Anestesiología

Dra. Reyna Monroy reyes

Por: Ingrid V. I. González Cabañas

Daniel Elias Diaz Megchun

Valoración preanestésica

Es responsabilidad del anestesiólogo

Realizar entre 6 y 2 días antes de la cirugía en todo paciente programado que se encuentre hospitalizado o que va asistir de manera ambulatoria al procedimiento.

En caso de urgencia, antes de su ingreso al quirófano

objetivosEsta evaluación hace parte de un proceso organizado y diseñado para proveer el cuidado

anestésico

seguro humano

eficiente

eficaz.

La práctica segura debe ser siempre la preocupación principal, por ello debe realizar una evaluación preoperatoria completa, bien

documentada, orientada a disminuir riesgos y morbilidad del acto quirúrgico, teniendo como objetivos:

Evaluar el estado de salud y preparar al paciente para la anestesia

Evaluar vía aérea

Tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente

Crear plan anestésico orientado a minimizar los riesgos

Proyectar el cuidado post anestésico y manejo del dolor Brindar información pertinente respecto al procedimiento anestésico al paciente y/o

familiares.

Obtener el consentimiento informado.

Durante el desarrollo de la consulta preanestésica al

establecer la relación médico paciente, al brindar

información y permitirle participar activamente se pueden obtener beneficios

como mejor manejo de condiciones comórbidas;

mayor control de la hipertensión, disminución de la ansiedad, logrando

así, satisfacción y mejoría en la calidad de la atención.

La evaluación preanestésica requiere la consecución de información de múltiples fuentes, desde: • Entrevista con el paciente• revisión de su historia clínica y registros previos • examen físico• evaluación de pruebas paraclínicas.

Todo lo anterior permite identificar la condición física, patologías asociadas y factores que puedan incrementar la posibilidad de eventos adversos perioperatorios

HISTORIA CLÍNICA- ANTECEDENTES

Edad:• Los grupos de edades extremos se pueden observar

con mayor frecuencia incremento en la incidencia de complicaciones y muerte En los niños < de 12 años se presentaron eventos respiratorios adversos y paro cardiaco con mayor frecuencia que en adultos y una vez presentada una determinada complicación cardiovascular, respiratoria u otra.

• En el adulto mayor es frecuente encontrar limitaciones subclínicas en reserva fisiológica, no siendo la edad cronológica pero si la fisiológica la que lleva a un aumento en el riesgo anestésico-quirúrgico.

Interrogatorio: tratar de establecer desordenes o

alteraciones que comprometan este sistema angina, anemia,

arritmias, ortostatismo, capacidad funcional,

enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio previo.

Identificados: Definir severidad , establecer el estado

actual y el manejo que el paciente este recibiendo.

Hay estrategias de evaluación ya definidas, eficaces y costo efectivas basada en predictores clínicos, capacidad funcional y riesgo específico de la cirugía.

Predictores clínicos mayores:

• Síndromes coronarios inestables, como el infarto de miocardio agudo (siete días previos a la cirugía), infarto de miocardio reciente (entre 7 días y un mes antes de la cirugía), angina inestable o severa.

• Falla cardiaca congestiva descompensada, arritmias significativas, enfermedad valvular severa

Sistema cardiovascular

Los predictores clínicos intermedios:• Angina leve, infarto de miocardio por historia o presencia de ondas Q

patológicas, falla cardiaca compensada, diabetes mellitus e insuficiencia renal.

Los predictores menores:• Edad avanzada, anormalidades electrocardiográficas, pobre capacidad

funcional (de 1 a 4 equivalentes metabólicos), historia de trombosis cerebral e hipertensión sistémica no controlada.

El riesgo quirúrgico específico depende del grado de estrés hemodinámico asociado y del

tipo de cirugía:Alto (riesgo cardiaco mayor del 5%) para

procedimientos de emergencia

particularmente en ancianos, cirugía aórtica,

vascular mayor o periférica, o

procedimientos prolongados con grandes

pérdidas de volumen sanguíneo.

En las cirugías de riesgo intermedio (riesgo cardiaco

menor del 5%) están la endarterectomía carotídea, cirugía de cabeza y cuello,

intraperitoneal o intratorácica , ortopédica y

de próstata.

Los procedimientos de bajo riesgo presentan

riesgo cardiaco menor del 1%

Sistema respiratorio

Las complicaciones pulmonares post-operatorias son tan frecuentes como las cardiacas.

• Los fumadores pesados presentan secreciones y tos productiva como resultado de su hábito, lo cual lo convierte en factor de riesgo asociado de complicaciones pulmonares postoperatorias como hipoxemia severa y neumonía siendo hasta dos veces más alto el riesgo en comparación con los pacientes no fumadores.

• Los pacientes con EPOC presentan riesgo relativo de complicaciones entre 2.7 a 4.7 El uso indiscriminado de antibióticos no reduce la posibilidad de neumonía post operatoria.

• En los asmáticos complicaciones desencadenadas por la manipulación de la vía aérea: en la intubación, como broncoespasmo, hipoxemia, hipercapnia, dependientes del grado de hiperreactividad y obstrucción del flujo aéreo.

Asociadas a condiciones coexistentes como: obesidad, tos, disnea, expectoración, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, estado nutricional y de salud.

•incrementándose en procedimientos abdominales altos y torácicos y en aquellos que se prolonguen más de tres horas. •Disminuye cuando se hacen por laparoscopia en comparación a cuando son abiertos.

El tipo de cirugía es

importante en la valoración

del riesgo pulmonar.

•Maniobras de expansión pulmonar (ejercicios de respiración profunda, inspirometría incentiva)•Adecuado manejo de dolor posquirúrgico •Analgesia epidura

Para minimizar estos riesgos

existen estrategias para optimizar la función pulmonar

en el perioperatorio:

Examen físico

Se debe tomar signos vitales, talla y peso del paciente, haciendo un examen general con énfasis en:

• Inspección global en busca de signos que puedan sugerir problemas en ella explorar a al persona de frente, de lado, establecer obesidad, posición y tamaño de la cabeza, del cuello, presencia de masas que desvíen tráquea, asimetría facial y anormalidades maxilares.

• Se han creado métodos para predecir la dificultad con la laringoscopia:• Evaluación de Mallampati: Compara el tamaño relativo de la lengua con la cavidad bucal al explorar la hipofaringe, y clasifica en grados la extensión

en que la lengua oculte el paladar blando, los pilares de las fauces y la úvula.• Otros indicadores son dados por mediciones en el tamaño en el espacio mandibular; cuantificando la longitud tiromentoniana, hiomentoniana, y

horizontalidad de la mandíbula.

Evaluacion de la via aerea:

Sistema cardiopulmonar:

• Esta valoración debe dirigirse a la búsqueda de signos de alerta: ingurgitación yugular, anormalidades en ruidos cardiacos, presencia de S3, S4, repercusión en el pulso, ascitis, edema de extremidades e hipertensión.• Todo paciente hipertenso para cirugía programada debe encontrarse en

adecuado manejo y control de sus cifras de presión, esto va a favorecer que se presenten menos condiciones comórbidas posquirúrgicas.

• Auscultación pulmonar: Determinar la presencia de secreciones, disminución de murmullo vesicular, sibilancias o ruidos sobreagregados que puedan sugerir exacerbación de proceso crónico o respiratorio agudo.

PRUEBAS DE TAMIZAJE PREOPERATORIO

Se recomienda realizar estas de manera racional seleccionándolas con base en la historia clínica y hallazgos al examen físico y no de manera rutinaria, ordenandolas solo si estas pruebas pueden influenciar el manejo y optimizar la condición médica del paciente, cuando es necesario anticiparse a cambios significativos causados por la cirugía u otras intervenciones médicas y cuando el paciente esta en el grupo poblacional de alto riesgo por presencia de condiciones relevantes aunque en ese momento no tenga signos de padecer dicha condición.

• síntomas de anemia o anticipación de pérdidas sanguíneas mayores. Hemoglobina:

• síntomas que sugieran infección, desordenes mieloproliferativos, medicaciones mielotóxicas. Recuento leucocitario:

• historia de sangrado, desordenes mieloproliferativos, medicación mielotóxicas. Recuento plaquetario:

• insuficiencia renal conocida, falla cardiaca congestiva, medicamentos que afecten electrolitos. Electrolitos:

• mayores de 50 años, hipertensión, enfermedad cardiaca, cirugía mayor, medicamentos nefrotóxicos. Función renal:

• obesidad, diabetes conocida. Glicemia: • hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50

años, presencia de enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión.

Electrocardiograma: • mayores de 50 años, enfermedad pulmonar o cardiaca

conocida ó síntomas que sugieran esta. Radiografía de tórax:

• en procedimientos urogenitales Uroanalisis: • pacientes en terapia con anticoagulantes, procedimientos

vasculares. Estudios de coagulación:

• pacientes con enfermedad renal, adrenal, tiroidea, desordenes metabólicos mayores, terapia diurética, quimioterapia. Química sanguínea:

Las recomendaciones generales para realizar pruebas de laboratorio antes de cirugía electiva son:

Clasificación del estado físicoLa Sociedad Americana de Anestesiología desarrollo un índice de clasificación limitado a definir el estado físico del paciente previo a la cirugía, este sistema de clasificación ha facilitado la comunicación y casi no ha sido alterado en más de 60 años.

El estado físico es asignado en el preoperatorio, su correlación con el pronóstico ha sido en múltiples ocasiones investigado y no se ha encontrado que sea un factor suficientemente sensible para predecir mortalidad anestésica.

ASA I :

•Paciente sano

ASA II:

•Paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional.

ASA III:

•Paciente con enfermedad sistémica grave. Limitación funcional.

ASA IV:

•Enfermedad sistémica grave que amenaza la vida del paciente

ASA V : •Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida más de 24 horas con o sin cirugía

NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la

anestesiología.

Esta norma establece las características que deberán tener los profesionales del área de la salud y los establecimientos para la atención médica que practican la anestesiología, así como los criterios mínimos de organización y funcionamiento que se deberán cumplir en la práctica de esta especialidad.

Esta norma es de observancia para todos los profesionales especialistas en anestesiología y para los establecimientos para la atención médica, de los sectores público, social y privado que prestan este servicio.

Objetivo

Definiciones.

Anestesia general, a las técnicas utilizadas para provocar hipnosis, amnesia, analgesia, protección neurovegetativa e inmovilidad, con el objetivo de que el paciente tolere los procedimientos médicos o quirúrgicos con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

Anestesia regional, a las técnicas utilizadas para provocar insensibilidad temporal al dolor en una región anatómica, para la realización de procedimientos médicos o quirúrgicos con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

Calificación de ALDRETE, al puntaje para medir y documentar la recuperación post-anestésica del paciente.

Consulta pre-operatoria de anestesiología, al protocolo de estudio que permite la evaluación del estado físico y riesgo del paciente, para establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis y de ser posible, respetar la preferencia del paciente.

Cuidados post-anestésicos, a la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y corrección de los parámetros clínicos, con el propósito de mantener la estabilidad del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia.

Cuidados trans-anestésicos, a la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y corrección de los parámetros clínicos, con el propósito de mantener la estabilidad del paciente durante la anestesia

Disposiciones generales

Las disposiciones para la práctica de la anestesiología a que se refiere esta norma, deberán ser cumplidas por el médico especialista en anestesiología.

El médico responsable de aplicar la anestesia, tiene la libertad de elegir la técnica anestésica y los procedimientos que estime pertinentes para la mejor y más segura atención del paciente, considerando, en su caso, las preferencias de este último.

En los casos de cirugía programada, la valoración o consulta preanestésica, se deberá realizar con suficiente anticipación a la fecha del procedimiento quirúrgico; en todos los casos, se requerirá que el médico responsable de aplicar la anestesia, lleve a cabo una nueva valoración pre-anestésica antes de iniciar el procedimiento.

Cuando se requieran exámenes de laboratorio y gabinete, serán indicados de acuerdo con las necesidades del paciente, del acto médico a realizar y al protocolo de estudio respectivo.

De la práctica de la anestesiología

Para la práctica de la anestesiología, los

prestadores del servicio deberán tener:

•Título de médico cirujano•Cédula profesional•Certificado de especialización en Anestesiología•Cédula de especialista•Si los estudios se realizaron en el extranjero, deberá contar con la revalidación, emitida por la autoridad o institución educativa competente.

De los prestadores de servicios de

anestesiologíaDeterminar el estado físico del paciente y evaluar el riesgo, para establecer el plan de cuidados anestésicos particularizado, pudiendo para ello interconsultar a otros especialistas.

Obtener del paciente, familiar más cercano en vínculo o representante legal, la carta de consentimiento informado.

Antes de iniciar la aplicación del procedimiento anestésico, el médico anestesiólogo deberá identificar y evaluar al paciente, desde el punto de vista médico de su especialidad, así como, confirmar el procedimiento médico o quirúrgico a realizar.

Revisar y comprobar, antes del inicio del procedimiento anestésico, el buen funcionamiento de la máquina de anestesia, así como, la disponibilidad de los fármacos necesarios y adecuados para cada caso.

Iniciar el procedimiento anestésico, únicamente cuando se cuente con la presencia del médico tratante, en función del procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

Asegurar que durante el procedimiento anestésico, el médico anestesiólogo a cargo del paciente, debe estar presente en la sala quirúrgica o gabinete, durante todo el procedimiento médico o quirúrgico.

Registrar el proceso anestésico en las hojas correspondientes e incorporarlas en el expediente clínico del paciente, de conformidad con lo establecido en esta norma.

Evaluar y verificar durante el periodo peri-anestésico el estado y evolución del paciente.

Lineamientos para el cuidado pre-

anestésico

Analizar el expediente clínico del paciente, para conocer su historial médico, así como interrogar y realizar examen físico

• I. Paciente sano que requiere cirugía sin antecedente o patología agregada;• II. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica, pero compensada;• III. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica descompensada;• IV. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica incapacitante;• V. Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las 24 horas posteriores a la valoración;• VI Paciente con muerte encefálica, cuyos órganos se extirpan para trasplante.

Evaluar el estado físico del paciente, así como, los factores que pueden afectar la toma de decisiones para el manejo anestésico, calificando al paciente en la escala del I a VI, con base en las siguientes condiciones:

Realizar las pruebas y consultas necesarias, de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente, con la intención de disminuir los riesgos inherentes al procedimiento anestésico.

• Evaluación clínica del paciente, señalando los datos fundamentales en relación con la anestesia• Plan anestésico, de acuerdo con las condiciones del paciente y la intervención quirúrgica planeada• Valoración del riesgo anestésico y en su caso, el pronóstico de la aplicación del procedimiento• Indicaciones y recomendaciones del servicio de anestesiología.

Los lineamientos anteriores, se aplicarán a cualquier paciente que vaya a ser sometido a un procedimiento anestésico.

La nota pre-anestésica deberá tener como mínimo:

Lineamientos para el manejo trans-

anestésico

Antes de iniciar la anestesia, se deberá conocer la historia clínica del paciente y haber consultado la nota pre-anestésica, asimismo, se deberán vigilar los siguientes aspectos:

• Al ingreso del paciente y antes de iniciar la anestesia, el anestesiólogo podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía.

• Todo paciente que reciba un procedimiento anestésico, deberá recibir en su caso, oxígeno suplementario• Las máquinas de anestesia deben contar con sistemas de seguridad para evitar la administración de mezcla de gases que cause hipoxia• Será necesario vigilar y mantener la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación pulmonar• El anestesiólogo, vigilará clínicamente los parámetros ventilatorios y será recomendable el uso de capnografía y capnometría, en todo

procedimiento de anestesia general• El anestesiólogo, vigilará clínicamente las características del pulso periférico y el ritmo cardíaco, auxiliándose con electrocardiografía continua;• La presión arterial se medirá y registrará en periodos no mayores de cinco minutos en todos los casos y con mayor frecuencia, si las

condiciones clínicas del paciente así lo requieren.• Se medirá la temperatura del paciente en intervalos frecuentes, a criterio del médico tratante.• Se recomienda medir a través del índice biespectral.

Lineamientos para el cuidado post-anestésico

quirúrgico

El área de recuperación post-anestésica-quirúrgica, debe contar con los mismos estándares de cuidados para el paciente del periodo trans-anestésico.

• Antes de egresar al paciente de la sala de operaciones, el anestesiólogo podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía

• El anestesiólogo y el cirujano, con base en el estado clínico del paciente, determinarán el momento de su traslado y lo acompañarán al área de recuperación post-anestésica-quirúrgica.

Traslado del paciente hacia el área de recuperación post-anestésica-quirúrgica.

• El paciente transportado al área de recuperación, deberá contar con la hoja de registro anestésico y su expediente clínico.• El médico anestesiólogo deberá indicar y vigilar los cuidados inmediatos y el monitoreo que amerite el paciente• Es imprescindible que en el área de recuperación post-anestésica-quirúrgica, un médico anestesiólogo supervise que el paciente se encuentre bajo vigilancia continua

de personal técnico capacitado en el manejo de la recuperación post-quirúrgica inmediata, el tratamiento de las complicaciones que se presenten y en reanimación cardiopulmonar.

Recepción del paciente quirúrgico en el área de recuperación.

El anestesiólogo deberá firmar la nota de alta o egreso del área de recuperación, considerando la calificación de ALDRETE.

Los procedimientos de enfermería se deberán realizar en estricto apego a las indicaciones que establezca el médico anestesiólogo responsable del paciente.

UNIDAD DE CUIDADOS

POSANESTESICOS

Estructura y diseño.También se denomina Sala de Recuperación. Es una unidad de atención especializada, cercana al quirófano, en donde se atiende a los pacientes a los que se les ha practicado una cirugía mientras despiertan de la anestesia.

UBICACIÓN

•Cerca a Quirófanos •Acceso Rápido a Unidades de Apoyo•Cerca a UCI•Habitación de aislamiento•Tamaño•1.5 camas/Quirófano •2 camas/4 Intervenciones

Instalaciones

•Puertas grandes•Iluminación•Puertos•Oxigeno•Aire•Vacio

Equipamiento

•Tensiómetro•Pulsoximentro•Cardiovisoscopio•Flujometros•Monitoria Invasiva•Carro de Paro•“stock” de Urgencias.

Fases de recuperación.FASE IIITardía

FASE II-PREALTATempran

a

FASE I-UCPA

Inmediata

Bibliografía• EVALUACION PREANESTÉSICA. Nayibe Salamanca

Ragua.• NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-

2011, Para la práctica de la anestesiología. Diario oficial de la federación.