Infección Urinaria¿Qué Usar y Cómo?

Rafael Araos B.

Infectología CAS/HPH/UDD

Objetivos

• Diagnóstico.

• Tratamiento.

– Susceptibilidad uropatógenos.

– A quién tratar.

– Con qué y cuánto tratar.

• Alternativas de prevención.

Diagnóstico

Bacteriuria AsintomáticaCistitis

PielonefritisProstatitis

Otros

Bacteriuria AsintomáticaCistitis

PielonefritisProstatitis

Otros

Factores de Riesgo

ComorbilidadesAlteraciones urológicas

EdadITUs/ATBs previas(os)

Factores de Riesgo

ComorbilidadesAlteraciones urológicas

EdadITUs/ATBs previas(os)

Síndromes Clínicos

DiagnósticoBacteriuria Asintomática

• Screening de bacteriuria asintomáticamediante urocultivo.

– Antes de procedimiento urológico asociado a daño de mucosa.

– En embarazo.

DiagnósticoCuándo y Cómo Confirmar ITU?

• Cuándo?.

– Siempre, excepto:

• Mujer que ha tenido episodios previos, está segura de sus síntomas y no tiene FR (probabilidad pre-test cistitis >90%).

• Cómo?.• Análisis de orina es test de elección.

– Piuria/bacteriuria � si hay síntomas es buen predictor de bacteriuria .

– Dipsticks (LE, nitritos) � buena S, menos que piuria/bacteriuria.

– Tinción de Gram � específico, poco sensible. Útil en casos de ITU “complicada”

• Urocultivo en casos seleccionados.

JAMA. 2002; 287:2701-10.JAMA. 2002; 287:2701-10.

DiagnósticoUrocultivo, cuándo?

• Duda diagnóstica.

• Sospecha agente MR o atípico.

• Embarazo.

• Factor de riesgo.

• Pocas alternativas terapéuticas por alergia o intolerancia.

• Por lo tanto:– Siempre excepto en mujer con clínica típica y sin

FR.

Resumen y

Recomendación

• Mujer, síntomas típicos, ausencia de FR, episodios previos.

– NO requiere confirmación.

• Mujer, síntomas típicos, ausencia de FR, primer episodio.

– Confirmar con examen de orina.

• Resto de los casos.

– Examen de orina y urocultivo.

Tratamiento

• Tratamiento no farmacológico.

– Ropa.

– Hábitos.

– Consumo de líquidos.

– Jugo de cranberry.

– Acupuntura, etc.

• SIN ROL DEMOSTRADO PERO INOCUOS.

Tratamiento Farmacológico

Agentes Etiológicos más Frecuentes

Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.

Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.

Distribución Agentes por Sexo

Susceptibilidad E. coli en LA SENTRY 2003

Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.

Datos Nacionales Susceptibilidad

Francia 1998: Brasil 4 – Chile 1Sudáfrica 2010: Brasil 3 – Chile 0

Francia 1998: Brasil 4 – Chile 1Sudáfrica 2010: Brasil 3 – Chile 0

Susceptibilidad (%) E. coli ambulatorias adultos

95,6%

99,4%

80,8%

96,9%

70,3%

47,1%

69,0%

95,7%

99,98% 99,95% 100%97,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Susceptibilidad de 36.465 cepas de E.coli uropatógena, ambulatoria, adultos

enero a diciembre 2008, 11 centros.

ADULTOS

95,6%

99,4%

80,8%

96,9%

70,3%

47,1%

69,0%

95,7%

99,98% 99,95% 100%97,0%

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40,0%

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70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Susceptibilidad de 36.465 cepas de E.coli uropatógena, ambulatoria, adultos

enero a diciembre 2008, 11 centros.

ADULTOS

Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.

Comparación 2007-2008 E. coli ambulatorias

Cepas:2007-08= 27.203 cepas

2008= 37.215

GENTAMICINA AMIKACINACIPROFLOXACI

NONITROFURANT

OINACOTRIMOXAZ

OLAMPICILINA CEFALOTINA CEFOTAXIMA ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM TAZONAM

URO AMB 07-08 92,7% 94,2% 81,1% 89,4% 71,2% 41,4% 77,1% 94,5% 99,30% 99,97% 100%

URO AMB 2008 95,6% 99,4% 80,8% 96,9% 70,3% 47,1% 69,0% 95,7% 99,98% 99,95% 100% 97,0%

92,7%94,2%

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77,1%

94,5%

99,30% 99,97%

95,6%

99,4%

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99,98%99,95%

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90,0%

100,0%A

xis

Tit

le

Comparación E.coli en Urocultivos ambulatorios periodo 2007-2008 vs 2008, adultos 11 centros

GENTAMICINA AMIKACINACIPROFLOXACI

NONITROFURANT

OINACOTRIMOXAZ

OLAMPICILINA CEFALOTINA CEFOTAXIMA ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM TAZONAM

URO AMB 07-08 92,7% 94,2% 81,1% 89,4% 71,2% 41,4% 77,1% 94,5% 99,30% 99,97% 100%

URO AMB 2008 95,6% 99,4% 80,8% 96,9% 70,3% 47,1% 69,0% 95,7% 99,98% 99,95% 100% 97,0%

92,7%94,2%

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99,30% 99,97%

95,6%

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95,7%

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100,0%A

xis

Tit

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Comparación E.coli en Urocultivos ambulatorios periodo 2007-2008 vs 2008, adultos 11 centros

Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.

E. coli ambulatorias CAS (% susceptibilidad)

N

cepas

BLEE

(%)

T/STX NFT Gent AMK CIP CEF CTX A/S

2008 353 2 73 98 95 100 82 71 98 66

2009 2625 5 74 95 93 100 81 57 95 64

2010 1011 5 71 93 93 100 81 59 95 70

P. González, datos no publicados.

P. González, datos no publicados.

Tratamiento

• Seleccionar esquema y duración apropiada según la situación clínica.

• Cistitis no complicada 3 – 7 días.

• ITU complicada 7 – 14 días.

• Prostatitis 21 días.

Tratamiento Nitrofurantoina

• Amplia experiencia, especialmente en cistitis no complicada.

• Utilizada por años en esquemas de 100 mg BID por 7 días.

• RCT nitrofurantoína 100 mg BID por 5 días fue no inferior a T-STX forte BID por 3 días.

– 98% mujeres cura microbiológica al 3er día.

• Autorizada en embarazo (B).

Arch Intern Med/vol 167 (20), nov 12, 2007.Arch Intern Med/vol 167 (20), nov 12, 2007.

NitrofurantoinaContras

• Menor potencia que ciprofloxacino.

– Uso cuidadoso en cistitis complicada.

• No hay RCT con esquemas de 3 días.

• Riesgo de anemia hemolítica en etapas tardías del embarazo (déficit G6PDH).

• RAM.

– Daño pulmonar.

TratamientoCiprofloxacino

• 1 día menos efectivo que otros esquemas...

• 3 días igual de efectivo que 7 días y menos efectos adversos en cistitis no complicada (RCT).

• Superior a amoxicilina/AC en esquemas de 3 días de duración.

• Dosis OD no inferior a BID (RCT).

Clin Infect Dis. 1999;29:745-58.CMAJ. 2004;170:469-73.

Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(10):4137-43.

Clin Infect Dis. 1999;29:745-58.CMAJ. 2004;170:469-73.

Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(10):4137-43.

Tratamiento Ciprofloxacino Contras

• Uso de quinolonas = Resistencia a quinolonas.

– Múltiple evidencia.

• Uso de quinolonas = Resistencia a otras familias ATB.

– Contribuye a selección de BLEE.

• Intolerancia y efectos adversos.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22(4):201-3.Journal of Hospital Infection. 2009;73:345e354.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22(4):201-3.Journal of Hospital Infection. 2009;73:345e354.

Resumen Tratamiento Empírico Cistitis

• Esquema según datos locales.

• Ciprofloxacino 250 – 500 mg c/12 h (1 g al día) vo por 3 –5 días.

• Nitrofurantoina 100 mg c/12 h vo por 5 –7 días.

• Cotrimoxazol forte 1 comp. c/12 h por 3 –5 días.

• Amoxicilina/AC menos efectiva que comparadores, rol en embarazo.

• Cefalosporinas 1G rol en embarazo.

• Cefalosporinas 2 y 3G orales probablemente activas pero poca experiencia.

Profilaxis

• Intervenciones útiles.

– Profilaxis ATB.

• >2 episodios al año, especialmente cuando no hay factor desencadenante.

• T-STX, nitrofurantoina.

– Dosis ATB post-coital.

• >2 episodios que se relacionan con actividad sexual.

– Evitar uso de espermicidas.

– Jugo de cranberry (cápsulas también).