCK

PIV

A Y NA

LI

B

E

RAC

I

ON

C

O

R

T

I

S

O

L

2. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES

CortisolEsencial para la supervivencia despus de un estrs fisiologico importante

Valores elevados de Cortisol hasta por 4 semanas

Y

La lesin del tejido blando y la hemorragia hasta por 1 semana

Pacientes Quemados

CORTISOL

Potencia las acciones del

Glucagn y Adrenalina

Hiperglucemia

HIGADO:

Gluconeogenesis

Reduce la unin de

Insulina a receptores

de ella en Msculos y

Tejido Adiposo

Msculo Esqueltico induce

Proteolisis y liberacin

de Lactato

CORTISOL

Inhibe la captacin de

glucosa por el tejido

adiposo

Incrementa la actividad:

H.Crecimiento

Glucagon

Adrenalina

HIPERGLICEMIA

Retraza la cicatrizacin

de las heridas

VITAMINA A

RESPUESTA INMUNEADMINISTRACION DE CORTICOIDES

Estimula la Lipolisis

cidos grasos,

triglicridos y glicerol

CORTISOL:

10 % en plasma Libre

90 % unido a Globulina de unin de corticosteroide (CBG)

Albmina

LESION:

Cortisol en Plasma

CBG y Albmina hasta un 50%

Cortisol y glucocorticoides

Esencial para la supervivencia despus de un estrs fisiolgico importante.

Las concentraciones son persistentes en:

Lesin

Infecciones

Cortisol Es un efector mayor del metabolismo del husped

Glucagon y adrenalina

Potencia

Hiperglucemia

Hgado

Gluconeogenesis

Induccin de carboxilasa de piruvato de fosfoenol y transaminasas

Tejido adiposo

Reduccin de la unin de insulina a receptores

Liplisis e incremento de actividades lipoliticas de ACTH

Inhibe la captacin de glucosa

Msculo esqueltico

Reduccin de la unin de insulina a receptores

Proteolisis y aumenta la liberacin de lactatoAumento de cidos

grasos libres, triglicridos y glicerol en plasma

Energa

CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES

POTENCIA AL GLUCAGON Y EPINEFRINA = HIPERGLICEMIA

FAVORECE LA GLUCONEOGNESIS HEPTICA

INDUCE RESISTENCIA A LA INSULINA EN MUSCULO Y GRASA

INDUCE DEGRADACION PROTEICA Y LIBERA LACTATO

POTENCIA LIBERACION DE CIDOS GRASOS LIBRES,

TRIGLICRIDOS Y GLICEROL DE LA GRASA = ENERGA

Cortisol

PLASMA

10% libre

90% unido a globulina de unin de corticoesteroides (CBG) y albmina

LESION

Aumentan las concentraciones totales en plasma

CBG y ALBUMINA disminuyen 50%

10 veces mas

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Pone en peligro la vida

Nauseas, vmitos, fiebre e hipotensin.

Hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia (insuficiente aldosterona)

Anormalidades electrolticas.

CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDESSUPRESIN INMUNOLGICA:

PRODUCEN INVOLUCIN TMICA

DEPRESIN DE LA RESPUESTA INMUNE CELULAR

DISFUNCIN DE LAS CLULAS T ASESINAS Y T NATURALES

BLASTOGNESIS DE LOS LINFOCITOS T

FALTA DE RESPUESTA DE LOS LINFOCITOS MIXTOS

REACCIN INJERTO CONTRA HUESPED

RESPUESTA DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

MONOCITOS INCAPACES DE MATAR INTRACELULAR

INHIBICIN DE LA REACTIVIDAD INTRACELULAR AL SUPEROXIDO

SUPRESION DE QUIMIOTXIS Y MECANISMO ANORMAL DE APOPTOSIS

DESRREGULA LA PRODUCCIN DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS (FNT, IL-1 Y IL-6) Y AUMENTA LA

ANTIINFLAMATORIA IL-10

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN

INTERACCIONES DE HORMONAS Y CITOCINAS

Cortisol y glucocorticoides

Hipercortisolemia: aumenta la liberacin

TNF

IL-6

Glucocorticoides: influyen en la regulacin de la proliferacin de linfocitos T o laapoptosis

Clulas T CD8 son ms sensibles

Apoptosis linfocitos T (+) glucocrticoide: cAMP intracelular

IL-2,4,10: protectores de la apoptosis

3. FACTOR INHIBIDOR DE LA MIGRACIN DE LOS MACROFAGOS

ANTAGONISTA GLUCOCORTICOIDE

SECRETADO POR ADENOHIPOFISIS Y LINFOCITOS T

MEDIADOR PROINFLAMATORIO

REVIERTE EL EFECTO INMUNOSUPRESOR DE LOS CORTICOIDES

POTENCIA EL CHOQUE SEPTICO POR GRAM + Y GRAM -.

EL ANTIFACTOR INHIBIDOR DE MACROFAGOS MEJORA LA SOBREVIDA

HORMONA DE

CRECIMIENTO3gFACTOR DE CRECIMIENTO COMO

INSULINA (SOMATOMEDINA)3h

PROMUEVE LA SINTESIS PROTEICA

MOBILIZA LOS ALMACENES GRASOS

MEJORA LA EVOLUCIN DEL NIO

QUEMADO

ESTIMULA LA FUNCIN DE LEUCOCITOS

ESTIMULA LA PROLIFERACIN CELULAR

INCORPORA AMINOCIDOS

PROMUEVE LA PROLIFERACIN CELULAR

DISMINUYE LA PROTEOLISIS

SINTESIS PROTEICA Y GLUCOGENESIS HEPTICA

AUMENTA EL USO DE GLUCOSA Y GRASAS EN TEJIDO GRASO

AUMENTA EL CONSUMO DE GLUCOSA Y SINTESIS DE

PROTEINAS EN EL MUSCULO

INCORPORA PROTEINGLICANOS Y SULFATO AL HUESO Y

CARTILAGO

DISMINUYE LA CATABOLIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO

ES REDUCIDO POR LA IL-1, FNT E IL-6 COMO EN EL BALANCE

NITROGENADO NEGATIVO

4

Estmulos para la liberacin de la GH:

Ejercicio

Sueo

Estrs

Hipovolemia

Hipoglucemia en ayuno

Valores circulantes disminuidos de cidos grasos

Concentraciones mayores de aminocidos

HORMONA DE CRECIMIENTO

Estados inhibitorios de la liberacin de GH:

Hiperglucemia

Hipertrigliceridemia

Somatostatina

Estimulacin adrenrgica B

Cortisol

HORMONA DE CRECIMIENTO

GHRH GH

Estimulacin de la liberacin de GH:

GHRH

Estimulacin autnoma

Tiroxina

Arginina Vasopresina

ACTH

Hormona estimulante del melanocito a

Glucagon

Hormonas sexuales

Hormona de crecimiento

Efectos de la GH:

Movilizacin de depsitos de grasa

Cetognesis heptica

Inhibicin de la liberacin de insulina

Reduccin de la oxidacin de glucosa

HORMONA DE CRECIMIENTO

El IGF-1 media parcialmente la sntesis de protenas de la GH despus de una lesin

El IGF-1:

Gran parte circula unido protenas

Promueve la incorporacin de aa.

Promueve la proliferacin celular

Atena la proteolisis en msculo liso e hgado

HORMONA DE CRECIMIENTO

En tejido adiposo: Aumenta la captacin de glucosa Aumento de la sntesis de lpidos

En msculo esqueltico: Incrementa la captacin de glucosa Incrementa la sntesis de protena Promueve la incorporacin de sulfato y proteinglucanos en cartlago

Inhibidores de los efectos del IGF-1: Interleucina 1a , 6 TNF-a

Hormona de crecimiento

La administracin de GH ha mejorado el curso clnico de pacientes peditricos

Higado: fuente predominante de IGF-1

El IGF tambin puede atenuar les efectos catablicos despus de agresiones quirrgicas.

GH y IGF-1 son inmuno estimuladores y promueven la proliferacin de tejido.

Hormona de crecimiento

5. CATECOLAMINAS

Reaccin fisiolgica al estrs y la lesin

Favorece el estado hipermetablico posterior a la lesin

Noradrenalina y adrenalina llegan a su mxima expresin a las 24 a 48

Efectos metablicos, hormonales y hemodinmicas

5. CATECOLAMINAS

Clulas cromafines de la medula suprarrenal: Respuesta fisiolgica al estrs y la lesin

Inducen un estado catablico e hiper glucemia

Noradrenalina y adrenalina llegan a su mxima expresin a las 24 a 48

Efectos: metablicos, inmuno moduladores y vasoactivos

CATECOLAMINAS

Promueve glucogenlisis, gluconeognesis, liplisis y cetognesis heptica

Disminuye la secrecin de insulina e incrementa la de glucagn

Inhibe la captacin de glucosa facilitada por insulina por el msculo esqueltico

Incrementan la secrecin de hormonas tiroideas, paratiroideas y renina

CATECOLAMINAS

Reduce la respuesta inmunitaria en los leucocitos

Incrementa la desmarginacin de leucocitos (neutrofilia y leucocitosis)

Disminuye la relacin de Leucocitos TCD4+ y TCD8

+

Inhiben la secrecin de aldosterona

Liberacin de PMN de MO

Activacin

Migracin

Degranulacin

Citotoxicicidad

Actividad antiviral y antiparasitaria del MQ

EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA (CATECOLAMINAS)

ESTADO HIPERMETABOLICO = SISTEMA ADRENERGICO

INCREMENTO DE EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA DE 3 A 4 VECES POR 24 A 48 HS.

PROMUEVE LA GLUCOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, LIPOLISIS Y CETOGENESIS HEPATICA

DISMINUYE LA LIBERACION DE INSULINA

AUMENTA LA PRODUCCIN DE GLUCAGON

PROMUEVE LA LIPOLISIS PERIFERICA

INDUCE RESISTENCIA A LA INSULINA EN MUSCULO Y CAUSA HIPERGLICEMIA

AUMENTAN LAS HORMONAS PARATIORIDEAS Y TIRIOIDEAS, RENINA

INHIBE LA ALDOSTERONA

AL BLOQUEAR LOS RECEPTORES BETA EVITA LA DEMARGINACION DE LEUCOCITOS CON NEUTROFILIA Y LINFOCITOSIS

AUMENTA EL AMPc Y DISMINYE LA RESPUESTA DE LINFOCITOS A LA MITOSIS

EN NIOS QUEMADOS REDUCEN ELCONSUMO DE OXIGENO Y RETIENEN MASA MUSCULAR MAGRA

REDUCEN LA ACTIVIDAD SIMPATICA Y LA DEMANDA DE OXIGENO EN PACIENTES QUIRURGICOS

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN Catecolaminas

Funcin: (-) produccin de

TNFa por macrfagos inducida por endotoxina

Adrenalina: atena la disminucin de la

expresin de TNFR

Glucocorticoides y catecolaminas

INHIBEN

TNF

TNF-alfa

Aumenta la produccin de IL-10

6. ALDOSTERONA

SINTETIZADA, ALMACANADA Y LIBERADA EN LA ZONA GLOMERULAR DE LA

SUPRARRENAL

EL MAYOR ESTIMULANTE DE LA ALDOSTERONA ES LA ACTH

MANTIENE EL VOLUMEN INTRAVASCULAR CONSERVANDO SODIO Y ELIMINANDO POTASIO

E HIDROGENO EN EL TUBULO CONTORNEADO DISTAL

SU DEFICIT CAUSA HIPOTENSION E HIPERCALEMIA

SU EXCESO ORIGINA EDEMA, HIPERTENSION, HIPOCALEMIA Y ALCALOSIS METABOLICA

ALDOSTERONA

Liberacin inducida por: angiotensina II, hiperpotasemia, factor estimulante de la aldosterona, ACTH

Conserva el volumen IV reteniendo Na+ y eliminando K+

y iones H2 Acta sobre glndulas salivales, sudorparas, intestino,

endotelio vascular y cerebral

Aumenta la resorcin de sodio, cloruro y excrecin de iones hidrgeno en el tubulo contorneado distal

* Liberacin normal influida por el ciclo circadiano

7. INSULINA

Provoca un estado anablico

Disminuye la infeccin

Disminuye la mortalidad

EVITAR LA HIPOGLICEMIA

HSP

Factores que las

liberan:

Calor

Hipoxia

Traumatismo

Metales pesados

Traumatismo local

Hemorragia

Funciones

Actividad intracelular

Ensamble

Desensamble

Estabilidad

Transporte de protenas

III. PROTEINAS DE FASE AGUDA

PROTEINAS DE FASE AGUDA

SON MARCADORES HEPATICOS BIOQUIMICOS NO ESPECIFICOS

PARA PROGER A LAS CELULAS CONTRA EL ESTRS TRAUMATICO

SON LA RESPUESTA A LESION, INFECCIN, HIPOXIA, TRAUMA,

METALES PESADOS, HEMORRAGIA O INFLAMACIN

EL INDUCTOR MAS POTENTE ES LA IL-6 PARA INHIBIDORES

PROTEINASEOS, COAGULACIN, COMPLEMENTO Y DE

TRANSPORTE.

SE CONOCE SU FUNCIN EN EL TRANSPORTE DE ESTEROIDES

SOLO LA PROTEINA C REACTIVA ES EL MARCADOR CONSISTENTE

SIRVE COMO INDICADOR DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

PROTEINA ACCION

PROTEINA C REACTIVA DEPURACION DE PARTICULAS Y

MOLECULAS.

COMPLEMENTO RESPUESTA IMUNOLOGICA E

INFLAMATORIA.

HAPTOGLOBINA COMPLEJOS ESTABLES CON LA HB.

FERRITINA TRANSPORTE DE HIERRO.

CERULOPLASMINA ANTIOXIDANTE, TRANSPORTE DE

COBRE.

ALFA 1 ANTITRIPSINA ANTIPROTEASA PROTEGE DE LA

AUTODIGESTION.

ALFA 2 MACROGLOBULINA ANTIPROTEASA, PROTEGE DE LA

AUTODIGESTION.

FIBRINOGENO FACILITA LA COAGULACION.

IV

MEDIADORES DE LA

INFLAMACION

InmunocitosLinfocitosT

CITOCINAS

TNF-IL-1IL-2IL-4IL-6IL-8GM-CSFINF-

ESTIMULO

A

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN

Indispensables para la cicatrizacin celular y la respuesta inmunitaria generada vs invasiones microbianas

Relacionadas con la funcin hormonal y reacciones metablicas tpicas de la lesin.

Elaboradas por diversos tipos celulares

Actividad en forma local por interaccin paracrina

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN

Receptores celulares especficos y activan vas de sealamiento intracelular

Influyen en la produccin, proliferacin, diferenciacin y supervivencia de la clula inmunitaria

Regulan la accin de otras citocinas pro o anti-inflamatorias de la respuesta inmunitaria

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Fiebre

Leucocitosis

Hiperventilacin

Taquicardia

FUNCIONES INMUNES ESPECIFICAS ALTERADAS

1. MIELODEPRESION

2. LINFOPENIA

3. R: CD4/CD8 < 1

4. PROLIFERACION DE CELULAS T Y B

5. LIBERACION DE LINFOCINAS: IL2, IL3, INF GAMA

6. LIBERACION LINFOCITICA DE IL4 E IL10

7. EXPRESION DEL RECEPTOR DE IL2

8. DISMINUYE LA ACTIVIDAD DE CELULAS NO ASESINAS

9. ALTERACION DE INTERACCION ENTRE CELULAS T Y MO

10. EXPRESION DEL ANTIGENO DR HLA

11. LA PRUEBA DE REACTIVIDAD CUTANEA DTH

12. INHIBICION DE LA DIFERENCIACION DE LINFOCITOS B

13. LA SINTESIS Y SECRECION DE IgM

FUNCIONES INMUNES INESPECIFICAS QUE SE ALTERAN

A. MONOCITOS

1 NIVELES PLASMATICOS DE FNT ALFA E IL-6

SE ACELERA LA SECRECION DE FNT ALFA E IL-6 EN Mo

4. SECRECION DE IL-1 EN Mo

5. SINTESIS DE PGE2 EN Mo

6. EL NIVEL PLASMATICO DE PGE2

B. PMN

7. LA QUIMIOTAXIS

8. LA CAPACIDAD FAGOCITICA

9. LA SINESIS DE LTB4

10. LIBERACION DE RADICALES DE OXIGENO

11. LA LIBERACION DE ELASTASA

12. LA SINTESIS DE PROTEINAS DE FASE AGUDA

13. EL NIVEL PLASMATICO DE C3a, CATEPSINA, TRANSFERRINA

14. LA MIELOPEROXIDASA, NEOPTERIN, DEPLESION FIBRONECTINA

15. DEPLESION DE OPSONINAS Y NIVEL PLASMATICO DE AT III

Citocinas

Polipptido

Glucoproteinas pequeas

Ejercen su funcin en [ ] muy baja

Biolgicamente actan como oligmeros

[ ] Aumento, por trascripcin y traduccin gentica

Funcin unin a receptores

RESPUESTA DE CITOCINAS A LESIONES

SON LOS MEDIADORES MAS POTENTES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

ERRADICAN LA INVASIN DE MICROORGANISMOS Y PROMUEVEN LA CICATRIZACIN

PUEDEN CAUSAR INESTABILIDAD HEMODINMICA COMO EL CHOQUE SEPTICO O DAO

METABOLICO COMO EL CONSUMO MUSCULAR

PUEDEN LLEVAR A LA FALLA ORGANICA MULTIPLE Y LA MUERTE

LOS MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS PUEDEN CAUSAR INMUNOCOMPROMISO Y

SUCEPTIBILIDAD A LA INFECCIN

Molculas efectores: respuesta inflamatoria a infecciones.

Promueven la cicatrizacin de la herida

Modificacin de las clulas diana:

- endocrina

- paracrina

- autocrina

Respuesta Proinflamatoria

PRODUCCIN AGUDA EXAGERADA

Inestabilidad hemodinmica

Fiebre

Leucocitosis

Alteraciones en la frecuencia respiratoria y cardiaca.

SRIS

PRODUCCIN CRNICA Y EXCESIVA

Alteraciones metablicas

Desgaste muscular debilitante

Caquexia

Lesin del rgano

Insuficiencia de los rganos

Mortalidad tarda

CITOCINAS Y SU ORIGENFNT ALFA MONOCITOS/MACRFAGOS NEUTROFILOS

CLULAS DE KUPFFER ASTROCITOS

CLULAS NO ASESINAS ADIPOCITOS

CELULAS ENDOTELIALES OSTEOBLASTOS

KERATINOCITOS LINFOCITOS T

CLULAS DE LA CORTEZA ADRENAL

CELULAS MASTOIDES CELULAS DENDRTICAS

EL DE RESPUESTA MS TEMPRANA

VIDA MEDIA < 20 MINUTOS

SUS RECEPTORES 1 Y 2 INDUCEN

CHOQUE SIGNIFICATIVO Y

CATABOLISMO, COAGULACIN

CAQUEXIA AL ESTRS, ADHESIN,

PGE2, FAP, GLUCOCORTICOIDE

EICOSANOIDES

IL - 1 MONOCITOS/MACROFAGOS KERATINOCITOS

LINFOCITOS B Y T FIBROBLASTOS

CELULAS NO ASESINAS OSTEOBLASTOS

CELULAS ENDOTELIALES ASTROCITOS

CELULAS EPITELIALES PLAQUETAS

CLULAS DENDRTICAS MEGACARIOCITOS

CELULAS D ELA CORTEZA ADRENAL

NEUTRFILOS NEURONAS

HAY IL ALFA E IL BETA

SIMILAR AL FNT ALFA

INDUCE FIEBRE A TRAVS DE LA

PGE SOBRE EL HIPOTALAMO

ANTERIOR, BAJA EL DOLOR

PROMUEVE LA LBERACIN DE B

ENDORFINAS DE LA HIPOFISIS

VIDA MEDIA DE < 6 MINUTOS

IL - 2 LINFOCITOS T PROMUEVE PROLIFERACIN DE

LINFOCITOS, PRODUCCIN DE

INMUNOGLOBULINAS,

INTEGRIDAD DE LA BARRERA

INTESTINAL

VIDA MEDIA < 10 MINUTOS

IMUNOCOMPROMISO Y REGULA LA

APOPTOSIS DE LINFOCITOS

IL - 3 LINFOCITOS T MACROFAGOS

EOSINOFILOS CELULAS AMSTOIDES

IL - 4 LINFOCITOS T BASOFILOS

CELULAS MASTOIDES MACROFAGOS

LINFOCITOS B EOSINOFILOS

CELULAS ESTROMALES

INDUCEN LA PRODUCCIN POR

LINFOCITOS B DE IgG4 E IgE

MEDIADOR DE LA RESPUESTA

ALRGICA Y ANTIHELMINTICA

DESRREGULA AL FNT ALFA, IL

1, IL 6, IL 8

ES ANTIINFLAMATORIO

IL - 5 LINFOCITOS T EOSINOFILOS

CELULAS MASTOIDES BASOFILOS

PROMUEVEN LA

PROLIFERACIN DE

EOSINOFILOS Y LA VIA AEREA

DE LA INFLAMACIN

IL - 6 MACRFAGOS LINFOCITOS B

NEUTRFILOS BASFILOS

CELULAS MASTOIDES FIBROBLASTOS

CELULAS ENDOTELIALES ASTROCITOS

CELULAS SINOVIALE ADIPOCITOS

OSTEOBLASTOS MEGACARIOCITOS

CELYULAS CROMAFINES KERATINOCITOS

PROLONGA LA SOBREVIDA

ACTIVA DE NEUTROFILOS

TINE EUNA VIDA MEDIA

PROLONGADA (10 DAS), SE

DETECTA A LOS 60 MINUTOS

ESTIMULA VIRTUALMENTE

TODAS LAS CELULAS

INMUNOLGICAS

ES PROINFLAMATORIA Y

ANTINFLAMATORIA

IL - 8 MONOCITOS/MACROFAGOS LINFOCITOS T

BASOFILOS CELULAS MASTOIDES

CELULAS EPITELIALES PLAQUETAS

ES QUIMIORREACTANTE PARA

NEUTROFILOS, BASFILOS,

EOSINFILOS, LINFOCITOS

SIRVE COMO BIOMARCADOR DE

FOM

CITOCINAS Y SU ORIGENCITOCINA ORIGEN COMENTARIO

IL - 10 LINFOCITOS T

LINFOCITOS B

MACROFAGOS

BASOFILOS

CELULAS MASTOIDES

KERATINOCITOS

CITOCINA PROMINENTEMENTE

ANTI INFLAMATOR

REDUCE LA MORTALIDAD EN

MODELOS ANIMALES SEPTICOS

CON SDRA.

IL - 12 MONOCITOS/MACROFAGOS

NEUTROFILOS

KERATINOCITOS

CELULAS DENDRITICAS

LINFOCITOS B

PROMUEVE LA DIFERENCIACION

TH 1

TIENE ACTIVIDAD SINERGICA

CON IL 2

IL - 13 LINFOCITOS T PROMUEVE LA FUNCIN D

ELINFOCITOS B

INHIBE AL OXIDO NTRICO Y LA

ACTIVACIN ENDOTELIAL

IL - 15 MONITOS/MACROFAGOS

CELULAS EPITELIALES

TIENE EFECTO

ANTIINFLAMATORIO

PROMUEVE LA ACTIVACIN DE

LINFOCITOS Y LA FAGOCITOSIS

POR NEUTROFILOS EN

INFECCIONES POR HONGOS

IL - 18 MACROFAGOS

CELULAS DE KUPFFER

KERATINOCITOS

CELULAS CORTICALES

ADRENALES

OSTEOBLASTOS

SIMILAR A IL 12

ESTA ELEVADA EN SEPSIS Y POR

GRAM +

SE ELEVA EN MUERTE

CARDIACA

INF GAMA LINFOCITOS T

CELULAS NO ASESINAS

MACROFAGOS

MODULA LA FUNCIN DE IL 12 Y IL -

18

TIENE VIDA MEDIA DE 5 A 7 DIAS

PROMUEVE EL SDRA

FACTOR ESTIMULANTE DE

COLONIAS DE GRANULOCITOS

(GM-CSF)

LINFOCITOS T

FIBROBLASTOS

CELULAS ENDOTELIALES

CELULAS ESTROMALES

PROMUEVE LA CICATRIZACIN

PROMUEVE LA INFLAMACN A

TRAVS DE LA ACTIVACIN DE LOS

LIFOCITOS

IL - 12 LINFOCITOS T SECRETADAS POR LAS CELULAS TH 2

ACTIVA A LAS CELULAS NATURALES

ASESINAS, LINFOCITOS T Y B

INFLUYE EN LA ADAPTABILIDAD A LA

INMUNIDAD

HMGB - 1 LINFOCITOS/MONOCITOS ELEVA LA MOBILIDAD DE LAS

PROTEINAS DE LOS GRUPOS

CROMOSONALES, EL FACTOR DE

TRANSCRIPCIN DE DNA

ES MEDIADOR TARDO DE LA

INFLAMACIN EN SDRA, LA

TRASLOCACIN BACTERIANA

INDUCE LA CONDUCTA ENFERMIZA.

CITOCINASFACTOR DE NECROSIS TUMORAL TNF -

Mediador temprano de la respuesta inflamatoria

Fuente de sntesis monocitos, macrfagos y clulas T

Peritoneo y tejido esplacnico

Accin rpida y potente

V1/2 15-18 min.

Cambios hemodinmicos y metablicos

Catabolismo muscular

Caquexia (estrs)

Activador de factores de coagulacin

PGE 2 , PAF , glucocorticoides y ecosanoides.

Cicatrizacion y remodelamiento de la herida

Permeabilidad del endotelio vascular Neovascularizacin

Sntesis de colgena

Proliferacion de fibroblastos

Actividad de osteoclastos de la cicatrizacin sea

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN

Receptor del TNF soluble: sTNFR

IL -1

Cascada TNF alfa --- IL-1

Sntesis por macrfagos y clulas endoteliales

2 tipos IL-1 alfa , IL-1 beta.

Descompensacin hemodinmica

Reaccin proinflamatoria = sinergia

V1/2 = 6 min.

Mediador inflamatorio

Caquexia

Disminuye la percepcin del dolor

Aumenta receptores de opioides

Libera ACTH y glucocorticoides

Antagoniza el receptor IL-1ra

Aumenta mediadores de inflamacin

PGE2 , NO, COX 2

Induce reaccin febril a una lesinEstimula la actividad local de la prostaglandina

IL-2 proliferacin de celulas T Caquexia

Percepcin del dolor

Liberacin de ACTH y glucocorticoides

IL-2

Mediador inflamatorio

Promueve la proliferacin de linfocitos T

Produccin de inmunoglobulinas

Integridad de la barrera intestinal

V1/2 = 10 min.

Disminuye con transfusiones

Inmunocompromiso del paciente Qx

Activacin de microorganismos entericos

Al disminuir --- apoptosis --- postoperatorio temprano

Disminuye en lesin aguda ---Estado patolgico ---cncer y SIDA

IL-4 Glucoproteina producida por las

TH2 activadas.

Efectos biolgicos en clulas hematopoyeticas

Induccin y proliferacin Linfocitos B

Aumento en expresin del CPH II

Cambio de isotipo en linfocito B

Disminucin de funciones de mf.

INTERLEUCINA 4 IL-4

Cel. T ( CD4 y CD8), clulas cebadas y basfilos

Expresin de MHC clase II y moleculas de adherencia en el Macrfago

Produccion de IL-1, TNF, IL-6, IL-8 y superoxido en el Macrfago

Muerte celular programada del Macrfago

Susceptibilidad del Macrfago a efectos de glucocorticoides

Proliferacion de linfocitos B

Cambio de clase de Ig a IgG e IgE

IL- 6

Indicador de la respuesta inflamatoria sistmica

Pronosticador morbilidad preoperatoria

V1/2 = 10 das , fcil de identificar

Mediador de respuesta proteica en la fase aguda heptica en la lesin.

Induce activacin de PMM lesin -inflamacin

Retrasa eliminacin fagoctica efecto perjudicial

Inmunosupresin y morbilidad infecciosa postoperatoria

IL- 6

IL-8

QUIMIOCINA

Su aparicin se relaciona con IL-6 traumatismo

Activa PMM

Quimioatrayente

Implicado en la lesin aguda del pulmn.

INTERLEUCINA 10 IL-10

Fuente: clulas B y TH2

Sntesis de citocinas de linfocitos y macrfagos

Modula actividades inflamatorias de TNFa, IL-1, IL-6, IL-8, IFN g, PGE2

INTERLEUCINA 12

Fuente: MQ, PMN, queratinocitos, clulas dendrticas.

Estimula clulas TCD4 y TCD8

Proliferacin de linfocitos y clulas NK

Produccin de inmunoglobulinas por el linfocito B

Hematopoyesis

Produccin de IL-2 e IFN g

IL -12 COESTIMULADORA

Promueve la diferenciacin de TH 1 y produccin de IFN-gama

Prevencin de muerte celular programada

IL-13

Produce en base a respuestas de TH2

Modula la funcin del mf

Aumenta anfgenos del CPH I y II

Inhibe la produccin del ON, citocinas proinflamatorias,

Aumenta la produccin de IL-1ra

ANTIINFLAMATORIO

IL-15

Regulador de la inmunidad celular

Inhibidor potente de la apoptosis

IL-18

Es el factor inductor del FNT gama

Se incrementa en la septicemia

Participa en el choque sptico

IFN-gama

TH colaboradoras --- actv x antg--- IFN-gama.

Induce IL-2 y 12 por TH

V1/2 = 30 min --- 48-72 hrs.

Herida quirrgica produce en 5-7 das

Act. de mf tisulares y circulantes

Inflamacin del pulmn ---ciruga.

TNRF membrana- soluble

Endotoxemia y sepsis disminuye

Soluble aumenta en sepsis grave

REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN

ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DEL INMUNOCITO EN LA INFLAMACIN

Receptor del TNF de la membrana

Endotoxemia

Expresin de TNF

PMN Macrfagos

Signos:

Fiebre

Leucocitosis

Escalofros

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS MACROFAGOS

Induce su produccin la IL-2 y endotoxinas

Retraso de apoptosis de mf y PMN

Maduracin de leucocitos funcionales

Aumento de neutrofilos

CAJA 1 DE ALTA MOVILIDAD

Es un factor de transcripcin de DNA

Lo secretan los macrfagos, clulas asesinas naturales y enterocitos en presencia de endotoxinas, FNT e INF gama

Incrementa la mortalidad en sepsis, choque hemorrgico, pancreatitis, infarto del miocardio y ciruga mayor.

PROTEINA ACCION

PROTEINA C REACTIVA DEPURACION DE PARTICULAS Y

MOLECULAS.

COMPLEMENTO RESPUESTA IMUNOLOGICA E

INFLAMATORIA.

HAPTOGLOBINA COMPLEJOS ESTABLES CON LA HB.

FERRITINA TRANSPORTE DE HIERRO.

CERULOPLASMINA ANTIOXIDANTE, TRANSPORTE DE

COBRE.

ALFA 1 ANTITRIPSINA ANTIPROTEASA PROTEGE DE LA

AUTODIGESTION.

ALFA 2 MACROGLOBULINA ANTIPROTEASA, PROTEGE DE LA

AUTODIGESTION.

FIBRINOGENO FACILITA LA COAGULACION.

B

ROM

Produccin

Mitocondria, peroxisomas,

polimorfonucleares.

Procesos complejos

que incluyen

oxidacin anaerobia

de la glucosa aunada

a la reduccin de

oxgeno a anin

superxido

Funcin

Causan

lesin

tisular por

peroxidaci

n de cidos

grasos

insaturados

de la

membrana

celular

Metabolizado por

Superxido

dismutasa

Glutation

peroxidasa

Proteinas de

unin a metales

Antioxidantes

En tejidos isqumicos se activa la produccin de ROM, pero no son funcionales

Cuando se presenta la restitucin del riego sanguneo y el aporte de oxgeno hay dao celular por formacin de ROM.

SUPEROXIDO, PEROXIDO DE HIDROGENO, HIDROXILO Y

OXIGENO SINGULETE.

C. ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO

EICOSANIODES

Incluyen

Prostaglandinas

Tromboxanos

Leucotrienos

cidos hidroxiecosatetraeno

icos (HETE)

Lipoxinas

Los secretan casi todas clulas nucleadas excepto linfocitos

Vas de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, principales que oxigenan el cido araquidnico

Productos de la va de la COX

Prostaglandinas y tromboxanos

Productos de la va de

lipooxigenasa

Leucotrienos y HETE

D

EICOSANOIDES

FOSFOLIPIDOS

FOSFOLIPASA A2 CORTICOESTEROIDES

CIDO ARAQUIDDONICO

CICLOOXIGENASA LIPOXIGENASA

ENODPEROXIDASA CICLICA AC. HIDROPEROXIEICOSATETRANOICO

(PGG22, PGH22) (HPETE)

PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO ACIDOHIDROXIEICOSATETRANOICO LEUCOTRIENOS

PGD2 TXA2 (HETE) LTA4PGE2 LTB4PGF2ALFA LTC4PGI2 LTD4

LTE4

Activacin inicial de fosfolipasa A2

Adrenalina

Angiotensina II

Bradicinina

Histamina

Trombina

No hay clulas que almacenen los eicosanoides, ya que se sintetizan bajo los estmulos de :

Lesin hipxica e isqumica

Lesin tisular directa

Endotoxina

Noradrenalina

AVP

Angiotensina II

Bradicinina

Serotonina

Acetilcolina

histamina

Produccin de COX-2

Efectos sistmicos sobre Funcin endcrina

Funcin inmunitaria

Neurotransmisin

Regulacin vasomotora

Efectos metablicos Regulacin de la glucosa

Modulan la respuesta inmunitaria

Leucotrienos producidos por: Clulas pulmonares

Tejido conjuntivo

Msculo liso

Macrfagos

Clulas cebadas (median reacciones de anafilaxis)

Promotores eficaces de: Adherencia de leucocitos

Activacin de neutrfilos

Broncoconstriccin

Vasoconstriccin

Lipoxinas

Induce la activacin de neutrfilos

Induce la produccin de superxidos y desgranulacin

Lipoxinas

Induce la activacin de neutrfilos

Induce la produccin de superxidos y desgranulacin

EICOSANOIDESMEDIADORES COMPUESTOS POR: PROSTAGLANDINAS (PG), TROMBOXANOS (TX), LEUCOTRIENOS (LT),

ACIDOS HIDROXIEICOSATETRANOICO (HETE) Y LIPOXINAS (LX).

SON DERIVADOS DE LA OXIDACIN DEL CIDO ARAQUIDNICO DE LOS FOSOFOLIPIDOS DE LA

MEMBRANA (ACIDO EICOSATETRANOICO).

SON SECRETADOS POR TODAS LAS CELULAS NUCLEADAS, EXCEPTO LINFOCITOS.

SU SINTESIS REQUIERE LA ACTIVACIN ENZIMATICA DE LA FOSFOLIPASA A2

SE GENERAN POR LA VIA DE LA CICLOOXIGENASA LAS PROSTAGLANDINAS Y LOS TROMBOXANOS

SE GENERAN POR LA VIA DE LA LIPOXIGENASA LOS LEUCOTRIENOS Y EL CIDO HETE.

SE PRODUCEN ANTE: HIPOXIA, LESIN, ENDOTOXINAS, NOREPINEFRINA, VASOPRESINA,

ANGIOTENSINA II, BRADICININA, SEROTONINA, ACETILCOLINA, CITOCINAS E HISTAMINA

TAMBIEN SE ESTIMULA LA SEGUNDA ENZIMA CICLOXIGENASA 2 (COX 2) QUE CONVIERTE EL CIDO

ARAQUIDNICO EN PROSTAGLANDINA E2

LA PGE2 AUMENTA LA FUGA DE LIQUIDO POR LAS VASOS SANGUNEOS

LA PGE2 INDUCE LA FORMACIN DE LIPOXINA ANTIINFLAMATORIA EN LOS NEUTROFILOS DE INICIO

LOS AINES ACETILADOS COX 2 REDUCEN LA PGE2 E INCREMENTAN LA LIPOXINA

LOS CORTICOIDES INHIBEN LA ACTIVIDAD DE COX 2

ACTUAN EN LA RESPUESTA ENDOCRINA, INMUNE, NEUROTRASMISIN Y REGULACIN VASOMOTORA

SU EFECTO NOCIVO SE V EN LA LESIN PULMONAR AGUDA, PANCREAITIS, E INSUFICIENCIA RENAL

LOS LEUCOTRIENOS SON 1000 VECES MS POTENTES QUE LA HISTAMINA EN LA FUGA CAPILAR

PROMUEVEN LA ADHERENCIA DE LEUCOCITOS Y ACTIVAN LOS NEUTROFILOS

PROVOCAN BRONCONSTRICIN Y VASOCONSTRICCIN

REGULAN LA GLUCOSA, LAS PG Y TX INHIBEN LA LIBERACIN PANCREATICA DE INSULINA Y

GLUCAGON QUE AUMENTA LA GLUCOSA HEPATICA

EL HETE Y LEUCOTRIENOS FAVORECEN LA LIBERACIN DE INSULINA

LA PGE2 INHIBE LA GLUCONEOGENESIS Y LA LIPOLISIS ESTIMULADA POR HORMONAS

LAS PG FAVORECEN LA REABSORCIN OSEA

E. METABOLITOS DE CIDOS GRASOS

LOS OEMGA 6 SON PRECURSORES DE MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS LT, PG Y FAP

LOS OMEGA 3 TIENEN EFECTO ANTIINFLAMATORIO EN ARTRITIS REUMATOIDE, PSORIASIS Y LUPUS

OMEGA 3 Y 6 ATENUAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA EN HIGADO POR MEDIO DE LA LIBERACIN DE

FNT E IL 1, Y PRODUCCION DE PGE2

OMEGA 3 REDUCE LA TASA METABOLICA, NORMALIZA EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, DISMINUYE

LA PERDIDA DE PESO Y MEJORA EL BALANCE NITROGENADO.

OMEGA 3 DISMINUYE LA LESIN POR IZQUEMIA DE REPERFUSIN EN MIOCARDIO, INTESTINO

DELGADO Y MUSCULO ESQUELTICO

OMEGA 3 DISMINUYE LA LESIN PULMONAR AGUDA EN LA EDOTOXEMIA POR SUPRESIN DE

EICOSANOIDES PROINFLAMATORIOS Y REDUCE EL ACUMULO DE NEUTROFILOS PULMONARES

F. SISTEMA KININA-KALICREINA

LA BRADIKININA ES PRODUCIDO POR LA DEGRADACIN DEL KININGENO ENTE LA KALIKREIN

PROTEASA SERINA Y ES UN POTENTE VASODILATADOR

SU LIBERACIN SE PRESENTA CON HIPOXIA E IZQUEMIA

LA KALICREINA EXISTE EN SANGRE Y TEJIDOS COMO PREKALICREINA QUE SE ACTIVA CON EL FACTOR

DE HAGEMAN, TRIPSINA, PLASMINA, FACTOR XI, KAOLIN Y COLGENA

LA KALICREINA Y BRADIKININA SE INCREMENTAN CON: HEMORRAGIA, SEPSIS, ENDOTOXEMIA Y

LESION TISULAR

LA KININA AUMENTA LA PERMEABILIDAD VASCULAR Y EL EDEMA TISULAR, CAUSA DOLOR, INHIBE LA

GLUCONEOGENESISI Y AUMENTA LA BRONCOCONSTRICCIN

INCREMENTA LA VASODILATACIN RENAL Y REDUCE LA PRESIN DE PERFUSIN RENAL, AUMENTA

LA RENINA Y ACTIVA LA RETENCIN DE SODIO Y AGUA POR EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.

Bradicinina

Degradacin

del ciningeno

Proteasa de serina

calicrena (sangre y

tejidos)

Factor de

hageman.

Tripsina

Plasmina

Factor XI

Superficies de

vidrio

Caoln

Colagenasa

Activan

Vasodilatadores

potentes

Cinasa IDegrada las

anafilatoxinas

C3a, C4a, C5a

Cinasa

II

Es idntica a la

enzima

convertidora de

angiotensina

Las

cininas

Aumentan la

permeabilidad

capilar y el edema

tisular.

Causan dolor

Incrementan la

broncoconstriccin

y la vasodilatacin

renal.

Aumentan la

depuracin de

glucosa

G. SEROTONINA

ES UN NEUROTRASMISOR DERIVADO DEL TRIPTOFANO COMO 5 HIDROXITRIPTAMINA

SE ENCUENTRA EN LAS CELULAS CROMAFINES DEL INTESTINO Y EN LAS PLAQUETAS

ESTIMULA LA VASOCONSTRICCIN, BRONCOCONSTRICCIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA

ES UN CRONOTROPICO E INOTROPICO MIOCARDICO

Neurotransmisor

Derivado del triptfano

Se encuentra en clulas cromafines del intestino y en plaquetas

Funciones Vasoconstriccin

Broncoconstriccin

Agregacin plaquetaria

Cronotropo e inotropo miocrdico

H. HISTAMINAES UN DERIVADO DE LA HISTIDINA

SE ALMACENA EN NAURONAS, PIEL, MUCOSA GSTRICA, CELULAS MASTOIDES, BASFILOS Y

PLAQUETAS

SU LIBERACIN SE ACTIVA CON EL CALCIO AUMENTADO, HEMORRAGIA, CHOQUE, TRAUMA,

QUEMADURAS, ENDOTEXEMIA Y SEPSIS

LOS RECEPTORES H1 ESTIMULAN LA BRONCONSTRICCIN, MOTILIDAD INTESTINAL Y

CONTRACTILIDAD MIOCARDICA

LOS RECEPTORES H2 CAUSAN HIPOTENSIN, ESTASIS SANGUNEA, AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

VASCULAR, DISMINCIN DEL RETORNO VENOSO Y FALLA MIOCARDICA

RESPUESTA CELULAR A LESIONES

VIAS CELULARES DE SEALIZACION

RECEPTORES PARA PROTEINAS G

Son receptores transmembrana y participan como transductores de la sealizacin en la inflamacin.

CANALES IONICOS ACTIVADOS POR LIGANDO

Receptores transmembrana que permiten el ingreso de iones cruciales para la transduccin de seales de neurotransmisores.

TIROSINA CINASAS RECEPTORES

Receptores de membrana para sealizacin de factores de crecimiento.

Influyen en varios tipos de cncer.

SEALIZACION DE CINASA JANUS/TRANSDUCTORES Y ACTIVADORES DE TRANSCRIPCION DE SEAL

INHIBIDORES DE SEALES DE CITOCINAS

Grupo de protenas para retroalimentacin negativa de la inflamacin.

PROTEINA CINASA ACTIVADA POR MITOGENO

Contribuye a la sealizacin inflamatoria, la regulacin de la proliferacin y la muerte celular

Es un regulador de la apoptosis.

Participa en el desarrollo de inmunocitos.

FACTOR NUECLEAR KB

Promueve la expresin gnica en la inflamacin.

En la apendicitis se eleva de acuerdo a la gravedad.

RECEPTORES TIPO TOLL Y CD14

Son receptores de reconocimiento de patrn que se activan por el patrn molecular relacionado con patgenos y funcionan como efectores del sistema inmunitario innato de la super familia de IL 1 y forma CD14/TLR4.

VI. APOPTOSIS

Mecanismo por el cual se eliminan sistemticamente clulas senescentes o disfuncionales

Va extrnseca e intrnseca

Inflamacin retrasa la misma

Perpetuar y aumentar la reaccin inflamatoria

Insuficiencia en los rganos - muerte

VII. RESPUESTA INFLAMATORIA MEDIADA POR CELULAS

Plaquetas

Linfocitos y clulas T de inmunidad

Eosinfilos

Mastocitos

Monocitos

Neutrfilos

PLAQUETAS

Megacariocitos

Hemostasia

Serotonina, factor activador de plaquetas y prostaglandina E2

Eicosanoides y mediadores vasoactivos

AINES vs cicloxigenasa

LINFOCITOS T

TH1: IFN, IL2 e IL12

Contra grmenes bacterianos

TH2: IL4, IL5, IL6, IL9, IL10, IL13

Predominan en trauma y septicemia

ESOINOFILOS

Liberacin de mediadores txicos: especies reactivas de oxgeno, histamina y peroxidasa.

MASTOCITOS

Producen: histamina, citocinas, eicosanoides, proteasas y quimiocinas.

Vasodilatacin

Fuga de capilares

Atraccin de inmunocitos

MONOCITOS

Macrfagos, osteoclastos, clulas dendrticas.

Fagocitosis, liberacin de mediadores inflamatorios y eliminacin de clulas apoptsicas

Su normalidad es dato de sobrevida, si disminuyen se presenta la muerte.

NEUTROFILOS

Mediadores de la inflamacin aguda

Fagocitan

Liberan enzimas lticas

Generan especies reactivas de oxgeno

INTERACCION NEUTROFILOS ENDOTELIO

Neutrfilos e Inmunocitos

Aumento de la permeabilidad vascular, accin quimioatrayente y aumento de selectinas.

Fagocitosis

Liberacin de enzimas lticas

Cambian las especies reactivas de oxgeno

VII. LESION MEDIADA POR EL ENDOTELIO

ENDOTELIO VASCULAR

Endotelio vascular: anticoagulante

Sulfato de heparina, sulfato de dermatano, inhibidor de la va del factor hstico, proteinaS, trombomodulina, plasmingeno, activador de plasmingeno hstico.

CLULA ENDOTELIAL

FUNCION

Modula las actividades de

coagulacin y

vasomotora

Los mediadores elaborados por el

endotelio

contribuyen al

proceso

inflamatorio

Factores que la

estimulan

En forma paracrina:

TNF-A

IL-1

Endotoxina

Trombina

Histamina

IFN-g

Incrementa la expresin de:

Receptores de adherencia de leucocitos Selectina ESelectina PMolculas de adherencia intracelulares (ICAM-1, ICAM-2)

XIDO NTRICO

Relajacin del msculo liso vascular: Guanililociclasa

Disminuye la microtrombosis, la adhesin y agregacin plaquetaria

Se eleva en el choque sptico, ante TNF, IL 1, IL 2 y hemorragia

Causa hipotensin

PROSTACICLINA

Derivado del endotelio

Derivado del cido araquidnico

Sintetizada a

causa de

Hipoxia

Vasodilatacin

Inhibe la agregacin

plaquetaria

Aumenta el gasto cardiaco,

flujo sanguneo

esplcnico,

aporte y

consumo de O2

AMPc

ENDOTELINAS

Elaboradas en respuesta a:

LesinTrombinaFactor de crecimiento beta

IL-1Angiotensina IIVasopresinaArgininaCatecolaminasAnoxia

Vasoconstrictoras

ET-1, ET-2, ET-3

Es 10 veces ms potente que la angiotensina II

Como respuesta a hipotensin, LPS, lesin,

trombina, TGF b, IL 1,

angiotensina II, vasopresina,

catecolaminas y anoxia.

FAP

Fosfolpido

constituyente

de

membranas

celulares

Inducido por:

TNFIL-1AVPAngiotensina II

Estimula la produccin

de

TxA2 (a travs de la va de la CCO)

Promueve la agregacin

plaquetaria

Altera la forma de las clulas endoteliales y provoca

su contraccin y aumento de la permeabilidad

Quimiotctico de la adherencia de leucocitos a la pared

vascular y facilita su migracin fuera del

compartimiento vascular

FAP

Puede inducir

Incremento de la

permeabilidad vascular:

Hipotensin

Hemoconcentracin

Hipertensin pulmonar

Broncoconstriccin

Actividad de PMN cebados

Quimiotaxis

Desgranulacin de

eosinfilo

Tromboctiopenia

Acetilhidrolasa

disminuye la FOM y

muerte

Derivado del endotelio y de

otras clulas endoteliales:

Neutrflos, plaquetas,

mastocitos y monocitos

macrfagos, PMN,

basfilos, clulas cebadas,

Eosinfilos.

ANP

Liberados por

Aurcula Intestino,riones,

cerebro,

glndulas

suprrenales y

endotelio

Funciones

1. Vasodilatacin y

eliminacin de lquidos y

electrolitos.

2. Inhiben a la aldosterona y

evitan la resorcin de sodio.

3. Pueden detener la

insuficiencia renal aguda y la

necrosis tubular aguda

CASO CLINICO:

Femenino, 79 aos, 4 aos antes, prtesis de cadera por

Fractura de cabeza de fmur. Hipertensin arterial tratada con

nifedipino. 3 a 4 das antes inici con ataque del estado

general y dolor en la cadera derecha que aument

progresivamente. Un mdico indic antiinflamatorios y

relajantes. Se encontr sudorosa, y con dificultad

respiratoria. TA: 170/80 mmHg, P: 132 , FR: 32, T rectal:

39,2 C., fra, mal perfundida, con livideces en tronco y

extremidades, ictericia de escleras, enflaquecida, mucosas

secas, adoncia parcial, con ruidos intestinales disminuidos,

cicatriz en extremidad inferior derecha, muslo derecho con

aumento de volumen y se palpaba infiltrado, sin

crepitaciones subcutneas. Se ingres y se toma tomografa

axial computarizada, mostr un aumento de la densidad

del espacio articular de la cadera e infiltracin de partes

Blandas del muslo, a nivel de tejido graso subcutneo y

msculo; no aire en los tejidos.

Hematcrito 40, leucocitos 29.100, neutrfilos 96%, plaquetas

11.000. Glicemia 176, nitrgeno ureico 68, creatinina 2,5, TP

48%, TPT 49, fibringeno 606, CPK 1.024 U/L, FMB 64 U/L,

bilirrubina total 6,4 mg/dl. Sodio 141 mEq/L, potasio 2,26 mEq/L,

cloro 107 mEq/L. Gases arteriales espirando una FIO2 de 60%: PaO2

105 mmHg, PaCO2: 20,7 mmHg, pH 7.05, Bicarbonato 5,8 mEq/L,

cido Lctico 19,7 mmol/L. Electrocardiograma: bloqueo completo de

rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior.

Masculino, 22 aos, sufre quemadura elctrica con entrada en

hombro derecho y salida por cresta iliaca izquierda, que provoca

dao en cerca de 48% de la superficie corporal,

quemaduras externas de 2 y 3 grado.

FR. 36, FC. 110, TA. 162/83, T 38, Diuresis. 100 mL/da,

Hto 31%, Leucocitos 4.08, pH 7.50, PaCO2 37 mmHg,

PaO2 76 mmHg. Na+ 135 mEq/L, K+ 3.3 mEq/L,

Ca++ 3.85 mEq/L, Glucosa 129 mg/dL, HCO3- 28.9 mEq/L,

EB/DB, 5.7.

5 CRITERIOS46%

4 CRITERIOS..17%

3 CRITERIOS..10%

2 CRITERIOOS6%

SIN SIRS...3%

Mortalidad segn el nmero de criterios de SRIS.

TRATAMIENTOOxgeno Sedacin Relajacin

Crsitaloides coloides Dopamina dobutamina

Transfusin Adrenalina noradrenalina

Drenaje Desbridacin Remocion de prtesis

Control del disparador.

TRATAMIENTOPaquete de reanimacin1. Medir el lactato srico.2. Obtener hemocultivos antes de iniciar antibioticoterapia.3. Utilizar a tiempo antibiticos de amplio espectro.4. En un episodio de hipotensin o lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL),a) dar un bolo inicial de 20 mL/kg de cristaloide (o equivalentecoloide)b) administrar vasopresores.5 En episodios con hipotensin, despus de la administracinde lquidos o lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL)a) obtener tensin venosa central 8 mmHgb) obtener saturacin venosa central de oxgeno 70%6. Control del disparador

TRATAMIENTO

Paquete post-reanimacin

1. Administrar dosis bajas de corticoesteroides

2. Administrar drotrecogina alfa activada

3. Mantener buen control glucmico

4. Ventilacin con reclutamiento alveolar y proteccin pulmonar

TRATAMIENTO Inmunomoduladores especficos Ibuprofeno: endotoxinas Ketoconazol: tromboxanosisntetasa Oxido ntrico: Pulmonar Trombomodulina recombinante humana Antitrombina III Anticuerpos monoclonales Antioxidantes Pentoxifilina Antiproteasas Adenosina Citocinas

RESPUESTA METABOLICA: CUTHBERSON

FASES DE LA REACCIN METABLICA AL TRAUMA

FASE EBB

Inicio-horas

Inestabilidad hemodinmica

volumen sanguneo circulante efectivo

gasto total de energa corporal y prdidas de nitrgeno urinario

temprano de la aparicin de hormonas neuroendocrinas (catecolaminas y cortisol)

FASES DE LA REACCIN METABLICA AL TRAUMA

FASE DE FLUJO

Mecanismos compensadores; dirige energa y sustratos protenicos para conservar la funcin en rganos crticos

consumo O2, ndice metablico, vas enzimticas (glucosa), sistema inmunitario

Respuesta Metablica a la Lesin

Ayuno

Glucag,GH, catecol, AVP y Ang IIInsulina

AdrenalinaGlucagn

Glucogenlisis

CortisolGlucagn

Gluconeognesis

IP3,Ca

NA , AVPAng II

Gluc

a.a. GlicerolLactato

Piruvato

LT

METABOLISMO QUIRURGICO

1o. Descenso del gasto energtico total.

2o. Prdida urinaria de nitrgeno.

3o. Aumento del gasto energtico.

Preservar las funciones vitales.

Apoyar la reparacin tisular.

Metabolismo y Consumo de oxgeno para

mantener la HOMEOSTASIS.

Protena muscular75 g.

Triglicridos160 g.

Amiocidos.

Glicerol16 g.

Acidos grasos160 g.

HIGADO144 g.

Glucgeno Glucosa75 g. 180

36 g.Gluconeognesis

Oxidacin cetonas60 g. Lactato +

PiruvatoAcidos grasos 120 g.

CoraznRinMsculo

Cerebro

EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculo

Uso de nutrientes en un hombre de 70 k. de peso en ayuno con gasto de energa basal de 1,800 kcal. Cahil. GF. N. Eng. J. Med. 282:668. 1970.

1

2

Adulto normal en reposo y ayuno, requiere:

22 a 25 Kcal/Kg/da de carbohidratos, lpidos

y protenas.

En estrs aumenta a 40 Kcal/ Kg./da como en

quemados.

En ayuno menor de 5 das se obtiene de la

protena muscular y grasa corporal.

A. Componentes

Agua y mineralesProtenasGlucgenoGrasaTotal

Masa (Kg)

496.00.215.070.2

Energa (Kcal)024,000800140,000164,800

Das disponibles013.00.47891-4

B. Sustrato

GlucosaDextrosaLpidosProtenas

Consumo de O2 (L/g)

0.75-2.01.0

Produccin de CO2 (L/g)

0.75-1.40.8

Cociente Respiratorio

1.0-0.70.8

Kcal/g

4.03.49.04.0

Requerimiento diario recomendado

7.2 g/Kg/da-1.0 g/Kg/da0.8 g/Kg/da

A. Reserva corporal en hombre de 70 kg.

A. Energa equivalente a la oxidacin de sustrato

Contenido corporal normal

1. Carbohidratos 300 a 400 g. de glucgeno

75 a 100 g. almacenados en el hgado (

LTProteolisis

Lactato

TAG

aa

Glu

Cetonas

cortisolinsulina

Glucagncatecolinsulina

GlutaminaGlutamato

N urinario

45%

Adaptacin

Ayuno

Ayuno 180 g. de glucosa/ da para el metabolismo glucoltico obligado de neuronas,

leucocitos, eritrocitos, y mdula renal.

Usan glucosa como combustible: msculo, mucosa intestinal, tejido fetal y tumores slidos.

Glucagon, norepinefrina, vasopresina y angiotensina II promueven la glucogenolisis en ayuno.

Glucagon, epinefrina y cortisol promueven la gluconeognesis directo.

Epinefrina y cortisol promueven el piruvato para la gluconeognesis.

Lactato, glicerol y aminocidos como alanina y glutamina promueven la gluconeognesis en hgado.

Ciclo de Cori con lactato y piruvato en ayuno y da 40% de la glucosa en ayuno.

Msculo

Protena GlucosaPiruvato

Alanina

Higado

Gluconeognesisglucosa

EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculo

LactatoPiruvato

Ciclo de la glucosa-alanina Ciclo de Cori

cidos grasos

Cetonas Cetonas

Protenas proporcionan 75 g/da de aminocidos para la gluconeognesis por efecto del cortisol aumentado y baja de insulina.

El nitrgeno urinario cambia de 7 a 10 g/da a 30 g/da en ayuno.

En ayuno prolongado la protelisis se reduce a 20 g/da y el nitrgeno urinario en 2 a 5 g/da.

El miocardio, cerebro, corteza renal y msculo esqueltico usan los cuerpos cetnicos como principal fuente ante disminucin de la protelisis, despus de 2 das de ayuno y hasta por 24 das.

Se incrementa la excrecin de amonio y los riones usan glutamina y glutamato en ayuno para producir glucosa.

ProtenaMuscular75 g

Triglicridos160 g

Aminocidos

Glicerol18 g

Acidos grasos180 g

RIONGluconeognesis75 g

HIGADOGlucgeno Glucosa

Gluconeognesis

Oxidacin Cetonas

cidos grasos135 g.

EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculoLactato +PiruvatoCerebro

10 g (100 mEq) en orina

CoraznRinMsculo

15 g

5 g

45 g

40 g

40 g

68 g

36 g

44 g

58 g

LIPIDOS

Proporcionan >40% de las caloras en ayuno.

Gluconeognesis, trasmisin neural y contraccin cardiacapor los triglicridos. 160 g. de cidos grasos libres yglicerol/da. Por reduccin de insulina y aumento deglucagon y catecolaminas.

Los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos son usadospor el corazn, rin, msculo e hgado al inhibir lapiruvato deshidrogenasa y retrasar el uso de glucosaproveniente de la gluclisis, gluconeognesis y protelisis.

PIRUVATO DESHIDROGENASA

LIPIDOS Integridad estructural de membranas celulares.

Respuesta inmunitaria

Triglicridos dan el 50 a 80% de caloras

Catecolaminas y lipasa de triglicridos.

cidos grasos libres y glicerol. 1g = 9 Kcal.

Requieren lipasa y fosfolipasa duodenal y acetil coenzima A para convertir lpidos triglicridos de cadena larga (12) en cidos grasos libres y monogliceroles a triglicridos.

Musculo y corazn usan quilomicrones y triglicrdios en presencia de lipasa de proteinlipasa que disminjuye en estres.

Cociente respiratorio de 0.7 mayor uso de lpidos 1 mayor uso de carbohidratos (sobrealimentacin) 0.85 igual uso de carbohidratos y lpidos.

La cetogenia es invesamente proporcional a la gravedad de lesin, una mayor atenan la cetogenia y aumenta la insulina para oxidar rpido los cidos grasos libres.

Act. SNS y catecolaminas

Gasto energtico

consumo O2

Liplisis

ACTHCortisolCatecolaminasGlucosaGlucagonHGInsulinaSNS

Lipasa

AGLGlicerol

Liplisis de fase Ebb

Liplisis de

Fase de flujo[]AGL

EN UN TRAUMATISMO

SE SUPRIME LA

ACTIVIDAD DE LA

LIPASA DE

LIPOPROTENA

(-) sntesis de Ac. grasos

CARBOHIDRATOS:

Fase de Flujo

insulinaresistencia

Sptico Glu >50-60% esplcnica

Trmico Glu >50-100%

Catecolaminas Gluc rganos no escenciales

Difusin facilitada del transporte de la glucosa por: GLT 1 a GLT 4

CARBOHIDRATOSCarbohidratos en presencia de sacarasas, lactasa y maltasa dan glucosa y

galactosa

1 g = 4 Kcal (3.4 Kcal IV). La fructuosa, galactosa y manitol no requieren

Insulina. La insulina revierte el catabolismo

Glucosa pasa a piruvato o lactato y o a pentosas.

50 g de glucosa al da reduce la cetosis y manda las grasas al ciclo de Krebs.

La sobrealimentacin causa glucosuria, termognia y lipognesis; hipercapnia e

hiperglicemia con mayor riesgo de infeccin e Inmunosupresin.

La intolerancia a la glucosa se debe a dficit de piruvato deshidrogenasa,

disminucin de piruvato a acetil coenzima A y paso al ciclo de Krebs.

Hay un aumento esplcnico de glucosa del 50 a 60% en spticos y 50 a

100% en quemados

FAMILIA DE TRANSPORTADORES DE GLUCOSA POR DIFUSION FACILITADA

PROTENAS

Ingesta de protenas: 80 a 120 g/da Cada 6 g de proteinas da 1 g de Nitrgeno

1 g de protina da 4 Kcal.

Despus de la lesin se excreta ms de 30 g/da y en 10 das causa prdida del 15% de masa magra corporal-

Gluconeognesis y protenas de fase aguda

Prdida de Protenas con P, K, Mg, Creatinina

Catabolismo por 3 a 7 semanas a partir del 7 da.

HIPERCATABOLISMO POSTLESION

MUERTE DEL NITROGENO

MASA MUSCULAR

PROTEINA VICERAL

FUNCION ORGANICA

RESPUESTA INMUNE

INFECCION

FALLA ORGANICA MULTIPLE

VALORACION Y REQUERIMIENTOS

Se realiza una valoracin para establecer la gravedad de las deficiencias o excesos de nutrimentos y para ayudar a predecir los requerimientos nutricionales.

Identificar la perdida de peso previa, presencia enf crnicas, hbitos alimentarios que influyan en la cantidad y calidad de alimento que se ingiera antes de la lesin.

EF: Busca valorar la perdida de tejido muscular y adiposo, disfuncin orgnica, cambios piel, pelo, funcin neuromuscular.

Datos antropomtricos: (cambio de peso, grosor pliegue cutneo y circunferencia muscular del brazo) y pruebas quirrgicas (creatinina, urea, transferrina)

Los requerimientos calricos y de N+ para mantener el equilibrio de un individuo despus de una lesin dependen de la magnitud de esta, la fuente y va de nutrimentos admn. y el cierto grado de desnutricin previa.

Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos energticos para los procesos metablicos, el mantenimiento de temperatura central y la reparacin tisular.

Los requerimientos energticos se miden por calorimetra directa o se estiman a partir de la excrecin urinaria de N+ es proporcional al gasto de energa en reposo.

NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO

ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGTICOS: HARRIS-BENEDICT.

BEE (VARONES) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) 6.76 (E) Kcal/DA.

BEE (MUJERES) = 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) 4.68 (E) Kcal/DA.

RELACION CALORA NO PROTEICAS Y NITRGENO: 150:1

1 G. DE NITROGENO = 6.25 G. DE PROTEINA PARA NO USAR

PROTEINAS COMO FUENTE DE ENERGIA.

GEB (GASTO ENERGETICO BASAL)

Estas ecuaciones resultan adecuadas para calcular los requerimientos calricos en por lo -80% de los px hospitalizados.

El 2do objetivo: Cubrir los requerimientos de sustratos para la sntesis proteica. Depende de su naturaleza, magnitud de la lesin, fuente, cantidad de protena

exgeno y estado nutricional previo. Casi nunca se admn. vitaminas en ausencia de una deficiencia preoperatoria. Px se mantienen con dietas elementales o hiperalimentacion parenteral y

requieren suplementacion completa de vitaminas y minerales.

La capacidad para brindar apoyo nutricional a los px que se encuentran bajo estrs y para atenuar las perdidas de N+ durante los estados catablicos es un coadyuvante importante de atencin quirrgica.

La necesidad de apoyo nutricional debe valorarse durante la evolucin preoperatoria y posoperatoria en todos los casos.

La mayora de los px quirrgicos toleran bien un periodo breve de inanicin (1 SEM) y no requiere regimenes nutricionales especiales.

INDICACIONES Y METODOS DE APOYO NUTRICIONAL

Durante el inicio de la fase anablica el px necesita una ingesta calrico adecuada; un ndice alto entre caloras y N+ (150kcal/g de N+) aporte suficiente de vitaminas y minerales =lograr un anabolismo mximo.

En otros px el rgimen nutricional adecuado tiene importancia crucial para lograr un buen resultado.

Px con debilamiento crnico preoperatorio por alguna enf, desnutricin, traumatismos, sepsis, complicaciones qx.En muchos casos la necesidad de terapia nutricional se manifiesta durante la fase catablica temprana.

Este grupo incluye: Espera una estancia prolongadaPoca capacidad para la ingesta voluntaria de alimentosQuemaduras extensas, lesiones graves, insuficiencia orgnica

En general las indicaciones para el apoyo nutricional preoperatorio parece limitarse a px con evidencia clnica de erosin de la masa corporal magra y reservas de tej adiposo; en px hospitalizados.

El apoyo nutricional especializado puede admn.:

Va parenteral

Va enteral con complementos a travs de una vena perifrica o central.

Nutricin Enteral Ventajas

SencillaSiempre que sea posible debe usarseEconmicaTolerada (incluso px sometidos a cx abdominal

reciente)Mantiene integridad de la Mucosa GIFlora bacteriana normal

- SNG, SNY- GASTROSTOMAS

YEYUNOSTOMA(Se consideran para px con relativa

normalidad del TD que no pueden o quieren comer)

Contraindicaciones

Intestino cortoObstruccin intestinalleoDiarrea severaHemorragia GIEnterocolitisFstula de alto gasto

Vas Ventajas Inconvenientes

SNG

Colocacin manual. No necesita mecanismo de deglucin intacta ni apetito

conservado.

Permite alimentacin en bolos.

Mayor riesgo de broncoaspiracin y de reflujo.

Irritacin farngea. Mala tolerancia para el paciente.

SNY

Evita alteraciones de vaciado gstrico, menos reflujo y menor

aspiracin traqueobronquial.

Colocacin traumtica (endoscopia o radiolgica).

Obliga a la administracin de alimentacin por infusin continua

(gravedad o bomba)

Gastrostoma

Cuando se prev soporte nutricional enteral mayor de

4-6 semanas.

Evita obstrucciones altas del aparato digestivo.

Evita las complicaciones farngeas y nasales de las

sondas y por tanto mejor tolerancia.

Permite alimentacin en bolos.

Colocacin endoscpica o radiolgica o quirrgica.

Yeyunostoma

Evita obstrucciones proximales a yeyuno y salva la ausencia de

peristaltismo a nivel pilrico.

Colocacin endoscpica o quirrgica.

Precisa administracin de alimentacin por infusin

continua.

VIAS DE ADMINISTRACION ENTERAL

Nutricin Enteral

TIPOS - Dieta polimrica con lactosa o sin

lactosa

- Dietas elementales + Monomricas+ Oligomricas

- Productos especializados

+ Glutamina+ Arginina

Capacidad del px para tolerar y absorber los alimentos enterales depende del:

Ritmo de infusin Osmolaridad Naturaleza qumica del

producto

La nutricin se inicia a una velocidad 30-50ml/h y se 10-25ml/h cada da hasta alcanzar el volumen optimo.

Dietas elementales se administran por vas similares cuando estn indicados los nutrimentos sin residuos, grasas que requieren digestin mnima.

Nutricin Parenteral

TIPOS

- Central

- Perifrica

INDICACIONES Paciente que requiere soporte

nutricional sin alcanzar aporte calrico mediante ingesta oral o que est contraindicada la dieta enteral o no la toleren.

Px graves que sufren desnutricin, sepsis, traumatismos, cuando no es posible usar la va enteral

CONTRAINDICACIONES

Mayor incidencia de complicaciones infecciosas

NUTRICION PARENTERAL

GEBT

60% Carbohidratos (Dextrosa 50%)

20% Protenas (Aa 3.5% 7% 8% 10%)

A.A cadena ramificada (Sepsis, Politx, Falla renal o heptica)

20% Grasas (Lpidos 10% 20%)

ELEMENTOS ADICIONALES:

- Vial de vitaminas

- Elementos traza:

Cobre, cromo, manganeso, Zinc, selenio

- Gluconato de Calcio

- Sulfato de magnesio

- Heparina 1000 Ui

- Insulina

- Vitamina K

NUTRICION PARENTERAL

COMPLICACIONES:

- Mecnicas o tcnicas:Mala posicin del catter, neumotrax, hemotrax,

trombosis venosa, puncin arterial, desgarro venoso, embolismo areo

- Infecciosas:Sepsis por catter, contaminacin de la mezcla

- Metablicas:Hiper o hipoglucemia, hipocalcemia, hipofosfatemia,

deficiencia de cidos grasos esenciales, elementos traza, toxicidad por vitamina A, D, Azoemia pre-renal , hiperamonemia, disfuncin heptica, litiasis biliar.

OTRAS:

Esteatosis heptica

Atrofia intestinal

Inmunosupresin por uso de lpidos

Hiperglicemia

Embolia grasa

Edema pulmonar

NUTRICION PARENTERAL

1. RN CON ANOMALIAS GASTROINTESTINALESCATASTRFICAS

2. LACTANTES CON SINDROME DE INTESTINO CORTO, MALAABSORCION, DEFICIENCIA ENZIMTICA, ILEO MECONIAL O DIARREA IDIOPATICA.

3. ADULTOS CON INTESTINO CORTO < 100 CM. SIN COLON O VALVULA ILEOCECAL O < 50 CM. CON VALVULA ILEOCECAL Y COLO INTACTOS.

4. FISTULA ENTEROENTERICA, ENTEROCOLICA, ENTEROVESICAL O ENTEROCUTANEA DE GASTO ALTO > 500 ML./DIA.

5. ILEO PARALITICO POSTQUIRURGICO > 7 A 10 DIAS,

LESIONES MULTIPLES, TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO O ABIERTO O ILEO REFLEJO COMPLICADO.

6. MALA ABSORCION INTESTINAL POR ESPRUE, HIPOPROTEINEMIA, INSUFICENCIA ENZIMATICA O PANCREATICA, ENTERITIS REGIONAL O COLITIS ULCERATIVA.

7. DISCINECIA ESFOAGICA POST EVENTO VASCULAR CEREBRAL, DIARREA IDIOPATICA, VOMITO PSICOGENO O ANOREXIA NERVIOSA.

8. COLITIS GRANULOMATOSA, COLITIS ULCERATIVA, ENTERITIS TUBERCULOSA CON AFECCION DE MUCOSA ABSORBENTE.

9. TUMOR MALIGNO CON O SIN CAQUEXIA.

10. FALLA DE NUTRICION ENTERAL O RESIDUO ALTO.

11. ESTADO HIPERMETABOLICO > 5 DIAS Y FALLA DE LA ENTERAL.

CONTRAINDICACIONES:

Falta de un objetivo especifico para el tx del px o cuando se prolonga la vida inevitable en lugar de extender la vida.

Periodos de inestabilidad cardiovascular trastorno metablico grave

Posibilidad de alimentacin por va digestiva.

Px con buen estado nutricional en quienes solo se requiera o anticipa un periodo corto de apoyo nutricional.

Lactantes con -8cm de ID

Personas con descerebracin irreversibles

En algunos casos la nutricin IV puede emplearse para complementar la ingestin oral.

OBJETIVOS:

Proporcionar caloras y sustratos de N+ suficientes para favorecer la reparacin tisular y mantener la integridad o crecimiento de la masa corporal magra.

INDICACIONES:

RN con anomalas digestivas catastrficas (fstula traqueo esofgicas, gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal masiva.

Lactantes con falta de progreso inespecfico o 2ria a insuficiencia GI por sx de intestino corto, mala absorcin, leo meconial, diarrea idipatica.

En algunos casos la nutricin IV puede emplearse para complementar la ingestin oral.

OBJETIVOS:

Proporcionar caloras y sustratos de N+ suficientes para favorecer la reparacin tisular y mantener la integridad o crecimiento de la masa corporal magra.

INDICACIONES:

RN con anomalas digestivas catastrficas (fstula traqueo esofgicas, gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal masiva.

Lactantes con falta de progreso inespecfico o 2ria a insuficiencia GI por sx de intestino corto, mala absorcin, leo meconial, diarrea idipatica.

BIBLIOGRAFIA

1. Schwartz, Seymour I. Principios de ciruga. Editorial McGraw-Hill, 9a edicin. 2010.

2. Ral Carrillo-Esper,* Fernando Neil Nez-Monroy**Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:

nuevos conceptos. Gac. Md. Mx. Vol. 137 No. 2, 2001

3. Vctor Cuacuas Cano,* Mnica Escobar Martnez,** Juan Luis Torres Mndez,*** Erick Hernndez Aureoles****Trauma de alta energa y su respuesta inflamatoria sistmica- Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008.

4. Ral Carrillo Esper,* Jorge Ral Carrillo Crdova,** Luis Daniel Carrillo Crdova**Manejo de la sepsis con paquetes teraputicos de la Campaa para Incrementar la Supervivencia en Sepsis. Med Int Mex 2008;24(1):43-51

SINTESIS DE ESTEROIDES DEL COLESTEROL

COLESTERO

Pregnenolona

Progesterona

11-

Deoxicorticosterona

Corticoesterona

Aldosterona

Mineralocorticoides

17-a-OH-

progesterona

11 Desoxicortisol

Cortisol

Glucocorticoides

17-a-OH-

Pregnenolona

Androstenediona

Testosterona

Estradiol

Esteroides sexuales

HIPOTALAMO ADENOHIPOFISIS NEUROHIPOFISIS SISTEMANERVIOSOAUTONOMO

SISTEMARENINAANGIOTENSINA

Hormona liberadora de corticotropina

Hormona adenocorticotropa

Vasopresina Noreponefrina Insulina

Hormona liberadora de tirotropina

Cortisol Oxitocina Aldosterona Glucagon

Hormona liberadora de hormona de crecimiento

Hormona estimulante del tiroides

Encefalinas

Hormona liberadora de hormona luteinizante

Tiroxina

Triyodotironina

Homrona de crecimiento

Gonadotrofina

Hormonas sexuales

Factor d ecrecimientocomo insulina

Somatostatina

Prolactina

Endorfinas

Hormona liberadora de Tirotropina

Sntesis

Almacenamiento TSH

Liberacin

TRH y

TSH

TRH y TSH

Estimulacin de la liberacin de TSH:

TRH

Estrgenos

Inhibicin de la liberacin de TSH:

T4 y T3

Corticosteroides

GH

Somatostatina

Ayuno

TRH y TSH

Las tironinas:

incrementan el transporte de membrana de la glucosa y su oxidacin.

aumentan la formacin y almacenamiento de grasa en la ingesta excesiva de carbohidratos.

Produccin excesiva de hormona tiroidea

Incremento del metabolismo celular

Aumento del consumo de O2 y de la produccin de calor

TRH y TSH

Despus de una lesin:

Disminuyen las concentraciones de T3

No hay aumento compensador de TSH

Despus de una lesin mayor:

Valores reducidos de T3 y TSH circulantes disponibles

Deterioro de la conversin perifrica de T4 en T3

Efectos inhibidores del cortisol

Incremento en la conversin de T4 en T3

TRH y TSH

En lesiones o traumatismos agudos:

Sndrome del eutiroideo o enfermedad no tiroidea

rT3 elevada y

T3 y T4 reducidas

Despus de una lesin es posible que reduzcan los valores totales de T4 y las concentraciones de T4 libre permanecen constantes.

TRH y TSH

En pacientes graves

Concentracin reducida de T4 libre,

pronstico de mortalidad alta.

TRH y TSH

TRH - TSH

del transporte de membrana y oxidacin de la Glucosa

de formacin y almacenamiento de grasa

del metabolismo celular (consumo de O2 y produccin de )

de la captacin de amicidos

* Monocitos, clulas NK, Linfocitos B + expresan receptores para TSH

Hipotlamo

GnRH

Hipfisis anterior

Liberacin de FSH y LH

Gonadotropinas y hormonas

sexuales

Bloquean la liberacin de FSH y LH.

CRH

Prolactina

Estrgenos

Progestgenos

Andrgenos

Despus de una lesin grave o estrs, se ve suprimida la liberacin de FSH y LH

Gonadotropinas y hormonas sexuales

Los estrgenos Inhiben:

la inmunidad celular,

la actividad de las clulas Nk

Estimulan: La inmunidad mediada por anticuerpos

Los pacientes con valores altos de estrgenos tienen predisposicin a complicaciones infecciosas.

Gonadotropinas y hormonas sexuales

Secretada por hipfisis anterior

Inhibidores de la secrecin de prolactina: GnRH

Dopamina

Estimuladores de la secrecin de prolactina: CRH

TRH

GHRH

Serotonina

Polipptido intestinal vasoactivo

Prolactin

a

Despus de una lesin se ha observado:

En adultos: Valores elevados

En nios: Concentraciones reducidas

Posee propiedades inmunoestimulantes

Prolactina

En animales, la inhibicin de la prolactina:

Incremento de la susceptibilidad a infecciones

Disminucin de la proliferacin de linfocitos

Menor produccin y expresin de receptor de IL2

Baja produccin de Interfern gamma

Disfuncin de macrfagos

La administracin exogena, revierte estos efectos.

Prolactina

Muerte celular programada

Apoptosis Eliminacin de cel. Senescentes o disfuncionales

MQ, PMN, inmunocitos sin activar, contenidos proinflamtorios

Variedad de seales dependiendo de la clula

Surgen del ambiente extracelular (actividad hormonal o paracrina)

Apoptosis

De cel disfuncionales o envejecimiento

Afectado por un medio inflamatorio

Retrasa la eliminacin de MQ y PMN activados

TNF, IL-1,3,6, GM-CSF, IFNg

IL-4 E IL-10 aceleran la apoptosis

Supervivencia prolongada

Reaccion inflamatoria

APOPTOSIS

Mecanismo por el cual se eliminan sistemticamente clulas senescentes o disfuncionales

Situacin extracelular

Inflamacin retrasa la misma

Perpetuar y aumentar la reaccin inflamatoria

Insuficiencia en los rganos -- muerte

Muerte celular programada

TNFR I p55 y II p75

Sepsis y endotoxemia disminuyen

Retrasa apoptosis de mf

Prolonga la reaccin inflamatoria

Muerte celular programada Fas/CD95

Ms rpido

Va ms directa

Precipitar o exacerbar una lesin heptica en curso

Dao a rganos

Lesion: dao fsico debido a la transferencia de energa

(cintica, trmica, qumica, electrica, o por radiacin)

La ausencia de oxgeno o calor

Exposicin: durante un perodo de tiempo, puede ser

agda o cronica

En un ao: 59 millones de americanos sufren una lesin (1 de 4)

Se realizan 36 millones de atenciones en urgencias

Producen 2.6 millones de altas hospitalarias

Causa ms de 145,000 muertes por trauma

Los expertos estiman los costos en $260 billones USD

30% del total se gsta en la etpa agda

FRECUENCIA

80% trauma cerrado 20% trauma penetrante

Colisiones autmovilsticas, heridas por proyectil de arma de fuego o arma blanca, cadas.

Ahogamientos, envenenamientos 5 causa de muerte (1996)1a causa de muerte entre 1 y 44 aos

MECANISMO Y RESULTADOS

La invalidez excede a la mortalidad

Primer causa de 1 a 44 aos

Aos de vida perdidos :

La esperanza de vida de los jvenes se acorta debido a muertes por trauma - Los nmeros son comparables con los de enfermedades del corazn y cncer

- Afecta a los miembros ms productivos de la sociedad!

INVALIDEZ Y RESULTADOS

Accidente: un incidente inesperado, que ocurre al hazar

Lesion: evento definido, corregible, cuando ocurre,va con riezgos especficos

Es el resultado de un riesgo manejado en forma inadecuada

Concepto Enfermedad de las lesines

Las lesines pueden ser prevenibles

Una lesin por trauma

! NO ES UN ACCIDENTE !

La prevensin es la vacuna para las lesiones por trauma"

Huesped

Agente

Medio ambiente

TRIANGULO EPIDEMIOLOGICO

Relacin

causa-efecto

Las 4 Es

Educacin

Estatuto/ejecucin de las leyes

Ejecucin de Ingeniera

Estmulo econmico y sancin(escarmiento)

PRINCIPIOS GENERALES

ESQUEMA DE HADDON(Estratgias de Prevensin)

Antes del

evento

Evento

Despus

del evento

Humano Vehculo Ambiente

Edad

Experiencia

Alcohol

Drogas

Velocidad

Defectos

Frenos

Llantas

Sistemas de aviso

Visibilidad

Pavimento

Seales

Construccin

Uso de Cinturn

Uso de Casco

Tolerancia

Bolsa de Aire

Cinturones Automticos

Examen de la colisin

Rieles de Proteccin

Camelln/Separacin

Amortiguador Fijo

carretera

Edad

Condicin FsicaIncidente Subsequente

Fuego

Derrame de Combustible

Sistema de Emergencia

Primero en Escena

Atencin por el pblico

CARACTERISTICAS DE LA RESPUESTA

UNIVERSAL: no distingue al estmulo que la desencadena.

ESTRUCTURAL: mantiene siempre unas relaciones constantes

entre sus elementos.

PROPORCIONAL: A la intensidad del agente agresor que la

provoca.

RESPUESTA A LA LESIONQUE PASA?

Aumento de la actividad metablica de la masa celular corporal.

Aceleracin de los sistemas de movilizacin de substratos:

(circulatorio, respiratorio, renal).

Activacin del sistema defensivo.

Reordenacin en la produccin celular y molecular.

Catabolismo proteico para la produccin de energa y fabricacin de

nuevas protenas.

LESIN LESIN PULMONAR AGUDA RECUPERACIN

SINDROME DE DISTRESS RECUPERACIN

RESPIRATORIO DEL ADULTO

SEPSIS PULMONAR

FALLA ORGANICA MLTIPLE

MODELO INFECCIOSO I

LESIN

SEPSIS (ABSCESO INTRABDOMINAL)

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

FALLA ORGANICA MULTIPLE

MODELO INFECCIOSO II

LESION INICIAL

LESION TISULAR RESPUESTA VULNERABLE FALLA

INFLAMATORIA ORGANICA

SISTEMICA MULTIPLE

PROTEGIDO RECUPERACION

SIN RESUCITACIN

FALLA ORGANICA MULTIPLE

MODELO DE UNO Y DOS GOLPES

CONCENSO 1970-1980

1o. Infeccin + SDRA y FOM son factores relacionados a alta severidad del trauma asociado a choque.

2o. El SDRA se asocia al trauma o a infeccin retardada, la FOM esta ligado a la infeccin

3o. Un SDRA grave no se asocia a muerte por falla respiratoria y si a sepsis y FOM

4o. El SDRA es un evento asociado a FOM

CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE HAY SDRA

1. INFILTRADO BILATERAL DIFUSO EN RX DE TORAX

2. PRESION EN CUA PULMONAR DE 18 O 12 C ingresan como quilomicronespor va linftica y los de cadena corta por la circulacin portal.

Dixido de carbono producido/el oxgeno consumidoUn RQ de 0.7 = > oxidacin de cidos grasosUn RQ de 1 = > oxidacin de carbohidratos o sobrealimentacinUn RQ de .85 = oxidacin igual de cidos grasos y carbohidratos.

LIPIDOS Proporcionan >40% de las caloras en ayuno.

Gluconeognesis, trasmisin neural y contraccin cardiaca por lostriglicridos. 160 g. de cidos grasos libres y glicerol/da. Por reduccin deinsulina y aumento de glucagon y catecolaminas.

Los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos son usados por el corazn,rin, msculo e hgado al inhibir la piruvato deshidrogenasa y retrasar el usode glucosa proveniente de la gluclisis, gluconeognesis y protelisis.

LIPIDOS Integridad estructural de membranas celulares.

Respuesta inmunitaria

Triglicridos dan el 50 a 80% de caloras

Catecolaminas y lipasa de triglicridos.

cidos grasos libres y glicerol. 1g = 9 Kcal.

Requieren lipasa y fosfolipasa duodenal y acetil coenzima A para convertir lpidos triglicridos de cadena larga (12) en cidos grasos libres y monogliceroles a triglicridos.

Musculo y corazn usan quilomicrones y triglicrdios en presencia de lipasa de proteinlipasa que disminjuye en estres.

La cetognia es inversamente proporcional a la gravedad de lesin, una mayor atenan la cetogenia y aumenta la insulina para oxidar rpido los cidos grasos libres.

CARBOHIDRATOS:

Fase de Flujo

insulinaresistencia

Sptico Glu >50-60% esplcnica

Trmico Glu >50-100%

Catecolaminas Gluc rganos no escenciales

Difusin facilitada del transporte de la glucosa por: GLT 1 a GLT 4

METABOLITOS REACTIVO DEL OXIGENO

SON MOLCULAS DE OXIGENO ALTAMENTE REACTIVAS

OXIDAN LOS CIDOS GRASOS INSATURADOS EN LAS

MEMBRANAS Y LESIONAN A LOS TEJIDOS

SE PRODUCEN POR OXIDADCION DE GLUCOSA ANAEROBIA Y

REDUCCIN DEL ANIN SUPEROXIDO

ACTUAN EN LA LESION POR REPERFUSION

LOS CONTROLA EL GLUTATION Y LA CATALASA

CARBOHIDRATOSCarbohidratos en presencia de sacarasas, lactasa y maltasa dan glucosa y

galactosa

1 g = 4 Kcal (3.4 Kcal IV). La fructuosa, galactosa y manitol no requieren

Insulina. La insulina revierte el catabolismo

Glucosa pasa a piruvato o lactato y o a pentosas.

50 g de glucosa al da reduce la cetosis y manda las grasas al ciclo de Krebs.

La sobrealimentacin causa glucosuria, termognia y lipognesis; hipercapnia e

hiperglicemia con mayor riesgo de infeccin e Inmunosupresin.

La intolerancia a la glucosa se debe a dficit de piruvato deshidrogenasa,

disminucin de piruvato a acetil coenzima A y paso al ciclo de Krebs.

Hay un aumento esplcnico de glucosa del 50 a 60% en spticos y 50 a

100% en quemados

La mayora de los pacientes sometidos a operaciones electivas enfrentan un periodo breve de catabolismo e inanicin sin alguna dificultad.

El mantenimiento de la nutricin adecuada es fundamental, como en el tratamiento de algunos pacientes graves; sobretodo en aquellos con perdida de peso preexistente.

PROTENAS

Ingesta de protenas: 80 a 120 g/da Cada 6 g de proteinas da 1 g de Nitrgeno

1 g de protina da 4 Kcal.

Despus de la lesin se excreta ms de 30 g/da y en 10 das causa prdida del 15% de masa magra corporal-

Gluconeognesis y protenas de fase aguda

Prdida de Protenas con P, K, Mg, Creatinina

Catabolismo por 3 a 7 semanas a partir del 7 da.

PROTENAS > Excrecin de N por orina y hecesprotelisis

Prdida urinaria S, P, K, Mg y Creatinina.

El incremento del N urinario comienza despus de la lesin, llega al mximo en la 1ra semana y puede continuar de 3-7 semanas

Se libera glutamina (fuente de energa para linfocitos y fibroblastos, protector) y alanina

Protenas proporcionan 75 g/da de aminocidos para la gluconeognesis por efecto del cortisol aumentado y baja de insulina.

El nitrgeno urinario cambia de 7 a 10 g/da a 30 g/da en ayuno.

En ayuno prolongado la protelisis se reduce a 20 g/da y el nitrgeno urinario en 2 a 5 g/da.

El miocardio, cerebro, corteza renal y msculo esqueltico usan los cuerpos cetnicos como principal fuente ante disminucin de la protelisis, despus de 2 das de ayuno y hasta por 24 das.

Se incrementa la excrecin de amonio y los riones usan glutamina y glutamato en ayuno para producir glucosa.

HIPERCATABOLISMO POSTLESION

MUERTE DEL NITROGENO

MASA MUSCULAR

PROTEINA VICERAL

FUNCION ORGANICA

RESPUESTA INMUNE

INFECCION

FALLA ORGANICA MULTIPLE

Protena

Muscular

250 g

Triglicridos

170 g

RION

Gluconeogenesis

180 g

180 g

HIGADO 360 g

Gluconeognesis Glucosa

Gluconeognesis

Oxidacin Cetonas

60 g

cidos grasos

130 g.

Herida

Eritrocitos

Leucocitos

Nervios

Rin

Msculo

Lactato +

Piruvato

Cerebro

10 g (100

mEq) en

orina

Corazn

Rin

Msculo

Aminocidos

Glicerol

17 g

cidos 40 g

grasos

170 g

Catabolismo

La mayora de los pacientes sometidos a operaciones electivas enfrentan un periodo breve de catabolismo e inanicin sin alguna dificultad.

El mantenimiento de la nutricin adecuada es fundamental, como en el tratamiento de algunos pacientes graves; sobretodo en aquellos con perdida de peso preexistente.

Entre estos 2 extremos estn los px para quienes el apoyo nutricional no resulta esencial para la vida, pero si acorta la recuperacin postoperatoria y reduce al mnimo las complicaciones.

Es esencial que el cirujano conozca los cambios metablicos fundamentales que las intervenciones quirrgicas, traumatismos, sepsis ocasionan; as como los mtodos disponibles para contrarrestar o aminorar estos sucesos.

El px lesionado sufre variables, obligatorios del gasto de energa y exc