Líquidos y electrolitos

Cirugía GeneralDr. Gonzalo Carlo Ortiz

CMNO IMSS

Líquidos corporales

Anatomía de Los Líquidos corporales. Intercambio Normal de Líquidos y

Electrolitos.Clasificación de los cambios en los

Líquidos Corporales.Tratamiento Hidroelectrolítico.

Anatomía Agua corporal totalVolúmenes y Distribución de

Líquidos♂ : Equivale al 60% del peso corporal total

(Ej. 70 Kg. PCT = 42 L)

♀ : Equivale al 50% del peso corporal total

Ambas cifras varían en un + ò - 15%. Esto

depende de la edad, sexo y contenido de

grasa.

Agua corporal total

Líquidos corporales

Composición iónica

Cationes 154 mEq/ L

Na+ 142

K+ 4

Ca++ 5

Mg++ 3

Aniones

154 mEq/ L

Cl- 103

HCO3- 27

SO4-

PO4- 3

Ácidos Org

5

Proteinas 16

Cationes

153 mEq/ L

Na+ 144

K+ 4

Ca++ 3

Mg++ 2

Aniones

153 mEq/ L

Cl- 114

HCO3- 30

SO4-

PO4- 3

Ácidos Org

5

Proteinas 1

Cationes

200 mEq/ L

K+ 150

Mg++ 40

Na+ 10

Aniones

200 mEq/ L

HPO4-

SO4- 150

HCO3- 10

Proteínas 40

PLASMALíquido Intersticial Líquido Intracelular

Presión OsmóticaActividad Fisiológica y Química de

los electrólitos.Depende:

1.-Número de partículas por unidad de volumen (moles(mol) o milimoles por litro.

2.- Número de cargas eléctricas por unidad de volumen (equivalentes meq / L.

3.-Número de partículas osmóticamente activas.

Osmolalidad 290-a-310 mosm/L

Intercambio Normal Balance de líquidos valores diarios por ml

Ganancias de H2O

Sensibles

Promedio

Diario.

mínimo máximo

Líquidos orales

sólidos

800-1,500

500-700

0

0

1.500 ml

1.500 ml

Insensibles

oxidación

250 125 800

Perdidas

Sensibles

insensibles

Riñón 800-1500

Heces 250

Pulmón piel

600

300

600

1400-2000

1,500

Balance de líquidos

Agua endógena (metabólica):

250 ml cada 24 hrs

10 ml por cada 100 calorías consumidas

Balance de líquidos

Deben agregarse a los egresos diarios de un paciente las siguientes pérdidas patológicas:

- Pérdidas insensibles aumentadas: piel, pulmón.

- Pérdidas gastrointestinales patológicas: fístulas, estomas.

- Gastos urinarios patológicos.

Pérdidas insensibles

1. Por respiración: 0.5 ml/kg/hr2. Por cada resp. >20/m: 0.4 ml/kg/hr3. Por cada Cº >38: 0.6 ml/kg/hr4. Diaforesis leve: 2.5 ml/kg/hr5. Diaforesis severa: 4.0 ml/kg/hr6. Con tubo y ventilador: 1.0 ml/kg/hr

La piel pierde normalmente 75% y el pulmón 25%Se debe pesar diariamente al paciente! 800 ml x

24hrs.

Clasificación de los cambios en los Líquidos Corporales.

1.- Volumen.

2.-Concentración.

3.-Composición.

Clasificación Cambios y Trastornos del estado

Hidroelectrolitico

DE VOLUMEN Déficit Depleción de volumen E.CDeshidratación.

ExcesoIntoxicación HídricaEstados Edematosos

DE CONCENTRACIÖN Déficit Hiponatremía

Exceso Hipernatremía

DE COMPOSICIÖN Déficit

Exceso

Hipo –K,Ca,P,Mg,Cl

Hiper-K.Ca,P,Mg,Cl

Composición y osmolaridad de las secreciones gastrointestinalesVOLUMEN PERDIDAS

Fístula Salival 500-2000 2-10 20-30 6-40 20-40

Gástrico 100-4000 20-140 5-40 40-150 5-25

Biliar 300-1200 130-160 2-12 90-120 30-40

Páncreas 100-1500 110-180 3-10 50-100 100-120

Duodeno 1000-3000 70-120 3-8 70-130 20-50

Yeyuno 1000-3000 70-120 3-8 70-130 20-50

Ileón 1000-4000

(500)

110-140

(20-80)

5-15

(2-4)

90-120

(10-30)

20-40

(15-30)

Ciego 1000-3000 50-120 10-30 30-70 10-20

Vol Na+ K+ Cl- HCO3

Respuesta cardiovascular y renal a la Hipovolémia

Algoritmo diagnóstico ante la Hipovolémia

Soluciones

Sol.

Liq.Extra.

Na

142

K

4

Cl

103

HCO3

27

Ca

5

Dext

.

Mosm

280-310

Salina 0.9% 154 - 154 - - - 308

Salina 0.45% con Dextrosa 5%

77 - 77 - - - 407

Hartman Ringer

130 4 109 28 3 - 273

Gluc 5% - - - - - 50 g/L 278

Gluc 10% - - - - - 100 g/L 556

Haemacel 145 5.1 162 12.5 - -

Causas de expansión del líquido intravascularHipervolemía

Fisiopatología en la hipervolemia

Edema Fisiopatología.

1.-Aumento de la presión Hidrostática. ( Espacio vascular Venoso)2.-Disminución de la presión Oncotica.

3.-Aumento de permeabilidad capilar y de membrana celular.4.-Alteración de la función Linfatica.

Signos y Sintomas trastornos del volumen extracelulares

Déficit Exceso

Signo Moderado Grave Moderado Grave

S.N.C Somnolencia

Apatía

Hiperreflexia

Anestesia Distal

Ninguno Ninguno

G.Intestinal Disminución ingreso alimentos

Nausea Vomito

Íleo

Qx Edema lecho esplácnico

Edema Interasa

Cardiovascular Hipotensión

Taquicardia choque

choque Aumento de gasto cardiaco galope

Edema Pulmonar

Hísticos Disminución turgencia piel

Atonía Edema Anasarca

Metabólicos Hipotermia Leve Hipotermia Intensa

Ninguno Ninguno

Cambios en la concentración Alteraciones en los electrolitos

SODIO FACTOR PRINCIPAL EN LA OSMOLARIDAD DEL LIQUIDO EXTRACELULAR.

GENERALMENTE LAS ALTERACIONES SON DX POR LA CLÍNICA.

Requerimientos en 24 h de los principales electrolitos

Na 75 meqK 75 meqP 37.5 mmoleMg 12.5 meqCalcium 11.8 meqChloride 125 meq

GL Hill. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery.

Sodio

Valores normales:

135-145 mEq/L

Osmolaridad sérica=2 x sodio + Glucosa/ 18 + BUN / 2.8

Diagnóstico de la hipernatremia

Manifestaciones de Hipernatremia

- Irritabilidad- Somnolencia- Fatiga- Mioclonías- Convulsiones- Coma

Hipernatremia

Efectos

de la

hipernatremia

y de su

corrección

en el

SNC

Tratamiento de la Hipernatremia- Sodio mayor a 140 meq / L- Calcular el agua corporal total- Calcular el déficit de agua:

ACTR.= (osm Ideal) (ACT I) / (Osm real) - Elegir el líquido de reposición (sol, sin sodio)- Reemplazo de 50% del déficit estimado de agua

en las primeras 24 hrs.- Reemplazo del restante en 48 hrs.- Determinación sérica de Na c/6 hrs evitando un

decremento superior a 2 mOsm/L/hr.

Ejemplo

ACTI= peso x 0.6 =Ejemplo 6 x 70 = 42 LtsActr=Osm ideal 300 x (65 Kg. X 0.6) =39 L

Agua Corp Total Ideal

300 x 39 =11700 Osmolaridad real = 290 11700 / 290 = 40.34

Osmolaridad Baja ganancia de liquidosOsmolaridad Alta perdida de liquidos

42 menos 40 déficit = 2 Lts

Diagnóstico de la Hiponatremia

Manifestaciones

- Letargia- Confusión- Náusea- Vómito- Convulsiones- Coma

Efectos de laHiponatremíay de sucorrecciónen el SNC

Tratamiento de la Hiponatremia

- Alcanzar en casos agudos un Na de 120 mEq/L- Administrar inicialmente solución salina al 3%- No exceder una velocidad de aumento de

1-2 mEq/L/h y no más de 10 en 24 hrs.- Déficit de Na:

Na ideal – Na real x ACT- Requerimientos:

Ejemplo de Hiponatremia

Masculino de 65 años Na 135 objetivo elevar sodio 5 meq hasta 140meq 65 kg x 0.6 = 39 meq 39 x 5 =195 meq.Na+ Menor 132 Na+ ideal – Na+

Real Mujeres---Kg. x

0.5 x 8 meq x L x día Hombres Kg. x 0.6

x 10

Hiponatremia Tratamiento:

Aguda podra ser elevado hasta 5 mEq / L en la primera hora ?

Crónica 500 ml de NaCl al 3% 1 mEq / L x Hora.Hasta alcanzar 120 mEq

Potasio

Valores normales:3.5-5.5 mEq/L

- El cuerpo contiene 3500 mEq de K o 140-150 mEq/L.- El 90% es intracelular, 8% se encuentra en hueso y 2%

es extracelular.- Una pérdida de 1 mEq equivale a un cambio de

200-400 mEq corporales.

Causas

de

hipokalemia

Manifestaciones Hipokalemia

- Debilidad- Calambres- Parestesias- Rabdomiolisis- Falla renal

Tratamiento Hipokalemia

- La reposición intravenosa en casos más serios es:

10-20 mEq/hr por vía periférica.

20-60 mEq/hr por accesos centrales con monitorización

electrocardiográfica.

Tratamiento Déficit de K

Masculino de 65 Kg. Con K+ de 3.5 meqObjetivo elevar K+ 0.5 meq / LPara elevar 1 meq / L se administran 120

meq de KCL cada amp 20 meq/ 5 ml120 x 0.5 = 60 meq = 3 ampulas.No mas de dos amp en 8hrs.

Causas

de

hiperkalemia

Manifestaciones hiperkalemia

- Debilidad- Parestesias- Espasmos - Páraslisis- Arritmias

Tratamiento

- Resinas de intercambio catiónico:- Gluconato de calcio 10%:

Acción inmediata, puede repetirse cada 5 min.

- 40 gr de glucosa + 10 UI de IAR.- 0.5 mg de salbutamol.- Diálisis.

Tratamiento Hidroelectrolitico y sus Requerimientos Básales

30-35-40-50 ml / Kg. / día.

Ayuno= RB

Déficit:

SED = Carga Kg. X 0.02 a 0.04 grado I

Signos Ortostaticos Kg..X 0.04 a 0.06 grado II

Hipotensión Kg..X 0.06 a 0.08 grado III

K+ 1 meq x Kg. x Día

Dextrosa 5% = 50gr 2 gr x Kg. x Día

Perdidas Patológicas 1:1 Hartman.

Control Estricto de líquidos.

Ejemplos:

Déficit de ACT:Pac.de 50 Kg con sedGrado de déficit 2-4 %50 x 0.04 = 2000 ml pasar en Y durante las

primeras 24 hrs. Isotonicas preferentemente.

Taller de Líquidos y electrolíticos.

Calcular lo siguiente:RBDéficitPerdidas patológicasPerdidas insensibles patológicas

Líquidos y electrolitos

BibliografíaSchwartz 8 edición Principios de Cirugá

Sabiston Miller.