10. Tratamiento

101

Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. VII, Suplemento 3, 2005

Las micciones involuntarias durante elsueño (sin otros problemas asociados)no son un problema en sí mismas a cor-ta edad ya que es lo esperado por pa-dres y entorno socio-familiar. Cuando elniño crece, se espera de él que aprendaa mantener seca la cama sin ayuda ocon un suave estímulo familiar.

Si esto no ocurre, comienzan los pro-blemas tanto del del niño: vergüenza, li-mitaciones sociales, disminución de au-toestima; como de los padres: irritación,preocupación, vergüenza, gastos, limita-ciones sociales. Y es evitar estos proble-mas lo que motiva el tratamiento.

Revisión sistemáticaPara analizar la mejor evidencia exis-

tente sobre el tratamiento de la ENPM,se han tenido en cuenta los ensayos clí-nicos publicados y seleccionados en laúltima actualización de la RevisiónCochrane. Posteriormente a esta fecha,se ha realizado una búsqueda como seindica en material y métodos.

Los ensayos clínicos en el tema de enu-resis son escasos, la mayoría proceden delámbito hospitalario y muchos son meto-

dológicamente de baja calidad, inclusovarios de los seleccionados en la RevisiónCochrane. Quizá por ello para poder dis-poner de suficientes datos para hacer me-taanálisis y comparar los distintos trata-mientos, los autores de la Cochrane sehan visto obligados a agrupar ensayos clí-nicos de niños con criterios de inclusióndistintos (tipo de enuresis monosintomáti-ca y no monosintomática, con o sin otrossíntomas asociados, duración del trata-miento y criterios de éxito diferentes...).Ello nos obliga a interpretar con precau-ción estos resultados a la hora de extrapo-larlos exclusivamente a la ENPM. Por estemotivo, con la finalidad de seleccionar só-lo aquellos ensayos que se ajusten en lamayor medida al tema que estamos tra-tando, y a pesar de que con ello es posi-ble que se haya omitido algún estudio, só-lo hemos elegido aquellos artículos en losque se menciona en su metodología quecumplen las siguientes características:

1. Ensayos clínicos controlados, alea-torizados o cuasialeatorizados detratamientos de enuresis.

2. Que trate a niños o adolescentes(ver criterios de selección).

10. Tratamiento

3. Que se trate de enuresis nocturnaprimaria y se haya descartado cau-sa orgánica e incontinencia urina-ria diurna.

4. Que se informe de la situación ba-sal de noches mojadas.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento?Los datos publicados sobre resultados

de tratamiento no siempre son fáciles decomparar ya que los resultados varían enfunción de los criterios de éxito emplea-dos. Como unos criterios poco exigentesmejoran mucho los resultados, compararun tratamiento con criterios exigentesfrente a otro con menos exigentes resul-ta engañoso. A continuación se comen-tan los distintos criterios de respuestaobservados en la literatura:

– Éxito inicial: 14 noches consecuti-vas secas.

– Sequedad completa: 100% de res-puesta. La única válida en niñosmayores.

– Respuesta completa: > 90% derespuesta sobre su situación basal.(Ejemplos: si moja 5 noches almes, que consiga mojar menos de1 noche cada 2 meses. Si moja5/días semana, que moje menosde 2 noches al mes). Clínicamentepuede considerarse cerca del éxitoen niños pequeños.

– Respuesta parcial: > 50-90% derespuesta sobre su situación basal.Aunque habla de una acción deltratamiento y puede servir comomedida de la eficacia de un trata-miento a nivel experimental, clíni-camente no es relevante ya que siun niño moja todas las noches, nonos soluciona nada que se vaya aun campamento y moje el 50% delos días, por ejemplo.

– No respuesta: < 50% de respuestasobre su situación basal.

Los objetivos clínicamente lícitos deltratamiento son:

– Curación: que el niño, una vez fi-nalizado el tratamiento, “no mojela cama”, ya sea porque no se le-vanta o porque se despierta y acu-de al aseo (nocturia) [éxito inicial osequedad completa sin recaídas enel seguimiento].

– Control seguro para situaciones es-peciales: ante un evento como visi-ta a un amigo, campamento... el ni-ño precisa tener la “seguridad de nomojar la cama” durante unos días[éxito inicial o sequedad completa].

– Reducción de impacto: ante malarespuesta a tratamientos previos,mal pronóstico por motivos diver-sos, situaciones problemáticas queimpidan la instauración de un tra-

10. Tratamiento

102


tamiento curativo [sequedad com-pleta sin recaídas]... nos contenta-ríamos con que el niño “no mojarala cama” manteniendo un trata-miento de larga duración (meses oaños) para evitar las consecuencias[sequedad completa o respuestacompleta].

Vemos que desde el punto de vista clí-nico la única respuesta aceptable sería eléxito inicial y la sequedad completa92

(objetivo principal del tratamiento) o larespuesta completa (aceptable en algu-nas situaciones, especialmente en niñospequeños, situaciones paliativas, e ina-ceptable en otras). La respuesta parcial yla no respuesta deben ser consideradassiempre como fracasos terapéuticos.

En nuestra revisión observamos queen casi todos los trabajos se han toma-do períodos de observación antes deltratamiento cortos (habitualmente 2 se-manas), lo que ha obligado a seleccio-nar a niños muy mojadores para podertener suficientes noches mojadas quepermitan calcular una respuesta porcen-tual con suficiente precisión y ello ya in-troduce un sesgo.

10.1 ¿Cuál es la eficacia de la terapiaconductual?

A. Tratamiento conductual simpleClásicamente se trata la enuresis noc-

turna con terapias sencillas dirigidas adisminuir la diuresis nocturna o a provo-car cambios de la conducta de elimina-ción urinaria nocturna, entre ellas:

• Restricción de líquidos y de bebi-das diuréticas al final del día.

• Levantar al niño por la noche paraorinar, incluso estando dormido.

• Despertarlo programadamente condespertador para vaciar la vejiga.

• Terapia motivacional con calenda-rios de símbolos positivos al tener lacama seca, por ejemplo estrellas osoles, y símbolos negativos al mo-jarlas, por ejemplo nubes negras.

• Entrenamiento para la retenciónvesical: control de la micción paraincrementar la capacidad funcio-nal de la vejiga mediante ejerci-cios, tales como retrasar progresi-vamente la micción por largos pe-ríodos de tiempo o beber grandescantidades de líquidos.

• Técnica del corte del chorro: consis-te en realizar ejercicios de cierres in-termitentes del esfínter uretral es-triado durante la micción. Al dificul-tar el vaciado vesical predispone a

Es evidente que en los niños pocomojadores el período de observacióndebe ser mayor (al menos 1 mes).

MI Úbeda Sansano, R Martínez García, J Díez Domingo. Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria

103


la micción no coordinada. Esta téc-nica no se debe usar para el trata-miento de la ENPM. Se recomiendacuando se precise el entrenamientodel suelo pelviano, para tomar con-ciencia del mecanismo que activadicha musculatura. Una vez apren-dida la técnica el individuo deberealizar los ejercicios siempre fuerade los tiempos de micción.

No existe ningún estudio de calidadque evalúe la eficacia de la terapia con-ductual simple en la ENPM.

La restricción de líquidos es una inter-vención lógica para la enuresis nocturnaque es recomendada habitualmente porlos médicos pero no se ha demostradoque sea efectiva. El evitar las bebidascon cafeína, que tienen un efecto diuré-tico, es una recomendación razonable,aunque tampoco se ha estudiado.

Únicamente encontramos 4 ensayosclínicos, de baja calidad, que sólo anali-zan el entrenamiento para la retenciónvesical. Uno de ellos93, de muy baja ca-lidad, sólo tiene a 9 pacientes por gru-po, con un seguimiento corto, de 5 se-manas, y no encuentra diferencias entreel entrenamiento para la retención vesi-cal y la lista de espera.

El entrenamiento para la retención ve-sical no mejora la evolución al utilizarloconjuntamente con alarma94,95 [IIb].

Esta misma técnica, utilizada comotratamiento único en niños muy moja-dores, consiguió resultados similares alos obtenidos tras finalizar un trata-miento con desmopresina96 [Ib]. Se tra-tató durante 12 semanas a 114 niñosmuy mojadores con desmopresina o en-trenamiento para la retención vesical,una vez al día, para incrementar los vo-lúmenes miccionales. A pesar de que elgrupo tratado con desmopresina dismi-nuyó sustancialmente el número de no-ches mojadas respecto al del entrena-miento para la retención vesical, tras fi-nalizar el tratamiento no se observarondiferencias. Ambos grupos consiguieronel objetivo de “gran mejoría” con igualfrecuencia (RR = 1,25; IC95% 0,97-1,62) y no se modificó el número de re-caídas en los pacientes con “gran mejo-ría” (RR = 0,92; IC95% 0,81-1,05).

No existe evidencia de ensayos clíni-cos que evalúen las otras técnicas con-ductuales simples en la ENPM. El me-taanálisis de la revisión Cochrane anali-za todas las enuresis nocturnas, incluso

El entrenamiento para la retenciónvesical no aporta ningún beneficio enla ENPM por lo que no se recomien-da en Atención Primaria [B].

10. Tratamiento

104


aquellos estudios en los que no se handescartado los escapes diurnos. Aunqueconsidera que se requieren más estu-dios, sus conclusiones son: terapia mo-tivacional con calendarios (estrellas, di-bujos…), levantar al niño y despertarloprogramadamente mejoran discreta-mente tanto el número de noches secas,como el número de niños que curan ydisminuyen las recaídas comparadascon distintos controles.

B. Intervenciones conductualescomplejas y educacionales

No existen datos que demuestren quealguna de las intervenciones conduc-

tuales complejas sean eficaces o efecti-vas [IIb].

Dentro de las terapias conductuales,dirigidas a cambiar la conducta de laenuresis nocturna, existe un grupo lla-mado “terapias complejas”. De ellas sehan buscado:

• Entrenamiento de cama seca.• Entrenamiento en casa de espec-

tro completo.• Otras posibles intervenciones.Se han buscado también intervencio-

nes educativas.Se han encontrado muy pocos estu-

dios y de escasa calidad en niños conENPM.

El entrenamiento de cama seca fuedesarrollado en la década de 1970 parauso en adultos con problemas de apren-dizaje. Es una técnica muy compleja deimplementar, y básicamente consiste enlevantar al sujeto. La primera noche, ca-da hora para ir al servicio, y en caso deque moje la cama se le ‘castiga’ 45 mi-nutos limpiando la cama. En las nochessiguientes sólo se le despierta una vez.Se han hecho modificaciones para quesea más llevadero.

El entrenamiento en casa de espectrocompleto: combina una alarma con lim-pieza, entrenamiento de control vesicaly refuerzo de lo aprendido mediante laingesta de líquidos extra tras la conse-

No existen datos que evalúen la efi-cacia de la técnica del corte del cho-rro y dado que puede predisponer ala micción no coordinada, se desa-conseja su uso [D].

A pesar de la ausencia de datos decalidad en la ENPM, la terapia moti-vacional con calendarios de estrellas,dibujos… ayuda a objetivar la situa-ción basal del número de noches mo-jadas y se puede recomendar antes yjunto a otros tratamientos, ya quecarece de efectos adversos [D].


105


cución del control vesical. La alarma semantiene hasta conseguir las primeras14 noches secas.

Otras intervenciones incluyen conse-jos, psicoterapia y medicinas comple-mentarias. No hay datos que apoyenestas alternativas.

Como intervenciones educativas sehan buscado diferentes métodos deaportar información a los niños y lospadres.

Se encuentran 4 ensayos clínicos, unode ellos cuasialeatorizado, que única-mente analizan el entrenamiento de ca-ma seca y otro sobre intervención edu-cativa.

Un ensayo97 [IIb] compara tres méto-dos de administrar entrenamiento decama seca frente a lista de espera. Nohay datos del grupo control tras 5 se-manas. El número de noches secas porsemana es similar en todos los grupos.No se puede comparar la tasa de cura-ción entre los grupos de intervención yel control.

Tres ensayos comparan el entrena-miento de cama seca como terapia ad-yuvante de la alarma frente a sólo alarmacon tamaños muestrales bajos y resulta-dos dispares. Azrin98 encuentra ventajascon la terapia conductual aunque evalúasólo 2 semanas de tratamiento, tiempoexcesivamente corto para ver una res-

puesta con alarma [IIb]. Nawaz99 en unamuestra de 24 niños (12 por brazo) en-cuentra con entrenamiento de cama se-ca mejoría, no significativa, en conseguir14 noches secas sin recaída, tras 6 mesesde seguimiento (RR = 3,5; IC95% 0,95-13,54) (es destacable que en este estudiola respuesta con alarma fue sólo del16,6%) [IIb]. Butler100 observa, en 24 ni-ños por brazo, incluso desventaja de laterapia conductual compleja respecto ala alarma en alcanzar 14 noches secastras 16 semanas de tratamiento con alar-ma (RR = 0,70; IC95% 0,48-1,03) [IIb].

La información, aunque es eficaz paraque los niños aprendan los conceptossobre la enuresis, no tiene ningún efec-to terapéutico independientemente desi se presenta en la forma en folletos depapel o formato multimedia [IIIb].

Un estudio con 108 niños de 8-10años, 65 enuréticos de una clínica hos-pitalaria de enuresis y 43 niños contro-les de una escuela de primaria, mostrómediante un examen antes y 6-10 me-ses después de entregar un CD con in-formación sobre la enuresis, que la pre-sentación de la información en formatomultimedia es eficaz para que aprendanlos conceptos sobre la enuresis101 [IV].

Sin embargo, un ensayo clínico multi-céntrico no ciego ni aleatorizado en 270niños con enuresis no mostró diferencias

10. Tratamiento

106


en las tasas de sequedad a los 4 mesesde seguimiento tras realizar como únicaintervención presuntamente curativa lainformación administrada en folletos,formato multimedia o control102 [IIIb].

10.2 ¿Cuál es la eficacia deltratamiento conductual con alarma?

La alarma, un dispositivo que se acti-va con la humedad, es uno de los trata-mientos disponibles para tratar la enu-resis en Atención Primaria.

Los primeros sistemas de alarmas parala enuresis se colocaban encima del col-chón donde dormía el niño a modo dered o esterilla y contenían un circuitoeléctrico sensible a la humedad. Fuerondesplazados ya en la década de 1980 pornuevos sistemas miniaturizados portáti-les, más cómodos de utilizar, con un pe-queño sensor que, situado en la ropa in-terior o el pijama del niño, capta la mí-nima humedad y dispara el sistema,habitualmente con sonido, aunque tam-bién existen alarmas con vibración o luz.La alarma se dispara tras la emisión de lasprimeras gotas de orina; en ese momen-

to el niño debe despertarse, desconectarel sistema, ir al baño, cambiarse la ropa sise ha mojado y volver a conectarlo antesde acostarse. Ello exige la colaboraciónde la familia, sobre todo al principio, ade-más de la implicación del niño.

En España existen comercializados va-rios modelos de alarmas para enuresisque se pueden adquirir bien directa-mente a través de internet o en farma-cias, ortopedias o empresas distribuido-ras de material médico.

El éxito del mecanismo de la alarma secree basado en facilitar el despertar co-mo respuesta a la sensación de vejigallena. Esta teoría no está probada y noexplica otro de los efectos observadosque es el aumento de la capacidad vesi-cal nocturna. Al comparar los volúmenesmiccionales antes y después del trata-miento, se observó un incremento de lacapacidad vesical en los niños tratados,de modo que muchos de los que necesi-taban orinar al menos una vez todas lasnoches tras el tratamiento eficaz con laalarma permanecían secos sin necesidadde levantarse para ir al baño103 [IV].

Siguiendo los criterios de seleccióndescritos anteriormente, se identificaron13 ensayos aleatorizados y controlados(12 en Cochrane y otro más reciente104).A continuación se analizan las opcionesterapéuticas disponibles con la alarma:

Dada la escasa eficacia de las inter-venciones complejas y educativas, nose recomienda su utilización en Aten-ción Primaria [B].


107


A. Alarma/no intervención En la ENPM el tratamiento con alarma

es más eficaz que no tratar [IIb]. De la revisión Cochrane, y a pesar de

la heterogeneidad de los estudios, sedesprende que en la EN en general, eltratamiento con alarma es más eficazque no intervenir. Incluso después de fi-nalizar el tratamiento, la tasa de recaí-das es menor con la alarma, aproxima-damente 50% frente a 99% en el gru-po control105.

Sólo uno de estos ensayos106 reuníalos criterios de ENPM. En él, tras alea-torizar la instauración de tratamientocon alarma o mantenerlos en lista deespera, se evaluó la respuesta de 24 ni-ños de 6-12 años que mojaban más de3 noches/semana. A las 14 semanas deiniciar el estudio el número de nochesmojadas fue menor en los niños que lle-vaban alarma (8,5% frente a 60,83%).El riesgo relativo de conseguir curación,14 noches secas sin recaída, es 5,56 ve-ces mayor con la alarma que sin trata-miento (RR = 5,56; IC95% 1,54-20,00y NNT = 3; IC95% 2-8) [IIb].

B. Alarma/otras intervencionesconductuales

-Tratamiento conductual simpleNo existe evidencia de ensayos clíni-

cos que comparen los resultados del tra-tamiento conductual simple con la alar-ma en niños que presenten sólo ENPM.

-Tratamiento conductual complejoNo existe suficiente evidencia de en-

sayos clínicos de calidad que comparentratamientos con alarma frente a trata-miento conductual complejo en niñoscon ENPM.

Sólo un ensayo clínico compara los re-sultados de la alarma con uno de lostratamientos conductuales complejos, elentrenamiento de cama seca, en niñoscon ENPM98 [IIb]. Los autores encuen-tran que el porcentaje de noches secases mayor con dicho tratamiento con-ductual que con la alarma, aunque estosresultados debemos interpretarlos concautela: el tiempo de tratamiento esmuy corto, sólo 2 semanas es insufi-ciente para evaluar la respuesta de laalarma, no hacen seguimiento de estosniños y además incluyen a niños muypequeños (3-14 años, de los que cercadel 40% son menores de 6 años). Conestos datos y un único estudio no pode-mos sacar ninguna conclusión.

La alarma es una opción terapéuticapara la ENPM si cuentan con una fa-milia motivada y colaboradora [B].

10. Tratamiento

108


C. Alarma/alarma asociada a otrostratamientos conductuales

La asociación del tratamiento conduc-tual (entrenamiento cama seca o entre-namiento para la retención vesical) a laalarma no ofrece ventajas al tratamien-to con alarma sólo [IIb].

Se han seleccionado dos ensayos clí-nicos aleatorizados que comparan eltratamiento con alarma solo frente a laasociación de alarma con entrenamien-to de cama seca100 [IIb] o con entrena-miento para la retención vesical94 [IIb].En ambos, los niños mojaban 4-6 no-ches/semanas, el tamaño muestral fuemuy bajo, se siguieron los pacientes 12-16 semanas y se consideró éxito 14 no-ches secas consecutivas. Ninguno de losdos tratamientos conductuales evalua-dos aportó beneficio a la alarma (RR =0,40; IC95% 0,15-1,40 y RR = 0,56;IC95% 0,16-1,99, respectivamente).

No existen ensayos clínicos que eva-lúen la asociación de alarma con otrastécnicas de tratamiento conductual sim-ple o complejo en niños con ENPM.

La revisión Cochrane valora tambiénel tratamiento conductual de refuerzo,que consiste en mantener la alarma ad-ministrando una sobrecarga de líquidosantes de acostarse, una vez que el niñoha conseguido mantenerse seco duran-te al menos 14 días consecutivos. En 2ensayos clínicos, que no excluyen a ni-ños con escapes diurnos, concluyen quelas recaídas en seguimientos de hasta 3años fueron menores si se hizo refuerzo(25% frente a 49%, RR = 1,92; IC95%1,27-2,92)105 [Ia].

A pesar de que no se ha evaluado es-pecíficamente en niños con ENPM, latécnica de refuerzo (prolongar el trata-miento administrando líquidos extra an-tes de acostarse una vez conseguido elobjetivo terapéutico) disminuye la tasade recaídas en niños con enuresis noc-turna [Ia].

Otras técnicas conductuales como lapenalización, asociadas a la alarma,tampoco se han evaluado en niños conENPM sólo, pero en general se ha vistoque no sólo no son beneficiosas sino

La técnica de refuerzo debería reco-mendarse antes de finalizar el trata-miento con la alarma en niños conENPM [B].

No se recomienda asociar las técnicasde entrenamiento de retención vesi-cal o entrenamiento de cama seca altratamiento con alarma [B].


109


que incluso son contraproducentes, in-crementando la tasa de recaídas al fina-lizar el tratamiento105.

D. ¿Cuál es la mejor alarma? No existe suficiente evidencia para

decidir que una alarma sea mejor queotra en niños con ENPM [Ib].

Sólo dos estudios realizados por el mis-mo autor cumplen nuestros criterios deselección. Comparan distintos tipos dealarma (luz, sonido intermitente o condistinta intensidad de sonido) durante 6-7 semanas en niños que mojaban la camade 3 a 7 noches/semana. No lograronevidenciar diferencias entre los diversostipos de alarma (RR = 0,5; IC95% 0,05-4,67)107 y (RR = 0,5; IC95% 0,17-1,46)108.

En la revisión Cohrane, que incluyetodos los tipos de EN, no se ha encon-trado suficiente evidencia para sacarconclusiones de cuál es el mejor tipo dealarma105.

E. Tolerabilidad Las alarmas portátiles actuales son se-

guras y bien toleradas [Ia]. Los únicos efectos adversos descri-

tos105[Ia] con la alarma son: – Fallo de la alarma: que no se dis-

pare ante la humedad por malfuncionamiento o por agotamien-to de la pila.

– Falsas alarmas ante humedad porsudor, menstruación…

– Fracaso en despertar al niño.– Despertar a otros miembros de la

familia.– Susto o miedo en el niño.La incapacidad para despertarse ante

el sonido de la alarma es un factor a te-ner en cuenta una vez iniciado el trata-miento. En la serie de casos de Butlercon 66 niños de 6-16 años109, la incapa-cidad del niño para despertarse ante elsonido de la alarma fue un factor im-portante de fracaso del tratamiento conalarma [IV].

10.3 ¿Cuál es la eficacia deltratamiento farmacológico?

Clásicamente, los fármacos utilizadospara tratar la enuresis han sido los anti-depresivos tricíclicos y la desmopresina.

A pesar de que los antidepresivos tri-cíclicos son fármacos eficaces y hanconstituido durante años la terapia mé-dica más usada, su elevada toxicidad

Se recomienda cambiar de actitud te-rapéutica si, una vez iniciado el trata-miento con alarma, el niño nunca lo-gra despertarse [C]. Recomendamosevaluar esta respuesta durante unperíodo mínimo de un mes [D].

10. Tratamiento

110


(17,3% efectos adversos frente a 5,3%de desmopresina)110 [Ia], con inclusoriesgo de muerte por sobredosificaciónaccidental, ha condicionado que no serecomienden como terapia de elecciónen el momento actual. Por este motivoen esta guía sólo se ha evaluado el tra-tamiento médico con desmopresina.

DesmopresinaLa vasopresina, también denominada

arginina vasopresina (AVP) u hormonaantidiurética, es un polipéptido corto(cadena de 9 aminoácidos) producidopor el hipotálamo y liberado por la glán-dula pituitaria. Su papel fisiológico esactuar como un regulador osmótico,que aumenta la reabsorción de aguapor su acción periférica renal. Ademáses un potente vasopresor por dos meca-nismos, el efecto ya citado, que aumen-ta el volumen sanguíneo, y un potentee independiente efecto vasoconstrictorsobre el árbol vascular, que le da sunombre. También tiene efecto sobre lamusculatura lisa visceral111.

Fisiológicamente, la liberación de lavasopresina ocurre como respuesta alestrés, la hipovolemia o la hipotensión ytiene una vida media muy corta: 5-10minutos. Algunas situaciones patológi-cas pueden incrementar su nivel mien-tras que otras lo disminuyen.

La desmopresina (dDAVP) es un aná-logo polipeptídico de la vasopresinacreado por la desaminación del residuocisteína de la posición 1 y sustituyendoel residuo de la posición 8, L-aginina,por D-arginina. Estos cambios le dan ala molécula de desmopresina una seriede propiedades ventajosas: ausencia delefecto vasopresor, mayor potencia anti-diurética, mayor resistencia a la acciónde las proteasas y una vida media de1,5-3,5 horas, lo que permitió iniciar eluso de la desmopresina vía intranasalcomo tratamiento de la enuresis noctur-na a finales de los años 1970.

Otro efecto de la desmopresina es laliberación de factores de la coagulaciónsanguínea como el factor VIII y la pro-teína de von Willebrand, por lo que seusa a altas dosis ante situaciones deriesgo en hemofílicos112.

La desmopresina intranasal atraviesala barrera hematoencefálica y ha mos-trado tener también efectos centrales.Uno de ellos es que mejora la memoriade adquisión o a corto plazo113 [IIb].También se ha observado disminuciónde la capacidad de despertar114 [IIb].

La resistencia parcial a las proteasas in-testinales permite utilizar la vía oral,aunque con una absorción 10-20 vecesmenor (biodisponibilidad 0,1-0,2%) quecon la vía intranasal (biodisponibilidad


111


3-5%), de manera que las preparacionesorales se consideran equipotentes a lasintranasales cuando se usan a dosis 10-20 veces mayores. Por esta vía no atra-viesa la barrera hematoencefálica.

Los factores que influyen en la absor-ción son diferentes para cada vía de ad-ministración. En la vía nasal, las rinitisagudas disminuyen la absorción. Esteefecto desaparece cuando pasan los sín-tomas agudos (estudiado en las agudi-zaciones de la rinitis alérgica a póle-nes)115. No se observan interferencias ensituaciones menos agudas como la aler-gia a los ácaros del polvo de la casa116.

Con la vía oral no hay diferencias enla absorción entre tomarla inmediata-mente tras la cena ó 1,5 horas más tar-de. En las condiciones habituales, tras lacena la absorción es más lenta que trasel ayuno de toda la noche (el pico má-ximo pasa de 1,5 horas tras la toma a 1hora) y se absorbe en menor proporción(los niveles máximos descienden al 50%aproximadamente), pero estos hallaz-gos no son clínicamente relevantes yaque el efecto antidiurético en volunta-rios sanos bien hidratados es similar entiempo (inicio a los 30 minutos) e inten-sidad y permanece durante las 3 horasestudiadas117. Los frenadores de la moti-lidad intestinal, como la loperamida, au-mentan 3 veces su absorción y prolon-

gan su efecto más allá de 8 horas118. Es-te efecto se especula que podría darsetambién en estreñimientos no farmaco-lógicos. Los inhibidores enzimáticos delas proteasas como la aprotinina (pocousado en clínica) aumentan su absor-ción 5 veces119. Los estimulantes de lamotilidad intestinal (eritromicina) no al-teran la absorción intestinal118.

¿Cuál es la eficacia de la desmopresina?

La revisión sistemática de la Cochraneque abarca hasta marzo de 2002 encon-tró 41 estudios aleatorizados o cuasiale-atorizados que incluían desmopresina almenos en un brazo. De ellos 36 aporta-ban suficientes datos para ser valorados.De los 20 que permitían comparar des-mopresina frente a placebo, nosotros se-leccionamos sólo 10 que excluían espe-cíficamente causa orgánica o afirmabanque valoraban sólo enuresis monosinto-mática (ausencia de escapes diurnos) y

La desmopresina intranasal se reco-mienda administrarla al acostarse.Debido a que la desmopresina oralinicia su acción a los 30 minutos, serecomienda administrarla 30 minutosantes de realizar la última micción yacostarse [D].

10. Tratamiento

112


sólo 5 aportaban datos de curación concriterios de sequedad completa o res-puesta inicial (100% de noches secas) oal menos respuesta completa (> 90% dereducción de noches mojadas).

Los análisis combinados de los datosse han realizado cuando las medidas deresultados finales fueron sequedadcompleta o respuesta completa y erancomparables.

A. Desmopresina frente a placeboEl análisis combinado de dos estu-

dios111,120 mostró que la desmopresina esun tratamiento eficaz (comparada conplacebo) en la ENPM, ya que consiguedisminuir el número de noches mojadasen 1,58 noches/semana (IC95% 1,09-2,08) [IIb].

Desde el punto de vista terapéutico losresultados dependen de los objetivos. Sise busca una respuesta parcial (reducción� 50%, por ejemplo pasar de 6-7 nochesmojadas/semana a < 3 noches/mojadassemana), la probabilidad de conseguirloes 2,44 veces mayor que con placebo (RR= 2,44; IC95% 1,47-4,12)121. Cuando elobjetivo es la sequedad completa, el aná-lisis combinado de los dos estudios111,122

mostró que en niños muy mojadores(más de 3 noches mojadas por semana),la dosis de 0,4 mg conseguía 14 nochessecas consecutivas con una probabilidad

1,14 veces mayor que el placebo (RR =1,14; IC95% 1,05-1,23) [IIb].

Skoog y cols realizaron un ensayo clíni-co multicéntrico, doble ciego, aleatoriza-do, controlado con placebo y tres brazosde tratamiento con desmopresina oral(placebo, 0,2, 0,4 y 0,6 mg) en 148 su-jetos de 7 a 17 años, con ENPM. La do-sis de 0,4 mg a la 4.ª y 6.ª semana obtu-vo un 12% (4/34) de sequedad comple-ta frente a ningún caso en el grupoplacebo (0/36) (RR = 1,14; IC95% 1,0-1,3) (NNT = 9; IC95% 4-500)122 [IIb].Definir adecuadamente el objetivo esmuy importante, ya que cuando en estemismo estudio consideraron como obje-tivo sólo una respuesta parcial (reducciónen el número de noches mojadas hasta� 2/14 días), se obtuvieron mejores ci-fras, 32%(11/33) frente a 3%(1/33) enel grupo placebo (RR = 11,0; IC95%1,5-80,4 y NNT = 3; IC95% 2-8)122.

Aunque en este análisis la eficacia dela desmopresina en conseguir sequedadcompleta no es muy alta, en la realidadclínica esto podría no ser del todo ciertoya que estos estudios seleccionan a ni-ños muy mojadores por motivos meto-dológicos, para poder evaluar porcenta-jes de respuesta en corto tiempo, perocon ello se están seleccionando factoresde mal pronóstico para la desmopresi-na, como luego veremos, de manera


113


que en enuresis más leves probable-mente los resultados serían mejores.

B. DosificaciónLos datos de dosis/respuesta no

muestran diferencias en la reducción denoches mojadas entre las dosis de 20 µgy 40 µg vía intranasal [IIb], en cambiocon la vía oral esta reducción es dosis-dependiente [Ib].

Si el objetivo es conseguir el éxito ini-cial (14 noches secas consecutivas), noexisten diferencias entre las dosis oralesde 0,2, 0,4 y 0,6 mg [Ib], si bien el ta-maño muestral de los estudios es insufi-ciente para confirmar diferencias deefectos entre las dosis.

El estudio más relevante que comparala eficacia de distintas dosis vía intrana-sal incluyó también enuresis no mono-sintomática. Es un estudio doble ciego,aleatorizado y cruzado de 22 niños conenuresis de larga duración y resistente aotros tratamientos. No hubo diferenciasen el número de noches secas/semanadurante las 4 semanas por brazo de tra-tamiento entre 20 µg y 40 µg123 [IIb]. Elnúmero de casos fue insuficiente para

confirmar la no inferioridad de una dosisrespecto de la otra.

El análisis combinado de dos estu-dios111,122 que analizan la respuesta a ladesmopresina oral en niños muy mojado-res con ENPM mostró que su eficacia endisminuir el número de noches mojadases dosis-dependiente. La diferencia me-dia en la reducción de noches mojadasfue de 0,5 noches/semana más con 0,4mg que con 0,2 mg (IC95% 0,06-0,94) yentre 0,2 y 0,6 mg la diferencia fue de0,72 noches más (IC95% 0,30-1,14) [Ib].

Sin embargo, cuando el objetivo fueconseguir 14 noches secas, no hubo di-ferencias entre las diferentes dosis aun-que el número de casos fue insuficientepara confirmar la no inferioridad de unadosis respecto de la otra111,122 [Ib].

Ante el desconocimiento de la dosismás adecuada de desmopresina, tan-to con la vía oral como con la intra-nasal, se recomienda individualizar eltratamiento a la mínima dosis eficaz(0,2-0,4 mg para la vía oral y 10-40µg para la intranasal). Existen dostendencias: iniciar el tratamiento conla mínima dosis y aumentarla si larespuesta es insuficiente, o comenzardirectamente con la dosis mayor, quese puede disminuir posteriormente,

El tratamiento farmacológico condesmopresina es una opción terapéu-tica en la ENPM [B].

10. Tratamiento

114


C. Vía intranasal/oralA pesar de que los estudios que com-

paran la vía oral con la intranasal no tie-nen suficiente potencia para confirmar laequivalencia entre ambas vías, en clínicay en investigación se usa la vía oral a do-sis de 0,2-0,4 mg como equivalente a lavía intranasal a dosis de 20 µg [IIb].

Sólo existe un estudio en niños conENPM (n = 30) que no encuentra dife-rencias entre la eficacia de 0,2 mg dedesmopresina administrada vía oral y 20µg vía intranasal119 [IIb]. Otro estudioaleatorizado, pero en adultos y adoles-centes (n = 66), comparó 20 µg intrana-sal con 0,2 ó 0,4 mg orales y tampocoencontró diferencias clínicas entre las dis-tintas dosis y vías de administración124

[IIb]. Sin embargo, el número de casosen ambos estudios fue insuficiente paraconfirmar la no inferioridad de la vía oral.

D. Inicio del efectoEn un estudio comparativo con alarma

ya se observa efecto de la desmopresinaen la primera semana de tratamiento125

[Ib]; sin embargo, el efecto máximo dereducción de noches mojadas se observaa la 4.ª semana [Ib] de iniciado el trata-

miento con las dosis de 0,2 y 0,4 mg y ala 6.ª con la dosis de 0,6 mg122 [Ib].

E. TolerabilidadHan sido descritos pocos efectos ad-

versos (4,6%) en 826 niños con desmo-presina oral e intranasal en 13 ensayosclínicos: anorexia (1 caso), cefalea (10),exantema/dermatitis (2), trastornos dela visión (1) y del gusto (2), vómitos (1),molestias nasales (19) y epistaxis (4), lamayoría de ellos ligados a la vía de ad-ministración intranasal70. En estudiosdoble ciego frente a placebo no hubodiferencias en la tasa de efectos adver-sos entre ambos grupos o no fueron de-bidos al tratamiento70.

A largo plazo los efectos adversos des-critos con la vía oral también son esca-sos. En un estudio de cohorte de 25 ni-ños, con 5-7 años de seguimiento, no seencontraron alteraciones sobre el creci-miento y sólo un paciente abandonó eltratamiento a los 6 años por náuseas126.Una cohorte canadiense de 256 niñosseguidos durante 1 año calculó un 0,8%de efectos adversos posiblemente rela-cionados con la desmopresina: 1 dolorabdominal + 1 dolor abdominal y cefa-lea. No hubo alteraciones en la tensiónarterial, balance hídrico o electrolítico ofrecuencia cardíaca. Tampoco se alteróla creatinina ni las enzimas hepáticas127.

aunque no hay datos que orienten acuándo hacerlo [D].


115


Los efectos adversos de la desmopresi-na son muy poco frecuentes y casi nuncarequieren interrumpir el tratamiento. Elefecto adverso que se puede y debe pre-venir es la intoxicación acuosa. Desde1974 se han publicado 28 casos, todosellos con la administración intranasal128,129.

La sobredosificación ha ocurrido tam-bién sin consecuencias serias, accidental-mente o cuando algún niño creyó que unadosis mayor produciría mayor efecto125.

La desmopresina es un fármaco segu-ro tanto a corto como a largo plazo. Losefectos adversos se presentan con pocafrecuencia y son menores cuando se uti-liza la vía oral [Ia].

F. Duración del tratamientoProlongar el tratamiento con desmo-

presina más de 1 mes no mejora los re-sultados de sequedad completa o cura-ción [IIb]. Se ha observado una efica-cia mantenida sin efectos secundariosdurante tratamientos prologados hasta5-7 años [IIb].

Evans133, en un ensayo de 55 niños conenuresis, no encontró diferencias en lastasas de sequedad completa al mes (28niños) frente a 3 meses (27 niños) de tra-tamiento (RR = 0,62; IC95% 0,16-2,35).Tampoco se observaron diferencias en elnúmero de curaciones, 1 en cada grupo(RR = 1,04; IC95% 0,07-15,76) en el se-guimiento de estos pacientes [IIb].

A largo plazo, los límites de la dura-ción del tratamiento vienen impuestospor la aparición de toxicidad o por lapérdida de eficacia. Ninguno de estoshechos ha ocurrido en los estudios decohortes con seguimientos de 6 meses(vía intranasal)134, ó 1 año127,135 y 5-7años126 con la vía oral.

Si el objetivo es la curación, se debeiniciar la retirada al mes de conseguirel éxito inicial [B]. En tratamientosprolongados se recomienda retirarlosperiódicamente durante 1-2 semanaspara reevaluación [D].

Sin tener en cuenta estudios de costeefectividad, se recomienda la vía oralpor su mayor seguridad [A] y como-didad de administración, que mejorael cumplimiento [D].

Para prevenir la intoxicación acuosa,se aconseja restringir la ingesta líqui-da nocturna a no más de 240 ml (1vaso de agua) cada noche que se ad-ministre la desmopresina, desde 1hora antes hasta 8 horas después dela toma70,129-132 [D].

10. Tratamiento

116


G. Recaídas tras la finalización deltratamiento

Al retirar bruscamente el tratamientocon desmopresina en niños con enure-sis, la recaída es habitual [Ia].

No existen estudios realizados en niñoscon ENPM que evalúen las recaídas alsuspender un tratamiento con desmopre-sina, por lo que debemos citar los resul-tados de la Cochrane que incluye niñoscon enuresis no monosintomática. Con-cluye que, en el seguimiento tras la fina-lización de los tratamientos con desmo-presina, no se observaron diferencias en-tre los grupos de tratamiento y placebo70.

• Retirada progresiva con dosisdecrecientes

No existen estudios de calidad quedemuestren que una retirada progresi-va a dosis decreciente logre evitar lasrecaídas.

La retirada progresiva fue populariza-da por un estudio de una serie de casospublicado en 1998 en el que se obtuvoun 71% de curaciones con un tiempopromedio de tratamiento de 28 sema-nas y un máximo de 2 años136[IV]. Sin

embargo estos resultados no han podi-do ser reproducidos posteriormente.

• Retirada estructurada (progresivaintermitente a dosis completas)

Un esquema de retirada estructurada(progresiva intermitente a dosis comple-tas) consigue una curación sin recidivaen más de la mitad de los pacientes quehabían recidivado previamente sin esteesquema [IIb].

Butler y cols en 2001 evaluaron a ungrupo de 51 niños con ENPM, respon-dedores completos a la desmopresina(37 niños) o a antidepresivos tricíclicos(14 niños) que habían recidivado tras untratamiento de más de 4 meses con dosintentos de retirada de la medicación adosis decrecientes. Se les administró elmismo tratamiento que fracasó pero conun esquema de retirada estructurado, adosis completas pero cada 2 semanascon mayor número de días sin medica-ción (Tabla I, pág 31). En los días sin me-dicación, los niños habían elegido pre-viamente no tomar nada (24 casos) ousar alarma (27 casos). Con este sistemaimplicaban al niño para que analizaracuáles eran las claves para mantenerseseco esos días, y así interiorizaban la atri-bución del éxito de una fuente externa,que era el fármaco, a una interna, queera el cambio en el mismo.

No se recomienda la interrupciónbrusca de un tratamiento con buenarespuesta a la desmopresina [B].


117


Esta pauta mejoró los resultados a lar-go plazo ya que de nula respuesta en 2retiradas previas del tratamiento, con elmismo fármaco consiguieron una cura-ción sin recidiva a los 6 meses en más dela mitad de los pacientes (27/5152,9%) independientemente de quellevaran o no alarma137 [IIb].

H. Asociación con otrostratamientos

• Desmopresina asociada a alarmaLa asociación de desmopresina a la

alarma no ofrece ninguna ventaja a lar-go plazo, aunque inicialmente esta aso-ciación consigue mayor número de no-ches secas [Ib].

En un ensayo clínico aleatorizado, do-ble ciego, en 93 niños de 6-14 años,con ENPM muy mojadores (� 6 no-ches/semana), se comparó el efecto dela alarma durante nueve semanas aso-ciada a placebo o a desmopresina las 6primeras semanas. Se observó que du-rante las primeras 3 semanas, hubo me-jor respuesta en el grupo que asoció

desmopresina (p = 0,014). En las últi-mas 3 semanas, en las que ambos gru-pos sólo llevaron alarma, la respuestafue similar. Del mismo modo, a los 6meses de finalizar el tratamiento, siguie-ron sin existir diferencias entre ambosgrupos (36% de curaciones) (RR =1,07; IC95% 0,68-1,70)138 [Ib].

Otro ensayo clínico fue excluido por elcorto tiempo de tratamiento, de sólo dossemanas, que consideramos insuficientepara un tratamiento con alarma139.

Un ensayo español, que incluyó a 59niños de 7-14 años que mojaban � 1noche/semana, tampoco encontró ven-tajas al asociar desmopresina y alarma(RR = 1,66; IC95% 0,79-3,47)140 [IIb].

En el caso de niños que mojen másde una vez cada noche, podría reco-mendarse el uso de desmopresinacon el objetivo de reducir el númerode micciones nocturnas a una sola,para hacer más tolerable el trata-miento con la alarma [D].

Salvo en situaciones en las que inte-rese conseguir mayor sequedad alinicio del tratamiento, de forma ruti-naria no se recomienda la asociaciónde desmopresina y alarma [A].

Se recomienda usar el esquema deretirada estructurada (a dosis com-pletas) en la finalización del trata-miento con desmopresina [B].

10. Tratamiento

118


• Desmopresina asociadaa anticolinérgicos

En la práctica urológica es muy habitualel uso de las asociaciones de fármacos co-mo antidepresivos con anticolinérgicos, odesmopresina con anticolinérgicos o anti-depresivos, especialmente ante el fracasode la desmopresina o los anticolinérgicosusados en monoterapia. Olvidándonosde los antidepresivos por su toxicidad yante la aparición de nuevos anticolinérgi-cos seguros y más específicos vesicales, seha creído importante revisar la evidenciasobre la asociación de desmopresina conanticolinérgicos en la ENPM.

Los anticolinérgicos se han utilizandocomo tratamiento de base en la enure-sis no monosintomática con el fin decontrolar la hiperactividad del detrusor.

En la ENPM, la asociación de desmo-presina y anticolinérgicos podría obte-ner un mejor porcentaje de respuestaque la monoterapia con desmopresina,especialmente en pacientes con fracasoprevio del tratamiento [IV].

Cendron y cols141 seleccionaron unaserie de 28 casos de enuresis persistente(9-18 años) en los que había fracasadola terapia médica (desmopresina, antico-linérgicos o imipramina). Asociaron unanticolinérgico de acción prolongada,hiosciamina 0,375 mg al acostarse juntocon desmopresina. Los resultados mos-

traron un 57% (16 de 28) de sequedadcompleta a los 6 meses de tratamiento.Esta tasa de respuesta fue mayor que laesperada para la desmopresina sola enpacientes no refractarios [IV].

Neveus y cols84 seleccionaron una seriede 28 niños con ENPM muy mojadores(� 6 noches/semana) que en un ensayoclínico previo no habían respondido ohabían recidivado tras un tratamientocon desmopresina. Se les administró demanera no ciega una combinación de0,4 mg de desmopresina oral y 5 mg deoxibutinina al acostarse. Hubo 13 res-puestas de sequedad completa (46%).De nuevo un valor mayor del esperadopara la desmopresina sola en pacientesno seleccionados previamente

Rodríguez do Forno y cols140 evalua-ron 25 casos de 6-7 años con ENPM enAtención Primaria, en los que se instau-ró un tratamiento de 6 meses de dura-ción con desmopresina. Obtuvieron 8(32%) respuestas de sequedad comple-ta. En los no respondedores se asocióoxibutinina y curaron el 53% (9 de 17)(RR de curación frente a desmopresinasólo = 1,65; IC95% 0,80-3,42)140 [IV].

No existe suficiente evidencia pararecomendar la asociación de anticoli-nérgicos, aunque podría ser una al-


119


I. Actitud con la alarma ante elfracaso con desmopresina

En los niños con ENPM que no res-ponden inicialmente (en un mes) a des-mopresina, la asociación de alarma a es-te tratamiento no ofrece mejores resul-tados a largo plazo (4 meses) que eltratamiento con alarma sólo [Ib].

Sólo se ha seleccionado un ensayo clí-nico104 con elevado nivel de evidencia [Ib]que evalúa la combinación de ambos tra-tamientos en niños reclutados en AP.

El estudio incluyó a 358 niños de 6-16años (edad media 8 años), que mojaban� 2 noches/semana. No se incluyó a ni-ños con patología orgánica, pero sí a al-gunos con incontinencia diurna.

Tras un período de prueba terapéuticade 4 semanas con desmopresina (20 a40 µg) se descartó a los niños respon-dedores (> 50% de reducción de no-ches mojadas).

Los 207 niños no respondedores (19de ellos con escapes diurnos), que mo-jaban una media de 6 noches/semana,fueron aleatorizados en 2 brazos: 101niños fueron tratados con alarma + des-mopresina (no dice dosis) y 106 niñoscon alarma + placebo.

Durante las 8 semanas que duró eltratamiento, observaron menor númerode noches mojadas en el grupo que lle-vó desmopresina pero en el seguimien-to, a las 8 semanas tras finalizar el tra-tamiento, observaron que la tasa de re-misión (28 noches consecutivas secas)fue similar en ambos grupos (aproxima-damente 50%). Tampoco hubo diferen-cias en el número de recaídas (mojarmás de 2 noches en 2 semanas tras unaremisión) entre los 2 brazos de trata-miento. Al separar el grupo de niñoscon síntomas diurnos los resultados nose modificaron.

10.4. Ventajas/inconvenientes de losdiferentes tratamientos

En niños con ENPM, la desmopresinaes más rápida y eficaz que la alarma acorto plazo (1 semana) [Ib]. A largoplazo (3-6 meses) ambos tratamientosson igualmente eficaces mientras durael tratamiento [Ia]. En cambio al sus-pender el tratamiento, las recaídas sonmenores con la alarma [Ib].

Se seleccionan dos ensayos clínicosque comparan el tratamiento con alar-

Se recomienda no asociar alarma adesmopresina en niños que no hanrespondido a la desmopresina [A].

ternativa de tratamiento ante fraca-sos terapéuticos [D].

10. Tratamiento

120


ma frente a desmopresina intranasal enniños muy mojadores (� 3 noches/se-mana). Sólo uno evalúa las recaídas alfinalizar el tratamiento. En ambos traba-jos los criterios de éxito son menos es-trictos que los aceptados en esta guía(sólo 12 noches secas de 14). Se exclu-ye un tercero por el elevado número depérdidas (44%) y por el cambio de laaleatorización inicial a otro tratamientoen muchos pacientes142.

Se observó que a muy corto plazo (1semana) la respuesta a la desmopresinafue mucho mejor que a la alarma; sinembargo, pasadas tres semanas losefectos se igualaron125. En el análisiscombinado de los dos estudios59,125 no seencuentran diferencias entre la alarma yla desmopresina a los 3-6 meses de tra-tamiento mantenido (RR = 0,76;IC95% 0,53-1,1) [Ib]. En cambio, 3 me-ses después de finalizar el tratamiento,las recaídas fueron casi cuatro vecesmenores en el grupo que llevó alarma(RR de fallo o recaída = 0,27; IC95%0,11-0,69)125 [Ib].

Las ventajas e inconvenientes se resu-men en la Tabla III, página 42.

10.5. Factores pronóstico de respuesta al tratamiento

A la hora de decidir el tratamiento, esimportante conocer si existen factorespronóstico de buena o mala respuesta alas terapias disponibles, ya que puedenser decisivos en el éxito del tratamiento.Los estudios que evalúan estos factorespretratamiento son escasos y en ocasio-nes de baja calidad. Cuando ha sido po-sible se han evaluado independiente-mente para cada uno de los tratamien-tos disponibles, alarma (Tabla IV, página43) o desmopresina (Tabla V, página44). No existen estudios de factorespronóstico para otros tratamientos con-ductuales diferentes de la alarma.

A. SexoExiste evidencia de que el sexo no in-

fluye en el éxito de los diferentes trata-mientos [Ib], aunque se sabe que laproporción de noches húmedas en lasniñas enuréticas tiende a ser mayor queen los niños143.

zar el tratamiento, la alarma ofreceventajas frente a la desmopresina[A].

Cuando el objetivo del tratamientosea la sequedad a corto plazo, se re-comienda usar desmopresina y noalarma [A]. Si el objetivo es mante-ner la sequedad sin recaídas al finali-


121


AlarmaVarios estudios han demostrado que

el sexo no influye en la respuesta al tra-tamiento con alarma109,143-145 [Ib].

DesmopresinaTodos los estudios evaluados mues-

tran que los niños de ambos sexos res-ponden por igual al tratamiento condesmopresina146-148 [Ib].

B. Edad

AlarmaLa edad no es un factor influyente en

la respuesta al tratamiento con alarma[Ib].

Los estudios de niños con ENPM quehan evaluado la edad muestran que és-ta no influye en el éxito o fracaso deltratamiento con alarma109,143-145 [Ib].

DesmopresinaNo existen estudios con criterios clíni-

cos de respuesta adecuados que evalúenla influencia de la edad como factor pro-nóstico de respuesta a la desmopresina.

Sólo se han encontrado 2 ensayos clí-nicos de suficiente calidad146,147 [Ib] quetratan el factor edad. Sin embargo nin-guno hace un análisis multifactorial queincluya factores de confusión como lafrecuencia basal de noches mojadas, yaque se sabe que en general la frecuen-cia de noches mojadas desciende másallá de los 10 años143 [IV]. Otra conside-ración a estos trabajos es el criterio derespuesta. Tanto Rushton147 como Kru-se146 definen como “respondedor” al ni-ño con una reducción > 50% de las no-ches mojadas, que no es un criterio clí-nico de respuesta válido. Aunqueobservan que los niños mayores respon-den mejor, estas consideraciones previashacen que estos hallazgos no nos seanútiles para la toma de decisiones y nopodemos sugerir recomendaciones porla edad.

C. Herencia de enuresis

AlarmaNo existen estudios que valoren la in-

fluencia del factor hereditario en el tra-tamiento con la alarma.

La edad no se considera un criteriode decisión en la elección del trata-miento [A].

El sexo no es un factor pronóstico atener en cuenta a la hora de instaurarel tratamiento con alarma o desmo-presina [A].

10. Tratamiento

122


DesmopresinaLa historia familiar de enuresis no in-

terviene en el éxito o fracaso del trata-miento con desmopresina [Ib].

Kruse, en un estudio de 399 niños conENPM en Atención Primaria, evaluó untratamiento de 4 semanas de duración(precedidas de 2 de ajuste de dosis) condesmopresina intranasal. En el análisisunivariante no encontró asociación en-tre “herencia de enuresis” y peor pro-nóstico de respuesta para desmopresina(con criterio de respuesta parcial, > 50%de noches secas)146 [Ib].

Rushton realizó un estudio doble cie-go con desmopresina intranasal frente aplacebo en 96 niños y tampoco encon-tró diferencias en la historia familiar deenuresis entre los respondedores y norespondedores (con un criterio de res-puesta parcial)147 [Ib].

D. Tratamientos previosEn general se puede afirmar que los tra-

tamientos previos para la enuresis no in-fluyen en la respuesta a un nuevo trata-miento instaurado con alarma o desmo-presina. No obstante, los trabajos queevalúan este factor no informan sobre la

cumplimentación de los tratamientos pre-vios, su duración, ni del tiempo que haceque finalizaron, por lo que hay que serprudente al interpretar estos datos [Ib].

AlarmaDevlin y cols145 investigaron, entre otros

factores, la influencia de tratamientosprevios en la respuesta al nuevo trata-miento con alarma en 96 pacientes. Conobjetivo de respuesta parcial, concluye-ron que la existencia de tratamientos pre-vios no modifica la tasa de éxito o fraca-so del tratamiento con alarma [Ib].

DesmopresinaSólo Kruse y cols146 evaluaron este factor

en un estudio de 399 niños con ENPM enAtención Primaria. Realizaron un trata-miento de 4 semanas de duración (prece-didas de 2 de ajuste de dosis) con desmo-presina intranasal y con criterio de res-puesta completa (� 90% de reducción denoches mojadas). El análisis univariante noencontró asociación entre antecedentesde fracasos a diferentes tratamientos pre-vios (alarma, desmopresina, combinaciónde ambos o ningún tratamiento) y malarespuesta a la desmopresina [Ib].

E. Número de noches mojadasLa gravedad de la enuresis, usualmen-

te valorada como el número de noches

La historia familiar de enuresis no inter-viene en la elección del tratamiento [B].


123


mojadas por semana, es uno de los fac-tores que influyen en la respuesta al tra-tamiento. Desafortunadamente los tra-bajos encontrados relacionados con elpronóstico evalúan sólo a niños que mo-jaban más de tres noches/semana y sóloexiste un estudio con desmopresina quevalore las situaciones leves o moderadas.

AlarmaLa frecuencia elevada de noches mo-

jadas/semana es un factor pronósticode buena respuesta al tratamiento conalarma [IIa].

Un estudio danés143 concluyó que laprobabilidad de mantenerse seco al añode finalizar el tratamiento con alarmaaumentaba en función del mayor nú-mero de noches mojadas antes de ini-ciar el tratamiento, es decir, que aque-llos niños que mojaban todas las nochestuvieron mejor pronóstico [IV]. Los au-tores evaluaron, al año de finalizar eltratamiento, la situación de los niñoscon enuresis nocturna mayores de 5años que habían sido tratados exitosa-mente con alarma. Todos mojaban lacama � 3 noches/semana antes del tra-tamiento y se consideró éxito � 21 díasconsecutivos de noches secas en 6 se-manas de tratamiento.

Un metaanálisis de 35 estudios de co-hortes149desde que se empezó a utilizar

la alarma en 1939 mostró que en todaslas épocas a mayor número de nochesmojadas por semana, mayor es el éxitode la alarma. El número de noches secasconsecutivas para considerar éxito deltratamiento osciló entre 7 y 56 nochessegún estudios y épocas. Se observóque el porcentaje de éxito era mayor enlas publicaciones más antiguas y elloprobablemente guarde relación con larigurosidad y seguimiento de los traba-jos publicados (fallos, pérdidas, factoresde confusión) y la definición de éxitomás estricta (mayor número de nochessecas seguidas) en los últimos años [IIa].

DesmopresinaHamano y cols en su grupo de 132 ni-

ños con enuresis nocturna monosinto-mática trataron a 54 muy mojadores (6-7 noches mojadas/semana) con desmo-presina y no encontraron diferencias derespuesta entre los que mojaban 6 ó 7

La alarma es una buena opción tera-péutica cuando la frecuencia de no-ches mojadas es elevada [B]. Con losdatos publicados no se puede estable-cer el número que define “frecuenciaelevada de noches mojadas”, pero seha observado que a mayor número denoches mojadas mejor es la respuesta.

10. Tratamiento

124


noches/semana96 [Ib]. Sin embargo Bu-tler y cols148, en un estudio con 66 niñosde 8 a 14 años con ENPM, que mojaban� 4 noches/semana, encontraron mejorrespuesta a la 4.ª semana de tratamien-to con desmopresina, oral o intranasal,en aquellos que mojaban menos no-ches/semana [Ib]. A pesar del buen ni-vel de evidencia de este trabajo es unalástima que no ofrezca datos numéricosque permitan tomar decisiones en basea evaluaciones de estos factores previa-mente al tratamiento.

Rushton y cols.147 con criterios de res-puesta poco exigentes encontraron re-sultados similares. Evaluaron a 96 niñosde 8-14 años con ENPM que mojabanal menos 6 noches en una semana.Analizaron los resultados de respuestaparcial (� 50% de reducción de nochesmojadas) a las 4 semanas de tratamien-to con 20-40 µg de desmopresina intra-nasal. Obtuvieron datos evaluables de95 niños y mediante un análisis univa-riante también observaron que los me-nos mojadores respondieron mejor quelos más mojadores [Ib]. Por tanto, alcontrario de lo que ocurría con la alar-ma, un menor número de noches moja-das antes de iniciar el tratamiento es unfactor de buen pronóstico para el trata-miento con desmopresina [Ib].

Un dato a tener en cuenta es que la

mayoría de los estudios sobre tratamien-to tienen un sesgo de selección paraevaluar la frecuencia de noches moja-das, ya que seleccionan siempre a niñosmuy mojadores. Sólo existe un trabajoque evalúa a niños poco mojadores (1-2noches/semana) con 25 niños de cortaedad (6-7 años) a los que se les admi-nistró 20-40 µg de desmopresina intra-nasal140. Cuando fue eficaz se mantuvo 6meses y se procedió a la retirada progre-siva (dosis decreciente). De ellos, 6 eranpoco mojadores y curaron todos (al añopermanecían secos) y de los muy moja-dores sólo curaron 2 de 19 y 1 recidivóal retirar la desmopresina (RR = 9,50;IC95% 2,56-35,24). De este estudio sedesprende que los niños pequeños (6-7años) con ENPM poco mojadores (1-2veces/semana) tienen una excelenterespuesta a la desmopresina [IIb].

F. Número de episodios por noche

AlarmaNo existen estudios que evalúen este

factor para el tratamiento con alarma.

La desmopresina es una buena op-ción terapéutica cuando la frecuenciade noches mojadas es baja [B], in-cluso en niños pequeños [B].


125


DesmopresinaEl número de episodios enuréticos por

noche no influye en el tratamiento condesmopresina [Ib].

La influencia del número de episodiosenuréticos por noche se ha estudiadosólo para el tratamiento con desmopre-sina y fue considerado como un factorpronóstico para este tratamiento. Krusey cols146, observaron que aquellos niñosque mojaban sólo una vez/noche teníanmejor respuesta al tratamiento con des-mopresina que los que lo hacían más deuna vez, aunque en el trabajo originalconsideraban éxito del tratamiento unareducción > 50% de noches mojadas yéste es un criterio clínicamente irrele-vante. Con los datos de este mismo es-tudio, si se considera como criterio derespuesta la reducción > 90% de no-ches mojadas, que el niño moje una so-la vez cada noche frente a más de unano influyó en este tratamiento (RR =0,65; IC95% 0,34-1,25) [Ib].

G. Volumen miccional máximodiurno

AlarmaEl VMMD < 45% del predicho para

su edad según la fórmula de Koff es unfactor de mal pronóstico para el trata-miento con alarma [IV].

El VMMD también se ha mencionadocomo factor pronóstico de respuesta altratamiento con la alarma, aunque losdatos existentes hasta ahora son de ba-ja calidad. La mejor evidencia encontra-da ha sido la serie de Butler109 de 66 ni-ños con ENPM, que mojaban con unafrecuencia de al menos 4 noches/sema-na. En este estudio, el 75% de los niñosen los que fracasa el tratamiento, tienenuna VMMD menor del 50% del espera-do para su edad (menor del 45% usan-do la fórmula de Koff89) [IV].

DesmopresinaCuando el VMMD es ≤75% del pre-

dicho para su edad, la probabilidad derespuesta a la desmopresina es 3,54 ve-ces menor (RR = 3,54; IC95% 1,81-6,90) [Ib].

Sólo 2 ensayos clínicos evalúan elVMMD como factor pronóstico de larespuesta a la desmopresina.

Hamano y cols96 evaluaron la respues-ta al tratamiento de 132 niños conENPM que mojaban � 4 noches sema-na. Se aleatorizó un brazo de 54 niños alos que se les administró desmopresinaintranasal durante 12 semanas: inicial-mente 5 µg/noche, subiendo progresi-vamente hasta 20 µg/noche intentandomantener al paciente con la mínima do-sis eficaz. Los criterios de respuesta se

10. Tratamiento

126


acercaron bastante a la respuesta com-pleta (reducción � 87,5% de nochesmojadas). Determinaron el VMMD an-tes del tratamiento como el máximo va-lor de los volúmenes recogidos al orinardurante 5 días. Observaron que las ta-sas de respuesta al tratamiento con des-mopresina eran distintas en función desi su VMMD era mayor o menor del75% del predicho para su edad, con lafórmula de Koff. El RR de fracaso cuan-do el VMMD era � 75% fue 3,54 vecesmayor (RR = 3,54; IC95% 1,81-6,90)que cuando era > 75%) [Ib]. Con losdatos de este estudio se puede estimarque cuando el VMMD es > 75% delteórico, la respuesta completa se obten-drá en el 76,5% de los pacientes(IC95% 52,7-90,5) frente al 21,6%(IC95% 11,4-37,2) en caso contrario.

Otro estudio147 también evaluó la res-puesta a desmopresina en función delVMMD. Incluyó a 96 niños de 8-14años con ENPM que mojaban al menos6 noches/semana. A pesar de que loscriterios de respuesta fueron sólo de re-puesta parcial (clínicamente irrelevan-te), sus resultados concuerdan con elestudio anterior [Ib].

H. Volumen miccional máximonocturno

No existen trabajos que valoren la im-portancia del volumen miccional máxi-mo nocturno (primera micción de lamañana). Creemos que serían datosmuy interesantes porque este paráme-tro refleja el comportamiento vesicaldurante el sueño.

I. Actitud familiar y del niñoEl tratamiento con alarma exige gran

esfuerzo y colaboración del niño y sufamilia. La preocupación y motivaciónde los padres o el niño por la enuresisson factores de buen pronóstico parainstaurar un tratamiento con alarma,mientras que la intolerancia de los pa-dres predice una alta tasa de abandonoscon alarma pero no influye en el trata-miento farmacológico [Ib].

diarios miccionales [A], no tratarcon desmopresina a aquellos niñoscon VMMD menor de 75% del cal-culado por la fórmula de Koff89 [B] yremitir al urólogo si dicho volumenes menor del 45% [C] ya que es unfactor de mal pronóstico de respues-ta a ambos tratamientos, desmopre-sina y alarma.

Se recomienda la determinación delVMMD mediante la realización de


127


AlarmaLa actitud de los padres frente a la

enuresis constituye un factor relevanteen el éxito del tratamiento con alarma.En este sentido es interesante el estudiode Morgan y Young150, que evaluó, me-diante una encuesta con 20 preguntasque pasó a las madres en la visita inicial,los factores asociados a la intolerancia yel fastidio que originó la enuresis de sushijos. Detectaron que las tasas de aban-dono del tratamiento con alarma fueronmayores en madres intolerantes y quemadres de clase socioeconómica másbaja fueron menos tolerantes y sintieroncon más fastidio la enuresis de sus hijos.En cambio, ni la edad del niño, el sexo,la gravedad de la enuresis, el tipo deenuresis (primaria o secundaria) o la his-toria familiar de enuresis se asociaroncon intolerancia o fastidio [IV].

Otros estudios también han demostra-do que niveles elevados de intoleranciade los padres hacia la enuresis de sus hi-jos, valorados mediante la escala de Mor-gan y Young, predicen una alta probabili-dad de abandono del tratamiento conalarma pero no del farmacológico106,144

[Ib]. Por otra parte se ha observado quetanto la preocupación de los padres por elproblema de su hijo como la del niño porsu enuresis crean un ambiente de motiva-ción y colaboración y por ello son facto-

res de buen pronóstico para instaurar untratamiento con alarma145 [Ib]. Tambiénaquellos niños vistos por sus padres comomenos retraídos y más adaptados social-mente tienen más probabilidad de conse-guir éxito con la alarma106 [Ib].

DesmopresinaA diferencia de lo que ocurre con la

alarma, la intolerancia de los padres ha-cia la enuresis no influye en el trata-miento con desmopresina106,144 [Ib].

J. Problemasneuropsicológicos/psiquiátricos

El TDAH se comporta como factor demal pronóstico para el tratamiento conalarma, sin embargo no influye en eltratamiento farmacológico [IIb].

AlarmaLas situaciones estresantes en el niño o

en su familia, el retraso en el desarrollo yalgún problema psiquiátrico en el niñoson factores pronóstico de mala respues-ta al tratamiento con alarma145 [Ib].

Se recomienda no instaurar trata-miento con alarma si se detecta unaescasa motivación familiar o del niño[B]. En este caso el tratamiento condesmopresina es de elección [B].

10. Tratamiento

128


Un diagnóstico a tener muy en cuentaen los niños enuréticos a la hora de ins-taurar un tratamiento es el TDAH. En es-te tema resulta interesante un estudiocaso-control, publicado recientemente,que compara el tratamiento farmacológi-co y la alarma en niños enuréticos conTDAH. Se trata de un estudio retrospec-tivo de 16 años, en el que se evaluó larespuesta de distintos tratamientos parala enuresis, al año de iniciarlos, en niñoscon enuresis y TDAH que estaban siendotratados por este trastorno. Se comparóa 113 niños con ENPM + TDAH frente a113 controles con ENPM sin TDAH. Ob-servaron que la tasa de respuesta al tra-tamiento conductual con alarma era sig-nificativamente menor en los niños conTADH que en el grupo control (RR = 0,3;IC95% 0,17-0,51). Ya a las 3 semanasde iniciar el tratamiento con alarma, lacumplimentación de los niños con TDAHfue menor (RR = 0,55; IC95% 0,30-0,99). En cambio, cuando se evaluó eltratamiento con desmopresina, la res-puesta fue similar al grupo control. (RR =1,05; IC95% 0,73-1,53.)151 [IIb].

DesmopresinaAl evaluar la repercusión de los facto-

res psicológicos/psiquiátricos en la res-puesta al tratamiento con desmopresi-na, sólo se ha encontrado el estudio de

Crimmins y cols151 ya mencionado. En élconcluyen que la comorbilidad delTDAH en niños con enuresis no es unfactor de mal pronóstico para el trata-miento farmacológico cuando se com-para con un grupo control, a diferenciade lo que ocurría con la alarma (RR =1,05; IC95% 0,73-1,53)151 [IIb].

K. Prueba de la Figura de Rey-Osterrieth

AlarmaNo existen estudios que evalúen esta

prueba como factor pronóstico para eltratamiento de alarma.

DesmopresinaLa prueba de la “Figura de Rey-Oste-

rrieth” ha sido usada por los neurofisio-lógos y psicólogos clínicos para valorardiferentes habilidades cognitivas: habili-dades organizativas y de planificación,estrategias para resolver problemas yfunciones de memoria, motoras y per-ceptivas. En relación con los cambios en

En los niños con enuresis y sospechao diagnóstico de TDAH o algún tras-torno psiquiátrico se recomienda ini-ciar el tratamiento con desmopresinay no con alarma [B].


129


el desarrollo del niño, se han estudiadolas alteraciones en la copia y el recuerdode esta figura.

Andronikof-Sanglade y cols152 observa-ron que los “errores de los bordes“ de lafigura estaban altamente correlacionadoscon el síndrome de disfunción neurose-cretora de la hormona del crecimiento(niños que tienen niveles adecuados deesta hormona pero con una secreción en-dógena nocturna baja). El cometer estos“errores de los bordes” fue un hallazgotambién en niños con estatura baja y noeran características que formaban partede los cambios normales del desarrollodel niño o el coeficiente de inteligencia.

Bosson y cols153 estudiaron el valorpronóstico de esta prueba sobre 34 ni-ños en Atención Primaria (clínica de en-fermería) con criterios de inclusión:edad � 7 años, ENPM, intensidad pro-medio mayor de 4 noches mojadas/se-mana y sin problemas educacionales.

La prueba se realizó en dos partes:primero se le pidió al niño, sin límite detiempo, que copiara la figura en unahoja de papel blanco. Una vez finaliza-da, se retiraron ambas (el modelo y lareproducción del niño) de la vista delniño durante 3 minutos aproximada-mente. Luego, segunda parte, se le pi-dió al niño que reprodujera la figura dememoria .

La observación de errores al realizar laprueba de la figura de Rey-Osterrieth secomporta como factor de mal pronósti-co de respuesta a la desmopresina. Doso más errores entre la copia y la repro-ducción memorística (RR de éxito =0,35; IC95% 0,20-0,61) o más de 1error cuando se realiza sólo la reproduc-ción memorística (RR de éxito = 0,44;IC95% 0,29-0,66)153 [Ic].

L. Hipercalciuria

AlarmaNo existen estudios que evalúen esta

prueba como factor pronóstico para eltratamiento de alarma.

DesmopresinaAdemás del déficit de hormona anti-

diurética o adiuretina, una de las causasde poliuria nocturna descritas en la enu-resis monosintomática es la hipercalciu-ria nocturna, que se cree relacionadacon los mismos mecanismos bioquími-

Dada la complejidad de la prueba(exigencia de tiempo para su realiza-ción y dificultad de interpretación) noconsideramos que sea útil en clínica ypor lo tanto no recomendamos suuso en Atención Primaria [D].

10. Tratamiento

130


cos que la adiuretina y que podría serun factor de mal pronóstico de respues-ta a desmopresina154 [IV].

Pace y cols155 en su serie de 406 niñoscon ENPM, comparan 21 casos refrac-tarios a desmopresina frente a 385 quehabían respondido al tratamiento. Los21 casos tenían poliuria nocturna e hi-percalciuria nocturna, etiquetada de ab-sortiva. El tratamiento de la hipercalciu-ria (dieta pobre en calcio y sodio) seconsideró un factor importante en eléxito terapéutico de la enuresis, aunque12 de los 21 niños precisaron tambiéndesmopresina [IV].

En su discusión, los autores sugierenque se debería realizar un estudio delcociente Ca/creatinina urinarios a todoslos pacientes con enuresis monosinto-mática y poliuria nocturna. El bajo nivelde la evidencia [IV] de este único estu-dio sólo nos permitiría recomendarloante los fracasos terapéuticos en un en-torno hospitalario donde probablemen-te lleguen los casos más refractarios.

M. Factores estudiados que no influyen en el pronóstico

AlarmaAdemás de la edad o el sexo, tampoco

influyen en el éxito/fracaso del trata-miento con alarma, el lugar de residencia(rural/urbano), la clase social, la situaciónlaboral de los padres, efectos arquitectó-nicos adversos en la casa, tamaño de lafamilia y orden de nacimiento145 [Ib].

DesmopresinaNo influyen los factores demográfi-

cos, la preocupación de los padres, latolerancia de los padres a la enuresis(valorada mediante la escala de Morgany Young), la autoestima de los padres148

[Ib] ni la osmolaridad urinaria147 [Ib].

N. Otros factores estudiados perono medibles cuantitativamente

En un trabajo se han descrito otrosfactores pronóstico de mala respuesta ala desmopresina que son difíciles de in-terpretar: un menor peso al nacer y quelos padres hagan esfuerzo para que elniño beba más148 [Ib].

minarse en estos niños ante los fracasos con desmopresina [D].

No existe suficiente evidencia pararecomendar el estudio del cocienteCa/creatinina urinarios en niños conENPM y poliuria nocturna en Aten-ción Primaria, aunque podría deter-


131


Documents

10. Tratamiento