100 PROTOCOLOS TERAPEUTICOSContenidoPRESENTACIN ........................................................................................................ 4 TERAPUTICA & EVIDENCIAS .................................................................................... 5 LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN ............................................................................. 14 METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPUTICO: .................... 17 ABDOMEN AGUDO ................................................................................................. 27 ABORTO DIFERIDO ................................................................................................. 29 ABORTO INFECTADO .............................................................................................. 30 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ............................................................................. 32 ACNE VULGARIS ..................................................................................................... 34 AMEBIASIS INTESTINAL INVASIVA........................................................................... 36 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO ........................................................................ 38 AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA AGUDA ................................................................. 39 ANEMIA FERROPNICA ........................................................................................... 41 ANGINA DE PECHO ................................................................................................. 43 ANSIEDAD .............................................................................................................. 45 ARTRITIS REUMATOIDEA ........................................................................................ 47 ARTRITIS SEPTICA AGUDA ....................................................................................... 49 ASMA BRONQUIAL ................................................................................................. 51 BLEFARITIS ............................................................................................................. 53 BRONQUITIS CRNICA ............................................................................................ 54 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL................................................................................. 56 CEFALEA TENSIONAL............................................................................................... 58 CESTODIASIS .......................................................................................................... 60 CHOQUE HIPOVOLEMICO ....................................................................................... 62 CISTITIS .................................................................................................................. 64 CLIMATERIO ........................................................................................................... 66 COLELITIASIS COLECISTITIS ................................................................................... 68 CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA ..................................................................... 70 CRISIS CONVULSIVAS .............................................................................................. 72 DENGUE CLASICO ................................................................................................... 75 DEPRESIN REACTIVA ............................................................................................ 76 DESNUTRICIN GRADO I......................................................................................... 78 DESNUTRICION GRADO III....................................................................................... 80 DIABETES MELLITUS 1 ............................................................................................. 82 DIABETES MELLITUS 2 ............................................................................................. 86 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA .......................................................................... 89 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA .......................................................................... 91 DISENTERIA BACILAR .............................................................................................. 92 DISMENORREA PRIMARIA ...................................................................................... 94 DOLOR DE LEVE Y MODERADA INTENSIDAD ............................................................ 96 DOLOR SEVERO ...................................................................................................... 98

ECZEMA ATPICO................................................................................................. 101 ENDOMETRIOSIS .................................................................................................. 103 ENFERMEDAD CIDO PPTICA ........................................................................... 105 ENFERMEDAD CORONARIA................................................................................... 107 CRISIS CONVULSIVAS ............................................................................................ 109 ESCABIOSIS .......................................................................................................... 112 ESQUIZOFRENIA ................................................................................................... 114 FIEBRE TIFOIDEA................................................................................................... 116 FRACTURAS EXPUESTAS ....................................................................................... 118 GLAUCOMA PRIMARIO ......................................................................................... 120 GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA ..................................................... 121 GOTA ................................................................................................................... 123 HEMORRAGIA AGUDA .......................................................................................... 125 HEMORROIDES ..................................................................................................... 127 HEPATITIS VIRAL................................................................................................... 128 HEPATITIS VIRAL................................................................................................... 130 HERIDAS QUIRURGICAS ........................................................................................ 132 HERPES SIMPLE .................................................................................................... 134 HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL ...................................................................... 137 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ................................................................................ 139 ICTERICIA ............................................................................................................. 141 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ......................................................................... 143 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA ................................................................ 145 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ................................................................ 146 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................................. 148 INTOXICACION POR FOSFORADOS ORGANICOS .................................................... 150 IRA SIN NEUMONA .............................................................................................. 152 LEISHMANIASIS .................................................................................................... 153 LUMBAGO LUMBOCIATALGIA ............................................................................ 155 MASTITIS.............................................................................................................. 157 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA............................................................ 158 MENINGITIS BACTERIANA ..................................................................................... 160 METRORRAGIA DISFUNCIONAL............................................................................. 163 MICOSIS CUTANEAS.............................................................................................. 164 MIGRAA ............................................................................................................. 166 MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS.......................................................... 168 NUSEA VMITO............................................................................................... 170 NEMATODIASIS .................................................................................................... 172 IRA CON NEUMONA ............................................................................................ 174 NEUMONA NOSOCOMIAL .................................................................................... 176 NEUMONA POR ASPIRACIN ............................................................................... 178 OBESIDAD ............................................................................................................ 182 OTITIS MEDIA BACTERIANA .................................................................................. 183 MALARIA O PALUDISMO ...................................................................................... 185 ENFERMEDAD DE PARKINSON .............................................................................. 187 PARO CARDIORESPIRATORIO ................................................................................ 189 PARTO NORMAL ................................................................................................... 191

PIODERMITIS ........................................................................................................ 193 PLANIFICACION FAMILIAR .................................................................................... 195 PRE - ECLAMPSIA ECLAMPSIA............................................................................. 197 PREMATUREZ ....................................................................................................... 199 PROSTATITIS BACTERIANA .................................................................................... 202 QUEMADURAS GRADO I y II.................................................................................. 204 RINITIS ALERGICA ................................................................................................. 206 SEPSIS BACTERIANA ............................................................................................. 208 SEPSIS NEONATAL ................................................................................................ 211 SINDROME PREMENSTRUAL ................................................................................. 214 SINUSITIS BACTERIANA......................................................................................... 216 TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO .................................................................. 218 TRICOMONIASIS GENITO-URINARIA...................................................................... 220 TUBERCULOSIS PULMONAR .................................................................................. 225 ULCERAS CORNEALES Y QUERATITIS ..................................................................... 227 URETRITIS PURULENTA ......................................................................................... 229 URTICARIA ANGIOEDEMA .................................................................................. 231

Facilitacion: Flavio Plascencia 21/10/2009

PRESENTACINLa Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS, ha sido la gestora de la quinta Edicin de "Los 100 Protocolos Teraputicos", que es la aplicacin prctica de "Buenas Prcticas de Prescripcin", una metodologa para desarrollo de personal mdico en el campo de la Teraputica, que emplea novsimos sistemas como el Aprendizaje a Base de Problemas, la Facilitacin, la Medicina Basada en Evidencias, el empleo de una biblioteca virtual sobre medicamentos, el consenso en la toma de decisiones. Su objetivo es muy simple: que al paciente se le prescriba el medicamento de eleccin. Se presenta en este trabajo, el producto del esfuerzo de un equipo de expertos, liderado por el Dr. Marcelo Lalama, profesor universitario y consultor en Farmacologa y Teraputica, con la esperanza que esta contribucin se haga efectiva mediante su aplicacin en la enseanza de la Farmacologa Clnica en las Escuelas de Medicina y se incorpore como prctica cotidiana en los servicios de salud del pas.Doctor Jorge Luis Prosper Representante de OPS/OMS en Ecuador.

indice

TERAPUTICA & EVIDENCIASPRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo central en el desarrollo del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo, mientras aumentan los esfuerzos por identificar el alcance y la naturaleza del problema y en particular buscar su solucin. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries, Health Policy and Planning, 16(1): 13-20, 2001. Racionalizar significa poner orden, normatizar. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de guas teraputicas, etc., siguen siendo la mejor tecnologa para la Prescripcin Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que stos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicacin del mtodo, la educacin de los prescriptores y lo ms importante, el establecimiento de una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico. Smith JA. Education on prescribing can be improved, British Medical Journal, 325: 776, 2002. LA LISTA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES (LME.) / OMS. Existen evidencias suficientes a favor del empleo eficaz de la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud en forma continua. Essential Medicines, WHO Model List 15th Edition (Revised: March 2007), Geneva 2007. Se debe poner nfasis, que estos medicamentos representan la mejor relacin costo/beneficio, siendo la mejor opcin teraputica en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un minucioso proceso de revisin sistemtica de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La LME. debe ser la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normatizacin de medicamentos. La 15ava LME. (2007), contiene 316 principios activos y est muy relacionada con las guas de tratamiento de la OMS. WHO ModelFormulary, World Health Organization, Bath Press, Great Britain, 2004.

La elevacin en el precio de los medicamentos es un fenmeno universal. El 98% de los frmacos de la LME. no estn cubiertos por patentes en 65 pases en desarrollo, lo cual facilita su produccin en forma de genricos. Hans Hogerzeil, DirectorDept. Medicines Policy and Standards OMS (Ginebra), [e-farmacos] e-farmacos@healthnet.org, Wed, 23 Mar 2005.

El elevado costo de los medicamentos y el alto componente de su valor en la factura de salud es slo inferior al gasto de personal. La tendencia apunta a que los pases desarrollados comiencen a adoptar estas polticas, que tan importantes resultados han tenido en situaciones precarias de disponibilidad de recursos. Hogerzeil

HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ 2004; 329:1169-1172, Australian Government. Department of Health and Ageing. Pharmaceutical benefits scheme expenditures and prescriptions. www.health.gov.au, Drahos P, Henry D. The free trade agreement between Australia and the United States. BMJ. 328: 1271-2, 2004.

La inclusin de un nuevo frmaco en la LME considera a la seguridad de su administracin un requisito de fundamental importancia. Cuando un nuevo medicamento sale a la calle, lo consumen ms pacientes, en las condiciones ms diversas y durante ms tiempo, que en su fase de ensayo clnico. De este modo aparecen nuevos efectos adversos que transforman en negativa la relacin riesgo/beneficio. En el Reino Unido los medicamentos con menos de cinco aos en

el mercado llevan una seal de alerta.Impresa - 5 Sentidos.

Violeta Mazo / MADRID (14-01-2005). Publicado en: Edicin

TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA (TBE.) En idioma espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias.

La Teraputica Basada en Evidencias, es la aplicacin de pruebas para el empleo de los mejores medicamentos o tratamientos en los pacientes, proceso que es optimizado con el empleo de las Guas o Protocolos Teraputicos elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La mejor manera de pasar de la teora a la prctica en teraputica, en base de evidencias, es el diseo y la aplicacin de los Protocolos teraputicos. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 268: 2.9202.925, 1992. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine. An approach to clinical problemsolving. Br Med J. 310: 1.122-1.126, 1995. Crawley L. Evidence based medicine: a new paradigm for the patient. JAMA. 269: 1.253-1.254, 1993.

Las Ciencias Mdicas no son exactas, por tanto en la prctica de la Teraputica no existen verdades absolutas; de este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la realidad: la conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando Guas o Protocolos Teraputicos. La Teraputica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica mdica se recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin, el que presenta las pruebas ms convincentes. Rafael BravoToledo y Concepcin Campos Asensio: Cmo se practica la Medicina Basada en Pruebas? Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine), JANO (EMC). LIII (1218): 71-72, 1997.

Es importante aprender a buscar la evidencia, en particular empleando fuentes virtuales.www.farmcologiavirtual.com, www.cerebroperiferico.com. En estos portales se dedica un segmento especial no solamente a la bsqueda de la mejor evidencia, sino tambin a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los pases desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberamos afanarnos por volver asequible a nuestros mdicos y estudiantes de Medicina. Smith R, Chalmers I. Britain's gift: a Medline of synthesized evidence. BMJ.323:1437-1438, 2001.

LITERATURA MDICA BSICA Al menos el 95% de la TBE se publica en ingls, por lo tanto es condicin indispensable, una lectura aceptable del idioma ingls para tener acceso a esta informacin. La Medicina Basada en Evidencias, parecera haber sido realizada para Teraputica, puesto que el 50% o ms de toda la evidencia publicada en forma de revisiones sistemticas y meta-anlisis, corresponde a soluciones para problemas teraputicos. MedLine, es un producto de la National Library of Medicine de los Estados Unidos. Contiene ms de 5 millones de volmenes y es la mayor biblioteca mdica del mundo. Es la fuente de bsqueda ms completa y utilizada, de fcil acceso a travs de Internet. La forma de usarla se puede aprender mediante un entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currculo de una Escuela de Medicina moderna. La base de datos MEDLINE es, sin duda, la fuente de informacin ms conocida y utilizada en el mbito mdico; se consulta en los 5 continentes.

British Medical Journal ha evidencias, British Medical Association:

desarrollado

una

serie

de

anexos

sobre

Report of the working party on medical education. London: British Medical Association, 1995. Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education: Creating a better learning environment in hospitals: 1.Teaching hospital doctors and dentists to teach. London: SCOPME, 1994.

Tambin se encuentran disponibles otras fuentes bsicas de informacin: ACP Journal Club, Club Series. (bimensual) editada por el American College of Physicians; JAMA Series, Users' Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group. Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto, Canada; Bandolier, es un portal que sigue el estilo de la Colaboracin Cochrane y presenta revisiones sistemticas sobre ciertos temas. Tiene una edicin en espaol; Clinical Evidence, probablemente es el portal electrnico ms importante desde el punto de vista de utilidad por el mdico clnico tratante. Es una publicacin de British Medical Journals y tiene una edicin impresa peridica en ingls y en espaol; Evidence-Based Medicine, publicacin conjunta de ACP y British Medical Journal; Hinari, es un portal electrnico de suscripcin relativamente sencilla y barata a nivel institucional, permite el acceso con clave a la literatura mdica ms importante en idioma ingls. LA COLABORACION COCHRANE Es el paradigma de la Medicina en Base de Evidencias. En su definicin, lo prioritario es privilegiar la eficiencia. Lleva el nombre del mdico y epidemilogo britnico Archie Cochrane, autor del libroEffectiveness and Efficiency: random reflections on health services". Las fuentes ms importantes de evidencia tienen accesos al Internet, la mayora sin costo desde pases con condiciones econmicas parecidas al Ecuador. Es de fundamental importancia el acceso a Internet y el empleo de una metodologa adecuada de bsqueda. PROTOCOLOS TERAPUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS En sntesis un protocolo es el planteamiento y la solucin de un problema. Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en el cual se define un problema y sus caractersticas, los objetivos teraputicos y en trminos de la mejor evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de eleccin, junto con la aplicacin de los procedimientos para que el paciente cumpla con xito su tratamiento. La normatizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos, constituye el mtodo ms simple y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los ingentes desperdicios en gastos de medicamentos. Lalama, M. Los 100Protocolos Teraputicos, Atencin Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos, Cuarta Edicin, Nina Comunicaciones, Quito, 2005.

Se realizan en forma sistemtica, para asistir al mdico tratante con soluciones prcticas y confiables para solucionar problemas clnicos especficos. Grol et al.,20 Grimshaw and Russel and Field & Lohr5, www.sign.ac.uk. HogerzeilHV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ 329:1169-1172, 2004.

Las guas o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atencin de salud, porque armonizan los conceptos tan diversos de los mdicos, establecen las polticas en materia de atencin, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la informacin calificada y la investigacin, promueven el uso de prcticas seguras para los pacientes, coordinan el tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrnicos asequibles a todo el personal de un sistema de salud. Promueven prcticas seguras, reducen las variaciones de conductas entre los clnicos, favorecen la certeza en las decisiones y son un soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de salud. Varios mtodos han sido o estn siendo desarrollados para apoyar el desarrollo, implementacin, mantenimiento y uso de guias basadas en evidencia. El entrenamiento en base de problemas y evidencias cientficas, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito con este proceso. Hay una tendencia por el diseo, optimizacin, productividad, pero especialmente por la difusin mediante programas de educacin y entrenamiento. ECAI'06 Workshop on "AI techniques in healthcare: evidence-based guidelines andprotocols" Italy, August 29, 2006,

www.cs.vu.nl/~annette/ECAI06-WS-CfP. html.www.cursosparamedicos.com /protocolos,www.farmacologiavirtual.com.

La informacin disponible al momento evidencia la efectividad de las Guas o Protocolos Teraputicos en la Prescripcin Racional de Medicamentos. Meyer J.C. et al.

Randomized controlled trial of prescribing training in a South African province, Medical Education, 35: 833-840, 2001, Grimshaw J, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations, Lancet, 342: 1317-22, 1993, Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ. 318: 527-30, 1999.

El enciclopedismo en la informacin y Educacin Mdicas, el empleo exagerado de fuentes de informacin desconocidas o poco transparentes, confunden ms que ilustran el conocimiento.www.cursosparamedicos.com/protocolos, www.farmacologiavirtual.org.

Es parte esencial de un proceso de desarrollo, la obtencin de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la evaluacin del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafo de los programas que se emplean para Uso Racional de Medicamentos. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas Estndar enla Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.

Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, preparan guas teraputicas a base de protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que han crecido rpidamente, estn exentas de conflictos de inters. Para mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos, se han creado ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence) pueden resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias.Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ. 317: 465-8, 1998.

LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS CARACTERSTICAS Fciles de aplicar Pueden ser usados sin complicaciones

Adecuados en condiciones operativas Disminuyen los costos operativos Orientados a la solucin de problemas Relacionados con los problemas de salud de la poblacin De acuerdo a la patologa prevalente, importante o urgente Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial Fciles de adaptar a las condiciones operativas Con las recomendaciones de los servicios de salud Comprensibles Proceso secuencial Especfico en las recomendaciones Centrado en lo necesario Fcil de elaborar y entender Aplicable con medios electrnicos Sujetos de evaluacin Pueden ser evaluados mediante la prescripcin Deben ser parte del currculo de las Escuela de Medicina De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales EDUCACIN DE LOS PRESCRIPTORES Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de prescripcin, lo cual facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario. Objetivo central para la Prescripcin Racional de Medicamentos, es fomentar la enseanza sistemtica de la Farmacologa Clnica o Teraputica de las escuelas de Medicina, para lo cual se recomienda el empleo de los siguientes parmetros: Redimensin de los objetivos de los programas de medicamentos, teniendo como base el diagnstico especfico de problemas y su manejo con los frmacos de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Essential Medicines, WHO Model List (Revised:march 2005), Geneva 2005.

Seleccin de los problemas teraputicos en base al contexto epidemiolgico del pas, poniendo nfasis en Atencin Primaria de Salud y privilegiando la atencin al mdico general tipo familiar. Seleccin de los problemas en trminos de prevalencia y luego de importancia o urgencia. Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales, en forma de guas o protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la OMS. Guide to Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme onEssential Drugs, Geneva, Reprint, 1999.

Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos, empleando la Teraputica en Base de Evidencias (TBE). Formacin de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrnicos seleccionados. Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con medicamentos. Incorporacin del ingls ledo como rutina en el proceso, dado que al menos el 90% de la MBE, se publica en este idioma.

Motivacin y entrenamiento para informar al paciente. Redefinicin del rol de la Farmacologa Bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben estar orientados a un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los mdicos prescriptores. VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico, que son la base de todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de un estudio primario (ECR) o de un anlisis acumulativo secundario (RS.), puede ser el deseado (curacin por ejemplo) o indeseable (reaccin adversa a la droga). Bland M: An introduction to medical statistics. Oxford: Oxford University Press, 1987. La Teraputica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solucin para un determinado problema. El problema o mejor, la pregunta es siempre la misma: Cul es la mejor evidencia? Ms especficamente: Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin del problema de este paciente? Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integracin de la mejor investigacin con la experiencia clnica y las necesidades de los pacientes.Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 2000; Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic health examination. JAMA 257:2205-2207, 1987. Fontanarosa PB, Lundberg GD. Alternative medicine meets science. JAMA. 280:1618-1619, 1998.

La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o meta-anlisis. Para representar la mejor evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando la siguiente nomenclatura: El Peso de la Evidencia - de menos a ms en cruces ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ( ECR) + META-ANLISIS ++ REVISIN SISTEMTICA +++ Lo aconsejable en la clasificacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla. Greenhald, T.: How to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997. I. Beneficiosa (la ms confiable): Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente demostrado, por pruebas que resultan de la acumulacin y procesamiento de los ECR y cuyo posible riesgo de aplicacin es pequeo, comparado con los potenciales beneficios: Revisiones sistemticas y meta-anlisis. Otro recurso son los Estudios Clnicos Controlados, Randomizados, con medicamentos. II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo beneficio en trminos de eficacia y seguridad es menor al sealado en I; se debe preferir aquellas que se realizan en base de evidencias: Guas o protocolos de

consenso, muy tiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas teraputicas en base a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ECR. III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la evolucin de grupos (cohort studies), encuestas (Cross Sectional Surveys), reporte de casos (case reports) y series de casos. Se ha demostrado plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de evidencias. ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ECR (Randomized Controlled Trials - RCT) Son los estudios empleados en Farmacologa Clnica para determinar la utilidad de los medicamentos, y constituyen la base sobre la cual se elaboran los meta-anlisis y las revisiones sistemticas. Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave: El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad) que el actualmente empleado (estndar) en el tratamiento de este problema? Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 caractersticas, Strom LB: Pharmacoepidemiology,Third Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2000: Prospectivos, Controlados, Randomizados y Doble ciego.

EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES Es indispensable la comparacin entre dos esquemas de tratamiento, cuando se busca la diferencia en sus efectos. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org). Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados, determinando que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El mtodo experimental descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas con la verdad, para ello debe reducir la influencia de los sesgos o la participacin del azar. Las comparaciones resuelven las incertidumbres Por definicin, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de tratamiento, uno que recibe el tratamiento de prueba y otro que recibe el medicamento considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de pacientes y la distribucin de los pacientes en cada grupo se hace al azar, empleando una lista de randomizacin.

Los estudios clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia en pequeos grupos de pacientes y la interpretacin de los resultados con frecuencia presenta dificultades para el anlisis de un mdico clnico, poco relacionado con este tipo de investigaciones; en cambio son muy importantes, por cuanto el anlisis conjunto de dos o ms ECR permite elaborar los meta-anlisis y las revisiones sistemticas, la moderna base experimental de la investigacin clnica en Farmacologa. META - ANLISIS (meta-analysis) Corresponde al anlisis estadstico de una seleccin de ECR. Compara los resultados de varios estudios clnicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. Un meta-anlisis rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados en la literatura mdica (ECR). Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los ECR publicados sobre un tema especfico, empleando una hiptesis comn. Se emplean para identificar las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para proveer una medida promedio de los efectos. www.jameslindlibrary.org. El meta-anlisis es una estrategia para ampliar y fortalecer la aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar los resultados de estudios con resultados discordantes, para dar un estimado global. Este sistema provee al lector el instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de corresponder a experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el anlisis de los resultados. REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review, SR) Las incertidumbres acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la evidencia existente al momento de decidir una conducta teraputica. Estas incertidumbres pueden ser mejor estimadas gracias a la REVISION SISTEMATICA de toda la evidencia, para establecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada usando una metodologa para minimizar las desviaciones y errores de randomizacin, de tal manera que los componentes del sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar. La principal razn por la cual los investigadores y los mdicos tratantes no saben manejar las dudas sobre los tratamientos, es por no haber recibido el entrenamiento adecuado para evaluar las evidencias disponibles; sin descartar otras causas especialmente de naturaleza comercial, las cuales perturban el verdadero sentido de la investigacin con frmacos. Sackett DL, Oxman AD. (HARLOT plc: an amalgamation of the world's twooldest professions. BMJ. 327:1442-1445, 2003.

Metodolgicamente, la Revisin Sistemtica resume los resultados de los estudios primarios (ECR), en base a una rigurosa y definida metodologa. Sigue un riguroso proceso de bsqueda, investigacin, definicin y validez de los datos relevantes, as como la sntesis y su interpretacin. Tienen la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clnicos controlados y randomizados, con miles de pacientes y son fciles de leer, puesto que la informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico tratante, para la toma de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el anlisis de los resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de varias estrategias. Berlin JA: Doesblinding of readers affect the results of analysis Blinding Study Group. Lancet 350:185-186, 1997. meta-analyses?University of Pennsylvania Meta-

Las revisiones sistemticas se diferencian de un meta-anlisis, porque no poseen la combinacin cuantitativa de los resultados (resumen estadstico). COMO LEER UN ARTICULO CIENTIFICO?

Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un problema teraputico especfico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo; al efecto se recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura: Ttulo: Es pertinente a la solucin de nuestro problema, al tratamiento o solucin que estamos buscando? Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores responsables y/o del centro de investigacin. Metodologa: Revisar el esquema estndar de la investigacin: Introduccin, Objetivos, Material y Mtodos, Resultados y Conclusiones. Resumen: Nos da una idea tipo flash del contenido. Conclusiones: Anlisis de los resultados. SESGO O DESVIACIN La suerte o el azar (CHANCE) Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones errneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es el valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido por azar. La prctica cientfica estndar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta un valor de P (estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P 200 mg / dl, de colesterol LDL > 130 mg / dl, o de colesterol HDL > 35 mg / dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios mayores. Todas las estatinas son equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la OMS recomienda el uso de la simvastatina. * Los derivados de cido fbrico (fibratos) se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen un efecto reductor modesto sobre colesterol LDL. * En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol, hipertensin arterial, diabetes, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal de reemplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes de todas las causas, comparado con aquellas que nunca haban usado hormonas. * Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de reemplazo tiene un efecto mucho menor. Despus de 10 aos de THR, el beneficio disminuye por mayor riesgo de mortalidad por cncer de mama. * No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E como importantes para reducir la mortalidad coronaria. * La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico por encima de 400 mg / da, o de vitamina B6 ms de 3 mg / da, o la ingesta de ambos, puede ser importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres. * Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio clnico. indice

CRISIS CONVULSIVAS (tnico-clnicas generalizadas)Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia, prdida del control del tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las convulsiones 2. Prevenir el status epilepticus Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ 2.06 1.17 1.02

Medicamento cido valproico Carbamazepina Fenitoina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina Presentacin: cido valproico cpsulas de 250 mg, jarabe 250 mg/ml, inyeccin (IV) 100 mg/ml. Carbamazepina, grageas de 100 y 200 mg, suspensin 20 mg / ml. Posologa: cido valproico adultos 600 mg diariamente, va oral, en dos dosis divididas; se puede incrementar 200 mg cada 3 das, hasta un mximo de 2.5 g diarios, en dosis divididas. El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendacin para pacientes con convulsiones que son difciles de clasificar. La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional. Carbamazepina, dosis inicial 100 mg dos veces al da, aumentar progresivamente mximo hasta 0.8 1.2 g diarios, en dosis divididas. Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco.

Contraindicaciones: Debido al potencial txico del Valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de cido valproico. Carbamazepina contraindicada en anormalidades de conduccin aurculoventricular, antecedentes de depresin de medula sea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos. Observaciones: * La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar. * Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplea en convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas. * Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital. * Fenitoina adultos 300 - 400 mg / da, nios 5 - 15 mg / kg / da, dividida cada 12 horas, o valproato de sodio adultos, dosis inicial 500 mg, una vez al da, nios 10 mg / kg / da, tid. Mantenimiento adultos 1 - 3 g / da, una a dos veces al da. Nios 15 - 40 mg / kg / da, tid. La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis. * No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas. La crisis convulsiva en su fase aguda Se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg / kg durante 5 minutos. Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar difenilhidantona 15 a 18 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg / minuto), o fenobarbital 15 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg / minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto su absorcin es errtica y lenta. * Se recomienda el etosuximide en ausencias. El status epilptico Es un trastorno convulsivo tnico - clnico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao estructural. Manejo en cuidados intensivos. Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g / kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control del status epilepticus

Convulsiones que ocurren en el perodo neonatal Usualmente secundarias a un trastorno bioqumico plasmtico o a lesin cerebral, controlar con fenobarbital, IV, lento, 20 mg / kg, durante 5 minutos. Si persisten las convulsiones administrar 20 mg / kg, en dos dosis separadas. Una vez que cede la fase aguda se puede administrar fenobarbital por va oral o IV, 5 - 10 mg / kg / da, dividido en dos dosis. indice

ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia)Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones papulo-vesiculares drmicas pruriticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos, axilas, abdmen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los hombres. Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el parsito de la piel 2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos 3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) ++ +++ 2.00 5.00

Medicamento Benzoato de bencilo Permetrina al 5%

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Permetrina al 5% Presentacin: Permetrina crema al 5%, tubo de 40 g. Locin suspensin al 1%. Posologa: Aplicar en todo el cuerpo excepto en la cara y en el cuello, especialmente en las zonas ms afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Solo por excepcin repetir la aplicacin. No deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la aplicacin. Lavado de la ropa ntima y de cama. La creencia popular de aplicar el tratamiento despus de un bao caliente es inadecuada, pues el calor local aumenta la absorcin de permetrina. Todos los miembros del ambiente familiar deben ser tratados en forma simultnea. En caso de piojos en el cuero cabelludo, emplear locin en el lavado de todo el cabello durante 15 minutos. Efectos indeseables: Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado. Precauciones: Precauciones: no aplicar sobre la piel ulcerada o herida. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar en reas mucosas.

Se recomienda el tratamiento profilctico de todos los contactos y familiares, junto con el paciente. Evitar el uso exagerado del medicamento. Raras veces puede presentarse sensibilizacin de las reas tratadas. Observaciones: * La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse en casos de infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona genital, durante 15 minutos. * La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera eleccin en el tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin embargo es poco asequible en nuestro medio. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes. Otros compuestos usados son: el benzoato de bencilo y el crotamiton que se aplican igual que permetrina. El lindano ya no se recomienda por su fcil absorcin por la piel y su toxicidad en el SNC, especialmente en nios. * En casos de Escabiosis Noruegan (forma crnica e incrustada) se prefiere la ivermectina oral en dosis nica de 0.2 mg/kg de peso. * En nios se debe preferir la permetrina. * Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%. indice

ESQUIZOFRENIAProblema: Trastornos mentales con tendencia a la cronicidad (signos de evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento, de la conducta, alucinaciones, delusiones. Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o retardo mental. Es igual la distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida. Prevalencia de 1:10.000. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar actitud conductual 2. Incorporar al paciente a la actividad social 3. Controlar estados de excitacin Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 1.50 1.50

Medicamento Haloperidol Tioridazina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Haloperidol Presentacin: Tabletas 1, 2 y 5 mg, ampollas 5 mg, gotas 2 mg / ml. Posologa: Dosis respuesta, 0.5 - 5 mg, dos a tres veces al da, inicialmente. En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 - 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es necesario, o cada 8 horas si se controlan los sntomas, o lorazepam IM 1 - 4 mg En fase de estabilizacin haloperidol 1 - 15 mg / da, terapia intensiva. En fase de mantenimiento, terapia crnica, flufenazina decaonato 12.5 - 25 mg (25 mg / ml) IM o SC, repetida o elevada cada 1 a 3 semanas, segn necesidad y tolerancia. Dosis mxima hasta 50 mg para mantenimiento. Para efectos extrapiramidales administrar biperideno 2 mg, bid va oral. IM 2 mg tid segn necesidad. Duracin: El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro. Precauciones: Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional. Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos. Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo. Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el tratamiento.

Efectos indeseables: Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda, depresin, sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia, hipoglicemia, taquicardia, hipotensin. Terapia de segunda eleccin: 1. Para primer episodio, sntomas positivos (delusiones, halucinaciones), sntomas negativos o exacerbacin aguda por retiro de la medicacin, pueden emplearse antisicticos convencionales de baja potencia: tioridazina 50 - 400 mg / da, dividida bid a qid. 2. Cuando la aceptacin del paciente no es adecuada, se recomienda usar presentaciones de depsito: flufenazina decanoato 12.5 - 37.5 mg IM, cada 1 a 3 semanas, o flufenazina enantato 12.5 - 25 mg IM, cada 3 semanas. Observaciones: * Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales. * Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retraidos a los agentes menos sedantes. * La respuesta debe observarse mximo en 2 - 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de frmaco. * Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, halucinaciones). * Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin. * Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico incierto o inadecuado control farmacolgico. indice

FIEBRE TIFOIDEAProblema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos contaminados con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endmica en nuestro pas. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Eliminar el agente causal Evitar complicaciones Aliviar sntomas y signos Eliminar la fase de portador

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 3.00 ++ 9.00 + ++ 64.00

Medicamento Cloranfenicol Ciprofloxacina Ceftriaxona

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Cloranfenicol palmitato (va oral) Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa) Presentacin: Cpsulas 250 - 500mg Jarabe 125 mg / 5ml Ampollas 1gm Posologa: Adultos 1 g cada 6 horas Nios 100 mg / kg / da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a 50 mg / kg / da. La va intravenosa se reserva para los pacientes inconcientes o graves. Duracin: 14 das Precauciones: Los pacientes que reciben ms de 50 mg / kg / da, pueden presentar glbulos rojos vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del tratamiento. La administracin conjunta de tolbutamida, warfarina y fenitona, prolonga la vida media y la concentracin sangunea de estas ltimas. Instrucciones: Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos tambin se considera a la ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la enfermedad. Se administra en dosis de 500 mg, dos veces al da, durante 10 das. En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas o cefalosporinas de 3 generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella typhi.

Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves, complicados. La ceftriaxona en dosis de 2gm/da/14 das IV, es recomendable en los casos graves. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara, una idiosincracia gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza irreversible y fatal. En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris. indice

FRACTURAS EXPUESTAS (heridas contaminadas)Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes ms frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de la infeccin mediante antibiticos. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la infeccin 2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes 3. Evitar la osteomielitis Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ + ++ +++ ++ 28.00 1.00

Medicamento Amoxicilina + cido clavulnico Dicloxacilina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amoxicilina + cido clavulnico Presentacin: Cpsulas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico. Suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido clavulnico / 5 ml. Posologa: Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula sobre la base de amoxicilina. Lactantes y nios: 40 - 50 mg / kg de peso, por da, hasta 20 kg de peso. Duracin: 8 das en total. Instrucciones: No necesariamente se presentan signos de infeccin. De ser necesario controlar la fiebre, eritrosedimentacion y estudio del exudado. De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a 500 mg por va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg / kg / da dividida en 4 dosis al da. Cuando no se disponga de dicloxacilina o cuando se requiera una penicilina antiestafiloccica para administracin a recin nacidos o para uso por va parenteral puede emplearse nafcilina u oxacilina. En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus de controlado el cuadro clnico, o por una semana en total. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anafilctica severa.

Prevencin del ttanos: Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Debridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas. La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. Tambin puede presentarse en caso de cordn umbilical contaminado u onfalitis. En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad, estos pacientes deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos. Inmunidad pasiva Antitoxina tetnica humana 500 unidades de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez menores de 5 aos 75 UI 5 - 10 aos 125 UI mayores de 10 aos 250 UI Inmunidad activa Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 ml. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos. indice

GLAUCOMA PRIMARIOProblema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo abierto (90%), que se caracteriza por un aumento crnico de la presin intraocular, que pone en juego el pronstico visual del paciente. La prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40 aos. Objetivos teraputicos: 1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual 2. Prevenir el dao del nervio ptico Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ ++ +++ +++ 1.17 2.06

Medicamento Timolol Pilocarpina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: Maleato de timolol Presentacin: Frasco gotero de 5 ml al 0.25% - 0.50% Posologa: La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas. Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado. Las presentaciones en gel maleato de timolol pueden usarse cada 24 horas. Precauciones: El timolol es un betabloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulacin y producir los mismos efectos sistmicos que un medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe utilizar en pacientes con antecedente de asma, insuficiencia cardaca congestiva descompensada, bloqueo aurculo ventricular, bradicardia (menos de 45 a 50 latidos / minuto) y sndrome de Raynaud. Efectos colaterales: Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la secrecin lagrimal. Observaciones: * Estos pacientes deben ser referidos a un especialista. * Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como el bimatoprost, latanoprost, etc. que tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas. * Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirrgico. * La duracin del tratamiento puede ser prolongada. indice

GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICAProblema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno - anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las manifestaciones clnicas 2. Prevenir las complicaciones 3. Limitar la diseminacin de cepas nefritognicas Tratamiento no farmacolgico: El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restriccin de lquidos y sal en la dieta, exclusivamente. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ +++ ++ 0.18 0.12

Medicamento Furosemida Clortalidona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Furosemida Presentacin: Tabletas 20, 40, 80 mg; Solucin 8 mg / ml.; Ampollas 2 ml, 10 mg / ml. Posologa: Dosis nios oral inicial 2 mg / kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 2 mg / kg de peso corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg / kg de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg / kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores a 6 mg / kg no son recomendadas. Dosis adultos 20 - 80 mg una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta obtener respuesta. Dosis mxima adultos 600 mg / da. Duracin: Mientras sea necesaria. Precauciones: Reducir la dosis en hepatopatas y obstruccin de vas biliares. Efectos indeseables: Hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis, deshidratacin, hiperuricemia, hipercalciuria. Observaciones:

* Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar enalapril a dosis de 0.15 mg / kg / da, cada 12 - 24 horas. Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activas. * Se recomienda utilizar penicilina benzatnica para asegurar que el estreptococo infectante ha sido erradicado y prevenir la transmisin del organismo a otras personas. No existen pruebas de que dicho tratamiento afecte el curso de la nefritis en el paciente. Posologa penicilina benzatnica: * * * * lactantes y nios 25.000 a 50.000 UI / kg / dosis intramuscular. en mayores de 1 mes y menores de 27 kg 600.000 UI / dosis, IM. en mayores de 27 kg 1.2 millones UI / dosis IM. la penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda. indice

GOTA (artrtis aguda)Problema: Problema: Enfermedad inflamatoria articular ocasionada por el depsito de microcristales de uratos en las articulaciones y tejidos periarticulares. Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se caracteriza por intenso dolor en una articulacin del pie o tobillo. Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la inflamacin y el dolor 2. Bajar los niveles de hiperuricemia Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ 0.40 0.80 0.40

Medicamento Ibuprofen Diclofenaco Colchicina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ibuprofen Presentacin: Tabletas de 200 y 400 mg Tabletas de 25, 50, 100 mg. Supositorios de 25 y 100 mg. Ampollas de 75 mg Posologa: Ibuprofen tabletas de 200 y 400 mg, dosis de 200 a 600 mg tid, en adultos y de 15 mg / kg de peso corporal en nios; en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Duracin: El tiempo necesario para controlar la fase aguda Instrucciones: El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la inflamacin. Precauciones: Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de gastrointestinal o renal, al igual que en personas de edad avanzada. Efectos indeseables: Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal. Observaciones: * Pueden emplearse otros AINES con iguales indicaciones. Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un afectacin

AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. * Puede emplearse colchicina en tabletas de 0.5 mg cada 4 horas, para controlar el ataque agudo, especialmente si se administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse los antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor. * En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden a los AINES puede emplearse corticosteroides, los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis necesaria. * Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol, particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de cido rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos renales de cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la enfermedad. * Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas (hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas y evitar la deshidratacin. * Progresivamente, con el pasar del tiempo, los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los periodos de remisin son ms cortos y puede presentarse deformacin articular, determinando la forma crnica de la enfermedad. indice

HEMORRAGIA AGUDA (transfusin sangunea)Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin de una transfusin. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con xito con el empleo de cristaloides. En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico, lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus hemocomponentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la transfusin como hipersensibilidad o inmunocompetencia, la contaminacin con infecciones virales (VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano. Objetivos teraputicos: 1. Racionalizar el uso de sangre, hemocomponentes, derivados o sustitutos 2. Evitar complicaciones transfusionales Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 45 ++ ++ ++

Medicamento Concentrado glbulos rojos Plasma

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Concentrado de glbulos rojos Presentacin: Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 ml, con glbulos rojos 170 y 225 ml respectivamente y plasma 50 a 75 Posologa: En el adulto depende de la condicin clnica del paciente. Duracin: El tiempo que dure la fase aguda. 1 unidad de 250 ml produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito. Indicaciones: Hemorragia aguda y exsanguneotransfusin. Precauciones: No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administracin no debe superar los 10C. No agregar medicamentos en la misma unidad de va. En todo caso la urgencia de la administracin es un criterio clnico por parte del mdico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Efectos indeseables: Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales (fiebre, escalofro, dolor torcico, de espalda y

articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etctera. Observaciones: * Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello, se recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirrgico mediante una tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb. * Cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque hipovolmico), se recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 ml (225 ml de glbulos rojos y 75 ml de plasma). * En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. * Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. Ver protocolo Choque hipovolmico. Reacciones transfusionales: * Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar el equipo de transfusin y evitar la contaminacin. Mantener la va permeable con soluciones salinas. * Identificar el tipo de reaccin transfusional. * Implementar las medidas teraputicas complementarias. * Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemocomponentes y todas las soluciones que se administraron concomitantemente. * Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra. * Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas. indice

HEMORROIDESProblema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifica de acuerdo a la prominencia de la lesin en grados 1 al 4. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor y la inflamacin local 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 2.70

Medicamento

Eficacia

Seguridad ++

Fluocortolona +cincocana + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Fluocortolona + cincocana Presentacin: Pomada y supositorios Posologa: Tres aplicaciones al da y un supositorio al da Indicaciones: Hemorroides, procttis, fisuras anales Precauciones: No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales Efectos indeseables: Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas. Observaciones: * Eventualmente puede ser necesario el empleo adicional de un analgsico anti inflamatorio, en cuyo caso se recomienda el diclofenaco sdico por va oral. * Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. * Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios. * Son importantes las medidas generales para evitar mayores esfuerzos durante la defecacin. * Se recomienda reblandecer las heces con laxantes suaves. * En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica. indice

HEPATITIS VIRAL (profilaxis)Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral - fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad 2. Evitar cronicidad Tratamiento no farmacolgico: * Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. * Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proticos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso heptico. * Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. * El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. * Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin. * Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos. * No usar corticosteroides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A La vacuna A, adultos 1 ml (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis de booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Nios 0.5 ml (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir proteccin a largo plazo. Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el area deltoidea para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin, a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos. PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B Inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.

1. no vacunados - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente). - vacuna tipo B, 1 ml IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin. 2. previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 ml IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50 aos, inmunosuprimidos, obesos, etc. Observaciones: El riesgo de trasmisin por lesin percutanea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / ml) no es necesaria la profilaxis. La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo deltoides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad. HEPATITIS VIRAL CRONICA * Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses. * Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada. indice

HEPATITIS VIRAL (profilaxis)Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral - fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad 2. Evitar cronicidad Tratamiento no farmacolgico: * Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. * Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proticos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso heptico. * Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. * El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. * Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin. * Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos. * No usar corticosteroides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A La vacuna A, adultos 1 ml (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis de booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Nios 0.5 ml (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir proteccin a largo plazo. Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el area deltoidea para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin, a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos. PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B Inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.

1. no vacunados - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente). - vacuna tipo B, 1 ml IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin. 2. previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 ml IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50 aos, inmunosuprimidos, obesos, etc. Observaciones: El riesgo de trasmisin por lesin percutanea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / ml) no es necesaria la profilaxis. La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo deltoides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad. HEPATITIS VIRAL CRONICA * Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses. * Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada. indice

HERIDAS QUIRURGICAS (Profilaxis de la infeccin)Problema: Infeccin en la herida posterior a una intervencin quirrgica. Estas infecciones incrementan el tiempo de permanencia hospitalaria promedio en una semana y el costo de hospitalizacin en un 20 %, a ms de un incremento de importancia en la morbi - mortalidad. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la aparicin de infecciones en las heridas quirrgicas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 2.95 12.00

Medicamento Cefapirina Cefazolina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Cefapirina Con igual indicacin, puede emplearse la cefazolina. Presentacin: Cefapirina frascos de 500 mg, 1 y 2 g Posologa: 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IV o IM profunda. La dosis mxima es de 12 g / da. En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 10 a 12 mg / kg cada 6 horas. Instrucciones: Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a ciruga limpia o contaminada, que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta, apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin, heridas antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia, colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de patologa asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente, transfusin sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con drenajes, remocin de cabello con razuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc. Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga prolongada, la hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado. La desinfeccin previa usando antispticos disminuye la incidencia de infecciones. Precauciones: Suspender su administracin si se presenta reaccin alrgica al producto. Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no necesita regularse. (clorohexidina o yodopovidona)

Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxis; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno urico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral. Contraindicaciones: En caso de clindamicina. hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda usar la

Observaciones: * La Organizacin Mundial de la Salud en la 15 Lista de Medicamentos Esenciales (2007) recomienda el cambio de cefazolina por cefapirina. * En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa a la ciruga. * En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o por 24 horas despus de ciruga. * Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento. indice

HERPES SIMPLEProblema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms vesculas pequeas, de contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los virus herpes son el HVS1 que produce el herpes labial, estomatitis y queratitis simple y el virus VHS2 que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar recidivas y complicaciones. El herpes zoster es producido por el virus Varicella zoster. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el virus del herpes 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir recidivas y complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ 2.50 ---15.00

Medicamento Aciclovir Famciclovir Valciclovir

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Aciclovir Presentacin: Comprimidos de 200 mg Suspensin 200 mg / 5ml (125 ml) Crema 10, 5 y 2 g (5%) Ungento oftlmico 4.5 g (5%) Infusin IV. 250 mg / 10 ml Posologa: Herpes simple adultos 400 mg tid, por va oral, durante 5 das. Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, bid o tid. Interrumpir la administracin al cabo de 6 meses para evaluar resultados y evolucin. Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede reducirse la dosis a la mitad. La forma tpica puede emplearse en forma local. La va intravenosa en las formas graves en dosis de 5 mg / kg cada 8 horas. Herpes zoster 800 mg, 5 veces al da durante una semana. Indicaciones: Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica, sin embargo mejores resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones seras, en neonatos, encefalitis de este origen, inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el tratamiento del herpes zoster.

Contraindicaciones: Deshidratacin, funcin renal anormalidades neurolgicas. Efectos indeseables: Puede presentarse nefropata, generalmente reversible. Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC. como delirio, temblores, convulsiones, especialmente cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos. Observaciones: * En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones. * En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico. * Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente la lesin vesicular. * En pacientes con herpes zoster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas hmedas. * En el caso de infecciones tipo herpes zoster, no se esperan recidivas. * El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple puede ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas. HERPES GENITAL Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de Herpes fente a cualquier lcera a nivel genital. La infeccin por Herpes aumenta el riesgo de infeccin por virus del Sida y los pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el Sida a sus parejas. La mayora de estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital. Primer episodio de Herpes genital Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de Herpes genital despus de 34 semanas de gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes se ha planeado el parto vaginal, se debe administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesarea. Terapia antiviral especfica Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia y se encuentra disponible en formulaciones genricas. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir, se administran con menor frecuencia pero son mucho ms caros. La evidencia restringida, hipersensibilidad a la droga,

demuestra que las tres drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o el virus latente. Regimenes recomendados para el primer episodio de Herpes genital Aciclovir 200 mg oralmente cinco veces al da, durante 5-10 dias o Aciclovir 400 mg oralmente tres veces al da, durante 5-10 dias o Valaciclovir 500 mg to 1 g oral dos veces al da, durante 5-10 dias o Famciclovir 250 mg oralmente tres veces al dia, durante 5-10 das

No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe continuar por otros 5 das, si hay la presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico tampoco aporta beneficio adicional alguno. El tratamiento de eleccin es aciclovir 400 mg, oral, tres veces al da durante 7 das, por ser efectivo, bien tolerado, de bajo costo y conveniente para la comodidad del paciente. Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con lidocana en forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria. Herpes genital recurrente El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional, o terapia antiviral supresiva. La mayora de episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente. Sin embargo en pacientes con recurrencias frecuentes con ms de 6 episodios diferentes al ao, se puede emplear la llamada terapia supresiva la cual puede reducir significativamente (70 a 80%) de episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los doce meses para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias. Regmenes recomendados para terapia supresiva Aciclovir 400 mg oralmente dos veces al da, o Valaciclovir 250 mg oralmente dos veces al da, o Valaciclovir 500 mg una vez al da, Valaciclovir 1 g una vez al da indice

HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL (grado 1)Problema: Valores de presin arterial diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140159, sin complicaciones de rgano blanco. La HTA es un factor de riesgo de enfermedad cardio - vascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25% en poblaciones entre los 15 y los 65 aos, en ambos sexos. Corresponde al 90-95% de casos. Objetivos teraputicos: 1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular 2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140 3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales Tratamiento no farmacolgico: Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran cifras tensionales por encima de las consideradas normales, por tres ocasiones, con intervalos de 8 das. En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta, control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario. Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, puede comenzarse el empleo de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este perodo. En caso de hipertensin distolica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180