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Subsecretaría de Innovación y Calidad Dirección General de Información en Salud
Aplicación del estudio de la mortalidad en edad reproductiva para mejorar la
calidad de la información sobre muertes maternas
Marzo 2005
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Subsecretaría de Innovación y Calidad Dirección General de Información en Salud
Contenido
1. Introducción
2. Descripción del método
3. Los instrumentos
4. Taller
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• Indicador de importancia política
• Indicador de calidad de atención
• Indicador tradicionalmente subregistrado
1. Introducción
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Calidad del indicador
• Inconsistencias en el número de muertes maternas
• Inconsistencias en el registro de las causas de Muerte
• Inconsistencias en el llenado de la variable 17/20-22 del certificado
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Corrección de mala clasificación a la fecha
1. Identificación de las posibles MM a partir del SEED, SAEH2. Documentación de cada una de ellas (se solicita a los
SESAs)- Certificado de defunción- Registros hospitalarios (hoja o resumen de egreso)- Reportes de los comités de mortalidad- Aclaraciones de los certificantes- Autopsias verbales
3. Nueva Codificación (CEMECE) y solicitud de información complementaria
4. Confronta con otras bases de datos (INEGI e instituciones del SNS)
5. Consistencia: elaborar una nueva base de datos corregida
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Recuperación de muertes maternas a través de autopsias verbales 2002, Método RAMOS
modificado(Reproductive Age Mortality Survey)
1. Estudio realizado en 9 entidades federativas
2. Selección de muertes en edad reproductiva (10-49 años), 8,700
3. Selección de 46 enfermedades consideradas ” Posibles causas maternas”, 3,480
4. En 12% (426) de las defunciones seleccionadas se aplicaron autopsias verbales
Se encontraron 57 muertes maternas (43 obstétricas directas, 2 indirectas y 12 tardías)
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¿ Cuáles son las posibles causas del mal registro de las MM?
• Mala certificación por parte del médico • Mala gestión del certificado de defunción: Muertes
maternas de registro extemporáneo• Error de codificación • No comprobación de la posible MM• Ausencia de certificación o de acta de la defunción
Procedimientos de Corrección1. Fuentes secundarias: expedientes clínicos, necropsias,
estadísticas de mortalidad2. Fuentes primarias para corrección indirecta
- Autopsias Verbales- Encuestas dirigidas
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Cambios en el certificado de defunción
20. Si la defunción corresponde a una mujer en edad fértil especifique si la muerte ocurrió durante:•El embarazo ____•El parto ____•El puerperio ____•43 días a 11 meses después del parto o aborto ____•No estuvo embarazada durante los 11 meses previos a la muerte ___
21. ¿Las causas anotadas fueron complicaciones del embarazo, parto o puerperio? Si No
22. ¿Las causas anotadas complicaron el embarazo, parto o puerperio? Si No
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Principales causas de muertes Maternas, México 2002 y 2003
Fuente: Estudio. El total no incluye las tardías
Causas
Total *AbortoEdema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el emb., parto y puerperioHemorragia del anteparto, del parto y postpartoOtras complicaciones del emb. y del parto
Sepsis y otras infecciones puerperalesOtras complicaciones del puerperioMuerte obstétrica de causa no especificadaCausas obstétricas indirectasVIH/SIDA y embarazo
Muertes maternas tardías
CIE-10
O00-O08
O10-O16O20, O44-O46, O72O21-O43, O60-O71, O73-O75O85-O86O87-O92O95O98-O99B20-B24
O96-O97
2002
1,30997
427
238
2485252
3187
5
21
%
100.07.4
32.6
18.1
18.93.93.90.2
14.20.4
2003
1,31386
412
344
1834553
4181
5
26
%
100.06.7
31.5
26.3
13.63.34.20.2
13.90.3
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Metodología RAMOS modificada
• El método
• Los instrumentos1. Lista de causas seleccionadas
2. Guía para el proceso de revisión de cada caso
3. Guía para la revisión del expediente clínico
4. Guía para la revisión de la necropsia
5. Guía para el llenado de la autopsia verbal
6. Autopsia verbal
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RAMOSReproductive Age Mortality Survey
Es un tipo de estudio de todas las muertes de las mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años o cualquier otro rango de edad adoptado localmente) en donde se identifican las causas de cada muerte y las formas para prevenirla. Generalmente este método se realiza retrospectivamente pero puede ser prospectivo si una población de mujeres en edad fértil es monitoreada y todas las muertes son revisadas en cuanto ocurren.
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Propósito de este tipo de estudio
• evaluar la magnitud de la mortalidad materna y otras causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva,
• destacar la importancia de la carga de las causas maternas
• dirigir las necesidades de asesoría para mejorar la calidad de los servicios y prevenir las muertes maternas
Los resultados de RAMOS son muy útiles para:
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Datos que se pueden recoger durante el estudio RAMOS
• Cuantificación de la mortalidad materna (a través de la identificación de las causas)
• Factores de riesgo para la muerte (personales, sociales y de la atención)
• Resultado del embarazo• Factores evitables y barreras de acceso a servicios• Impacto en las familias • Evaluación del registro rutinario de las muertes en la
comunidad
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País Año RMM ReportadaBelize 1995 140China 1995 60Cuba 1996 24Egipto 1992-93 170Guinea Bissau 1989-90 910Honduras 1989-90 220India 1992-93 440Iran 1996 130Jamaica 1986-87 120Jordania 1995-96 41Laos 1989-91 650Malasia 1994 39Maldivas 1992-94 390Rep. de Korea 1995-96 20Arabia Saudita 1996 23Sri Lanka 1996 60Suriname 1991-93 230Tailandia 1995-96 44Tunisia 1994 70
Países que practican RAMOS
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Selección de CD según criterios
médicos
En U de Salud
Fuera de U de Salud
CMMHospitalario
o Jurisd.
AV
CMMverificador
estatal
EMB
EMB
Proceso de verificación de muertes maternas
Consolidación de información nacional
SILista de causas posiblemente asociadas a MM
CD mujeres 10-49 años
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1. Lista de causas posiblemente asociadas a mortalidad materna
SepticemiasAnemiasTrastornos de coagulaciónHemorragias no especificadaHipovolemia y trastornos hidroelectrolíticosEndocrinopatías secundarias a procedimientosLesiones cerebralesEnfermedades cardiovascularesBronconeumonías e insuficiencia respiratoria
PeritonitisInsuficiencia hepática y renalHemorragia genitalEnfermedades inflamatorias de genitales femeninosAbdomen agudoComaConvulsionesChoque hipovolémico hemorragia NCOPFiebre de origen no especificadoEfectos adversos de anestésicos
46 causas en los siguientes grupos
Los instrumentos
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Por cada certificado analizado
Para anotar las actividades realizadas acerca del caso
• revisión de las causas y otras variables• revisión del expediente clínico, necropsia, etc.• revisión de la autopsia verbal• revisión del dictamen del comité• dictamen final• rectificación o ratificación de las causas
2. Guía para el proceso de revisión de cada caso
Los instrumentos
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3. Guía para la revisión del expediente clínico
Por cada certificado analizado que cuente con expediente
Para anotar
• los datos de la fallecida y de la unidad de atención• los diagnósticos de ingreso y de defunción• resumen del caso• hallazgos que comprueben o descarten el embarazo,
parto o puerperio• la ratificación o rectificación de las causas de muerte
Los instrumentos
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Causas no maternas que si son maternas
Fem. 34 años. Def. 5/08/2004. Falleció en hospital
Causas en el certificado:
I a) Anemia aguda por hemorragia interna consecutiva a lesión de la vena cava inferior
Respuesta a pregunta 20: Falleció en el puerperio
Respuesta a preguntas 21 y 22: en blanco
Descripción por el legista: “Complicación”, intención no determinada
Causa básica inicial Y600 Complicación de cirugía
Resumen clínico: Cesárea por desprendimiento premat. de placenta, complicada por hemorragia; histerectomía en 2a intervención en el 1er hospital. Reintervenida en el 2o hospital con hallazgo de lesión en vena cava. Muere al llegar al 3er hospital en edo. de choque.
Nueva causa básica: O459 Desprendimiento prematuro de placenta
Y O754 Complicación de cirugía obstétrica
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Causas no maternas que si son maternas
Fem. 20 años. Gesta 3, Para 1 Abortos 1. Def. 28/07/2003.
Falleció en el hospital
Causas en el certificado
I a) Choque hipovolémico
Causa Básica inicial: A419 Choque séptico
Resumen del caso Hemorragia secundaria a aborto séptico de 15 semanas de gestación, con probable choque mixto. Se practicó histerectomía, falleció 4 horas después de su ingreso al hospital.
causa básica: O068 Aborto no especificado complicado con infección
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Causas no maternas que si son maternas
Fem. 18 años. Def. 6-03-03. Falleció en hospital
Causas:
I a) Falla orgánica múltiple R99X
b) Choque séptico A419
c) Sepsis A419
d) Pielonefritis N12X
II Neumonía bilateral J189
Pregunta 17 sin respuesta
Causa básica N12X
El Resumen clínico revela que 24 horas antes se le había atendido de aborto de 20 semanas con revisión de cavidad con las complicaciones mencionadas en el certificado
Nueva causa básica: O055
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4. Guía para la revisión de la necropsia
Por cada certificado analizado que cuente con necropsia
Para anotar
• los hallazgos relacionados con la posibilidad de embarazo
• los diagnósticos anatomopatológicos• la clasificación de la muerte
Los instrumentos
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5. Guía para el llenado de la autopsia verbal
Por cada certificado que cuente con autopsia verbal
Para anotar
• Los datos del informante y la fallecida• la información sobre la presencia de embarazo• las complicaciones en cada una de las etapas• las complicaciones que llevaron a la muerte• la atención recibida
Los instrumentos
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Causas no maternas que si son maternas
Fem. 41 años. Gesta 5, Para 4 indígena alto riesgo.
8 controles prenatales sin indicar cita en la última consulta. Def. 8/07/2004.
Falleció en casa de la partera. La partera no notificó del caso
No se levantó certificado. El juez auxiliar dio fe de la muerte y autorizó la inhumación
Resumen de la autopsia verbal y del acta de sesión del comité:
Al iniciar el trabajo de parto, antes de ir al Hospital asistió con la partera quien decidió atender el parto. La paciente falleció una hora después del mismo. Sólo indica que presentó dolor en el corazón y falleció
causa básica: O759 Complicación no especificada del parto
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Autopsia Verbal:
27 añosCausas de defunción en el certificadoI a) Epilepsia
Informante: Madre – No. de embarazos: 4 (3 partos).– En las 48 últimas horas antes de morir la mujer: Le dolía la cabeza y tuvo convulsiones. – La mujer estaba embarazada o había estado recientemente: Sí.– En qué momento muere: como 6 ó 7 meses de embarazo. – Atención prenatal: Sí– Resultado de exámenes y ultrasonido de ésta atención: el bebé estaba bien
Causa Básica fina: O159: Eclampsia
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Ejemplo: Caso 3
¿Qué decía el certificado de defunción:
Mujer: 34 años
I a) Shock anafiláctico
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Autopsia Verbal:
Informante: Hermana
No. de embarazos: 4 (3 cesáreas).
En las 48 últimas horas antes de morir la mujer: Presión alta, le dolía la cabeza.
La mujer estaba embarazada o había estado recientemente: Sí.
En qué momento muere: horas después de la cesárea.
Atención prenatal: Sí
Resultado de exámenes y ultrasonido de ésta atención: que tenía anemia, pero que la niña venía bien.
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Narración familiares:
La informante cuenta que el médico le había dicho a su hermana que era un embarazo de alto riesgo por las tres cesáreas, pero ella quería tener al bebé.
Aparentemente salió bien de la cesárea, se durmió y después de unas horas despertó muy angustiada y con desesperación.
Las enfermeras la iban a bañar para darla de alta, pero en la regadera se desmayó y tardó mucho en despertar. Le dolía mucho el brazo izquierdo y el pecho. Unas horas después dijeron que le iban a poner sangre, pero se desmayo otra vez y murió.
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CD 2004 mujeres edad 10-49
MM Definidas MM posibles MM no posibles
Total de casos: a. Sólo AV:b. No hubo informantes:c. Sólo RE:d. AV + RE + revisión de necropsia:
Revisión inicial de casos
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CD 2004 mujeres edad 10-49
MM Definidas MM posibles MM no posibles
Resultado de la revisión completa de casos
Muertes maternas recuperadas
Muertes no maternas
MM CorregidasCifra y causas
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Conclusiones
El Método RAMOS contribuye al conocimiento de las causas de muerte de las mujeres en edad reproductiva y en especial a las relacionadas con el proceso gestacional
Los instrumentos facilitan la recolección de datos para conocer no sólo las causas sino los factores de riesgo y los relacionados con la calidad de la atención
También permite detectar los defectos en el registro y establecer recomendaciones para su mejoría