Semiología en Imagenologia Médica

Viernes 7 de la tarde, llega al servicio de scanner un paciente varon de 68 años a realizarse un TAC de abdomen, la orden no indica nada mas que eso (no se sabe si es con o sin contraste) y viene sin diagnostico. Como no tenia creatinina el TM lo toma sin contraste, no decía si era de urgencia. Tampoco entrevisto al paciente, realizo el examen y el paciente se fue. El examen no indico problemas a ningún nivel y el paciente se va a su casa. Al paciente se le da analgésico, antiespasmódico y para la casa. Vuelve el domingo con mucho dolor, a parte del TAC el medico pide pruebas de laboratorio, el TM de turno revisa la ficha del paciente y ve que hay elevación de la amilasa. Realiza entrevista al paciente, le señala dolor intenso en la “boca del estomago” y ha tenido vomitos explosivos , en los días anteriores le hicieron un abundante asado y alcohol.

Datos claves -Amilasa alta -Dolor en la boca del estomago (epigastrio) - Abundante comida -Vomitos explosivos R: TM realiza TAC de abdomen con protocolo trifásico en cortes de 5 mm en todo el abdomen pero de 3 mm a nivel del páncreas. El paciente cursa pancreatitis aguda

SEMIOLOGIA: Ciencia que estudia los signos y síntomas de un paciente

SINTOMAS: Molestia o sensación subjetiva de la enfermedad (EJ: dolor, nauseas, ardor)

SIGNOS: Manifestación objetiva o física de una enfermedad (EJ: pacientes histérico, Medico lo ausculta escucha bombeo del corazón permite determinar un soplo: válvula que está funcionando mal)

SINDROME: Conjunto de síntomas y signos que pueden tener diferentes causas (EJ: síndrome nefrítico agudo, Sindrome de Sjoger: relacionado al musculo esquelético)

DIAGNOSTICO: Identificacion de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o las manifestaciones de este (EJ: El TM ayuda al medico tratante en el diagnostico)

Mala clínica para un niño con resfrio pide RX de cavum, cavidades y torax. No sabe si es una hipertrofia adenoidea, sinusitus o neumonía, lo único que sabe es que esta resfriado

HISTORIA CLINICA: Se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, en especial se van a identificar los síntomas. En el examen físico se identifican los signos clínicos de la enfermedad y en base a esto se planteas las hipótesis diagnosticas.

ANAMNESIS (entrevista): Con esto se identifican un poco las cosas 2 partes: Anamnesis Próxima

Se complementas con el examen Fisico Anamnesis Remota

Anamnesis Proxima ¿Qué se pregunta?

o Síntomas y signos relacionados al motivo de la consulta (EJ: Paciente llega y le piden una Rx de pie y el diagnostico dice paciente diabético, se le pregunta al paciente e indica que es diabético y hipertenso. Hace una semana en la planta del pie se hizo una herida y se le infecto. El paciente puede presentar enfermedades pero el motivo de consulta es otro, en este caso la infección. Esa infección en pacientes diabéticos típicamente termina en una necrosis. El paciente puede indicar muchas cosas pero el TM tiene que saber para que lado va)

o Tiempo de evolución (¿Cuándo le paso?¿Cuánto tiempo lleva con esto?) o Evento asociado (EJ: Paciente indica que se pego en la cabeza, tiene un chichon ¿Con que se pego? Se mario

no supo donde estaba y se cayo. No solo se buscara una lesión en la calota se ira a buscar algún tipo de lesión cerebral con resonancia, scanner; Se aplica un protocolo que vaya mas alla

o Curso de los síntomas (¿Cómo ha evolucionado?)

o Respuesta a tratamiento (EJ: Paciente con dolor en las rodillas ¿Qué ha hecho para el dolor? Toma antiinflamatoria + ibuprofeno y se le pasa, la cosa será mas inflamatoria pero si toma ibuprofeno y no pasa

nada le agrega paracetamol, meloxican CAMBIA ya no indica que es inflamacion, puede ser neurológica o puede ser una enfermedad autoinmune representandose)

o Compromiso del estado general (paciente lucido o no)

Anamnesis Remota

o Antecedentes históricos relacionados al motivo de la consulta (EJ: Paciente con TAC de cerebro y les dice que se opero de la columna hace 10 años no tiene mucho que ver, si tiene que ver porque viene con una hernia en el nucleo pulposo en L4 L5 hace 10 años atrás y en ese momento le tomaba la pierna derecha y ahora anda con el mismo dolor pero le esta tomando la pierna derecha y ademas le esta tomando el costado, hay que hacer un examen mas dirigido resonancia con gadolinio y TAC para ver si no esta haciendo una fibrosis en la cicatriz)

o Familiares (Hay muchas enfermedades que tienen origen genético EJ: Riñones poliquistico—Ecografia, Mamografia porque su abuela tiene Ca de mama. Son pacientes de alto riesgo solo por tener el antecedente familiar)

o Quirurjico o Enfermedades anteriores (Reiterados resfríos: puede ser un micoplasma implantado en el pulmon) o Tratamiento de larga data (Pacientes reumatológicos tienen tratamiento con muchos remedios y hay

remedios reuumatológicos que causan enfermedades intersticiales en los pulmones) o Laborales (Gente trabajo en empresas cerradas y en contacto con gases)

Historia Exploracion clínica

Hipotesis diagnostica que tiene el medico Radiología Orden para RX que presenta signos radiologicos típicos DX (Hipotesis) Convencional Hallazgos radiológicos ambiguos DX 1? DX 2? Para precisar las hipótesis se usan técnicas imagenologicas auxiliares, si presentan signos caracteristicos se define cual hipótesis es la aceptada

Hombre de 40 años presenta dolor lumbar que no se irradia al miembro inferior en especial se presenta al hacer ejercicio. Un lumbago (dolor de espalda) es sumamente ambiguo, si le duele al hacer ejercicio puede ser una espondilólisis. Que no se irradie al MI descarta que tenga un compromiso a nivel nervioso sea sensitivo o motor entonces esta avisando de una espondilólisis

*hipodenso: radiolucido

Imagen hipodensa en región itsmica de L4 Espondilolisis ( si es grado leve, con kinesiólogo basta) Radiologia si es de grado avanzado se ve con otras imágenes y se determina si hay que operar o no para Convencional estabilizar la columna

Espondilolisis ¿ Espondilolistesis sin presencia de imagen sugerente de

Espondilólisis Espondiloartrosis Tecnicas Esclerosis en fasceta articular Espondiloartrosis Auxiliares (TAC) con inflamacion articular

Hombre de 45 años trabajador administrativo consulta por disnea (falta de aire de mediano esfuerzo) lentamente progresiva de 3 meses de evolución asociado a tos no productiva (que no produce espectoracion), sin fiebre, sin hemoptisis (sangramiento a traves de las vias respiratorias) y baja de peso se asocia a una puntada en el lado derecho (dolor tipo punzon), que no cede a AINEs.

Realizando la encuesta paciente cuenta que trabajo en empresa de balatas, las balatas se hacen con asbesto (toxico) cambia bastante el que ustedes ahora en vez de hacer un TAC sin medio de contraste todo indica que el paciente tiene una enfermedad intersticial lo van a cambiar porque tienen que pensar que aparte de las enfermedades intersticiales puede tener una enfermedad tumoral puede tener un mesotelioma entonces hay que orientar a ese lado el examen. Analisis Es un cuadro que es pleuropulmonar progresivo, no es infeccioso (no tiene fiebre), es organico porque ha ido progresando en el tiempo entonces la etiología puede ser cardiogenico (había disnea de esfuerzo), reumatológico (algunos elementos reumatológicos se asocian a enfermedades intersticiales) o tumoral.

o Entrevista Tiene que ser completa Debe ser preguntada de una manera que los pacientes entiendan y después al momento de

presentar la historia se usaran los nombres que correspondan Capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental ( EJ: si es

analfabeto, campesino, universitario, ETC) TODO comunica (el saludo, las indicaciones). Los pacientes tienen derechos, todo comunica no

solamente comunicación verbal. ¿COMO PREGUNTAR?

- ¿Qué es lo que siente? - ¿Por qué le piden el examen? - ¿En que parte del cuerpo siente la molestia, y si esta molestia se irradia?¿Hacia donde se irradia? - ¿Cuándo comenzaron los sintomas? - Como ha evolucionado ese síntoma - Con que se modifica EJ: Al acostarse recto mas le cuesta respirar, medio sentado no tanto.

Tipico de pacientes que no pueden respirar cuando están en decúbito dorsal es porque esta con un derrame pleural o una congestion cardiaca. Hay que ir guiando la entrevista EJ: Al comer grasa es cuando mas se intensifica el dolor y si se coloca bajo la costilla del lado derecho (problemas a la vesicula) si le duele el centro (ulcera)

- Siempre es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los síntomas ya que algunos tienen mas relevancia que otros

- ¿Dónde duele? ¿Cuál es el carácter del dolor? EJ: De 1 a 10 cuanto le duele? - ¿Hacia donde se irradia? - ¿Con que aumenta, con que disminuye? - ¿Cómo evoluciona en el tiempo? - ¿Con que otras manifestaciones se asocia?

EJ: Paciente que comia y vomitaba, se hizo endoscopia hasta que alguien asocio otro síntoma que tenia con ciertas comidas le dolia la cabeza (cefalea) Era un tumor cerebral

Dolores Tipos:

Colico: - Aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego llega a un nivel que ya no se siente mas dolor - Es característico de vísceras huecas en especial las que poseen pared muscular EJ: intestino,vesicula biliar,

riñones, uréter, conducto de las glándulas salivales, utero (menstruación) - Por lo general no permite estar quieto, el paciente siempre se esta moviendo EJ: Si se sienta o acuesta le duele

Urente: - Es como una quemadura - Tipico dolor que produce el herpes zoster - Piel enrojecida - Dolor de carácter sordo (tiende a ser mantenido, de una intensidad moderada) - Produce incomodidad

Constrictivo: - Dolor opresivo EJ: Dolor de origen coronario (la gente le dice “Angina de pecho”), Neuralgia (dolor que sigue el

recorrido de un nervio) EJ: Neuralgia del trigémino, Neuralgias producidas por las hernias de la columna

Punzante: - Tipica puntada al costado, si no hubo de por medio un traumatismo siempre hay que echarle la culpa a la pleura

porque la presión pleural que produce ese dolor y especialmente cuando el paciente toma aire profundo obviamente esta sin tos y sin fiebre.

- Se puede presentar en pacientes con neumotórax espontaneo (también existen los neumotórax traumaticos) EJ: Pacientes dice que desde anoche toma aire profundo y le duele

Paciente con neumotórax RX Torax AP en inspiración y espiración Los neumotórax aveces no son tan grandes, no son tan masivos. Si uno le dice tome aire profundo aunque tenga neumotórax igual se va a expandir hasta el limite de la caja torácica y cuando se toma en espiración igual se va a contraido Paroxistico:

- Dolor que viene y se va - Es un dolor recurrente EJ: Paciente tiene un dolor y se le pasa, pasa un par de días y viene el mismo dolor y se le

pasa

Hombre de 68 años con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, 2 horas antes indico dolor pre-cordial (dolor previo al corazón, se da en la zona frontal del torax) opresivo en relación al esfuerzo físico. Se le pregunto por intensidad y dijo que fue de 8, el dolor se le irradiaba a la mandibula y al brazo izquierdo.

¿Cuál podría ser el diagnostico? Dolor coronario, esta acusando un infarto ¿Por qué el brazo izquierdo? Porque se comprime el plexo braquial

Paciente 26 años que durante los últimos 5 años presenta crisis de dolor de cabeza que tiende a abarcar la mitad

del cráneo ya sea un lado o en el otro incluye la región periocular, es de carácter opresivo o pulsátil y se asocia a nauseas o vómitos. El dolor se presenta en distintas circunstancias, como es mujer antes de la menstruación, con cansancio. Come chocolate le da dolor de cabeza, come queso le da dolor de cabeza. Muchas veces no logra identificar una causa especifica. Si el paciente duerme el dolor se alivia o desaparece

Abarca la mitad del cráneo Jaqueca o Migraña Cuando le duele la cabeza con los vomitos el paciente tiende a liberarse Queso y chocolate son elementos que se sabe que producen jaqueca

Sistema Respiratorio

Tos (importante al evaluar el sistema respiratorio). Hay que saber que tipo de tos presenta el paciente, no todas son iguales

Ocasional EJ: Tipico de fumadores que tosen todas las mañanas

Persistente EJ: El paciente puede estar alergico

Intensa EJ: Paciente asmático

Seca Humeda Matinal Nocturna Es posterior al ejercicio

Hemoptisis: espectoracion sanguinolenta, pero con una sangre fresca

OJO :B Muchos pacientes que han estado tosiendo 1 semana van a toser con sangre porque tienen irritada toda la via aérea superior. Hay que saber distinguir que hemoptisis. Si de repente están con una tos muy fuerte o están con fiebre y cada vez que tosen sale una flema verdosa y sale con pintas de sangre Algo esta pasando en el pulmon que provoca el sangramiento

Hemoptoica: Tiene que ver con sangre pero de larga data, mas antigua entonces es mas oscura

EJ: Al hacerse una herida, la 1° sangre que sale es bastante roja y poco a poco se oscurece y se transforma en una costra

Epixtasis: Sangramiento por la nariz

Rinorrea: Cualquier tipo de descarga por la nariz EJ: En sinusitis se produce, y también ocurre descarga posterior (siente que constantemente esta tragando mucosidad)

Disnea: Dificultad para respirar. Tiene distintas causas (de origen respiratorio, cardiaco incluso por anemia, tumores)

Polipnea: Es cuando el paciente esta muy agitado, respira mucho por minuto Relacionada al hipertiroidismo

EJ: Persona que al subir escaleras llega muy agitado no esta en condición física, ES OTRA COSA

Angina y el dolor pre-cordial: Dolor en la parte anterior del pecho EJ: Síndrome de Tíetze (Osteocondritis)

Dolor pleural: Dolor de puntada, hay que diferenciarlo si hubo o no un traumatismo, si hubo fiebre o no. Pacientes con neumotórax espontaneo por lo general tienen un aspecto físico característico:

- Joven - Alto - Delgado

**No se sabe la causa, solo lo hacen La tos siempre se asocia con espectoracion, fiebre y dolor torácico Probablemente sea una neumonía, y si tiene hemoptisis lo afirma mas aun. Los pacientes que han tenido TBC tienden a tener ese tipo de cosas.

Disnea de esfuerzo: Tiene dificultad respiratoria al hacer esfuerzo

Ortopnea: Dificultad respiratoria en ciertas posiciones

Disnea paroxística nocturna: Dificultad respiratoria al estar acostado o de noche.

Nocturia: Paciente orina muchas mas veces de noche que de dia, podría ser por problema cardiaco

Dolor pre-cordial constrictivo: Dolor en relación al esfuerzo físico, angustia, muerte inminente, disnea. Tiene mas que ver con problemas de tipo cardiaco, es común en pacientes que cursan infarto tenga una sensación de muerte inminente

Dolor al pericardio: Pacientes señalan que le duele la zona anterior no cuando esta parado, cuando se agacha. Se agacha y tiene un dolor en el pecho