El Sector Privado en el aseguramiento en salud La Paz Bolivia
Agosto de 2005
Diapositiva 3
3 La pobreza privacin decapacidades bsicas la falta de ingresos
Cuando se analiza la justicia social, existen poderosas razones
para juzgar la ventaja individual en funcin de las capacidades que
tiene una persona, es decir, de las libertades fundamentales de que
disfruta para llevar el tipo de vida que tiene razones para
valorar. Desde esta perspectiva la pobreza debe concebirse como la
privacin de capacidades bsicas y no meramente como la falta de
ingresos. (A. Sen Desarrollo y Libertad p.114)
Diapositiva 4
4 Legislacin Recursos Afiliacin Aseguramiento Prestacin
Poblacin Salud / Enfermedad/ Salud Historia Natural de la
enfermedad
Diapositiva 5
5 LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS ESTABLECE DOS REGIMENES:
CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO ASEGURADORAS: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA
PUBLICAS Y PRIVADAS COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA
CALIDAD DE LOS SERVICIOS MERCADO REGULADO POR EL ESTADO PRODUCTO
PRECIO
Diapositiva 6
6 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD Qu quiere lograr? Mejorar el
nivel y la distribucin del estado de salud de la poblacin Proveer
un mayor nivel de proteccin financiera distribudo entre toda la
poblacin Alcanzar alto nivel de satisfaccin con el sistema de salud
en toda la poblacin
Diapositiva 7
7 FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO Recaudar
aportes por cotizacin Control de la Evasin PROPIAS Administrar la
afiliacin Administrar el riesgo en salud de los afiliados Conocer
la informacin epidemiolgica de cada uno de los afiliados Promover
la adscripcin de la poblacin a programas especiales de promocin y
prevencin, segn su riesgo de enfermar Organizar la red de servicios
que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar la mejor
calidad a los mejores precios, o prestar directamente los servicios
Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)
Diapositiva 8
8 EL SNS ANTES DE LA REFORMA No era un sistema solidario
porque: La Seguridad Social era para unos pocos ligada
exclusivamente al empleo formal. Los recursos pblicos estaban mal
focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente
Sistema presupuestal rgido
Diapositiva 9
9 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 53% de las personas que se
hospitalizaron usaron hospitales pblicos. Solo 20% de las personas
que se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los ms
pobres (primer quintil). Ms de la mitad (58%) de las personas que
se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los tres ltimos
quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).
Diapositiva 10
10 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 29% de los ms pobres usaron el
sector privado para consulta mdica, y 6% de los ms pobres se
hospitalizaron en un hospital privado. El 68% de los ms pobres que
tuvo una consulta mdica (en cualquier proveedor) pag de su
bolsillo.
Diapositiva 11
11 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 91% de los ms pobres pagaron de
su bolsillo durante su ltima hospitalizacin en hospitales
pblicos
Diapositiva 12
12 Economa sanitaria, reforma sectorial y niveles de
intervencin MACROGESTIN MESOGESTIN MICROGESTIN Gestin Clnica o de
la prctica profesional Gestin de Aseguradores y Prestadores
Financiamiento y Regulacin
Diapositiva 13
13 Macrogestin
Diapositiva 14
14 Cmo se logran los objetivos? Arreglos financieros Arreglos
en la prestacin de los servicios Incentivos Regulacin
Diapositiva 15
15 Origen del problema financiero: difcil situacin econmica
TASA DESEMPLEO SUBEMPLEO INGRESOS DEL TRABAJADOR INGRESOS FISCALES
PARA EL SECTOR SALUD EVASION
Diapositiva 16
16 Tasas de empleo Tasas de empleo
199319941995199619971998199920002001200220032004 Tasa de desempleo
DANE7,80%7,60%8,70%12,00%12,10%15,00%20,10%20,20%16,40%15,70%12,30%12,1
Tasa de subempleo
DANE13,10%12,10%13,10%15,80%17,00%20,20%22,70%29,90%30,90%32,10%31,40%30,6
Diapositiva 17
17 TENDENCIAS Una mayor vulnerabilidad al desempleo
(Informalizacin) Un deterioro en la calidad del empleo generado
(Subempleo, Precarizacin de la estructura del empleo). Un proceso
de privatizacin en la estructura del empleo ( Tercerizacin).
INDICADORES DE EMPLEO
Diapositiva 18
18 Se observa modificacin en la modalidad de contratacin
laboral de indefinido a fijo y un incremento en la tercerizacin del
contrato por empresas temporales de suministro de personal
INDICADORES DE EMPLEO Fuente: ACRIP
Diapositiva 19
19 EVOLUCIN DEL EMPLEO URBANO POR RAMA DE ACTIVIDAD Total
empresas 343.083 Fuente: Camara de Comercio INDICADORES DE EMPLEO
El sector ms dinmico es el de Comercio y en servicios el sector
financiero. En ocupacin el independiente corresponde al 34%. Tanto
el tema del empleo y la ocupacin se ve reflejado en el 98% de
participacin en microempresas
Diapositiva 20
20 Salario Promedio de Afiliados Fuente: Declaraciones de Giro
y Compensacin FOSYGA 19971998199920002001200220032004 IBC
(smlmv)2,142,182,092,072,052,031,981,5 Ingreso Promedio Base de
Cotizacin 1997 - 2004
Diapositiva 21
21 El rgimen contributivo y el desempleo Los afiliados
disminuyeron con el desempleo, pero cuando este se recuper, no
aument la afiliacin....
Diapositiva 22
22 Fuente: DNP
Diapositiva 23
23 Fuente DNP
Diapositiva 24
24
Diapositiva 25
25 Financiacin del Sistema Fuente: Ministerio de la Proteccin
Social. Dnde estn los dineros de la salud. Revista de Economa
Colombiana No. 303. Citado en Acosta Olga Luca, otros. Elementos
para la discusin de la reforma al SGSSS
Diapositiva 26
26
Diapositiva 27
27 Gasto Per cpita en salud Pases industrializados vs Colombia
(USD $$) Fuente: OMS Colombia 2003: USD $ 160
Diapositiva 28
28
Diapositiva 29
29 FOCALIZACIN DE LOS SUBSIDIOS NETOS POR QUINTILES DE INGRESO
PRIMARIO PER CPITA Fuente: DNP
Diapositiva 30
30 Fuente FOSYGA
Diapositiva 31
31 El viejo principio de la Solidaridad Todos los ciudadanos
pertenencen a una misma comunidad/sociedad Todos deben ser tratados
igual La sociedad se fortalece notablemente cuando se utiliza este
abordaje colectivo
Diapositiva 32
32 Porqu es necesaria la Solidaridad? La sociedad es
heterognea, la distribucin de ingreso no es pareja, la poblacin no
se distribuye proporcionalmente en los diferentes grupos de edad,
hay minoras tnicas, hay importantes diferencias socio-econmicas
pero TODOS necesitamos tener acceso igualmente oportuno a los
servicios de salud y debemos ser protegidos del riesgo financiero
al enfermar
Diapositiva 33
33 de manera que . La Solidaridad es un principio fundamental
para lograr los objetivos de un sistema de salud, particularmente
en una sociedad con alto grado de desigualdad
Diapositiva 34
34 Cmo se materializa la solidaridad? Subsidios cruzados entre:
Grupos de ingreso alto hacia ingresos ms bajos Jvenes hacia adultos
mayores Empleados hacia desempleados Individuos saludables hacia
aquellos enfermos o con mayor probabilidad de enfermar
Diapositiva 35
35 Qu pasa cuando los sistemas no tienen mecanismos solidarios
en su estructura ? En Mxico las familias de menores ingresos usan
12% de su ingreso en pagos de bolsillo, mientras que las familias
de mayores ingresos solamente un 3.4% En Chile las familias ms
pobres gastan 15% de su ingreso en pagos de bolsillo y las ms ricas
menos de 2.5% En Mxico el 27% de las familias caen por debajo de la
lnea de pobreza al incurrir en gastos en salud En Colombia, el
gasto de bolsillo causado por un evento ambulatorio, representa
cerca del 5% del gasto del hogar en promedio cuando se recibe
atencin formal. 8.5% en el caso de los no asegurados, 4.5% en el RS
y 2% en el caso del RC
Diapositiva 36
36 Proteccin financiera de los riesgos de enfermedad severa
Fuente Bitran, Giedion y Muoz.Risk Pooling, Ahorro y Prevencin:
Estudio regional de polticas para la proteccin de los ms pobres de
los efectos de los shock en salud. Estudio de caso de Colombia.
Junio 2004
Diapositiva 37
37 Aseguramiento de los mas pobres % de poblacin
Quintil199319972003 16.143.446.5 216.548.752.5 327.559.058.2
435.365.769.3 543.176.782.7 Total23.857.161.8 Fuente: Clculos Misin
Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107,
2003. Clculos Grupo de Investigacin Universidad del Rosario, con
base en ECV 2003 - DANE
Diapositiva 38
38 19972003 Falta de dinero 44.839.3 Caso Leve 24.037.1 No tuvo
tiempo 7.45.1 Centro lejos 4.74.1 Mal servicio 1.63.7 Otras razones
17.610.7 Personas que no son atendidas por falta de dinero
Diapositiva 39
39 Fuente: DANEwww.saludcolombia.com Fuentes utilizadas para
cubrir los costos de atencin en salud ECV 2003
Diapositiva 40
40
Diapositiva 41
41 ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA, 2003 Existe un mayor porcentaje
de indigentes en el rgimen subsidiado que entre los no asegurados
Fuente: ENCV 2003
Diapositiva 42
42 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD COLOMBIA, 2003 Las personas sin
aseguramiento con un problema de salud que requieren atencin
formal, tienen 30% menos probabilidad de recibirla comparado con
aquellos asegurados al rgimen contributivo Porcentaje de las
personas que declararon requerir una atencin formal para tratar su
problema de salud y tuvieron acceso Fuente: ENCV 2003
Diapositiva 43
43 Existen pocas posibilidades de incrementar las fuentes de
recursos La demora en el flujo de los recursos hacia los diferentes
agentes, comprometen su estabilidad y la calidad y disponibilidad
de los servicios Los costos en salud crecen por encima de lo que
crece la masa salarial El plan obligatorio de salud tiende a ser
infinito Restricciones para Universalizar
Diapositiva 44
44 Fortalezas del SGSSS FOSYGA fondo mobiliza recursos para
reasignarlos de manera ms equitativa entre los grupos de mayores
ingresos hacia los de menor ingreso Cuenta de Solidaridad : entre
sistemas RC y RS Cuenta de Compensacin : al interior del RC
Mecanismo anticclico para establecer solidaridad entre los tiempos
buenos (crecimiento) y los menos buenos (recesin)
Diapositiva 45
45 Fortalezas del SGSSS Contribucin obligatoria independiente
del tamao del grupo familiar Entre individuos y familias Entre
familias pequeas y numerosas La mecnica de aseguramiento y
legislacin afiliacin Entre poblacin saludable y la enferma
Diapositiva 46
46 Fortalezas del SGSSS La mecnica financiera Entre poblacin
joven y poblacin en edad mayor Entre grupos poblacionales a travs
de compensacin Entre regiones del pas (al transformar)
Diapositiva 47
47 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad Los
mecanismos anticclicos si no son bien manejados no protegen el
SGSSS en recesin econmica cuando: Baja densidad salarial Baja el
empleo o solo crece el empleo no calificado No hay buen sistema de
presuncin de ingresos
Diapositiva 48
48 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No hay
incentivos en el sistema de recaudo para que no haya elusin Existen
mecanismos como la Tutela y los Recobros que premian el beneficio
individual sobre el beneficio de la colectividad y ponen en peligro
la sustentabilidad financiera del sistema
Diapositiva 49
49 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No
existen mecanismos de flexibilizacin y ajuste entre el costo de la
prestacin de servicios mdicos (POS) y las posibilidades financieras
del sistema si la masa salarial no crece acorde con costo POS Se
mantienen y se crean grupos exceptuados de la sociedad (indgenas;
educadores; Ecopetrol; etc.)
Diapositiva 50
50 2003: A dnde hemos llegado?
Diapositiva 51
51 Cobertura 7,3 millones de colombianos no asegurados
Cobertura 2005 R. Contributivo 32% R. Subsidiado Total 30% R.
Excepcionales 3% No asegurados 31% R. Subsidiado Parcial 4%
Cobertura 2006 R. Subsidiado Total 38% R. Contributivo 34% No
asegurados 16% R. Excepcionales 3% R. Subsidiado Parcial 9%
Diapositiva 52
52 Mesogestin
Diapositiva 53
53 Rgimen Contributivo Hay 26 EPS autorizadas para afiliar
32.529.337 personas o sea 73.4% de la poblacin y hay 13.165.463 el
40% del potencial afiliado. Clculos del Misterio de Proteccin
Social indican que la evasin y elusin corresponden a 2,75% del
P.I.B. 836 millones de dlares, permitiran afiliar 1.2 millones en
el subsidiado.
Diapositiva 54
54 Aseguradoras (E.P.S.)
Diapositiva 55
55 Plan de Beneficios Fundamental
Diapositiva 56
56 Asegurados vs No Asegurados 53% poblacin Asegurada Tasa de
tratamiento: 60% Tasa de hospitalizacin: 5% 13% pagan de su
bolsillo consulta mdica. 12.5% pagan de su bolsillo hospitalizacin.
47% poblacin no asegurada Tasas de tratamiento: 38% Tasas de
hospitalizacin: 3% 92% pagan de su bolsillo consulta mdica 77%
pagan de su bolsillo hospitalizacin Aseguramiento, hace diferencia
? ENCV 2000
Diapositiva 57
57 LOS COSTOS DEL NO-ASEGURAMIENTO INDIVIDUO FAMILIAS
COMUNIDADES NACION Gasto de bolsillo Peor estado de salud
Mortalidad prematura Disminucin de ingresos como consecuencia de
enfermedad Disminucin del desempeo escolar Incertidumbre y tensin
financiera familiar Reduccin capacidad del sector pblico Mayores
costos de programas pblicos (discapacidad, subsidios oferta) Menor
productividad nacional Impacto fiscal Impacto calidad y
disponibilidad servicios Reduccin del capital social Impacto en la
productividad local Adaptado de: Committee on the Consequences of
Uninsurance. 2003.Hidden Costs, Values Lost Uninsurance in America.
Washington D.C.The National Academies Press
Diapositiva 58
58
Diapositiva 59
59 MARGEN OPERACIONAL / MARGEN NETO ( REGIMEN CONTRIBUTIVO)
1996-2003 Margen Ope= Res Ope/ Ing Op ; Margen Neto = Res. Fin/ Ing
Op
Diapositiva 60
60 Ingreso Operacional incluye recaudo por copagos y cuotas
moderadoras y otros recobros PARTICIPACION DEL GASTO ASISTENCIAL EN
LOS INGRESOS OPERACIONALES 1996-2003
Diapositiva 61
61 Equilibrio Financiero de los aseguradores Fuente: ACEMI.
Tomado de Castao Yepes Ramn Abel, Elementos fundamentales del
equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, que inciden en las decisiones de ajuste del POS y/o de la
UPE, Mimeo
Diapositiva 62
62 Microgestin
Diapositiva 63
63 Hospitales pblicos Lenta y estancada transformacin de las
entidades pblicas Se mantiene una dependencia cercana al 75% de los
recursos de oferta Dificultades para cumplir los requisitos
obligatorios del sistema de garanta de calidad Frecuente atraso
tecnolgico No existe un marco de poltica hospitalaria Demoras en
los flujos de recursos Altos costos de operacin y transaccin Falta
de una gestin eficiente Ausencia de sistemas de pago justos y
eficientes Se profundiza la disyuntiva pblico / privado PROBLEMAS
DE LA OFERTA DE SERVICIOS
66 El cambio de responsabilidades, mecanismos de gestin, y,
financiacin, no condujeron a un sistema efectivo de vigilancia
epidemiolgica y de control de riesgos. El proceso de autonoma
territorial impulsado por la profundizacin de la descentralizacin
agudiz el problema Ausencia de una agencia responsable, Precaria
capacidad de las regiones de definir los perfiles de su poblacin
Las polticas de SP se encuentran fragmentadas Escaso seguimiento,
evaluacin o rendicin de cuentas Prevalece la lgica de la enfermedad
como eje que organiza la accin de proteccin y deteccin La Salud
Pblica
Diapositiva 67
67 Retos
Diapositiva 68
68 Mecanismos de compensacin a prdidas de bienestar Curva de
Aprendizaje Consumidores Apalancamiento en Subsidiado y Prepaga
Extraccin a Proveedores Integracin Vertical Margen Transferencia de
riesgo Descreme del Mercado Restricciones a Usuarios Ajuste Etapa I
Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V
Diapositiva 69
69 Retos Macrogestin. Acordar si con la reforma se quiere
seguir, parar o volver a lo anterior. Estabilidad legislativa.
Mesogestin. Asegurarmiento vs Administracin Lograr la estabilidad
financiera a travs del esquema de aseguramiento del riesgo en
salud. Microgestin Eficiencia y eficacia en la administracin y la
operacin. Cambiar el culto a la enfermedad por la cultura de la
salud
Diapositiva 70
70 Gracias
Diapositiva 71
Diapositiva 72
72 La Ley 100 de 1993
Diapositiva 73
73 La Ley 100 de 1993 Sistema General de Seguridad Social.
Diapositiva 74
74
Diapositiva 75
75 SOLIDARIDAD La Solidaridad es un principio fundamental para
lograr los objetivos de un sistema de salud El grado de solidaridad
en un sistema depende de la organizacin de ste pero no
necesariamente del tipo de modelo de financiamiento seleccionado
(basado en impuestos generales, o en aportes de nmina) Los
objetivos y principios fundamentales del SGSSS son muy similares a
los de los sistemas de los pases industrializados de Europa la
solidaridad no es un principio aplicable exclusivamente en los
pases pobres
Diapositiva 76
76 SOLIDARIDAD La solidaridad se materializa en la
implementacin de una mecnica financiera que introduce subsidios
cruzados entre diversos grupos poblacionales La estructura y
mecnica del SGSSS son congruentes con el principio fundamental de
la solidaridad La solidaridad puede ser afectada o fortalecida por
las polticas macroeconmicas y muy particularmente por aquellas
especficas al sector
Diapositiva 77
77 El SGSSS Colombiano 2005 S es un sistema solidario porque:
Seguridad social no est ligada exclusivamente al empleo formal. Hay
al menos 13 en RS Recursos pblicos relativamente bien focalizados
SISBEN Gasto de bolsillo se transform en aportes a la SGSSS
Contribuyen de acuerdo a su ingreso Sistema presupuestal se ha ido
flexibilizando al transformar
Diapositiva 78
78 Avances del sector salud 1. La universalidad es una meta
indiscutible 2. Se han incrementado los recursos del sector 3.
Existe solidaridad en el sistema 4. El derecho a la salud es
exigible 5. Sigue vigente el principio de libre eleccin 6. El
aseguramiento subsidiado llega a los ms pobres y a la poblacin
rural 7. Proteccin financiera de los riesgos de enfermedad severa
8. Acceso a medicamentos y menor gasto de bolsillo entre la
poblacin asegurada 9. Alto porcentaje de la poblacin satisfecha con
los servicios
Diapositiva 79
79 Elementos de no sostenibilidad para un Sistema de Seguridad
Social o Inviabilidad Financiera. o Prdidas de bienestar que
quiebren la estructura institucional. o Inequidad en el acceso,
socialmente inaceptable.
Diapositiva 80
80 PROBLEMAS ALTO COSTO Aumento ms que proporcional en las
tasas de incidencia de patologas de alto costo en el SGSSS
Insuficiencia de la UPC en relacin con el costo del POS fuertemente
influenciado por el impacto del alto costo Insuficiencia o ausencia
de recursos para la atencin de la poblacin vinculada para evitar la
seleccin adversa en contra del Sistema. Lentitud en la adopcin de
medidas que puedan contribuir a la reduccin de los costos de
atencin como en el caso especfico de los medicamentos
Diapositiva 81
81 Contribucin del aseguramiento a la consulta por
prevencin
Diapositiva 82
82 reas Crticas 1. La capacidad para universalizar el SGSSS
Respuesta a la Crisis Restricciones para universalizar Sistema de
Proteccin Social 2. La oferta de servicios de salud 3. La salud
pblica 4. La direccin, regulacin y control del sistema 5. Recursos
Humanos
Diapositiva 83
83
Diapositiva 84
84 Constitucin Nacional La seguridad social es un servicio
pblico de carcter obligatorio Artculo 48: La seguridad social es un
servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la
direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
trminos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes
el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. con la participacin
de los particulares El Estado, con la participacin de los
particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad
social que comprender la prestacin de los servicios en la forma que
determine la ley. No se podrn destinar los recursos de las
instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella.
La ley definir los medios para que los recursos destinados a
pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.
Diapositiva 85
85 Fuente FOSYGA
Diapositiva 86
86 Fuente FOSYGA
Diapositiva 87
87 Qu arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema
basado en recursos corrientes Base impositiva amplia que depende
de: Ingresos de nivel suficiente para la mayora Bajo desempleo
Mnimos niveles de evasin y elusin Capacidad gubernamental de
mobilizar recursos
Diapositiva 88
88 Qu arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema
basado en contribuciones de nmina Obligatoriedad en la contribucin
Focalizacin Base contributiva amplia que depende de: Ingresos
mnimos de cotizacin nivel aceptable Bajo desempleo Mnimos niveles
de evasin y elusin Capacidad gubernamental de mobilizar recursos
Contenidos del plan de beneficios a ofrecer
Diapositiva 89
89
Diapositiva 90
90
Diapositiva 91
91 Afiliacin a Rgimen Subsidiado Fuente: A partir de Ayala U,
Acosta Olga Luca-Escenarios Macroeconmicos en Recursos Humanos de
Salud en Colombia: Balance, Competencias y Prospectivas
Diapositiva 92
92 2002: Evolucin Rgimen Subsidiado
Diapositiva 93
93 2003: Evolucin Rgimen Subsidiado Zona Rural
Diapositiva 94
94 Poblacin ocupada y cotizantes al rgimen contributivo El
porcentaje de los ocupados que cotizaban era de 33,1% en 1993 y hoy
es de 31%....
Diapositiva 95
95 En el Rgimen contributivo: Evasin de aportes y ausencia de
mecanismos de afiliacin de trabajadores no formales. 2,5 millones
de personas que podran pagar sus contribuciones Carencia de un
sistema de proteccin del ingreso 8,8 millones de personas no
estructuralmente pobres que no tenan ingresos para afiliacin
Ausencia de incentivos para la declaracin de los ingresos reales en
los usuarios y las EPS Ausencia de formas efectivas para supervisar
la afiliacin, calcular el ingreso base y recaudar los aportes en
las nuevas modalidades de generacin del ingreso Restricciones para
Universalizar (1)
Diapositiva 96
96 En el Rgimen subsidiado: El objetivo de cobertura crece
rpidamente Se habla de 22, 26 o 29 millones de personas Se
desconoce la capacidad de contribucin de la poblacin pobre que se
expresa en su gasto de bolsillo en salud Hay disminucin de los
ingresos por solidaridad del contributivo: por disminucin de
cotizantes, reduccin del ingreso base, evasin y elusin Competencia
por recursos entre oferta y demanda Rigidez para moverse entre el
contributivo y el subsidiado Restricciones para Universalizar
(2)
Diapositiva 97
97 Nuevo Rgimen de subsidio parcial: Aleja el avance hacia un
sistema de proteccin del ingreso Genera nuevos factores de
inequidad en el plan de beneficios Desconoce la posibilidad de
contribucin de las personas Perpeta el subsidio de oferta para un
mayor nmero de intervenciones Desfavorece las acciones de prevencin
y promocin Restricciones para Universalizar (3)
Diapositiva 98
98 La operacin del sistema no puede ser idntica para todas las
regiones. Problemas de equidad y eficiencia en los recursos se
transfieren a las regiones Se requieren esquemas regionales ms
extensos para la conformacin de pooles de riesgo La prestacin de
los servicios sera ms eficiente en un esquema de redes La dispersin
y condiciones de la poblacin en varias regiones requiere de modelos
diferentes de atencin Carencia de un espacio para el acopio,
anlisis y seguimiento de las variables relevantes del sector.
Restricciones para Universalizar (4)
Diapositiva 99
99 E.P.S. (Aseguradoras) NOMBRE EPSDic-04 Colmedica Entidad
Promotora de Salud315.160 Salud Total S.A. E.P.S.982.952 Cafesalud
E.P.S. S.A.624.404 E.P.S. Sanitas S.A.548.280 Instituto de Seguros
Sociales E.P.S.716.078 Compensar E.P.S.527.476 EPS Prog. Comfenalco
Antioquia233.812 SuSalud EPS - (Suramericana)799.361 Comfenalco
Valle E.P.S.199.678 E.P.S. Saludcoop1.662.120 Humana Vivir S.A.
E.P.S.282.991 EPS Servicios Medicos Colpatria63.441 Coomeva
E.P.S.1.819.828 E.P.S. Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO769.193
E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A.-EPS-S.O.S.448.667 Caprecom
E.P.S.20.210 Cruz Blanca E.P.S. S.A.528.033 Total10.905.695
Diapositiva 100
100 TUTELAS 2003 Por Pretensin Contenidos no incluidos en el
POS Fuente: 16 EPS Privadas. Total 16.624 tutelas
Diapositiva 101
101 El Problema crece Aceleradamente $26.138 8,1% de UPC
Fuente: Susalud
Diapositiva 102
102 Equilibrio financiero de los prestadores pblicos de segundo
y tercer nivel Produccin Eficiencia Fuente: MINSALUD, Clculo
Cendex
Diapositiva 103
103 Equilibrio Financiero de los Prestadores Fuente: Ministerio
de la Proteccin Social Ingresos y gastos Hospitales Pblicos, II
nivel Ingresos y gastos Hospitales Pblicos, III nivel
Diapositiva 104
104 Macrogestin (Financiacin) Incumplimiento de los supuestos
macroeconmicos que daban viabilidad al sistema (crecimiento
econmico y empleo) El aporte del Estado Pari passu Infexibilidad en
la presupuestacin y utilizacin de los recursos presupuetsales del
FOSYGA, as como la utilizacin de recursos propios del sistema para
otros temas fiscales, dismunuyendo los recusos del rgimen
subsidiado. Las continuas modificaciones presupuestales (recortes,
aplazamientos, traslados, etc.), han generado e imposibilitado la
utilizacin del total de recursos y por ende la ampliacin de
coberturas El pas no ha logrado transformar el subsidio a la oferta
por subsidio a la demanda Ingeniera financiera pesada. Corrupcin y
especulacin con los recursos de salud
Diapositiva 105
105 Macrogestin (Aseguramiento) para diciembre del 2003 se
encontraban afiliados 13.2 millones de personas al rgimen
contributivo y 11.5 al subsidiado, suma que permite concluir,
restando los cerca de 1.5 millones de personas afiliadas a regmenes
especiales, que existiran cerca de 18.5 millones de colombianos que
no disponen de ninguna afiliacin: Tampoco ha sido posible igualar
el contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) contributivo y
subsidiado. La falta de asegurar poblacin sin capacidad de pago se
ha aprovechado para que estas cuando se enferman o incluso cuando
tienen padecimientos o enfermedades catastrficas, logren
afiliaciones al sistema empaadas por prcticas de seleccin de riesgo
y efectos de seleccin adversa facilitadas por intermediarios y
personas inescrupulosas, de manera que ponen en peligro la
estabilidad financiera del Sistema. Se mantiene un sistema de salud
fragmentado, integrado por dos componentes fundamentales: De oferta
y el de demanda, cada uno con su lgica y organizacin; dualidad que
multiplica los costos administrativos que debe asumir el pas.
Diapositiva 106
106 Mesogestin (Aseguradoras) Flujo lento de recursos Plan
Universal de Beneficios vs POS Aumento del Alto Costo. Salud Pblica
como inversin social PAB dirigido a la comunidad. Como resultado de
estas incongruencias se encuentra que no existe una poltica
explcita de salud pblica que fije claramente la responsabilidad del
Estado y determine la salud como un derecho. da lugar a diferentes
interpretaciones que inducen confusiones entre la salud pblica, el
Plan de Atencin Bsica, la promocin y prevencin y las acciones y
servicios a los individuos con actividades dirigidas a la
colectividad. En trminos generales, existe un debilitamiento en la
organizacin y la financiacin de la salud pblica Actualmente, el
Sistema General de Seguridad Social en Salud no cuenta con un
Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, con agentes, funciones,
procesos, escala de sanciones, mecanismos de articulacin intra e
intersectoriales ni con normas claramente definidas, lo que ha
incidido en la prdida de incontables recursos destinados a la
atencin de la salud individual y colectiva y en la precaria calidad
de los servicios prestados. Adems, la ausencia de un sistema de
informacin; la centralizacin y baja capacidad operativa de la
Superintendencia Nacional de Salud; la escasa capacidad de las
Entidades Territoriales para asumir las funciones propias de
vigilancia, inspeccin y control, y la inestabilidad jurdica de las
disposiciones legales, han hecho del control un proceso tardo,
complejo y de bajo impacto en el sistema.
Diapositiva 107
107 Microgestin las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud se han tenido que enfrentar a un modelo de competencia que
las ha impulsado a adelantar procesos de empresarizacin y
modernizacin de su gestin, pero por regulacin ms centrada en la
expedicin de normas que en el correctivo del funcionamiento del
mercado les ha causado serios inconvenientes, especialmente desde
el punto de v ista financiero, lo cual ha impedido la resolucin del
problema crnico conocido como crisis hospitalaria. los promedios de
cartera por entidad hospitalaria se acercan a los $10 mil millones.
Las entidades que reiteradamente aparecen como principales
generadores de las deudas son las EPS pblicas, las Entidades
Territoriales, el pagador del Fosyga y las entidades privadas. Las
modalidades de contratacin diferentes al pago por evento han ido
paulatinamente aumentando en su frecuencia y en la prctica ha
significado ahorros para las Entidades compradoras de servicios con
el consiguiente desahorro para los prestadores falta de
regulaciones precisas al crecimiento indiscriminado de la oferta de
servicios, especialmente de infraestructura tanto desde el sector
pblico como desde el sector privado. La existencia de una gran
franja de la poblacin sin aseguramiento o con una cobertura parcial
ha sido aspecto clave para la no resolucin de la crisis
hospitalaria.