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JUEVES DE DEBATE NACIONAL10 de febrero 2011

Cul es el primer tema ? Cu

Proyec. NT

Auditora en Salud. de

17.00 a 19.00 horas

Pque. Mart Tel Sede : Av. Pque. San Martn 127 P.L Telf: 2616743 - 2619242 www.colegiodeobstetrasdelperu.orgdecanatonacional@colegiodeobsterasdelper.org decanatonacional@colegiodeobsterasdelper

PROYECTO NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD NT N -MINSA/DGSPV.02 1 FINALIDAD Promover la Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud como herramienta gerencial para la mejora continua en las Organizaciones del Sector. 2 2.1 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Fortalecer el marco normativo de la Auditora de la Calidad de los procesos de atencin en salud en las organizaciones del sector. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:

2.2.1 Establecer la metodologa de los procedimientos de Auditora de la Calidad de los procesos de atencin en salud.

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2.2.2 Estandarizar los instrumentos para el proceso de Auditoria de la Calidad de atencin en salud. 3 AMBITO DE APLICACIN La Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de los procesos de la atencin en salud es de aplicacin en el mbito nacional en las entidades pblicas (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, Establecimientos de Salud de los Gobiernos Regionales y Locales), privadas y mixtas del Sector Salud. 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 BASE LEGAL

Ley No 26842, Ley General de Salud. Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizac in Ley 27867, Ley Orgnica de Gobiernes Regionales y sus modificatorias. Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Unive rsal en Salud. Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud 4.6 Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud. 4.7 Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a l a Informacin Pblica. 4.8 Ley N 27815, Ley del Cdigo de Etica de la Funcin Pblica. 4.9 Decreto Supremo No 023-2005-SA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 4.10 Decreto Supremo No 013-2006-SA que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

4.11 Decreto Supremo No 008-2010-SA que aprueba el Reglamento de la Ley 29344, Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud. 4.12 Resolucin Ministerial No 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud. 4.13 Resolucin Ministerial No 597-2006/MINSA que aprueba la NT N 022MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 4.14 Resolucin Ministerial No 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica la NT N 050-MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. 4.15 Resolucin Ministerial N 889 2007/ MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa No 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el Proceso de Auditora de Caso de la Calidad de Atencin en Salud, del 23 de octubre del 2007. 4.16 Resolucin Ministerial N 727 2009/ MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad en Salud, del 29 de octubre del 2009. 5 5.1 DISPOSICIONES GENERALES DEFINICIONES

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5.1.1 Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento, por los profesionales de la salud, de estndares de calidad en salud que tiene como principio fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud. Implica: La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y La propuesta de recomendaciones tendientes a corregir las desviaciones detectadas. En ninguna circunstancia el auditor de calidad de la calidad de la atencin en salud est facultado para emitir pronunciamientos que establezcan responsabilidades mdico-legales o recomendaciones punitivas.

5.1.2 Auditora de Caso: Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, su relacin a los reclamos, quejas presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes en este tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos, en el consenso tcnico cientfico basado en el conocimiento acadmico plasmado en guas de prctica clnica o revisin de la literatura cientfica basada en la evidencia y en las normas que regulan el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencin. 5.1.3 Auditoria Concurrente: Aquella auditora donde se verifica de forma presencial la calidad de prestacin de los servicios de salud, efectuada durante las rondas mdicas, consultas externas, etc. Realizada por el Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. 5.1.4 Auditora de Oficio: Es aquella que obedece a la problemtica organizacional y se puede basar en Indicadores Asistenciales / Administrativos. No necesariamente es reactiva a quejas, reclamos o solicitudes de autoridades competentes. Incluye las auditorias de:

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Fallecidos con problemas diagnstico o sin diagnstico definitivo. Pacientes reoperados. Estancias prolongadas. Infecciones Intrahospitalarias. Mortalidad materna perinatal. Reingresos por el mismo diagnstico. Complicaciones anestsicas. Complicaciones quirrgicas. Atenciones de alto costo. Tiempos de espera prolongados. Eventos adversos incluyendo los eventos centinelas.

5.1.5 Auditora de Seguros: Auditora desarrollada e implementada por las reas de seguros, con la finalidad de verificar y controlar la aplicacin adecuada de los procedimientos aseguradores y prestacionales de los seguros; con la finalidad de evitar la seleccin adversa y el riesgo moral para la sostenibilidad del sistema asegurador y reducir las prdidas por ineficiencia en los procesos administrativos y asistenciales. 5.1.6 Auditora Externa: Aquella realizada por profesionales de la salud que no pertenecen al establecimiento o servicio auditado. 5.1.7 Auditora Interna: Aquella realizada por profesionales de la salud que pertenecen al establecimiento o servicio auditado. 5.1.8 Auditora Mdica: Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico, incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos preestablecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de la atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente. 5.1.9 Evaluacin de Calidad del Registro: Verificacin seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clnica; entre ellos: Registros del Mdico: Notas de Evolucin, Hoja de Indicaciones, Interconsultas, etc. Registros del (la) Enfermero (a): Hoja Grfica de Funciones Vitales, Hoja de Balance Hidro-electroltico, Krdex de Enfermera y Notas de Enfermera.

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Registros del Obstetra: Notas de obstetricia, Partograma e Historia Clnica Perinatal. Registros del odontograma. Odontlogo: Historia clnica odontolgica y el

5.1.10 Comit de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud: Equipo de profesionales de la salud que ejecuta el Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud elaborado y aprobado por la Oficina de Gestin de la Calidad o sus equivalentes en los diferentes sub-sectores del Sector Salud. Est conformado como mnimo por tres (03) profesionales de la salud que cumplen el perfil de auditor. 5.1.11 Comit de Auditora Mdica: Equipo de mdicos que realiza las Auditoras de Caso; conformado por profesionales de diferentes Departamentos / Servicios / Unidades; no pertenece a ningn Departamento / Servicio / Unidad en particular. 5.1.12 Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud y no a la enfermedad de fondo. 5.1.13 Evento Centinela: Es un suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas. Un evento adverso slo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. 5.1.14 Evidencia de la Auditora: Son registros, declaraciones de

hechos o cualquier otra informacin que son pertinentes para los criterios de auditora y que son verificables.5.1.15 Fuentes para Auditora: Son los documentos que registran la atencin de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditora, siendo la fuente por excelencia la Historia Clnica. 5.1.16 Hallazgos de Auditora: Se refieren a presuntas deficiencias o irregularidades identificadas como resultado de la aplicacin de procedimientos de auditora. En los hallazgos a ser comunicados, se deber considerar: Condicin y Criterio. De no ser levantados los hallazgos se convertirn en Observaciones. 5.1.17 Historia Clnica: Es el documento mdico legal, en el que se registra los datos de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales de salud brindan al paciente. 5.1.18 Informe de Auditora: Es un documento que se emite al termino de la Auditora, que describe todos los pasos seguidos en el proceso, las no

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conformidades as como las recomendaciones necesarias para su correccin. 5.1.19 Mdico Tratante: Es el profesional mdico que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de mdicos a cargo de la atencin en internamiento, el mdico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalizacin en tanto permanezca en ste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el mdico tratante es aquel que asume su tratamiento mdico o quirrgico. En ambos casos, en ausencia del mdico tratante, corresponde al mdico jefe del servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los mdicos residentes por estar en fase de formacin. 5.1.20 No Conformidad: Incumplimiento de un criterio. 5.1.21 Observacin: Cualquier situacin deficiente y relevante que se determine de la aplicacin de procedimientos de auditora y estar estructurada de acuerdo con los atributos (condicin, criterio, causa y efecto) que se considere de inters para la entidad examinada. Cada observacin deber redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentacin los aspectos siguientes: Sumilla: Ttulo que utiliza el hecho observado. Condicin: Descripcin de la situacin irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviacin debe ser evidenciado. Criterio: Norma de carcter general o especfico que regula el accionar de la entidad o rea auditada (Guas de Prctica Clnica, Protocolos, Manuales de Procedimientos, Directivas, Resoluciones, Requisitos, etc.) utilizados como referencia. Causa: Razn o motivo fundamental por el cual no se cumpli el criterio o la norma y ocurri la condicin. Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado.

5.1.22 Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud: Relacin de las actividades de Auditora que a lo largo del ao desarrollarn las diferentes Unidades o Comits de Auditora, en coordinacin con la Oficina de Gestin de la Calidad del establecimiento o sus equivalentes. 5.1.23 Recomendaciones: Constituyen las propuestas orientadas a las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones.

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DISPOSICIONES ESPECFICAS PRINCIPIOS DEL AUDITOR

6.1.1 Conducta tica: El auditor debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con los ms elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participacin en acciones fraudulentas de cualquier ndole. 6.1.2 Confidencialidad: Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor con las fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva profesional. 6.1.3 Veracidad: Las observaciones y conclusiones emitidas en los informes de la auditora reflejan con autenticidad y exactitud las actividades de la auditora. 6.1.4 Diligencia: Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de la tarea que desempean y la confianza depositada en ellos por la entidad o servicio auditado. Un factor importante es tener la competencia necesaria. 6.1.5 Independencia: La base para la imparcialidad de la auditora y la objetividad de las conclusiones de la auditora. Los auditores son independientes de la actividad que es auditada y estn libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditora para asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditora estarn basados slo en la evidencia de la auditora. 6.1.6 Enfoque basado en hechos: El auditor basar su accionar en las evidencias objetivas que sustente sus observaciones y conclusiones. 6.1.7 Respeto a los Profesionales Auditados: Consiste en no afectar negativamente la honra de los profesionales con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

6.2

COMPONENTES

6.2.1 Organizacin 6.2.2 La Oficina de Gestin de la Calidad, o la que haga sus veces deber contar entre sus componentes orgnicos con la Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. 6.2.3 La Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud debe contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, quien propondr la designacin de los miembros del / los Comit / s,

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segn la complejidad de la organizacin en salud (Comits de Auditora Mdica, Comits de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud). 6.2.4 Los Comits sern evaluados en forma peridica lo que decidir su continuidad o cambio por la Oficina de Gestin de la Calidad o la que haga sus veces. 6.2.5 El perfil establecido para los Auditores del Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud y Comit de Auditora Mdica es el siguiente: Profesionales de la Salud, colegiados (para el cargo de Coordinador y Auditores del Comit de Auditora Mdica slo profesionales mdicos) con un mnimo de 3 aos de ejercicio profesional para el Nivel III, 2 aos para el Nivel II, y de 1 ao en el Nivel I, habilitados para el ejercicio de la profesin. Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditoria en Salud, Gestin de la Calidad en Salud, Administracin de Servicios de Salud o Salud Pblica; con un mnimo de 60 horas acadmicas, o tener experiencia en Auditora, la misma que ser de ms de dos (2) aos para las organizaciones de Nivel III, y de ms de un (1) ao para las de Nivel I y II. No tener antecedentes de sancin por procesos administrativos o legales.

6.2.6 Los Comits de Auditora Mdica y de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus funciones debern contar como mnimo con tres (03) integrantes de los cuales uno har las funciones de Presidente. 6.3 FUNCIONES De acuerdo a su estructura:

6.3.1 Del Director del Establecimiento de Salud Aprobar el Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Coordinar con la Oficina de Gestin de la Calidad la designacin, mediante Resolucin Directoral, de los integrantes de las Unidades y Comits de Auditora. Asegurar los recursos adecuados a las Unidades y Comits de Auditora.

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Disponer que los integrantes de los Comits dediquen a las actividades de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, de acuerdo a la estructura orgnica del establecimiento de salud, un tiempo mnimo de: 02 horas semanales para organizaciones de Nivel I. 06 horas semanales para organizaciones de Nivel II y III.

Coordinar y supervisar el programa de capacitacin de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Evaluar las conclusiones emitidas en los Informes as como disponer la ejecucin de las recomendaciones.

6.3.2 Del Coordinador de la Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud Coordinar con la Oficina de Gestin de la Calidad la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades. Brindar asistencia tcnica a los Comits de Auditora para la ejecucin del Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Supervisar y evaluar el Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Proponer la conformacin de los Comits de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud. Analizar la calidad y contenido del Informe de Auditora; en especial las Conclusiones y Recomendaciones emitidas. Elevar el Informe de Auditora al Jefe de la Oficina de Gestin de la Calidad o quien haga sus veces. Participar en la ejecucin de las Auditoras que por sus caractersticas lo requieran. Elaborar el Informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas. Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de las auditorias de la calidad de atencin como en las de caso.

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Promover propuestas de mejora de acuerdo al anlisis de los Informes de Auditora. Promover la capacitacin de los Comits de Auditora.

6.3.3 Del Comit de Auditora de Calidad de Atencin en Salud Del Presidente Presidir el Comit. Convocar a reuniones ordinarias por lo menos una vez a la semana y extraordinarias las veces que sean necesarias. Promover la elaboracin del Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades; el mismo que ser presentado a la Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud de la Oficina de Gestin de la Calidad para su aprobacin. Elevar el Informe de Auditora a la Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud de la Oficina de Gestin de la Calidad quien a su vez lo elevar a la Direccin del Centro Asistencial para la implementacin de las recomendaciones.

De los Miembros: Participar en la elaboracin del Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Participar en la planificacin, organizacin, evaluacin y supervisin de las auditoras y actividades programadas en el Plan Anual de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que se generen a solicitud de parte, segn corresponda. Uno de los miembros actuar como Secretario de Actas, a solicitud del Presidente. Velar por la integridad y confidencialidad de las Historias Clnicas que sean sometidas a auditora. Participar en la ejecucin de las auditoras, verificando la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones. Participar en la planificacin, ejecucin y elaboracin del Informe Final de Auditora.

6.3.4 Del Comit de Auditora Mdica

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De acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la Atencin en Salud vigente.

ETAPAS DE LA AUDITORIA:

6.4.1 Planeamiento: Define los objetivos y alcance de la auditora, para lo cual debe: Obtener informacin general sobre el rea que se va a auditar (organizacin, funciones, normas, planes, programas, procesos de atencin). Obtener informacin sobre auditoras anteriores. Definir los criterios de la auditora clnica, manuales, etc.). a realizar (guas de prctica

Elaborar los documentos de trabajo (listas de chequeo, etc.) en base a los criterios establecidos. Establecer el cronograma. deben ser

6.4.2 Ejecucin: Comprende diferentes actividades que desarrolladas en forma secuencial, siendo las siguientes:

Reunin de Inicio. Orientada a la presentacin del Comit de Auditora; as como a informar los criterios a emplear, los objetivos, el alcance y el cronograma. Verificacin de la Informacin. Anlisis y Discusin de los Resultados. Revisin de toda la informacin, anlisis de lo encontrado as como del no cumplimiento de lo planeado. Examinar detalladamente las listas de chequeo, discusin y anlisis de los hallazgos y notas realizadas por el Comit de Auditora. Con la informacin obtenida se elaborar una lista de No Conformidades y se sustentar con la evidencia encontrada. Reunin Final: Discusin con los auditados respecto a los contenidos del Informe de campo, presentando de forma objetiva los hallazgos.

6.4.3 Elaboracin del Informe Final (Anexo N 2). Comprende: Ajuste del Informe de campo incluyendo los cambios.

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Precisar en las conclusiones las observaciones encontradas de acuerdo a las no conformidades. Elevar el Informe Final a la Direccin del Establecimiento de Salud, a travs de la Oficina de Gestin de la Calidad o quien haga sus veces. Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para mejora de los procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

6.4.4 Seguimiento de las Recomendaciones. Se evala si las acciones preventivas y/o correctivas se aplican o no, y si stas alcanzan los objetivos deseados. La Oficina de Gestin de la Calidad o quien haga sus veces deber: 6.5 Obtener las Recomendaciones derivadas del Informe Final de Auditora. Verificar su implementacin de acuerdo a los plazos indicados en las Recomendaciones. Elaborar y presentar el Informe de Seguimiento.

PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

6.5.1 Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud. Se evaluar la atencin en forma integral; entre otros: coherencia entre anamnesis, examen clnico, diagnstico y plan de trabajo; diagnstico correcto y tratamiento congruente, oportunidad de la atencin, manejo adecuado de acuerdo a evolucin y resultado de exmenes, pertinencia de exmenes auxiliares, de imgenes y apoyo al diagnstico con la participacin de otros profesionales o especialistas, reporte de eventos adversos, uso de guas de prctica clnica. Los formatos que apliquen los Comits de Auditoria debern ser detallados y adecuados segn su capacidad resolutiva, segn se evalen atenciones realizadas en reas de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin, u otros servicios (Anexo N 4,5 y 6). La evaluacin de la Calidad de los Registros Asistenciales: Evala el cumplimiento de lo establecido en la Norma Tcnica de Historia Clnica vigente. Se podrn utilizar, en casos especficos, fichas o formatos para evaluar la calidad de registro del mdico, de la enfermera, del obstetra y del odontlogo (Anexos N 4-16).

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Se puede decidir trabajar sobre el total de las Historias Clnicas o en base a una muestra seleccionada estadsticamente, para lo cual se aplicar la frmula mostrada (Anexo N 17).

Una vez concluido el anlisis se proceder a la elaboracin del Informe Final. Remisin del Informe. Al finalizar el proceso la Unidad o el Comit de Auditora elevar su Informe al Jefe de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces, y ste al Director del Establecimiento de Salud quien indicar la implementacin de las Recomendaciones al Jefe del rea correspondiente. 6.5.2 Auditora de Caso. Proceso desarrollado de acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la Atencin en Salud vigente (Anexo N 3). 7 RESPONSABILIDADES Son responsables de la correcta aplicacin de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces: 7.1 7.2 7.3 7.4 Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). Direccin General de Salud de las Personas. Direccin de Calidad en Salud. Direcciones Regionales de Salud / Direcciones de Salud / Gerencias Regionales de Salud. Direcciones de Red. Direccin de los Establecimientos de Salud. Oficinas de Gestin de la Calidad. Unidades o Comits de Auditora. DISPOSICIONES FINALES: La codificacin de las actividades de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud para su registro en la hoja HIS (Anexo N ) o su equivalente, debe ser socializada e implementada en las Organizaciones de Salud. La presente Norma Tcnica es de implementacin obligatoria, bajo responsabilidad, en todos los establecimientos de salud pblicos, privados y mixtos del sector.

7.5 7.6 7.7 7.8 8 8.1

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NT N 8.3

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La presente Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud tendr una vigencia de 2 aos al cabo de los cuales deber ser evaluada y si corresponde, actualizada. Las DISAS / DIRESAS / GERESAS deben reunirse peridicamente con las Organizaciones de Salud de su mbito, para coordinar y capacitar permanentemente a los miembros de las Unidades y de los Comits de Auditora. ANEXOS

8.2

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Anexo N 1: Glosario de Trminos. Anexo N Modelo de Informe de Auditora de la Calidad de la Atencin 2: en Salud. 9.3 Anexo N 3: Modelo de Informe de Auditora de C aso. 9.4 Anexo N Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin-Consulta 4: Externa 9.5 Anexo N Ficha de Auditora de la Calidad d e Atencin-Emergencia . 5 9.6 Anexo N 6: Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin Hospitalizacin. 9.7 Anexo N Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin-Paciente 7: fallecido. 9.8 Anexo N Ficha de Auditora de la Hoja de B alance Hdrico de 8: Obstetricia y Enfermera 9.9 Anexo N 9: Ficha de Auditora de la Hoja de G rfica de Signos Vitales de Enfermera 9.10 Anexo N 10 : Ficha de Auditora del Kardex de enfermera 9.11 Anexo N 11:Ficha de Auditora de las Notas d e Evolucin de Enfermera 9.12 Anexo N Ficha de Auditora de Partograma 12: 9.13 Anexo N 13 Ficha de Auditora de la Histora Clnica Materno-perinatal.. 9.14 Anexo N 14:Ficha de Auditora del Kardex de O bstetricia. 9.15 Anexo N 15:Ficha de Auditora de la Hoja de G rfica de Signos Vitales de Obstetricia 9.16 Anexo N Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin-Odontologa 16: 9.17 Anexo N 17:Frmula para el clculo de la m uestra

9.1 9.2

ANEXO N 1 GLOSARIO DE TRMINOS (OTRAS DEFINICIONES OPERATIVAS) Accin Preventiva: Accin tomada para eliminar la causa de una No Conformidad potencial u otra situacin potencialmente indeseada. Fuente:ISO 9000: 2000.

Accin Correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de una No Conformidad detectada u otra situacin indeseada. Fuente: ISO 9000: 2000.

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Acto Mdico: Toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los actos de prevencin, promocin, diagnostico, teraputica y pronostico que realiza el medico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Fuente: NT N 022-MINSA/DGSP-V.02: NormaTcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.

Calidad: Grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000. Calidad de la Atencin: Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apoyo en el procesos de atencin, desde el punto de vista tcnico y humano para alcanzar los efectos deseados por los proveedores como por los usuarios, en trminos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfaccin del usuario. Fuente: Art. 2 Definiciones, Decreto Supremo N013-2 006-SA que aprueba elReglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

Consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios. Fuente: Dr. Avedis Donabedian, 1980. Eficacia: Extensin en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados. Fuente: ISO 9000: 2000.

Eficiencia: Relacin entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. Fuente ISO 9000: 2000.

Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000. Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.Fuente: ISO 9000: 2000.

Requisito: Necesidad o expectativa establecida generalmente implcita u obligatoria. Fuente: ISO 9000:2000.

Seleccin Adversa: Personas enfermas que se afilian indebidamente a un seguro con el objeto de recibir las prestaciones de salud en el corto plazo.

Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactan. Fuente: ISO 9000:2000. para dirigir y controlar una

Gestin: Actividades coordinadas organizacin. Fuente: ISO 9000:2000.

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Gestin de la Calidad: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organizacin en lo relativo a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000. Sistema de Gestin: Sistema para establecer polticas y estrategias para lograr objetivos. Fuente: ISO 9000:2000. Sistema de Gestin de la Calidad: Sistema de Gestin para dirigir y controlar una organizacin con respecto a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000.

ANEXO N 2 MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCION Auditora N A: De: -XXXXX-200 Director del Hospital Equipo Auditor

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NT N Asunto: Referencia: Fecha del Informe:

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Auditora de la Calidad de Atencin en Salud del Servicio.:

1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la auditora realizad. 2. ORIGEN DE LA AUDITORA: Indicar que documento origin la realizacin de la auditora. 3. TIPO DE AUDITORA: Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud. 4. ALCANCE DE LA AUDITORA: Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditora 5. OBJETIVOS: Describir. 6. METODOLOGIA: Describir la metodologa seleccionada para la realizacin de la investigacin. 7. RESULTADOS: 8. CONCLUSIONES: 9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los miembros del Equipo de Auditora que participaron.

ANEXO N 3 MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE CASO Auditora N A: De: -MINSA-200 Director del Hospital Equipo Auditor

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Asunto: Atencin Brindada al Paciente: Referencia: Fecha del Informe: 1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la auditora mdica. 2. ORIGEN DE LA AUDITORA: Indicar que documento origin la realizacin de la auditora. 3. TIPO DE AUDITORA: Auditora de caso. 4. ALCANCE DE LA AUDITORA: Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditora 5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la informacin concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clnica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que particip en la atencin del paciente. 6. OBSERVACIONES: Corresponde al anlisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluacin mdica, diagnstico, teraputica, evolucin e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atencin del paciente, en funcin de la informacin que sustente el mejor proceder segn los conocimientos cientficos, el avance tecnolgico disponible y las conductas ticas recomendadas. La observacin resultante debe ser producto de la interrelacin de la condicin, criterio, causa y efecto. Cada observacin deber redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentacin los aspectos siguientes: Sumilla; Condicin; Criterio; Causa; y efecto. Al trmino del desarrollo de cada observacin, se indicarn de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; as como la opinin del auditor despus de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos. 7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripcin de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parmetros de evaluacin utilizados as como tambin se seala al personal que particip en los hechos descritos.. En todos los casos el auditor se abstendr de emitir apreciaciones o calificativos, limitndose slo a sealar al personal que particip en los diferentes eventos descritos. 8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los miembros del Equipo de Auditora que participaron.

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ANEXO N 4 FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN - CONSULTA EXTERNAI) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA MIEMBROS DEL COMIT NUMERO DE AUDITORIA FECHA DE AUDITORIA SERVICIO AUDITADO ASUNTO FECHA DE LA ATENCION BRINDADA NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE DIAGNOSTICO DEL ALTA CIE 10 II) OBSERVACIONES COMPLETO FILIACIN Nmero de historia clnica Nombres y apellidos del paciente Tipo y N Seguro Lugar y fecha de nacimiento Edad Sexo Domicilio actual Lugar de Procecedencia Documento de identificacin Estado Civil Grado de instruccin Ocupacin Religin Telefono Acompaante Domicilio y/o telfono de la persona responsable SUBTOTAL ANAMNESIS Fecha y hora de atencin Motivo de la consulta Tiempo de enfermedad Relato cronolgico Funciones Biolgicas Antecedentes SUBTOTAL EXAMEN CLNICO Examen Clnico General Funciones vitales T FR, FC, PA. , Peso ,Talla Estado general, estado de hidratacion, estado de nutricin, estado de conciencia , piel y anexos Examen clnico regional dirigido SUBTOTAL DIAGNSTICOS a) Presuntivo b) Definitivo c) Uso del CIE X SUBTOTAL PLAN DE TRABAJO Exmenes de Patologa Clnica Exmenes de Diagnstico por Imgenes Inter consultas (a otros servicios dentro del establecimiento de salud y/o referencias a otros establecimientos de salud ) Procedimientos Fecha de proxima cita SUBTOTAL INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO APLICA

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 8 2 1 1 8 2 4 18 1

4 1 2

0 0 0 0 0 0

2 2 2 10 16 6 10 2 18 4 4 3 3 2 16

1 1 1 5

0 0 0 0

3 5 1

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NA NA

1 1 1 1

2 2 2 2

0 0 0

NA NA NA NA NA

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TRATAMIENTO Rgimen higienico-diettico y medidas generales Nombre de medicamentos con Denominacin Comn Internacional (DCI) Consigna presentacin Dosis del medicamento Va de administracin Frecuencia del medicamento Duracin del tratamiento SUBTOTAL ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA Se cuenta con Formatos de Atencin Integral por etapas de vida ( Primel Nivel de Atencin) Pulcritud Letra legible No uso de abreviaturas Sello y firma del mdico tratante SUBTOTAL SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN TOTAL CALIDAD DE ATENCION Coherencia entre Anamnesis y Examen Clinico Coherencia entre Anamnesis, Examen Clinico y Diagnostico Coherencia entre Diagnostico y exmenes de apoyo al diagnstico Pertinencia de Interconsultas Pertinencia de Procedimientos Diagnstico correcto y Tratamiento congruente Atencin Oportuna Manejo adecuado de acuerdo a evolucin y resultados de exmenes Aplicacin de Guas de Prctica clnica TOTAL

COMPLETO 1 1 1 1 1 1 1 7 2 1 1 1 2 7 10 100 PUNTAJE 10 10 10 10 10 15 15 5 15 100

INCOMPLETA

EN EXCESO

NO EXISTE 0 0 0 0 0 0 0

NO APLICA NA NA NA NA NA NA NA

1 0 0 0 0 0

NA

1 5

NA

SATISFACTORIO POR MEJORAR

CALIFICACIN 90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO 60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

DEFICIENTE